Неотложная педиатрия. Ю. С. Александрович

Глава 5. Семиотика жизнеугрожающих состояний

Bene diagnoseitur — bene curatur.

Хорошо распознается — хорошо и лечится.

5.1. Патологические изменения температурного гемостаза как симптом критического состояния у детей

5.1.1. Лихорадка и гиперпирексия

Лихорадка — это повышение температуры тела выше нормальных показателей.

Нормальные показатели температуры тела в различных отделах и полостях организма представлены в табл. 5.1.

В течение суток температура тела может меняться в пределах 1 °С. Утром она обычно ниже, чем вечером. Максимальная температура тела наблюдается во второй половине дня.

Классификация лихорадки по ректальной температуре

1. Субфебрильная температура: 37,7—37,9 °С.

2. Легкая лихорадка: 38,0—38,4 °С.

3. Умеренная лихорадка: 38,5—39,5 °С.

4. Высокая лихорадка: 39,6—41,5 °С.

5. Гиперпирексическая лихорадка: 41,6 °С и выше.

Гиперпирексия у детей встречается редко. Она наблюдается при нейроинфекции, тепловом ударе, диэнцефально- катаболическом синдроме, развившемся на фоне перенесенной ЧМТ Тепловой удар может возникнуть при неправильном уходе, когда родители слишком сильно укутывают лихорадящего ребенка или оставляют его в жаркий день надолго в машине.

При лихорадке у детей могут развиваться дегидратация (хотя обычно она нетяжелая) и фебрильные судороги. Фебрильные судороги встречаются у 5 % детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет.

Таблица 5.1

Температура тела человека в норме

Участок тела

Температура. °С

средняя

диапазон

Ротовая полость

36,8

36,4-37,2

Подмышечная впадина

36.6

36.6-36,9

Прямая кишка

37,2

36.8-37.6

Вероятность их возникновения зависит не столько от величины, сколько от скорости повышения температуры тела.

Патофизиология

Температура тела контролируется сложной системой терморегуляции, которая модулирует теплопродукцию и теплоотдачу таким образом, чтобы температура ядра оставалась в узких пределах нормы. Центр терморегуляции расположен в преоптической области переднего гипоталамуса около дна III желудочка. Его нейроны действуют как термостат, который регулирует теплопродукцию и теплоотдачу, поддерживая нормальную температуру тела. На активность центра терморегуляции влияют температура циркулирующей крови, импульсация со стороны периферических рецепторов и коры головного мозга, наличие пирогенов и медиаторов воспаления в крови. Работу центра терморегуляции, который анатомически и функционально представлен различными отделами, иллюстрирует схема 5.1.

Как показано на схеме, центр терморегуляции представлен четырьмя субъединицами: термочувствительная область (термостат), термоустановочная область («установочная точка»), центрами теплопродукции и теплоотдачи.

Термостат, измеряя температуру тела артериальной крови, протекающей через мозг, и получая информацию от других участков тела, анализирует ее и передает информацию на «установочную точку». «Установочная точка», действуя на центры теплоотдачи и теплопродукции, изменяет температуру в ту или иную сторону. Следует отметить, что на показатели установочной точки могут оказывать влияние изменения соотношения Na+/Ca2+вне и внутри клетки (Hensek Н., 1981).

Схема 5.1. Центральный контроль температуры тела

В частности, в результате воздействия эндогенных пирогенов происходит активация синтеза простагландинов в нейронах преоптической области переднего гипоталамуса, в результате чего нейроны, определяющие уровень установочной точки температурного гемостаза, начинают терять кальций. Это приводит к увеличению показателей установочной точки и развитию лихорадки, поскольку нормальная температура тела воспринимается гипоталамусом как пониженная. При увеличении концентрации внутриклеточного кальция уровень установочной точки снижается.

Определенное воздействие на уровень установочной точки температуры тела оказывает и концентрация натрия в межклеточной жидкости. При ее повышении также отмечается увеличение и установочной точки. Например, при гипертонической дегидратации, когда концентрация натрия в плазме крови значительно повышена, наблюдается и повышение температуры тела, что свидетельствует об изменении уровня установочной точки.

Исходя из вышеизложенного, становятся понятными принципиальные отличия лихорадки от повышения температуры тела при перегревании организма, обусловленном различными причинами. При перегревании сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры тела, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий ее уровень.

Температура тела зависит от ряда физиологических и патофизиологических факторов, например, ее небольшое физиологическое повышение может наблюдаться после приема пищи или физических упражнений.

В случае инфекции патоген активирует лейкоциты, следствием чего является выделение интерлейкинов и других биологически активных веществ, перестраивающих центр терморегуляции гипоталамуса на поддержание температуры на более высоком уровне. Повышение температуры тела увеличивает фагоцитарную активность макрофагов, способствует повышению продукции интерферонов, антител и снижает репликацию некоторых вирусов, т. е. способствует борьбе организма с инфекцией до момента, когда сама лихорадка не становится агрессором, что возникает при относительной или абсолютной гиперпирексии.

Теплоотдача как у взрослых, так и у детей происходит за счет испарения, радиации, конвекции и кондукции. Основной механизм потери тепла у детей — потоотделение, в результате чего теплоотдача происходит путем испарения. У новорожденных теплопотеря происходит преимущественно путем радиации.

Факторы, ингибирующие теплопотерю:

1) высокая температура окружающей среды;

2) высокая атмосферная влажность;

3) отсутствие потовых желез (ангидротическая эктодермальная дисплазия).

Этиология

Поскольку лихорадка является наиболее частым проявлением болезни, этиологическая классификация может быть очень длинной, поэтому основные варианты рационально разбить на три группы (табл. 5.2).

Таблица 5.2

Этиология лихорадки у детей

Обычные причины

Необычные причины

Прочие причины

1. Инфекция: верхних дыхательных путей;

нижних дыхательных путей; гриппоподобные заболевания; генерализованная вирусная; энтеровирусная; продромальная фаза экзантемы.

2. Реакции иммунизации.

3. Дегидратация

1. Высокая температура окружающей среды.

2. Клинические ситуации:

недостаточность

надпочечников,

гемолитическая

анемия;

семейный спонтанный патологический феномен; ангидротическая эктодермальная дисплазия

1. Пиелонефрит.

2. Повреждение ЦНС. вызванное менингитом, энцефалитом или травмой.

3. Отравление лекарственными средствами (например, атропина сульфат, ацетилсалициловая кислота, амфетамин) — на этапе отмены.

4. Коллагеноз (ревматоидный артрит).

5. Инфекция (например, туберкулез)

Примечание. Амфетамин (центральный симпатомиметик) применяется при лечении морской болезни. Разовая доза для взрослых 10 мг.

Этиология гиперпирексии

1. Инфекция ЦНС.

2. Тепловой удар.

3. Отравление лекарственными средствами и другими химическими агентами.

4. Кровоизлияние в надпочечники.

Таблица 5.3

Соединения, отравление которыми сопровождается гипертермией

Препараты

Причина гипертермии

Амфетамины, кокаин, эфедрой

Снижение теплоотдачи за счет вазоконстрикци

Антигистаминные препараты, препараты группы атропина, ТЦА, фенотиазины

За счет нарушения секреции потовых желез

Антипсихотические нейролептики

Нарушение работы таламических центров терморегуляции

Этанол, соли лития, наркотические анальгетики

Психомоторное возбуждение, увеличение теплопродукции

Динитрофенол, салицилаты

Разобщение окисления и фосфорилирования, выработка энергии, переходящей в тепло

Кофеин, изониазид, стрихнин, камфора, литий, иМАО

За счет развития судорог

Пенициллин, ампициллин,клок- сациллин, цефалотин, линкомицин, изониазид, фурадонин

Высвобождение пирогенов из клеток микробных тел при их гибели (реакция Яриша — Геркс- геймера)

Блеомицин, даунорубицин, 6-мер- каптопурин, хлорбутин, L-acna- рагиназа, гидроксимочевина

Высвобождение пирогенов из клеток опухоли при их гибели

Алкогольный абстинентный синдром, отравление парами металлов, «серотониновый» синдром

Причина неизвестна

5. Септицемия.

6. Общая анестезия (злокачественная гипертермия).

В ряде случаев причиной повышения температуры тела или гиперпирексии может стать передозировка лекарственных средств или отравление токсикантами (табл. 5.3).

Обследование

Осмотр. В типичных случаях лихорадка всегда сопровождается гиперемией лица, повышенной потливостью, тахикардией и беспокойством ребенка. Высокая лихорадка иногда сопровождается угнетением сознания и фебрильными судорогами.

Таблица 5.4

Дифференциальная диагностика лихорадки

Признак

«Розовая»

гипертермия

«Бледная»

гипертермия

Температура тела

Выше 39,5 °С

39,1—41 ПС

Кожа

Гиперемия

Бледность, «мраморность»

Дистальные отделы конечностей

Теплые

Холодные, «ледяные»

Ментальный статус

Не изменен

Сознание угнетено

Судороги

Не характерны

Часто

В зависимости от температуры тела и наличия тех или иных сопутствующих признаков выделяют два типа лихорадки: «розовая» и «бледная» (табл. 5.4). Для жизни ребенка наиболее опасна «бледная» гипертермия, поскольку она сопровождается угнетением сознания и нарушениями гемодинамики.

Правила измерения температуры тела. Существует несколько способов измерения температуры тела — с помощью ртутного, жидкокристаллического и электронного термометров. Ртутный термометр до сих пор остается наиболее распространенным и надежным прибором. Оптимальным вариантом является измерение температуры в полости рта или в прямой кишке, измерение в подмышечной впадине считается неточным.

Перед очередным измерением ртуть в термометре стряхивают до уровня 35—36 °С.

В полости рта температуру измеряют в течение 3 мин, а в прямой кишке — 1 — 2 мин.

После измерения термометр стряхивают и хранят в сосуде с раствором антисептика.

Никогда не моют термометр горячей водой.

Измерение температуры в прямой кишке. Этот способ широко используется у детей до 4 лет. Перед введением термометра в прямую кишку его обязательно смазывают вазелином. Глубина введения термометра составляет 2—3 см.

Если ребенок случайно откусил кончик термометра, то беспокоиться не стоит. Количество ртути в термометре минимально и не вызывает отравления.

Для оценки тяжести состояния ребенка с гипертермией можно использовать шкалу P. L. McCarthy и соавт. (1982), представленную в табл. 5.5.

Оценивают состояние ребенка по шести исследуемым параметрам. Нормальные показатели оцениваются в 1 балл, при незначительных отклонениях — в 3 балла, а при тяжелых отклонениях исследуемого параметра — в 5 баллов. Затем все оценки суммируются. Минимальная оценка по шкале составляет 6 баллов, максимальная — 30 баллов. Высокая оценка предполагает ухудшение состояния ребенка. Алгоритм диагностики и терапии лихорадки представлен на схеме 5.2 (с. 110).

Таблица 5.5

Шкала оценки тяжести состояния ребенка с гипертермией

(McCarthy P. L. (et al.],1982)

Параметр

Норма (1 балл)

Незначительное отклонение (3 балла)

Тяжелое отклонение (5 баллов)

Качество воспроизводимого плача

Сильный с нормальной тональностью или спокоен и не плачет

Стонет или рыдает

Слабый, или стонущий, или высокотональный

Реакция на родительский стимул (как отражается на плаче, когда ребенка держат на руках. похлопывают по спине, качают на коленях или носят)

Непродолжительный плач, который вскоре прекращается, или ребенок спокоен и не плачет

Плач прекращается и затем возобновляется

Продолжительный плач или слабо реагирует

Изменение состояния (переход от бодрствования ко сну или от сна к бодрствованию)

Если просыпается, то остается в бодром состоянии или быстро просыпается, когда его будят

Закрывает глаза на короткое время и затем просыпается или просыпается после продолжительной стимуляции

Не пробуждается или засыпает

Окраска кожи

Розовая

Бледные руки и ноги

или акроцианоз (синюшные руки и ноги)

Бледная, или синюшная, или серая, или в пятнышках

 

Параметр

Норма (1 балл)

Незначительное отклонение (3 балла)

Тяжелое отклонение (5 баллов)

Гидратация (увлажненность кожи, глаз, рта)

Достаточно увлажненные кожа, глаза и рот

Кожа и глаза нормальные, рот несколько суховат

Кожа рыхлая или одутловатая. глаза могут быть запавшими, сухость глаз и рта

Реакция на контакт (взятие на руки, поцелуй, объятие, прикосновение. разговор, успокоение)

Улыбается или настораживается (2 мес. и младше)

Кратковременно улыбается или кратковременно настораживается (2 мес. и младше)

Не улыбается, лицо обеспокоенное, или унылый и невыразительный, или полное отсутствие реагирования (2 мес. или младше)

Сумма баллов по градациям

     

Суммарная оценка по шкале

     

Неотложная терапия

1. Терапия основного заболевания.

2. Лихорадку до 38,5 °С купировать не следует.

3. Большинство заболеваний с лихорадкой вызвано вирусами, а потому требуется преимущественно симптоматическая терапия.

4. Одним из основных компонентов терапии лихорадки является адекватная водная нагрузка (частое обильное питье).

Таблица 5.6

Нестероидные противовоспалительные средства для купирования лихорадки, разрешенные у детей младше 12 лет

Препарат

Нижняя граница возраста

Парацетамол

С 1 мес.

Ибупрофен

С 6 мес.

Анальгин

С 6 мес. - раствор.

 

С 1 года — таблетки, ректальные суппозитории

Нимесулид

С 2 лет

Диклофенак

С 6 лет

5. Лихорадку можно снизить путем стимуляции теплопотери — раздеть ребенка в прохладной комнате, проветрить помещение.

6. При температуре 39,4 °С и выше эффективно смачивание поверхности тела губкой с прохладной водой. Для смачивания кожи можно использовать смесь водки и воды в равных пропорциях.

Лекарственные средства, используемые для устранения лихорадки у детей, представлены в табл. 5.6 и 5.7.

Применение ацетилсалициловой кислоты и метамизола (анальгина) в педиатрической практике следует ограничить. Ацетилсалициловая кислота может вызывать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50 %, а метами- зол — анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Ацетилсалициловая кислота не рекомендуется в качестве жаропонижающего средства у детей до 12 лет и экспертами ВОЗ. Приказом Фармкомитета РФ от 25 марта 1999 г. (протокол № 2) назначение ацетилсалициловой кислоты при острых вирусных инфекциях разрешено только с 15 лет.

Это не относится к детям с ревматическими заболеваниями, у которых ацетилсалициловая кислота может применяться под врачебным контролем.

Использование анальгина категорически противопоказано при заболеваниях системы крови и брохообструктивном синдроме.

Советы родителям:

1. Не укутывать ребенка.

2. Увеличить объем жидкости, потребляемой ребенком в течение суток.

Таблица 5.7

Терапия лихорадки с использованием нестероидных противовоспалительных средств

Препарат

Форма выпуска

Схема назначения

Примечания

Парацетамол

Парацетамол:

таблетки и порошки по 0,2 г

Панадол: таблетки, 0,5 г; суспензия, флаконы, 100 мл (5 мл = 120 мг парацетамола) Эффералган: таблетки шипучие, 0,5 г; раствор для приема внутрь, флаконы, 90 мл (5 мл = 150 мг парацетамола); порошок для приготовления раствора, пакетики, 80 и 150 мг; суппозитории ректальные,

1 суппозиторий содержит 80, 150 и 300 мг

Внутрь, однократно: 20 мг/кг;

затем 15 мг/кг каждые 6 ч. Минимальный интервал между введениями 4 ч. Максимальная продолжительность применения 3 сут

1. При передозировке вызывает метгемоглобинемию, а у детей с дефицитом Гл-6-ФД — повышенный гемолиз.

2. Парацетамол снижает температуру только до 37,8 °С.

3. Не дает противовоспалительного эффекта.

4. Обеспечивает анальгетический эффект при боли средней интенсивности, не купируя интенсивную боль.

5. Одновременное назначение барбитуратов и противосудорожных средств усиливает риск гепатотоксического действия

Тайленол

Таблетки, 80 мг; капсулы, 325 и 500 мг; эликсир, флаконы, 120 мл (5 мл = 160 мг парацетамола); капли для приема внутрь, флаконы. 15 мл (0,8 мл = 30 мг парацетамола)

Разовая доза 10 мг/кг.

мес. - 1 год: 24-120 мг на прием.

1 —6 лет: 120-240 мг на прием. 6—12 лет: 240 мг на прием. Назначается 4 раза в сутки

1. Интервал между приемами препарата не менее 4 ч.

2. Максимальная продолжительность терапии 3 дня

Ибупрофен

Сироп;

5 мл = 100 мг препарата

4—10 мг/кг через рот каждые 6 ч.

Действие начинается через 30-60 мин с пиком эффективности 2—3 ч. Максимальная длительность приема 3 сут.

1. Дает выраженный противовоспалительный и анальгетический эффект.

2. Используется у детей, начиная с 6 мес.

3. При передозировке в ряде случаев могут отмечаться все нежелательные эффекты НПВС (аллергические реакции 1-го типа, расстройства со стороны ЖКТ и др.).

4. При использовании точно по инструкции является хорошо управляемым и безопасным

Анальгин

25 % и 50 % раствор, ампулы, 1 и 2 мл (1 мл =250 и 500 мг); 0,1 мл = 25 и 50 мг

5-10 мг/кг внутримышечно, внутривенно, струйно

Побочные действия:

1. Угнетение гранулоцитарного ростка кроветворения (вплоть до агранулоцитоза).

2. Бронхоспазм.

3. Аллергические реакции.

4. При внутримышечном введении возможно развитие инфильтратов на месте инъекции

При расчете объема жидкости, необходимого ребенку в течение суток, следует учитывать, что потребность в ней при лихорадке значительно возрастает и составляет не менее 130 % от физиологической нормы (+ 12 % на каждый градус повышения температуры выше нормальных значений).

Для иллюстрации важности данного положения приведем пример расчета суточного объема жидкости для ребенка 5 лет с температурой тела 39,0 °С.

Физиологическая потребность в жидкости у ребенка указанного возраста может быть рассчитана при помощи формулы Валлачи: 100 - (3 * п ) = 85 мл/кг в сут.

Масса тела ребенка 19,5 кг, таким образом, физиологическая потребность в жидкости на сутки при нормальной температуре тела (не выше 37,0 °С) = 1657 (≈ 1700) мл.

Учитывая, что на один градус повышения температуры тела потребность в жидкости увеличивается на 12%, у ребенка с температурой 39,0 °С она возросла на 24 %.

Двадцать четыре процента от объема физиологической потребности составляет 408 мл, следовательно, объем жидкости, необходимый ребенку в течение суток = ФП (1700 мл) + 24 % от ФП (410 мл) = 2110 мл.

Оптимальным вариантом в данном случае будет применение любых напитков, содержащих соли натрия и калия, поскольку потребность в них также возросла. Эго могут быть, например, растворы Оралит и Регидрон.

Показания к госпитализации:

1. Ректальная температура выше 38,3 °С без каких-либо очевидных причин у ребенка младше 1 мес.

2. Ректальная температура выше 39,4 °С без каких-либо очевидных причин у ребенка младше 6 мес.

3. Сочетание повышения температуры с появлением геморрагической сыпи (петехии, экхимозы). Даже при наличии единичных элементов геморрагической сыпи, сочетающихся с повышением температуры тела, показана экстренная госпитализация ребенка в инфекционный стационар с диагнозом: «Менингококковая инфекция, менингококкемия».

4. Если лихорадка сопровождается судорогами, особенно если они возникли впервые.

5. Лихорадка неясного генеза у ребенка с заболеванием сердца. Особенно это важно для детей с врожденными пороками клапанного аппарата сердца, перенесших операцию.

6. Сочетание лихорадки с болями в суставах, отеками или гематурией.

5.1.2. Гипотермия

Гипотермия — это снижение температуры тела ниже 35 °С.

Наиболее подвержены этому состоянию новорожденные, дети грудного возраста, пациенты с заболеваниями центральной нервной и эндокринной системы, острой недостаточностью кровообращения. Особенно велика вероятность развития гипотермии у больных любого возраста, находящихся в состоянии медикаментозной комы (анестезия, отравления лекарственными средствами).

Этиология и патогенез гипотермии

1. Анемия.

2. Общее переохлаждение.

3. Гипотиреоз.

4. Надпочечниковая недостаточность.

5. Гипопитуитаризм.

6. Гипогликемия.

7. Острая недостаточность кровообращения различного генеза.

8. Отравление лекарственными препаратами (табл. 5.8).

Тяжелая гипотермия (температура тела ниже 30 °С) способствует уменьшению мозгового кровотока, потребления кислорода и сердечного выброса, снижению артериального давления. В то же время известно, что при остановке сердца гипотермия оказывает протективное действие на мозг и другие органы.

Таблица 5.8

Соединения, отравление которыми сопровождается гипотермией

Нарушение

восприятия

холода

Угнетение

центра

терморегуляции

Увеличение

теплоотдачи

Угнетение

углеводного

обмена

1. Опиаты.

2. Этанол.

3. Седативно- гипнотические средства.

4. Угарный газ (СО).

5. Гипогликеми- зирующие средства

1. Фенотиазины.

2. Общие анестетики.

3. Этанол.

4. Опиаты.

5. Угарный газ (СО).

6. Барбитураты

1. α-Адреноб- локаторы.

2. Фенотиазины.

3. Холиноми- метики.

4. β-Адреноми- метики.

5. Этанол

Препараты, понижающие содержание глюкозы в крови

Обследование

Анамнез.

1. Наличие сведений о переохлаждении.

2. Наличие интеркуррентных заболеваний.

3. Прием лекарственных препаратов в ближайшие дни.

4. Общее состояние ребенка до обращения за медицинской помощью.

5. Время выявления гипотермии.

6. Возможность употребления ребенком различных химических агентов, приводящих к гипотермии.

7 Социальный статус семьи.

Физикальное обследование. Клинические признаки, которые могут быть выявлены при физикальном осмотре ребенка с гипотермией, представлены в табл. 5.9.

Особенности клинической картины в зависимости от стадии гипотермии представлены в табл. 5.10.

Таблица 5.9

Клиническая картина гипотермии

Система

организма

Данные осмотра

Центральная

нервная

система

1. Угнетение сознания, дизартрия, мышечная ригидность.

2. При температуре тела ниже 29 °С развивается кома

Сердечно-сосудистая

система

1. Выраженная вазоконстрикция.

2. При температуре тела 32—29 °С велика вероятность развития нарушений ритма сердца.

3. При температуре ниже 28 °С риск развития фибрилляции желудочков резко увеличивается.

4. Асистолия развивается при температуре тела ниже 21 °С

Дыхательная

система

1. Депрессия дыхания и апноэ у новорожденных и младенцев развивается при легкой степени гипотермии (33-35 °С).

2. У детей более старшего возраста и взрослых апноэ развивается при температуре тела ниже 27 °С

Мочевыделительная

система

1. Массивный «холодовой» диурез (на начальных стадиях гипотермии).

2. Анурия развивается при температуре тела ниже 25 °С

Таблица 5.10

Особенности клинической картины гипотермии в зависимости от температуры тела

Стадия

Температура тела

Клинические проявления

I

36.0-34,0 °С

Мышечная дрожь, артериальная гипертензия, боли, бледная холодная кожа

ІІ

34,0-27,0 °С

1. Сонливость, в некоторых случаях кома. Мышечной дрожи нет, болей нет.

2. Брадикардия, аритмия.

3. Артериальное давление нормальное или снижено.

4. Гипогликемия, гипорефлексия

III

Менее 27 °С

1. Кома, гипорефлексия, гипотония.

2. Выраженная брадикардия и артериальная гипотензия.

3. Брадипноэ, поверхностное дыхание.

В ряде случаев апноэ

Неотложная помощь

1. Оценить уровень сознания, дыхания и гемодинамики.

2. Обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватное самостоятельное дыхание:

— при наличии самостоятельного дыхания и незначительном угнетении сознания (максимальная степень — сопор) показана оксигенотерапия с использованием увлажненного и подогретого кислорода (42—46 °С);

— при отсутствии адекватного дыхания и угнетении сознания до уровня комы показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.

3. Обеспечить горизонтальное положение тела пациента, предотвратить дальнейшие потери тепла.

4. Обеспечить надежный сосудистый доступ (катетеризация периферической вены катетером на игле).

5. Инфузия подогретого (43 °С) 0,9 % раствора натрия хлорида в дозе 20 мл/кг.

6. Пассивное согревание пациента (создание высокой температуры окружающей среды).

7. Мониторинг центральной температуры тела (ректальная температура).

8. Постоянный мониторинг ЭКГ (высок риск развития желудочковых аритмий, фибрилляции желудочков).

9. Готовность к проведению мероприятий СЛР

При гипотермии реанимационные мероприятия в течение 60 мин и более могут оказаться успешными, особенно при температуре тела пациента выше 30 °С.

Алгоритм терапевтических мероприятий при гипотермии, включающий современные рекомендации, представлен на схеме 5.3.

Следует еще раз подчеркнуть, что пока у пациента с гипотермией не возникла остановка кровообращения, необходимо сконцентрировать все действия на предотвращении потерь тепла и его согревании всеми доступными методами.

При остановке кровообращения необходимо незамедлительно начать мероприятия базисной СЛР, которые в данном случае имеют некоторые особенности.

У пациентов с гипотермией пульс и частота дыхания могут быть существенно снижены, и вероятно затруднение их определения. Именно поэтому в новой редакции мероприятий базисной СЛР рекомендуют потратить от 30 до 45 с на оценку пульса и частоты дыхания, чтобы убедиться в наличии остановки дыхания, кровообращения или брадикардии и полностью удостовериться в необходимости проведения СЛР.

Отсутствие дыхания и (или) кровообращения является абсолютным показанием к проведению мероприятий СЛР. Особенность выполнения оксигенотерапии сводится к тому, что по возможности необходимо наладить подачу подогретого до 42—46 °С увлажненного кислорода, даже при ИВЛ мешком Амбу, через лицевую маску.

Если в рекомендациях по базисной реанимации 2000 г. был представлен четкий алгоритм реанимационных мероприятий при гипотермии, который предписывал три попытки дефибрилляции, то в рекомендациях 2005 г. нет точных указаний, какое количество попыток дефибрилляции в зависимости от температуры тела пострадавшего должно быть выполнено. При наличии фибрилляции желудочков необходимо выполнить дефибрилляцию параллельно с мероприятиями СЛР В качестве рекомендаций можно использовать алгоритм лечения ФЖ/ЖТ. Автоматизированные наружные дефибрилляторы также можно использовать для дефибрилляции у этих пациентов.

Схема 5.3. Интенсивная терапия гипотермии

Если пациент не отвечает на первую попытку дефибрилляции, дальнейшие попытки нужно отложить и сосредоточиться на мероприятиях СЛР, согревании до температуры тела 30—32 °С, и лишь затем повторить попытку дефибрилляции. Если температура тела ниже 30 °С, то успешный возврат к нормальному синусовому ритму, по всей видимости, невозможен, пока не удастся согреть пациента.

Показания к госпитализации

1. Гипотермия тяжелой степени с декомпенсацией жизненно важных функций.

2. Наличие нарушений ритма сердца.