Клиническая неонатология. А. И. Хазанов

Глава 14. ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Под ВУИ подразумевают инфицирование плода во время беременности или при прохождении им родовых путей с развитием у него воспалительного процесса в анте- или постнатальном периоде.

Термины ВУИ включают следующие определения: внутриутробная, врожденная, антенатальная и интранатальная инфекция.

Термин «внутриутробная инфекция» означает два понятия:

1) общее, распространяющееся на все проявления ВУИ;

2) конкретное, относящееся только к антенатальной инфекции.

Антенатальная инфекция означает, что инфицирование плода с переходом в заболевание произошло до начала родов. В зависимости от срока инфицирования плода употребляют сочетания ранняя и поздняя антенатальная инфекция. В конкретном диагнозе термин «антенатальная», как правило, не употребляется и заменяется сочетанием «внутриутробная пневмония», «врожденная цитомегалия».

Интранатальная инфекция означает, что инфицирование плода произошло во время прохождения им родовых путей. Термин «интранатальная» входит в конкретный диагноз — интранатальная герпетическая инфекция, интранатальный сепсис.

Термин «Врожденная инфекция» относится только к антенатальной инфекции и входит в конкретный диагноз — врожденная краснуха, ВС.

Термин «неонатальная инфекция» употребляется в тех случаях, когда дифференциация между внутриутробной и постнатальной инфекцией затруднена. Неонатальный сепсис, неонатальный менингит.

Этиология ВУИ. Спектр возбудителей ВУИ очень широк и может быть представлен следующими видами:

1) вирусы простого герпеса, цитомегалии, краснухи, ветряной оспы;

2) энтеровирусы группы Коксаки и ECHO;

3) респираторные вирусы и вирусы гриппа;

4) токсоплазма гонди;

5) бледная трепонема;

6) микоплазма, уреаплазма, хламидии;

7) грибы;

8) вирус гепатита В;

9) вирус иммунодефицита человека;

10) бактерии.

Часть этих возбудителей строго специфичны для ВУИ, и заболевания, вызываемые ими у новорожденных детей, автоматически рассматриваются как проявления ВУИ. К этой группе относятся все вирусы, кроме респираторных и вирусов гриппа, листерии, токсоплазма гонди, бледная спирохета и стрептококки группы В; последние при заболевании ребенка на первой неделе жизни.

Остальные возбудители в равной степени могут вызывать как внутриутробную, так и постнатальную инфекцию, тем не менее, доля их в этиологии ВУИ у новорожденных детей довольно высока.

Патогенез. Источником заражения является мать, независимо от того, в какой форме у нее протекает заболевание: в явной или латентной. Распространение инфекции от матери к плоду может проходить четырьмя путями:

1) гематогенно-плацентарным;

2) контактно-плацентарным;

3) через инфицированные околоплодные воды;

4) при прохождении родовых путей.

Гематогенно-плацентарный путь. Микроорганизмы, циркулирующие в крови матери, попадают в межворсинчатое пространство плаценты, затем в сосуды ворсинок плода и через пупочную вену в кровь плода. Большинство вирусов, а из бактерий в основном листерии, могут проникать в сосуды ворсинок плода через неповрежденный синтиций — прямым транзитом, для попадания других необходимо развитие в плаценте первичного воспалительного очага.

Контактно-плацентарный путь. В данном случае имеет место первичное поражение матки (эндометрит) с последующим распространением воспалительного процесса на плаценту, далее в межворсинчатое пространство и через сосуды ворсинок плода в пупочную вену.

При трансплацентарном инфицировании плода почти в 100% случаев поражается головной мозг: от незначительных кровоизлияний в сосудистые сплетения до распространенного воспалительного процесса в виде менингита, менингоэнцефалита или очагового энцефалита. Значительно реже поражается печень — первый орган на пути трансплацентарного распространения инфекции.

Инфицирование околоплодных вод может наступить в промежутке от нескольких часов до 3-10 и более суток безводного периода, т. е. незадолго или за более продолжительное время до начала преждевременных или срочных родов. Распространение инфекции происходит:

1) восходящим путем из влагалища и шейки матки;

2) нисходящим путем из брюшной полости через маточные трубы (перитонит, аппендицит);

3) контактным путем при воспалении стенки матки;

4) экзогенно при криминальном вмешательстве.

После инфицирования околоплодных вод дальнейшее распространение инфекции к плоду может происходить через дыхательные пути путем аспирации, через ЖКТ путем заглатывания, через пуповину, кожу, слизистую оболочку глаз и слуховой проход.

Помимо аспирации и заглатывания инфицированных околоплодных вод, которое эмбрионы способны выполнять уже на 6-й неделе беременности, проникновение бактерий на слизистые оболочки дыхательных и пищеварительных путей может наступить при отсутствии дыхательных и глотательных движений плода в результате сокращения капилляров по типу внутриканальцевого внедрения инфекции — каналикулярное заражение [Фламм Г., 1962].

Что касается распространения инфекции через кожу, то последняя, по-видимому, обладает хорошо выраженным местным иммунитетом, так как инфицирование ее бактериями или грибами обычно ограничивается к моменту рождения только везику- ло-пустулезом или распространенным кандидозом кожи без генерализации процесса.

Поражение глаз при бактериальном внутриутробном или интранатальном инфицировании также обычно ограничивается местным процессом (дакриоцистит, конъюнктивит), хотя возможны более тяжелые поражения в виде диффузного эндоофтальмита с последующей генерализацией инфекции (собственное наблюдение).

Поражение плода в разные сроки беременности имеют свои отличительные особенности. В связи с этим выделяют два понятия: эмбриопатия и фетопатия.

Эмбриопатиями называют все заболевания зародыша с середины 1-го месяца до окончания органогенеза, т. е. до 2,5 мес. На этой стадии заражения возбудитель поражает клетку, вызывая ее гибель или нарушая ее нормальное развитие. При эмбриопатии отсутствует воспалительная реакция и процесс репарации, что приводит к органическим изменениям и порокам развития.

Классическим примером эмбриопатии является поражение плода вирусом краснухи на ранних сроках беременности.

К фетопатиям относят все заболевания плода, начиная со срока гестации 27₂-3 мес. С этого периода на месте внедрения возбудителя может возникнуть воспалительная реакция с последующим переходом в стадию репарации, т. е. процесс может закончиться выздоровлением. Вместе с тем исходом фетопатии могут быть и органические поражения, имитирующие пороки развития. Это происходит, если воспалительный процесс в области отверстий или протоков заканчивается их облитерацией. Так, исходом ВГ может быть псевдоатрезия желчных путей, а энцефалита — врожденная гидроцефалия.

Различают раннюю и позднюю фетопатию. Первая развивается на сроке гестации 11-26 нед, вторая — с 26 нед. Признаком ранней фетопатии могут быть кальцификаты или кисты в области головного мозга. Дети с поздней фетопатией рождаются с клиническими проявлениями генерализованной или локальной инфекции, в остром периоде болезни или в стадии обратного развития.

Патогенез ВУИ тесно связан с иммунитетом матери. Система иммунной защиты плода (ребенка) на первом этапе соприкосновения с возбудителем инфекции обеспечивается иммунным состоянием организма матери и только в последующем подкрепляется выработкой собственных антител. Выраженность материнского иммунитета во многом определяет риск инфицирования и глубину поражения плода (ребенка). Особенно это проявляется при вирусных инфекциях, сопровождающихся выработкой специфических антител.

При первичном заражении беременной вирусами краснухи, ветряной оспы, цитомегалии или простого герпеса иммунитет у нее к этим возбудителям довольно низкий или полностью отсутствует, соответственно риск инфицирования и поражения плода (ребенка) в этих случаях довольно высок, причем часто в более тяжелой форме. Совершенно другая картина наблюдается при повторном заражении беременной этими возбудителями или при реактивации процесса.

Так, при первичном заражении беременной вирусами цитомегалии или простого герпеса риск внутриутробного инфицирования плода соответственно составляет 30-40% и 40-50%, в то время как при реактивации процесса это число снижается соответственно до 10 и 5% [NICU, 1991].

Особую опасность представляет серонегативная мать при ее инфицировании незадолго до родов от своего сексуального партнера — носителя высокопатогенных штамов данного возбудителя. Вообще риск более тяжелого поражения плода (ребенка) при интранатальном инфицировании зачастую более опасен, чем при антенатальном. При последнем через определенный промежуток времени начнет проявляться действие материнского специфического иммунитета в возрастающих титрах, в то время как при интранатальном инфицировании связь между матерью и ребенком сразу обрывается и ребенок остается наедине и полностью беззащитным по отношению к данной инфекции. Особенно это проявляется при интранатальном инфицировании вирусами герпеса.

ВУИ, возникающие на фоне отсутствия или значительного снижения специфического иммунитета, принято называть иммунодефицитными. Термин «иммунодефицитные состояния» может быть строго специфичен в отношении определенного возбудителя — отсутствие к нему выработки антител класса IgM (иммунологическая толерантность) при сохранении иммунологического ответа в отношении других антигенов, или отражать снижение общего иммунитета, как это наблюдается при ВИЧ-инфекции.

За последние годы в отечественных монографиях и руководствах по неонатологии термин «иммунодефицитные инфекции» стали подменять термином «оппортунистические инфекции». Под последним подразумевают: «инфекционные заболевания, клинические проявления которых манифестируют только на фоне иммунодефицитных состояний» [Коровина Н.А. и др., 2001]. В принципе оба термина обозначают одно и то же состояние и применение последнего ничем не обосновано, так как он ничего нового не вносит и не раскрывает, а только невнятно дублирует.

Слово оппортунистический (от латинского opportuniste — удобный, выгодный) в нашей стране обычно связывают с политикой, под ним подразумевают беспринципность, приспособленчество, соглашательство. Ни по переводу, ни по смыслу в качестве медицинского термина для обозначения иммунодефицитной инфекции не подходит.

Одной из особенностей иммунодефицитных инфекций является их склонность к персистированию, т. е. длительному, от нескольких месяцев до нескольких лет, сохранению возбудителя в организме ребенка в виде хронической антигенемии или внутриклеточного содержания с периодическим выходом в кровь.

Во время своего вынужденного «заточения» внутри клетки вирус полностью защищен от действия специфических антител, как естественных, так и экзогенных, содержащихся в медицинских препаратах (цитотек, завиракс). Аналогичная картина наблюдается при токсоплазмозе, когда его возбудитель «замурован» в виде цисты.

Снижение общего или специфического иммунитета, например при наслоении тяжелых форм ОРВИ, способствует выбросу вируса из клетки в кровь с клиническими проявлениями рецидива болезни.

Исход внутриутробного инфицирования. Взаимодействие больной матери и плода может закончиться выкидышем на ранних и более поздних сроках, поражением клеток эмбриона или заболеванием плода с развитием воспаления, антенатальной гибелью плода или мертворождением, преждевременными родами, инфицированием без признаков заболевания или рождением здорового ребенка.

Частота ВУИ. Для того, чтобы объективно судить о частоте ВУИ с выявлением не только клинически выраженных, но и стертых и бессимптомных проявлений специфических для ВУИ заболеваний, необходимо проводить скрининговое обследование, которое, к сожалению, в наших стационарах осуществлять не всегда удается. Поэтому в категорию диагностированных случаев ВУИ попадают в основном ее клинически выраженные проявления, доля которых заметно уступает стертым или бессимптомным формам. Соответственно частота ВУИ в различных неонатологических стационарах отражает как структуру самого отделения, так и возможность обследования и, что не менее важно, субъективный подход к этой проблеме.

В структуре перинатальной заболеваемости недоношенных детей ВУИ занимает 4-е место после гипоксически-геморрагических поражений головного мозга, СДР и постнатальной инфекции.

По данным нашего отделения, процент ВУИ за период с 1995 по 2006 г. в отдельные годы колебался от 3,5 до 8,7% от всех поступивших, составляя в среднем 6,8%. В это число входят все проявления ВУИ в качестве основного или сопутствующего заболевания, в острой стадии болезни или в виде резидуальных явлений, этиологически подтвержденные и те, диагноз которым поставлен только по клинической картине.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА)

Клиническая картина ВУИ отличается большим разнообразием. Она отражает изменения, полученные плодом в различные периоды его развития, и в то же время впервые может проявляться в раннем или позднем постнатальном периоде, охватывая промежуток от первых дней жизни до возраста 2-2,5 мес. Последнее относится только к вирусному гепатиту В с очень большим инкубационным периодом.

При антенатальном заражении ребенок может родиться с резидуальными явлениями перенесенного заболевания или больным в остром периоде болезни, или в стадии обратного развития, с локальными или сочетанными поражениями кожи, глаз, ЖКТ, легких, печени или головного мозга. Соответственно клиническая картина варьирует от стертых форм со скудной, мало примечательной симптоматикой, вполне укладывающейся в обычную перинатальную патологию, до ярких проявлений, бросающихся в глаза уже при беглом осмотре, когда вопрос о наличии ВУИ не вызывает никаких сомнений и остается только уточнить ее этиологию.

Среди этиологически расшифрованных случаев ВУИ первые два места по своей частоте на нашем материале занимают герпетическая инфекция и сифилис.

При интранатальном инфицировании ребенок рождается здоровым, не считая сопутствующих неинфекционных поражений. Признаки инфекционного процесса могут появиться спустя несколько часов после рождения, через несколько дней или еще позднее, в возрасте 2-3 нед, т. е. между инфицированием и первыми клиническими проявлениями имеется определенный инкубационный период.

Между прочим, короткий инкубационный период может наблюдаться и при позднем антенатальном заражении, когда у ребенка, контактировавшего с инфицированными околоплодными водами при длительном безводном периоде, первые клинические признаки инфекции проявляются не сразу, а на 2-3-й, а иногда и на 5-7-й день жизни.

Сопоставляя клинические проявления внутриутробной и постнатальной инфекции, можно выделить характерные синдромы или локальные очаги поражения, которые можно рассматривать как патогномоничные маркеры, свойственные только ВУИ и соответственно используемые как диагностические тесты. Некоторые из них являются абсолютным доказательством ВУИ, другие — относительным, но с большой долей вероятности.

Синдромы и заболевания патогномоничные для ВУИ

Синдром генерализованной инфекции (при рождении или в первые 24-48 ч жизни).

Синдром ранней интранатальной инфекции (в первые 24-36 ч жизни).

Сепсис (в первые 24—48 ч жизни).

Гнойный менингит (в первые 48 ч жизни).

Пневмония (в первые 24 ч жизни).

Холестатический гепатит (в первые 2-3 нед жизни).

Серозный менингит или менингоэнцефалит (в первые 2-3 нед жизни) (относится к детям, которые с первых дней жизни находились в отделении патологии новорожденных и заболели спорадически).

Поражения глаз в виде хориоретинита (в первые 2-3 мес жизни) или катаракты, последняя при исключении галактоземии и других наследственных заболеваний.

Внутричерепные кровоизлияния внутриутробного генеза.

Симптомы, патогномоничные для ВУИ

Сыпь (в первые 2-3 дня жизни).

Лейкопения (4...4,5)-10⁹л в первые 3 дня жизни.

Нейтропения (в первые 2-3 дня жизни).

Желтуха при рождении или в первый день жизни при отсутствии ГБН.

Спленомегалия (при рождении или в первые 2-3 дня жизни).

Признаки, свидетельствующие в пользу ВУИ

Зловонные околоплодные воды — хориоамнионит, как минимум внутриутробное инфицирование.

Длительный безводный период (свыше 12-24 ч).

Повышение температуры тела во время родов у матери.

Поражение плаценты (восходящая гнойная или бактериальная инфекция, хориоамнионит, децидуит, мембранит, плацентит, интервиллузит, васкулит, нахождение в ворсинках плаценты листерий).

Жидкий, пенистый меконий с первых дней жизни.

Тромбоцитопения с первых дней жизни, сохраняющаяся в нескольких последующих анализах.

Внутриутробная гипотрофия (только в сочетании с другими признаками).

Синдром внутриутробной генерализованной инфекции включает в себя поражение паренхиматозных органов (гепатомегалия, спленомегалия или гепатоспленомегалия), изменение цвета кожи в виде желтушного окрашивания, бледности или серого колорита и высыпаний на коже геморрагического, папулезного или везикулярного характера.

Вся эта симптоматика в разных сочетаниях и разной выраженности отмечается уже при рождении ребенка или появляется в первые 2-3 дня жизни. Она отражает острый период болезни или стадию обратного развития. Такая клиническая картина может наблюдаться при врожденных проявлениях краснухи, токсоплазмоза, сифилиса или при внутриутробном сепсисе и является классическим признаком ВУИ.

Синдром ранней интранатальной инфекции развивается спустя несколько часов после рождения ребенка или позднее, в пределах первых 24—36 ч. Для него характерны острое или молниеносное начало с быстро прогрессирующим ухудшением общего состояния: стон, симптомы угнетения ЦНС, изменение цвета кожи (серый, бледный, цианотичный), присоединение выраженных расстройств дыхания. У одних доминируют симптомы угнетения, у других — дыхательная недостаточность. Классическим примером этого патологического состояния является сепсис, менингит или пневмония, чаще всего вызванные стрептококком группы В.

Синдром внутриутробной бактериальной инфекции, как самостоятельная нозологическая единица включает в себя обязательное сочетание признаков, указывающих на возможность внутриутробного инфицирования (длительный безводный период, зловонные околоплодные воды, патологические изменения в плаценте воспалительного характера, особенно с указанием на бактериальное или гнойное поражение), с патологическими анализами крови, свойственными инфекционному процессу: лейкоцитоз свыше (30...35)-10⁹/л и резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, выраженными в первые 2-3 дня жизни и сохраняющиеся на протяжении 7-10, реже 14 дней. Сам по себе резкий сдвиг в лейкоцитарной формуле в первые дни жизни не является обязательным признаком инфекции, так как в равной степени, если не чаще, свойственен гипоксическому поражению плода (см. стр. 299).

Отличительной чертой СВБИ является отсутствие выявленного очага инфекции, что дает основание рассматривать этот синдром как самостоятельную нозоологическую единицу в рамках ВУИ.

По клинической картине СВБИ может проявляться только воспалительными изменениями в анализах крови или сочетаться с признаками инфекционного токсикоза в виде симптомов угнетения ЦНС. Отсутствие других проявлений инфекции при СВБИ, кроме патологических анализов крови, не ставит под сомнение существование этого синдрома. Такая же картина может наблюдаться у новорожденных детей: с постнатальной инфекцией, когда кроме патологических анализов крови на протяжении 2-2,5 нед очаг инфекции выявить не удается;

Необходимо также учитывать, что дети с СВБИ с первого дня жизни получают антибактериальную терапию.

Частота СВБИ на нашем материале не превышает 3—4 случая в год, хотя число детей с длительностью безводного периода свыше 12 ч за период 2003-2006 гг. ежегодно колебалось от 31 до 59 и составило 169 (см. табл. 22), а в 63 случаев за эти же 4 года отмечалось гнойное или бактериальное поражение плаценты (см. табл. 23). Несоответствие частоты синдрома количеству инфицированных плодов можно объяснить двумя причинами:

1) дети с отягощенным анамнезом по инфекции с первого дня получают один или два антибиотика (ампициллин или ампициллин + гентамицин);

2) не каждое инфицирование плода может привести к развитию воспалительного процесса.

Приведенные данные свидетельствуют также об отсутствии в нашем отделении гипердиагностики в отношении ВУИ.

Таблица 22. Длительность безводного периода

(данные нашего отделения за период 2003-2006 гг.)

Год	12-24 ч	25-28 ч	2-4 сут	4—7 сут	7-9 сут	11-16 сут	23 сут	Всего
2003 г.	9	9	10	3				31-6,8%
2004 г.	8	7	8	14	—	2	—	39-8,8%
2005 г.	16	17	17	7	1	—	1	59-12,8%
2006 г.	11	6	10	8	2	3		40-9,5%

ТАБЛИЦА 23. Данные исследования плацент по материалам нашего отделения за период 2003-2006 гг.

Вид поражения	2003 г.		2004 г.		2005 г.		2006 г.
Гнойное поражение	5	36%	13	36,4%	9	37%	15	35%
Бактериальное поражение	6		7		4		4
ДНК и РНК вирусные поражения	11		25				14
Хламидийно-микоплазменные и уреаплаз- менные поражения	12		32		12		22
Герпетические поражения	1		—		1		5
Листериозные поражения	—		1		—		1
Без уточнения этиологии (хориамнионит, хориодецидуит)	4		9		14		5
Без воспалительных изменений	3		4		—		3
Всего представлено плацент	30		55		35		54
Характер изменений	Восходящая амниотическая инфекция, восходящая гнойно-бактериальная инфекция, хориоамнионит, хориодецнду- ит, плацентит, мембранит, интервилузит, эндоваскулит пупочных сосудов, флебит пупочной вены, фуникулит.
Околоплодные воды с запахом в сочетании с патологически измененной плацентой без данных о плаценте
			1
	9		7 1		11		5

В качестве примера СВБИ приводим 2 наблюдения.

Мальчик Ч. (2003 г.) родился на сроке 35-36 нед с весом 2160 г, длина 43 см, в состоянии средней тяжести.

Многоводие. Хроническая маточно-плацентарная недостаточность. Чисто ягодичное предлежание, безводный период 40 ч. Околоплодные воды мекониального характера с запахом. Оценка по Апгар 7/8 баллов.

Анализ крови в 1-е сутки жизни: л. — 67,4-10%, миел.— 6%, метами- ел.— 10%, п.— 14%, с.— 52%, э.— 1%, б.— 1%, лимф.-12%, мон.— 4%. НЬ — 177 г/л, эр.— 4,85-10'%, тр.— 245-10%.

В роддоме получал ампициллин, гентамицин, 2 раза сделаны инъекции пентаглобина.

В наше отделение поступил на 3-й день жизни в состоянии средней тяжести. В неврологическом статусе умеренная гипотония верхних конечностей, поза «лягушки», тремор конечностей мелкоамплитудного характера. Отечность мягких тканей в области голеней и бедер. Умеренная желтушность кожи. В легких — без особенностей.

Анапи крови при поступлении (3-й день жизни): л.— 75,4-10^ч/л, промиел.-—2%, мц.— 2%, ммц.— 3%, п.—-20%, с.— 50%, э.— 1%, лимф.— 8%, мон,—15%. Нb —206 г/л, эр.—6*10¹²/л, тр.—420-10⁹/л.

С учетом анамнеза и анализов крови в плане выявления очага инфекции на 4-й день жизни произведена диагностическая люмбальная пункция: цитоз 48/3, с. 4/3, лимф. 38/3, макроф. 8/3, белок 0,98 г/л. Рентгенограмма іруди и анализы мочи без особенностей.

Мальчику была продолжена антибактериальная терапия, вместо ампициллина назначен клафоран.

Анализ крови на 7-й день жизни: л.— 31,6.10⁹/л, п.— 15%, с.— 53%, э.— 4%, лимф.— 17%, мон.— 11 %.

Нормализация лейкоцитарной формулы наступила к 14-м у дню жизни, а лейкоцитоза — к 21-му дню, на 14-й день он еще составлял 22,4-10⁹/л.

Антибактериальная терапия была завершена к 14-му дню жизни и больше не возобновлялась.

Изменения в СМЖ были расценены как возможные проявления ВЖК II степени в VLD, так как при повторном нейросонографическом исследовании были обнаружены мелкие кисты в сосудистом сплетении правого бокового желудочка и отмечалось легкое расширение самого желудочка на всем его протяжении.

Состояние ребенка за время пребывания в стационаре не ухудшалось, с 11-го дня расценивалось как удовлетворительное, с 6-го дня жизни сосал из рожка. После схождения отеков хорошо прибавлял в весе. Прибавка за 1 мес жизни составила 485 г.

Резюме. У мальчика с отягощенным анамнезом по ВУИ (безводный период 40 ч) в двух медицинских учреждениях отмечались патологические анализы периферической крови в виде гиперлейкоцитоза и резкого сдвига в лейкоцитарной формуле влево, которые на фоне антибактериальной терапии еще сохранялись к 7-му дню жизни. Нормализация крови по формуле наступила к 14-му дню, а по лейкоцитозу— к 21-му дню жизни. Очагов инфекции выявить не удалось. Проявлений инфекционного токсикоза не было.

Клинический диагноз: Недоношенность 35-36 нед. Внутриутробная гипотрофия I степени. Синдром внутриутробной бактериальной инфекции. ВЖК II степени. Интраплексальное кровоизлияние. Энцефалопатия гипоксического генеза.

Девочка В. (2004 г.) родилась с весом 1840 г, на сроке гестации 32 нед, в состоянии средней тяжести.

Безводный период 6 сут. Плацента: восходящая амниотическая инфекция, гнойный флебит пупочной вены, мембранный васкулит, хламидийный плацентит.

Анализ крови в 1-е сутки: л.— 18,8-10 /л, промц.— 1%, мц.—6%, ммц.— 6%, п.— 14%, с.— 50%, лимф.— 11%, мон.— 12%.

В наше отделение поступила на 2-й день жизни в состоянии средней тяжести. В неврологическом статусе — умеренное снижение тонуса верхних конечностей и сгибателей ног, рефлексы Бабкина, хватательный и Моро положительны, Робинсона отрицателен. Умеренное запрокидывание головы. Со стороны внутренних органов без особенностей.

Анализы крови:

День жизни	Лейко цитоз, х 109/л	Мц., %	ММц., %	П., %	С., %	Э., %	Лимф., %	Мон., %	ТР х 107л
3	68		1	16	49	2	9	23	250
5	68,3	1	2	23	51	—	12	11
9	40,2	1	4	17	56	1	18	3
13	23,6			4	56	6	26	8

Диагностическая спинномозговая пункция на 6-й день жизни: цитоз 21/3, лимф.— 20/3, макр.— 1/3, белок 1,3 г/л.

Высев из крови эпидермального стафилококка на 5-й день жизни. Рентгенограмма груди на 6-й день жизни без особенностей. Анализы мочи в норме. Кровь на СРП на 6-й день жизни отрицательная. При обследовании на ВУИ методом ПЦР положительный результат только к уреаплазме.

Лечение: ампициллин до 3-го дня жизни, гентамицин в течение 7 дней, клафоран с 3-го по 12-й день жизни.

Нормализация крови по лейкоцитозу и формуле наступила к 17-му дню жизни. Состояние ребенка за время пребывания в стационаре не ухудшалось.

Резюме. У девочки с отягощенным по ВУИ анамнезом (безводный период 6 сут, воспалительные изменения в плаценте, включая гнойный флебит пупочной вены) с 3-го дня жизни отмечались патологические анализы крови в виде гиперлейкоцитоза и резкого сдвига в лейкоцитарной формуле влево, что дало основание для диагноза «синдром внутриутробной бактериальной инфекции». Очаг инфекции выявить не удалось.

Возможным возбудителем инфекционного процесса могла быть уреаплазма, о связи которой с хориоамнионитом указывают П.А.Дэвис и Л.А.Готефорс (1987).

Синдром неспецифических признаков (не входит в структуру диагноза ВУИ) и может проявляться общими симптомами, свойственными другим патологическим состояниям. К ним относятся распространенные отеки мягких тканей, симптомы дискинезии ЖКТ в виде срыгиваний и пареза кишечника, неврологическая симптоматика, характерная для среднетяжелых гипоксических поражений головного мозга, и признаки незрелости, выходящие за рамки гестационного срока.

Сами по себе эти признаки недостаточно информативны в плане инфекции вообще и конкретно в отношении внутриутробной, но в совокупности и в сочетании с длительным безводным периодом или патологической плацентой обращают на себя внимание как возможное проявление ВУИ.

С другой стороны, отдельные проявления гипоксических состояний могут имитировать ВУИ. К ним относятся в первую очередь изменения периферической крови в виде резкого сдвига в лейкоцитарной формуле влево и лейкоцитоза в первые дни жизни, а также тромбоцитопения и симптомы угнетения ЦНС, которые ошибочно могут расцениваться как проявление токсикоза, хотя таковыми не являются. Дифференциация изменений периферической крови при гипоксических состояниях и ВУИ представлены ниже.

Сказанное выше показывает, насколько неоднозначно использование, как неспецифических, так и более характерных для инфекции симптомов в плане диагностики ВУИ без учета общей клинической картины.

ХАРАКТЕРИСТИКА СИМПТОМОВ, ПАТОГНОМОНИЧНЫХ ДЛЯ ВУИ

Высыпания на коже. Наличие при рождении различных проявлений сыпи: пятнистой, папулезной, везикулярной или геморрагической, а также элементов в виде сухих эрозий (несозревшие везикулы) или появление их в первые 2-3 дня жизни можно рассматривать как абсолютный признак внутриутробной или интранатальной инфекции.

В одних случаях высыпания на коже при рождении или в первые 2-3 дня жизни только указывают на наличие ВУИ, в других— дают возможность заподозрить конкретную инфекцию: герпетические элементы — герпетическую инфекцию, врожденная пузырчатка в области стоп или кистей — ВС, распространенное поражение кожи полиморфными элементами: пятнисто-папулезные и везикулярные высыпания в сочетании с выраженной десквамацией, выявленные уже при рождении ребенка — признак врожденного кандидоза.

Высыпания на коже при ВУИ могут быть единственным проявлением болезни (кандидоз кожи) или одним из компонентов генерализованной инфекции. Локальные кожные формы могут наблюдаться при заболеваниях, склонных к генерализации, предшествуя их развитию. В этих случаях (при герпетической инфекции) они являются не только диагностическим признаком, но и прямым показанием для назначения специфической терапии.

К локальному заболеванию кожи как самостоятельной нозологической единиц относится врожденный везикулопустулез бактериальной этиологии (грамположительные микроорганизмы), проявления которого в виде мелких везикул или пустул, рассеянных по коже, отмечаются при рождении ребенка и полностью исчезают через 1-3 дня. Когда мы заинтересовались состоянием плаценты у одного из этих больных, то там имелась восходящая бактериальная инфекция с проявлением хориоамнионита. Поэтому относиться к этому заболеванию как совсем безобидному и рассматривать его как вариант нормы, по-видимому, не стоит.

Показатели периферической крови при ВУИ. Количественные и морфологические изменения лейкоцитов на первой-второй неделе жизни с одной стороны — отражают физиологическую динамику возрастного характера, с другой — патологические состояния разного генеза: анте-, интранатальную гипоксию, внутриутробную и постнатальную инфекцию.

Соответственно в плане диагностики ВУИ характеристика лейкоцитарной формулы и количества лейкоцитов правомочна только по анализам, взятым в первые 2-3 дня жизни, и их последующей динамики через 3-5 дней и только в сочетании с анамнестическими (характер плаценты, длительность безводного периода) и клиническими данными. Сам по себе анализ периферической крови без сопоставления с другими характерными признаками инфекции может быть неправильно интерпретирован при клинической оценке ребенка.

Лейкопения. Под этим термином подразумевают снижение содержания лейкоцитов в периферической крови ниже 5*10⁹/л. У новорожденных детей лейкопения встречается редко. Наличие ее в первые 3 дня жизни, особенно в сочетании с нейтропенией и тромбоцитопенией, является одним из патогномоничных признаков ВУИ. Она может быть единственным, локальным проявлением болезни и не сопровождаться ухудшением общего состояния или сочетаться с другими симптомами, свойственному инфекционному процессу.

Обычно лейкопения, независимо от тяжести процесса, носит кратковременный характер и сохраняется не более чем в одном-двух, реже трех анализах крови с интервалом между ними в 3-5 дней. При анте- или интранатальном сепсисе она может быстро смениться гиперлейкоцитозом.

Нейтропения. Для новорожденных детей в первые 3-4 дня жизни характерен нейтрофилез. Начиная, с 4-5-го дня наступает постепенное преобладание в анализах крови количества лимфоцитов и развивается физиологическая нейтропения.

Наличие нейтропении в возрасте первых 3 дней является одним из признаков ВУИ. Однако по достоверности этого признака в определении ВУИ нейтропения уступает место лейкопении, которая при этом патологическом состоянии является более патогномоничной. Сочетание нейтропении с резким сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, до самых молодых форм,— одно из проявлений анте- или интранатального сепсиса.

Лейкоцитоз. Оценка его в характеристике ВУИ не столь очевидна, как лейкопения. Американские неонатологи под лейкоцитозом подразумевают повышение содержания лейкоцитов в периферической крови свыше 20-10⁹/л. Мы к этому вопросу относимся менее категорично и рассматриваем лейкоцитоз в пределах (20...25)-10⁹/л в первые 3 дня жизни как вариант нормы и даже не связываем его повышение в этом возрасте до 30-60-80.10⁹/л, как обязательный признак ВУИ, если он не сочетается с другими признаками, характерными для этой патологии. Это довольно смелое замечание, но оно отражает истинное положение вещей.

Одной из причин лейкоцитоза в пределах (25...30)10⁹/л в первые 3 дня жизни может быть анте- или интранатальная гипоксия. Такая трактовка лейкоцитоза в этом возрасте не отрицает назначения антибиотиков при лейкоцитозе свыше (20...25)-10⁹/л, просто клиническая оценка ребенка и назначение антибактериальной терапии — две разные вещи.

О возможной связи лейкоцитоза и ВУИ будут свидетельствовать:

— повышение его в первые 3 дня жизни свыше 30-10⁹/л;

— нарастание его в последующих анализах крови, на 4-6-й день жизни, свыше 25-10⁹/л при первичном показателе до 20-10%;

— наличие факторов, способствующих инфицированию плода— длительный безводный период, зловонные околоплодные воды, патологические изменения в плаценте воспалительного характера.

Совокупность этих показателей и определяет необходимость назначения антибиотиков.

Лейкоцитарная формула у новорожденных, особенно у недоношенных детей, в первые 5 дней жизни довольно часто характеризуется не только физиологическим нейтрофилезом, но и сдвигом до палочкоядерных и более молодых форм. Эти изменения могут колебаться от умеренного до резко выраженного сдвига.

Наиболее частой причиной сдвига, в том числе и выраженного, в первые 2-3 дня жизни является анте-интранатальная гипоксия. Отличительной чертой сдвига при этих состояниях является довольно быстрая положительная динамика, намечающаяся уже в следующих анализах крови.

В редких случаях, у практически здоровых недоношенных детей, выраженный сдвиг в лейкоцитарной формуле до молодых форм гипоксического генеза, наблюдается не в первом анализе крови, а в последующем, на 4-5-й день жизни,— так называемый «отсроченный» сдвиг, что, естественно, затрудняет дифференциацию этих изменений от аналогичного сдвига инфекционного генеза.

Сдвиг любой выраженности гипоксического генеза не должен сопровождаться симптомами интоксикации. Он может появляться на фоне выраженной или преходящей неврологической симптоматики, сочетаться с лейкоцитозом в пределах (20...25)-10⁹/л или с симптомами, относящимися в равной степени как к гипоксическому, так и к инфекционному генезу: тромбоцитопения, отеки мягких тканей, дискинезия ЖКТ.

Сдвиг в лейкоцитарной формуле в первые дни жизни как проявление ВУИ в первую очередь должен предполагаться:

— у детей с отягощенным анамнезом по возможному инфицированию плода;

— при сочетании с лейкоцитозом свыше (25...30)-10%;

— при сохранении или прогрессировании в последующих анализах крови.

Тромбоцитопения в первые дни жизни может быть выражена как при ВУИ, так и при гипоксических состояниях. При последних она, как правило, кратковременна и сохраняется не дольше, чем в одном-двух анализах. При ВУИ тромбоцитопения сохраняется дольше и в последующих анализах может прогрессировать.

Так, в одном из наших наблюдений у девочки с весом при рождении 1650 г и сроком гестации 35 нед снижение содержания тромбоцитов до 100-10⁹/л на фоне ВУИ с поражением печени (гепатит) и головного мозга (ВВЖК III степени) отмечалось на протяжении 3 нед и нормализовалось только к первому месяцу жизни.

День жизни	Содержание тромбоцитов (109/л)
2	58
3	60
9	30
12	36
15	15
20	82
31	173

Поражение глаз как проявление ВУИ. В первую очередь это относится к хориоретиниту и к катаракте. Выявление этих заболеваний независимо от возраста ребенка: при рождении или на 2-3-м месяце жизни является ценным диагностическим признаком в подтверждении ВУИ.

Хориоретинит — абсолютный признак ВУИ, встречается при токсоплазмозе, сифилисе, цитомегалии, герпетической инфекции, краснухе и, возможно, при других ее формах, так как его истинную этиологию при локальном поражении глаз не всегда удается установить, что не исключает его патогномоничность в определении ВУИ в этих случаях.

Катаракта встречается при краснухе, и очень редко у новорожденных детей при токсоплазмозе и цитомегалии, а также при заболеваниях, не связанных с инфекцией: галактоземии, генетически хромосомных аномалиях и врожденном гипопаратироидизме. При исключении галактоземии и других наследственных заболеваний с четкими клиническими проявлениями катаракту в первые 3 мес жизни можно рассматривать как абсолютный признак ВУИ.

Хориоретинит и катаракта могут быть локальными проявлениями инфекции, сочетаться с другими симптомами, свойственными ВУИ, или быть одним из признаков генерализованной ВУИ.

Кроме этих заболеваний, при врожденной краснухе описана глаукома, при токсоплазмозе, герпетической инфекции и гриппе — увеит, при герпетической инфекции — выкуоли в стекловидном теле и кератоконъюктивит.

К косвенным признакам ВУИ можно отнести микрофтальм, колобому, и атрофию зрительного нерва. Причиной этих повреждений могут быть как ВУИ, так и неинфекционные поражения.

ВУИ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

Частота поражений головного и в меньшей степени спинного мозга при ВУИ очень высока. По данным паталогоанатома Н.И.Поповой (1978), при морфологическом изучении головного мозга у 135 плодов и новорожденных, погибших от различных ВУИ, воспалительный процесс в нем был выявлен во всех случаях, причем у 107 из них имел место хронический продуктивный процесс и проявлялся в основном медленно прогрессирующим энцефалитом.

В этиологии ВУИ с поражением ЦНС преобладает вирусная инфекция, значительно реже встречается бактериальная микробиота, возбудители токсоплазмоза, сифилиса и кандидоза. Среди вирусов первое место по частоте занимает герпетическая и цито- мегаловирусная инфекция, далее идут поражения, вызванные вирусами гриппа и парагриппа, краснухи и энтеровирусами Коксаки и ECHO.

Инфицирование происходит гематогенно и через ликворосодержащие пространства. Входными воротами являются сосудистые сплетения боковых желудочков, особенно на ранних сроках гестации, мягкие оболочки головного и спинного мозга, эпендима боковых желудочков и субэпендимальная область. Воспалительный процесс может ограничиться зоной входных ворот или распространиться дальше, включая вещество головного и спинного мозга.

К характерным зонам поражения головного мозга при ВУИ следует также отнести перивентрикулярную область, базальные ганглии и таламус.

Резюме. Участки головного мозга, подверженные действию ВУИ и гипоксическим состояниям, часто совпадают, что затрудняет их дифференциацию. Наиболее специфичной для ВУИ, по нашему мнению, является область таламусов.

Степень поражения ЦНС при ВУИ зависит от вида возбудителя, локализации процесса и характера заболевания. Наиболее тяжелые последствия возникают при поражении коры головного мозга, особенно с развитием в ней некротического процесса. Неблагоприятный исход дают персистирующие менингоэнцефалиты и распространенные проявления кистозной формы ПВЛ. В то же время локальные поражения в области сосудистых сплетений боковых желудочков и в субэпендимальных зонах протекает благоприятно, без ощутимых последствий.

Клинически поражения ЦНС при ВУИ проявляются ВЧК и заболеваниями воспалительного характера.

Основные виды поражения ЦНС при внутриутробной инфекции

Внутричерепные кровоизлияния

Интраплексальные

Субэпендимальные

Внутрижелудочковые

Внутримозговые

Заболевания воспалительного характера

Хориоидит сосудистых сплетений

Вентрикулит (эпендиматит)

Серозный менингит

Гнойный менингит

Менингоэнцефалит

Энцефалит

Энцефаломиелит

Внутриутробные внутричерепные кровоизлияния как проявления внутриутробной инфекции. Любые ВЧК антенатального генеза мы расцениваем как проявление ВУИ. В основе их происхождения лежит воспалительный процесс в стенке сосуда. К моменту рождения ребенка ВВЧК чаще всего находятся в стадии резидуальных явлений и диагностируются при УЗИ головного мозга в виде кист или вентрикуломегалии. Значительно реже ребенок рождается в острой стадии массивного ВЖК.

Подробно этот раздел приводится на стр. 167.

Гиперэхогенные включения в таламусах как признак ВУИ. Некоторые отделы головного мозга (область зародышевого матрикса и перивентрикулярные зоны, особенно у глубоко недоношенных детей) подвержены патологическому воздействию двух факторов: гипоксически-ишемического и инфекционного. Оба способствуют развитию в них СЭК, а первый дополнительно — очагов ПВЛ.

Повреждающее действие гипоксически-ишемического фактора в указанных областях обусловлено анатомической незрелостью сосудов-капилляров в зоне зародышевого слоя и недостаточным кровоснабжением перивентрикулярных зон. В отличие от этого область таламусов обеспечена хорошим кровоснабжением и расположенные в них сосуды, даже на малых сроках гестации, достаточно зрелые. Соответственно кровоизлияния в таламусах можно объяснить только инфекционным фактором. Эта наша точка зрения на данном этапе развития неонатологии.

Кровоизлияния в области таламусов при нейросонографическом исследовании выглядят как мелкие гиперэхогенные включения, расположенные обычно по ходу сосудов, значительно реже они представлены более крупными участками гиперэхогенности.

На нашем материале они наблюдались у больных с врожденной краснухой, с герпетической инфекцией, при цитомегалии, при поражении головного мозга вирусами гриппа и энтеровирусами ECHO (тип 30). Однако чаще их инфекционная этиология остается не уточненной, так же как это отмечается при хориоретинитах.

Хориоидит — воспаление сосудистых сплетений желудочков головного мозга. Термином «хориоидит» обозначают воспаление сосудистой оболочки глаз; мы применительно к поражениям головного мозга будем применять сочетание «хориоидит сосудистых сплетений».

Сосудистые сплетения являются входными воротами, через которые возбудители ВУИ первично проникают в головной мозг. Распространение инфекции может ограничиться транзитом, но в большинстве случаев возбудитель оседает в этой области, вызывая различные воспалительные изменения от латентных, до достаточно выраженных.

Морфологическая картина при поражении области сосудистых сплетений характеризуется воспалительными инфильтратами, разрастанием волокнистой соединительной ткани в окружности мелких сосудов, обызвествлением просвета некоторых из них и мелкоглыбчатыми и пылевидными отложениями извести в стенке сосуда [Попова Н.И., 1979].

При УЗИ находят мелкие или более крупные кисты в области сосудистых сплетений боковых желудочков как результат перенесенного или лизирующего интраплексального кровизлияния, а также деформацию и нарушение структуры самих сплетений. Трактовка этих проявлений не всегда однозначна и довольно субъективна, так как одни и те же изменения в виде мелких гиперэхогенных включений в области сосудистых сплетений можно обозначить как кисты или как проекцию поперечно расположенных сосудов.

Поражение области сосудистых сплетений боковых желудочков может вызываться двумя причинами: гипоксически-ишемическим фактором и инфекцией.

Австралийские ученые при проведении экспериментальных работ на недоношенных ягнятах отмечали, что сосудистые сплетения у них, так же как и зародышевый матрикс, являются областью повышенного кровотока и не способны к его авторегуляции, т. е. предрасположены к кровоизлияниям [«Недоношенность» под ред. Ю.Виктора В.Х. и Э.Вуда, 1991]. Однако степень развития сосудов зародышевого слоя и сосудистого сплетения резко различаются. Первые представлены в основном капиллярами и недоразвитыми «венами», лишенными мышечной ткани, коллагена и эластина, и, соответственно, легко «рвутся» при повышении в них давления или быстрого перехода от спазма к обычному состоянию. Сосудистые же сплетения боковых желудочков начинают функционировать на очень ранних сроках гестации и уже к 26-27 нед представлены вполне зрелой, хорошо сформированной структурой. Поэтому генез интраплексальных кровоизлияний в первую очередь следует связывать с инфекционным фактором, особенно когда нет четких указаний на анте- или интранатальную гипоксию плода.

Нейросонографические изменения в области сосудистых сплетений боковых желудочков у недоношенных детей первого месяца жизни встречаются довольно часто. Некоторые из них выражены уже при рождении ребенка или появляются на первой неделе жизни, другие возникают позднее, в возрасте 2-3 нед. Неврологическая симптоматика при этих изменениях, как правило, отсутствует, а если имеется, то не специфична. При клинической интерпретации нейросонографической картины мы придерживаемся следующих положений:

1) сочетание интраплексальной кисты, выявленной до 5-7-го дня жизни в сочетании с деформацией сосудистых сплетений или нарушением их структуры дает основание для диагноза ВУИ с поражением ЦНС, хориоидит сосудистых сплетений, интрап- лексальное кровоизлияние;

2) наличие кисты в области сосудистых сплетений, особенно крупного размера, свыше 3-5 мм, до 5-7-го дня жизни без других нейросонографических отклонений трактуется как ВУИ с поражением ЦНС, интраплексальное кровоизлияние;

3) при этом мы допускаем, что воспалительный процесс в сосудистых сплетениях боковых желудочков при ВУИ может развиваться постепенно и впервые на УЗИ головного мозга проявляться в возрасте ребенка старше 10-15 дней; однако чтобы избежать гипердиагностики ВУИ, в этих случаях целесообразно ограничиваться нейтральным диагнозом «интраплексальное кровоизлияние» без уточнения его генеза.

Деформированные или расширенные сосудистые сплетения боковых желудочков при отсутствии интраплексальных кист в диагноз не выносят, но их можно учитывать в общей трактовке ребенка.

Вентрикулит (эпендиматит) — воспаление эпендимы желудочков головного мозга. До применения нейросонографического метода обследования использовался термин «Эпендиматит», который отражал морфологические изменения в этой области по результату аутопсий. В настоящее время применяются оба термина, но клиницисты чаще употребляют термин «вентрикулит».

Вентрикулит при ВУИ не бактериальной этиологии протекает преимущественно подостро в виде серозного воспаления, не имеет специфической клинической картины и диагностируется только по характерным изменениям в области боковых желудочков, полученным при УЗИ головного мозга. К ним относятся:

1) яркая, подчеркнутая или уплотненная эпендима;

2) изъеденная или деформированная стенка желудочка;

3) тяжи в просвете боковых желудочков;

4) внутрижелудочковые спайки.

Эти изменения могут отражать как резидуальные или остаточные явления, так и острую фазу процесса. Однако для диагноза «вентрикулит» необходимы дополнительные доказательства:

1) этиологическое подтверждение ВУИ или наличие других характерных признаков ВУИ;

2) изменения в спинномозговой жидкости, отражающие хотя бы умеренный воспалительный процесс, при отсутствии признаков свежего или перенесенного ВЖК; последние, особенно массивные, могут приводить к аналогичным нейросонографическим изменениям — яркая, подчеркнутая или уплотненная эпендима.

Нормальные показатели СМЖ в диагностике вентрикулита допустимы, если указанная выше нейросонографическая картина будет получена при первом же исследовании, на 1-2-й неделе жизни, что свидетельствует о давности процесса.

Внутриутробный вентрикулит может принимать хроническое течение и сохраняться в течение 3 мес, проявляясь нейросонографическими изменениями в сочетании с патологическими показателями СМЖ, полученных при контрольных люмбальных пункциях. Характеристика СМЖ при вентрикулите представлена на стр. 311.

Серозный менингит у новорожденных детей — маркер ВУИ. Как проявление ВУИ чаще всего вызывается герпетической инфекцией и энтеровирусами группы ECHO. Истинную этиологию заболевания не всегда можно установить, так как нередко одновременно определяются два, а то и три возбудителя: герпетическая инфекция + цитомегалия, герпетическая инфекция + цитомегалия + энтеровирус ECHO, цитомегалия + энтеровирус ECHO. При повторном исследовании положительная реакция методом ПЦР (герпес и цитомегалия) может оказаться отрицательной.

Как изолированное заболевание при ВУИ серозный менингит встречается очень редко и сочетается в основном с энцефалитом в виде менингоэнцефалита.

Первые клинические проявления серозного менингита могут выявляться с первых дней жизни или позднее, на второй, реже третьей неделе. В большинстве случаев имеет место острое начало в виде судорог и гиперестезии, которые могут сочетаться с симптомами угнетения и интоксикации.

При люмбальной пункции СМЖ прозрачная, вытекает под давлением, цитоз обычно в пределах 200—300/3— 1500/3 и характеризуется значительным лимфоцитарным сдвигом или почти полностью состоит из лимфоцитов. У некоторых больных поначалу может отмечаться умеренный или более выраженный ней- трофильный сдвиг, который быстро, уже при следующей пункции, сменяется на лимфоцитарный. Макрофаги обычно определяются в умеренном количестве, но у некоторых больных их число может составлять до 15-20% от общего числа клеток.

Свидетельством присоединившегося энцефалита является значительное снижение эмоционального тонуса, в большей степени это заметно у доношенных и у недоношенных с большими сроками гестации, и нарастание этого признака в динамике, а также высокое содержание белка и прогрессирующая белково-клеточная диссоциация в СМЖ.

Изолированный серозный менингит может принимать затяжное течение и сохраняться по изменениям в СМЖ в течение нескольких месяцев, при этом состояние ребенка после окончания острого периода болезни и его эмоциональный тонус мало отличаются от поведения детей его возраста и срока гестации.

Одним из осложнений серозного менингита может быть развитие прогрессирующего гидроцефального синдрома с переходом в гидроцефалию.

Энцефалит — воспаление вещества головного мозга. Характерной локализацией являются базальные ганглии и таламус, пере- вентрокулярная область, кора и стволовые отделы головного мозга.

Внутриутробный энцефалит может протекать изолированно, сочетаться с воспалением мягких мозговых оболочек (менинго- энцефалит) или распространяться ниже, на оболочки и вещество спинного мозга (энцефаломиелит).

Клинические проявления внутриутробного энцефалита во многом определяются давностью процесса, его локализацией, изолированностью или сочетанием с менингитом. Ребенок может родиться с резидуальными явлениями энцефалита, в стадии его обратного развития или в остром периоде болезни. При позднем антенатальном заражении или интранатальном инфицировании клинические проявления энцефалита могут развиться в периоде от первых дней жизни до возраста 2-2,5 нед.

Резидуальные проявления энцефалита характеризуются наличием при рождении кальцификатов в области таламуса или в других отделах головного мозга. Общее состояние при этом может быть вполне удовлетворительным, а неврологическая симптоматика умеренно выраженной или вообще отсутствовать.

Острая стадия болезни. Внутриутробный энцефалит может сопровождаться характерными для него неврологическими симптомами, протекать стерто или бессимптомно.

К первым относятся судороги, симптомы угнетения, а также ранняя задержка психического развития, которая сохраняется и в дальнейшем, после окончания острого периода болезни. Выраженная симптоматика при энцефалите обычно отмечается при поражении коры головного мозга или его стволовых отделов. Для последних характерна также глазная симптоматика и возможны бульбарные нарушения.

В то же время проявления гиперкинезов, столь характерные для энцефалита у детей старшего возраста, у новорожденных обычно не встречаются.

При локализации процесса в области таламуса энцефалит протекает, как правило, бессимптомно. Бессимптомные и мало- симптомные проявления энцефалита в первые 1,5—2 мес жизни, без учета данных нейросонографии, в отдельных случаях могут наблюдаться и при распространенном поражении белого вещества головного мозга в виде субкортикальной лейкомаляции.

Стертое или бессимптомное течение энцефалита не исключает наличия умеренной неврологической симптоматики, но относящейся непосредственно не к энцефалиту, а к сопутствующей гипоксической энцефалопатии или к присущей ребенку гестационной незрелости.

Энцефалит может протекать в острой форме с выраженной клинической картиной и быстрым разрушением головного мозга и подостро, с постепенным и медленным развитием болезни. Подострое течение более характерно для цитомегалии и чаще встречается у глубоко недоношенных детей, острое — для герпетической и ЕСНО-вирусной инфекции.

Диагностика внутриутробного энцефалита изолированного или сочетанного с серозным менингитом основывается на четырех показателях:

1) данных нейросонографии;

2) изменений в СМЖ;

3) ранней задержке психического развития, в первые 2-3 нед жизни;

4) результата обследования на ВУИ.

Нейросонографические изменения как показатель внутриутробного энцефалита:

1) кальцификаты в веществе головного мозга, выявленные при рождении или в первые 2-3 нед жизни;

2) высокая эхогенность белого вещества головного мозга, сглаженность борозд и извилин с быстрой отрицательной динамикой;

3) гиперэхогенные включения в таламусе от мелких до более крупных;

4) крупные ПВЛ кисты, выявленные в первые 7-10 дней жизни.

5) выраженные некротические процессы вплоть до панэнцефалита с исходом в мультикистозную энцефаломаляцию

При стертом или бессимптомном течении болезни указанные нейросонографические изменения относятся к первым диагностическим признакам внутриутробного энцефалита.

Белково-клеточная диссоциация в СМЖ как показатель диффузного энцефалита. Изолированный очаговый энцефалит, как правило, не сопровождается изменениями в СМЖ, так как непосредственно не соприкасается с ликворосодержащими пространствами.

Доступность к информации может возникнуть при сочетании энцефалита с менингитом или при наличии некротического процесса в веществе мозга с выходом полости некроза в ликворосодержащие пространства. В этих случаях показателем энцефалитического компонента у больного с серозным менингоэнцефалитом может быть белково-клеточная диссоциация в СМЖ, а при изолированном энцефалите с преобладанием некротического процесса — высокие показатели белка, свыше 2,5-3 г/л.

В качестве иллюстрации приведем случай серозного менингоэнцефалита герпетической этиологии, в клинической картине которого преобладали признаки диффузного энцефалита: выраженный синдром угнетения и ранняя задержка психического развития (табл. 24).

ТАБЛИЦА 24. Картина СМЖ у ребенка с герпетическим менингоэнцефалитом

Возраст ребенка, дней	Цитоз	Сегментоядер ные	Лимфоциты	Макрофаги	Белок, г/л
10	684/3	31/3	649/3	4/3	1,5
13	154/3	2/3	137/3	15/3	1,7
16	210/3	1/3	200/3	9/3	2,9
19	240/3	3/3	222/3	15/3	2,8
27	285/3	2/3	281/3	2/3	3,18

В данном случае отсутствовала корреляция между цитозом и содержанием белка в СМЖ. На фоне относительно небольшого для менингита цитоза отмечалось прогрессирующее нарастание концентрации белка, что подтверждало ведущую роль энцефалита.

Ранняя задержка психического развития как показатель диффузного энцефалита. К ней относится стойкая, неадекватная эмоциональная реакция ребенка на осмотр в виде общей заторможенности, резко выходящая за рамки своего срока гестации и проявляющаяся уже на первом месяце жизни, чаще на 2-3-й неделе. Этот признак в диагностике энцефалита правомочен:

1) при наличии серозного менингита неуточненной этиологии;

2) при этиологически доказанной ВУИ с измененной или неизмененной СМЖ;

3) при клинически доказанной, но этиологически не подтвержденной ВУИ; например, при сочетании ВГ или другого абсолютного признака ВУИ с грубой задержкой психического развития.

Грубая и ранняя задержка психического развития в сочетании с одним из перечисленных выше факторов свидетельствует о диффузном энцефалите с вовлечением в процесс коры головного мозга.

Этиологически подтвержденная ВУИ в диагностике очагового энцефалита. Неврологическая симптоматика в виде отдельных симптомов или определенного синдрома может быть совершенно идентичной при гипоксически-ишемических поражениях ЦНС и внутриутробном энцефалите. Соответственно трактовка этих клинических проявлений во многом определяется объемом проведенного обследования.

Выявление специфических возбудителей ВУИ, ответственных за поражение ЦНС (герпетическая инфекция, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз), дает основание трактовать данную неврологическую симптоматику в целом или отдельные ее проявления как результат поражения головного мозга этим возбудителем.

В качестве примера приведем следующий случай.

Девочка Ц. от 2-й беременности, 1-х срочных родов, родилась с весом 2370 г, длина 46 см, в состоянии средней тяжести. С рождения тремор конечностей и подбородка.

В наше отделение поступила в возрасте 6 дней, с весом 2405 г. Обращал на себя внимание выраженный мелкоамплитудный тремор верхних конечностей и клонус ног. Кроме того, отмечались высокие коленные рефлексы, опора на стопу со скрещиванием голеней, легкое запрокидывание головы, мраморность кожи.

Диагноз при поступлении: Гипоксическое поражение ЦНС, рубральный тремор? Синдром пирамидной недостаточности. Внутриутробная гипотрофия II степени.

Указанный тремор верхних конечностей разной интенсивности, от выраженного до умеренного, сохранялся на протяжении 1,5 мес. Клонус ног был кратковременным и держался всего несколько дней.

Из опроса матери выяснилось, что она в конце 3-го месяца беременности перенесла какое-то заболевание, которое сопровождалось высыпанием мелкой пятнистой сыпи. Предполагалась краснуха. Однако проведенное в тот период иммунологическое обследование матери этот диагноз не подтвердило.

При обследовании матери и ребенка у нас в отделении были получены следующие данные:

Материал	Anti-Rubella IgM	Anti-Rubella IgG
Кровь матери	45,7%	68,88 МЕ/мл
Кровь девочки (возраст 1 мес)	2418,1%	33,68 МЕ/мл

Иммунологическое обследование соответствовало диагнозу «внутриутробная краснуха». Клинический диагноз: Внутриутробная краснуха. Энцефалит с преимущественным поражением области красного ядра. Рубральный тремор.

При отсутствии этиологического доказательства ВУИ, конкретно краснухи, у данного ребенка так бы и сохранился диагноз гипоксического поражения ЦНС.

Внутриутробный энцефаломиелит. По данным аутопсий [Попова Н.И., 1979 г.], внутриутробный энцефалит может спуститься вниз и распространиться на область спинного мозга. Клинические проявления этого патологического состояния у недоношенных новорожденных практически не освещены.

Одним из достоверных признаков нарушений на уровне шейного отдела позвоночника можно считать значительное снижение хватательного рефлекса. Появление этого признака в динамике на фоне ВУИ с поражением ЦНС дает основание предполагать о распространении воспалительного процесса на шейный отдел спинного мозга, т. е. о развитии энцефаломиелита. Такую же трактовку можно применять и к длительному снижению хватательного рефлекса при наличии ВУИ с поражением ЦНС, так как последний относится к числу наиболее устойчивых рефлексов и при ишемически-травматических нарушениях обычно быстро восстанавливается.

Спинномозговая жидкость при ВУИ может проявляться повышенным цитозом, увеличением количества белка в СМЖ и макрофагальной реакцией. Показатели спинномозговой пункции в первые 2 нед жизни не всегда однозначны, в связи с чем могут возникать трудности в дифференциации между изменениями воспалительного характера и реактивного на фоне ВЧК. В этих случаях показаны повторные люмбальные пункции. Кроме того, при оценке ликворограммы учитывается клиническая картина (по каким показаниям и в каком возрасте проводилась пункция) и нейросонографические изменения.

Повышение цитоза отмечается в острой стадии любого воспалительного процесса, развивающегося в пределах ликворосодержащих пространств. Эти заболевания могут быть обусловлены хориоидитом сосудистых сплетений, вентрикулитом, серозным или гнойным менингитом.

К повышенному цитозу у детей в возрасте первых 2 нед жизни, как проявлению воспалительного процесса, мы относим показатель свыше 30/3.

При хориоидите люмбальная пункция, как правило, не проводится, но гипотетически можно предположить, что повышение цитоза носит умеренный характер.

При вентрикулите негнойного характера цитоз обычно не превышает 100/3, ограничивается величинами 45/3-85/3 и характеризуется лимфоцитарным составом в сочетании с макрофагами. Сегментированные клетки отсутствуют или их количество незначительно. Воспалительные изменения в СМЖ могут сохраняться от 3 нед до 3 мес.

Изменения цитоза при серозном менингите обычно колеблются от 150/3 до 1500/3.

Повышение цитоза, аналогичное тому, которое происходит при воспалительном процессе, отмечается также при внутрижелудочковых и субарахноидальных кровоизлияниях. После исчезновения из СМЖ крови в ней обычно сохраняется плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарного характера, и увеличение количества макрофагов. Продолжительность и выраженность этих изменений в прозрачной, очищенной от крови, СМЖ зависит от массивности ВЧК и при ВЖК III степени может сохраняться еще в течение 7-10 дней, т. е. при одной-двух контрольных люмбальных пункциях.

Соответственно у детей в возрасте 7-12 дней прозрачная СМЖ после перенесенного ВЧК может наблюдаться только при ВЖК II степени или при САК, но последнее у глубоко недоношенных детей, по сравнению с ВЖК, встречается очень редко.

Таким образом необходимость в дифференциации ВУИ с поражением головного мозга от ВЧК в первые 2 нед жизни может возникнуть в основном между ветрикулитом и серозным менингитом с одной стороны и ВЖК II степени — с другой, а более конкретно при цитозе меньше 100/3 между вентрикулитом и ВЖК II степени, а при цитозе свыше 100-150/3 между ВЖК II степени и серозным менингитом. Последний развивается преимущественно в середине второй — начале третьей недели и его характеризует острое начало, что значительно облегчает их дифференциацию.

Основные характерные различия между поражением головного мозга при ВУИ и ВЧК постнатального генеза по данным спинномозговых пункций:

1) реактивный цитоз на фоне ВЖК и САК при повторной спинномозговой пункции заметно снижается или полностью исчезает;

2) плеоцитоз при серозном менингите или при «свежем» вентрикулите сохраняется или увеличивается при последующих контрольных пункциях; диффенциация между реактивным цитозом и серозным менингитом проводится при отсутствии этиологического подтверждения ВУИ, т. е. ребенок не получает специфического лечения, способного изменить течение болезни, и заболевание протекает естественным путем;

3) спинномозговая пункция при ВЖК II степени и САК обычно проводится до 7-го дня жизни и назначается детям с выраженной неврологической симптоматикой, первые проявления которой отмечаются при рождении или в первые-вторые сутки жизни;

4) спинномозговая пункция при серозном менингите интранатального генеза обычно проводится не раньше 10-20-го дня жизни и связана с острым ухудшением общего состояния и неврологического статуса, а при вентрикулите — при наличии характерных для него нейросонографических изменений;

5) низкое содержание макрофагов при выраженном цитозе— характерный признак инфекционного процесса (серозный менингит, вентрикулит);

6) высокое содержание макрофагов по отношению к цитозу — характерный признак ВЧК, но может наблюдаться и при вентрикулитах с вяло текущим процессом, отражая его давность.

В заключение отметим, что сама спинномозговая пункция может явиться раздражителем процесса ликворообразования и стимулировать нарастание цитоза к последующей пункции. Поэтому при умеренно-повышенном цитозе при необходимости повторной пункции ее целесообразно проводить не раньше чем через 5-7 дней.

Повышение содержания белка в прозрачной СМЖ может быть обусловлено двумя причинами:

1) повышенной проницаемостью сосудов сосудистых сплетений в результате их гипоксического повреждения;

2) распадом ткани мозга при деструктивных процессах в веществе головного мозга на фоне энцефалита.

К нормальным показателям белка в СМЖ недоношенных на первой-второй неделе жизни мы относим его содержание в пределах до 1-1,2 г/л. При гипоксических состояниях содержание белка может кратковременно повышаться до 1,5-1,7 г/л, что для детей с этим патологическим состоянием следует рассматривать как вариант «нормы» при условии, что при повторной люмбальной пункции он будет снижен (по этому вопросу наша точка зрения отличается от мнения других авторов, которые показатели белка свыше 1,2 г/л рассматривают как признак воспаления).

Менее однозначно изолированное повышение белка в СМЖ в первые 7-10 дней жизни до 2-2,5 г/л, Раньше мы расценивали эти показатели как результат воспалительного процесса. В настоящее время наша позиция более осторожна: при нормальном цитозе, отсутствии при УЗИ головного мозга характерных для ВУИ изменений и снижении содержания белка при последующей пункции — убедительных данных для ВУИ с поражением ЦНС нет. Однако при этом следует учитывать наличие или отсутствие других показателей, характерных для ВУИ, а также провести обследование на ВУИ.

Характеристика СМЖ у недоношенных детей в возрасте старше месяца. Как указывалось выше, у детей в первые недели жизни изменения ликвора, относящиеся к цитозу, клеточному составу и количеству белка могут быть обусловлены не только инфекционным процессом, но так же ВЧК и гипоксически-ишемическим поражением головного и спинного мозга.

У детей же в возрасте старше 1 месяца любые изменения в спинномозговой жидкости, как правило, отражают наличие только воспалительного процесса.

Нормальным цитозом у детей в возрасте старше 1 месяца можно считать показатель менее 24/3 при условии, что клеточный состав ликвора состоит только из лимфоцитов. Количество белка не должно превышать показатель 0,5 г/л.

Соответственно любые изменения в СМЖ в этом возрасте, превышающие данные показатели при наличии других признаков, специфичных для ВУИ: хориоретинит или характерная нейросонографическая картина — а без них при отсутствии остро возникшей инфекции не будет и показаний для люмбальной пункции — можно рассматривать как доказательство ВУИ с поражением ЦНС.

Внутриутробная инфекция с поражением печени может проявляться холестатическим гепатитом, холестатической желтухой с повышением в сыворотке крови активности аминотрансфераз и безжелтушной формой гепатита. Первые два заболевания представлены в разделе «Холестатические желтухи» (см. стр. 225).

Безжелтушная форма ВГ проявляется гепатоспленомегалией, реже гепатомегалией с повышением активности аминотрансфераз в сыворотке крови. Заболевание имеет тенденцию к хроническому течению с постепенным переходом в цирроз печени.

Возбудителем безжелтушного гепатита может быть цитомегалия, краснуха и сифилис. По своей частоте заметно уступает желтушной форме ВГ.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, СПЕЦИФИЧНЫХ ДЛЯ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

КРАСНУХА

ВК — классический представитель ВУИ. В настоящее время все ее проявления принято обозначать термином: «Синдром врожденной краснухи». Заражение плода происходит гематогенно-плацентарным путем.

Источником инфицирования является мать ребенка, заболевшая краснухой во время беременности в явной, стертой или бессимптомной форме. Последнюю можно предположить при наличии контакта беременной с больными краснухой. Заражение матери в первом триместре беременности может закончиться выкидышем, рождением мертвого ребенка или развитием синдрома врожденной краснухи. Благоприятный исход при инфицировании краснухой на этих сроках гестации отмечается крайне редко.

В 1941 г. глазной врач Норман Грегг на заседании Офтальмологического общества Австралии сделал сообщение о 44 детях, страдавших врожденными пороками сердца и катарактой, и о 34 детях, у которых наблюдалась только врожденная катаракта. Во время эпидемии краснухи в 1940 г. матери этих детей перенесли данную инфекцию в первые 3 мес беременности. Н.Грегг пришел к заключению о взаимосвязи заболевания матери краснухой в этот период беременности с поражением плода.

Сообщение Н.Грегга явилось толчком к изучению связи между заболеванием матери краснухой и другими вирусными инфекциями в первые 3 мес беременности и поражением плода. В 1941 г. А.Франческетти, Ф.Баматтери и Дж.Буркиным был предложен термин «рубеолярная эмбриопатия», а в 1948 г. Дж.Буркиным были уточнены вопросы патогенеза вирусных эмбриопатий в плане возрастной уязвимости органов плода к повреждающему действию вируса. Эти данные позднее были дополнены Н.Муреем (1949) (см. табл. 25).

Вероятность развития эмбриопатии, в том числе краснушной, зависит от срока инфицирования. Наибольшую опасность для плода представляет первичное заражение матери краснухой в первый триместр беременности, особенно в первые 4-8 нед, когда риск поражения плода составляет около 90%. Относительная устойчивость плаценты в отношении трансмиссии вируса краснухи отмечается между 14-й и 26-й неделями, возможность инфицирования в эти сроки составляет около 25%, после чего риск инфицирования плода возрастает до 53% и достигает 100% в последний месяц беременности [Neonatal-Perinatal Medicin, 2002].

Заражение с последующим поражением плода возможно также от матерей, ранее переболевших краснухой, если:

— заболевание краснухой произошло за 3—4 мес до настоящей беременности и у матери после клинического выздоровления сохраняется вирусемия;

— заболевание краснухой произошло задолго до настоящей беременности, но в первые 4 мес от ее начала мать имела тесный контакт с такими больными, который оказался способным вызвать у нее вирусемию или привести к клинической реинфекции [Фламм Г., 1962].

В истории распространенния ВК следует выделить два периода: допрививочный — до 90-х годов прошлого столетия (в США — до 70-х годов) и послепрививочный, когда в нашей стране среди коренного населения стала обязательной прививка против краснухи. В настоящее время ВК встречается редко, по своей частоте уступает герпетической инфекции, цитомегалии и внутриутробному сифилису (наши данные).

Клинические проявления ВК отличаются большим разнообразием, так как затрагивают все периоды развития плода от эмбрионального до позднего фетального и включают в себя:

1) резидуальные явления раннего периода беременности— рубеолярная эмбриопатия или эмбриофетопатия;

2) резидуальные явления фетального периода;

3) клинические проявления острого периода болезни или стадию обратного развития.

Как известно, поражение плода на ранних сроках беременности приводит к различным порокам развития (см. табл. 25).

ТАБЛИЦА 25. Критические сроки возникновения отдельных пороков развития при рубеолярной эмбриопатии

(по Дж.Буркину, 1948, и Н.Муррею, 1949)

Продолжительность беременности к моменту возникновения вирусной инфекции, нед	Пороки развития у эмбриона
5	Катаракта
5-7	Пороки сердца
5-6 и 9-12	Поражение внутреннего уха
6-9	Дефекты развития молочных зубов

Рубеолярная эмбриопатия развивается при поражении плода в первые 8 нед беременности. Классическим ее проявлением считается катаракта, врожденный порок сердца и глухота. Эти симптомы могут сочетаться друг с другом или быть изолированными.

Поражение глаз включает также микрофтальмию, которую Н.Грегг обнаружил у ²/₃ детей с односторонней катарактой.

Нарушение слуха в виде сенсороневральной глухоты обусловлено поражением внутреннего уха и встречается у ³/₄ больных с этим синдромом. При этом максимальная частота возникновения глухоты связана с поражением плода на 6-й неделе и 3-м месяце беременности [Муррей Н., 1949].

К другим проявлениям рубеолярной эмбриопатии относится микроцефалия, частота которой, по данным Й.Кюнцель (1955), составляет 11,2%, а также множественные стигмы дизэмбриогенеза.

По мере течения краснухи и нарастания в крови матери специфических антител процесс поражения плода приостанавливается и может полностью прекратиться на стадии эмбриопатии или продолжаться дальше с образованием эмбриофетопатии.

Для фетального периода характерно поражение головного мозга и ряда внутренних органов с развитием в них воспалительного процесса. Эти нарушения могут закончиться поздним выкидышем или сохраняться в виде резидуальных явлений. При инфицировании плода в позднем фетальном периоде, на сроках гестации 26 нед и больше ребенок может родиться с проявлениями острого периода болезни или в стадии обратного развития.

Резидуальные явления фетального периода отражают в основном поражения головного мозга: гидроцефалия, вентрикуломегалия, кисты или кальцификаты в различных отделах головного мозга и выявляются при нейросонографическом исследовании.

Кроме того, для ВК характерна внутриутробная гипотрофия. Манифестная форма фетального и постанатального периода может быть выражена при рождении ребенка или появляться позднее, в пределах 14-23 дней — длительность инкубационного периода — с учетом инфицирования непосредственно перед родами. Кроме того, появление отдельных симптомов в динамике обусловлено персистированием инфекции.

По клинической картине можно выделить несколько синдромов или симптомов, характерных для любой ВУИ или отражающих особенности данного заболевания. К ним относятся поражение кожи, головного мозга, внутренних органов, а также тромбоцитопения, гемолитическая анемия и другие признаки, указанные ниже. Эти проявления могут встречаться изолированно, сочетано или вообще отсутствовать.

Основные признаки ВК

Синдром внутриутробной генерализованной инфекции (см. стр. 293).

Поражение кожи, проявляется:

— пятнистой или пятнисто-папулезной сыпью красновато-розового цвета;

— геморрагической сыпью;

— пятнами голубого цвета в области головы, шеи или туловища — «пирог с черникой», по выражению американских неонатологов — представляющие собой очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Поражение головного мозга в виде серозного менингита, менингоэнцефалита, очагового энцефалита, субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярных кист.

Поражение печени в виде гепатита, гепатомегалии или пролонгированной желтухи новорожденных.

Спленомегалия — изолированная или в сочетании с гепатомегалией. Интерстициальная пневмония.

Пигментный хориоретинит в виде симптома «соль с перцем», под которым подразумевают мелкие пигментные включения, напоминающие молотый черный перец, а под «солью» — очаги депигментации.

Одной из характерных локализаций очагового энцефалита является область таламусов, изменения в которых при нейросонографическом исследовании выявляются в виде гиперэхогенных участков разной величины, расположенных по ходу сосудов.

Геморрагические проявления на коже и в области головного мозга обусловлены некрозом эндотелия сосудов и в меньшей степени наличием тромбоцитопении.

У некоторых детей проявления фетального периода ВК могут сочетаться с отдельными симптомами рубеолярной эмбриопатии.

Одной из особенностей течения ВК при клинически выраженных проявлениях болезни с выделением вируса краснухи из СМЖ или других сред являются:

1) наличие иммунологической толерантности, которая у части детей может проявляться отсутствием в их сыворотке крови специфических IgM при высоком их содержании в сыворотке крови матери [Нисевич Л.Л. и др., 1992]; эти данные расширяют наши возможности в диагностике ВК у детей, рожденных от «здоровых» матерей, находящихся в контакте во время беременности с больными краснухой;

2) сохранение выделения вируса краснухи при высоком титре противокраснушных антител в сыворотке крови ребенка [Нисевич Л.Л. и др., 1992].

Бессимптомная форма ВК относится к периоду новорожденности и к первым месяцам жизни и характеризуется отсутствием в этот период типичных проявлений болезни. Впоследствии у этих больных могут выявляться различные отклонения в психическом развитии.

Эпидемиологические особенности ВК. Внутриутробная краснуха относится к персистирующим заболеваниям, для которых характерно длительное сохранение вируса в крови, СМЖ, пораженном глазе и других тканях организма, от несколько месяцев до года и больше, и выделение его наружу с носоглоточным секретом, мочой и калом, что представляет опасность для окружающих новорожденных, матери которых не болели краснухой и не были вакцинированы против нее в детстве.

Соответственно дети с ВК, находящиеся в детских стационарах, должны быть изолированы и находиться в отдельных боксах.

В заключение приведем следующее наблюдение, еще два представлены на стр. 170 и 310. Все они отражают разные проявления краснухи и во всех затронут головной мозг.

Девочка К. (2003 г.). Родилась доношенной, с весом 2950 г, длина 47,5 см в состоянии средней тяжести. Матери 15 лет. Отказ от ребенка. Анамнез неизвестен. В наше отделение поступила в возрасте 7 дней в состоянии средней тяжести.

В неврологическом статусе — умеренное снижение тонуса мышц в руках и ногах. Запрокидывание головы.

Рисунки 11 и 12. Девочка К. Диагноз: Врожденная краснуха с поражением головного мозга. Стр. 318.

— Рисунок 11. Возраст 10 дней. Пестрый рисунок головного мозга. Гиперэхогенные включения в таламусах с обеих сторон по ходу сосудов.

— Рисунок 12. Возраст 35 дней. Гиперэхогенные включения (кальцификаты?) в пеивентрикулярных зонах лобных костей.

Обращало на себя внимание увеличение печени на 3 см, пальпировалась на большом протяжении, и умеренная спленомегалия (+ 1,5 см). Кожа без желтухи. Активность аминотрансфераз в сыворотке крови (АлАТ и АсАТ) в пределах нормы.

При УЗИ головного мозга в возрасте 10 дней: пестрый рисунок головного мозга. Гиперэхогенные включения в таламусах с обеих сторон по ходу сосудов. Эхогенность перивентрикулярных зон (+++) Рис. 11.

При последующем исследовании в возрасте 35 дней: крупные гиперэхогенные включения в латеральных отделах обоих таламусов. В перивентрикулярных областях с обеих сторон мелкие гиперэхогенные включения (кальцификаты?). Слева в области ТКВ — субэпендимальная киста 4x2,7. Сохраняется эхогенность перивентрикулярных зон (+++).

Диагностическая спинномозговая пункция на 12-й день жизни: СМЖ прозрачная вытекала под давлением. Цитоз 37/3, лимфоциты 34/3, Макрофаги 3/3, белок 1,15 г/л.

При обследовании на ВУИ: IgM к вирусу краснухи положителен в возрасте 12 дней на системе Вектор-Бест и в возрасте 19 дней на системе «Cobas Соге-2». Обследование на цитомегалию, герпетическую инфекцию и токсоплазмоз дало отрицательный результат.

При осмотре аудиологом эмиссия не зарегистрирована.

Резюме: Внутриутробная краснуха с поражением головного мозга (область таламусов и перивентрикулярных зон) и органов слуха. Гепатоспленомегалия.

Умеренное повышение цитоза (37/3) и белка (1,15 г/л) в сочетании с поражением области таламусов дают основание для диагноза «очаговый энцефалит», а нарастание изменений в таламусах свидетельствует об активности воспалительного процесса.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Заболевание вызывается вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типа. Первый является возбудителем лабиального герпеса, второй — генитального и значительно преобладает в этиологии герпетической инфекции у новорожденных детей. В связи с большей свободой в сексуальных отношениях и увеличением орогенитальных контактов возросло число детей, пораженных одновременно обоими типами вируса герпеса.

Заражение может происходить внутриутробно (трансплацентарным и восходящим путем) или интранатально. Второй путь инфицирования является наиболее частым, на его долю приходится около 70-80% случаев.

Инкубационный период при герпетической инфекции длится от 2 до 21 дня, поэтому первые клинические проявления болезни при позднем антенатальном заражении могут начинаться довольно поздно, в возрасте 7—12 дней, совпадая со сроками проявления интранатальной инфекции.

Риск инфицирования плода с последующими клиническими проявлениями болезни во многом зависит от специфического иммунитета матери по отношению к данной инфекции. При первичном генитальном заражении незадолго до начала родов частота инфицирования плода составляет от 40 до 50%, и в этих случаях обычно встречаются наиболее тяжелые проявления инфекции. С другой стороны, при рецидиве болезни во время беременности возможность инфицирования плода не превышает 5% [NICU, 1991]. Риск инфицирования плода при генитальном герпесе значительно уменьшается при извлечении его путем кесарева сечения.

Герпетическая инфекция является типичным представителем персистирующей инфекции и характеризуется длительным пребыванием вируса в организме ребенка, где он сохраняется в нервных ганглиях с возможными периодическими обострениями процесса.

Герпетический вирус нейротропен и дермотропен, поражая в первую очередь головной мозг и кожу. По своему воздействию на ткани организма ему свойственно образование коагуляционного некроза, очаги которого при аутопсии умерших от герпетической инфекции детей находят в головном мозге, печени, надпочечниках, легких и в других органах.

Клинические проявления внутриутробной герпетической инфекции отражают период инфицирования плода.

Синдром резидуальных явлений — последствие антенатальной герпетической инфекции. Инфицирование происходит трансплацентарно. К моменту рождения ребенка имеются признаки поражения головного мозга и глаз: кальцификаты в веществе головного мозга, изолированные или в сочетании с расширенными и деформированными боковыми желудочками, микроцефалия, микроофтальмия. Возможна задержка психического развития.

Резидуальные явления не всегда отражают законченность процесса, в дальнейшем у этих детей могут отмечаться обострения болезни.

Мы наблюдали ребенка с доказанной герпетической инфекцией, у которого при рождении был выявлен кальцификат в области правого таламуса. Правый желудочек был резко расширен, деформирован и в области его переднего рога отмечалась огромная субэпендимальная киста. Последние изменения свидетельствовали о перенесенном ВЖК III степени. Спинномозговые пункции на 9-й и 17-й день жизни свидетельствовали об отсутствии свежего процесса. Однако в течение первых шести лет у мальчика периодически, 1-3 раза в год, наблюдались кратковременные кризы в виде высокой температуры тела, рвоты и головной боли, обусловленные персистированием герпетической инфекции.

ВГИ на фоне позднего антенатального заражения. Инфицирование происходит перед родами или за 1,5-2 нед до их наступления. Как правило, оно обусловлено восходящей инфекцией из влагалища, ее развитию способствует длительный безводный период. Однако не исключен и трансплацентарный путь.

Клинические признаки инфекции в виде герпетических высыпаний на коже и слизистых оболочках полости рта в острой стадии высыпаний или в виде подсыхающих эрозий, а также симптомов, характеризующих поражение внутренних органов или головного мозга, отражают острый период болезни и бывают выражены уже при рождении или появляются в первые 3-5 дней или позднее, на 7-12-й день, что отражает срок инфицирования и длительность инкубационного периода.

Интранатальное заражение. Клинические признаки болезни появляются не раньше 3-5-го дня жизни и обычно проявляются в возрасте 6-14 дней, но могут возникать и значительно позднее, к 3-й неделе жизни.

По клинической картине для всех видов ВГИ выделяют 3 формы болезни: локализованную, ограниченную только поражением кожи, слизистых оболочек полости рта и глаз, неврологическую с изолированным поражением головного мозга и генерализованную.

Клинические проявления внутриутробной герпетической инфекции

Резидуальная форма.

Вентрикуломегалия.

Кальцификаты в области головного мозга.

Микроцефалия.

Микрофтальмия.

Ранняя задержка психического развития.

Локализованная форма.

Поражение кожи + слизистой оболочки полости рта + глаз

Поражение кожи + слизистой оболочки полости рта

Поражение кожи

Поражение глаз: хориоретинит, кератоконъюктивит, увеит.

Поражения головного мозга.

Энцефалит (очаговый или диффузный)*.

Серозный менингит.

ВЖК II — III степени)*.

Субэпендимальные кровоизлияния*.

Генерализованная форма.

Поражение легких + головного мозга*

Поражение печени + головного мозга*

Поражение почек + головного мозга*

Синдром ДВС + поражение головного мозга*

Изолированно или в сочетании с поражением кожи, слизистой оболочки полости рта и глаз

Поражение кожи и слизистой оболочки полости рта. «Визитной карточкой» болезни являются характерные герпетические высыпания на коже и слизистой оболочке полости рта. Герпетическая сыпь имеет свои особенности и может отличаться полиморфизмом. Остановимся на ее характеристике (на основании собственных наблюдений).

Наиболее часто она представлена мелкими везикулами. Это напряженные пузырьки размером 1,5-2 мм, иногда с точечным вдавлением на вершине. В центре основания везикулы может быть точечное пятно темного цвета — участок некроза. Появлению везикул могут предшествовать петехиальные высыпания, поэтому пузырьки часто окружены красным венчиком. После прокола (сами они лопаются редко) вытекает серозная или мутноватая жидкость. Образующиеся эрозии подсыхают и плохо эпител изируются.

Иногда везикулы с самого начала представлены не напряженными пузырьками, а плоскими, спавшимися элементами.

Для мелковезикулярной герпетической сыпи характерны две особенности: кучность высыпания и длительность сохранения. Они локализуются обычно в одном или нескольких местах (не больше двух-трех), но число тесно расположенных элементов может достигать 10-30. Если их не вскрывать, то они долго сохраняются в одном и том же состоянии или в виде подсыхающих пузырьков, или в виде корочек, или в виде мацерирующейся кожи, отличаясь этим от обычных пиодермий.

Кучность высыпаний характерна в основном для поражений кожи и редко наблюдается на слизистой оболочке полости рта.

Вместе с тем при некоторых формах герпетиченской инфекции высыпания на коже характеризуются появлением всего одной или двух мелких везикул, размером до 2-3 мм, которые предшествуют последующему развитию менингоэнцефалита или септической форме герпеса, возникающих спустя несколько дней — 2,5 нед после начала высыпания.

Мелковезикулярная сыпь может быть наполнена геморрагическим содержимым.

Проявлением герпетической сыпи могут быть более крупные пузыри, размером 5-6 мм типа пемфигуса с прозрачным или мутным содержимом, но эти элементы обычно бывают единичными.

При некоторых формах внутриутробного герпеса элементы высыпаний на коже отмечаются уже при рождении ребенка в виде сухих эрозий, как проявление несозревших везикул или, наоборот, их обратного развития. Эти элементы герпетической инфекции могут быть единственным признаком болезни или сочетаться с перивентрикулярными кистами, свидетельствующими о давности процесса.

Локализация герпетических элементов может зависеть от состояния кожи, и при ее поражении (ссадины) первые высыпания чаще располагаются на местах этих повреждений.

Помимо слизистой оболочки полости рта единичные герпетические элементы могут появляться на слизистой оболочке век и на роговице.

Высыпания на коже при герпетической инфекции встречаются примерно в 40% случаев. Они могут быть первым и единственным признаком болезни (локализованная форма) или сочетаться с другими проявлениями, предшествуя их появлению или возникая позднее, и имеют склонность к рецидивированию. В некоторых случаях повторные единичные высыпания отмечаются на фоне внутривенного введения ацикловира.

Существует зависимость между степенью поражения головного мозга и характером высыпаний на коже. При слабых проявлениях кожного герпеса, в виде единичных высыпаний или их отсутствии поражения ЦНС протекают в более тяжелой форме, и наоборот, при распространенных и обильных высыпаниях «вирус уходит в кожу» и степень неврологических поражений выражена умеренно или совсем отсутствует. Возможно, одни штаммы вируса простого герпеса обладают более выраженной нейротропностью, другие ориентированы на поражение кожи и слизистых оболочек.

У детей с первичными кожными проявлениями болезни без специфического лечения в 70% случаев возникает генерализация процесса.

Следует отметить, что везикулярные высыпания у новорожденных детей не являются прерогативой герпетической инфекции, по литературным данным, аналогичные элементы могут быть вызваны бактериями: Hemophylus influenzae, Staphylococcus aureus. Pseudomonas aeruginosa и наблюдаться при внутриутробной ветряной оспе и ВЦ.

В одном из наших наблюдений ВГИ, подтвержденной положительной ПЦР, протекающей с единичными везикулярными высыпаниями и с характерными для герпеса точечными участками некроза при бактериоскопическом и бактериологическом исследованими был получен пышный рост золотистого стафилококка, т. е. имело место микст-инфекция.

Поражения глаз при герпетической инфекции отражают как внутриутробную, так и интранатальную форму болезни. При первой может отмечаться микрофтальмия, хориоретинит и дисплазия сетчатки, при второй — кератоконъюктивит, увеит, хориоретинит. Тяжелым осложнением этих проявлений может быть потеря зрения.

Герпетическая инфекция и поражение головного мозга.

Вирусы простого герпеса обладают высокой нейротропностью. Изолированное поражение ЦНС отмечается у каждого третьего ребенка с этой инфекцией (35% [NICU, 1991]). Если к этому добавить и генерализованные проявления герпеса, то процент поражения головного мозга при этой инфекции будет очень высок (по нашим данным — около 75%).

К проявлениям поражения ЦНС при герпетической инфекции относятся серозный менингоэнцефалит (менингит), диффузный и очаговый энцефалит. Это общепринятое мнение. Мы к этим проявлениям относим также СЭК с исходом в кисты большого размера и ВЖК III степени, развившиеся в антенатальном периоде. Субэпендимальные кисты у детей с ВГИ описывает и Н.И.Кудашов и соавт. (1992).

Серозный менингоэнцефалит развивается обычно в пределах 8-20-го дня жизни и начинается остро, с резкого ухудшения общего состояния, появления судорог, последние являются одним из наиболее частых неврологических симптомов герпетической инфекции — симптомов угнетения ЦНС или кратковременного возбуждения. Проведенная по этому поводу диагностическая спинномозговая пункция выявляет характерные для этого заболевания изменения: повышенный цитоз в пределах 400/3-1200/3 с чисто лимфоцитарным составом или с небольшим количеством нейтрофилов и повышенное содержание белка, свыше 2 г/л. Нарастание при последующих пункциях белка и длительное сохранение симптомов угнетения с заметным снижением эмоционального тонуса будут соответствовать проявлениям энцефалита.

В отличие от серозного менингита или менингоэнцефалита клиническая картина изолированного энцефалита, даже диффузного, поначалу протекает менее ярко и развивается постепенно. К ней могут относится те же судороги и симптомы угнетения, но в целом неврологический статус может поначалу не соответствовать грубым морфологическим изменениям, затрагивающим различные отделы мозга.

Самым существенным в диагностике изолированного энцефалита являются проведенные в динамике нейросонографические исследования, которые выявляют много важных признаков (см. стр. 308).

Несмотря на постепенное или более быстрое разрушение головного мозга, у некоторых детей при этом в возрасте 1-1,5 мес сохраняется «интеллект», соответствующий их гестации: они фиксируют взгляд, следят за предметом и не производят впечатления детей с грубой задержкой психического развития, но эмоциональный компонент у них при этом отсутствует.

Поражения головного мозга в 40-60% случаев не сопровождаются герпетическими высыпаниями, а при их появлении представлены обычно единичными элементами, которые в промежутке от нескольких дней до 2 нед предшествуют начальным признакам менингоэнцефалита. Тем не менее, эти единичные высыпания играют существенную роль в диагностике герпетической инфекции и дают возможность начать своевременное специфическое лечение, предупреждая генерализацию процесса.

Генерализованная форма. Распространение герпетического процесса за пределы кожи, слизистых оболочек рта и глаз рассматривается как генерализация инфекции независимо от того, имеют они локальное или сочетанное поражение. Это положение отражает общепринятую точку зрения, которая относится и к таким детским инфекциям, как ветряная оспа и краснуха.

Генерализованная форма без учета изолированных поражений головного мозга, которые выделяются отдельно, развивается примерно у 25% больных с герпетической инфекцией и только у 20% из них сочетается с высыпаниями на коже [Neonatal-Perinatal Medicin, 2002]. В наших наблюдениях они носили локальный характер в виде единичных элементов и предшествовали развитию болезни, появляясь за 3-9 дней до ее начальных проявлений.

По клинической картине генерализованная герпетическая инфекция протекает в двух вариантах. При первом отмечается поражение внутренних органов в изолированном или сочетанном виде, включая головной мозг. При втором — болезнь протекает по септическому типу, сопровождаясь высокой летальностью. Начальные проявления интранатального герпеса в плане генерализации процесса приходятся обычно к 5-9-му дню жизни или позднее.

Из поражения внутренних органов при генерализованной герпетической инфекции следует выделить печень и легкие. Печень вовлекается в процесс в виде гепатомегалии, гепатоспленомегалии, холестатического или интерстициального гепатита с преимущественным поражением ее стромы.

Поражение легких при интранатальном герпесе проявляется пневмонитом и интерстициальной пневмонией и обычно развивается не раньше 5-7-го дня жизни и этим существенно отличается от СДР, характерного для глубоко недоношенных детей. Если у ребенка в первый день жизни развивается СДР, купируемый куросурфом, то он не имеет никакого отношения к герпетической инфекции, и его можно рассматривать как сопутствующее заболевание.

Термин «пневмонит» употребляется американскими неонатологами, не будем дискутировать насколько он удачен, но в его понятие, очевидно, входит преобладание некротического процесса над воспалительным, и у детей с герпетической инфекцией в легких находят кистозные образования.

Септическая форма ВГИ (термин «сепсис» тесно связан с бактериальной инфекцией, однако у детей с генерализованной вирусной инфекцией с катастрофическим течением септическую форму выделять, по-видимому, можно), как правило, начинается остро, с внезапного ухудшения состояния. Еще утром, днем ребенок ничем не отличался от других детей, а к вечеру, ночью или ранним утром следующего дня его вид резко меняется, появляется вялость, заторможенность, гиподинамия гипотония мышц, бледно-серый колорит кожи. Состояние может сопровождаться приступами апноэ, расстройствами дыхания. В анализе крови возможна выражена лейкопения (ниже 4*10⁹/л) со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево и нейтропенией. Почти постоянно развивается синдром ДВС в виде фибрино-эритроцитарных тромбов в сосудах легких, головного мозга, печени, почек и других органов, который может протекать с геморрагическими проявлениями или без них и клинически проявляется полиорганной недостаточностью.

Развитию септической формы может предшествовать гипогликемия, тромбоцитопения, повышение температуры тела, как первые признаки инфекции. Однако в диагностическом плане более важно появление единичных герпетических высыпаний, которые за день-два могут предшествовать септическому «взрыву». Без этих элементов ухудшение состояния обычно связывают с тяжелой бактериальной инфекцией и конкретно с сепсисом.

В качестве примера септической формы ВГИ приведем следующий случай.

Девочка Б. (2005 г.) родилась на сроке 32 нед, с весом 1860 г в состоянии средней тяжести.

Мать на сроке 28 нед перенесла ОРЗ, безводный период 34 ч, хориоамнионит.

В наше отделение поступила на 2-й день жизни в состоянии средней тяжести. В неврологическом статусе: гипотония верхних конечностей I степени, при нормальном тонусе в ногах, опора на стопу положительная, умеренное запрокидывание головы. Сосала из рожка достаточно активно.

Анализ крови на 3-й день жизни: л.— 7,2-10⁹/л, мц.— 1%, п.— 10%, с.— 56%, э.— 1%, лимф.— 18%, мон.— 14%. Нb — 227 г/л, эр.— 6,9-10¹²л. Обращала на себя внимание умеренная тромбоцитопения — 104*10⁷л. Билирубин 296 мкмоль/л с быстрым снижением к 5-му дню жизни до 178 мкмоль/л.

Отмечалась склонность к гипогликемии. Сахар крови:

2- й день жизни — 3 ммоль/л;

3- й день жизни — 2 ммоль/л;

4- й день жизни — 2,6 ммоль/л;

5- й день жизни — 3,1 и 2,9 ммоль/л;

7-й день жизни—1,8 и 2,3 ммоль/л;

На 6-й день жизни — однократный подъем температуры тела до 38,2°С. Ухудшение состояния с 8-го дня жизни: в 8.30 — стул с прожилками крови и позднее из заднего прохода появилось несколько капель крови. На правом боку впервые отмечено наличие большой везикулы размером 0,5 х 0,5 см, окруженное небольшой зоной умеренной гиперемии. Создавалось впечатление, что указанный элемент — результат слияния нескольких мелких везикул.

Ребенок стал более вялым, появилась одышка (Частота дыхания — 70 в 1 мин), серый колорит кожи. В анализе крови — выраженная лейкопения со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево в сочетании с нейтропенией и прогрессирование тромбоцитопении.

Л.—3,5-10⁹/л, мц.—1%, ммц,—2%, п,—13%, с,—10%, э.—2%, лимф.— 52%, мон.— 20%. СОЭ—1 мм/ч, тр.— 23-10⁹/л.

Из мест инъекций — повышенная кровоточивость, из пупочной ранки — кровянистые выделения.

Кровь не сворачивалась в течение 20 мин, первичный тромб не образовывался в течение 6 мин. Коагулограмма на следующий день: протромбиновый индекс — 45%, время рекальцификации — больше 5 мин, тромботест — I—II, фибриноген — сгуток не образовывается, этаноловый тест — отрицательный.

С диагнозом «генерализованная внутриутробная герпетическая инфекция» девочка была переведена в отделение реанимации. Там ее состояние прогрессивно ухудшалось. Постепенно развились симптомы полиорганной недостаточности: синдром ДВС, необходимость ИВЛ с 9-го дня жизни, признаки сердечно-сосудистой недостаточности, требующие инотропной поддержки, поражение печени, сначала в виде появления прямого билирубина (229/175 мкмоль/л), затем резкое повышение в сыворотке крови активности аминотрансфераз (АлАТ— 1840 U/L, АсАТ — 700 U/L), свидетельствующие о некротическом процессе, олигоанурия и развитие комы на 12-й день жизни с летальным исходом в возрасте 2 нед.

При обследовании на ВУИ получены положительные результаты ПЦР на герпетическую инфекцию и цитомегалию.

Данные аутопсии. Очаги колликвационного некроза в ткани головного мозга с участками кальциноза, синдром ДВС: фибриновые тромбы в сосудах легких, печени и почек. Массивные очаги некроза и кровоизлияний в печени и легких, некроза в надпочечниках. Кроме того, поражение слюнных желез цитомегаловирусной инфекцией.

Резюме. Клиническая картина соответствовала классическим проявлениям генерализованной герпетической инфекции, протекающей по септическому типу. На ее фоне цитомегаловирусное поражение слюнных желез могло быть локальным поражением болезни или распространялось дальше, но нивелировалось массивностью герпетической инфекции.

В заключение раздела отметим, что ВГИ очень коварна, так как с 5-7-го дня жизни может внезапно, без всяких или мало заметных предвестников проявиться септической формой с последующим летальным исходом. Только раннее, плановое обследование методом ПЦР и в случае положительного результата своевременное назначение ацикловира может предотвратить генерализацию этой инфекции или значительно смягчить ее проявление.

Лечение. Основным препаратом является ацикловир (завиракс). Препарат назначают из расчета разовой дозы 20 мг/кг 3 раза в день и вводят внутривенно, Курс лечения — 5-10 дней, зависит от клинических проявлений болезни. При локализованной форме герпеса доза препарата может быть уменьшена до 10 мг/кг 3 раза в день.

ЦИТОМЕГАЛИЯ

Цитомегаловирусная инфекция широко распространена среди взрослых и относится к персистирующим заболеваниям. После первичного серологического выздоровления с исчезновением из крови IgM может наступить реактивация болезни. Чаще всего это наступает при снижении общего иммунитета, к таким состояниям относится и беременность. Рецидивы цитомегалии могут повторяться неоднократно.

По данным американских авторов, к концу беременности у 2-7% беременных женщин отмечается бессимптомное выделение из мочи цитомегаловируса, и у 3-28% вирус обнаруживается в цервикальном канале.

Возможность инфицирования плода цитомегаловирусом с последующим развитием заболевания и клиническим его проявлением зависит от иммунитета матери. Наибольшую опасность представляет первичное заболевание беременной. При этой форме цитомегалии риск заражения плода составляет примерно 30-40%, и на эту форму приходятся наиболее тяжелые поражения плода. При реактивации цитомегаловируса во время беременности риск заражения плода заметно снижается и составляет менее 10%, при этом клинические проявления болезни будут менее выраженными.

Инфицирование плода происходит анте- и интранатально, кроме того, новорожденный ребенок может инфицироваться цитомегаловирусом при питании грудным молоком другой матери, а при переливании крови — через инфицированную кровь донора.

Инкубационный период от момента инфицирования до развития клинических проявлений болезни или начала выделения вируса с мочой находится в пределах от 4 до 12 нед. Его продолжительность в первые недели жизни зависит от содержания в крови плода, а затем ребенка материнских анти-цитомегаловирусных антител. У недоношенных детей эти антитела исчезают быстрее и соответственно инкубационный период у них может быть укорочен.

Клинические проявления цитомегалии или выделение ее вируса в первые 3 нед жизни принято расценивать как результат внутриутробного инфицирования.

Внутриутробная цитомегалия. В подавляющем большинстве случаев распрстранение инфекции происходит гематогенно-трансплацентарным путем, значительно реже — восходящим. Поражается преимущественно головной мозг, глаза, печень, селезенка, ретикулоэндотелиальная система, легкие и орган слуха.

Частота внутриутробного инфицирования цитомегаловирусом, по данным американских авторов, составляет от 0,5 до 2,5%. Этот показатель получен при скрининговом исследовании путем выявления вируса в моче новорожденных детей при их рождении. Однако клинические признаки болезни отмечаются только у 5-10% внутриутробно инфицированных детей, как правило, это недоношенные от матерей с первичной цитомегалией, заболевших незадолго до родов, и дети от матерей с реактивировавшейся цитомегалией. У остальных 90% инфицированных ВЦ при рождении и на протяжении периода новорожденности протекает бессимптомно, однако впоследствии у 10-15% из них возникают проявления болезни в виде хориоретинита, потери слуха, снижения интеллекта и развития микроцефалии, что отрицает безвредность бессимптомных форм цитомегалии [Neonatal — Perinatal Medicine, 2002].

Клинические проявления внутриутробной цитомегалии отличаются большим разнообразием — от ярких проявлений генерализованной инфекции до локальных, малосимптомных или бессимптомных форм. В отличие от герпетической инфекции, ВЦ характеризуется постепенным развитием болезни, хотя существуют и острые формы с ранним летальным исходом на фоне присоединения синдрома ДВС.

К клиническим проявлениям ВЦ относятся синдром резидуальных явлений, симптомы и синдромы текущей инфекции.

Резидуальные явления: микрофтальмия, микроцефалия, кальцификаты в различных отделах головного мозга. Кроме того, у детей с ВЦ очень часто выражена внутриутробная гипотрофия по гипопластическому типу.

Симптомы текущей инфекции включают в себя: гепатомегалию, спленомегалию, гепатоспленомегалию, анемию, петехиальную сыпь, поражение глаз, тромбоцитопению, недостаточную или очень низкую прибавку в весе. Они могут быть выражены уже при рождении или появляется позднее, в первые 2-3 нед жизни. Этим возрастом принято ограничивать срок начальных проявлений, относящихся к ВЦ, развитие их после 3-4 нед жизни относят уже к интранатальной или постнатальной цитомегалии.

Поражение печени проявляется в трех основных вариантах:

— увеличенная и плотная печень в сочетании со спленомегалией без желтухи и без повышения в сыворотке крови активности аминотрансфераз;

— безжелтушный гепатит, сопровождающийся гепатоспленомегалией, без желтухи, но с выраженным и длительным повышением в сыворотке крови активности аминотрансфераз; склонен к хроническому течению с возможным переходом в цирроз печени;

— холестатический гепатит; развивается обычно на второй неделе жизни; для него характерно затяжное, рецидивирующее течение с возможным переходом в цирроз печени.

Спленомегалия — один из первичных и характерных признаков ВЦ. С увеличением этого органа обычно и начинается обследование на эту инфекцию.

Поражение головного мозга, помимо описанных выше резидуальных явлений, может быть представлено вялотекущим продуктивным энцефалитом, проявляющимся рядом осложнений:

— перивентрикулярным некрозом;

— окклюзионной гидроцефалией;

— постнатальной микроцефалией (замедленный рост окружности головы);

— ранней или поздней задержкой психического развития.

Кроме того, у одного из детей с ВЦ мы наблюдали позднее развитие СЭК, в возрасте 2 мес.

В качестве примера вялотекущего продуктивного энцефалита приведем следующее наблюдение.

Девочка Н. (1993 г.) родилась на сроке 29-30 нед с весом 950 г и длиной тела 35 см. В наше отделение поступила в возрасте 6 дней, в тяжелом состоянии, но без признаков ДН. Обращала на себя внимание сухая, пергаментоподобная кожа, и если по показателям веса и роста гипотрофия ребенка соответствовала II степени по гипопластическому типу, то клинические проявления гипотрофии свидетельствовали о тяжелом течении внутриутробного периода и давали основание предположить, что истинная степень гипотрофии значительно превышала II степень.

Неврологическая симптоматика поначалу ничем особенным не отличалась от присущей детям этой категории. В возрасте 2-2,5 мес на первое место вышла избыточно повышенная раздражительность ребенка, довольно часто ее выраженное беспокойство ничем нельзя было успокоить, ни взятием на руки, ни пустышкой, ни кормлением. Своим поведением она резко отличалась от других детей.

При обследовании в моче были обнаружены цитомегалы, а в крови — повышение содержания IgM к вирусу цитомегалии.

Девочка очень плохо прибавляла в весе. За 3-й и 4-й месяцы жизни месячная прибавка составила соответственно 167 и 146 г. При УЗИ головного мозга с 3-го месяца отмечалось резкое расширение субарахноидального пространства и постепенное прогрессирование вентрикуломегалии, а начиная с 5-го месяца жизни и III желудочка. Его размеры в возрасте 6 и 7 мес равнялись соответственно 7 и 12 мм в поперечном размере и 20 и 28 мм в заднем отделе. Затем наступила полная облитерация водопровода мозга, и ребенок погиб в возрасте 9 мес уже вне отделения.

Люмбальные пункции в возрасте 3, 4 и 6 мес; кроме выраженной гипертензии (ликвор вытекал струей или частыми каплями), СМЖ ничем особенным ни по цитозу, ни по белку не отличалась.

Резюме. В данном случае имел место медленно прогрессирующий продуктивный цитомегаловирусный энцефалит с основной локализацией в области водопровода мозга, который поначалу проявлялся выраженным гипертензионным синдромом, затем прогрессирующей вентрикуломегалией, в том числе и III желудочка и закончился облитерацией водопровода.

Процесс носил ступенчатый характер, на каком-то этапе он приостанавливался, затем снова возобновлялся, иначе окклюзия наступила бы значительно раньше. Специфического лечения (цитатект) девочка в то время не получала.

У ряда детей с клиническими проявлениями ВЦ (гепатит, спленомегалия, анемия) неврологическая симптоматика и нейро- сонографическая картина в первые 3 мес может не отличаться от таковой при обычной неосложненной энцефалопатии, свойственной этому возрасту, что не исключает в дальнейшем неврологических осложнений.

Поражение глаз проявляется хориоретинитом, катарактой, атрофией зрительных нервов и кровоизлияниями в сетчатку III-IV степени.

Анемия часто сопутствует ВЦ, от обычной анемии недоношенных отличается более ранним проявлением и более выраженным снижением содержания гемоглобина и эритроцитов, часто сочетается с повышенной СОЭ.

Синдром гемолитической желтухи наиболее специфичен для ВЦ, хотя встречается очень редко. Выражен при рождении или развивается в первые-третьи сутки жизни. Проявляется желтухой с непрямой гипербилирубинемией, гепатоспленомегалией, анемией, нормобластозом и ретикулоцитозом. Может наблюдаться у детей, конфликтных с матерью по резус-фактору или системе АВО при отсутствии в материнской крови соответствующих антител, т. е. без реализации ГБН по этим факторам, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике между этими заболеваниями.

Поражение легких проявляется интерстициальной пневмонией. Заболевание обычно развивается на 2-й неделе жизни. У глубоко недоношенных детей, находящихся на ИВЛ, цитомегаловирусная пневмония может способствовать развитию БЛД.

Поражение слуха — частый и характерный симптом ВЦ. Встречается как при клинически выраженной, так и при бессимптомной форме.

Тромбоцитопения от умеренной до выраженной степени обычно отмечается в течение первых дней жизни. Часто сопутствует ВЦ, может протекать кратковременно, более длительно или рецидивировать.

Интранатальная цитомегалия развивается от матерей с цервикальной формой цитомегалии. Инфицирование с последующим развитием болезни происходит в 8—18% случаев [NICU, 1991]. Первые признаки болезни возникают обычно в возрасте между 4 и 8 нед жизни и совпадают с исчезновением из крови ребенка пассивных материнских антител к цитомегаловирусу.

Клинические проявления схожи с таковыми при ВЦ и отличаются в основном более поздним развитием. Наряду с обычным для цитомегалии подострым течением могут отмечаться и острые, молниеносные проявления болезни с летальным исходом в течение 1-2 дней, наступившие в возрасте старше 1 мес от присоединения бактериальной инфекции (в нашем наблюдении крупноочаговая гнойно-некротическая пневмония) с развитием синдрома ДВС.

У детей, получивших трансфузии крови и заболевших в возрасте 2-3 мес, возможен ятрогенный генез болезни. В этих случаях, если мать ребенка серонегативна к цитомегалии, болезнь протекает в более тяжелой форме.

Лечение цитомегалии. В настоящее время этиотропным препаратом для лечения ВЦ является цитотект, содержащий специфические антитела класса IgG к цитомеголовирусу. Препарат вводят внутривенно из расчета 2 мл/(кг*сут) через день или 4 мл/(кг*сут) через каждые 3 дня. Курс лечения в острой стадии болезни составляет от 4 до 6 инъекций.

Учитывая дороговизну препарата (оставшуюся в ампуле часть цитотекта выливают), детям с весом до 2,5 кг целесообразно первую инъекцию вводить из расчета 2 мл/(кг*сут), а затем через день переходить на дозу 4 мл/(кг*сут) с интервалом через каждые 3 дня.

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Возбудитель болезни — паразит Toxoplasma gondi, промежуточным хозяином которого являются многие виды домашних животных. При общении с ними и происходит инфицирование человека.

Риск для плода представляет первичное заболевание матери токсоплазмозом во время данной беременности. Возможность инфицирования плода значительно возрастает, если заражение матери произошло в последнюю треть беременности. Предшествующее заболевание токсоплазмозом или его обострение во время настоящей беременности, как правило, не представляет опасности для плода, но имеются данные, указывающее на рождение детей больных токсоплазмозом при повторных беременностях у одних и тех же женщин [Новикова Е.Ч., Полякова Г.П., 1979]. Возможно, в этих случаях имело место иммунодефицитное состояние женщин.

Инфицирование плода происходит только трансплацентарно-гематогенным путем.

Частота внутриутробного токсоплазмоза, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 8 на 1000 новорожденных [Педиатрия 2, 1987].

Токсоплазма является внутриклеточным паразитом, ее повреждающее действие на клетку вызывает некроз с последующим фиброзом и кальцификацией ткани. Воспалительная реакция обычно выражена умеренно. По своему течению токсоплазмоз считается типичной персистирующей инфекцией. Проникая в клетки ретикулоэндотелиальной и нервной системы или других органов, токсоплазмы образуют псевдоцисты и истинные цисты. Последние окружены оболочкой и содержат в себе большое число активных и малоактивных токсоплазм. В таком состоянии они могут сохраняться от нескольких месяцев до многих лет. При значительном снижении иммунитета оболочка цист может разрушаться, и освободившиеся токсоплазмы мигрируют в новые клетки организма.

Клинические проявления внутриутробного токсоплазмоза (ВТ) отличаются большим диапазоном. Уже при рождении ребенка у него могут быть представлены резидуальные явления со стороны головного мозга или глаз или отмечаться симптомы острой фазы болезни в виде синдрома генерализованной ВУИ или поражения отдельных органов. Вместе с тем большинство детей, инфицированных токсоплазмами, по некоторым данным, их число составляет около 75% [Neonatal-Perinatal Medicin, 2002], рождаются без клинических признаков болезни, последние постепенно появляются в динамике, у одних — в первые месяцы жизни, у других — значительно позже, в возрасте одного года или еще позднее — поздний врожденный токсоплазмоз. Таким образом, ВТ может впервые выявляться далеко за пределами периода новорожденности и оставаться не диагностированным в течение длительного времени.

Классическим проявлением ВТ считается энцефалит, очаговые кальцификаты в головном мозге и пигментный хориоретинит.

Резидуальные явления. К ним относятся гидроцефалия, вентрикуломегалия, очаговые кальцификаты в различных отделах головного мозга и пигментный хориоретинит, выявленные при рождении или на первой неделе жизни.

Указанные изменения головного мозга могут быть обнаружены уже на сроках 28-32 нед при плановом УЗИ беременной женщины. Если эти признаки, выявленные внутриутробно или на первой неделе жизни, на протяжении 2-3 нед не прогрессируют, то их можно на данном этапе рассматривать как резидуальные явления.

К этой же стадии ВТ относится и пигментный хориоретинит, так как пигментация свидетельствует о завершении активного воспалительного процесса.

Проявления острой стадии внутриутробного токсоплазмозе могут протекать в виде синдрома генерализованной инфекции, грубых церебральных нарушений и поражения глаз.

Синдром генерализованной инфекции выражен уже при рождении ребенка и проявляется гепатоспленомегалией с желтухой или без нее, гепатитом, пятнисто-папулезной сыпью, петехиями и тромбоцитопенией. К другим проявлениям острого токсоплазмоза относятся миокардит, поражение ЖКТ и очаговый нефрит.

Синдром генерализованной инфекции при токсоплазмозе встречается редко и по частоте значительно уступает изолированному поражению головного мозга и глаз, с которыми может сочетаться.

Церебральная форма токсоплазмоза может протекать в виде:

1) серозного менингоэнцефалита или энцефалита с яркой клинической картиной;

2) вяло текущего очагового энцефалита с бессимптомным или малосимптомным течением в первые месяцы жизни.

Основным поражением головного мозга при ВТ является энцефалит. Он может быть очаговым или распространенным и охватывать область базальных ганглиев, белого вещества и кору мозга, а также в виде эпендиматита поражать боковые желудочки и водопровод, способствуя его облитерации с развитием внутренней гидроцефалии. Считается, что воспалительный процесс может распространяться и на спинной мозг с образованием энцефаломиелита [Фламм Г., 1962].

Для токсоплазмозного энцефалита с клиническими проявлениями характерно образование некротических очагов в разных отделах головного мозга. Генез их обусловлен поражением сосудов мозга в виде периваскулярных инфильтратов и тромбозом сосудов. При диссеминированном процессе некротические изменения при УЗИ могут быть представлены в виде мультикистоз- ной энцефаломаляции. Некротические очаги, возникшие внутриутробно, склонны к обызвествлению.

Серозный менингоэнцефалит обычно начинается остро с развития судорог или их появлению предшествует ухудшение общего состояния: ребенок становится вялым, угнетенным, у доношенных детей может повышаться температура тела. «Сосущие» дети перестают сосать из рожка или из груди. На фоне острого менингоэнцефалита может появиться глазная симптоматика: страбизм, закатывание глаз вверх, симптом «заходящего солнца», нистагм. У части детей могут быть выражены стволовые симптомы с нарушением глотания.

В разгар болезни при тяжелых проявлениях энцефалита отмечается значительное снижение эмоционального тонуса, переходящее затем в задержку психического развития.

Через 2,5-3 нед от начала острого периода болезни при УЗИ выявляются единичные или многочисленные кисты в различных отделах головного мозга, подтверждающие диагноз энцефалита.

Поражения глаз при ВТ включают в себя пигментный хориоретинит, увеит, вторичную катаракту, микрофтальмию и атрофию зрительного нерва.

Наиболее частым и характерным признаком является хориоретинит. В процессе развития он меняет свою структуру с образованием на его месте участков рубцевания и пигментации, свидетельствующие о снижении активного воспалительного процесса.

В заключение приведем две истории болезни, отражающие разные формы врожденного токсоплазмоза.

Мальчик Ж. (2001 г.), родился от VI беременности, на сроке 38 нед. Вес 3070 г, длина 50 см, состояние удовлетворительное.

I беременность замершая, II и III — выкидыши, IV — нормальные роды, V — ребенок умер в возрасте 2 года 4 мес от врожденного порока почек.

К груди приложен на 2-е сутки, сосал удовлетворительно. В первые дни — симптомы гипервозбудимости.

Во время настоящей беременности на сроке 32 нед во время планового обследования беременной при УЗИ выявлена вентрикуломегалия плода. В поликлинике у ребенка диагностирован нейтральный хориоретинит, а на УЗИ головного мозга обнаружены петрификаты и вентрикуломегалия.

В наше отделение поступил из дома в возрасте 25 дней с диагнозом «внутриутробный токсоплазмоз?» Состояние при поступлении удовлетворительное, неврологический статус в основном соответствовал его возрасту. Выражение лица осмысленное, но эмоциональный тонус несколько заторможен.

При осмотре окулистом в возрасте 27 дней выявлен свежий хориоретинальный очаг в левом глазу с отеком и кровоизлиянием в центре без пигментации. В возрасте 31 день появились признаки рубцевания на месте очага хориоретинита и пигментация, что свидетельствовало о снижении активности процесса. В возрасте 42 дня — признаки рубцевания, свежих очагов нет.

При УЗИ головного мозга в возрасте 27 дней выявлены множественные гиперэхогенные включения в перивентрикулярных областях с обеих сторон. Боковые желудочки расширены на всем протяжении.

F3 S — 14/4,8 D — 14/4,5. Высота левого рога 5,5, правого — 5 Vt — 3,5. Гиперэхогенные включения расценены как формирующиеся кальцификаты. VLS — 39, VLD — 36. Сосудистые сплетения боковых желудочков деформированы.

Спинномозговая пункция на 28-й день жизни. СМЖ прозрачная вытекала частыми каплями. Цитоз 25/3: с.— 1/3, лимф,— 19/3, макрофаги — 5/3. Белок-1,3 г/л.

Обследование на токсоплазмоз: содержание IgG к токсоплазме у матери и ребенка больше 300 МЕ/мл. IgM к токсоплазме у ребенка отр. Реакция на токсоплазмоз методом ПЦР у матери и ребенка положительны.

Резюме: Первые проявления врожденного токсоплазмоза начатись внутриутробно до 32 нед гестации (вентрикуломегалия плода). Спустя 2 нед после рождения ребенка (свыше 2 мес от начала болезни) у него в головном мозге были обнаружены петрификаты, однако активный процесс в этой области сохранялся еще к месячному возрасту (белок в СМЖ — 1,3 г/л). Со стороны глаз (хориоретинит) активный процесс закончился к 1,5 мес.

В возрасте 4 года имелись проявления минимальной дисфункции мозга: повышенная раздражительность и неуправляемость поведения. Двигательных нарушений нет.

Девочка М. (2003 г.) из цыганской семьи, родилась от I беременности, срочных родов, с весом 2750 г, длина 47 см, в удовлетворительном состоянии. Во время беременности мать не обследовалась.

В наше отделение доставлена сантранспортом из дома с диагнозом: острый ринит, пневмония? (для приема новорожденных детей из города в отделении имеется изолированный, боксированный пост).

Возраст 11 дней. Вес 2660 г. Состояние средней тяжести, прокашливала, из носа — серозные выделения. Диагноз пневмонии клинически и рентгенологически подтвержден не был. В день поступления активно сосала из груди. В неврологическом статусе: рефлексы Бабкина и Моро не вызывались, Робинсона положителен. Тонус конечностей в норме. Умеренно запрокидывала голову.

В динамике — катаральные явления в носоглотке стати нарастать, усилился кашель, из верхних дыхательных путей отсасываюсь много слизи, появились симптомы прогрессирующего стенозирующего ларингограхеита, потребовавшего ИВЛ. Одновременно отмечаюсь ухудшение общего состояния, девочка стала более вялой, заторможенной, перестата сосать не только из груди, но и из рожка, началась лихорадка. На 6-й день от начала заболевания появились генерализованные тонические судороги. Проведенные спинномозговые пункции свидетельствовали о наличии серозного менингоэнцефалита.

На 6-й день от начала заболевания: цитоз 194/3: с.— 12/3, лимф.— 172/3, макрофаги— 10/3, белок 0,75 г/л.

На 12-й день от начала заболевания: цитоз 113/3: с.— 2/3, лимф.— 94/3, макрофаги— 17/3, белок 1,7 г/л.

На 28-й день от начала заболевания: цитоз 145/3: с.— 2/3, лимф.— 128/3, макрофаги— 15/3, белок 2,6 г/л.

Обследование ребенка, в том числе и на ВУИ, выявило токсоплазмоз: положительная реакция на ДНК методом ПЦР.

Характерные изменения отмечались и при УЗИ головного мозга:

— 6-й день от начала заболевания: боковые желудочки щелевидные. Повышена эхогенность перивентрикулярных зон;

- 13-й день от начала заболевания: боковые желудочки расширены на всем протяжении: VLS = VLD = 15. Высокая эхогенность перивентрикулярных зон;

— 29-й день от начала заболевания: дальнейшее расширейие боковых желудочков: Fз S — 14/8,5 D — 12/7 S2 VLS — 23 VLD — 31 Vt — 8. Структура мозга не дифференцирована. В полушариях головного мозга, исключая область мозжечка и ствола мозга,— множественные кисты больших размеров, укладывающиеся в картину мультикистозной энцефаломаляции (рис. 13).

Рисунок 13. Девочка М. Диагноз: Врожденный токсоплазмоз. Возраст 40 дней. (29-й день от начала первых клинических проявлений). Множественные ПВ-кисты. Стр. 337.

В динамике — выраженная глазная симптоматика, страбизм, закатывания глаз вверх, резкая задержка психического развития.

В возрасте 1 мес 6 дней диагностированы увеит и катаракта.

Резюме. У девочки с бессимптомно протекающим врожденным токсоплазмозом произошло наслоение тяжело протекающей ОРВИ, которое вызвало резкое обострение основного заболевания в виде острого менингоэнцефалита с исходом в органическое поражение головного мозга.

При лечении токсоплазмоза используют специфические препараты, содержащие пириметамин в изолированном виде: (дараприм, хлоридин, тиндурин) или в сочетании с сульфаниламидами: фансидар (с сульфадоксином) или бисептол (бактрим, ко-тримаксозол), содержащий триметоприм + сульфадимезин, а также спирамицин (ровамицин) — антибиотик из группы макролидов — или сумамед.

Пириметамин назначают из расчета 1 мг/(кг*сут) в два приема, в сложных препаратах (бисептол, фансидар) дозу рассчитываю также по пириметамину или триметоприму в количестве 1 мг/(кг*сут).

Сульфадимезин назначают из расчета 50-100 мг/(кг*сут) в 2 приема. Спирамицин применяют в дозе 150 000 МЕ/(кг*сут) в 2 приема.

Примерная схема лечения выглядит следующим образом:

1. Пириметамин (5 дней) + сульфадимезин (7 дней) + спирамицин (10 дней).

Затем следует перерыв на 7-10 дней, после чего лечение возобновляют в таком же виде. После 2-3 циклов делают перерыв на 1-2 мес.

2. Фансидар или бисептол (5 дней) + спирамицин (10 дней). Остальное как в предыдущем варианте.

Действие пириметамина (триметоприма) и сульфаниламидов основано на угнетении синтеза фолиевой кислоты в организме токсоплазмы и соответственно обладает побочным действием по отношению к ребенку. Поэтому назначение этих препаратов обязательно сочетают с приемом фолиевой кислоты в дозе по 0,0003-0,0005 г 3 раза в день.

Применение указанных выше схем зависит от клинических проявлений токсоплазмоза. Лечение эффективно только при остром и персистирующем процессе, на цистные формы болезни ни один из пhиведенных выше препаратов не действует. Тем не менее, при резидуальных проявлениях внутриутробного токсоплазмоза целесообразно провести хотя бы один курс специфического лечения.

Лечение манифестных проявлений токсоплазмоза от изолированного хориоретинита до генерализованных проявлений будет различаться по числу циклов, перерывов между ними и общей продолжительности лечения, что решают конкретно в каждом случае.

КАНДИДОЗ

Возбудителем кандидоза являются грибы рода Candida, среди которых ведущее место у новорожденных детей принадлежит Candida albicans.

Грибы относятся к условно патогенным микроорганизмам, но при определенных условиях (снижение иммунитета, длительное применение антибиотиков, чрезмерная инвазия возбудителя) приобретает значительную патогенность и могут вызывать генерализованное заболевание.

Заражение плода происходит анте- и интранатально. Внутриутробное инфицирование происходит в основном восходящим путем. Об этом свидетельствуют экспериментальные работы Г.Фламма и соавт. (1958), которые выявили, что через неизмененную плаценту при неповрежденном синтиции грибы не проходят. При внутривенном заражении беременных белых мышей грибами, последние оседали только там, где отсутствовал синтиций, т. е. на пластине хориона и децидуальной оболочке. В ворсинках хориона грибы не обнаруживались и, следовательно, не попадали в сосуды плода. В дальнейшем псевдомицелии гриба прорастали пластинки хориона и децидуальную оболочку и проникали в околоплодную жидкость.

Вместе с тем при поражении плаценты и развитии плацентита возможен трансплацентарный путь инфицирования. На это указывают ряд авторов. Частота внутриматочного инфицирования плаценты у матерей с кандидозным вульвовагинитом варьирует от 0,8 до 15,6% [Романюк Ф., 1996].

В отличие от герпетической инфекции и цитомегалии, при которых постнатальное заражение новорожденных детей встречается очень редко, кандидоз новорожденных в большинстве случаев обусловлен госпитальной инфекцией. Поэтому разграничение внутриутробного, интранатального и постнатального кандидоза может представлять определенные трудности, особенно при дифференциации двух последних форм.

В качестве ориентировочного критерия можно использовать возраст ребенка. Клинические признаки антенатального кандидоза с кожными проявлениями должны быть выражены уже при рождении, а поражения головного мозга выявляться в первые 2 дня жизни. Для интранатального кандидоза характерен возраст ребенка 3-5 дней. У детей старше 5-7 дней без убедительных доказательств постнатального инфицирования (отсутствие агрессивных методов лечения и эпидемиологического неблагополучия) можно ограничиться термином неонатальный кандидоз.

Постнатальный кандидоз у новорожденных наблюдается в основном у детей, находящихся в отделении реанимации или на постах интенсивной терапии, получающих массивную антибиотикотерапию без профилактического прикрытия противогрибковыми препаратами.

Клинические проявления внутриутробного кандидоза.

Антенатальное заражение грибами может привести к локальному поражению одного из органов, к генерализованному распространению процесса или ограничиться только кандидоносительством.

Основным проявлением внутриутробного кандидоза является поражение головного мозга, легких, кожи и ЖКТ. Характер этих поражений во многом определяется генезом инфицирования: гематогенный или восходящий путь и сроком гестации, на котором произошло заражение. На ранних сроках беременности, до 28-29 нед, при гематогенно-плацентарном инфицировании развиваются, как правило, тяжелые поражения головного мозга или диссеминированные формы кандидоза, приводящие к выкидышу, мертворождению или ранней гибели ребенка. При восходящем пути заражения на сроках гестации свыше 36 нед возможны локальные проявления кандидоза в виде распространенного поражения кожи.

Поражение головного мозга в виде менингита, менингоэнцефалита или вентрикулита — наиболее частое проявление внутриутробного кандидоза. Оно может быть изолированным или являться частью диссеминированного процесса, который всегда распространяется на головной мозг.

В 1957 г. А.Вшту впервые описал случай внутриутробного кандидоза с поражением головного мозга. У ребенка к 5-му дню жизни появились признаки гидроцефалии, на 37-й день он умер и на аутопсии в стенке бокового желудочка были найдены очаги обызвествления, а вблизи них обнаружены псевдомицелии и споры гриба.

В 1974 г. Н.И.Попова описала морфологические изменения с внутриутробным кандидозным поражением ЦНС у 6 мертворожденных и 6 новорожденных, из которых 4 прожили менее суток. Изменения в головном мозге носили характер специфического некротического продуктивного воспаления. Очаги некроза были довольно значительными и содержали нити псевдомицелия и споры грибов.

О.Б.Минскер и соавт. (1988), на основании архивного материала своей больницы, сообщили о 5 новорожденных, умерших в первые сутки жизни от гранулематозного сепсиса с менингитом и менингоэнцефалитом кандидозной этиологии.

Клинические проявления внутриутробного диссеминированного кандидоза при отсутствии высыпаний на коже мало специфичны, при рождении отсутствуют такие патогномоничные симптомы, как желтуха, гепатоспленомегалия, поражения глаз, характерные для антенатальной инфекции и свойственные многим видам классической ВУИ. Состояние детей при рождении тяжелое или очень тяжелое с преобладанием синдрома угнетения. При поражении легких доминирует СДР, требующей ИВЛ. При вовлечении в процесс ЖКТ с первых дней возникают проблемы энтерального питания.

При изолированном поражении ЦНС в виде очагового энцефалита в области боковых желудочков неврологическая картина поначалу не отличается от таковой при СЭК и среднетяжелых формах гипоксической энцефалопатии.

Поражение кожи. Для кандидоза кожи характерна стадийность высыпаний: пятнисто-папулезная, везикуло-пустулезная и десквамативная. При антенатальной форме кандидоза характер высыпаний на коже зависит от срока инфицирования. Ребенок может родиться с элементами пятнисто-папулезной, везикуло-пустулезной сыпи или с поражениями кожи в стадии десквамации (слущивание клеток эпителия, шелушение). Все эти проявления на коже могут быть выражены одновременно.

Все элементы кандидозной сыпи (папулы, везикулы и пустулы) очень мелкие, менее 1 мм, и только некоторые везикулы и пустулы могут достигать размера 1,5-2 мм. Иногда папулезные высыпания настолько мелкие, что определяются не столько визуально, сколько наощупь, по шероховатости кожи.

Поражение кожи при антенатальном кандидозе в виде распространенного или локального процесса может быть изолированным проявлением болезни, выраженным уже при рождении, или сочетаться с СДР, требующей ИВЛ, с гипоксическим поражением ЦНС или с гипербилирубинемией, развивающейся с 3—4-го дня (наше наблюдение). В совокупности это обусловливает тяжелое или очень тяжелое состояние, не имеющее никакого отношения к самому кандидозу, который проявляется только поражением кожи.

Распространенный антнатальный кандидоз кожи в наших 3 наблюдениях протекал доброкачественно и не приводил к дальнейшей диссеминации процесса, хотя только один ребенок с 5-го дня жизни получал дифлюкан. У всех детей кожные проявления кандидоза полностью прошли к 11-12-му дню.

Вместе с тем Г.П.Полякова и А.М Долгопольская в 1971 г. сообщили о внутриутробной генерализованной инфекции у недоношенного ребенка, клинические проявления которой в виде своеобразной сыпи имелись уже при рождении. При посевах из ткани плаценты, мекония, слизи из зева и носа и мазков с кожи, взятых при рождении, был получен рост Candida albicans. Все дни состояние ребенка было тяжелым, у него развились обширные микотические поражения кожи, присоединилась пневмония и на 28-й день жизни он умер. Посмертно из всех органов и из головного мозга был получен массивный рост Candida albicans. Этот случай относится ко времени, когда специфическая противогрибковая терапия не применялась.

Клинические проявления интранатального кандидоза могут отражать поражение кожи, легких, ЖКТ и ЦНС, симптомы которых остро или постепенно начинают развиваться со 2—4-го дня жизни.

Трудности в трактовке интранатального кандидоза могут возникнуть при выявлении признаков кандидоза на 3-5-й день жизни при отсутствии таких убедительных доказательств, как наличие у матери микотического поражения влагалища, так и постнатального заражения ребенка грибами. В этих случаях правомочно использовать два термина: интранатальный и неонатальный кандидоз.

Одним из проявлений этой формы кандидоза является интранатальный гнойный менингит, который может протекать как изолированное заболевание или осложняться бактериальным менингитом (собственное наблюдение).

То же самое отмечается и при кандидозе кожи, для которого характерно сочетание с бактериальной инфекцией. Последняя может также ограничиться только кожей или распространиться дальше и протекать с различными ее проявлениями. В нашем случае это был синдром «внутриутробной бактериальной инфекции».

В 2001-2002 гг. мы наблюдали 3 новорожденных (одного доношенного и двух недоношенный) с распространенным антенатальным кандидозом кожи. У всех них отмечалась патологическая плацента в виде субхориального интервиллузита и фолликулита, у двух в сочетании с гнойным хориоамнионитом и у одного — с гнойным мембранитом.

У двух детей в посеве содержимого пустул высевались грибы рода Candida и бактерии: у одного золотистый стафилококк, у другого эпидермальный. У третьего при бактериоскопии содержимого пустул обнаружены грамположительные дрожжеподобные клетки и грамположительные кокки большими скоплениями.

У одного из указанных детей распространенный кандидоз кожи сочетался с «воспалительным» характером периферической крови (см. табл. 24).

ТАБЛИЦА 24. Картина периферической крови ребенка М.

День жизни	Л. * 109/л	Ммц.,%	Мц., %	П., %	С., %	Э., %	Лимф., %	Мон., %	СРП	Токсогенная зернистость
1	40		14	36	32		14	4	3+	2+
2	39,5	—	18	22	31	—	26	3		2+
4	26,5	1	3	11	48	3	10	23		—
8	15,2	—	—	5	57	1	26	11	—

Со стороны внутренних органов отмечалось увеличение печени на 4 см и селезенки на 2,5 см. Отклонений в других органах не отмечалось. Активность аминотрансфераз — в пределах нормы. На фоне антибактериальной терапии (ампициллин + гентамицин) к 8-му дню жизни сохранился только нейтрофилез. Селезенка «ушла» к 6-му дню жизни, а печень сократилась до 1,5-2 см.

Указанные изменения периферической крови с учетом данных, полученных при исследовании плаценты, а также гепатоспленомегалия, могли быть обусловлены только бактериальной инфекцией, так как мальчик не получал противогрибковых препаратов системного действия и лечение ограничилось местным применением клотримазола.

Поскольку очагов бактериальной инфекции, помимо сочетанного поражения кожи, выявить не удалось, выраженные изменения периферической крови и кратковременную гепатоспленомегалию мы расценили как проявление синдрома «внутриутробной бактериальной инфекции» (см. стр. 293).

Лечение. Основным препаратом является дифлюкан, который назначают из расчета 1 мг/(кг*сут) внутривенно в одно введение или перорально. Кроме того, при гнойном менингите в 1998 г. мы применяли амфотерицин В эндолюмбально в количестве 400-450 ЕД доношенному ребенку.

СИФИЛИС

ВС является самой старой зафиксированной ВУИ. Первые его описания приходятся на конец XV — начало XVI в.

В первое десятилетие Советской власти проблема ВС была очень актуальной, так с 1919 по 1927 гг. через Московский Государственный научный институт охраны материнства и младенчества прошли 450 детей раннего возраста с этим патологическим состоянием [Райц М.М., 1927]. В 60-90-е годы прошлого столетия ВС в Ленинграде как заболевание новорожденных детей постепенно ушел в тень. Если мне не изменяет память, через наше отделение с 1963 по 1997 г. и через нашу специализированную больницу для недоношенных детей с 1980 по 1991 г. не прошел ни один ребенок с ВС. Такая статистика создавала впечатление, что ВС как ВУИ ушел в далекое прошлое.

Естественно, больные с ВС были, но они концентрировались в кожной клинике Ленинградского педиатрического медицинского института и поступали в основном туда не из родильных домов, а из дома.

С 1998-1999 гг. картина резко изменилась, значительно возросло число детей, родившихся от матерей с явными и стертыми формами сифилиса или перенесших это заболевание и снятых с учета за год до настоящей беременности. За период с 1998 по 2006 г. только по данным нашего отделения число таких матерей составляло 271. За этот же период через наше отделение прошли 20 новорожденных с различными клиническими проявлениям ВС.

Можно смело сказать, что с 1988 г. в нашей стране наступила эпоха ренессанса ВС. Это коснулось не только России, но и стран Запада, включая США.

Термин «врожденный сифилис» был внедрен, когда понятие ВУИ еще не существовало, и прочно вошел в наш лексикон. По существующей классификации, ВС характеризуется как ранний ВС. Согласно МКБ-10, ранний ВС — это ВУИ, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2 лет. Поскольку мы имеем дело с новорожденными и детьми грудного возраста, то термин «ранний врожденный сифилис» и просто «врожденный сифилис» являются синонимами.

Заражение плода происходит гематогенно плацентарным путем. Патологический процесс обычно затрагивает и плаценту, что приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности и отражается на внутриутробном развитии плода. При заболевании беременной сифилисом незадолго до родов и сохранения острого процесса в половых органах не исключено интранатальное инфицирование.

Исходом беременности у больной сифилисом может быть выкидыш, рождение мертвого или больного ребенка и в меньшем проценте случаев — здорового новорожденного. Частота последних резко возрастает при проведении матери во время беременности профилактического лечения.

Заражение плода сифилисом в первую очередь наступает:

1) от матерей, заболевших сифилисом во время данной беременности, не знавших об этом и не получивших специфического лечения;

2) от матерей, имевших сифилис в анамнезе, лечившихся подпольно, не прошедших полный курс лечения и не получивших профилактического лечения во время настоящей беременности; наибольшую опасность для плода представляют матери с первичным или вторичным сифилисом, наименьшую — с латентным течением болезни.

Клинические проявления ВС отличаются большим полиморфизмом. Различают 4 формы данного заболевания:

— клинически выраженную, с яркой и полиморфной картиной и положительной серологией (реакция Вассермана, микрореакция, РИФ и РИТ);

— стертую — с моносимптомными проявлениями и положительной серологией;

— скрытую — без клинических проявлений, но с положительной серологией;

— серонегативную — с выраженной или умеренной симптоматикой, но с отрицательной серологией.

Последняя форма официально не признана, но игнорировать ее не стоит по следующим причинам:

— во первых, в редких случаях ее описывали в 20-х годах прошлого столетия,

— во вторых, на материале И.Р.Милявской и соавт. (2004), из 115 больных с ВС у 14 детей первичное обследование классическими серологическими реакциями дало отрицательный результат, а ведь повторное обследование по разным причинам могло и не проводиться; ниже будет описан собственное наблюдение (см. стр. 347).

Интересный случай серонегативного ВС приводит Г.Финкелmiтейн (1928): «Два близнеца. У обоих сифилис появился одновременно с одинаковыми симптомами на коже и слизистых оболочках, один из них дал резко положительную реакцию Вассермана, другой, несмотря на повторные исследования, реагировал отрицательно».

Начальные проявления ВС начинают появляться не ранее 22-23 нед внутриутробного развития.

Клиническая картина во многом определяется сроком инфицирования и течением сифилиса у матери. Первые признаки сифилиса могут быть выражены уже при рождении ребенка. При первичном заболевании матери перед родами р учетом продолжительности инкубационного периода (3—4 нед) клинические проявления сифилиса могут развиться в возрасте 2-3 нед.

По опубликованным данным, первые признаки ВС могут отмечаться на 2-3-м месяце жизни или еще позднее. В единичных случаях они описывались в возрасте 5-7 и даже 8 и 9 мес [Райц М.М., 1927].

Манифестная форма при рождении, в последующие дни или еще позднее может быть представлена поражением кожи и трубчатых костей, гепатоспленомегалией, бледностью или серостью кожи специфическим ринитом и другими проявлениями.

Некоторые симптомы, наблюдаемые при ВС, присуще и другим формам ВУИ, к патогномоничным или очень специфичным признакам ВС относятся сифилитическая пузырчатка, остеохондрит, своеобразно протекающий для новорожденных ринит и раннее появление повышенной СОЭ.

Поражение кожи — одно из частых проявлений ВС, встречается в виде сифилитической пузырчатки, папулезно-пятнистой сыпи или диффузной инфильтрации кожи.

Сифилитическая пузырчатка обычно состоит из вялых, не напряженных пузырей, размером от 0,3 до 1,5 см и может быть выражена уже при рождении или появляться в первые дни жизни. Содержимое пузырей вначале серозное, затем быстро становится мутным и гнойным, иногда геморрагическим. Пузыри могут быть окружены темным воспалительным ободком и имеют тенденцию к сливанию, часть из них лопаются, образуя эрозивно-язвенную поверхность, или остаются в прежнем состоянии, постепенно ссыхаясь. В содержимом пузырей находятся спирохеты, что можно использовать для диагностики.

Главной диагностической характеристикой сифилитической пузырчатки является ее локализация — область подошв и ладоней, что отличает ее от обычных пиодермий и пемфигуса. Вместе с тем иногда пузыри могут распространяться на голени, предплечья, туловище и изредка на лицо.

Сифилитическая пузырчатка не является изолированным симптомом и всегда сочетается с другими проявлениями ВС.

На фоне современного лечения сифилитическая пузырчатка со всеми своими проявлениями достаточно быстро купируется. В наших наблюдениях все ее проявления, выраженные при рождении ребенка, полностью исчезают к 11-му дню жизни.

Папулезная сыпь от единичных элементов до распространенных высыпаний локализуется чаще всего на лице, конечностях и ягодицах, но может покрывать все тело. Папулы розоватого или медно-красного цвета имеют склонность к изъязвлению, это обычно наблюдается при присоединении вторичной инфекции или при мацерации кожи, когда сыпь располагается в складках кожи и местах, подвергающихся мокнутью: паховые области, ягодицы, низ живота, окружность рта.

Папулезная сыпь при сифилисе значительно отличается от аналогичной сыпи при других ВУИ.

Во-первых, папулезная сыпь при ВУИ другой этиологии обычно выражена при рождении или появляется в первые дни жизни, в то время как при сифилисе она появляется значительно позднее, в возрасте 1-2 мес.

Во-вторых, папулезная сыпь при ВУИ существует кратковременно, длительность ее ограничивается несколькими днями — 1 нед. При сифилисе в доантибактериальную эпоху папулезную сыпь отличало более длительное течение.

В третьих, папулезная сыпь при других ВУИ никогда не изъязвляется.

Пятнистая сыпь встречается значительно реже папулезной. Обычно она локализуется на теле, лице и конечностях, иногда образует отдельные резко ограниченные пятна коричневого цвета. В некоторых случаях отмечается сочетание пятнистой и папулезной сыпи.

Диффузная инфильтрация кожи, или диффузный сифилид впервые подробно описана Hochsinger‘oM в 1898 г. При рождении всегда отсутствует и обычно появляется в конце 1-го месяца жизни и позднее, но ее начальные признаки могут наблюдаться уже на первой неделе жизни. Преимущественная локализация — подошвы, ладони и лицо, но могут поражаться ягодицы, задняя поверхность бедер и голеней, мошонка и область больших половых губ. Появлению инфильтрации кожи часто предшествует диффузная эритема в этих же местах.

Инфильтрация кожи сопровождается ее уплотнением, сглаженностью складок и снижением эластичности. Цвет пораженной кожи вначале красный, затем коричневый. Процесс обычно заканчивается пластинчатым шелушением.

Поражение подошв и ладоней проявляются обычно диффузным процессом, дают равномерную эритему и сплошное уплотнение, кожа делается ломкой, что способствует развитию трещин. Позднее подошва делается блестящей, как бы лакированной, особенно на пятках. Этот признак проф. Н.Филатов считал характерным для ВС.

На лице процесс часто захватывает область губ и рта, что приводит к появлению трещин в этих местах. Поверхностные трещины на губах могут появляться довольно рано, уже на первой неделе жизни, когда инфильтративные процессы на коже только возникают и выражены умеренно.

Вторым по частоте местом поражения лица является область подбородка, процесс на котором проявляется сплошной эритемой.

При локализации поражения на границе лба и волосистой части головы инфильтрация кожи протекает в виде себореи, причем процесс может распространяться на ресницы и брови — «себорея надбровных дуг» — и заканчиваться выпадением волос в области бровей и ресниц.

В настоящее время эта форма ВС встречается очень редко. По данным И.Р.Милявской и соавт. (2004), из 115 детей с ВС «диффузная инфильтрация кожи» наблюдалась только у 3 детей.

Материал в приведенном разделе представлен на основании данных М.М.Райц (1927).

Сифилитический ринит — один из самых характерных признаков внутриутробного сифилиса. Обусловлен диффузным воспалительным процессом в слизистой оболочке носа с развитием ее гиперплазии, набухания и сужением носовых ходов. Проявляется обильным серозно-гнойным, иногда сукровичным отделяемым. Может быть выражен уже при рождении или появляться позднее, в возрасте 2-4 нед. При раннем появлении сразу обращает на себя внимание своей необычностью для новорожденных детей: выраженностью и характером выделений, отсутствием какого-либо эффекта от обычно принятой в этих случаях терапии. Отличается «упорством» и принимает затяжное, хроническое течение.

Сифилитический ринит часто опережает появление других специфических признаков сифилиса и может быть не только первым, но и единственным характерным симптомом внутриутробного сифилиса. На это указывала, в частности, и М.М.Райц. В качестве примера приведем не совсем ординарный случай.

Мальчик Я. Родился в 2000 г. на сроке беременности 34 нед с весом 2050 г. Роды на дому, в родильный дом доставлен резко охлажденным в тяжелом состоянии. Мать не обследована. Ребенок в роддоме быстро адаптировался. Сосал из рожка. Отмечалась неврологическая симптоматика в виде раздраженного крика, тремора и запрокидывания головы.

На 3-й день жизни поступил в наше отделение. Состояние средней тяжести. Вес 2080 г., длина 46 см. В неврологическом статусе — запрокидывание головы, в остальном — без заметных отклонений. Диагноз: Недоношенность 34 нед. Внутриутробная гипотрофия I степени (заметное отставание веса от роста). Гипоксическое поражение ЦНС.

Сосал активно, хорошо прибавлял в весе.

Клинические анализы крови представлены в табл. 25.

ТАБЛИЦА 25. Клинические анализы крови ребенка Я.

Возраст, дней	Hb, г/л	Эр. х 1012/л	Лейкоцитоз, х109/л	Мц., %)	Ммц., %	П„ %	С., %	Э„ %	Лимф., %	Мон., %	CОЭ, мм/ч
2	222	6,3	11			8	54	4	26	8	1
4	174	5,3	21,1		2	32	40		18	8
14	162	5	10	—	—	12	41	5	28	14
21	147	4,3	12,8	1	2	16	10	5	49	17	5
32	139	4,4	10,9	—	2	13	27	4	42	12	37
44	114	3,5	6,8	—	1	11	4	4	64	16	53
53	89	3	7,4	2	2	14	23	—	46	13	43
63	91	3,2	7,7	—	—	8	35	1	46	10	30
75	68	2,6	6,8	2	1	26	18	—	42	11	25
78	130	4
81			8,4	1	2	30	23	—	31	13

На 18-й день жизни появились слизистые выделения из носа, которые быстро стали очень обильными и густыми, с образованием корок, и в таком состоянии сохранялись на протяжении месяца. Такой ринит был необычен для ребенка такого возраста, тем более что эпидобстановка в отделении по респираторным заболеваниям была спокойной. Одновременно с началом ринита пришло сообщение из кожно-венерологического диспансера о наличии у матери ребенка сифилиса. Реакция Вассермана (4+) 1:10 с трепонемным и 1:5 с кардиолипиновым антигеном, микрореакция (4+). В анализах крови мальчика длительно отмечался сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, с месячного возраста повышенная СОЭ и около 2 мес ребенок начал быстро анемизироваться.

Серологическое обследование ребенка на сифилис (реакция Вассермана, микрореакция и РИФ) в возрасте 22 дня и 56 дней дало отрицательный результат. В возрасте 2 мес 4 дня РИФ слабо положительная (2+) при отрицательной реакции Вассермана и микрореакции. Тем не менее, у нас было достаточно оснований для диагноза серонегативной формы внутриутробного сифилиса.

Главным доводом было наличие у матери нелеченного сифилиса и отсутствие во время беременности профилактического лечения. Далее, необычное проявление ринита в таком раннем возрасте, изменение периферической крови и особенно резко увеличенная СОЭ, когда явления ринита уже практически ушли, а другие видимые очаги инфекции выявлены не были, и, наконец, выраженная анемия, не характерная для недоношенного с таким сроком гестации.

Однако, помимо сифилиса, у матери была выявлена ВИЧ-инфекция, о наличии которой нам сообщили, когда ребенку было около 2 мес. Эти данные поначалу внесли некоторые сомнения в наш диагноз, так как и ринит, и изменения периферической крови в плане воспалительной реакции, и выраженная анемия могли быть в равной степени и проявлением ВИЧ-инфекции. Кроме того, у мальчика не было других специфических признаков сифилиса, в частности поражения костей, а провести исследования ПЦР к сифилису нам в то время не удалось.

И все-таки на данном этапе мы исключили наличие у нашего ребенка ВИЧ-инфекции. Во-первых, последняя крайне редко развивается на первом месяце жизни, обычно ее начальные проявления возникают в возрасте старше 3 мес и позднее, во-вторых, против ВИЧ-инфекции говорило относительно удовлетворительное состояние в первые 2 мес жизни, хорошая весовая прибавка, отсутствие других очагов инфекции, а также исчезновение ринита на фоне применения пенициллина.

Для объективности отметим, что ВИЧ-инфекция у мальчика все-таки развилась, но позднее, после 3 мес жизни. Он умер в возрасте 6 мес в специализированном отделении для детей с этой патологией. На вскрытии у него был обнаружен также врожденный токсоплазмоз.

Не исключено, что серонегативная форма ВС у данного ребенка могла быть обусловлена наличием у него ВИЧ-инфекции, и отрицательные серологические реакции были первым проявлением этой болезни.

Поражение костной системы проявляется в виде специфического остеохондрита и периостита.

Сифилитический остеохондрит — один из патогномоничных признаков внутриутробного сифилиса. Болезнь поражает растущую костную ткань и локализуется на границе между хрящом эпифиза и костью диафиза, воздействуя преимущественно на длинные трубчатые кости.

На месте поражения нарушается оссификация, останавливается обратное развитие хряща, наблюдается повышенное отложение извести в хрящевые клетки, уменьшаются и частично исчезают костные перекладины с последующим образованием некротических участков.

Вегенер в 1870 г. дал название этой форме сифилиса и выделил по морфологическим изменениям 3 стадии остеохондрита. На рентгенограммах трубчатых костей это выглядит следующим образом.

I стадия характеризуется обизвествлением хрящевых клеток в полосе предварительного окостенения. На нижнем конце диафаза, прилегающем непосредственно к эпифизу, отмечается четкая белая полоса, которая может выглядеть ровной или слегка изъеденной.

Во II стадии белая полоса становится значительно шире, местами немного зубчатой, за ней по направлению к диафазу появляется узкая темная полоса, которая содержит мало костных перекладин.

III стадия характеризуется наличием в метафизе темной широкой полосы, резко отграниченной от здоровой костной ткани. Эта полоса образована грануляционной тканью и соответствует гуммозному процессу. Костные перекладины в ней полностью отсутствуют. На этой стадии может происходить эпифизеолиз, т. е. отделение эпифиза от диафиза, что клинически проявляется псевдопараличом Парро.

Диагностическим тестом сифилиса является только остеохондрит II—III степени.

Как и другие проявления внутриутробного сифилиса, остеохондрит может быть единственным признаком болезни или, наоборот, отсутствовать при развернутой картине сифилиса.

Периостальные изменения (периостит) как самостоятельное заболевание, т. е. не связанное с переломом кости или с остеомиелитом,— характерный признак ВС.

Периостит наблюдается в основном в области длинных трубчатых костей. Его проявления могут быть выражены уже при рождении, но чаще появляются позднее, на протяжении первого месяца жизни. Периостит встречается изолированно или в сочетании с остеохондритом; в выраженных случаях располагается вдоль всего диафиза длинных трубчатых костей с одной или с двух сторон.

В отличие от остеохондрита II—III степени, который является патогномоничным признаком ВС, изолированный периостит, даже довольно распространенный, можно рассматривать как проявление сифилиса только при наличии других его симптомов.

Висцеральный сифилис проявляется диффузной клеточной инфильтрацией и разрастанием соединительной ткани в результате поражения наружной стенки малых сосудов и особенно капилляров. Чаще всего процесс затрагивает печень и селезенку, затем легкие и почки.

Поражение любого внутреннего органа никогда не бывает изолированным и всегда сочетается с другими проявлениями сифилиса.

Поражения печени к моменту рождения ребенка может быть представлено атрофическим или гиперпластическим циррозом [Райц М.М., 1927; Финкельштейн Г., 1928]. У части детей с первых дней жизни отмечается картина подострого холестатического гепатита, у других (при заражении матери незадолго до родов) картина острого гепатита развивается в возрасте 2,5—3 нед.

Клинически поражение печени встречается в двух формах:

1) в виде гепато- или гепатоспленомегалии без сочетания с желтухой, во всяком случае, не выходящей за рамки желтухи новорожденных;

2) в виде холестатического гепатита.

Умеренное увеличение печени у новорожденных детей — явление довольно обычное, поэтому как проявление специфического процесса у больных с ВС печень можно расценивать лишь при значительном ее увеличении, свыше 2,5-3 см, пальпируемой на большом протяжении или при наличии у нее плотной консистенции. Вместе с тем в острой стадии холестатического гепатита при ВС печень может быть и не увеличенной.

Что касается гепатоспленомегалии при ВС, то ее следует рассматривать как непосредственное проявление болезни, так как селезенка у новорожденных детей редко бывает увеличенной.

Поражения печени без желтухи относятся в основном к описанию ВС в 20-х годах прошлого столетия. М.М.Райц (1927) на своем материале (450 детей с ВС) наблюдала желтуху, выходящую за рамки желтухи новорожденных, всего 2 раза, хотя увеличение печени отмечалось у 80% больных. О редкости сочетания желтухи с поражением печени указывал и Г.Финкелынтейн (1928).

На современном этапе течения ВС наблюдается другая картина. По данным И.Р.Милявской и соавт. (2004), гепатомегалия, от 3 до 9 см ниже реберной дуги у детей с ВС наблюдалась у 57% больных и почти во всех случаях сочеталась с желтухой, причем у 31% из них был диагностирован специфический гепатит, что составляло 20,5% от всех детей с ВС.

В наших наблюдениях из 20 случаев манифестных проявлений ВС холестатический гепатит отмечается у 4 детей (20%). Трое из них были недоношенными, вес при рождении и срок гестации: 1900 г — 31/32 нед, 1730 г — 36 нед, 1160 г — 29/29 нед и один ребенок от срочных родов родился с весом 3150 г. У всех четырех отмечались и другие многочисленные проявления сифилиса, в том числе у троих — сифилитическая пузырчатка.

Прямой билирубин в сыворотке крови определялся у одного ребенка в 1-й день жизни (127 мкмоль/л при содержании общего билирубина 199 мкмоль/л), у второго — с 3-го дня жизни (117 мкмоль/л при содержании общего билирубина 217 мкмоль/л). У них же отмечались повышенная активности аминотрансфераз, преимущественно АлАТ. У третьего ребенка — с 14-го дня жизни (прямой билирубин в сыворотке крови 131 мкмоль/л при содержании общего билирубина 154 мкмоль/л), но его появлению предшествовал серо-землистый колорит кожи и серо-зеленая окраска фекальных масс, что обычно является одним из предвестников ВГ. У всех троих размеры печени при рождении не превышали 1-1,5 см.

У четвертого доношенного ребенка (мать заразилась сифилисом в последние месяцы беременности, ничего об этом не знала и не получила проф. лечения) клинические проявления ВС развились дома. В наше отделение он поступил в возрасте 3 нед с выраженной гепатоспленомегалией (печень увеличена на 5,5 см, селезенка — на 6 см), очень желтый со значительным преобладанием в сыворотке крови прямого билирубина: 67 мкмоль/л (содержание общего 109 мкмоль/л) и 120 мкмоль (содержание общего 165 мкмоль/л) на 40 день жизни с высокой активностью АлАТ и АсАТ и другими проявлениям ВС: остеохондрит II—III степени, псевдопаралич Парро, имитирующий левосторонний парез Эрба, анемия и поражение головного мозга: цитоз 65/3 из них С.— 12/3, лимф.— 45/3, макрофаги — 8/3, белок 0,7 г/л. Серологическое исследование СМЖ: реакция Вассермана (4+) 1:5 с кардиолипиновым антигеном и отрицательная с трепонеловым антигеном, микрореакция (4+). Выписан домой в возрасте 65 дней с нормализацией содержания билирубина и активности аминотрансфераз, с уменьшенной, но еще сохраняющейся гепатоспленомегалией: печень увеличена на 3 см, селезенка — на 3,5—4 см.

Поражение легких может проявляться с рождения в виде диффузной пневмонии, так называемая pneumonia alba, или в виде очаговой интерстициальной. Пневмония, которая выявляется с рождения или в первые дни жизни, обычно требует ИВЛ. По данным М.М.Райц (1927), дети со специфическим поражением легких рождались мертвыми или погибали в первые дни жизни. В настоящее время специфическая пневмония при ВС встречается очень редко.

В отделение реанимации нашей больницы в 2002 г. находился доношенный ребенок с внутриутробным сифилисом с поражением легких с момента рождения: ДНз, требующая ИВЛ, слизисто-гнойная, затем кровянисто-гнойная мокрота в течение 10 дней, рентгенологически — пневмония с обширным ателектатическим компонентом, который сохранялся на протяжении 20 дней. Из мокроты высевался только эпидермальный стафилококк и то непостоянно. Поскольку у этого ребенка со 2-го дня жизни выявлен геморрагический нефрозонефрит (выраженная протеинурия и гематурия на протяжении 3 нед и изменение структуры ткани почек при УЗИ), то вполне правомочно считать, что изменения в легких носили специфический характер. Кроме того, у него отмечалась ранняя анемия, остеохондрит II степени и гепатоспленомегалия без желтухи.

Мать этого ребенка перенесла сифилис в 1995 г., была снята с учета, но позднее у нее развился вторичный сифилис, профилактического лечения во время беременности она не получила.

Поражение ЦНС при ВС может охватывать область сосудистых сплетений, эпендиму боковых желудочков, мягкую мозговую оболочку и вещество мозга. Клинически это проявляется серозным менингитом, менингоэнцефалитом, вентрикулитом и гидроцефалией. Наряду с клинически выраженными формами поражение головного мозга у детей первого месяца жизни довольно часто протекает в стертой форме или вообще бессимптомно.

Клиническая картина менингита и менингоэнцефалита у новорожденных детей подробно разобрана в соответствующих разделах книги, и здесь мы ее касаться не будем. Отметим только детали. Менингит по своему характеру является серозным с преимущественно лимфоцитарным составом ликвора, чаще всего он локализуется у основания мозга, реже — на выпуклой поверхности его полушарий. Одним из осложнений менингита является гидроцефалия, другим, более редким и в настоящее время практически не встречающимся,— массивные ВЧК (геморрагический лепто менингит), описанные С.Хюбнером (1902) и Г.Финкелыитейном (1925).

Для диагностики нейролюеса, учитывая его возможную бессимптомность, при всех формах ВС показана диагностическая спинномозговая пункция. Доказательством специфического поражения головного мозга являются:

1) повышенный цитоз в сочетании с положительными серологическими реакциями (Вассермана, микрореакция, РИТ или РИФ) в сыворотке крови или СМЖ;

2) положительные серологические реакции в СМЖ при нормальных показателях цитоза и белка.

Пункт 2, отражает современную точку зрения американских неонатологов и венерологов нашего города. Однако эту позицию нельзя признать однозначной. При тяжелых проявлениях антенатальной или интранатальной гипоксии, а эти состояния не являются редкостью у недоношенных детей, повышается проницаемость гематоэнцефалического барьера, что может приводить к более высокому содержанию белка в СМЖ недоношенных в первые 2-2,5 нед жизни, до 1-1,5 г/л (наши данные). Соответственно с этим не исключено, что положительная серология в СМЖ так же является результатом ее перехода из крови ребенка.

С нашей точки зрения, при положительной серологии в СМЖ и нормальных показателях цитоза и белка у детей, не получивших к этому времени специфического лечения, вместо термина «с поражением ЦНС», достаточно аморфного, не отражающего ни характер самого поражения, ни его локализацию, следует ограничиться только констатацией присутствия в СМЖ положительной серологии. В клиническом диагнозе это может быть отражено следующим образом: ранний ВС с поражением кожи, костей (или других органов) и положительной серологией в ликворе.

Поражение глаз включает в себя хориоретинит, кератит и воспаление зрительного нерва с последующей его атрофией.

Изменение периферической крови в виде анемии, повышенной СОЭ и сдвига в лейкоцитарной формуле крови влево относятся к неспецифическим признакам ВС. Наиболее часто среди них встречается анемия. Повышенная СОЭ может быть использована как первичный диагностический тест при скрытом течении сифилиса у детей первого месяца жизни.

СОЭ свыше 25-30 мм/ч в первые 2-3 нед жизни, особенно у недоношенных детей, встречается очень редко, даже при ярко выраженной бактериальной инфекции, и его появление в этом возрасте сразу обращает на себя внимание.

При ВС повышенная СОЭ может наблюдаться уже на первой неделе, в одном из наших случаев с 4-го дня жизни 33 мм/ч, и, как правило, носит стойкий характер. Оно может быть изолированным или сочетаться со сдвигом в лейкоцитарной формуле крови влево. При отсутствии других внешних проявлений сифилиса повышенная СОЭ может быть первым симптомом болезни, и только после клинического обследования выявляются другие специфические признаки — поражение костей в виде остеохондрита или периостита.

Показатели СОЭ у девочки К. с врожденным сифилисом (1999 г.)

Вес при рождении — 1880 г, срок гестации — 32 нед. Анализ крови на 4-й день жизни: Нb—137 г/л, эр.— 4,410^|2/л. л.— 14-10%, п.— 17%, с.— 35%, э.— 4%, б.— 1%, лимф,— 34%, мон.— 9%, СОЭ — 33 мм/ч.

Дни жизни	СОЭ, мм/ч
4	33
5	35
10	35
18	44
25	38
44	22
52	12

В наше отделение поступила в возрасте 3 дня в состоянии средней тяжести. Мать во время беременности не обследовалась. Лейкоцитарная формула нормализовалась к 10-му дню жизни. Повышенная СОЭ сохранялось на протяжении 1,5 мес.

Первыми клиническими проявлениями ВС явились ранняя анемия и повышенная СОЭ. Со стороны трубчатых костей — умеренная периостальная реакция. Серологические реакции на сифилис резко положительны. Других проявлений ВС не было.

Особое значение повышенная СОЭ как диагностический тест при ВС приобретает тогда, когда мать посещает женскую консультацию, числится здоровой и ребенок поначалу не обследуется.

Мы наблюдали недоношенную девочку с весом при рождении 1350г и сроком гестации 32 нед из «благополучной» семьи с обследованной матерью во время беременности. У девочки со 2-й недели жизни появилось «беспричинно» повышенная СОЭ, свыше 30 мм/ч, длительно сохраняющееся, и только после исключения других видов инфекции и обследования ребенка на сифилис удалось установить истинную причину этих изменений: реакция Вассермана и микрореакция были резко положительны (4+). Оказалось, что мать болела сифилисом, лечилась подпольно и при повторном ее обследовании по поводу больного ребенка у нее также были выявлены положительные серологические пробы.

Анемия почти всегда сопутствует проявлениям ВС. У одних детей она выражена с рождения или появляется с первых дней жизни, у других — в возрасте 2-3 нед или еще позднее, после 1—1,5 мес. Низкие показатели гемоглобина и эритроцитов часто сочетается с бледностью или сероватым колоритом кожи.

В отличие от повышенной СОЭ диагностического значения не имеют, но при скрытых формах раннее появление анемии можно рассматривать как подтверждающий признак ВС.

Скрытая форма врожденного сифилиса характеризуется положительными серологическими реакциями при отсутствии патогномоничных и неспецифических признаков сифилиса.

Диагностика этой формы в первый-второй месяц жизни сопряжена с определенными трудностями, так как положительная серология может быть обусловлена переходом через плаценту материнских антител. Абсолютным критерием диагноза является повышение в крови ребенка содержания специфических IgM или положительная ПЦР.

В качестве диагностических тестов можно использовать два общепринятых признака: серологические показатели сифилиса в крови ребенка более высокие, чем аналогичные исследования в крови матери или эти показатели нарастают в динамике независимо от проводимого специфического лечения.

Серонегативная форма врожденного сифилиса характеризуется выраженными проявлениями болезни, в том числе наличием хотя бы одного патогномоничного признака (сифилитическая пузырчатка, остеохондрит II—III степени, специфический ринит) при отрицательных серологических реакциях в крови и СМЖ ребенка и имеющихся доказательствах наличия у матери свежего или латентного сифилиса.

Данная форма сифилиса обычно носит транзиторный характер, так как в динамике у ребенка появляется положительная серология в крови.

Диагностика врожденного сифилиса предусматривает серологическое исследование крови и СМЖ, которые включают в себя:

— реакцию Вассермана, с кардиолипиновым и трепонемным антигеном;

— микрореакцию (реакция преципитации);

— реакцию иммобилизации бледных трепонем;

— реакцию иммунофлюоресценции;

— реакцию прямой гемоагглютинации;

— определение специфического к L. ДНК;

— определение специфических антител к бледной трепонеме.

Специфическое лечение. Пенициллин из расчета 100 000

ЕД/(кг*сут) в 4 приема. Длительность курса при скрытой форме — 20 дней, при клинически выраженной и серонегативной— 28 дней. Такой тактики придерживается кафедра детской дерматологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Профилактический курс лечения у детей от матерей с различными проявлениями сифилиса, в том числе и снятых с учета, составляет 14 дней.

ЛИСТЕРИОЗ

Листериоз — детский септический гранулематоз — классическая внутриутробная бактериальная инфекция. Возбудитель Listeria monocytogenes может вызвать заболевание как у человека, так и у животных, особенно у грызунов, последние и являются основным источником инфицирования. У взрослых листериоз может протекать бессимптомно, клинически обостряясь у беременных жещин перед самыми родами.

Впервые листериоз новорожденных описан Bum (1936), который наблюдал заболевание у 3 детей, двое из них умерли на 2-й день жизни [Новикова Е.Ч., Полякова Г.П., 1979]. Детальное клиническое исследование врожденного листериоза опубликовали N.Reiss, J.Potel и A.Krebs в 1951 г., они же предложили термин «Детский септический гранулематоз».

Заражение плода происходит в основном трансплацентарно, но может осуществляться восходящим путем через инфицированные околоплодные воды и интранатально. Одной из причин прохождения листерий через плаценту является ее предварительное повреждение. Оседание листерий в плодной части плаценты и их размножение способствуют развитию там очагов воспаления от умеренного до септического с повторным поступлением в организм матери большого количества листерий, вызывая у нее лихорадку, озноб и другие проявления остро возникшей реинфекции.

Характерной особенностью листериоза является образование в тканях плода (ребенка) милиарных бактериально-токсических некрозов с организацией на их месте специфических гранулем, окруженных клетками пролиферации и содержащих внутри себя большое количество бактерий.

По клинической картине выделяют раннее и позднее развитие болезни. Первое проявляется при рождении или в последующие несколько дней, второе — после 5-7-го дня или позднее.

Отличительным и наиболее постоянным признаком листериоза является наличие мелкоузелковой или мелкорозеолезной сыпи, представляющие описанные выше гранулемы. В наблюдениях Г.П.Поляковой (1979), из 24 новорожденных с внутриутробным листериозом (данные института акушерства и гинекологии им. Отто) только у 3 детей с относительно легким течением болезни отсутствовали кожные изменения.

Сыпь обычно не обильная, разбросанная по различным участкам, может представлять и геморрагические элементы. Более выраженные и более распространенные гранулематозные проявления при генерализованном листериозе отмечаются в печени, надпочечниках, селезенке, в легких и других внутренних органах, а также в головном мозге [Фламм Г., 1962].

Раннее развитие листериоза протекает, как правило, остро, в тяжелой форме, клинически проявляется сепсисом или пневмонией (см. соответствующие разделы) и отличается большой летальностью, до 50% [Neonatal-Perinatal Megicine, 2002].

Позднее развитие листериоза начинается и протекает обычно подостро. Основным клиническим вариантом этой формы болезни является гнойный менингит. Летальность при позднем развитии листериоза значительно меньше, чем при ранних ее формах, и по данным американских неонатологов не превышает 10%.

Лечение. Основными антибиотиками первого ряда при лечении листериоза являются ампициллин и гентамицин. Поскольку эти препараты назначают, как правило, с первых дней жизни всем новорожденным, особенно недоношенным, которым показана антибактериальная терапия, то можно предположить, что на этом фоне внутриутробный листериоз может протекать в относительно легкой форме и не диагностироваться. Возможно, этим можно объяснить, что на нашем материале врожденный листериоз встречается очень редко.

ГРИПП И РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Вирусы гриппа и респираторной инфекции способны вызывать поражение плода. Это может наблюдаться, если мать во время беременности, на любом ее сроке, переносит грипп или ОРВИ в явной (высокая температура, кашель, насморк) или стертой форме. Заражение происходит гематогенно-трансплацентарным путем. Инфекция поражает, как правило, головной мозг и значительно реже дыхательные пути и печень. Исходом контакта плода с гриппозной инфекцией может быть выкидыш, рождение ребенка с проявлениями эмбриопатии, ранней или поздней фетапатии. Ребенок может родиться с резидуальными явлениями или в острой стадии болезни.

В предыдущих разделах книги уже приводились примеры новорожденных с поражениями головного мозга и печени в результате инфицирования плода гриппозной инфекцией. Здесь нам остается подвести итоги и привести новые примеры.

Подтверждением инфицирования плода вирусами гриппа или респираторной инфекции является исследование крови методом парных сывороток (РТГА, РСК). Диагностическим тестом является нарастание титра антител к указанным вирусам в 4 раза.

Грипп (парагрипп, респираторные вирусы) как причина ВУИ могут проявляться изменениями периферической крови, характерной нейросонографической картиной, симптомами ОРВИ и поражением печени:

1) Изменения периферической крови в виде лейкопении в пределах ниже 4,5-5.10/л или нейтропении, как их сочетанием, как диагностический признак ВУИ правомочна только в первые 3 дня жизни.

2) Интраплексальные и субэпиндемальные кровоизлияния с последующим исходом в кисту, выявляются при нейросонографическом исследовании и используются как диагностический тест ВУИ только в первые 5-7 дней жизни (см.стр. 305).

3) Кровоизлияния в область таламуса определяются при нейросонографическом исследовании в виде гиперэхогенных включений от мелких до более крупных. Как диагностический тест ВУИ гиперэхогенные включения в области таламуса не связаны с возрастом ребенка, так как кровоизлияние в этой области не требует дифференциации с гипоксическими состояниями (см. стр. 303)

В качестве примера приведем следующее наблюдение:

Девочка И. родилась на сроке гестации 32/33 недели с весом 1450 г. Мать на сроке беременности в 8 и 15 недель перенесла ларинготрахеит. У девочки при первом исследовании на УЗИ головного мозга (13 день жизни) выявлены: яркая эпендима боковых желудочков и подтянутость их крыши. С/сплетения расширены с неровными контурами. Мелкие гиперэхогенные включения в обоих таламусах. На втором УЗИ, проведенном через 9 дней — небольшая ПВЛ киста справа, на последующем УЗИ еще через 12 дней — ПВЛ кисты с 2-х сторон.

Исследование парных сывороток показало: нарастание антител к вирусу гриппа А2 в 4 раза 40/160 и к вирусу гриппа В в 2 раза — 40/80.

4) Кровоизлияния в полость боковых желудочков могут быть свежими, старыми, сохраняющие измененную кровь в ликворе или еще более старыми, о давности которых будут свидетельствовать: повышенные цитоз и наличие в ликворе макрофагов или чрезмерная вентрикуломегалия.

5) симптомами острой респираторной инфекции, которые в виде кашля, выделений из носа и дыхательных расстройств отмечаются с первого дня жизни; если известно, что мать ребенка за какой-то период до родов перенесла грипп или ОРВИ, то для доказательства этой инфекции совсем не обязательно (хотя мы это делаем) исследование парных сывороток, особенно во время эпидемии гриппа в городе.

В нашем наблюдении у доношенного мальчика П. с весом при рождении 3040 г с аналогичными жалобами в первый день жизни, дополнительно, в возрасте 6 дней при УЗИ головного мозга были выявлены множественные мелкие кисты в области обоих таламусов, что дало основание для диагноза: ВУИ с поражением дыхательных путей и головного мозга гриппозной (респираторно-вирусной) этиологии.

6) поражением печени в виде транзиторной холестатической желтухи продолжительностью не более 3-4 нед (см. стр. 235); встречается редко.

В заключение приведем два случая, которые представляют особый интерес.

Доношенный мальчик Ш. родился в 2006 г. на сроке 39 нед с весом 2810 г и длиной 51 см в удовлетворительном состоянии. Мать не обследована. Материнский анамнез во время беременности не известен. Отказ от ребенка.

В наше отделение поступил на 2-й день жизни в удовлетворительном состоянии. Активно сосал из рожка. Обращала на себя внимание большая голова, особенно в соотношении окружностей головы и груди,— 36 и 30 см. Большой родничок 2,5x2,5 см.

При УЗИ головного мозга на 7-й день жизни выявлено: мозговое вещество больших полушарий практически полностью отсутствует. Боковые желудочки занимают почти всю полость черепа. Сохранены ствол, мозжечок и небольшая часть правой височной доли Рис. 14.

Мальчик был консультирован нейрохирургом. Данных за наружную и окклюзионную гидроцефалию нет. Присутствует гидроцефалия «ex vacuo». Очевидно, имело место сочетание ВУИ и эпизод тотальной гипоксии.

Было проведено обследование на ВУИ. Антитела класса IgM к вирусам цитомегалии, герпесу и краснухи не обнаружены. Такой же результат получен и в отношении токсоплазмы.

Исследование парных сывороток к вирусам гриппа и парагриппа показало нарастание титра антител к вирусу гриппа A₁в 2 раза 80/160, к вирусу гриппа А₂ в 2 раза 40/80 и к вирусу парагриппа III типа в 4 раза 40/160.

Рисунок 14. Мальчик Ш. Диагноз: Гидроцефалия « ex vacuo» как возможный результат перенесенного ВУИ с поражением головного мозга.

Резюме. У ребенка вряд ли имел место тотальный эпизод гипоксии, так как при его антенатальном генезе наступила бы гибель плода, а при интранатальном состояние при рождении не могло быть удовлетворительным.

Можно предположить наличие в данном случае массивного ВЖК III степени, произошедшего задолго до родов (в просвете желудочков отсутствовали тромбы), причиной которого было сочетанное поражение плода вирусами парагриппа III типа и гриппа A1 и А, хотя в наших единичных наблюдениях ВЖК III степени внутриутробного генеза всегда отмечалось только в одном из боковых желудочков. Тем не менее нарастание титра антител нельзя считать случайной, находкой, не имеющей никакого отношения к данному поражению головного мозга.

Мальчик С. (2006 г.). Вес при рождении — 2580 г, длина 46 см, срок гестации 39 нед.

При УЗИ беременной на сроке гестации 24-25 нед у плода выявлена картина кровоизлияния в С/С VLS (киста в сосудистом сплетении и расширенные размеры VLS). При МРТ на сроке 26 нед у плода головной мозг гладкий, извилины не определяются, а должны были в этом возрасте визуализироваться теменно-затылочная и птичьей шпоры борозды.

Мать на ранних сроках беременности несколько раз перенесла ОРВИ, 1 раз с повышением температуры тела.

В наше отделение ребенок поступил в возрасте 4 дня, в состоянии средней тяжести. Отмечалось преобладание мозговой части черепа над лицевой. Большой родничок 3x3 см, сагиттальный и ламбдовидные швы открыты.

При УЗИ головного мозга на 8-й день жизни сосудистое сплетение VLS резко деформировано и уменьшено. Боковые желудочки расширены в области затылочных рогов: VLS — 23, VLD — 20. Ут — 2,6 Рис. 15.

Рисунок 15. Мальчик С. Диагноз: Внутриутробная инфекция с поражением головного мозга. Резкая деформация и уменьшение в размерах сосудистого сплетения VLS.

В неврологическом статусе отмечалась глазная симптоматика: симптом «заходящего солнца», повышенная подвижность глазных яблок, страбизм. Эмоциональный тонус на 12-й день жизни не полностью соответствовал уровню доношенного ребенка.

Исследование крови ребенка на парные сыворотки к вирусам гриппа показало нарастание титра антител к вирусу гриппа A1 в 2 раза 20/40, к вирусу А2 в 4 раза 20/80 и к вирусу В в 2 раза 20/40.

Резюме. Имело место внутриутробное поражение плода вирусами гриппа А2, A1, и В, которое вызвало задержку в развитии головного мозга (данные МРТ) и привело к кровоизлиянию в сосудистые сплетения VLS с последующей деформацией сплетения.

Диагностика ВУИ (общие положения).

В разделах клинической картины ВУИ, представленных выше, достаточно подробно изложены основные подходы к диагностике этого патологического состояния, выделены характерные синдромы, симптомы и заболевания, которые можно рассматривать как патогномоничные для ВУИ. Остается только подвести краткое резюме:

1) диагноз ВУИ ставят:

— по характерной картине или хотя бы при наличии одного патогномоничного симптома, свойственного ВУИ, независимо от этиологического подтверждения, или

— при выделении возбудителя, специфичного для ВУИ на фоне малосимптомного течения болезни;

2) клиническая картина определяет, является ли данное проявление ВУИ основным, сопутствующим или фоновым заболеванием;

3) наиболее доступным и достаточно достоверным методом диагностики ВУИ является ГИДР;

4) случается, что ПЦР бывает положительной к двум инфекциям (герпетической и цитомегаловирусной); в этих случаях допустимы 3 варианта:

— оба заболевания сопровождаются определенной клинической картиной, но одно из них доминирует и определяет тяжесть состояния;

— клиническая картина отражает только одно заболевание (герпетическую инфекцию), а второе (цитомегалия) протекает бессимптомно;

— одна из положительных ПЦР является ошибочной и при повторном исследовании может оказаться отрицательной;

5) определение IgM к возбудителю ВУИ более достоверно, чем ПЦР, однако положительный результат с выявлением IgM появляется значительно позднее, не раньше 2-3 нед от начала заболевания;

6) диагностика ВУИ, вызванная специфическими для нее возбудителями, для лечения которых существует этиотропная терапия, должна проводиться на ранних сроках болезни, когда еще можно избежать пагубных последствий, особенно это относится к герпетической инфекции с ее склонностью к катастрофическому течению;

7) определение IgG у новорожденного ребенка само по себе ничего не дает и должно проводиться только в сочетании мать-ребенок; диагностическую ценность представляет более высокие показатели IgG у ребенка по сравнению с таковыми у матери и нарастание этой разницы в динамике;

8) все серологические исследования на ВУИ целесообразно проводить методом парных сывороток с интервалом между ними не менее 2-3 нед.