Глава 11. АНЕМИИ
Под анемией подразумевают снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. У детей старшего возраста к анемии относятся состояния, при которых содержание гемоглобина снижается ниже 110 г/л. Для новорожденных характерны высокие показатели красной крови, поэтому предел нижней границы нормы у них соответственно повышается, по сравнению с детьми в возрасте 3-4 нед. При рождении и на первой неделе жизни нижней границей содержания гемоглобина считается показатель ниже 145-140 г/л, в возрасте 2-2,5 нед он снижается ниже 120-130 г/л и к 3-4 нед жизни сравнивается с детьми более старшего возраста, опускаясь до уровня 110 г/л. Исключение составляют недоношенные с весом при рождении до 1000-1200 г и сроком гестации менее 28-29 нед, у которых нижней границей «нормы» в возрасте 3-4 нед мы считаем содержание гемоглобина 100 г/л
Указанные показатели соответствуют анализам, взятым при заборе периферической крови. Поскольку при этой методике взятия крови возможна погрешность, в сомнительных случаях: при несоответствии цвета кожи содержанию гемоглобина или заметной разнице в показателях, по сравнению с предыдущим исследованием, анализ крови следует повторить.
В зависимости от срока появления все анемии у детей в возрасте первых 3—4 мес жизни можно условно разделить на три группы.
К первой, которая выявляется при рождении или в первые дни жизни, относятся постгеморрагические анемии антенатального генеза, ГБН по резус фактору или системе АВО и анемии на фоне ВУИ. К третьей, отдаленно расположенной и развивающейся в возрасте 4-8 и 10-12 нед, относится классическая анемия недоношенных. Срединное положение, охватывая возраст 2-3 нед, занимают анемии на фоне поздно реализованной ВУИ (например, при сифилисе), при госпитальной бактериальной инфекции и анемиях ятрогенного характера. Наиболее частые виды анемий у новорожденных и детей первых месяцев жизни представлены ниже.
Наиболее частые виды анемий у новорожденных и детей первых месяцев жизни
Постгеморрагические анемии
Кровотечение произошло до рождения ребенка
Фето-материнская трансфузия
Фето-фетальная трансфузия у донора при монохориальной двойне
Отслойка или разрыв плаценты
Кровотечение из пуповины
Кровотечение на фоне родовой травмы
Подкапсулярная гематома печени
Кровоизлияние в надпочечники
Разрыв селезенки
Распространенная кефалогематома
Субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния у доношенных детей
Кровотечения постнатального генеза
ВЖК III—IV степени
Кровотечения на фоне геморрагической болезни новорожденных (преимущественно желудочно-кишечной локализации
Кровотечения на фоне генерализованной инфекции (ДВС-синдром)
Изомунные гемолитические анемии
ГБН по резус-конфликту
ГБН по системе АВО
Анемии недоношенных детей
Ранняя анемия недоношенных
Поздняя анемия недоношенных (железодефицитная)
Гемолитическая анемия на фоне дефицита витамина Е
Анемии инфекционного генеза
Внутриутробная инфекция
а) угнетение костномозгового кроветворения (сифилис и другие виды ВУИ)
б) гемолитический фактор (ВЦ)
Затяжная постнатальная инфекция
Анемия ятрогенного генеза
ежедневный забор крови для выполнения различных анализов в отделении реанимации
ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Фето-материнская трансфузия проявляется в перемещении крови плода в кровеносную систему матери и сопровождается соответствующей у него потерей крови. Это патологическое состояние не является редкостью. По данным американских неонатологов, примерно у 8% беременных плод теряет от 0,5 до 40 мл собственной крови и у 1% — свыше 40 мл. Причиной фето-материнских кровотечений может быть наружный поворот плода на голову или на ножку или травматический амниоцентез.
Доказательством фето-материнской трансфузии является определение в крови матери фетального гемоглобина. Для этого используют тест Клейнхауера — Ветке. После соответствующей обработки периферической крови матери и вымывания из ее эритроцитов гемоглобина взрослого типа в мазке крови определяют фетальный гемоглобин. Обнаружение его в количестве, превышающем 1% от всех эритроцитов, подтверждает наличие фето-материнской трансфузии. Процент содержания в крови матери фетального гемоглобина определяет и массивность кровотечения плода. Считается, что наличие в крови матери 1% эритроцитов с HbFсоответствует потере крови плода в количестве 50 мл.
Фето-фетальная трансфузия может наблюдаться у монозиготных близнецов с единой плацентой и проявляется в изливании крови от одного плода к другому. Первый из них является донором, второй — реципиентом. Частота фето-фетальной трансфузии составляет от 13 до 33% [Neonatal-Perinatal Medicine, т. 2].
При массивной трансфузии у донора развивается выраженная постгеморрагическая анемия, а у реципиента — полицитемия с последующей гипербилирубинемией.
По данным К.Тан и соавт. (1979), если разница в весе у близнецов составляет больше 20%, то трансфузия носит хронический характер и донором является меньший по весу. При разнице в весе меньше 20% трансфузия протекает остро и больший из двойни является донором.
Кровотечения в результате отслойки плаценты встречаются довольно часто и могут сопровождаться большой потерей крови с выраженной клинической картиной (синдром гиповолемии) и снижением содержания гемоглобина до 65 г/л в первые сутки жизни.
Уточнение генеза анемий вследствие фето-фетальной трансфузии и кровотечения в результате отслойки или разрыва плаценты не представляют особых трудностей, а вот причину анемии при фето-материнской трансфузии без указанного выше исследования можно только предполагать. К сожалению, в большинстве случаев причину анемии при рождении или низкого показателя гемоглобина, в пределах 150-160 г/л, уточнить не удается.
Постгеморрагическая анемия на фоне родовой травмы является следствием кровотечений в результате повреждения внутренних органов, головного мозга или черепа.
Среди внутренних органов это в первую очередь повреждение печени с развитием подкапсульной гематомы, локализованной или прогрессирующей, с последующим разрывом и кровотечением в брюшную полость. Подкапсульная гематома печени, по нашим данным, встречается преимущественно у детей с весом при рождении до 1200-1500 г. Значительно реже наблюдаются кровоизлияния в надпочечники и разрыв селезенки.
Постгеморрагическая анемия ятрогенного генеза развивается на фоне частых заборов крови, необходимых для клинических и биохимических исследований. Данная форма анемии наблюдается преимущественно у глубоко недоношенных детей, находящихся в отделении реанимации. Система лабораторного мониторинга предусматривает там ежедневные исследования крови на сахар, электролиты, КОС по 2, а иногда и 3 раза в день, кроме того, общие анализы крови, кровь на посев, на ВУИ, на билирубин, белки крови и т. д. «Лабораторная» потеря крови на фоне сопутствующих патологических состояний может постепенно или ускоренно приводить в возрасте 2-3 нед к выраженной анемизации, с содержанием гемоглобина до 70-80 г/л у детей с весом при рождении до 1000-1250 г.
Клиническая картина постгеморрагической анемии проявляется в острой или хронической форме.
Острая потеря крови в больших количествах часто сопровождается гиповолемическим шоком, первыми признаками которого являются вялость, гиподинамия, учащенное дыхание, тахикардия, трудность в определении пульса, артериальная гипотензия. Позднее присоединяется бледность за счет спазма сосудов кожи. Анемия поначалу отсутствует и развивается обычно спустя 4-8 ч после начала кровотечения. Поэтому результаты анализа периферической крови, взятой при первых признаках ухудшения общего состояния, могут быть обманчивы и не выявить анемию.
При отсутствии соответствующей неотложной помощи (переливание крови, инфузионная терапия, при необходимости — реанимационные мероприятия) может развиться кома и анурия как проявление постгеморрагического шока.
Острая форма болезни при выраженной кровопотере (фето-материнская, фето-фетальная трансфузия у донора, отслойка плаценты) может наблюдаться уже при рождении. Ребенок рождается в тяжелом или очень тяжелом состоянии, в асфиксии или с признаками гиповолемии, с выраженной или умеренной бледностью кожи. Снижение содержания гемоглобина к середине первых суток может достигать 56-60 г/л.
Позднее, к концу первых суток, на 2-3-й день жизни, клиническая картина острой кровопотери чаще всего наблюдается при разрыве подкапсульной гематомы печени. Признаки острого живота при этом состоянии могут уходить на второй план, прикрываясь симптомами гиповолемии и постгеморрагического шока. Клинической картиной острой кровопотери на фоне синдрома угнетения сопровождаются и массивные ВЖК.
Хроническая форма постгеморрагической анемии характеризуется постепенным развитием и проявляется низкими показателями красной крови, микроцитозом, гипохромией и часто ретикулоцитозом.
Анемия недоношенных. У большинства доношенных детей в возрасте 5-9 нед развивается физиологическая анемия со снижением содержания гемоглобина до 115-110 г/л.
У недоношенных детей возрастная анемия появляется раньше. Для нее характерны более выраженное снижение показателей красной крови и более пролонгированное течение. Поэтому к ней не применяется термин «физиологическая», как это имеет место в отношении физиологической желтухи новорожденных, а употребляется название «анемия недоношенных детей».
Имеется четкая зависимость степени анемии и ее продолжительности от срока гестации. Наиболее низкие показатели гемоглобина и более пролонгированное течение наблюдается у детей со сроком гестации до 29 нед и весом при рождении до 1000-1250 г.
Различают раннюю анемию недоношенных, обусловленную их физиологической незрелостью, и позднюю, связанную с дефицитом железа.
Для сравнительной характеристики анемий у недоношенных детей мы выделяем 3 степени. К первой степени относим снижение содержания гемоглобина до 83 г/л, ко второй — до 70 г/л и к третьей — ниже 70 г/л.
Ранняя анемия недоношенных. В основе ее патогенеза лежит повышенный физиологический гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, и функциональная незрелость костномозгового кроветворения в этот период жизни.
Синтезирование фетального гемоглобина осуществляется в процессе экстрамедуллярного кроветворения, очаги которого сохраняются после рождения ребенка и принимают активное участие в эритропоэзе у недоношенных детей на протяжении первых 1,5 мес жизни. По данным Е.М.Голубевой (1969), количество эритроцитов с фетальным гемоглобином по отношению ко всем эритроцитам у недоношенных с весом до 2 кг в возрасте первых 1/2 мес составляет 84,4-79,7% Более высокое количество фетального гемоглобина (до 97%) приводят американские авторы [Neonatal-Perinatal Medicine, 2002].
В середине 2-го месяца жизни происходит значительное «затухание» экстрамедуллярных очагов кроветворения, и на еще незрелый костный мозг ложится повышенная нагрузка, не только восполнять убыль эритроцитов, наступившую в результате повышенного физиологического гемолиза, но и вырабатывать их в большем количестве с учетом увеличивающегося объема крови, связанного с нарастанием темпа весовых прибавок в этом возрасте. С такой нагрузкой костный мозг глубоко недоношенного ребенка справиться не может.
Регуляция эритропоэза осуществляется глюкопротеиновым гормоном — эритропоэтином, одним из стимуляторов которого является гипоксия. Недоношенные дети первых месяцев жизни имеют более низкий уровень эритропоэтина и для них характерна неадекватная реакция последнего на гипоксию. Это можно объяснить большим сродством фетального гемоглобина к кислороду по сравнению с гемоглобином взрослого типа. Поэтому при анемиях, даже выраженных, у недоношенных первого-второго месяца жизни насыщение гемоглобина кислородом и соответственно тканей организма будет более высоким, чем при анемиях такой же степени у более старших детей, и не будет приводить к заметному повышению эритропоэтина.
Таким образом, раннюю анемию недоношенных можно рассматривать как своеобразную реакцию незрелого организма на замену экстрамедуллярного кроветворения. Это основные особенности ее патогенеза.
Ранняя анемия недоношенных начинается в возрасте 4-5 нед, иногда позже, и может продолжаться у детей с весом при рождении до 1000 г до 10-12 нед и дольше. Максимальный пик снижения содержания гемоглобина приходится обычно на 5-8-ю неделю жизни. Более раннее начало анемии, на 2-3-й неделе жизни, не имеет никакого отношения к данному виду анемии и может быть обусловлено другими причинами: постгеморрагическим, инфекционным или ятрогенным фактором. Однако такие, более ранние анемии, а также низкие показатели гемоглобина при рождении, несомненно, оказывают влияние на начало и степень выраженности классической ранней анемии недоношенных. Поэтому у большинства детей с весом при рождении до 1000-1250 г ранняя анемия недоношенных имеет смешанный генез.
Обычно содержание гемоглобина при ранней анемии недоношенных держится в пределах 95-75 г/л. У детей с предшествующей анемией другого генеза оно может снижаться до 56-60 г/л.
Для ранней анемии недоношенных характерно также повышение количества ретикулоцитов от умеренного до более высокого, в наших наблюдениях их число в возрасте детей 1,5-2 мес колебалось в среднем от 40 до 110‰.
Клинически анемия недоношенных проявляется умеренной или более выраженной бледностью кожи, но может сохранять и нормальную окраску, умеренной тахикардией и обычно при содержании гемоглобина 75-80 г/л не сопровождается ухудшением общего состояния. Дети сохраняют активность сосания и хорошие прибавки веса. При снижении содержания гемоглобина ниже 75-70 г/л усиливается бледность кожи, ребенок становится вялым и сразу обращает на себя внимание своим болезненным видом, у него может отмечаться одышка и уплощаться весовая кривая.
Анемия на фоне дефицита витамина Е. Витамин Е является естественным антиоксидантом и предохраняет жировую прослойку в мембране эритроцитов от токсического действия пероксидазы.
В возрасте 4-6 нед у детей с весом при рождении до 1000-1300 г на фоне низких запасов жира при рождении и их сниженной абсорбции в кишечнике отмечается снижение содержания витамина Е в сыворотке крови и тканях организма, которое может привести к развитию витамин Е-дефицитной анемии, совпадающей по сроку с появлением ранней анемии недоношенных. Возникновению недостаточности витамина Е способствует длительное парентеральное питание, прием препаратов железа и вскармливание смесями, содержащими большое количество полиненасыщенных жиров.
По своему генезу витамин Е-дефицитная анемия считается гемолитической и проявляется ретикулоцитозом, тромбоцитозом и появлением отечности мягких тканей в области нижних конечностей. Однако она не сопровождается одним из характерных признаков гемолиза — желтухой. Во всяком случае, о ее наличии не упоминается ни в одном из основных руководств по неонатологии.
На наш взгляд, отсутствие желтухи при этой форме анемии может быть обусловлено тремя причинами:
— во-первых, к началу ее появления содержание эритроцитов в крови значительно снижено, по сравнению с первой неделей жизни, и соответственно количество разрушенных эритроцитов не может быть таким большим, как при изоиммунизационных гемолитических желтухах;
— во вторых, сам гемолиз при витамин Е-дефицитной анемии по своей интенсивности, по-видимому, уступает другим формам гемолитических желтух, которые наблюдаются у новорожденных детей;
— в третьих, к месячному возрасту значительно возрастает функциональная способность ГТСП.
Отсутствие желтухи как одного из основных признаков гемолитической анемии приводит к тому, что витамин Е-дефицитная анемия может не диагностироваться и проходить под диагнозом ранней анемии недоношенных.
Железодефицитная или поздняя анемия недоношенных обычно появляется на третьем-четвертом месяце жизни, т. е. раньше чем у здоровых доношенных детей, и характеризуется гипохромией и снижением цветового показателя.
Отложение железа у плодов происходит в течение последних месяцев беременности и недоношенные, особенно с низким сроком гестации, рождаются с его дефицитом. По данным Г.Ф.Султановой (1968), содержание железа в печени недоношенных в возрасте 3 дней в 2-3 раза меньше, чем у доношенных того же возраста.
Н.Коева-Славкова (1971) отмечает, что отложившийся в костном мозге гемосидерин полностью используется у недоношенных с низким весом при рождении между 6-й и 8-й неделями жизни, у более зрелых — между 8-й и 12-й неделями, в то время как у доношенных значительно позднее — между 4-м и 6-м месяцами жизни.
В возрасте 1,5—2 мес начинается постепенное снижение содержания железа в сыворотке крови, и с 2,5 мес у недоношенных детей наблюдаются все признаки явного дефицита железа [Султанова Г.Ф., 1978]. Клинически же железодефицитная анемия выявляется позже, чем на нее указывают результаты биохимических исследований (содержание сывороточного железа).
Толчком к проявлению железодефицитной анемии является быстрое нарастание веса, что сопровождается прогрессирующим увеличением объема крови.
К группе риска, т. е. к категории детей, у которых железодефицитная анемия возникает в более ранние сроки и в более выраженной степени, относятся недоношенные с весом до 1000-1250 г и сроком гестации до 28 нед, дети от многоплодной беременности, недоношенные, длительно находящиеся на парентеральном питании, дети, перенесшие наружные кровотечения и ятрогенную потерю крови, и дети от матерей с железодефицитной анемией.
При отсутствии соответствующей профилактики и при хороших темпах прибавки веса начальные проявления железодефицитной анемии у детей указанной выше категории могут начаться уже в середине второго — начале третьего месяца жизни и наслаиваются на раннюю анемию недоношенных.
Лечение и профилактика анемии у недоношенных детей в первые 3 мес жизни включает применение препаратов железа, витамина Е, эритропоэтина и переливание эритроцитной массы.
Ранняя анемия недоношенных. Снижение содержания гемоглобина у детей с весом при рождении от 1000 до 1300 г в возрасте 4-8 нед до 80 г/л при общем стабильном состоянии не требует обязательного лечения.
Препаратом выбора является эритропоэтин, который назначают для улучшения эритропоэза в конце первого — начале второго месяца жизни глубоко недоношенным детям, но только при наличии у них низкого количества ретикулоцитов. По литературным данным, его назначение повышает ретикулоцитоз и стабилизирует показатели красной крови, но не избавляет от необходимости применять трансфузии крови у детей с весом при рождении до 1000 г. Препарат (рекомбинат человеческого эритропоэтина) вводят подкожно из расчета 250 ЕД/кг 3 раза в неделю в количестве 10 инъекций. Собственными наблюдениями по применению эритропоэтина мы не располагаем.
Витамин Е применяется для предупреждения витамин Е-дефицитной анемии. Как терапия выбора может быть назначен детям с весом при рождении до 1300 г в возрасте 2-3 нед, в дозе 20-50 мг/сут на протяжении 2-3 нед.
Трансфузии крови являются основным видом лечения анемии у недоношенных детей с весом при рождении до 1000 г. Поскольку переливание крови — далеко не безвредная процедура (возможность инфицирования крови вирусами цитомегалии, гепатита В или С, ВИЧ или другими возбудителями, а также различные посттрансфузионные реакции) показания для ее назначения должны быть ограничены и четко обозначены.
Абсолютным показанием для переливания крови является снижение содержания гемоглобина ниже уровня 70 г/л.
Однако необходимость в трансфузии крови у глубоко недоношенных детей определяется не только показателем гемоглобина, но и другими факторами. К ним относятся возраст ребенка, его общее состояние, характер анемии (постгеморрагическая, гемолитическая, анемия недоношенных) и скорость анемизации. Одно дело, когда содержание гемоглобина в пределах 80-85 г/л выявлено на 10-15-й день жизни и является следствием постгеморрагической или гемолитической анемии — в этих случаях трансфузия крови безусловно показана — и совсем другое, когда этот показатель впервые зафиксирован в возрасте 4-6 нед как проявление ранней анемии недоношенных.
Показания для переливания крови будут более ограничены при анемии недоношенных в возрасте 6-8 нед по сравнению с теми же показателями гемоглобина у детей в возрасте первой — второй недели жизни.
Анемия при содержании гемоглобина в пределах 75-80 г/л у детей с весом при рождении до 1000-1300 г в возрасте первого-второго месяца жизни на фоне стабильного состояния, как правило, не является показанием для трансфузии крови, так как высокое содержание в эритроцитах фетального гемоглобина предохраняет от развития гипоксии.
В то же время наличие у этих детей выраженной бледности кожи и снижение общей активности — «некрасивый вид ребенка» — а также недостаточная прибавка веса и появление признаков гипоксии (тахипноэ и тахикардия) будут важными критериями в пользу переливания крови.
Какова необходимость в частоте трансфузий крови на первом-втором месяце жизни у наиболее маловесных недоношенных? У детей с весом при рождении до 1000 г, находящихся в отделении реанимации, она составляет около 90%, так как все анемии у этого контингента детей имеют смешанный генез. При этом многие из детей вынуждены получать по нескольку трансфузий. У детей с весом при рождении от 800 до 1000 г, но не прошедших через отделение реанимации, необходимость в переливании крови за последние 5 лет не превышала 40% (наши данные).
Совершенно другая картина наблюдается у детей с весом при рождении от 1150 до 1300 г, также не прошедших через отделение реанимации. Трансфузии крови у них при ранней анемии недоношенных, развившейся в конце первого — начале второго месяца жизни, являются, скорее, исключением, чем правилом, так как снижение содержания ниже 75-70 г/л или клинические проявления анемии, сопровождающиеся признаками гипоксии при более высоком содержании гемоглобина, наблюдаются у них очень редко.
Для переливания крови используют эритроцитную массу из расчета 10-12 мл/кг. Трансфузия крови при выраженной анемии у детей с весом при рождении до 1000-1300 г в возрасте 3-5 нед нередко дает лишь кратковременный эффект и спустя 2-2,5 нед содержание гемоглобина вновь может снизиться до 85-80 г/л или еще ниже, что требует повторных переливаний крови.
Профилактика и лечение железодефицитной анемии. Профилактический прием препаратов железа детям с весом при рождении до 1500 г обычно начинается со 2-го месяца жизни в дозе 2 мг/(кг*сут). Более раннее назначение препаратов железа, с 1/2 мес, может проводиться детям с весом при рождении до 1300 г, у которых в возрасте 4-6 нед уже имеются проявления ранней анемии недоношенных.
Одним из показаний для начала профилактического приема препаратов железа у детей группы риска по более раннему развитию железодефицитной анемии является хорошая весовая кривая, составляющая 1-2% ежедневные прибавки от веса ребенка. Детям с весом при рождении до 1000 г доза препаратов железа в возрасте 3 мес увеличивается до 3 мг/(кг*сут).
При назначении препаратов железа следует учитывать два обстоятельства:
1) железо является активным оксидантом и антагонистом витамина Е, поэтому назначение препаратов железа, особенно у детей с весом при рождении до 1000-1300 г в возрасте 2-3 мес, опасном для прогрессирования ретинопатии недоношенных, должно обязательно сочетаться с приемом витамина Е в дозе 25-50 мг/сут в течение 3-4 нед;
2) пероральный прием больших доз препаратов железа может активизировать грамотрицательные условно патогенные сидеро- фильные микроорганизмы кишечника, особенно на фоне дисбактериоза.
В настоящее время профилактика и лечение железодефицитной анемии проводится только пероральными препаратами железа. Наиболее распространенными и эффективными из них являются гемофер, феррум лек, мальтофер и актиферрин. Гемофер и актиферрин применяются в каплях, феррум лек и мальтофер — в сиропе. Содержание активного железа в 1 капле раствора гемофера составляет 1,5 мг, в 1 капле актиферрина — 0,54 мг. Последний удобнее использовать из расчета 4 капли (2,16 мг) /(кг*сут). 1 мл сиропа феррум лек и мальтофера содержит 10 мг активного железа.
Профилактический прием препаратов железа состоит из нескольких курсов. Первый из них ориентировочно назначается на 2 мес и должен контролироваться анализами красной крови. По окончании его при нормальных показателях гемоглобина можно сделать перерыв на 2-4 нед. При развитии гипохромной анемии на фоне профилактики препаратами железа доза последних соответственно увеличивается до 3—4 мг/(кг*сут).
Доношенным детям при отсутствии отягощенного анамнеза в отношении более раннего развития железодефицитной анемии ее профилактику проводят с 4-го месяца жизни тем и же препаратами железа из расчета 1 мг/(кг*сут).