Заболевание впервые верифицировано как самостоятельная болезнь — СПИД в 1981г., когда у 5 взрослых мужчин-гомосексуалистов диагностировали пневмонию, вызванную pneumocystis carini, до того описанную лишь как вспышечное заболевание у глубоконедоношенных детей или у больных с опухолевыми заболеваниями, получавшими интенсивную цитостатическую терапию. В 1983 г. группа французских исследователей под руководством Люка Монтанье выделила из лимфатических узлов больных (и американские ученые во главе с Робертом Галло из крови) возбудитель заболевания — ретровирус, названный Human T-lymphotropic virus III(HTLV III), Limphadeno-pathy-associated virus (LAV), а позднее (в 1986 г.) — Human immunodeficiency virus І (ВИЧ-І). В 1985 г. группа Монтанье выделила из крови больного СПИДом в Гвинее-Бисау вирус, отличаюгцийся по 1 гену от ВИЧ-I и названный в дальнейшем ВИЧ-П. Этот вирус циркулирует преимущественно в Западной Африке. ВИЧ-П вызывает СПИД, клинически не отличающийся от обусловленного ВИЧ-I. Пока ВИЧ-П инфекция в нашей стране не выявлена.
Ведущий специалист по ВИЧ-инфекции в нашей стране акад. РАМН В. В. Покровский пишет (1996): «Бесспорно, что распространение ВИЧ происходило в первую очередь в странах, где доминировала индивидуалистическая философия, и в странах, где коммерческий секс для определенных групп населения является единственным, а потому и естественным средством к существованию». В. В. Покровский выделяет следующие этапы развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России:
— 1986-1987 гг. — заболевание выявляли преимущественно у иностранцев или лиц, имевших половые контакты с иностранцами;
— 1988-1989 гг. — регистрация внутрибольничных вспышек ВИЧ-инфекции (в том числе и у детей) в ряде городов России (Элиста, Волгоград, Ростов);
— 1990-1995 гг. — медленный рост числа ВИЧ-инфицированных, зараженных половым путем, преимущественно в крупных городах;
— с 1996 г. — начало эпидемического подъема заболеваемости ВИЧ-инфекцией среди инъекционных наркоманов.
На 1 сентября 2004 г. в России зарегистрировано 290 000 ВИЧ-инфицированных, из них детей — 10 691 (1200 больных СПИДом).
По данным ВОЗ в 2000 г. в мире число инфицированных ВИЧ достигло 40 млн. Каждый день в мире ВИЧ-инфицируется 8500 человек. В декабре 1999 г. по данным UNAIDS в мире жило 172 млн детей и 1478 млн женщин с ВИЧ/СПИД, и ежегодно рождаются около 600 000 ВИЧ-инфицированных детей. За годы эпидемии от СПИДа умерло около 20 млн человек, включая 2277 россиян, среди которых подавляющее большинство — люди трудоспособного возраста и дети [Рахманова А. Г., 2000].
Хотя ВИЧ-инфекцию студенты-педиатры изучают на кафедрах инфекционных болезней, но, учитывая изложенное выше, ни один современный медицинский учебник не может обойтись без хотя бы краткого освещения проблемы, ибо «повторение — мать учения». Любознательный студент для более глубокого изучения ВИЧ-инфекции должен обращаться к специальным изданиям, например монографиям и руководствам В. В. Покровского и А. Г. Рахмановой, в частности, книге «ВИЧ-инфекция у детей» [Рахманова А. Г., Воронин Е. Е., Фомин Ю. А.; СПб., Питер, 2003. — 440 с.].
Этиология
ВИЧ относится к семейству ретровирусов (Retroviridae) и состоит из РНК-содержащего ядра, имеющего ферменты — обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу и протеазы. В оболочке ядра есть белок гликопротеид gp 120, обусловливающий прикрепление вируса к клеткам организма, имеющим рецептор — белок CD4. При попадании ВИЧ в клетку человека, РНК под влиянием ревертазы синтезирует ДНК, которая встраивается в ДНК-клетки хозяина и далее продуцирует новые вирусные частицы — копии РНК-вируса, оставаясь в клетке пожизненно. Как и все ретровирусы, ВИЧ характеризуется высокой изменчивостью, и считают, что по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции от бессимптомной до манифестной происходит эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту.
ВИЧ по стойкости во внешней среде напоминает вирус гепатита В: он погибает при температуре 57 °С через 30 мин, при 70-80 °С — через 10 мин, при 100 °С — через 2 мин. Вирус инактивируется приблизительно через 10 мин в присутствии 20% спирта, эфира, ацетона, 0,2% раствора гипохлорида натрия, 1% раствора глютаральдегида, но относительно устойчив к ультрафиолетовым лучам, ионизирующей радиации и замораживанию при 70 °С. В жидкой среде при температуре 23-27 °С ВИЧ сохраняет активность в течение 15 дней, при температуре 36-37 °С — 11 дней.
В крови, предназначенной для переливания, ВИЧ переживает годы, а в замороженной сперме — несколько месяцев. Низкая концентрация ВИЧ в других биологических жидкостях определяет его быструю инактивацию.
Эпидемиология
Источником инфекции является только больной человек. Пути передачи:
1) половой (у взрослых и подростков — гомосексуальный и гетеросексуальный; первый — чаще);
2) гемотрансфузионный (после переливания инфицированной цельной крови или ее компонентов: плазмы, тромбоцитной или лейкоцитной массы, концентратов факторов свертывания крови);
3) перинатальный (с подвидами ее):
а) антенатальный, трансплацентарный от инфицированной матери;
б) интранатальный (при прохождении ребенка по инфицированным родовым путям матери, хотя строго этот путь не доказан, а потому нет необходимости делать кесарево сечение у ВИЧ-инфицированных женщин для профилактики заражения ребенка);
А)инъекционный и инструментальный (при использовании загрязненных вирусом шприцев, игл, катетеров и т. д.);
5) трансплантационный (пересадка инфицированных органов, костного мозга, искусственная инсеминация инфицированной спермой);
6) молочный (заражение ребенка инфицированным материнским молоком, хотя в Элисте описан и новый путь: от госпитально инфицированного ребенка заражение матери при грудном вскармливании, вероятно, через трещины соска);
7) профессиональный и бытовой: заражение через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки людей, контактирующих с кровью или некоторыми секретами (слизью из влагалища, грудным молоком, отделяемым из ран, цереброспинальной жидкостью, содержимым трахеи, плевральной полости и др.) больных ВИЧ-инфекцией.
В США 0,5% больных СПИДом инфицированы при профессиональных контактах. Риск заражения при случайном уколе контаминированной ВИЧ-кровью иглой здорового человека оценивают приблизительно в 0,3%. ВИЧ не передается при бытовых контактах с больным СПИДом через слюну, слезную жидкость, воздушно-капельным путем, а также через воду или пищу, хотя у больных СПИДом из слюны, слезной жидкости, мочи, стула и выделяют вирус, но в количестве, не достаточном для заражения.
Доля детей среди заболевших СПИДом в разных странах мира колеблется от 2% (в США) до 20-40% (в тех странах, где распространение ВИЧ-инфекции невелико и преобладает госпитальный тип инфицирования). В США, по данным Центра по контролю болезней, путь инфицирования детей в основном антенатальный (перинатальный — 80 % больных), далее у 11 % детей установлено инфицирование при переливании крови и ее компонентов, 5% — дети с гемофилией и другими коагулопатиями, и у 3% детей путь инфицирования не установлен. В начале 80-х годов прошлого века в США 80-90% больных гемофилией верифицированы как ВИЧ-инфицированные. Согласно оценкам различных групп исследователей, ежегодно СПИД развивается у 3-6% инфицированных, а за 5 лет от момента инфицирования заболевают 30-35 % людей. В среднем у 13-39 % детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, развивается ВИЧ-инфекция. Если женщина родила уже одного ВИЧ-инфицированного ребенка, то при следующей беременности риск возрастает до 50%. Выявление р24-антиге- на в крови беременной повышает риск инфицирования плода в 3 раза. Выявлена также зависимость между снижением количества СБ4-лимфоци- тов у беременной и риском инфицирования плода. Полагают, что 2/3 детей от инфицированных матерей заразились перинатально (50% — в родах, а 14 % — при грудном вскармливании), поэтому таким детям рекомендуют искусственное вскармливание.
Лечение беременной зидовудином на протяжении 2-3 триместров, внутривенное введение зидовудина в родах и лечение им в течение 6 нед после родов снижает вероятность инфицирования ребенка в 2-3 раза [Wilfert С. и соавт. 1997]. Данные авторы рекомендуют следующую схему: беременным на 14-35-й неделях беременности — зидовудин по 100 мг 5 раз в день ежедневно; роженицам — зидовудин внутривенно 2 мг/кг в течение первого ч и 1 мг/кг в час в дальнейшем до рождения ребенка; ребенку зидовудин назначают внутрь в виде сиропа, 2 мг/кг через 8-12 ч после родов и далее каждые 6 ч в течение первых 6 нед жизни.
Инкубационный период от момента заражения до появления первых признаков СПИДа варьирует от нескольких месяцев до 5 лет и более (вплоть до 11 лет). Средний инкубационный период при трансплацентарном инфицировании (до появления первых клинических признаков СПИДа) — 3 года, при трансфузионном, инъекционном — 3,5 года.
Сероконверсию (появление в крови антител к ВИЧ) обычно отмечают через 6-12 нед после момента инфицирования. При перинатальном инфицировании «окно антителонегативного периода» может быть гораздо большим — вплоть до 1,5-2 лет. Особенно это относится к детям, внутриутробно инфицированным не только ВИЧ, но и возбудителями краснухи, цитомегалии, токсоплазмоза и др.
Патогенез
ВИЧ инфицирует CD4+ клетки, к которым относятся прежде всего Т-хелперы, а также моноциты/макрофаги (Мн/Мф). Так как концентрация вирионов в клетках в несколько сотен раз выше, чем внеклеточно, то наиболее вероятным представляется инфицирование клеток слизистой оболочки путем их прямого контакта с Мн/МФ и лимфоцитами семенной жидкости или вагинального секрета зараженного человека. Возможно также инфицирование свободными вирионами клеток слизистой оболочки с последующим инфицированием макрофагов через клеточные контакты, миграцией их в регионарные лимфоузлы и диссеминацией по органам и системам.
Инфицирование клетки осуществляется связыванием гликопротеина (gpl20) оболочки вируса с CD4 на мембране клетки-мишени, выполняющего функцию рецептора. На поверхности Мн/Мф находится около 200 молекул CD4, в то время как на поверхности Т4-лимфоцитов — около 7000 молекул на клетку, следовательно основной клеткой, поражаемой вирусом ВИЧ, является Т-лимфоцит-хелпер. Нужно иметь в виду, что различные варианты вируса обладают различным клеточным тропизмом и вирулентностью. Известно, что инфицирование макрофагов осуществляется преимущественно путем фагоцитоза или FcR-опосредованного эндоцитоза (через FcR-ПІ). Клетки, не имеющие СВ4-молекул, но инфицированные ВИЧ-вирусом, очевидно, имеют в качестве рецептора другие структуры. Так, недавно было показано, что фиксация вируса на нейронах осуществляется через рецептор для интерлейкина-7 (ИЛ-7R).
После проникновения в клетку вирусная РНК, благодаря наличию в вирусном геноме Pol-гена (одного из 10 генов вирусного генома, кодирующего синтез обратной транскриптазы), трансформируется в ДНК, комплементарную вирусной РНК, а затем в ДНК, встраивающуюся в клеточный геном и являющуюся провирусом. На обнаружении вирусной ДНК-после- довательности в структуре клеточного генома основан один из точных методов диагностики ВИЧ-инфекции (ДНК-полимеразная реакция). Следующим этапом является репликация вируса клеткой с образованием множества копий вируса. Заключительная стадия ВИЧ-репродукции — новые вирусные частицы покидают клетку.
Активная репликация вируса с выходом его в кровь происходит в течение нескольких недель после инфицирования и сопровождается повышением количества вирионов в крови до 5000 в 1 мкл. Через 4-5 мес ВИЧ практически исчезает из крови (количество вирионов — менее 1 в 1 мкл), чтобы вновь появиться уже через 4-10 лет на стадии выраженных клинических симптомов ВИЧ-инфекции. Сходную динамику имеет специфический антиген сердцевины вируса — р24, экспрессируемый содержащей вирус клеткой (рис. 161). Антитела к оболочечным и внутреннему антигенам появляются позднее, достигают максимальных значений через 5-6 мес и остаются на относительно постоянном уровне длительное время даже на стадии клинических проявлений, особенно антитела к капсидным антигенам, поэтому их выявление имеет диагностическое значение, но не может быть использовано для оценки стадии процесса и контроля эффективности терапии.
Рис. 161. Типичные иммунологические проявления в динамике ВИЧ-инфекции.
Вопрос о том, в каких клетках и где локализуется вирус на бессимптомной стадии, окончательно не решен. Обсуждают 2 возможности:
1. Проникновение с помощью макрофагов через гемато-энцефалический барьер в ЦНС с инфицированием микроглии и нейронов. Ви- рионы ВИЧ при этом локализуются во внутриклеточных вакуолях (а не вне клеток, как это имеет место в культуре лимфоцитов), что делает их труднодоступными для иммунной системы организма и является своеобразным резервуаром вируса. Более 90% ВИЧ-инфицированных имеют ВИЧ в клетках нервной системы.
2. Контролируемая иммунной системой репликация вируса в лимфоузлах, где пораженные вирусом СБ4-лимфоциты образуют синцитий.
Принципиальная возможность такого контроля подтверждается тем, что у лиц с асимптомным течением 30% CD4+ клеток в лимфоузлах инфицированы, в то время как в крови — лишь 1 из 10 000 клеток. Уничтожение вируса осуществляется как при участии антител, в частности, вируснейтрализующих и через АЗКЦ, так и, главным образом, с помощью специфических цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ, СD8+клеток), уничтожающих инфицированные вирусом клетки. СD8+Т-лимфоциты, кроме того, выделяют ряд растворимых супрессорных факторов, останавливающих репликацию вируса в пораженных СD4+Т-хелперах.
Ведущим звеном патогенеза иммунодефицитного состояния при ВИЧ-инфекции является поражение Т-хелперов, инициирующих и гуморальный ответ на тимусзависимые антигены, и клеточный. Выделяют 2 фазы патогенеза:
1) медленная потеря СD4-лимфоцитов — соответствует асимптоматической стадии и
2) стремительная потеря СD4-лимфоцитов — соответствует клинически выраженной стадии болезни.
Первая фаза протекает на фоне функционирования механизмов иммунологического контроля за размножением первичных, менее вирулентных вариантов вируса. Именно состояние иммунной системы, количество ВИЧ-специфических CD8+ Т-киллеров определяет длительность первой бессимптомной фазы, что подтверждается высокими показателями цитолитических CD8-клеток у лиц с длительным инкубационным периодом. Плавный характер снижения Т-хелперов объясняют изменением продукции цитокинов (фактора некроза опухоли — ФНО и ИЛ-1) инфицированными макрофагами. Предполагают, что измененная молекула цитокина запускает в CD4 интактных лимфоцитах механизм «запрограммированного самоубийства» — апоптоз (предложены и другие механизмы индукции апоптоза). Таким образом, уменьшение популяции Т-хелперов идет как за счет инфицированных, так и неинфицированных СD4-клеток, при этом скорость элиминации клеток преобладает над их пополнением. Медленный темп снижения Т-хелперов связан также с нецитопатогенным, моно- цитотропным штаммом ВИЧ-вируса.
В настоящее время переход к быстро прогрессирующему снижению Т-хелперов и связанным с этим падением цитолитической активности CD8-клеток, то есть дефициту клеточного иммунитета, связывают с нарушением цитокиновой сети. Имеются 2 класса Т-хелперов: Тh1 и Th2, различающиеся спектром образуемых цитокинов. ТЫ, продуцируя ИЛ-2 и 
интерферон, ответственны за стимуляцию клеточного иммунитета, то есть противовирусную защиту и очищение организма от других возбудителей, не погибающих в фагоцитах. Th2, секретируя ИЛ-4 и ИЛ-10, поддерживают гуморальный иммунный ответ, одновременно ингибируя продукцию ФНО, ИЛ-1, колониестимулирующих факторов, цитотоксичность.
В динамике ВИЧ-инфекции прогрессивно снижаются уровни ИЛ-2 и
интерферона и возрастают ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-10, что свидетельствует об уменьшении Th1-хелперов и увеличении фенотипа Th2, логическим следствием чего является неконтролируемое размножение ВИЧ. На основании такого изменения субпопуляций хелперов можно предсказать ухудшение клинической картины.
Неконтролируемое размножение ВИЧ в различных органах (ЦНС, лимфоузлах, костном мозге, легких, толстой кишке и других), сопровождаемое интенсивным мутационным процессом (до 10 мутаций в каждом цикле репликации), приводит к формированию гетерогенных штаммов вируса: медленно и быстро реплицирующихся; образующих и не образующих синцитий; цитопатогенных и нецитопатогенных. Образование и превалирование агрессивных вариантов вируса вызывает быструю гибель СБ4-клеток, нарушение функций Т-киллеров, нарушение микробицидной, киллерной и противоопухолевой активности Мн/Мф, что в конечном счете приводит к развитию оппортунистических инфекций, аутоиммунных расстройств, злокачественных опухолей и поражения нервной системы.
Нейротоксический эффект связывают с усиленной продукцией инфицированными макрофагами местно ФНО-
, ИЛ-1, ИЛ-6, аполипопротеина Е, которые в свою очередь стимулируют продукцию нервными клетками нейропептидов (в частности субстанции Р), что повышает образование макрофагами токсических форм кислорода и провоспалительных цитокинов.
У взрослых в России используют клиническую классификацию ВИЧ-инфекции, предложенную в 1989 г. В. И. Покровским:
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений:
A. Острая инфекция.
Б. Бессимптомная инфекция.
B. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.
3. Стадия вторичных заболеваний:
А. Уменьшение массы тела менее чем на 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты и синуситы.
Б. Уменьшение массы тела более чем на 10%, необъяснимая диарея или лихорадка, сохраняющаяся более 1 мес; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; повторные или стойкие (продолжительностью не менее 2 мес) поражения кожи, сопровождающиеся изъязвлениями; локализованная саркома Капоши.
В. Генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; лимфоидный интерстициальный пневмонит; кандидоз пищевода; генерализованный туберкулез; атипичные микобактериозы; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.
4. Терминальная стадия.
Центр по контролю за болезнями и их профилактике США (Center for Disease Control and Prevention — CDC) в 1994 г. принял следующую модификацию классификации ВИЧ-инфекции у детей до 13 лет (табл. 288,289).
Таблица 288
Классификация ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет
Таблица 289
Классификация иммуносупрессии у детей младше 13 лет
Клиническая картина СПИД — конечная стадия ВИЧ-инфекции проявляется широким спектром клинических расстройств, большинство из которых неспецифичны.
CDC (1993 г.) рекомендует руководствоваться при постановке диагноза СПИД у детей старше 13 лет и взрослых следующим перечнем заболеваний при наличии у больного серологических доказательств ВИЧ-инфици- рования (в частности полученных методом иммунного блотинга):
1. Кандидоз трахеи, бронхов и легких.
2. Кандидоз пищевода.
3. Рак шейки матки (инвазивный).
4. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).
5. Криптококкоз внелегочный.
6. Криптоспороидоз кишечный хронический (дольше 1 мес).
7. Цитомегаловирусная болезнь (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов).
8. Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения).
9. Энцефалопатия, обусловленная воздействием ВИЧ.
10. Простой герпес: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес, или бронхит, пневмония, эзофагит.
11. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный.
12. Изоспориаз кишечника хронический (дольше 1 мес).
13. Саркома Капоши.
14. Лимфома Беркитта.
15. Лимфома мозга первичная.
16. Иммунобластическая саркома.
17. Микобактериозы, вызванные М. kansassii, М. avium, диссеминированные, внелегочные.
18. Туберкулез легких.
19. Туберкулез внелегочный.
20. Другие микобактериозы (или недифференцированные) диссеминированные или внелегочные.
21. Пневмонии рецидивирующие (2 раза и более в течение 12 мес).
22. Пневмоцистная пневмония.
23. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
24. Сальмонеллезная септицемия, рецидивирующая.
25. Токсоплазмоз мозга.
26. Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.
27. Количество CD4+ Т-лимфоцитов менее 200 в 1 мкл или менее 15% общего количества лимфоцитов.
У взрослых и детей старше 13 лет стадия инкубации (от момента заражения до появления первых клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител) обычно продолжается от 3 нед до 3 мес, но в единичных случаях может увеличиваться до 1 года. В этой стадии диагноз ВИЧ-инфекции может быть поставлен при обнаружении в сыворотке пациента антигена р24, нуклеотидов ВИЧ или выделения ВИЧ из крови.
Острая инфекция (стадия 2А по В. И. Покровскому) протекает как мононуклеозе- и гриппоподобный синдром и отмечается примерно у половины пациентов: лихорадка разной степени выраженности, явления фарингита, лимфоаденопатия, увеличение печени и селезенки, расстройство стула, и разнообразные (уртикарные, папулезные, петехиальные) нестойкие кожные высыпания. Возможны менингеальные явления. Продолжительность стадии острой инфекции составляет около 2-3 нед и далее заболевание переходит либо в стадию бессимптомной инфекции, либо в стадию персистирующей генерализованной лимфоаденопатии. Сероконверсия обычно совпадает со стадией острой инфекции.
Для 2В-стадии характерно увеличение не менее двух лимфатических узлов (до размера более 1 см, сохраняющееся более 3 мес) в двух различных группах, исключая паховые лимфоузлы. Дальнейшие стадии болезни характеризуются прогрессирующим угнетением иммунной системы. Стадия ЗА обычно развивается через 3-5 лет от момента заражения, ЗБ — через 5-7 лет и ЗВ — через 7-10 лет. Однако иногда терминальная стадия болезни наступает у больного через 2-3 года после инфицирования.
Учитывая то, что большинство детей инфицируются от ВИЧ-инфицированных матерей в перинатальном периоде, при рождении они клинически здоровы и имеют нормальную массу и длину тела.
Клинические категории ВИЧ-инфекции у детей младше 13 лет (CDC, 1994)
Категория Н — нет симптомов или один из категории А.
Категория А — легко выраженные симптомы.
Ребенок с двумя и более ниже перечисленными симптомами, но не относящимися к симптомам категории В или С:
— лимфоаденопатия (равны или более 0,5 см более чем в 2 местах; билатерально одной группы);
— гепатоспленомегалия;
— спленомегалия;
— дерматит;
— паротит;
— рецидивирующие или персистирующие инфекции дыхательных путей, синусит или средний отит;
Категория В — умеренные клинические симптомы.
Ребенок, имеющий нижеперечисленные симптомы, не относящиеся к категории А и С:
— анемия (гемоглобин менее 80 г/л), нейтропения (менее 1000 в 1 мкл), тромбоцитопения (менее 100 000 в 1 мкл), длящиеся более 30 дней;
— бактериальные менингит, пневмония, сепсис (один эпизод);
— кандидозы, молочница, персистирующие более 2 мес у детей старше 6 мес;
— кардиомиопатия;
— цитомегаловирусная инфекция у ребенка старше 1 мес;
— рецидивирующая или хроническая диарея;
— гепатит;
— рецидивирующий герпетический стоматит (более 2 эпизодов в год);
— герпетические бронхит, пневмония, эзофагит у детей старше 1 мес;
— опоясывающий герпес (более 2 эпизодов или захватывающий более 1 дерматома);
— лейомиосаркома;
— лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) или легочная лимфоидная гиперплазия (ЛЛГ);
— нефропатия;
— нокардиозы;
— персистирующая более 1 мес лихорадка;
— токсоплазмоз у ребенка старше 1 мес;
— диссеминированная ветряная оспа.
Категория С — тяжелая симптоматика.
СПИД-индикаторные болезни; состояния, определяющие диагноз СПИДа:
— серьезные бактериальные инфекции, множественные или рецидивирующие (то есть подтвержденные гемокультурой не менее 2 раз за 2-летний период) — сепсис, пневмония, менингит, остеомиелит, абсцессы внутренних органов или полостей тела (исключая отиты, поверхностные кожно-слизистые абсцессы, катетер-ассоциированные);
— кандидоз пищевода или легких (бронхов, трахей, ткани легкого);
— кокцидиомикоз диссеминированный;
— криптококкоз внелегочный;
— криптоспоридоз или изоспороз с диареей, персистирующей более 1 мес;
— цитомегаловирусная болезнь у ребенка старше 1 мес (исключая изолированные ЦМВ-поражения печени, селезенки, лимфатических узлов);
— энцефалопатии (наличие следующих симптомов, персистирующих более 2 мес, при отсутствии других заболеваний, кроме ВИЧ-инфекции): 1) задержка психомоторного развития; 2) задержка роста головы или приобретенная микроцефалия или атрофия мозга, подтвержденная компьютерной томографией или ядерно-магнитным резонансным исследованиями у ребенка старше 2 лет; 3) два или более приобретенных моторных нарушений — парезы, патологические рефлексы, атаксия, расстройства походки;
— герпетическая инфекция, вызывающая кожно-слизистые язвы, персистирующая более 1 мес или вызывающая у ребенка старше 1 мес эзофагит, бронхит, пневмонит;
— диссеминированный гистоплазмоз;
— саркома Капоши;
— первичная лимфома мозга;
— лимфома Беркитта или лимфома В-клеточная, или иммунобластная лимфома;
— диссеминированный или внелегочный туберкулез;
— другой диссеминированный или внелегочный микобактериоз;
— пневмоцистная пневмония;
— прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;
— сальмонеллезная септицемия (не тифозная) рецидивирующая;
— коксоплазмоз головного мозга у ребенка старше 1 мес;
— вэстинг-синдром в отсутствии других болезней, кроме ВИЧ-инфекции, которые могли бы обусловить следующие симптомы: 1) истощение с потерей более 10% массы тела; 2) хроническая диарея (более чем двукратный стул ежедневно в течение 1 мес); 3) документированная интермиттирующая или постоянная лихорадка в течение более чем 1 мес.
Согласно Дж. Скарлатти (1996), у 23-26% перинатально инфицированных детей полная клиническая картина СПИДа развивается уже на первом году жизни, включая лимфоаденопатию, гепатомегалию, сплено- мегалию, задержку физического (гипотрофия) и психомоторного развития, ВИЧ-энцефалопатию, нейроинфекции иной этиологии, лимфоидную интерстициальную пневмонию, рецидивирующую диарею, паротит, кардиомиопатии, нефропатии, гепатит, рецидивирующий оральный кандидоз и другие оппортунистические инфекции. ВИЧ-энцефалопатия проявляется в виде прогрессирующей спастической диплегии, атаксии, псевдобульбарного паралича, приобретенной микроцефалии. Саркома Капоши у детей очень редка, тогда как неходжинские В-лимфомы (типа Беркитта) у детей встречаются чаще.
У части детей доминируют неспецифические признаки, примерно у половины — оппортунистические инфекции, из которых наиболее часто — пневмоцистная пневмония, выявляемая с максимальной частотой в возрасте 3-6 мес. Для пневмоцистной пневмонии характерны: поражение интерстициальной ткани, одышка в покое, тахикардия, стойкий непродуктивный кашель, признаки дыхательной недостаточности, лихорадка. Примерно сходную картину отмечают при лимфоцитарной интерстициальной пневмонии (пневмоните) — заболевании неизвестной этиологии с диффузной инфильтрацией интерстициальной ткани легких — лимфоцитами (CD8+) и плазматическими клетками. Дифференциальная диагностика пневмоцистной и лимфоцитарной пневмоний представлена в табл. 290. Нередко она возможна лишь при биопсии легочной ткани.
Дж. Скарлатти (1996) подчеркивает, что на первом году жизни примерно у половины детей отмечается увеличение размеров печени и селезенки, лимфоаденопатия. Другие признаки появляются позднее. У детей чаще, чем у взрослых, возникают серьезные бактериальные инфекции, вызываемые гемофильной палочкой, пневмококком, сальмонеллами, стафилококками; лимфоцитарный интерстициальный пневмонит, энцефалопатии. По данным ряда авторов, у детей, больных СПИДом, энцефалопатии регистрируют у 93%, интерстициальные легочные пневмониты — у 25-50%.
Обобщая особенности течения ВИЧ-инфекции у детей, обращают внимание на более быстрое прогрессирование болезни с вовлечением в патологический процесс практически всех органов; большую частоту лихорадки; интоксикации; генерализованной бактериальной инфекции; тромбоцитопении с развитием геморрагического синдрома. Большинство детей, у которых СПИД развился на первом году жизни, не доживают до 3 лет.
Таблица 290
Характеристика пневмоцистной пневмонии (ПцП) в сравнении с легочной лимфоидной гиперплазией (ЛЛГ) и лимфоидным интерстициальным пневмонитом (ЛИП) (Рубинштейн А., 1990)
В то же время описаны дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированнных матерей, у которых СПИД развился лишь в школьном возрасте, а также дети с ВИЧ-инфекцией, наблюдавшиеся более 10 лет без развития клиники СПИДа. Однако о выздоровлении в этих случаях говорят с большой осторожностью, так как нельзя исключить диагностическую ошибку при первом обследовании.
ВИЧ-эмбриофетопатия вполне реальна: у нескольких абортированных плодов (от женщин, больных СПИДом) на 18-20-й неделе гестации из мозга и вилочковой железы был выделен вирус. Согласно описанию, для ВИЧ-эмбриофетопатии характерна задержка внутриутробного развития по диспластическому типу с микроцефалией и другими признаками черепно-лицевого дисморфизма (широкий плоско выступающий лоб, уплощенный корень носа, экзофтальм, гипертелоризм, косой разрез глаз, толстые губы, треугольный выступающий желобок верхней губы, голубые склеры). Однако многие оспаривают специфичность описанной картины, так как большинство таких детей родились от матерей, страдавших (кроме СПИДа) наркоманией, алкоголизмом, токсикоманией, целым рядом соматических заболеваний.
Диагноз ВИЧ-инфекции — клинико-лабораторный. Предложено много методов специальной диагностики, одни из которых выявляют антитела к различным антигенам вируса, другие — количество антителопродуцирующих лимфоцитов, специфичных к ВИЧ, третьи — либо сам вирус, либо вирусные антигены, либо геном ВИЧ-вируса в клетках человека (табл. 291).
Таблица 291
Лабораторные тесты и их интерпретация для диагностики ВИЧ-инфекции (Рахманова А.Г. Воронин Е.Е. и Фомин Ю.А. 2003)
Наиболее распространены методики выявления антител к ВИЧ и различным его антигенам, в частности иммуноферментный анализ (ИФА). Его применение обосновано лишь в качестве скрининг-обследования, так как, с одной стороны, 1 из 10 инфицированных остается нераспознанным, а с другой, он дает много ложноположительных результатов. Особенно часто их отмечают у беременных, у лиц, получавших гемотрансфузии или иммуноглобулины, а также при болезнях крови, печени и системных аутоиммунных заболеваниях.
У взрослых и подростков сывороточные антитела к ВИЧ появляются через 6-12 нед после инфицирования.
Более чувствительным и достоверным является метод иммунного бло- тинга (Western blot — Вестерн блот — разновидность твердофазного иммунного анализа), выявляющий антитела не только к специфическим поверхностным антигенам (gpl20, gp41, р17), но и к белкам сердцевины вируса (р24, р7, р9). ДНК провируса можно выявить с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), чувствительность которой достигает 90% [Дж. Скарлатти, 1996]. ДНК или РНК ВИЧ определяют также методом гибридизации нуклеиновых кислот (ГНК) in situ.
На рис. 161 представлена динамика типичных иммунологических проявлений при СПИДе. Кроме специфических методов, сохраняет свою значимость для практического врача неспецифический, но информативный метод определения в крови концентраций Т4- и Т8-лимфоцитов, снижение Т4 является главным в картине иммунного статуса.
Практически все дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, имеют при рождении антитела к ВИЧ, но не все из этих детей могут быть инфицированными. Полагают, что материнские антитела способны сохраняться у ребенка до 1 и даже до 1,5 лет. В 1995 г. Европейский центр по эпидемиологическому мониторингу СПИД предложил критерии постановки ВИЧ-инфекции у детей:
А. Ребенка считают инфицированным ВИЧ, если:
1. Ребенок младше 18 мес и известно, что у него имеются антитела к ВИЧ или он рожден от ВИЧ-позитивной матери, а также получены положительные результаты при исследовании крови (но не пуповинной) в двух независимых постановках одного или нескольких тестов для выявления ВИЧ:
а) получена культура ВИЧ;
б) отмечена положительная ПЦР;
в) выявлен антиген ВИЧ (чаще р24).
2. Ребенок 18 мес и старше, рожденный от серопозитивной матери или получавший трансфузии крови или ее продуктов, или имевший иной установленный путь передачи, если у него многократно обнаруживают антитела к ВИЧ или другие положительные тесты, указанные в пункте 1.
Б. Инфекционный статус ребенка считают неопределенным, хотя имеется риск перинатальной передачи, но нет вышеперечисленных критериев инфицированности, однако:
а) ребенок серопозитивен в ИФА и в подтверждающем тесте, при этом ему нет 18 мес к моменту обследования;
б) ребенок рожден от инфицированной матери, но нет данных о результатах обследования на антитела к ВИЧ.
В. Ребенка считают неинфицированным, хотя он родился от серопозитивной матери, но при этом:
а) документированы 2 и более негативных анализа на определение антител к ВИЧ в ИФА в возрасте от 6 мес до 18 мес или 1 негативный результат в возрасте 18 мес и старше;
б) нет других лабораторных свидетельств инфекции;
в) нет болезней, свидетельствующих о развитии СПИД.
Комитет по педиатрическому СПИДу Американской академии педиатрии (1997 г.) рекомендует схему лабораторного обследования и иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в первые полгода жизни. Она представлена в табл. 292.
Таблица 292
Лабораторный мониторинг и иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (от рождения до 6 мес жизни)
При оценке иммунного статуса Центр по контролю за болезнями США в 1994 г. рекомендовал руководствоваться данными, представленными в табл. 287. Помимо этого, считают целесообразным каждые 3-6 мес у ВИЧ-инфицированных или детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, определять в крови активность печеночных ферментов, так как их умеренное повышение часто вызывается ВИЧ инфекцией. У детей старше полугода количество и субпопуляции Т-лимфоцитов определяют каждые
3-6 мес, а уровни иммуноглобулинов каждые 6 мес. Также 1 раз в 6 мес делают рентгенографию грудной клетки для выявления лимфоцитарного интерстициального пневмонита и других поражений легких и нейросонографию для обнаружения ранних признаков энцефалопатии. При подозрении на ВИЧ-энцефалопатию полезно использование компьютерной томографии мозга и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), позволяющих выявить атрофию белого вещества, кальцификаты в базальных ядрах и другие признаки нейроинфекции. Отечественные рекомендации по обследованию детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, представлены в табл. 293.
Таблица 293
Схема обследования детей рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (Рахманова А. Г., Воронин Е. Е. и Фомин Ю. А., 2003)
* Исследование проводится в случае выявления при предыдущем обследовании клинических и лабораторных признаков ВИЧ.
* * Исследование проводится при положительном результате предыдущего исследования.
* * * Исследование проводится при отрицательном результате предыдущего исследования.
* * * * Исследование является обязательным для снятия ребенка с учета (либо для начала антиретровирусной терапии).
Рекомендации Центра по контролю за болезнями и их профилактике США (CDC, 1998) представлены в табл. 294, 295, а дозы препаратов и их наиболее частые побочные эффекты — в Приложении 1.
Таблица 294
Рекомендации по началу антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией (CDC, 1998)
Таблица 295
Рекомендуемые антивирусные препараты для терапии при установленной ВИЧ-инфекции (CDC, 1998; сведения о препаратах и дозах см. Приложение 1)
Отечественные общие рекомендации по началу антиретровирусной терапии следующие [Рахманова А. Г., 2000]:
— перед началом или изменением антиретровирусной терапии дважды должна быть измерена вирусная нагрузка и количество CD4+ Т-клеток;
— все пациенты с симптоматической или продвинутой ВИЧ-инфекцией должны получать высокоинтенсивную противовирусную терапию;
— решение о назначении антиретровирусной терапии пациентам с асим- птомной ВИЧ-инфекцией должно основываться на комплексной оценке вирусологических, иммунологических и психосоциальных факторов. В целом, терапия показана пациентам с количеством CD4+ Т-клеток менее 500 в 1 мкл крови; если количество CD4+ Т-клеток более 500 в 1 мкл крови, пациенты могут находиться под наблюдением врача без назначения антиретровирусной терапии или получать специфическое лечение. В таких случаях необходимо учитывать риск прогрессирования ВИЧ-инфекции к СПИДу, определяемый уровнем РНК ВИЧ и количеством CD4+ Т-клеток;
— с целью достижения максимальной вирусной супрессии необходимо начинать терапию с высокоинтенсивных режимов, включающих ингибитор протеазы и два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы; могут быть использованы другие комбинации, но они менее оптимальны;
— многие факторы, включая возобновление определения РНК ВИЧ в плазме после начальной супрессии до неопределяемого уровня, могут указывать на терапевтическую неудачу;
— решение относительно изменения терапии или назначения новых режимов должны быть тщательно обсуждены;
— пациентам с острой ВИЧ-инфекцией, вероятно, показана высокоинтенсивная антиретровирусная терапия; длительность лечения определенно не установлена и может продолжаться в течение многих лет, если не всей жизни.
Изложенное выше - схема, которую периодически пересматривают и информацию быстро распространяют среди «спидиологов». Следует упомянуть, что выпускают отечественный азидотимидин тимазид в капсулах по 0,1 г и его рекомендуют к использованию в тех ситуациях, когда показано применение ретровира, зидовудина. Отечественные рекомендации по препаратам для лечения детей с ВИЧ-инфекцией представлены в табл. 296.
Таблица 296
Препараты для лечения детей с ВИЧ-инфекцией (Рахманова А. Г., Воронин Е. Е., Фомин Ю. А., 2003)
Иммуноглобулин внутривенно показан ВИЧ-инфицированным детям при:
1) уровне IgG в сыворотке крови менее 2,5 г/л;
2) рецидивирующих тяжелых бактериальных инфекциях (2 и более эпизодов в год бактериемии, менингита, пневмонии);
3) падении титра антител к общим патогенам;
4) детям, у которых после двукратной коревой вакцинации нет противокоревых антител, а также у живущих в регионах с высокой заболеваемостью корью;
5) бронхоэктазах и неэффективной стандартной циклической антибиотикотерапии.
Иммуноглобулин для внутривенного введения вводят в дозе 400 мг/кг каждые 4 нед. При тромбоцитопении, обусловленной ВИЧ-инфекцией, показано введение иммуноглобулина внутривенно в дозе 500-1000 мг/кг ежедневно в течение 3-5 дней. Ранняя диагностика, профилактика и лечение оппортунистических инфекций очень важны в ведении ВИЧ-инфицированных детей.
Пневмоцистная пневмония — наиболее типичный индикатор СПИДа, обычно развивается у ВИЧ-инфицированных детей между 3 и 6 мес жизни, существенно сокращая продолжительность их жизни. Считают, что у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин, следует начинать профилактику пневмоцистной пневмонии в 4-6-недельном возрасте. Рекомендации Американского Центра по контролю за болезнями (CDC, 1999) по профилактике пневмоцистной пневмонии представлены в табл. 297 и 298.
Таблица 297
Профилактика пневмоцистной пневмонии у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, и у ВИЧ-инфицированных детей в зависимости от возраста и иммунного статуса (CDC, 1999)
Таблица 298
Дозы препаратов для профилактики пневмоцистной пневмонии у детей
Лечение пневмоцистной пневмонии проводят триметопримом (15-20 мг/кг/сутки) и сульфаметоксазолом (75-100 мг/кг/сутки) внутривенно в 3-4 инъекциях или в тех же дозах внутрь. Внутривенное введение предпочтительнее, так как такие дозы триметоприма-сульфаметоксазола обычно плохо переносятся при энтеральном приеме. Длительность курса лечения 14-21 день.
Альтернативным является внутривенное введение пентамидина в дозе 4 мг/кг (разделить на два вливания через 12 ч) также в течение 2-3 нед. Побочными эффектами пентамидина являются: снижение артериального давления, сердечные аритмии, рвота, мегалобластические изменения в крови, лейкопения, обменные нарушения (гипогликемия, гипокальциемия, гипер- калиемия), кожные сыпи и даже синдром Стивенса—Джонса. Осложнениями при назначении триметоприма с сульфаметоксазолом могут быть: дефицит фолиевой кислоты (нарушения функции желудочно-кишечного тракта, гипотрофия, лейкопения, мегалобластическая анемия и др.), метгемоглоби- немия, гемолитическая анемия, метаболический ацидоз, олигурия и лейко- цитурия из-за выпадения сульфаниламида в осадок в почечных канальцах. В связи с этим при назначении обоих препаратов для профилактики ряда осложнений целесообразно давать ребенку фолиевую кислоту (лейково- рин) в дозе 5 мг внутрь ежедневно.
Герпес-инфекция, протекающая как диссеминированная с поражением мозга, пневмонией — показание для назначения ацикловира (см. Приложение 1) — ингибитора тимидинкиназы вирусов герпеса I и II типов, а также ветряной оспы, опоясывающего герпеса (вирус герпеса III типа). При энцефалите препарат назначают внутривенно капельно в дозе 20 мг/кг 3 раза в сутки с интервалом в 8 ч в течение 14-21 дня. Побочные эффекты у детей раннего возраста и новорожденных редки, хотя у подростков и взрослых отмечают энцефалопатические реакции, головные боли, артериальную гипотензию, диспептические явления, повышенную кровоточивость и некоторую иммунодепрессию.
Цитомегаловирусную инфекцию при диссеминированном течении следует лечить агрессивно. Однако обнаружение цитомегалов в моче и стуле еще не является таким показанием, так как они могут быть и у здоровых детей. При цитомегаловирусных энцефалитах, колитах, пневмониях показано назначение ганцикловира внутривенно в течение 14-21 дня (5 мг/кг каждые 8 ч). Далее возможна поддерживающая терапия ганцикловиром 5 мг/кг в сутки 5 дней в неделю. У 10-20% леченных ганцикловир вызывает тяжелые гранулоцитопении. Препаратом выбора может быть фоскарнет 60 мг/кг внутривенно капельно каждые 8 ч в течение 10 дней. Осложнения: почечная недостаточность, неврологические нарушения. При почечной недостаточности используют минимальные дозы ганцикловира.
При генерализованных кандидозах назначают флуконазол (дифлюкан) внутривенно или внутрь в суточной дозе 3-9 мг/кг (в один прием) или ан- котил внутрь в суточной дозе 100-150 мг/кг, разделенной на 4 приема, или амфотерицин В внутривенно (суточная доза от 0,25 мг/кг с постепенным повышением до 0,5-1 мг/кг, вводят 1 раз в сутки в течение 4-6 ч). Все эти препараты могут вызывать подавление функции костного мозга, почечную недостаточность, обладают выраженной гепатотоксичностью, кардиотоксичностью, способны вызывать тяжелые аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Наиболее токсичен амфотерицин В. Обычный курс внутривенной терапии кандидозов — 2-3 нед, но иногда приходится его проводить и более длительно.
Бактериальные инфекции у ВИЧ-инфицированных часто принимают тяжелое септическое течение, поэтому их важно как можно раньше верифицировать с помощью всех возможных методов обследования (микроскопического, микробиологического, иммунологического и др.), используя любой доступный для анализа материал (кровь, мочу, кал, содержимое гнойников, слизь из дыхательных путей, ликвор и др.).
Профилактические прививки ВИЧ-инфицированным детям особенно необходимы, ибо вследствие иммунодефицита они очень чувствительны к инфекциям. Противопоказана таким детям лишь живая полиомиелитная вакцина (оральная), ее следует заменить вакциной парентеральной, убитой. Все остальные вакцины, в том числе и против гепатитов А и В, пневмококковой инфекции, гриппа, кори, краснухи, рутинно используемые у здоровых детей, также вводят и ВИЧ-инфицированным.
ВОЗ не рекомендует воздерживаться от вакцинации BCG у ВИЧ-инфицированных детей, но при симптоматической стадии ВИЧ-инфекции считает, что ее делать не следует. В США всем ВИЧ-инфицированным (а не только пациентам с симптоматической ВИЧ-инфекцией) BCG не проводят [Red book, 2000]. Туберкулиновые пробы можно проводить.
Глава 24. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), ВИЧ-инфекции у детей 847
ВИЧ-инфицированные дети при контакте с больными ветряной оспой должны получить специфический иммуноглобулин внутривенно.
Если у больного СПИДом возникла рана, опасная по столбняку, ребенок должен получить внутривенно (или внутримышечно) противостолбнячный иммуноглобулин.
Контакт с больным корью — показание для введения ВИЧ-инфицированным детям иммуноглобулина внутримышечно в дозе 0,25 мл/кг, а детям со СПИДом — 0,5 мл/кг.
Госпитализацию ВИЧ-инфицированных детей следует производить в инфекционные отделения (оптимально в специальные отделения или палаты). Персонал должен использовать разовые перчатки при выполнении следующих процедур у ВИЧ-инфицированных детей: взятие крови для анализа и все процедуры, при которых имеется контакт с кровью; интубация, эндоскопия, лечение «больных» зубов, орошение и промывание ран, гнойников и др.; венесекция и пункция сосудов, замена сосудистых катетеров, трахеотомия и уход за стомой; люмбальная пункция, пункция различных полостей (плевральной, брюшной и т. д.). В рекомендациях Центра по контролю за болезнями США сказано, что если у медицинского персонала нет повреждений кожных покровов (раны, экзема и др.), то достаточно мытья рук после контакта с мочой, стулом, рвотными массами, слезами, назальным и оральным секретом, пеленания детей с ВИЧ-инфекцией.
Считают, что если все же произошло повреждение перчаток или медицинский работник контактировал с кровью (или другими выделениями ВИЧ-инфицированного), то профилактический прием азидотимидина в первые 72 ч после контакта (200 мг внутрь каждые 6 ч в течение 1 мес) может предотвратить развитие ВИЧ-инфекции.
Обычно между выявлением первых клинических признаков СПИДа и смертью больного проходит 2-3 года, хотя есть «долгожители» — 5 лет и более. Большинство детей, инфицированных перинатально, умирают в возрасте до 5 лет. Появление оппортунистических инфекций до 2 лет жизни резко ускоряет летальный исход.
Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными проводят по месту жительства: в городах участковыми педиатрами, а в районах — районными педиатрами.
Рекомендуют выделить три группы учета:
1- я группа — инфицированные ВИЧ без клинических признаков болезни;
2- ягруппа — инфицированные ВИЧ с клиническими признаками забо
левания (длительная лихорадка, лимфоаденопатия, повышенная потливость, энцефалопатия и др.);
3-я группа — инфицированные ВИЧ с оппортунистическими инфекциями (пневмоцистная пневмония, генерализованная герпетическая инфекция, цитомегалия, распространенные кандидамикозные поражения и др.).
Детей первой группы врач осматривает 1 раз в 3 месяца. Два раза в год их госпитализируют в специальный стационар, где проводят контрольно-диагностическое обследование: антитела к ВИЧ, В- и Т-лимфоциты (с определением CD4+ и CD8+ лимфоцитов), иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы и др., общий анализ крови и мочи. По результатам клинико-иммунологического обследования решают вопрос о проведении превентивной терапии. Эти дети находятся на общем режиме и получают физиологическое питание в соответствии с возрастом, преморбидным фоном, наличием других заболеваний. Физиологические нагрузки существенно не ограничивают. Дети могут посещать общую школу. Родителям следует объяснять важность тщательного соблюдения общегигиенических мероприятий и ими, и ребенком: частое мытье рук перед едой, после туалета, прогулки; недопустимость еды немытых фруктов и овощей, недостаточно кулинарно обработанного мяса, рыбы. Для профилактики токсоплазмоза нежелателен контакт ребенка с кошками. Риск лямблиоза и криптоспородиоза возрастает при питье речной или озерной воды, купании в реках и озерах, тесных контактах с молодыми сельскохозяйственными животными.
Детей из второй группы учета после выписки из специализированного стационара, где им устанавливают развернутый клинико-иммунологический диагноз, должен осматривать участковый врач 1 раз в месяц. Они находятся на щадящем режиме с дополнительным дневным отдыхом, школьникам разрешают занятия на дому, рекомендуют лечебную гимнастику. Питание — четырехразовое, с полноценной диетой, богатой витаминами. Два раза в год эти дети проходят клинико-иммунологическое обследование и лечение в региональном специализированном центре.
Дети из третьей группы учета находятся в стационаре до выздоровления от оппортунистической инфекции или стойкой стабилизации процесса. После выписки из стационара участковый врач осматривает таких детей 2 раза в месяц, в зависимости от состояния. Двигательный режим определяют в связи с состоянием физического развития, наличием интеркуррентных заболеваний и тяжестью их проявлений. Он может быть постельным, полупостельным, щадящим. Диету назначают в зависимости от состояния органов пищеварения, наличия диарейного синдрома, аппетита и др.
Показанием для госпитализации ВИЧ-инфицированных детей в специализированный стационар является ухудшение общего состояния в связи с наслоением интеркуррентного заболевания (ОРВИ, пневмонии, пиелонефрита и др.) или развитие оппортунистической инфекции, трудно поддающейся лечению в поликлинике, а также нарастание дистрофии. При необходимости оказания ВИЧ-инфицированному ребенку хирургической, стоматологической, офтальмологической и другой специализированной помощи его консультируют в соответствующем профильном стационаре.
За семейными очагами ВИЧ-инфекции устанавливают эпиднадзор в соответствии с инструкциями М3 России.
На инфицированных ВИЧ должна быть заведена следующая документация:
1. Медицинская карта амбулаторного больного (форма 112у).
2. Карта диспансерного наблюдения.
3. Журнал учета.
Специфическая иммунопрофилактика ВИЧ-инфекции не разработана. ВОЗ (согласно документам) указывает 4 основных направления профилактики:
1) предупреждение половой передачи ВИЧ за счет медицинского и нравственного воспитания населения, в том числе старших школьников;
2) предупреждение передачи ВИЧ через кровь за счет обеспечения безопасности кровепродуктов, асептических условий при инвазивной терапии (хирургических и стоматологических манипуляциях, нарушающих целостность кожных покровов);
3) предупреждение перинатальной передачи ВИЧ путем распространения информации о методах профилактики перинатальной передачи ВИЧ при планировании семьи, а также обеспечения медицинской помощью (включая консультативную) женщин, инфицированных ВИЧ;
4) организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ, их семьям и окружающим.
К сожалению, как видно из вступительных замечаний к главе, добиться 100% эффективности каждого из направлений оказалось невозможным, и к середине 90-х годов ВОЗ констатировала наличие в ряде регионов мира пандемии ВИЧ-инфекции. Не касаясь причин этого, укажем лишь, что (по-второму направлению) пока проводят лишь серологическое обследование доноров крови. «Ложноотрицательные» результаты такого обследования могут быть обусловлены не только техническими ошибками, но и тем, что донор находится в «серонегативном» периоде заболевания. ПЦР с донорской кровью пока ни в одной стране мира не ставят. Из сказанного следует, что важным звеном в профилактике передачи ВИЧ (а также вируса цитомегалии, гепатита и др.) с кровью и ее препаратами является резкое ограничение показаний к гемотрансфузиям. Что касается перинатальной передачи, то ВИЧ-инфицированная женщина должна сама решать вопрос о предупреждении или прерывании беременности, и насильственное прерывание беременности недопустимо, так как при этом нарушаются права человека.
Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, изложена в нашем учебнике «Неонатология» [М.: МЕДпресс, 2004].
Профилактику инфицирования в медицинских учреждениях обеспечивают строгим соблюдением санитарно-эпидемического режима. При этом необходимо помнить:
— Наибольшую опасность распространения ВИЧ представляют кровь и слюна.
— Максимальный риск — проникновение инфицированного материала через поврежденную кожу и слизистые оболочки. В связи с этим необходимо тщательно избегать случайных повреждений кожных покровов острыми инструментами.
— Все манипуляции с больными, а также работу с биологическими материалами от больного медицинские работники проводят в одноразовых резиновых перчатках и масках. Кроме того, необходимо соблюдать все меры предосторожности, предусмотренные при работе с больными вирусным гепатитом В.
Все медицинские работники, имеющие контакт с ВИЧ-инфицированными пациентами, должны быть привиты против гепатита В.
— При повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать перчатки (70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина) и снять их, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5 % раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно проточной водой с мылом и насухо вытереть одноразовым полотенцем. Немедленно необходимо посоветоваться со специалистом по ВИЧ-инфекции и решить вопрос о химиопрофилактике (табл. 299).
Таблица 299
Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования (Рахманова А. Г., 2000)
* Учитывают ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт:
— при травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4+ Т-хелперов и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводят химиотерапию по 3-му типу;
— при развернутой клинической картине заболевания, уровне CD4+ Т-хелперов ниже 500 в 1 мкл и/или вирусной нагрузке проводят химиопрофилактику по типу 1.
* * Если у пациента до контакта не выявлено позитивной серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте, предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут известны уже в течение 1 ч. Стандартные серологические тесты могут отнять от 3 до 7 дней, но негативный ИФА обычно доступен в течение 24-48 ч. Если пациент имеет заболевание с острым синдромом ВИЧ-инфекции, то тестирование должно включать также измерение уровня ВИЧ РНК и ВИЧ ДНК.
— Если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты.
— При попадании крови, слюны больного на слизистую оболочку носа необходимо обработать ее 1% раствором протаргола; на слизистую оболочку рта — прополоскать рот 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцовокислого калия или 1% раствором борной кислоты.
— Медицинских работников, имеющих раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время отстраняют от ухода за ВИЧ-инфицированными пациентами и контакта с предметами для ухода.
— Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и индивидуальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводят работу с потенциально инфицированным материалом.
— Госпитализацию больных СПИД и ВИЧ-инфицированных следует осуществлять так, чтобы предотвратить распространение инфекций, а также с учетом требований по содержанию больных с измененным поведением при поражении ЦНС.
— При лечении детей с ВИЧ-инфекцией необходимо применять инструментарий и шприцы только одноразового использования.
— При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, объектов окружающей среды выделениями больного необходимо проводить обработку дезинфицирующими средствами (5,25% раствором гипосульфита натрия, 0,2% раствором гипохлорида натрия, этиловым спиртом).
К необходимым мероприятиям по борьбе с инфекцией относятся своевременное распознавание и госпитализация инфицированных больных в специализированные учреждения. Однако по мере нарастания количества ВИЧ-инфицированных госпитализация их по поводу любых интеркуррентных заболеваний лишь в специализированные стационары становится нереальной. При соблюдении элементарных правил предосторожности общение с ВИЧ-инфицированными и даже больными СПИДом является безопасным. ВИЧ-инфицированные дети и даже больные могут в период ремиссии посещать детские учреждения, школу. Семья сама должна решать, кому говорить о диагнозе ребенка. Во многих семьях боятся того, что станет известно о ВИЧ-инфицированности их детей и их самих. Важно обсудить с ними вопрос о том, кому следует знать о диагнозе. Медицинский персонал больницы должен тщательно соблюдать конфиденциальность. Для ребенка может быть благоприятным, если симпатизирующий ему и знающий о диагнозе учитель уделит ему повышенное внимание в случае отставания или пропуска занятий в школе по болезни. Некоторые семьи хотят, чтобы никто не знал о диагнозе и конфликт с врачом по этому поводу может привести к полному отказу родителей от помощи больницы. Медицинская помощь ребенку в случае ухудшения состояния является самым важным, а родители в дальнейшем сами придут к выводу о необходимости раскрытия диагноза какому-то кругу людей. Родители также, как правило, беспокоятся по поводу информации, которая может содержаться в карточке ребенка, передаваемой в школу, где тайна может быть не соблюдена. Родители всегда стоят перед проблемой, когда сказать ребенку о его болезни. Не существует однозначных ответов на все эти сложные вопросы, и в каждом конкретном случае решение — индивидуальное. Таким родителям можно помочь, связав их с семьями, находящимися в аналогичной ситуации.