Детские болезни. Том 2. Шабалов Н. П.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — клинический симптомокомплекс, обусловленный уменьшением числа и изменением функции оставшихся действующих нефронов, что приводит к нарушению гомеостатической функции почек, в частности, снижению СКФ более чем на 50%. ХПН следует диагностировать у детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей при уровне сывороточного креатинина более 0,177 ммоль/л в течение 3-6 мес. Осмолярность мочи при ХПН снижается из-за уменьшения массы действующих нефронов.

Частота ХПН у детей Санкт-Петербурга 5 на 100 000. У детей наиболее частые причины ХПН — врожденные и наследственные заболевания почек и мочевыводящих путей, которые наблюдались в 84 % случаев (аномалии развития — 36 %, дисплазии — 44 %, наследственный нефрит — 4 %). Приобретенные болезни почек диагностировались у 16% больных (хронический гломерулонефрит — 12 %, интерстициальный нефрит — 4 %). У большинства пациентов терминальная (конечная) стадия ХПН развивалась в детском возрасте (83,3%).

Патогенез

Прогрессирующее уменьшение массы действующих нефронов приводит к снижению резервных возможностей, прежде всего концентрационной способности почек. При гибели менее 50% нефронов почечную недостаточность можно выявить лишь при функциональных нагрузках. При склерозе 75-80% нефронов наблюдается потеря способности к гипертрофии со стороны действующих нефронов, которые функционируют по принципу осмотического диуреза: снижается концентрационная способность, развивается полиурия. Эту стадию расценивают как функционально компенсированную ХПН.

При прогрессировании заболевания, приведшего к ХПН и гибели более 90% нефронов, наступает стадия декомпенсации (терминальная или уремия), нарушение гомеостаза экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ). Возникают гиперазотемия, ацидоз, гипергидратация, электролитные расстройства (гиперкалиемия, приводящая, в частности, к сердечным аритмиям, гипо- кальциемия, гипонатриемия), олигоанурия.

К факторам, способствующим прогрессированию ХПН у детей, относятся: артериальная гипертензия, воздействие нефротоксичных агентов, снижение почечного кровотока, протеинурия и гиперфосфатемия.

Генез наиболее важных синдромов при ХПН следующий:

азотемия — самый точный из общепринятых критериев дефекта азотовыделительной функции почек — уровень креатинина в сыворотке крови, так как он мало зависит от экстраренальных факторов (голодание, количество белка в пище и др.);

электролитные расстройства развиваются в основном в связи с нарушениями функции канальцев, но лишь при уремии отмечается закономерность их нарушений — гипонатриемия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия и гипокальциемия, тогда как на более ранних стадиях ХПН у разных больных могут быть разнонаправленные изменения;

ацидоз обусловлен ограничением поступления кислых веществ в мочу, нарушением ацидо- и аммониогенеза канальцами, гиперхлоремией, а при клубочковой фильтрации менее 20-30 мл/мин/1,73 м2 и уремией;

анемия — низкий синтез эритропоэтинов в юкстагломерулярном комплексе, угнетение эритропоэза уремическими токсинами, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, нарушение белковосинтетической функции печени и дефицит железа, кровопотери с мочой;

остеодистрофии — снижение образования в почках 1,25-дигидроксихо- лекальциферола, синтеза кальцитонина, а отсюда низкое всасывание

кальция в кишечнике; гипокальциемия и ацидоз, гиперфосфатемия стимулируют активность околощитовидных желез, повышается уровень паратгормона, что, наряду с дефицитом кальцитонина, обеспечивает мобилизацию кальция из кости, остеодистрофию;

артериальная гипертензия вызвана, с одной стороны, дефицитом синтеза почкой простагландинов, гипергидратацией и гиперволемией, задержкой натрия, с другой — гиперпродукцией ренина в юкстагло- мерулярном аппарате, что при недостатке ингибитора или избытке акцелератора ренина в плазме приводит к образованию комплекса ренина и ангиотензиногена с образованием вначале неактивного вещества ангиотензина I, который под влиянием конвертирующего энзима переходит в вазопрессорное вещество — ангиотензин II.

Считают, что гиперфосфатемия и ацидоз развиваются при снижении СКФ менее 30%, а гиперкалиемия — если СКФ менее 10% от нормы, тогда как гиперкреатининемия — при СКФ менее 50%.

Классификация

Периодизация ХПН основывается на показателях креатинина плазмы крови и клубочковой фильтрации, отражающих функциональное состояние почек, что позволяет оценить тяжесть повреждения по объему почечных функций и остаточному числу нефронов (табл. 183).

Таблица 183

Классификация хронической почечной недостаточности

Клиническая картина

В I-П стадии клиника определяется тем заболеванием, которое привело к ХПН (табл.184). Может выявляться никтурия, азотемия, задержка роста.

Таблица 184

Клиническая характеристика стадий ХПН и объем основных лечебных мероприятий

Третья стадия характеризуется анорексией, нарастающими неврологическими изменениями (апатия, мышечная слабость или мышечные спазмы, чередующиеся с возбуждением, головные боли, ухудшение зрения, судороги, в том числе и как следствие тетании), сухостью и зудом кожи, геморрагиями на коже и слизистых оболочках, диспепсией, болями в костях и суставах, деформацией костей, шумным дыханием и гипертензией. В терминальной стадии при отсутствии заместительной терапии появляются запах мочевины изо рта, стоматит, фарингит, перикардит и плеврит, отек легких и, наконец, развивается кома.

Лечение

Ранние признаки ХПН неспецифичны и трудно поддаются диагностике, поскольку компенсаторные возможности почек достаточно велики. Клиническая картина становится явной при уровне клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин х 1,73 м2. Ранними и частыми проявлениями ХПН являются — нарушение роста и развития, метаболический ацидоз и почечная остеодистрофия. В терминальную (конечную) стадию ХПН отмечена максимальная выраженность основных синдромов — отклонений роста и развития, ацидоза, почечной остеодистрофии, анемии, артериальной гипертензии, миокардиопатии, уремии и энцефалопатии.

Лабораторная и специальная диагностика

Биохимические исследования — диагностика ХПН начинается с оценки биохимических параметров сыворотки крови. Рекомендуют определять уровни в крови мочевины и креатинина, фосфора, калия, бикарбоната и кальция. При ХПН концентрации бикарбоната и кальция снижаются, а остальные повышаются.

Клинический анализ крови — для пациентов с ХПН характерна нормо- хромная, нормоцитарная анемия.

Общий анализ мочи — протеинурия предполагает поражение клубочков и стромы почек. Лейкоцитурия и лейкоцитарные цилиндры свидетельствуют об абактериальном интерстициальном нефрите (при наличии эози- нофилурии) или пиелонефрите. Низкая плотность мочи — показатель поражения тубулоинтерстициальной ткани почек.

Специальные исследования — обзорный снимок брюшной полости выполняют при подозрении на мочекаменную болезнь или нефрокальциноз. Экскреторную урографию обычно не проводят из-за нефротоксичности рентгеноконтрастных средств и плохого отображения полостных систем почек. Цистография показана при подозрении на ВУР. УЗИ почек и мочевыводящих путей необходимо проводить для определения расположения, размеров и структуры почек, наличия камней и оценки состояния мочевыводящих путей. УЗИ помогает диагностировать поликистоз и уретерогид- ронефроз. Маленькие почки характерны для ХПН, но нормальный или увеличенный размер не исключают почечную недостаточность. Компьютерная томография более предпочтительна (по сравнению с УЗИ) для оценки размера почек и наличия в них кист. Магнитно-резонансная томография показана пациентам, которым не может быть проведена компьютерная томография с использованием контрастных средств.

Дополнительные исследования — для оценки функции почек у больных с додиализными стадиями ХПН используют расчет клубочковой фильтрации по формуле Шварца: Ссr = К х L/Cr, где Ссr — клубочковая фильтрация в мл/мин х 1,73 м2; Сr — креатинин сыворотки (мг%); L — рост (см); К — коэффициент 0,55 для детей старше 2 лет и 0,45 для детей младше года. Коэффициент для перевода ммоль/л в мг% — 11,3.

Биопсия почек показана пациентам с полным и неполным нефротическим синдромом, а также в случаях, когда причину ХПН нельзя уточнить с использованием других методов исследования. Биопсия сморщенных почек опасна и редко позволяет поставить определенный диагноз.

Осложнения ХПН

Гиперкалиемия вызвана нарушением способности почек по выделению калия и часто развивается при уровне клубочковой фильтрации менее 25-20 мл/мин х 1,73 м2. На ранних стадиях ХПН гиперкалиемии способствуют диета, богатая калием, почечный тубулярный ацидоз с низким уровнем в сыворотке альдостерона или прием ингибиторов ангиотензин-превра- щающего фермента (ИАПФ). Гиперкалиемию усиливает метаболический ацидоз.

Метаболический ацидоз наблюдается у пациентов с клубочковой фильтрацией менее 30 мл/мин х 1,73 м2, поскольку при этом нарушается выведение почками ионов водорода. Метаболический ацидоз способствует почечной остеодистрофии, изменяя гомеостатические соотношения между кальцием, паратгормоном (ПТГ) и кальцитриолом [1,25(OH)2D3], Коррекция ацидоза улучшает результаты лечения почечной остеодистрофии с использованием кальцитриола. Для пациентов с ХПН рекомендуемый целевой уровень сывороточного бикарбоната — 22 ммоль/л. Для лечения метаболического ацидоза используют бикарбонат натрия.

Гипергидратация у больных с ХПН обусловлена нарушением способности почек по выделению свободной воды и натрия. Эта проблема становится клинически значимой при клубочковой фильтрации менее 15-10 мл/мин х 1,73 м2, когда увеличивается вероятность появления артериальной гипертензии, отека мозга и/или легких. Эти осложнения могут наблюдаться при более высоком уровне клубочковой фильтрации, если пациент получает натрий и воду в объеме, превышающем способность почек по их выведению.

Нормохромная анемия развивается при уровне клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин х 1,73 м2 и вызвана снижением в почках синтеза эритропоэтина.

Вторичный гиперпаратиреоз (ГПТ) — частое осложнение у диализных и большинства додиализных пациентов. На ранней стадии ХПН (клубочковая фильтрация 75-50 мл/мин х 1,73 м2) нарушается способность почек вырабатывать кальцитриол, что приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике и гипокальциемии. В ответ на гипокальциемию околощитовидные железы увеличивают секрецию ПТГ. ГПТ приводит к возрастающей резорбции костной ткани, что способствует нормализации уровня кальция в крови. При клубочковой фильтрации 50-30 мл/мин х 1,73 м2 процессы компенсации дают сбой, а при фильтрации менее 30 мл/мин х 1,73 мПТГ не способен поддерживать нормофосфатемию.

Основное проявление ГПТ — почечная остеодистрофия. «Золотым стандартом» по определению типа остеодистрофии является рентгеноден- ситометрия кости. Лабораторные показатели, характерные для ГПТ — концентрация кальция в сыворотке крови обычно в норме или незначительно снижена. Содержание в сыворотке щелочной фосфатазы и ПТГ — всегда повышено. Нормальный уровень ПТГ 10-65 пг/мл; показатели более 200-300 пг/мл свидетельствуют о ГПТ.

Уремия, если не проводится адекватный диализ, может протекать с перикардитом, энцефалопатией, периферической нейропатией, поражением желудочно-кишечного тракта и кожи, хроническим расстройством питания.

Общие вопросы консервативного лечения и подготовки к заместительной терапии

Лечебные мероприятия при ХПН включают терапию основного заболевания и осложнений, состояний, способствующих снижению остаточной функции почек, задержку прогрессирования почечной недостаточности и подготовку к заместительной терапии.

Этапы лечебных и диагностических мероприятий у больных с уремией

I этап — лечение неотложных состояний

Гиперкалиемия (см. Острая почечная недостаточность).

Отек легких: фуросемид 2-6 мг/кг внутривенно в зависимости от стадии ХПН, гемодиализ с ультрафильтрацией (см. Острая почечная недостаточность).

Метаболический ацидоз: бикарбонат натрия, если введение натрия не противопоказано (см. Острая почечная недостаточность), бикарбонатный гемодиализ с контролем КОС крови.

Гипертензионная энцефалопатия: «управляемое» снижение артериального давления — лабеталол (внутривенно капельно 2 мг/мин до 50-200 мг или внутривенно струйно — 50 мг/мин, если необходимо, повторить через 5 мин, максимальная доза 200 мг) или натрия нитропруссид (0,5-8 мкг/кг/мин внутривенно капельно).

Уремическая энцефалопатия — перитонеальный или гемодиализ с ультрафильтрацией.

Уремический перикардит — ежедневный гемодиализ с последующим переходом к обычному режиму диализа.

II этап — дифференциальная диагностика между ОПН и ХПН

Сбор анамнеза — вероятность ХПН увеличивается, если у пациента ранее диагностирован поликистоз, уретерогидронефроз, наблюдались отставание в росте, артериальная гипертензия, гематурия и/или протеинурия, жажда, полиурия и никтурия

При осмотре у больного с ХПН можно обнаружить задержку роста и/или симптомы анемии. Из специальных исследований большое значение придают УЗИ. Малый размер почек с истончением коркового слоя и высокой плотностью паренхимы характерен для хронического процесса.

III этап — мероприятия по диагностике состояний, способствующих нарушению функции почек («острый процесс на хроническом»)

Важно исключить снижение перфузии почек вследствие дегидратации при жидком стуле и/или рвоте, бесконтрольном использовании диуретиков, приеме антигипертензивных средств, что приводит к снижению клубочковой фильтрации с повышением азотемии.

Снижению функционального состояния почек способствуют инфекционные заболевания, во время которых часто наблюдается дегидратация, а при пиелонефрите — непосредственное повреждение нефронов.

Функция почек страдает из-за нарушения уродинамики при мочекаменной болезни, уретерогидронефрозе и/или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Диагностике этих состояний помогает УЗИ.

Артериальная гипертензия, вызванная гломерулярными заболеваниями, может усилить повреждение клубочков и привести к снижению функции почек.

Обострение основного заболевания усиливает выраженность почечной недостаточности.

Лечение осложнений ХПН

Поражение сердечно-сосудистой системы — пациенты с ХПН часто имеют артериальную гипертензию. Коррекция артериального давления замедляет прогрессирование хронического процесса в почках, что, в свою очередь, снижает риск повреждения сердечно-сосудистой системы.

При артериальной гипертензии особое внимание рекомендуется уделять объему внеклеточной жидкости. При гипергидратации необходимо ограничить содержание натрия в диете и назначить петлевой диуретик (фуросемид). Больные с артериальной гипертензией нуждаются в постоянной антигипертензивной терапии при уровне артериального давления более 130/85 мм рт.ст. Для пациентов с хроническими заболеваниями почек и протеинурией менее 1 г/сут целевой уровень артериального давления — < 130/80 мм рт.ст.; для больных с протеинурией более 1 г/сут — < 125/75 мм рт.ст. Число одновременно используемых антигипертензивных средств для достижения целевого уровня артериального давления составляет в среднем 3 препарата с различным механизмом действия и обязательным использованием ИАПФ.

Анемия — недостаточный синтез эритропоэтина почками является ведущим патогенетическим звеном анемии при ХПН. Есть все основания полагать, что анемия обусловлена дефицитом эритропоэтина, если не обнаружено других причин этого осложнения, и подтвержден диагноз ХПН с уровнем клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин х 1,73 м2. Лечение анемии рекомбинантным эритропоэтином необходимо начинать при снижении гемоглобина менее 110 г/л (гематокрит менее 0,33). Целевая концентрация гемоглобина при лечении эритропоэтином более ПО г/л (гематокрит более 0,33). Для успешного лечения анемии пациенты с ХПН должны иметь сбалансированный обмен железа. Стартовая доза эритропоэтина 50-150 ЕД/кг/нед в 2-3 введения. При подкожном введении доза может снижаться, а при внутривенном повышаться. Высокие дозы назначают пациентам с осложнениями анемии и/или тяжелой анемией (гемоглобин менее 80 г/л). Трансфузию эритроцитарной массы необходимо проводить пациентам с тяжелой анемией при концентрации гемоглобина менее 60 г/л.

Поражение костей при ХПН во многом обусловлено вторичным ГПТ. Лечебные мероприятия при этом осложнении включают ограничение фосфатов в диете при уровне клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин х 1,73 м2 и гиперфосфатемии, назначение фосфорсвязывающих, в качестве которых рекомендуют применять соединения кальция. Эффективно связывает фосфаты и ограничивает их поглощение из кишечника карбонат кальция. Доза карбоната кальция зависит от поступления фосфора с пищей, стадии ХПН и составляет от 3,0 до 12,0 г/сут. При повышении уровня ПТГ в 2 раза и более проводят лечение кальцитриолом под контролем сывороточного кальция во избежание гиперкальциемии (диапазон концентрации сывороточного кальция: 2,3-2,4 ммоль/л; фосфора: 0,8-1,47 ммоль/л; показатель Са х Р: 4,4 ммоль/л; ПТГ в сыворотке крови: 100-200 пг/мл).

Метаболический ацидоз клинически редко диагностируют. Пациенты могут жаловаться на одышку при физической нагрузке, но ее часто объясняют анемией или гипергидратацией. Ацидоз способствует гиперкалиемии, нарушению метаболизма белка и потере кальция из костей. Консервативное лечение метаболического ацидоза проводят бикарбонатом натрия, но это лечение способствует дополнительному поступлению натрия, что может отягощать течение артериальной гипертензии. Тяжелый метаболический ацидоз — показание для начала терапии диализом.

Нарушение питания (дистрофия) увеличивает риск смерти у пациентов, получающих диализ. Причинами этого осложнения являются: снижение аппетита и ацидоз. Для предотвращения нарушений питания диета больного должна строиться с учетом потребности в калориях и высококачественном белке. Рекомендуют ограничить потребление фосфора, натрия и калия.

Снижение в диете белка способствует предотвращению гломерулярной гиперперфузии и гипертонии. При уровне клубочковой фильтрации 55-25 мл/мин х 1,73 м2 рекомендуемое поступление белка с диетой — 0,8 г/кг/сут; 25-13 мл/мин х 1,73 м2 — 0,6 г/кг/сут. При этом более 50% белковой нагрузки необходимо обеспечить белком высокой биологической ценности, а калорийность рациона поддерживать на уровне 35 ккал/кг/сут.

При безуспешном консервативном лечении дистрофии проводят диализ.

Жидкость и натрий — пациенты обычно хорошо поддерживают баланс воды и натрия при уровне клубочковой фильтрации более 10 мл/мин х 1,73 м2. Рекомендуемое потребление натрия с пищей — 1 ммоль/кг/сут. В период полиурии жидкость не ограничивается. При олигурии, отеках и/или артериальной гипертензии суточный объем жидкости определяется диурезом за прошлые сутки и потерями воды путем перспирации. Чрезмерный прием жидкости грозит больному гипонатриемией разведения, а неадекватная потеря воды — гипернатриемией.

Гиперкалиемия становится клинической проблемой при уровне клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин х 1,73 м2. Прием калия с пищей целесообразно поддерживать на уровне 1 ммоль/кг/сут. Для предотвращения осложнений, вызванных гиперкалиемией, диализ необходимо начинать при уровне калия в сыворотке более 6,5 ммоль/л.

Геморрагический синдром обусловлен нарушением функции тромбоцитов и может проявляться кровотечениями из кишечника, в менструальный период, после экстракции зуба и других вмешательств. Геморрагический синдром корригируют эффективным диализом, прекращением действия гепарина после гемодиализа. Назначение криопреципитата и десмопресси- на обеспечивает временный эффект.

Поражение нервной системы в виде уремической комы при современных методах лечения конечной стадии ХПН встречается редко. Нарушение познавательной деятельности является показанием к диализу и последующей трансплантации почек.

Периферическая нейропатия обычно наблюдается у пациентов с терминальной ХПН и редко встречается в додиализные стадии. Положение улучшает диализ или трансплантация почки.

Нарушения клеточного и гуморального иммунитета характерны для ХПН. По этой причине инфекции являются частой причиной смерти больных. Иммунологическая депрессия приводит к повышенной восприимчивости больных к неспецифической бактериальной инфекции и туберкулезу. При уремии вакцинация против гепатита В эффективна только у 50-60% больных (у здоровых более 90%), поэтому пациентов необходимо прививать на додиализных стадиях ХПН.

Подготовку к заместительной терапии рекомендуют проводить с учетом прогрессирования почечной недостаточности у конкретного больного. Формировать постоянный сосудистый доступ (артериовенозную фистулу) рекомендуют при уровне клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин х 1,73 м2. С родителями пациента необходимо обсудить методики лечения и своевременно направить его в центр диализа и пересадки почки.

Показания к заместительной терапии: клубочковая фильтрация 10-15 мл/мин х 1,73 м2, дистрофия, тяжелый метаболический ацидоз, прогрессирующая остеодистрофия, перикардит, энцефалопатия, нарушение познавательной деятельности, выраженная гипергидратация, нарушение питания, периферическая нейропатия, тяжелые расстройства функции желудочно-кишечного тракта, неуправляемые артериальная гипертензия, гиперфосфатемия и/или гиперкалиемия.

Прогноз

Темпы развития ХПН зависят от преобладания поражения гломерулярного аппарата или тубулоинтерстициальной ткани почек и степени выраженности диспластических процессов. У больных смешанной формой хронического гломерулонефрита (фибропластическом варианте) терминальная стадия ХПН развивается за 3-5 лет, а при обструктивной уропатии, по- ликистозе и гидронефрозе этот период составляет 4-8 лет.