В неврологической практике расстройства чувствительности определяют клинику многих заболеваний. Точная диагностика характера и локализации патологического процесса часто зависит от достоверности определения нарушений чувствительности. В связи с этим тщательное исследование чувствительной сферы представляет собой необходимую и важную часть диагностического процесса.
Принято различать общую чувствительность и органы чувств. Классификация видов чувствительности основывается на определении роли рецепторов, особенности строения которых в большой мере определяют функцию всей анализаторной системы. Анализаторная система включает, кроме рецепторов, проводящие пути, корковые отделы, имеющие решающее значение для «узнавания» («гнозиса») источника, из которого исходит воздействие на рецепторы.
Выделяют следующие рецепторы так называемой общей чувствительности:
• экстероцепторы, расположенные в коже и слизистых оболочках;
• проприоцепторы, располагающиеся в мышцах, сухожилиях, суставах, полукружных каналах и лабиринте;
• висцероцепторы (интероцепторы), располагающиеся во внутренних органах, сосудах.
В соответствии с этим различают поверхностную (экстероцептивную, контактную), глубокую (проприоцептивную) и интероцептивную чувствительность. Болевую и температурную чувствительность относят к витальной, или протопатической, чувствительности, а тактильную, двухмерно-пространственную, дискриминационную, стереогностическую и давления — к гностической, или эпикритической, чувствительности. Выделяют простые и сложные виды поверхностной и глубокой чувствительности.
К простым видам поверхностной чувствительности относят тактильную, болевую и температурную (холодовую и тепловую). К сложным видам поверхностной чувствительности причисляют чувство локализации, которое заключается не только в констатации самого факта прикосновения, но и в указании места приложения раздражителя. Сложным видом поверхностной чувствительности является дискриминационное чувство, определяемое с помощью специального циркуля с двумя острыми ножками. Оно заключается в способности различать две точки при одновременном нанесении раздражений. В норме данное чувство варьирует в различных участках тела — от 1-2 мм в области кончиков пальцев, губ; до 10 см и более на коже спины, проксимальных отделов конечностей.
Двухмерно-пространственное чувство является также сложным видом поверхностной чувствительности. Оно заключается в способности узнавать геометрические фигуры, цифры и буквы при их штриховом обозначении на коже.
К простым видам глубокой чувствительности относят мышечно-суставное чувство, вибрации, давления, веса.
К сложным видам глубокой чувствительности относится стереогнозия (узнавание предметов на ощупь).
К интероцептивной относится чувствительность к изменениям химизма внутренней среды организма, изменениям осмотического давления, сдвигам кислотно-основного состояния, восприятия механического растяжения, чувство давления на внутренние органы и т.д.
Проводники болевой и температурной чувствительности.
Первый нейрон проводников болевого и температурного чувства, как и других трактов общей чувствительности, представлен нервной клеткой спинномозгового ганглия с ее Т-образно делящимся дендраксоном (отростком, в котором начало дендрита и аксона тесно соприкасаются, и возникает впечатление их слияния). Периферический отросток этой клетки в составе спинномозгового нерва, сплетения, периферического нервного ствола идет к соответствующему дерматому (зоне иннервации кожи от одного спинномозгового ганглия и соответствующего сегмента спинного мозга). Дендриты, воспринимающие холодовые раздражения, содержат рецепторы в виде инкапсулированных чувствительных окончаний (луковицы Краузе), а тепловые волокна — в виде неинкапсулированных нервных окончаний (окончания Руффини). Аксоны клеток спинномозгового ганглия образуют спинномозговой нерв и задний корешок, войдя в вещество спинного мозга, это волокно проходит краевую зону (зону Лиссауэра), затем — студенистое вещество и образует в основании заднего рога синапс со вторым нейроном чувствительного пути (рис. 4). Клетки второго нейрона составляют так называемые собственные ядра — колонку нервных клеток, проходящую вдоль спинного мозга. Еще до образования синапса аксон нейрона спинномозгового ганглия отдает коллатеральную ветвь для дуги соответствующего сегментарного рефлекса. Затем аксон второго нейрона переходит через переднюю серую спайку на противоположную сторону в боковой канатик, однако волокно проходит не строго горизонтально, а косо и вверх. Переход осуществляется на 1-2 сегмента выше. Эта анатомическая особенность имеет значение при определении уровня поражения спинного мозга.
Войдя в боковой канатик на противоположной стороне, аксон второго нейрона направляется вверх вместе с аналогичными волокнами, вступающими в боковой канатик ниже. Образуется пучок, проходящий через весь спинной мозг и мозговой ствол и заканчивающийся в вентролатеральном ядре таламуса.
По месту начала (спинной мозг) и окончания (вентролатеральные ядра таламуса) этот пучок получил название спиноталамического. Волокна в этом пучке распределены очень своеобразно. От дерматомов, расположенных ниже, волокна ложатся в пучки снаружи, а от расположенных выше — внутри. В результате, на высоте верхнешейных сегментов в спиноталамическом пучке наиболее латерально располагаются волокна от нижней конечности, медиальнее — от туловища, еще более кнутри — от верхней конечности.
Рис. 4. Ход чувствительных путей
Такая закономерность расположения длинных проводников, или закон эксцентрического расположения длинных проводников, имеет значение для топической диагностики; особенно это относится к диагностике спинальных опухолей. При экстрамедуллярной опухоли зона расстройства поверхностной чувствительности начинается с дистальных отделов нижней конечности, а при дальнейшем росте опухоли она распространяется вверх (восходящий тип нарушения чувствительности). При интрамедуллярной опухоли зона расстройства чувствительности, наоборот, распространяется сверху вниз (нисходящий тип расстройства чувствительности). Часть аксонов второго нейрона оканчивается в formatio reticularis и в неспецифических ядрах таламуса. Аксоны третьего нейрона начинаются в клетках вентрального ядра таламуса. Они направляются к задней ножке внутренней капсулы, где занимают положение позади пирамидного пучка, образуя таламокорковый пучок. Затем волокна этого пучка веерообразно расходятся (corona radiata) и достигают коры (задняя центральная извилина, прилежащие участки теменной доли — цитоархитектонические поля 3, 1, 2, 5, 7). Здесь (особенно в поле 3) имеется сомаготопическая проекция этих проводников по отношению к определенным частям тела. В верхней части этой области коры, включая парацентральную дольку, представлена чувствительность нижней конечности, ниже — туловища, верхней конечности, лица.
Итак, особенности проводников болевой и температурной чувствительности — трехнейронное строение, перекрест их волокон (раздражение от правой стороны тела воспринимается левым полушарием, и наоборот), перекрест аксонов второго нейрона на протяжении 1-2 вышележащих сегментов спинного мозга.
Глубокая и тактильная чувствительность. Первый нейрон проводников этого пути, как и других видов общей чувствительности, представлен клеткой спинномозгового ганглия с ее Т-образным делящимся отростком. Его ветвь, играющая роль дендрита, идет на периферию. Если имеется в виду глубокая чувствительность, то эта ветвь начинается в спиралевидном рецепторе сухожилия. Если ветвь воспринимает тактильные раздражения, то она начинается в рецепторах в виде телец Меркеля или осязательных телец (телец Мейсснера) в коже и глубоких тканях. Аксон клетки спинномозгового ганглия вступает в задний канатик своей стороны, отдает ветвь для образования дуги сегментарного рефлекса, затем поднимается вверх до продолговатого мозга. Совокупность этих восходящих волокон образует тонкий и клиновидный пучки (пучки Голля и Бурдаха).
В ходе задних канатиков имеется следующая особенность. Вновь входящие волокна, если смотреть снизу вверх, оттесняют к срединной линии вошедшие волокна из нижележащих спинальных ганглиев. Поэтому в медиально расположенном тонком пучке проходят волокна для нижних конечностей, а в клиновидном пучке — для туловища и верхних конечностей. Аксоны первых нейронов заканчиваются в ядре тонкого пучка — ядре Голля (nucleus gracilis) и ядре Бурдаха — ядре клиновидного пучка (nucleus cuneatus). В продолговатом мозге находятся тела вторых нейронов.
Аксоны вторых нейронов образуют новый пучок, который переходит на противоположную сторону около нижних олив продолговатого мозга. После перекреста этот комплекс волокон принимает восходящее направление, в мосту мозга к нему присоединяются волокна болевой и температурной чувствительности.
В ножках мозга общий чувствительный путь располагается в области покрышки, над черной субстанцией, латеральнее красного ядра и заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса. Пучок этот имеет два названия; одно по месту его начала и конца — fasciculus bulbothalamicus, другое старое, описательноанатомическое — медиальная петля (lemniscus medialis). Очертания пучка на поперечном срезе напоминают петлю. Из третьего нейрона этого пути, тело которого находится в таламусе, направляется аксон к коре мозга. Этот тракт волокон носит название таламо коркового (thalamocorticalis).
В составе таламокоркового пучка аксоны третьих нейронов проходят через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы, через лучистый венец и оканчиваются в постцентральной и в предцентральной извилинах (поля 2, 1, 4, 6). Как для всех видов кожной чувствительности, проекция частей тела в постцентральной извилине представлена так: чувствительность лица — внизу, туловища и верхних конечностей — в середине, нижних конечностей — вверху (на медиальной поверхности извилины).
Таким образом, пути глубокой и тактильной чувствительности также состоят из 3 нейронов. Перекрест совершают аксоны вторых нейронов на уровне олив продолговатого мозга. Аксоны третьих нейронов доходят до клеток коры головного мозга.
Общность в строении проводников поверхностной и глубокой чувствительности проявляется в их трехнейронном составе, расположении первого нейрона в спинномозговом ганглии, а третьего — в вентролатеральном ядре таламуса. Второй нейрон для болевой и термической чувствительности располагается вдоль всего спинного мозга в так называемых собственных ядрах спинного мозга. Поэтому переход аксонов этого нейрона на другую сторону растянут по всей длине спинного мозга. В проводниках глубокой и тактильной чувствительности перекрест совершают также вторые нейроны, но перекрещивающиеся волокна расположены более компактно и находятся в пределах нижней части продолговатого мозга (на уровне нижнего края олив).
Местом окончания афферентных путей в коре головного мозга является постцентральная извилина с прилегающими участками теменной доли и предцентральной извилины (для глубокой чувствительности). Эта область называется соматической чувствительной зоной I. По некоторым данным, волокна таламокоркового пучка оканчиваются и в области задней части верхней губы латеральной (сильвиевой) борозды (соматическая чувствительная зона II).
Исследование болевой и температурной чувствительности начинают с изучения жалоб. К числу самых частых относят жалобу на боль. В ходе расспроса необходимо выяснить характер боли (острая, тупая, стреляющая, ноющая, колющая, жгучая, пульсирующая и др.), ее локализацию и распространенность, является ли она постоянной или возникает периодически (приступами).
Далее исследуется чувствительность при нанесении определенных раздражений; выясняется, как больной их воспринимает. При проверке кожной чувствительности необходимо создать надлежащую обстановку, позволяющую больному сосредоточиться (покой, тишина, достаточно комфортная температура воздуха в помещении); при утомлении больного следует сделать перерыв. Задания предлагаются больному в четкой форме; предварительно показывается, какое исследование будет проводиться, а затем больной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых раздражений. Следует избегать внушающих формулировок, больной должен сам описывать свои ощущения. Раздражения производятся с различными интервалами, ощущения сравниваются на больной и здоровой стороне. Обязательно определяются границы зоны измененной чувствительности.
Исследование начинают обычно с определения болевой чувствительности. Уколы не должны быть слишком сильными и частыми. Сначала нужно выяснить, различает ли больной на исследуемом участке укол или прикосновение. Для этого попеременно, но без правильной последовательности прикасаются к коже тупым или острым предметом, а больному предлагают определить «тупо» или «остро». Уколы должны быть короткими и не вызывать резкой боли. Для уточнения границы зоны измененной чувствительности исследование проводят как от здорового участка, так и в обратном направлении.
Для исследования термической чувствительности в качестве раздражителей пользуются пробирками с горячей (40-50 °С) и холодной (не выше 25 °С) водой. Температура воды должна быть достаточной, чтобы вызвать отчетливое ощущение тепла, и не слишком высокой, чтобы не вызвать ожога. Для ориентировочного суждения иногда можно воспользоваться металлическим предметом с высокой теплопроводностью, а также резиновым предметом, пальцем, которые обладают малой теплопроводностью.
Сначала выясняют, отличает ли больной теплое от холодного (здоровые замечают разницу в пределах до 2 °С). Затем сравнивают интенсивность восприятия температурных раздражений на разных участках кожной поверхности, находят границу пониженной или утраченной температурной чувствительности. Исследование проводится раздельно для тепловой и Холодовой чувствительности.
Исследование тактильной чувствительности. Тактильную чувствительность проверяют легким прикосновением к коже ваткой, мягкой кисточкой или тонкой бумагой. Площадь прикосновения не должна превышать 1 см2; не следует производить скользящие, мажущие движения. Больного просят закрыть глаза и при ощущении прикосновения говорить «да». Так же как и при исследовании болевой и температурной чувствительности сравнивают ощущения на симметричных участках тела. При отсутствии или понижении чувствительности границы ее изменений наносят на специальный бланк.
Исследование глубокой чувствительности. Ощущения, возникающие в результате возбуждения проприоцепторов опорно-двигательного аппарата (мышц, сухожилий, суставов, надкостницы), называют суставно-мышечным чувством. Оно относится к глубокой чувствительности и составляет основу чувства положения и движения (чувство кинестезии).
При исследовании глубокой чувствительности раздельно проверяют пассивные движения, чувство положения, кинестезию кожи, чувство давления и массы, вибрационную чувствительность.
При исследовании пассивных движений в суставах больному объясняют, какие движения будут производить (вверх — вниз, кнаружи — кнутри), затем просят больного закрыть глаза и определить направление производимого движения. Здоровый человек способен различать перемещение в суставе под углом 1-2°. Исследование начинают с дистального отдела конечностей (концевые фаланги), затем переходят к более проксимально расположенным суставам. Пассивные движения в суставах надо производить не слишком плавно, но и не рывком. Если больной не различает легкие движения, их амплитуду увеличивают. Прикасаться к конечностям надо легко, избегать излишних воздействий на кожные экстероцепторы.
Чувство положения исследуется следующим образом: конечности придают определенное положение и больного (при закрытых глазах) просят описать, в каком положении находится конечность. Можно предложить придать такое же положение здоровой конечности или открыть глаза, посмотреть и спросить, так ли он представлял себе положение конечности.
Кинестезию кожи проверяют, смещая складку кожи, а больного просят определить направление перемещения.
В формировании чувства давления и массы также участвует глубокая чувствительность. Эти виды чувствительности в клинике проверяются редко. Обследуемый должен отличить
давление от прикосновения и отметить разницу степени оказываемого давления. Ориентировочно это проверяют, сдавливая с разной силой мышцу или надавливая на кожу. Более детальное исследование чувства давления и массы проводится с помощью гирек разной массы, помещаемых на определенные участки конечностей или туловища.
Чувство массы определяют набором гирек, помещаемых на ладонь вытянутой руки обследуемого. В норме улавливается разница массы груза в 10%. Площадь прикосновения должна быть одинаковая.
Восприятие ощущения вибрации (паллестезия) возникает при возбуждении глубоких рецепторов колебаниями определенной частоты и амплитуды. В клинической практике пользуются камертонами низкой частоты (64-128 Гц). Ножку вибрирующего камертона надо поставить на костный выступ. Определяют, есть ли ощущение вибрации, ее продолжительность (в секундах) и интенсивность. Интенсивность выясняется путем сравнения с ощущением на симметричном участке. Когда больной перестал ощущать колебания камертона, последний тотчас переносят на заведомо здоровый участок, где вибрация будет еще ощущаться (в норме вибрация ощущается в течение 9-11 с).
Все описанные методики относятся к исследованию так называемых простых видов чувствительности. К сложным видам чувствительности относятся двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации, чувство дискриминации, стереогноз.
Исследование двухмерно-пространственного чувства проводится следующим образом: исследующий рисует тупым предметом на коже больного цифры, буквы или простые фигуры (треугольник, кружок, крест); больной должен распознать их с закрытыми глазами. Писать надо без большого нажима, размер изображаемых цифр и фигур не должен быть очень крупным.
Чувство локализации проверяется нанесением на разные участки тела тактильного раздражения; больной должен определить место прикосновения. В норме обследуемый указывает это с точностью до 1 см.
Дискриминационное чувство — способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенных точках поверхности тела. Исследование проводится при помощи циркуля Вебера или эстезиометра Зивекинга. Можно пользоваться циркулем для черчения, измеряя расстояние между его ножками миллиметровой линейкой. Сближая и раздвигая ножки циркуля и одновременно касаясь ими кожи или слизистой оболочки, выясняют у обследуемого, различает ли он оба прикосновения или воспринимает их как одно. Минимальное расстояние, при котором раздражение воспринимается двойным, неодинаково на разных участках тела (в пределах от 1 мм на кончике языка и губ до 60-70 мм в лопаточной области).
Стереогностическое чувство — это способность узнавать при ощупывании знакомые предметы с закрытыми глазами (монету, ключ, булавку, коробку от спичек и др.). Здоровый человек обычно правильно узнает предмет и верно характеризует его качества (плотность, мягкость и другие свойства).
При первичном астереогнозе поверхностная и глубокая чувствительность сохраняется; неузнавание предмета зависит от нарушения аналитико-синтетической деятельности коркового отдела анализатора. Следует, однако, заметить, что некоторые авторы не признают существование «чистого» астереогноза и полагают, что при астереогнозе всегда в той или иной степени страдает элементарная чувствительность.
Изменения чувствительности могут быть количественными: анестезия (утрата чувствительности), гипестезия (понижение чувствительности), гиперестезия (повышение чувствительности).
Возможны качественные нарушения чувствительности.
Дизестезия — извращение чувствительности. Примером дизестезии может быть восприятие прикосновения — как болевого, теплого — как холодного и т.д.
Аллохейрия — патологическое восприятие раздражения не в месте его нанесения, а в симметричной половине тела.
Полистезия — извращение болевой чувствительности, при котором единичное раздражение воспринимается как множественное.
Гиперпатия — своеобразный вид чувствительных нарушений, при котором самое небольшое раздражение может сопровождаться крайне неприятными ощущениями и длительным последействием.
Сенестопатии — разнообразные тягостные, длительно беспокоящие больных ощущения жжения, давления и др., не имеющие явной органической причины, могут быть при некоторых психических заболеваниях.
Одним из характерных видов расстройства чувствительности является диссоциация — утрата одного вида чувствительности при сохранении другого. Наиболее типичным является выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной чувствительности и мышечно-суставного чувства при поражении задних рогов, спайки, боковых канатиков спинного мозга.
Синестезия — восприятие не только в зоне раздражения, но и в симметричной области.
Некоторые нарушения тонких и сложных видов чувствительности имеют свои особенности. Частным вариантом подобных расстройств является повышение порога восприятия различных раздражителей, изменение времени и характера адаптации к раздражителям, ухудшение или утрата чувства локализации, понижение дискриминационных способностей при одновременном различении двух точек, нарушение или утрата двумерно-пространственного чувства, агнозия (неузнавание) положения частей тела в пространстве, астереогнозия — нарушение способности узнавать предмет на ощупь.
Необходимо отметить, что истинное нарушение сложных видов чувствительности можно с уверенностью констатировать лишь при сохранности элементарных видов чувствительности.
Диагностически важным видом расстройства чувствительности, свидетельствующим о раздражении сенсорных областей коры больших полушарий, являются парестезии — чувство онемения, ползания мурашек, которые могут заканчиваться большим судорожным припадком.
Следует подчеркнуть, что определение чувствительных расстройств у детей дошкольного возраста — задача крайне трудная.
У взрослых больных ряд чувствительных расстройств имеет субъективный характер. Существуют, однако, сугубо объективные показатели нарушения чувствительности. К ним относятся утрата корнеального рефлекса, угасание сухожильных и периостальных рефлексов без атрофии и снижения мышечной силы (вследствие утраты афферентной части рефлекторной дуги), рубцы на коже после ожогов, безболезненные раны или панариций (при утрате болевой или температурной чувствительности), расширение зрачков при болевом раздражении, изменение частоты пульса. Имеются и другие объективные признаки. Так, при анестезии быстро развиваются пролежни. Наблюдаются безболезненная артропатия, перелом костей и позвоночника.
По расположению патологического процесса целесообразно различать три типа расстройств чувствительности: периферический, спинальный, церебральный.
При периферическом типе нарушений — нарушения чувствительности могут быть в зоне рецепторов (местное), например, при рубцах, ожогах, при поражении одного нерва или сплетения (невритический), при множественном поражении периферических нервов (полиневритический), корешков спинного мозга (корешковый).
При поражении спинного мозга — наблюдаются сегментарные расстройства чувствительности (поражение заднего рога, спайки) и проводниковые (при поражении боковых и задних канатиков).
При поражении головного мозга — проводниковые и корковые нарушения чувствительности.
Поражение нерва приводит к нарушению всех видов чувствительности в зоне его иннервации (рис. 5), особенно оно постоянно в «автономной» (неперекрываемой другими нервами) зоне.
Например, автономные зоны нервов составляют соответственно: локтевого — ульнарный край кисти и V пальца, срединного — концевые фаланги II и III пальцев кисти, малоберцового — латеральная поверхность голени и тыла стопы, большеберцового — подошвенная поверхность стопы.
Множественное поражение нервов сопровождается симметричным расстройством всех видов чувствительности по типу «чулок», «носок», «перчаток». Такое расстройство чувствительности наблюдается при полиневропатии различного генеза.
При раздражении нервов возникает боль по ходу нервных стволов. Боль может возникать при их растяжении, сдавлении или спонтанно.
Рис. 5. Распределение кожной чувствительности соответственно сегментам и периферическим нервам
Помимо расстройств чувствительности, поражение нервов сопровождается вялым парезом соответствующих мышц, вегетативными нарушениями (трофические расстройства в зоне их иннервации), снижением или отсутствием рефлексов, что наблюдается при невропатии или травме нервов.
Поражение сплетений вызывает расстройства чувствительности соответственно зоне их иннервации.
При патологии межпозвоночного ганглия, кроме сильных болей в области соответствующих сегментов, наблюдаются герпетические высыпания - опоясывающий лишай (herpes zoster).
При поражении задних корешков возникает расстройство всех видов чувствительности в виде полос на стороне поражения, на конечностях полосы продольные («лампасы»), на туловище — поперечные, на ягодицах — круговые (см. рис. 5). Корешковый синдром сопровождается болью, усиливающейся при движении, кашле, чиханьи, могут наблюдаться анталгические напряжения мышц, изменение конфигурации позвоночника (кифоз, сколиоз, уплощение лордоза), вынужденная поза, болезненность пара- вергебральных точек на уровне пораженных корешков. Наблюдаются симптомы натяжения поясничных корешков и нервов, Ласега и Сикара — седалищных нервов, Мацкевича и Вассермана — бедренных нервов. Вследствие воспаления корешков или их сдавления наблюдается синдром «радикулита», причинами которого могут быть патологические процессы в позвоночнике (остеохондроз, артроз), а также очаговая деструкция позвонков (опухоль, туберкулез, травма и др.).
При очаге поражения в задних рогах или передней спайке спинного мозга возникает сегментарное расстройство чувствительности диссоциированным нарушением в зоне пораженных сегментов: при очагах в задних рогах — с больной стороны (рис. 6), а при локализации в спайке — симметрично с обеих сторон. Диссоциация заключается в утрате поверхностной чувствительности (болевой и температурной), при сохранении глубокой и тактильной. Выше и ниже пораженных сегментов расстройства не наблюдается. На уровне поражения вследствие перерыва рефлекторной дуги утрачиваются рефлексы. В этих же зонах на коже нередко видны рубцы после ожогов, деформация пальцев после безболезненных панарициев. Синдром наблюдается при сирингомиелии, гематомиелии и интрамедуллярных опухолях.
На лице чувствительность обеспечивается тройничным нервом. Сегментарное расстройство чувствительности на лице возникает при поражении чувствительных ядер тройничного нерва и бывает в форме полуколец, которые обозначаются (от орального к каудальному направлению) как зоны Зельдера 1-2-3 (рис. В1, см. вклейку).
Рис. 6. Расстройство чувствительности при очаге поражения в заднем роге
Ориентирами проекции сегментов спинного мозга на туловище может служить несколько точек. К ним относятся: —затылок, С4 — надплечье, Th5 — сосок, Th7 — реберная дуга, Th10 — пупок, Th12 — паховая складка, L1 - S2 — нижняя конечность, в том числе L5 — латеральная поверхность голени и большой палец стопы, S3_5 — промежность (см. рис. 5).
Поражение задних канатиков сопровождается расстройством мышечно-суставного чувства ниже уровня поражения с сенситивной атаксией (рис. 7).
Поражение бокового канатика спинного мозга приводит к расстройству болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне, а на стороне поражения — к нарушению функции пирамидного пучка и центральному парезу, параличу.
При половинном поражении спинного мозга (синдром Броун-Секара) отмечается расстройство болевой и температурной чувствительности на стороне, противоположной очагу, а на стороне очага появляются центральный паралич, парез (поражение пирамидного тракта), периферический парез мышц соответствующего миотома (поражение переднего рога), расстройство мышечно-суставного чувства ниже уровня поражения. На стороне очага развивается сегментарное расстройство чувствительности (рис. 8).
Гипестезия
Рис. 8. Половинное поражение спинного мозга (синдром Броун-Секара)
Проводниковый спинальный тип нарушения чувствительности при перерыве поперечника спинного мозга выражается утратой всех видов поверхностной и глубокой чувствительности от уровня поражения и ниже. В подобных случаях чувствительные расстройства сочетаются с пара- или тетраплегией, нарушением функции тазовых органов и пролежнями. Подобные синдромы могут возникать при нарушении целостности спинного мозга вследствие травмы, опухоли, расстройства кровообращения, воспаления и других процессов. Поражение задних канатиков приводит к двухстороннему нарушению глубокой чувствительности и сенситивной атаксии, которые могут быть при спинной сухотке, фуникулярном миелозе и других заболеваниях.
Поражение половины ствола головного мозга сопровождается альтернирующими (перекрестными) синдромами.
Корковый отдел чувствительного анализатора расположен в центральной извилине и верхней теменной дольке. В верхнем отделе постцентральной извилины — проекция ноги, в средней — руки, в нижней — головы. Представительство различных частей тела в коре пропорционально не формам, а соответствующим функциям. Поэтому человек, спроецированный в сенсорную область коры, представляется как своеобразный урод — «сенсорный гомункулюс», у которого особенно сильно развиты лицо и кисть (аналогичные отношения имеют место в передней центральной извилине для двигательной функции).
Полушарные расстройства чувствительности заключаются в контрлатеральной гемианестезии (гемигипестезии), которая имеет некоторые особенности в зависимости от локализации очага. При очаге во внутренней капсуле гемианестезия сочетается с гемиплегией и гемианопсией (половинное выпадение полей зрения) на противоположной стороне (синдром «трех геми»). При надкапсулярном очаге наблюдается гемигипестезия, более выраженная на руке, ноге или лице, сочетающаяся со спастическим гемипарезом. При очаге в зрительном бугре на противоположной стороне развиваются гемианестезия, гемианопсия, сенситивная гемиатаксия и своеобразная таламическая боль (ощущение жжения). При очаге в сенсорной области коры больших полушарий наблюдаются моногипанестезия, нарушение тонких и сложных видов чувствительности (при сохранении грубых и элементарных), а при явлениях раздражения — «сенсорная джексоновская эпилепсия». Полушарные расстройства чувствительности могут возникать при различных патологических процессах: инсульт, травма, опухоль, энцефалит.
Возможно расстройство чувствительности по истерическому типу, которое возникает обычно после конфликтной ситуации, не укладывается в рассмотренные органические синдромы, не соответствует анатомическим зонам иннервации. Для истерического расстройства чувствительности характерны четкие границы, например, строго по срединной линии, по суставам, имеются другие признаки истерии. Как правило, после психотерапии все нарушения проходят.
Наиболее частым и диагностически важным нарушением чувствительности является боль. Различают боль местную, проекционную, иррадирующую и отраженную. Местная боль возникает при раздражении рецепторов кожи, слизистых оболочек (ожог, заболевание костей, суставов, связочного аппарата, придаточных полостей носа и др.). Проекционная боль возникает в области иннервации данного нерва или нервов. Сюда же относится и фантомная боль у лиц, перенесших ампутацию конечности, иллюзия боли в отсутствующих конечностях. Иррадирующая — раздражение распространяется с одной ветви нерва на другую. Отраженная — также результат иррадиации раздражения при заболеваниях внутренних органов (боль в руке и в подложечной области при стенокардии). Для разных внутренних органов характерны определенные зоны отраженных полей (зоны Захарьина—Геда).
Боль возможна при исследовании определенных точек: тригеминальные (надглазничная, подглазничная, подбородочная), характерные для тройничного нерва; паравертебральные — свойственные поражению спинальных корешков; верхняя и нижняя точки Эрба (в над- и подключичной области) при поражении плечевого сплетения. Особую группу составляют точки Балле, типичные для поражения пояснично-крестцовых корешков и седалищного нерва. Болезненность определяется также по ходу сосудисто-нервных пучков и нервных стволов конечностей и туловища. Ряд симптомов основаны на вызывании боли путем натяжения корешков или нервных стволов. Симптом Нери, вызываемый пассивным сгибанием головы — возникновение корешковой боли в поясничной области. Симптомы натяжения седалищного нерва: Ласега — вызывается пассивным подниманием ноги за пятку (первый прием, при этом возникает боль по ходу седалищного нерва) и последующим сгибанием ноги в коленном суставе (второй прием, при этом болезненность уменьшается); симптом Сикара при форсированном сгибании стопы. Симптомы натяжения бедренного нерва: Вассермана — при поднимании выпрямленной в коленном суставе ноги, когда больной лежит на животе лицом вниз и Мицкевича — сгибание голени, также в положении больного на животе.