Основным механизмом нервной системы, с помощью которого организм приспосабливается к внешней среде и воздействует на нее, происходит координированная работа различных систем организма, являются рефлексы.
Рефлексы разделяются на две основные группы: безусловные и условные; последние тесно связаны с первыми, так как образуются на их основе.
И. П. Павлов впервые не только открыл существование условных рефлексов, но и показал, что «большим полушариям принадлежит особая функция — формирование условных рефлексов, т.е. связывание с известной физиологической деятельностью таких агентов, которые раньше с этой деятельностью не были связаны. Все эти новые связи образуются при помощи врожденных связей», т.е. безусловных рефлексов.
Человек обладает громадным количеством постоянных врожденных реакций, простых и сложных (цепных) безусловных рефлексов, связанных с низшими отделами центральной нервной системы (спинной мозг, мозговой ствол и подкорковые ганглии). Безусловные рефлексы находятся под непосредственным и косвенным контролем коры головного мозга.
Схему безусловного рефлекса рассмотрим на примере коленного рефлекса.
При раздражении нервных чувствительных окончаний сухожилия четырехглавой мышцы бедра возникает возбуждение, которое проводится чувствительными волокнами бедренного нерва в клетки межпозвонкового узла и затем по их аксонам в составе заднего чувствительного корешка направляется в задний рог спинного мозга, где контактирует с чувствительными нейронами. Возбуждение переходит на двигательные клетки передних рогов, а затем по двигательным волокнам, проходящим через передний корешок и бедренный нерв, распространяется к мышце, вызывая ее сокращение. Эта дуга для данного рефлекса является основ ной. Поражением кортикальных ветвей дуги коленного рефлекса объясняется его повышение.
В клинике по месту приложения раздражителя рефлексы разделяются на четыре группы: поверхностные (кожные, со слизистых оболочек), глубокие (сухожильные, периостальные), дистантные (рефлексы на слуховые, обонятельные, световые раздражения) и интероцептивные (из внутренних органов).
Поверхностные, или экстероцептивные, рефлексы вызываются раздражением рецепторов поверхностных тканей организма — прикосновением к коже и слизистой оболочке ваткой, нанесением штрихового раздражения или уколом. Глубокие, или проприоцептивные, рефлексы вызываются раздражением рецепторов глубоких тканей, например, при ударе молоточком.
ПОВЕРХНОСТНЫЕ, ИЛИ ЭКСТЕРОЦЕПТИВНЫЕ, РЕФЛЕКСЫ
Рефлексы слизистых оболочек
Корнеальный (роговичный) рефлекс исследуется осторожным прикосновением ваткой или мягкой бумажкой к роговице, что обусловливает смыкание век. Для этого больному предлагают смотреть в сторону, а врач с противоположной стороны осторожно прикасается к роговице. Основная дуга рефлекса: чувствительные волокна тройничного нерва, гассеров узел, ядра тройничного и лицевого нервов в варолиевом мосту, двигательные волокна лицевого нерва. Двустороннее понижение или отсутствие этого рефлекса дает представление о глубине комы и наркоза. У детей корнеальный рефлекс обнаруживается на 2-3-й день жизни.
Конъюнктивальный рефлекс вызывается прикосновением бумажкой или тоненьким ватным жгутиком к конъюнктиве. Дуга рефлекса и ответная реакция те же, что и при предыдущем рефлексе.
Глоточный рефлекс вызывается прикосновением шпателя к задней стенке глотки, что приводит к рвотному или кашлевому движению. Основная дуга рефлекса: чувствительные волокна и чувствительное ядро языкоглоточного и блуждающего нервов, далее двигательное ядро и двигательные волокна этих же нервов (продолговатый мозг).
Рефлекс мягкого неба (небный) вызывается прикосновением шпателя к мягкому небу, что обусловливает поднятие последнего. Основная дуга рефлекса та же, что и глоточного рефлекса. Глоточный и небный рефлексы иногда отсутствуют и у здоровых лиц.
Анальный рефлекс вызывается штриховым раздражением или уколом кожи около заднего прохода, что обусловливает сокращение круговой мышцы заднего прохода. Основная дуга рефлекса: чувствительные и двигательные волокна nn. Anococcygei; замыкание дуги происходит в сегментах S4 5 спинного мозга.
Верхний брюшной рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи живота рукояткой молоточка, проводимым параллельно реберной дуге.
Средний брюшной рефлекс вызывается таким же раздражением, проводимым в горизонтальном направлении на уровне пупка.
Нижний брюшной рефлекс вызывается штриховым раздражением, проводимым параллельно паховой складке.
При вызывании брюшных рефлексов ответная реакция состоит в сокращении брюшных мышц на соответствующей стороне. Исследуемый должен лежать на спине, ноги должны быть согнуты в коленных суставах. Дуга верхнего брюшного рефлекса замыкается в Th7 8 сегментах спинного мозга, дуга среднего — в Th9,10 сегментах, нижнего — в Th1112 сегментах. Дуги этих рефлексов проходят через кору головного мозга.
У новорожденных детей брюшные рефлексы можно вызвать на 4-5-й день жизни, однако они непостоянны и диагностическое значение приобретают в возрасте 5-6 мес.
Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра; при этом сокращается кремастерная мышца, подтягивая яичко кверху. Основная дуга кремастерного рефлекса: чувствительные волокна бедренно-полового нерва (n. genitofemoralis), направляются в L12 сегменты спинного мозга, далее двигательные волокна идут в составе того же нерва. Кремастерные рефлексы возникают у новорожденных на 4-й день жизни, диагностическое значение у детей они приобретают после 4 мес. жизни.
Подошвенный рефлекс исследуется штриховым раздражением подошвы. Наблюдается сгибание пальцев стопы. Исследование лучше всего проводить у больного, лежащего на спине. Основная дуга подошвенного рефлекса: чувствительные и двигательные волокна седалищного нерва, замыкающиеся в S12 сегментах спинного мозга. Подошвенный рефлекс образуется на 2-е сутки жизни, но становится постоянным у детей после 3 лет.
ГЛУБОКИЕ, ИЛИ ПРОПРИОЦЕПТИВНЫЕ, РЕФЛЕКСЫ
Сухожильные рефлексы
Нижнечелюстной, или мандибулярный, рефлекс исследуется ударом молоточка по подбородку или по шпателю, наложенному на нижние резцы, при слегка открытом рте, что вызывает сокращение жевательных мышц и поднятие нижней челюсти кверху, обусловливающее смыкание челюстей.
Основная дуга нижнечелюстного рефлекса: чувствительные волокна тройничного нерва (третья ветвь), гассеров узел, чувствительное и двигательное ядра тройничного нерва в варолиевом мосту, двигательные волокна той же третьей ветви тройничного нерва. Рефлекс не отличается большим постоянством в норме. У детей он может наблюдаться и в первые недели жизни.
Рефлекс с двуглавой мышцы плеча, или бицепс-рефлекс, получают ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Исследуемый должен как можно больше расслабить мышцы руки. Предплечье исследуемого, согнутое под тупым углом, располагается на предплечье исследующего. Удар молоточком наносят быстро, отрывисто, точно по сухожилию двуглавой мышцы. Сила удара должна быть равномерной и одинаковой при исследовании рефлекса с правой и левой руки. Иногда целесообразно большим пальцем левой руки прижать сухожилие и наносить удар молоточком по ногтю этого пальца. В результате такого раздражения проприорецепторов сухожилия возникает сокращение двуглавой мышцы, что приводит к сгибанию руки в локтевом суставе. Основная дуга этого рефлекса: волокна глубокой чувствительности, которые проходят в n. musculocutaneus и направляются через задние корешки в С56 сегменты спинного мозга. Двигательные волокна проходят также в мышечно-кожном нерве. Необходимо отметить, что бицепс-рефлекс вызывается с первых дней жизни.
Рефлекс с трехглавой мышцы плеча, или трицепс-рефлекс, вызывается ударом молоточка по сухожилию этой мышцы, при этом наблюдается сокращение мышцы и разгибание предплечья.
Способы исследования:
1) исследующий поддерживает руку исследуемого в локтевом суставе между своими указательным и большим пальцами, что позволяет предплечью свободно свисать вниз;
2) исследующий захватывает левой рукой кисть исследуемого, рука последнего не напряжена и согнута в локтевом суставе под прямым, а иногда (лучше) под слегка тупым углом.
Основная дуга рефлекса: чувствительные волокна лучевого нерва, С7 8 сегменты спинного мозга, двигательные волокна этого же нерва. У детей этот рефлекс вызывается с первых дней жизни.
Коленный, или пателлярный, рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мыщцы бедра ниже коленной чашечки, что приводит к сокращению этой мышцы и разгибанию голени. Иногда присоединяется разгибание в тазобедренном суставе. Существует несколько способов исследования коленного рефлекса. Больной находится в положении лежа. Исследующий подводит свою руку под коленные суставы исследуемого, при этом голени его согнуты под тупым углом, пятки лежат на кушетке, мускулатура ног должна быть расслаблена. Удары молоточком наносят по очереди по правому и левому сухожилию. Больной находится в положении сидя, положив ногу на колено другой ноги, или сидит на столе так, что его голени свободно свисают вниз под прямым углом к бедрам. Можно также посадить исследуемого на стул так, чтобы он опирался носками о пол, а ноги должны быть согнуты в коленях под тупым углом. У некоторых людей коленные рефлексы вызываются с трудом. В таких случаях вызвать их помогает прием Ендрассика: исследуемому предлагают сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в сторону. Такие же результаты достигаются, если предложить исследуемому считать, задавать ему вопросы, заставлять делать глубокий вдох и выдох. Основная дуга коленного рефлекса: чувствительные волокна бедренного нерва, сегменты L2 4, двигательные волокна этого же нерва.
Ахиллов рефлекс исследуется ударом молоточка по пяточному ахиллову, сухожилию; происходит сокращение подошвенных сгибателей стопы, главным образом m. tripceps surae. Исследуемого ставят коленями на стул так, чтобы стопы его свободно свисали; руками следует держаться за спинку стула. Иногда исследование производят в положении лежа на животе; обе стопы захватывают за пальцы, удерживают в среднем положении между сгибанием и разгибанием и наносят удары молоточком по левому и правому ахилловым сухожилиям. Можно исследовать ахилловы рефлексы и в положении исследуемого на спине. Для этого нога должна быть согнута в коленном суставе с ротацией кнаружи, а латеральный край стопы должен лежать на постели. Стопа находится в положении, среднем между сгибанием и разгибанием. В этом положении ноги наносят удар по сухожилию. Основная дуга ахиллова рефлекса: чувствительные волокна большеберцового нерва, сегменты Sj 2 двигательные волокна этого же нерва.
Сухожильные рефлексы у маленьких детей исследуются в положении лежа. Так, например, при исследовании коленного рефлекса исследующий подкладывает свою руку под колено ребенка, а правой наносит удар молоточком. Как известно, у новорожденных отмечается постоянная физиологическая мышечная ригидность. Поэтому, вызывая сухожильные рефлексы, исследующий должен уловить момент, когда мышца становится менее ригидной. Коленный рефлекс вызывается у новорожденных с первых часов жизни, у маленьких детей коленные рефлексы живее, чем у взрослых, и часто неравномерны (до 2 лет). Ахиллов рефлекс у детей также вызывается в положении лежа. Для этого исследующий сгибает ногу ребенка в тазобедренном и коленном суставе, берет стопу за носок и наносит удар по ахиллову сухожилию. Эти рефлексы у детей в первые часы жизни не вызываются.
Коленные рефлексы можно вызвать на 3-й день жизни ребенка, ахилловы — на 7-й, день, при этом они могут быть неравномерными.
Надкостничные периостальные рефлексы
Надбровный, или супраорбитальный, рефлекс вызывается ударом молоточка по внутреннему краю надбровной дуги. Ответной реакцией является смыкание век. Основная дуга надбровного рефлекса: чувствительные волокна первой ветви тройничного нерва, гассеров узел, чувствительное ядро тройничного нерва, двигательное ядро лицевого нерва в варолиевом мосту, лицевой нерв.
Запястно-лучевой, или стилорадиальный, рефлекс исследуется ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости; возникает сгибание в локтевом суставе и пронация предплечья. При исследовании рефлекса рука больного должна быть согнута под слегка тупым углом в локтевом суставе, кисть удерживается рукой исследующего на весу в положении, среднем между пронацией и супинацией. Дуга запястно-лучевого рефлекса замыкается в С5-8 сегментах спинного мозга.
Лопаточно-плечевой рефлекс (Бехтерева) вызывается ударом молоточка по внутреннему краю ости лопатки, что влечет за собой приведение и ротацию кнаружи плеча. Дуга лопаточно-плечевого рефлекса замыкается в сегментах С5 6 спинного мозга.
Верхний костоабдоминальный рефлекс (Бехтерева) исследуется постукиванием молоточком по краю реберной дуги, несколько внутри от сосковой линии, что приводит к сокращению мышц живота. Дуга замыкается на уровне Th6 7
Лобковый рефлекс (рефлекс Триумфова) исследуется ударом молоточка по лобку справа и слева от срединной линии, что сопровождается сокращением мышц живота на соответствующей стороне. Дуга замыкается на уровне Th12. У детей первых 3 лет эти рефлексы не постоянны.
ПРОИЗВОЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ И ИХ РАССТРОЙСТВА
Двигательная система человека регулируется многими уровнями нервной системы: корой головного мозга, подкорковыми образованиями, стволом, мозжечком, спинным мозгом.
Все движения принято делить на произвольные (целенаправленные) и непроизвольные (автоматизированные). Произвольные движения регулируются пирамидной системой, непроизвольные — стриопаллидарной и мозжечком. С помощью пирамидной системы вырабатываются индивидуальные социально-бытовые и профессиональные двигательные навыки. Именно поэтому в процессе филогенеза она получила обширное представительство в коре головного мозга.
Стриопаллидарная система регулирует главным образом непроизвольные движения, а мозжечок — равновесие тела, координацию движений и мышечный тонус. Согласованная деятельность этих систем делает каждое положение человека соразмерным, плавным и точным.
Анатомической основой нервных механизмов произвольных движений является кортико-мускулярный путь. В упрощенном варианте двигательный путь — это чисто эффекторный путь, состоящий из двух нейронов: центрального и периферического. Тела центральных нейронов располагаются в передней центральной извилине, а периферических — в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепных нервов. Путь от двигательных клеток коры к клеткам передних рогов спинного мозга называется пирамидным или кортикоспинальным.
В настоящее время установлено, что для регуляции произвольных движений существуют две системы: специфическая (пирамидная) и неспецифическая.
Пирамидная система — это система эфферентных волокон двигательного анализатора. Часть пирамидного пути, идущая к двигательным ядрам черепных нервов, образует кортико-нуклеарный путь. Волокна последнего частично перекрещиваются непосредственно перед ядрами, в которых заканчиваются. Другая часть, идущая к клеткам передних рогов спинного мозга, составляет кортикоспинальный путь (рис. 1).
Неспецифическая (парапирамидная) система регулируется ретикулярной формацией мозга и обеспечивает влияние тормозного или облегчающего характера, участвует в подготовке произвольных движений и регуляций, контролирует состояние специфической системы на всех ее уровнях. Значительную роль в осуществлении произвольных движений играет афферентная (чувствительная) иннервация: заднеканатиковая — таламокор- тикальная и спиноцеребеллярно-таламокортикальная. Обе они проводят импульсы обратной связи и контроля движений.
Кроме того, контроль двигательных актов осуществляется за счет поступления сигналов в двигательную кору от кожномышечного, зрительного, слухового и вестибулярного анализаторов, что совершенно необходимо для создания пространственной матрицы движения. Значение обратной связи для организации движения подчеркивали в своих работах И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Н. А. Бернштейн, а известный ученый А. Бродал метко определил, что «моторная система без сенсорного контроля — фикция».
Как уже отмечалось, пирамидная система состоит из двухнейронного корково-мускулярного пути — центрального и периферического двигательных нейронов.
В III и V слоях прецентральной извилины, а в меньшем количестве также в задних отделах верхней и средней лобных извилин, теменной доле и парацентральной дольке лежат пирамидные клетки (в V слое они достигают гигантских размеров, их принято называть «клетками Беца» — по имени русского анатома В. А. Беца, описавшего их в 1874 г.).
Аксоны этих клеток образуют пирамидный путь (эфферентную часть центрального двигательного нейрона), по которому все импульсы от коры большого мозга спускаются к периферическому двигательному нейрону, т.е. к нейронам передних рогов спинного мозга и двигательным ядрам черепных нервов в стволе мозга. Хотя спинальные и стволовые мотонейроны связаны со многими уровнями нервной системы (в частности, с подкорковыми узлами и мозжечком), при выполнении движений влияние пирамидных импульсов следует признать преобладающим.
Рис. 1. Ход пирамидных путей
Центральный и периферический двигательные нейроны
Начавшись в двигательной коре, пирамидный путь идет в глубь полушария, постепенно собирается в компактный пучок, кортикоспинномозговая часть проходит через передние 2/3 задней ножки, а корково-ядерная — через колено внутренней капсулы, спускаясь в ствол мозга (корково-ядерный путь) и спинной мозг (корковоспинальный путь). В нижнем отделе продолговатого мозга большая часть пирамидных волокон корково-спинального пути совершает перекрест — переходит в боковой канатик спинного мозга противоположной стороны, меньшая часть (около 10%) остается в переднем канатике (пучок Тюрка) своей стороны (см. рис. 1).
В мозговом стволе и передних рогах спинного мозга пирамидный путь заканчивается на дендритах соответствующих мотонейронов. Аксоны последних, в виде двигательных корешков, выходят из мозгового ствола и спинного мозга, образуя двигательную (эфферентную) часть черепных и спинномозговых нервов, и иннервируют всю мускулатуру головы, туловища и конечностей. При этом мотонейроны передних рогов спинного мозга имеют преимущественно перекрестные, а мотонейроны двигательных ядер ствола мозга — двусторонние связи с двигательной областью коры.
В прецентральной извилине имеется вполне определенная проекция противоположной половины человеческого тела. В самых верхних отделах представлена нога, в средних — туловище и рука, в нижних — мимическая мускулатура лица, мышцы языка, глотки (рис. 2).
В каждом полушарии имеется около 25-40 тыс. клеток Беца, в составе пирамидного пути на уровне моста мозга насчитывается более 1 млн аксонов.
В передних рогах спинного мозга мотонейроны расположены группами (в верхнешейном и грудном отделах их 3, в шейном и поясничном утолщении — 5), причем каждая из них иннервирует определенные мышцы туловища, плечевого и тазового поясов, конечностей и др.
В каждой группе мотонейронов передних рогов спинного мозга и в двигательных ядрах черепных нервов есть три различающихся по функции типа нейронов: а-нейроны большие, а-нейроны малые и у-нейроны.
Рис. 2. Проекционные двигательные зоны в передней центральной извилине. Внутренняя капсула
Альфа-нейроны большие связаны с белыми волокнами мышц, получают импульсы от пирамидной системы и обеспечивают выполнение произвольных движений в виде быстрых сокращений, а-нейроны малые связаны с красными волокнами мышц и участвуют в длительном сокращении, поддержании мышечного тонуса, у-нейроны через ретикулярную формацию влияют на возбудимость нервно-мышечного веретена и поддержание мышечного тонуса.
Особенно много мотонейронов находится в шейном и поясничном утолщениях спинного мозга, так как на этих уровнях обеспечивается иннервация мышц рук и ног.
Показатели состояния двигательной сферы: объем активных движений, объем пассивных движений, сила мышц (исследуется по 5-балльной системе, а при необходимости уточняется динамометром), тонус мышц (исследуется повторными пассивными движениями), объем мышц (измеряется в симметричных участках сантиметровой лентой), состояние рефлексов, патологические рефлексы, клонус, патологические синкинезии.
Существуют и некоторые специальные пробы и приемы для определения слабости мышц. Проба Барре состоит в укладывании больного лицом вниз с согнутыми в коленях ногами, другой вариант этой пробы (проба Мингаццини) заключается в укладывании больного лицом вверх с согнутыми и поднятыми кверху ногами под углом в коленных и тазобедренных суставах. Верхняя проба Барре (Мингаццини) заключается в вытягивании рук вперед и удержании их в данном положении. При всех этих пробах на больной стороне конечность утомляется быстрее и опускается.
Изменения рефлексов могут быть количественные (ареф- лексия, гипорефлексия, гиперрефлексия) и качественные (парадоксальные, маятникообразные, патологические). Последние возникают при органическом поражении и подразделяются на оральные (хоботковый, назолабиальный, ладонно-подбородочный Маринеску—Радовича, дистантно-оральный) и стопные, которые в свою очередь делят на сгибательные (Россолимо, Бехтерева, Жуковского) и разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона).
У ребенка первых месяцев жизни произвольные движения отсутсвуют, все движения у него связаны с низким уровнем регуляции. После рождения у детей сначала превалирует паллидарная, затем стриарная и, наконец, пирамидная система. В связи с этим у детей первых 3 мес. жизни отмечается неравномерная мышечная гипертония. Тонус повышен в мышцах-сгибателях, что проявляется в характерной позе. Ребенок лежит на спине с согнутыми конечностями.
Первые произвольные движения, например активное схватывание, появляются в 3-4 мес. Вначале они неточные, основой их являются двигательные автоматизмы, т.е. на первых этапах жизни вырабатываются двигательные стереотипные движения. Определенные навыки (вторичные автоматизмы — суть основных движений и действий человека) появляются позже, постепенно.
Основные безусловные рефлексы у детей первых месяцев жизни делят на сегментарные, рефлекторные, дуги которых замыкаются на уровне ствола и спинного мозга, и надсегментар- ные. К сегментарным безусловным рефлексам относят рефлексы Бабкина (ладонно-рото-головной), Галанта, Моро, ползание по Бауэру и оральные (стволовые) — хоботковый, сосательный. К надсегментарным рефлексам относятся асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы.
По строению и функции нейроны ядер двигательных черепных нервов являются аналогами клеток передних рогов спинного мозга. Двигательные функции выполняют девять пар черепных нервов (IV, VI, XI, XII являются двигательными и III, V, VII, IX, X — смешанными). Ядра черепных нервов расположены в стволе головного мозга. Аксоны клеток этих ядер образуют двигательные корешки, а затем нервы выходят из ствола мозга и иннервируют мышцы лица, глотки, гортани, языка и частично шеи.
Центральный и периферический паралич
При грубом поражении первого и второго двигательных нейронов развиваются соответственно центральный и периферический паралич, при поражении (только уменьшение объема и силы движений) — центральный или периферический парез. Симптоматика центрального и периферического пареза заключается в невозможности произвести произвольное движение или затруднение в выполнении движения из-за слабости в конечностях. По целому ряду симптомов центральный и периферический паралич отличаются друг от друга, что имеет большое диагностическое значение, так как помогает устанавливать место поражения нервной системы.
Симптомы центрального (или спастического) паралича при поражении центрального двигательного нейрона на любом уровне (предцентральная извилина, внутренняя капсула, мозговой ствол, спинной мозг).
1. Повышение мышечного тонуса — мышечная гипертония.
2. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов — гиперрефлексия; снижение поверхностных рефлексов.
3. Ритмическое, долго не затухающее сокращение какой- либо группы мышц при определенных приемах вызывания — клонус.
4. Разгибательные и сгибательные стопные патологические рефлексы.
Разгибательные рефлексы проявляются разгибанием большого пальца ноги при нанесении штрихового раздражения вдоль наружного края подошвы (рефлекс Бабинского) или по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу (рефлекс Оппенгейма), при сжимании икроножной мышцы (рефлекс Гордона), проведении рукояткой молоточка около наружного мыщелка (рефлекс Чаддока). Сгибательные патологические рефлексы проявляются рефлекторным сгибанием пальцев руки и ноги в ответ на короткий удар по их кончикам (рефлекс Россолимо) или при ударе по тылу кисти или стопы (рефлекс Бехтерева), по середине подошвы или ладони (рефлекс Жуковского), по области шиловидного отростка (рефлекс Якобсона—Ласка).
5. Защитные рефлексы, т.е. непроизвольное сгибание или разгибание парализованной конечности при ее раздражении (укол, охлаждение).
6. Синкинезии — разного рода непроизвольные содружественные движения в парализованных конечностях в ответ на какое-нибудь целенаправленное или непроизвольное движение.
7. Аддукторные симптомы — приведение парализованной ноги при перкуссии по гребешку подвздошной кости (симптом Раздольского).
Симптомы центрального паралича указывают на поражение двигательного нейрона — пирамидных клеток в коре или любого участка корково-ядерных или корково-спинномозговых (пирамидных) путей от коры до мотонейронов мозгового ствола или спинного мозга. Патофизиологическая основа симптомов центрального паралича — выпадение тормозящих влияний коры больших полушарий на интраспинальные автоматизмы.
Симптомы периферического (или вялого) паралича при поражении двигательного нейрона на любом его уровне (мотонейроны ствола или спинного мозга, передние корешки, сплетения, нервы).
1. Потеря или понижение мышечного тонуса — атония или гипотония мышц.
2. Отсутствие или понижение сухожильных рефлексов — арефлексия или гипорефлексия; выпадение поверхностных рефлексов.
3. Нарушение трофики мышц — мышечная атрофия.
4. Изменения электромиограммы, характерные для поражения периферического нейрона.
Для поражения переднего рога более характерны фибриллярные подергивания, ранняя атрофия мышц, а для поражения передних корешков — фасцикулярные подергивания, арефлексия и атония мышц в зоне иннервации и др.
Топическая диагностика
При очагах в передней центральной извилине развивается паралич (полное отсутствие движений) или парез (снижение силы и объема движений) на противоположной половине тела. Вследствие большой протяженности предцентральной извилины чаще наблюдается моноплегия (руки — при очагах в среднем отделе предцентральной извилины или ноги — при очагах в верхнем отделе этой извилины). Иногда отмечается гемиплегия с преимущественным поражением мышц лица (при очагах в нижнем отделе предцентральной извилины). При раздражении двигательных клеток предцентральной извилины (что наблюдается обычно в начальной фазе болезни) возникают клонические судороги, т.е. припадки корковой (джексоновской) эпилепсии (рис. 3).
При очагах в премоторной зоне расстраиваются сложные двигательные акты, в частности профессиональные навыки, например игра на пианино, печатание на машинке. Изолированные движения руки, кисти и отдельных пальцев при этом сохранены.
Симптомы поражения предцентральной извилины, премоторной зоны и теменной доли отмечаются при опухолях мозга, паразитарных заболеваниях, арахноидите, дисциркуляторной энцефалопатии и других заболеваниях.
Рис. 3. Клинические синдромы перерыва двигательных путей (описание в тексте)
При очаге в колене и задней ножке внутренней капсулы, где проходит пирамидный путь, развивается гемиплегия или гемипарез с поражением VII, XII нервов по центральному типу.
При поражении вентральных отделов мозгового ствола (прохождение пирамидного пути) возникает центральная гемиплегия (гемипарез) на противоположной стороне. При этом могут вовлекаться и расположенные более дорсально ядра черепных нервов с периферическим параличом соответствующих мышц глазного яблока, лица, языка на стороне очага, т.е. возникает альтернирующий синдром.
В случае двустороннего вовлечения корково-ядерного пути к IX—X—XII паре черепных нервов развивается псевдобульбарный паралич, а при поражении ядер этих нервов (их корешков или нервных стволов) — бульбарный паралич.
Поражение области пирамидного перекрестка ведет к параличу руки на стороне очага и ноги на противоположной стороне.
Поражение бокового канатика спинного мозга приводит к центральному параличу мускулатуры ниже локализации очага, а обоих боковых канатиков спинного мозга на верхнешейном уровне вызывает центральную тетраплегию. Если очаг находится на грудном уровне, то появляется нижняя центральная параплегия. При вовлечении боковых канатиков и передних рогов на уровне шейного утолщения развивается периферический паралич рук и центральный паралич ног.
Поражение области передних рогов, передних корешков и периферических нервов вызывает периферический паралич в соответствующей иннервационной зоне (сегментарной, корешковой, периферического нерва).
Синдром поражения половины поперечника спинного мозга (Броун-Секара) выражается двигательными нарушениями (центральный паралич в зависимости от уровня поражения) с проводниковым расстройством глубокой чувствительности на той же стороне, а болевой и температурной — на противоположной. При поперечном поражении спинного мозга развиваются спастический и вялый паралич или парез, расстройства чувствительности и нарушения функции тазовых органов.