Неврозы являются психогенными заболеваниями, представляющими собой реакцию личности на психическую травму (острую, внезапную или длительную психотравмирующую ситуацию). Пониманию патогенеза неврозов человека в значительной мере способствовало учение И. П. Павлова об экспериментальных неврозах, которое установило основные закономерности высшей нервной деятельности, дало научное обоснование существующей классификации неврозов (неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний). Впервые было подчеркнуто значение в возникновении неврозов нарушенных отношений между корой и подкорковыми структурами. В последующем учение о / ретикулярной формации ствола мозга, лимбической системе, роли всего лимбико-ретикулярного комплекса (ЛРК) расширило представление о роли этих структур в патогенезе неврозов и неврозоподобных состояний. В экспериментах с разрушением или раздражением различных структур ЛРК вызывались направленные эмоциональные и вегетативные реакции, эндокринные сдвиги, поведенческие нарушения.
Патогенетическая теория неврозов, наиболее признанная в нашей стране, разработана В. Н. Мясищевым и его учениками. Клинические проявления неврозов зависят от характера психической травмы и от особенностей личности больного.
Основой психологического конфликта при истерии является противоречие между личностью и окружающей ее действительностыо, не удовлетворяющей обычно высокого уровня притязаний этой личности. Для больных неврастенией характерно стремление к чрезмерным усилиям, превышающим реальные возможности личности. Причиной неврастении у детей может быть постоянная стимуляция со стороны родителей, стремление к успеху без учета сил и возможности ребенка. Основой конфликта при неврозе навязчивых состояний является борьба между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями.
Основная особенность неврозов у детей обусловлена их развитием у формирующейся личности. Личность в значительной мере определяется типом воспитания ребенка в семье. Различный тип неправильного воспитания («гипоопека», «неприятие», «потворствующая гиперопека», авторитарное, жесткое воспитание, контрастное, «гиперсоциализирующее» воспитание) искажает нередко биологические особенности личности, темперамент детей. При этом нарушается направленность реакции ребенка, создаются неблагоприятные черты характера, нередко формируется преневротический личностный радикал. Формирование преневротического радикала приводит к ощущению неполноценности, нарастающей тревожности, подготавливает к неадекватному восприятию так называемого пускового фактора. При наличии подготовленной почвы любое неосторожное слово, обидное замечание, изменение условий жизни и другие факторы могут привести к неврозу. Чем моложе ребенок, тем большее значение в происхождении невротических срывов имеют его биологические особенности, в частности невропатия или ранняя детская нервность.
Невропатия характеризуется нарушением эмоционального фона соматических основ личности вследствие недостаточной регуляции высших вегетативных центров. Наиболее частой причиной невропатии у ребенка является патология беременности, особенно наличие стрессов во время ее, осложнения в родах. В других случаях патология беременности и родов может быть причиной нарушения онтогенеза или перинатальной энцефалопатии, приводящих к формированию СДВГ, называемого также ММД. И невропатия, и ММД определяют плохую адаптацию детей в детских учреждениях, они чаще дают невротические срывы при госпитализации, при малейшем изменении жизненного стереотипа. Именно в таких случаях трудна дифференциальная диагностика между неврозом, возникшим на измененной биологической «почве», и неврозоподобными состояниями, при этом необходимо определить основной этиопатогенетический фактор.
Сходство клинических проявлений, обусловленное нарушением лимбико-ретикулярного комплекса (ЛРК) при неврозах и неврозоподобных состояниях, связанных с интоксикацией, инфекцией, гипоксией, травмой головного мозга, вызывает трудности в дифференциальной диагностике между этими заболеваниями.
Возрастной фактор, как фактор патогенеза, определяет клиническую картину многих заболеваний. Так, у детей раннего и дошкольного возраста в связи с незрелостью личности и самосознания редко наблюдаются «классические» формы неврозов, для них типичны более простые по структуре невротические реакции. Клинически — это так называемые моносимптомные или системные неврозы. Ведущей проблемой патогенеза системных неврозов является проблема «выбора органа» Одним из механизмов, определяющих избирательность нарушений, считают приобретенную или врожденную (в том числе генетически обусловленную) «слабость» той или иной функциональной системы. Наиболее часто эти нарушения развиваются в системе речедвигательных механизмов (заикание) или системе регуляции мочеиспускания (энурез). Другой механизм состоит в возникновении патологической условнорефлекторной связи между состоянием аффекта и наиболее интенсивным видом деятельности в момент аффективного напряжения. Так, рефлекторное защитное движение может привести к развитию невротических тиков.
Начавшись как невротические реакции, системные неврозы могут в дальнейшем приобретать стойкий характер и превращаться у детей школьного возраста и подростков в невротические состояния, а при хронической психической гравматизации — в невротическое развитие личности.
Наличие у ребенка определенных личностных особенностей, акцентуация тех или иных черт характера (сенситивность, истероидность, тревожная мнительность и др.) позволяют отнести описанные выше невротические реакции с начала их развития к одному из трех видов общих неврозов.
Истерия. Для истерического невроза характерны повышенная чувствительность и впечатлительность, внушаемость и самовнушаемость, неустойчивость настроения, эгоизм и эгоцентризм. Одной из основных свойств истерической личности является требование признания. Основа психологического конфликта при истерии — высокий уровень притязаний, не соответствующий возможностям личности (обычно как результат эгоцентрического воспитания — «кумир семьи»). Для истерии характерно большое разнообразие симптомов и их изменчивость (например, истерическая слепота сменяется истерическим параличом или астазией-абазией и др.). В детском возрасте такие многообразные симптомы истерии встречаются редко, обычно они бывают при наличии истероидных черт личности. У большинства детей истерические реакции выражаются моносимптом- ными проявлениями. Для детей младшего возраста характерны аффективно-респираторные припадки, чаще у единственных избалованных детей, нередко невропатичных с выраженной вазомоторной лабильностью. Припадок развивается при плаче, вызванном недовольством, гневом ребенка при неудовлетворении его желаний. В более старшем возрасте истерические припадки многообразнее, иногда сходны с эпилептическими припадками, иногда с приступами удушья при бронхиальной астме. Для истерического припадка характерна театральность, выразительность поз, припадок может длиться долго, если есть зрители.
Для истерии характерно несоответствие предъявляемых жалоб объективным данным при осмотре. Так, при истерическом параличе отсутствует нарушение мышечного тонуса, рефлексов, при настойчивом требовании больной может встать, пройти, показав при этом хорошую мышечную силу. При астазии-абазии (невозможность стояния и ходьбы) больной прекрасно прыгает на одной ножке, иногда зигзагом. Жалующийся на слепоту ребенок играет в игрушки, складывает вещи и др.
Неврастения. Основным клиническим синдромом неврастении является раздражительная слабость. Ребенок становится раздражительным, плаксивым, по малейшему поводу дает аффективные бурные вспышки с последующим раскаянием. Поведение характеризуется то вялостью, пассивностью, то двигательным беспокойством. Настроение часто меняется, иногда бывают проявления депрессии. Отмечаются повышенная утомляемость, невнимательность, понижение работоспособности. Очень характерна головная боль при утомлении, психическом напряжении, реже по утрам. Головная боль может быть постоянной, сжимающей («каска неврастеника»). Снижение порога восприятия с интеро-рецепторов приводит к ощущению биения сердца, сокращения желудка, кишечника и др., что вызывает массу жалоб на состояние того или иного внутреннего органа (ранее существовавшее представление о «неврозе» сердца, например). У детей старшего возраста, подростков и у взрослых возникают ипохондрическое представление тяжести заболевания, неизлечимости его. Характерно для неврастении нарушение сна. Чаще затруднено засыпание, сон поверхностный, с кошмарными сновидениями, частым пробуждением. Довольно нередко при неврастении отмечаются ночные страхи, обычно связанные с дневными переживаниями, с резкими вегетативными проявлениями — сердцебиение, дрожание, покраснение или побледнение лица и др.
При неврологическом осмотре характерно общее оживление рефлексов, тремор век, языка, пальцев вытянутых рук, положительный симптом Хвостека. Синдром вегетососудистой дистонии, нередкий при неврозах, особенно характерен для неврастении.
Невроз навязчивых состояний. Для этого невроза большое значение имеют такие психологические особенности, как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость. Иногда у кого-либо из родителей в детстве также отмечались черты тревожной мнительности. Дети с раннего возраста боятся всего нового, одиночества, темноты, насекомых, животных. В школьном возрасте характерны мнительность, тревожность, боязнь заразиться, заболеть. Больные создают себе различного рода запреты («чтобы не случилось чего-нибудь плохого»). Такое развитие личности называется обсессивным, а невроз навязчивых состояний — обсессивным неврозом.
Детям чаще свойственны разнообразные фобии — страх смерти, заражения, острых предметов, животных и др. У большинства больных в качестве мер защиты появляются различные навязчивые действия, иногда ритуального свойства (бесконечное мытье рук, подпрыгивание в определенном порядке, похлопывание рукой и др.). В более старшем возрасте возникают навязчивые сомнения, мысли, счет. В качестве характерного признака навязчивых состояний выделяют наличие у больных критики к этой навязчивости, элементов борьбы с навязчивыми действиями, выработку защитных ритуалов.
Нередко более сложному навязчивому движению и действию предшествуют невротические тики, возникающие как закрепившиеся условнорефлекторные движения.
Тики. В последние годы появилась тенденция рассматривать тики как неврозоподобные нарушения, при которых основной причиной служит не психогения, а раннее (в основном перинатальное) органическое поражение головного мозга. Дифференциальная диагностика между невротическими и иеврозоподобными тиками представляет значительные трудности, тем более что невротические тики часто возникают у детей с СДВГ (особенно при недостаточности стриариой системы). Для невротических тиков характерна определенная последовательность их появления, стереотипные сокращения отдельных мышечных групп, напоминающие защитные движения. Обычно в 4-5-летнем возрасте возникает мигательный тик, который через несколько недель или месяцев проходит. Однако малейшее психическое напряжение, переживание, испуг вызывает тики других мышечных групп, которые постепенно захватывают мышцы лица (поднимание бровей, подергивание носом, оттягивание углов рта, заведение глазных яблок). Один вид тиков сменяется другим, в более тяжелых случаях почти без интервала. При недостаточном лечении, при постоянной психотравмирующей ситуации тики могут приобретать генерализованный характер. После острых респираторных инфекций чаще появляются так называемые респираторные тики — навязчивое покашливание, втягивание носом, хмыканье и др.
Тики могут входить в структуру одного из трех неврозов. Как уже было отмечено, невротические тики могут быть одним из начальных проявлений невроза навязчивых состояний, сопровождаясь при этом соответствующими особенностями личности, ощущением отчужденности, с попыткой задержки тиков волевым усилием, с постепенным присоединением более сложных навязчивых действий и ритуалов. Для истерического невроза характерна демонстративность тиков, усиление их в определенной ситуации, в присутствии лиц, на которых направлена истерическая симптоматика. При неврастении тики чаще возникают (или усиливаются) после различных соматических заболеваний, усугубляющих и другие неврастенические симптомы. При хронической психотравмирующей ситуации этап невротической реакции сменяется затяжным невротическим состоянием с ведущим симптомом тиков.
Неврозоподобные тики довольно монотонны, мало зависят от ситуации, чаще сочетаются не с невротической, а с психоорганической симптоматикой, наличием на ЭЭГ признаков органического поражения головного мозга. Нередко при осмотре можно отметить легкую недостаточность стриарной системы (двигательное беспокойство пальцев вытянутых рук, неточность выполнения координационных проб, проб ритма, общую мышечную гипотонию).
Сложное сочетание органических и психогенных'факторов характерно для болезни генерализованных тиков (болезнь Жилль де ла Туретта). Для нее характерно раннее появление вокальных тиков, психоорганических симптомов (грубость, агрессивность, неадекватность реакций, иногда копролалия).
Невротическое заикание (логоневроз). Заикание — нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Обычно заикание впервые возникает в 2-4 года под влиянием какого-нибудь сильного впечатления, испуга. Частота заикания в этом возрасте обусловлена интенсивным формированием мышления, становлением и усложнением фразовой речи. У детей младшего возраста отмечаются как клонические, так и тонические судороги речевой мускулатуры, у более старших детей преобладают тонические судороги. В происхождении заикания у детей определенное значение имеет наличие в семье больных с заиканием, причем кроме фактора подражания большую роль играет наследственная предрасположенность к речевой патологии. Невротическое заикание резко усиливается при волнении, сопровождаясь сопутствующими движениями, облегчающими речь ребенка (притоптывание ногой, прищелкивание пальцами и др.), иногда тиками мышц лица.
Невротическое заикание чаще возникает у детей с нормальным или ускоренным развитием речи. При отсутствии наследственной предрасположенности и нормальном «речевом климате» в семье, своевременно проведенном лечении заикание в течение нескольких недель может пройти полностью.
При особенно сильном испуге аффективно-шоковая реакция может проявиться отсутствием речи — мутизмом (тотальным и частичным, элективным) с последующим развитием заикания. Нередко заикание рецидивирует. В более тяжелых случаях у больных происходит фиксация заикания на основе закрепления двигательного речевого стереотипа, развивается невротическое состояние с синдромом заикания, логоневроз. В структуру логоневроза входят также астенические, фобические, субдепрессивные и соматовегетативные компоненты. Течение логоневроза волнообразное с периодическим усилением заикания и сопутствующих ему невротических расстройств под влиянием различных психогенных ситуаций (большая школьная нагрузка, экзамены и др.). Характерно усиление логоневроза в пубертатном периоде с обострением реакции личности на дефект речи, резким усилением логофобии.
Неврозоподобное заикание, возникающее в связи с резиду- ально органическим заболеванием головного мозга, развивается чаще постепенно. Обычно отмечается позднее развитие речи, косноязычие. Характерно отсутствие реакции личности на дефект речи, больные не стараются скрыть его, выраженность заикания мало зависит от ситуации. Нередко можно установить признаки органического поражения головного мозга на ЭЭГ, компенсированной гидроцефалии. Реакция личности при неврозоподобном заикании появляется обычно в пубертатном возрасте, и тогда его трудно отличить от невротического заикания.
Энурез, или ночное недержание мочи, может быть продолжением физиологического энуреза, когда из-за чрезмерной глубины сна длительно не вырабатывается «сторожевой пункт» в коре головного мозга. К неврозу следует относить только те случаи энуреза, которые возникают под воздействием психической травмы, при внезапном изменении жизненного стереотипа (посещение яслей, детского сада, появление второго ребенка в семье и др.). При неврозоподобном энурезе ведущая роль принадлежит перинатальной патологии головного мозга (особенно диэнцефальных структур).
Подчеркивают роль нарушения механизмов сна в патогенезе энуреза. На основании изучения ЭЭГ в течение нескольких ночей у большого числа детей с энурезом выделено 6 форм ночного недержания мочи (простая, или гиперсомническая, форма, невротическая, невропатическая, эндокринопатическая, эпилептическая, диспластическая). Клиника невротического энуреза характеризуется выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которой находится ребенок, от различных воздействий на его эмоциональную сферу. Временное изъятие ребенка из психотравмирующей обстановки может привести к заметному урежению и даже прекращению энуреза. В связи с тем что возникновению невротического энуреза способствуют такие черты характера, как робость, тревожность, впечатлительность, неуверенность в себе, заниженная самооценка дети болезненно переживают свой недостаток, у них возникает чувство собственной неполноценности, тревожное ожидание ночного упускания мочи. В тех случаях, когда заболевание не заканчивается выздоровлением, у детей и подростков происходит субдепрессивный сдвиг настроения с недовольством собой, замкнутостью, сенситивностью, ранимости или повышенной аффективностью, возбудимостью, несдержанностью, озлобленностью.
Энурез у детей иногда развивается вместе с функциональным недержанием кала — энкопрезом. Энкопрез может быть единственным проявлением невроза, чаще по типу истерической реакции (на появление в семье отчима, определение в ясли, детский сад).
Определение этапа развития невроза (невротическая реакция, невротическое состояние, невротическое развитие или формирование личности) имеет прогностическое значение: возможность быстрого и полного выздоровления на стадии невротической реакции и менее благоприятный прогноз при невротическом состоянии и особенно при невротическом развитии личности, когда остаются те или иные особенности реагирования на жизненные трудности.
ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ
При неврозах патогенетическим лечением является психотерапия. Психотерапия у детей в основном направлена па улучшение семейной обстановки, нормализацию системы отношений в семье, коррекцию воспитания. Значение медикаментозной терапии, физиотерапии, рефлексотерапии состоит в обеспечении необходимого психосоматического фона для более успешной психотерапии. При неврозоподобных состояниях, особенно при наличии массивных невротических наслоений, психотерапия тоже имеет большое значение, но на первый план выступает медикаментозная терапия (как этиотропная, так и симптоматическая), а также физио-, бальнеотерапия и др.
Психотерапия
Все методы психотерапии можно разделить на 3 группы: семейная, индивидуальная и групповая психотерапия.
Значение семейной психотерапии при лечении неврозов у детей особенно велико, так как в контакте с членами семьи врач непосредственно изучает жизненные проблемы семьи и ребенка, способствует устранению эмоциональных нарушений, нормализации системы отношений, коррекции воспитания. Особенное значение семейная психотерапия имеет у детей в дошкольном возрасте, когда она наиболее эффективна, когда легче устранить патологическое влияние ошибок воспитания. Семейная терапия включает в себя обследование семьи (в процессе которого следует определить семейный диагноз — совокупность психопатологических, личностных и социально-психологических особенностей семьи). На втором этапе проводятся семейные обсуждения. Беседы с родителями, бабушкой, дедушкой проводятся раздельно, чтобы исключить ятрогенное и дидактогенное влияние на ребенка. С ребенком занимаются в кабинете, оборудованном как игровая комната — с игрушками, масками, письменными принадлежностями. Сначала ребенку предоставляется возможность свободного обращения с игрушками, книжками. По мере установления эмоционального контакта с ребенком проводится беседа. Семейные обсуждения обычно предшествуют занятиям с ребенком, но иногда можно начать с занятий с ним, при этом улучшение в состоянии ребенка положительно влияет на ход семейных обсуждений. При семейных обсуждениях определяется педагогическая перспектива, подчеркивается роль родителей в психотерапии, необходимость тесного сотрудничества.
Следующий этап — совместная психотерапия больного и родителей. С дошкольниками проводятся предметные игры, рисование, постройки. Со школьниками — обсуждение различных тем, направленные предметные игры. При взаимодействии детей и родителей наглядно определяются привычные аффективные реакции, конфликты (естественный эксперимент дополняется обучающим экспериментом). В последующем проводятся ролевые игры, отражающие общение в жизни («школа», «семья»). Разрабатывается сценарий, разыгрывая который дети и родители меняются ролями. Можно использовать управляемые куклы. Психотерапевт в игре демонстрирует оптимальную модель семейных отношений. Постепенно создаются условия для перестройки семейных отношений, для ликвидации психологического конфликта.
Индивидуальная психотерапия. Основные методы — «разъясняющая», или рациональная, психотерапия, рисуночная (арт- терапия), игровая, аутогенная тренировка, суггестивная психотерапия (внушение).
Рациональная психотерапия проводится в три этапа. Вначале, после установления эмоционального контакта с больным, врач в доступной форме объясняет ему сущность его болезненного состояния. На втором этапе врач вместе с больным старается определить источник его переживаний, что возможно только при доброжелательном отношении врача, эмоциональном контакте с больным. В последующем в домашнем задании (больной должен закончить начатый врачом рассказ) он, разбирая разные варианты окончания рассказа, пытается разрешить трудные конфликтные ситуации сам или с помощью врача. Даже незначительные успехи во владении ситуацией при одобрении врачом способствуют перестройке отношений, коррекции неблагоприятных черт характера.
Арттерапия {рисование, лепка). Рисование, лепка представляют собой невербальный способ коммуникации (при истерическом мутизме рисование может быть единственным способом общения). Рисуя, ребенок лучше разбирается в своих переживаниях. Наблюдение за ним во время рисования может дать представление о его характере, общительности или замкнутости, особенно если ребенок рисует в небольшой группе детей, дает представление о самооценке, наличии творческого потенциала, фантазии, кругозоре. Рисование часто используется и при групповой психотерапии. Очень информативно рисование на заданные темы — рисунок семьи, изображение страхов и др. Анализ рисунка семьи, беседа с ребенком об изображенных на рисунке лицах дает больше представления о структуре семьи, семейных отношениях, чем формально собранный у мамы анамнез. Изображение страхов представляет собой десенсибилизирующий страхи прием, особенно если ребенок рядом изображает, как он борется со страхом, и как страхи уходят. Больной «отдает» нарисованные им страхи врачу, который держит их у себя, усиливая этим психотерапевтический эффект. Вместо рисования можно использовать изготовление разных масок, лепку. Устранение ситуационных страхов предотвращает развитие навязчивых страхов. Хороший эффект устранения страхов отмечается в группе, когда дети дома рисуют страхи, а на занятиях совместно обсуждают, проигрывают их. Десенсибилизирующий эффект можно получить при изображении того или иного болезненного симптома (например, приступа головной боли и мер, снимающих приступ). Совместное рисование на одном листе бумаги 2-3 детьми развивает воображение, фантазию и вместе с тем коммуникабельность детей, чувство товарищества.
Игровая психотерапия наряду с рисуночной наиболее соответствует возрастной потребности детей в игре, но требует организации игры как терапевтического процесса, эмоциональной включенности врача, способности к игровому перевоплощению. Используется как спонтанная игра без определенного сценария, так и направленная, но допускающая импровизацию. Игра с терапевтической целыо показана детям 2-12 лет при аффективных и характерологических нарушениях, затруднении в общении. При острых невротических реакциях преобладает спонтанный компонент игры, при невротических состояниях и невротическом развитии личности — направленное восстановление нарушенных отношений. При затрудненном включении в игру можно начать с рисования, ознакомления с игрушками, в дальнейшем ребенок начинает играть сам. Терапевтическая функция спонтанной игры состоит в предоставлении ребенку возможности для эмоционального и двигательного самовыражения, осознания напряжения, страха. В направляемых играх детям предлагается выбрать любую роль, характер которой определяется общепринятым значением (волк, заяц, лиса и др.). В импровизационной игре создаются стрессовые ситуации страха, обвинения, спора. Ребенок должен самостоятельно или с помощью врача найти выход из ситуации. Страх темноты устраняется во время игры в прятки, кошки-мышки и др. Использование страшных масок (баба-яга, кощей бессмертный) десенсибилизирует страхи, исчезают кошмарные сновидения, происходит эмоциональное отреагирование страхов.
Игровые решения проблемных ситуаций в большей мере основаны на импровизации врача. Инсценировки наиболее удачны в возрасте 4-7 лет, когда происходит интенсивный процесс ролевого развития личности. В старшем возрасте драматизация проводится без кукол и игрушечного реквизита, в воображаемой обстановке. В совместном с врачом проигрывании происходит обучение подростков принятию адекватных решений в стрессовых ситуациях.
Одним из вариантов игровой терапии является сказкотера- пия, в процессе которой решаются вопросы психодиагностики и психокоррекции. При этой методике не только рассказывают, сочиняют и разыгрывают сказки, изготовляют сказочных персонажей, кукол-марионеток, но и проводят медитацию на сказку. При статической медитации прослушивают сказку в удобном (обычно лежа) положении под спокойную музыку. При психодинамической медитации — двигаются, перевоплощаясь в различных животных, и исполняют другие упражнения.
Аутогенная тренировка в классическом варианте проводится только у подростков. До 10-летнего возраста применяется гетеросуггестия с элементами мышечной релаксации. Мышечного расслабления легче достичь при гетеротренинге, учитывая особенности высшей нервной деятельности детей, связанные с преобладанием первой сигнальной системы (конкретное, образное мышление, повышенная внушаемость и самовнушаемость, эмоциональность). Метод эффективен при лечении системного невроза, в частности логоневроза, тиков. Положительный эмоциональный настрой, создаваемый врачом («путешествие», «пребывание в любимых местах отдыха», представление солнечного луча, согревающего в определенной последовательности мышцы нижних конечностей, туловища, затем верхних конечностей и, наконец, лица), легко вызывает мышечное расслабление, уменьшение и даже на время исчезновение тиков, заикания. С каждым последующим сеансом нарастает эффект мышечного расслабления и уменьшения невротических симптомов, кроме того, у ребенка появляется вера в выздоровление.
Суггестивная психотерапия включает внушение в бодрствующем состоянии, косвенное внушение, гипнотерапию. Внушение в бодрствующем состоянии входит обязательным элементом в любое психотерапевтическое воздействие. Внушение должно характеризоваться направленностью, директивностью, отсутствием длительных пауз, краткостью, интенсивностью, императивностью речи. Кроме императивного существует мотивированный тип внушения, при котором дается больший объем информации с добавлением элементов разъяснения и убеждения.
Внушение чаще применяется при острых невротических реакциях, при действии сверхсильных раздражителей (истерический амавроз, афония, мутизм, остро возникшие страхи). Внушение часто используется также при других невротических реакциях, невротической форме энуреза, патологических привычках. При хорошей внушаемости и установке на лечение внушение может проводиться в состоянии мышечной релаксации. Нередко у детей применяется косвенное внушение, при котором создается суггестивная установка на лечебный эффект при приеме тех или иных лекарств, проведении каких-либо процедур (например, эффект электростимуляции при истерическом параличе). Примером косвенного внушения является плацебо — индифферентное вещество, оформленное в виде лекарства.
Гипнотерапия применяется для мобилизации психофизиологических ресурсов, укрепления эмоционально-волевой сферы, оказывает в основном симптоматическое воздействие, быстро ликвидируя тот или иной симптом. Гипнотерапия противопоказана при нежелании лечиться, асоциальных установках, страхе гипнотического воздействия, психомоторном возбуждении, депрессии, остром соматическом заболевании. Гипнотерапия проводится при недостаточной эффективности внушения наяву, при различных невротических симптомах, астеноневротических состояниях, психосоматических заболеваниях.
Групповая психотерапия. Основные показания для групповой психотерапии:
• неблагоприятные личностные изменения при длительном течении невроза (эгоцентризм, повышенный уровень притязания);
• трудности общения и связанные с этим аффективные расстройства (излишняя застенчивость, скованность, мнительность, непереносимость ожиданий и др.);
• необходимость дальнейшей коррекции семейных отношений при трудноразрешимых конфликтах.
Противопоказания: отрицательное отношение к лечению, выраженная расторможенность, возбудимость, агрессивность и снижение интеллекта.
Для успешной работы необходим продуманный подбор больных. Совместимы в группе больные с логоневрозом, фобиями, неврастенией. Плохо совместимы больные с истерическим неврозом из-за эмоциональной возбудимости и повышенных амбиций. Неблагоприятно пребывание в группе больных с резко выраженными тиками, а также больных с навязчивыми мыслями, тревожным настроением. Группы подбираются постепенно в процессе индивидуальной психотерапии (совместимые «диады», «триады», составляющие в дальнейшем ядро группы). Число больных в пределах малой группы: 4 больных в возрасте 4-5 лет, 6 — в возрасте 5-11 лет, 8 — в возрасте 11-14 лет. Длительность занятий от 45 мин у дошкольников до 1 ч в 7-12 лет и 1,5 ч у подростков, что позволяет разыгрывать сложные сюжеты.
После объединения в группу путем совместного посещения музеев, выставок с последующим обсуждением рассказов об интересных книгах, своих увлечениях и др. достигается снятие напряженности. Больные начинают делиться своими собственными переживаниями, проблемами. По сравнению с индивидуальной психотерапией раскрытие переживаний в группе оказывает больший терапевтический эффект. Второй этап — игровой, на котором проводятся спонтанные и направляемые врачом игры. В сложных ролевых играх допускается импровизация и изменение сюжета рассказов, сказок. Роль дети выбирают сами, врач участвует в подборе терапевтически ориентированных тем. Следующий этап — тренинг психических функций (с применением игр, развивающих быстроту реакций, внимание, выносливость, координацию движений). Подростки обучаются приемам самоконтроля и саморегуляции. Существует несколько методик групповой психотерапии, в процессе занятий используются различные приемы — разнообразные игры, тренирующие не только перечисленные выше функции, но и воображение, различную технику общения (вербальные, невербальные), наблюдательность, творческую активность. В качестве домашних заданий используются различные рисуночные тесты, с последующим обсуждением. На каждом занятии проводится релаксация, в конце занятия — гетеросуггестия с внушением тех положительных качеств, которые участники группы приобрели на занятии. Обсуждение в конце курса лечения закрепляет результаты групповой психотерапии, расширяет кругозор детей, развивает их самосознание.
Медикаментозная терапия
Как уже отмечалось, медикаментозная терапия при неврозах имеет в основном второстепенное значение, действуя на тот или иной симптом, снимая напряжение, повышенную возбудимость (или депрессивный фон), уменьшая астенический синдром. Обычно медикаментозная терапия предшествует психотерапии. Возможно комплексное лечение, когда психотерапия проводится вместе с лекарственной терапией, физиотерапией. Комплексная терапия показана при неврозоподобных состояниях. При этом обычно назначается общеукрепляющая и дегидрационная терапия, средства, уменьшающие астению, ноотропы. Применение транквилизаторов и антидепрессантов может осложнить проведение психотерапии. Транквилизаторы используются в основном при органической расторможенности, гиперактивности. В этих случаях более эффективным является меллерил (сонапакс).
При неврозах, особенно у детей, целесообразно назначение настоев лекарственных растений, которые могут применяться длительно, до 1,5 мес. В настоящее время фитотерапия все чаще используется при лечении неврозов и психосоматических заболеваний. Большинство лекарственных растений вызывает седативный эффект (валериана, пустырник и др.).
Так как у детей неврозы нередко развиваются на основе перинатальной энцефалопатии, невропатии, астенических состояний, то лечение обычно проводится комплексно. При астенической симптоматике рекомендуют общеукрепляющие и тонизирующие средства: препараты кальция (хлорид, глюконат, лактат, глицерофосфат), липоцеребрин, витамины, настойки китайского лимонника, заманихи; полезны пантогам, ноотропил. При астенических состояниях с субдепрессивным синдромом показано применение настойки элеутерококка, аралии, женьшеня. При раздражительной слабости хороший эффект вызывает микстура Павлова— в соотношении брома и кофеина 2:1 в сочетании с настойкой валерианы, пустырника. Полезны ванны (в частности, хвойные); физиотерапия: электрофорез с кальцием, магния сульфатом, бромом, димедролом; электросон. Из психотропных средств при гиперстеническом синдроме применяют транквилизаторы с седативным действием (элениум, эуноктин), при гипостеническом — транквилизаторы с легким активирующим действием (седуксен, триоксазин). При невротических состояниях с субдепрессивным синдромом целесообразны малые дозы антидепрессантов — мелипрамина, амитриптилина. При повышенной возбудимости, гиперкинетическом синдроме показан сонапакс (меллерила).
Лечение системных неврозов (заикание, тики, энурез) желательно проводить с учетом основного патогенетического фактора.
При лечении невротического заикания основным методом является психотерапия, щадящий речевой климат в семье (лица, окружающие ребенка, не должны заставлять его «правильно» говорить; сами должны говорить медленно, плавно, напевно). Ребенок будет подражать, при медленном темпе речи заикание, возникшее после испуга по типу невротической реакции, обычно довольно быстро проходит. Рекомендуются настой лекарственных растений, микстура Павлова, уменьшить нагрузку (не форсировать речь ребенка, меньше читать ему, не заставлять заучивать длинные стихотворения). Требуется уменьшить общение со взрослыми, не говорить с ними о болезни ребенка, исключить контакт с заикающимися. На этой стадии не стоит обращаться к логопеду. При наличии выраженного аффекта, испуга показана игровая и рисуночная психотерапия. На стадии логоневроза проводится комплексное лечение, в котором наибольшее значение имеет психотерапия (элементы разъяснительной терапии, внушение в бодрствующем состоянии или в гипнозе, аутогенная тренировка, групповая психотерапия). Обязательна консультация логопеда с выполнением его рекомендаций. Периодическое применение седативных, общеукрепляющих средств, электрофорез кальция, брома, аминазина по воротниковой методике или на область речевых мышц, электросон.
При неврозоподобном заикании внутренняя речь развита недостаточно, часто отмечаются задержка развития речи, дизартрия, дизграфические нарушения. На ЭЭГ обнаруживаются изменения по органическому типу, на рентгенограмме черепа иногда признаки компенсированной гидроцефалии. Для этой формы заикания наибольшее значение имеют систематические логопедические занятия. Из лекарственных средств — дегидра- тационные, рассасывающие, ноотропы, витамины группы В. Лечебная гимнастика с включением дыхательных упражнений, массаж пальцев рук, речевой мускулатуры дополняют этот комплекс. Психотерапия имеет второстепенное значение, показана в основном при наличии невротических наслоений.
При лечении невротических тиков наибольшее значение имеет предупреждение их фиксации в начале развития. Поэтому не допускается никаких замечаний, требований следить за собой, сдерживая тики. Желательно установить причину (испуг, подражание, перегрузка в школе и др.) и по возможности устранить ее. Из медикаментозных средств более эффективным является фенибут. Психотерапию желательно начинать рано, выбор ее зависит от возраста ребенка, начинать надо с индивидуальной (рисуночная, игровая) психотерапия. У старших детей после индивидуальной психотерапии обычно приходится переходить на групповую.
Лечение энуреза зависит от формы. Более распространен невротический и неврозоподобный энурез. При невротической форме в лечении главной является психотерапия; у детей младшего и среднего возраста более эффективна гипносуггестивная психотерапия, у подростков — аутогенная тренировка. Из медикаментозных средств у детей дошкольного возраста применяются лекарственные сборы с седативным эффектом, у старших детей прием транквилизаторов утром, днем. При неспокойном сне рекомендуется перед сном половина возрастной дозы эунок- тина. Принципиально важным считается применение средств, регулирующих и способствующих восстановлению нормального сна. При простой форме энуреза (гиперсомнической) с дефицитом парадоксальной стадии сна придается большое значение воспитательно-гигиеническим мероприятиям. Например, рекомендуется лечебная гимнастика перед сном в связи с выраженной гиперактивностью больных, целесообразностью перевода гиперактивности в адекватные формы. Не рекомендуется насильственное пробуждение ночыо (будить можно только в том случае, если ребенок начинает беспокоиться). Антидепрессанты (мелипрамин) целесообразны при простой и диспластической форме энуреза (по классификации А. Ц. Гольбина). При невротической и невропатической форме рекомендуют адаптогены (элеутерококк, женьшень и др.). Физиотерапия широко применяется при различных формах энуреза, но часто без заметного эффекта. В заключение следует сказать, что физиотерапия, как и многие лекарственные средства, могут оказать лечебное действие, если они назначаются с суггестивной установкой.
Следует отметить, что при всех формах неврозов и неврозоподобных состояний лечение вызывает наибольший эффект в их начальной стадии, на стадии невротической реакции. При развитии невротического состояния и особенно невротическом формировании личности эффективность лечения заметно уменьшается.
Дозы рекомендуемых лекарственных средств:
Хлорид кальция — 5% раствор; 1 чайная, десертная или столовая ложка 3-4 раза в день (после еды).
Глюконат кальция — таблетки по 0,5 г в упаковке по 10 шт. Детям до года — 0,5 г; от 2 до 4 лет — 1 г; от 5 до 6 лет — 1-1,5 г; от 7 до 9 лет — 1,5-2 г; от 10 до 14 лет — 2-3 г 2-3 раза в день.
Таблица 7
Препараты, применяемые при неврозах и неврозоподобных состояниях у детей
Глицерофосфат кальция — таблетки по 0,2 и 0,5 г; для детей разовая доза 50-200 мг.
Липоцеребрин — таблетки по 0,15 г; детям назначают по 0,51 таблетке 3 раза в день.
Настойка китайского лимонника — по 10-15 капель 1-3 раза в день до еды.
Настойка заманихи — по 10-15 капель 3 раза в день.
Настойка элеутерококка — по 10 капель 2-3 раза в день (до еды).
При энурезе препарат назначают, начиная с 2 капель на ночь, постепенно увеличивая до 15-20 капель, а затем ее медленно снижают (с психотерапевтическим подкреплением).
Настойка аралии — по 10-15 капель 2-3 раза в день.
Настойка женьшеня — по 10 капель 3 раза в день.
Настойка валерианы, пустырника — столько капель, сколько лет ребенку, 3 раза в день.
Применяемые при лечении неврозов и неврозоподобных состояний психотропные препараты и их дозы в зависимости от возраста детей приведены в табл. 7.
При лечении неврозов желательно избегать парентерального применения препаратов, в частности витаминов, особенно если ребенок дает выраженную негативную реакцию на инъекции.
Дозы рекомендуемых витаминов. Пиридоксин (витамин В6), таблетки 0,002 г, 0,005 г, 0,01 г. Назначают 2-3 раза в день в возрастной дозе.
Тиамина бромид (витамин В,), таблетки 0,002 г. Назначают по 1 таблетке 3 раза в день.