Мигрень представляет собой одну из наиболее распространенных форм пароксизмальных церебральных расстройств и характеризуется повторяющимися приступами головной боли. Головная боль чаще локализуется в одной половине головы (ге- микрания), отличается значительной интенсивностью и иногда сопровождается тошнотой, рвотой, гиперестезией к звуковым и зрительным раздражителям. Продолжительность приступа варьирует от 1-2 ч до нескольких суток.
В большинстве случаев мигренью страдают женщины. Однако среди лиц старше 50 лет различий по полу практически не наблюдается. Чаще болеют жители городов, ведущие малоподвижный образ, жизни. Важное значение имеют наследственные факторы. Механизм наследования до сих пор не совсем ясен. Наследуется, по-видимому, не сама болезнь, а предрасположенность к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные типы раздражителей.
По данным различных авторов, мигренью страдает 2-7% детского населения. Начало болезни у детей наиболее часто относится к возрасту от 6 до 10 лет. Описаны также случаи мигрени у 1-3-летних детей, хотя правильная оценка характера приступа возможна лишь при повторении типичных приступов после 3 лет, когда ребенок активно жалуется на головную боль. Частота мигрени у детей увеличивается с 1% среди детей в возрасте до 6 лет до 4,5% — 10-12 лет. Среди 15-летних она составляет 5,3%- До пубертатного возраста мигрень встречается у девочек и мальчиков с одинаковой частотой, после периода пубертата у девочек в 3 раза чаще.
Согласно современным взглядам, главное место в патогенезе мигрени принадлежит сосудистым нарушениям, биохимическим изменениям и вегетативным расстройствам. Ведущим патогенетическим механизмом является нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, приводящее к нарушению регионарного тонуса сосудов. Дезинтеграция центральных нейрогуморальных механизмов приводит к снижению компенсаторных функций, к дезадаптации, отражением которых в первую очередь является функциональная ангиодистония. Приступ мигрени является церебральным сосудистым кризисом, проявляющимся ангиодистонией мозговых сосудов в виде спазма и дилатации отдельных сосудов мозга с последующей гиперемией и отеком в зонах измененной васкуляризации. Этим и обусловлена фазность в развитии и течении приступа. Фазные изменения в сосудистой системе головного мозга подтверждены исследованиями глазного дна, а также ангиографическими и радионуклидными исследованиями у больных во время мигренозного приступа.
Некоторые авторы придают ведущее значение в генезе мигренозного приступа и другим факторам. Так, изменение нейрогенной регуляции проявляется расширением артериовенозных анастомозов с шунтированием и обкрадыванием капиллярной сети, венозной дисциркуляцией, что в свою очередь приводит к ишемической гипоксии.
В патогенезе мигрени определенное место отводится нарушениям обмена некоторых вазоактивных веществ, к которым относят биогенные амины — серотонин, катехоламины, а также гистамин, пептидные кинины, простагландины и др. Главное значение имеет серотонин, избыточное освобождение которого из тромбоцитов вызывает сужение крупных артерий и вен. Вследствие интенсивного выведения метаболитов серотонина с мочой снижается его уровень в крови, что ведет к падению тонуса артерий и расширению их просвета, увеличивает проницаемость сосудистой стенки и приводит к усилению боли. Изменением обмена серотонина объясняют не только генез сосудистых нарушений при мигрени, но и возникающую рвоту во время приступа. Ангиографические данные, свидетельствующие о выраженном вазоконстрикторном влиянии на мозговые сосуды препаратов антисеротонинового действия, подтверждают роль серотонина в патогенезе мигрени. Существует мнение о роли нарушения обмена тирамина в патогенезе мигрени. При этом предполагается наследственный дефицит тирозиназы и моноаминоксидазы, который приводит к избытку тирамина, вытесняющего из резервов норадреналин. Избыточное содержание норадреналина в крови ведет к сужению сосудов, в последующем в связи с угнетением функции симпатической нервной системы возникает чрезмерное расширение экстракраниальных сосудов.
Некоторые исследователи считают, что приступ мигрени связан с повышением уровня гистамина и ацетилхолина в крови, усиливающего проницаемость сосудистой стенки, способствующего прохождению через нее плазмокининов, в частности брадикинина. Возрастает и уровень простагландинов, усиливающих атонию и проницаемость сосудов, тем самым потенцируя действие алгогенных веществ.
Предложена и принципиально иная концепция патогенеза мигрени, согласно которой симптомы ауры мигрени возникают вследствие распространяющейся в направлении от затылочной коры к лобной деполяризации нейронов — так называемой корковой депрессии, что, в свою очередь, связано с нарушением обмена глутамата, уровень которого повышается в крови к началу приступа.
Существует мнение, что основу мигрени составляет врожденная недостаточность гипоталамических образований, в связи с чем подкорковые вегетативные центры патологически реагируют на действие экзо- и эндогенных факторов, являющихся пусковым механизмом мигренозного приступа.
Современные патогенетические концепции мигрени нашли отражение в классификации, принятой в 1988 г. Впервые в основу классификации положен единый принцип. Этот принцип заключается в наличии или отсутствии очаговых неврологических нарушений, предшествующих болевому пароксизму или сопутствующих ему (мигрень с аурой или без нее), что определяет врачебную тактику.
Согласно Международной классификации мигрени, в зависимости от клинических проявлений и течения приступа у детей различают мигрень с аурой и без ауры. Аура — комплекс очаговых неврологических симптомов, которым приступ может начаться или которым сопровождается. В детском возрасте значительно чаще наблюдается мигрень без ауры, достигая 60-85%, мигрень с аурой составляет 15-40%. По характеру ауры выделяют следующие формы мигрени:
1) офтальмическую;
2) гемипарестетическую или гемиплегическую;
3) базилярную;
4) ретинальную;
5) офтальмоплегическую.
В настоящее время для диагностики различных форм мигрени предложены следующие критерии:
1. Односторонность головной боли в каком-либо периоде приступа.
2. Пульсирующий характер головной боли.
3. Снижение работоспособности во время приступа.
4. Усиление головной боли при обычной физической нагрузке.
5. Сочетание атаки головной боли с вегетативными нарушениями.
6. Сопутствующая головной боли фотофобия.
7. Сопутствующая головной боли фонофобия.
8. Продолжительность приступа от 4 до 72 ч.
Диагноз «мигрень без ауры» может быть поставлен при наличии не менее 5 приступов, при которых головная боль характеризуется, по крайней мере, двумя из признаков 1-4 и, по крайней мере, одним признаком из 5-8.
Диагноз «мигрень с аурой» может быть обоснован при наличии следующих критериев:
• Наличие в анамнезе не менее 2 приступов, которые характеризуются, кроме вышеперечисленных признаков, аурой в виде зрительных расстройств или односторонним онемением (или парестезией) конечности (конечностей) или односторонней слабостью в конечности (конечностях).
• Ни один из симптомов ауры не продолжается более 60 мин.
• Г оловная боль развивается в течение до 60 мин после ауры.
• Полная обратимость симптомов ауры.
У большинства детей с мигренью без ауры, а также с мигренью со зрительной аурой частота приступов составляет 1 раз в 1-2 мес., у детей с гемипарестетической мигренью — 1 раз в 4-6 мес. Среди факторов, способствующих возникновению мигренозных приступов у детей, наиболее часто отмечаются умственное и физическое переутомление, изменение погоды. Обычно приступы начинаются днем или вечером.
Головная боль, преимущественно давящая, реже пульсирующая, распирающая или ломящая, локализуется в лобно-височных, периорбитальной, реже теменной областях, как правило, односторонняя у старших детей, двусторонняя у детей дошкольного возраста. Отмечается чередование головной боли то слева, то справа при повторных приступах. Головная боль бывает чрезвычайно интенсивной, жестокой, мучительной, трудно переносимой. Нередко во время болевого приступа' отмечается общая гиперестезия, непереносимость яркого света, громкого звука, а также особенная чувствительность к обонятельному и тактильному раздражению. Движение головы, поездка на транспорте резко усиливают головную боль. Во время приступа мигрени характерен внешний вид больных: бледное лицо, гиперемия конъюнктивы на стороне боли, синева под глазами, скудная мимика, иногда страдальческое выражение лица. В неврологическом статусе в период мигренозного приступа отмечаются вегетативно-сосудистые нарушения в виде бледности или, реже, гиперемии лица, гипергидроза, цианоза кистей и стоп. Нередко наблюдаются брадикардия, пониженное или повышенное артериальное давление, возможны и другие вегетативные расстройства полиурия, жажда, озноб, учащенный стул, боль в подложечной области, сердцебиение и др. Головную боль во время приступа большинство детей описывают как давящую, о пульсирующей цефалгии сообщают около 30% пациентов. Традиционно считается, что наиболее яркое проявление мигрени — приступ гемикра- нии, однако у детей, особенно дошкольного возраста, головная боль с самого начала имеет лобно-височную локализацию без отчетливой сторонности.
Гемикранию в каком-либо периоде приступа отмечают около 30% детей с мигренью без ауры и 50% детей с мигренью с аурой. Необходимо отметить, что гемикрания и пульсирующая цефалгия являются диагностическими критериями мигрени, рекомендуемыми классификационным комитетом Международного общества головной боли; однако очевидно, что у детей вышеуказанные критерии нечасты, и поэтому не могут быть рекомендованы в качестве основных для диагностики мигрени у детей.
Для большинства больных характерны очаговые неврологические симптомы (аура) на высоте головной боли, и лишь у 10% пациентов аура наблюдается перед приступом; длительность ауры составляет в среднем 20 мин. Среди очаговых симптомов зрительные нарушения отмечаются приблизительно у трети больных, чувствительные нарушения — у 40%, афазия — у 10% пациентов. В большинстве случаев определяются очаговые моносимптомы, возможно и их сочетание. Средняя продолжительность приступа у большинства детей с мигренью без ауры обычно составляет 2-3 ч, у большинства детей приступы мигрени с аурой значительно короче, до 1 ч. Головная боль часто сопровождается тошнотой и, как правило, рвотой, нередко повторной, после которой интенсивность боли уменьшается, наступает облегчение, и больной обычно засыпает. После сна продолжительностью от 30 мин до 2-3 ч приступ полностью купируется, головная боль проходит. Таким образом, у детей с различной формой мигрени в течение приступа прослеживается определенная фазность: головная боль — очаговые симптомы (в случае мигрени с аурой) — рвота, приносящая облегчение, — сон — пробуждение, значительное улучшение самочувствия.
У детей редко наблюдается мигренозный статус, когда приступы боли в течение суток или дней могут следовать один за другим и сопровождаются многократной рвотой с обезвоживанием организма, что требует срочной госпитализации. В межприступном периоде у большинства больных отмечаются признаки вегетососудистой дистонии: гипергидроз; тахикардия, реже брадикардия, колебания АД с тенденцией к гипотонии, вестибулопа- тия, нейроэндокринные расстройства гипоталамического уровня. Наблюдаются также эмоциональные нарушения, повышенная тревожность, мнительность.
Вазомоторная головная боль, описываемая в литературе как «банальная» или «обычная», встречается у детей часто на фоне вегетососудистой дистонии, конституционально или генетически обусловленной, протекающей по гипо-, реже по гипертоническому типу.
«Обычная» головная боль в отличие от мигренозной развивается исподволь, она чаще умеренная или слабая без четкой локализации, более продолжительная — от нескольких часов до суток, мигрирующая, редко сопровождается тошнотой и рвотой. Вегетативные симптомы во время головной боли выражены меньше, хотя отмечают гипергидроз, изменение окраски лица. Когда боль отсутствует, дети предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, потливость, различные неприятные ощущения в конечностях, парестезии. Иногда обычная головная боль чередуется у детей с типичными мигренозными приступами. Вазомоторная головная боль часто протекает на фоне периодических колебаний артериального давления (синдром вегетососудистой дистонии).
ПРИНЦИПЫ И ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МИГРЕНИ У ДЕТЕЙ
Выделяют несколько видов лечения мигрени: лечение приступов; межприступное лечение с использованием лекарственх средств; межприступное лечение немедикаментозными средствами.
Лечение приступа. Наиболее эффективным средством устранения боли при мигрени у взрослых является эрготамина гидротартрат, обладающий вазоконстрикторным свойством. Препарат для приема внутрь содержит 1 мг эрготамина, у детей разовая доза составляет 0,25-0,5 мг препарата. Не рекомендуется назначать однократно более 1 мг эрготамина, повторно на протяжении приступа — не более 2 мг препарата в день или в виде ректальных свечей 1-2 мг. Эрготамин противопоказан при артериальной гипертензии, заболеваниях печени, почек, периферических сосудов. Используют эрготамин в комбинации с кофеином — кофетамин; зарубежный препарат кофергот кроме эрготамина (1 мг) и кофеина (100 мг) содержит экстракт белладонны (0,125 мг) и фенобарбитал (30 мг). Целесообразно применение эрготамина в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или индометацином и кофеином; возможны комбинации и с другими анальгетиками. Побочные эффекты — понос, мышечные спазмы в йогах, неприятные ощущения в животе, редко спазм коронарных и периферических артерий. Возможна идиосинкразия. Дигидроэрготамин должны назначать врачи с опытом его применения. Препарат нельзя применять у беременных.
Дигидроэрготамин назначают в виде 0,2% раствора по 210 капель внутрь или парентерально, он обладает сильным вазо- констрикторным свойством. В настоящее время распространение получил дигидроэрготамипа мезилат в виде спрея для интрана- зального введения под названием «Дигидергот». Необходимо подчеркнуть, что препараты спорыньи используют у взрослых и детей старшего возраста; у детей до 12 лет вышеуказанные препараты применять не рекомендуется.
Суматриптан (имигран) — серотониномиметик, новый эффективный препарат для купирования приступов мигрени как в ранней, так и в развернутой стадии. Выпускается для приема внутрь, для п/к введения, а также в виде спрея для интраназаль- ного введения. Разовая доза для взрослых составляет 50-100 мг, максимальная суточная доза — 300 мг. Побочные эффекты обычно выражены слабо и включают местные кожные реакции, приливы, ощущение жара, покалывания, боль в шее. В 3-5% случаев возникают неприятные ощущения в грудной клетке. Суматрип- тан противопоказан при ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, его нельзя назначать совместно с эрготамином или другими сосудосуживающими средствами.
Золмитриптан, наратриптан — препараты из группы сума- триптана. По данным исследований, эффективность суматрип- тана у детей ниже, чем у взрослых. По мнению многих исследователей, приступы мигрени у детей достаточно эффективно купируются приемом анальгетиков или нестероидных противовоспалительных средств, а также отдыхом, сном. Для купирования приступа используют также антигистаминные, снотворные, седативные препараты.
При тяжелом затяжном приступе, и особенно мигренозном статусе, следует в условиях неврологического стационара использовать дегидратирующие, антигистаминные препараты парентерально, капельно; преднизолон.
Лечение детей в межприступном периоде с лекарственными средствами проводят при наличии более 2 атак в месяц. В последние годы наибольший положительный эффект отмечается при применении аитисеротониновых средств — метисергида, сандомиграна, диваскана продолжительными курсами. Широкое применение в детском возрасте нашел ципрогептадин (перитол), который оказывает выраженное антисеротониновое, антигистаминное и антихолинергическое действие.
Для профилактики мигрени применяют fi-адреноблокаторы (анаприлин, нобзидан, пропранолол). Эффективная доза про- пранолола у взрослых составляет 80-160 мг/сут в 4 приема. Другие р - ад реп об л о като р ы, в частности надолол (40-240 мг/сут) и атенолол (50-200 мг/сут), также достаточно эффективны. Механизм действия р-адреноблокаторов при мигрени не известен. Пролонгированные препараты пропранолола можно принимать 1 раз в сутки. Пропранолол противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности.
Применяют также амитриптилин, действие которого при мигрени связывают с его серотонинергическим эффектом; суточная доза колеблется от 8 до 50 мг в сутки, курс лечения продолжается до 1-1,5 мес. При особо тяжелом течении мигрени и длительных пароксизмах целесообразно включение противоэпилептических препаратов — производных вальпроевой кислоты или карбамазепина.
Антагонисты кальция (верапамил у взрослых по 80 мг 34 раза в сутки) используют для профилактики мигрени в качестве препаратов второго ряда — при неэффективности р-адрено- блокаторов и трициклических антидепрессантов. Противопоказания: синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III ст., сердечная недостаточность. Побочные эффекты: отеки, артериальная гипотензия, утомляемость, головокружение, головная боль, запор, атриовентрикулярная блокада.
Иногда при мигрени у взрослых пациентов эффективен фенитоин (200-400 мг/сут). Возможно, в некоторых случаях головная боль представляет собой эквивалент эпилептического припадка (дизритмическая мигрень), однако существование такой формы как отдельной нозологической единицы спорно, и поэтому фенитоин нельзя считать стандартным противомигренозным средством. В то же время фенитоин (5 мг/кг в сутки) нередко помогает при мигрени у детей.
Вальпроевая кислота (по 250-500 мг 2 раза в сутки) также может уменьшить частоту мигренозных приступов. Механизм противомигренозного действия неизвестен.
В профилактике приступов мигрени у детей важная роль отводится соблюдению режима дня ~ регулярному питанию, полноценному ночному сиу. Гипогликемические состояния, вызванные длительным интервалом между приемом пищи, способствуют возникновению головной боли. Рекомендуется избегать чрезмерной нагрузки, эмоционального напряжения.
Большое место в терапии мигрени и вазомоторной головной боли отводят межприступному лечению немедикаментозными средствами, к которому относят иглорефлексотерапию, физиотерапию, методы психотерапии.
В лечении мигрени используют также методы, основанные на биологической обратной связи. Регистрируют эфферентные импульсы от скальпа, кожи рук, наружной височной артерии, поскольку во время приступа возникают напряжение мышц скальпа, повышение температуры колеи рук, а также амплитуды пульсаций наружной височной артерии. У больных с эффектом лечения методом биологической обратной связи улучшается психоэмоциональный статус. Курс аутотренинга приводит к улучшению у большинства больных мигренью, которое продолжается в течение 6 мес. Имеются сообщения об успехе гипнотерапии при лечении мигрени.