Рассеянный склероз — хроническое воспалительное демиели- иизирующее заболевание нервной системы с множественными очагами поражения преимущественно в ЦНС с началом болезни и молодом возрасте, протекающее с обострениями и ремиссиями или прогредйентно. До недавнего времени считалось, что дебют рассеянного склероза наблюдается в возрасте 20-40 лет. Возможность рассеянного склероза в более раннем возрасте ставилась мод сомнение, в литературе имелись лишь единичные описания таких случаев. В настоящее время благодаря накоплению клинических наблюдений и совершенствованию методов обследования и согласно международным критериям, временные рамки дебюта рассеянного склероза оказались расширенными: 10-59 лет. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты рассеянного склероза в детском возрасте и после 45 лет.
Несмотря на большое число исследований по изучению этио- патогенеза рассеянного склероза причины его окончательно не ясны. Ведущую роль отводят иммунопатологическим механизмам. Считается, что факторы, запускающие иммунопатологический процесс (триггеры), имеют вирусное происхождение (обсуждается роль вируса кори, аденовирусов, вируса простого герпеса, эпидемического паротита, «медленных инфекций») и, попадая в генетически предрасположенный организм с дефектной системой иммунорегуляции, могут вызывать образование анти- миелиновых антител, приводя к разрушению миелина. Одной из причин дефекта иммунного ответа является нарушение функции антигенраспознающей системы, активация которой приводит к выработке противовоспалительных цитокинов (интерферона-а; фактора некроза опухоли-а, интерлейкина-2 — ИЛ-2).
Эпидемиологические исследования указывают на важную роль в предрасположенности к рассеянному склерозу влияния окружающей среды, особенно в детском и подростковом возрасте. Установлено, что те, кто уехал из географической зоны высокого риска (регионы, расположенные выше 30-й параллели на всех континентах) в возрасте до 15 лет, болеют рассеянным склерозом реже, чем оставшиеся в родных местах. В то же время при переезде в возрасте старше 15 лет возможность заболевания рассеянным склерозом остается такой же, как при проживании в зоне высокого риска. В большей степени болезнь распространена среди лиц белой расы.
Патоморфологические данные свидетельствуют, что для рассеянного склероза характерен процесс демиелинизации с преимущественным поражением миелина при относительной сохранности осевых цилиндров, пролиферация астроцитарной и фибриллярной глии с образованием бляшек. Наиболее часто бляшки обнаруживаются в перивентрикулярных зонах, мозжечке, полушариях мозга, зрительных нервах, боковых и задних канатиках спинного мозга, стволе мозга. Электронная микроскопия на ранней стадии заболевания определяет признаки деструкции миелина, разрушение в олигодендроцитах эндоплазматической сети, деструктивные изменения в митохондриях, наличие в астроцитах волокнистых структур. Наряду с изменениями в нервной ткани наблюдается и поражение сосудов: расширение мелких сосудов, стаз, периваскулярная инфильтрация, агрегация тромбоцитов и эритроцитов.
В начале 70-х гг. XIX в. французский невролог Шарко при выделении рассеянного склероза как отдельной нозологической единицы, описал характерную триаду симптомов: нистагм, скандированная речь, интенционное дрожание. Позже Марбург добавил к триаде Шарко еще два важных симптома: первичную атрофию зрительных нервов и снижение или отсутствие брюшных рефлексов. К основным особенностям заболевания можно отнести следующие: болеют преимущественно лица молодого возраста, болезнь протекает хронически с периодами обострений и ремиссий, реже с прогрессирующим ухудшением, клиническая картина полиморфна, что связано с множественностью очагов поражения. У взрослых заболевание часто дебютирует кратковременным расстройством зрения или мозжечковой симптоматикой. В клинической картине доминируют двигательные расстройства, которые связаны с поражением пирамидных, мозжечковых путей и задних канатиков спинного мозга.
Часто наблюдаются медленно прогрессирующая нижняя спастическая параплегия или парапарез, высокий рефлекторный фон, расширение рефлексогенных зон, клонус стоп и коленных чашечек, патологические стопные симптомы как разгибательной, так и сгибательной группы. При этом для рассеянного склероза характерен синдром клинической диссоциации, в частности, в двигательной сфере это отсутствие параллелизма между степенью двигательных нарушений и выраженностью пирамидных знаков. У больного с патологическими знаками, клонусом стоп может отсутствовать выраженный спастический парез. Характерна лабильность симптомов, различная выраженность их даже в течение одного дня.
С пирамидной симптоматикой часто сочетается мозжечковая, последняя может быть одним из ранних проявлений рассеянного склероза. Наблюдается мозжечковая походка, больные неустойчивы в позе Ромберга, пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняют с промахиванием, интенционным дрожанием. Симптом отсутствия обратного толчка. Речь становится скандированной или замедленной, толчкообразной. Характерно наличие нистагма, чаще — горизонтального, реже — ротаторного; адиадохокинеза, гиперметрии. Сочетание пирамидной и мозжечковой симптоматики нередко приводит к тому, что центральный парез протекает на фоне гипотонии мышц. Ранним симптомом рассеянного склероза является снижение и отсутствие брюшных рефлексов.
В патологический процесс могут вовлекаться черепные нервы, причем это происходит чаще, чем обычно диагностируется. Как отмечалось, наиболее характерно поражение зрительного нерва, нередко страдает отводящий нерв, а также лицевой, тройничный нервы.
Расстройства чувствительности могут проявляться чувством онемения, ползания мурашек, часто они предшествуют двигательным нарушениям. Ранним симптомом считается снижение вибрационной чувствительности у 70-80% больных. У части пациентов может обнаруживаться нарушение мышечно-суставного чувства, что в некоторых случаях приводит к сенситивной атаксии. Поражение поверхностной чувствительности для рассеянного склероза менее характерно.
Тазовые расстройства чаще проявляются императивными позывами с недержанием мочи, реже — задержкой мочеиспускания. Эти симптомы встречаются только у части больных и бывают выражены лишь при тяжелых формах.
При рассеянном склерозе могут быть изменения психики. У детей рассеянный склероз обычно начинается постепенно, может провоцироваться острыми респираторными инфекциями, переохлаждением, стрессовой ситуацией. Характерно моносимп- томное начало. Часто первым симптомом бывает кратковременное снижение зрения на один или оба глаза, нередко проходящее без лечения.
Дебютом рассеянного склероза в детском возрасте может стать поражение VII пары черепных нервов с картиной периферического пареза мимической мускулатуры, обычно с одной стороны, который быстро регрессирует с полным восстановлением функции мимических мышц в отличие от типичной картины компрессионно-ишемической невропатии лицевого нерва. Нередко наблюдается его рецидивирующее поражение. Рассеянный склероз у детей может дебютировать невралгией тройничного нерва. Описаны головокружение, нистагм, диплопия со сходящимся косоглазием, атаксия. Часто при отсутствии пареза мышц конечностей обнаруживают патологические стопные знаки, снижаются и исчезают брюшные рефлексы. В связи с тем что в детском возрасте рассеянный склероз обычно начинается моносимптомно, диагностика значительно затруднена. После первой атаки часто наступает длительная ремиссия, поэтому диагноз нередко ставится ретроспективно, когда возникает обострение с развернутой картиной многоочагового поражения нервной системы.
Выделяют следующие клинические формы заболевания: цереброспинальную, спинальную, мозжечковую, стволовую, оптическую по преобладанию поражения одного из отделов нервной системы. Тип течения заболевания, длительность ремиссий, обострений, ответ на лечение, избирательность возникновения бляшек рассеянного склероза в мозге чрезвычайно индивидуальны. Не бывает двух больных с одинаковым течением заболевания и идентичной симптоматикой (особенно у детей и подростков).
У детей, как и у взрослых, для постановки диагноза используют диагностические критерии, выделяют достоверный и лабораторно-подтвержденный рассеянный склероз, а также вероятный и лабораторно-подтвержденный вероятный рассеянный склероз. Для лабораторного подтверждения диагноза рассеянного склероза наиболее информативны МРТ, определение вызванных потенциалов и исследование иммунного статуса (наличие олигоклональных иммуноглобулинов в цереброспинальной жидкости). Во время дебюта или обострения рассеянного склероза наблюдают множественные очаги округлой или овальной формы с признаками перифокального отека, тенденцией к слиянию, локализующиеся в основном в белом веществе пери- и суправентрикулярно. Наличие очагов демиелинизации различных по размерам и форме, расположенных перивентрикулярно, в мозжечке, мозолистом теле, еще недостаточно для установления диагноза рассеянный склероз. Последнее связано с необходимостью дифференциальной диагностики с метаболическими расстройствами (митохондриальные, нарушения в обмене липидов, аминокислот), лейкодистрофией (адренолейкодистрофия, метахроматическая лейкодистрофия), с нейроинфекциями, при которых также возникают очаги демиелинизации в ЦНС. Использование МРТ с контрастным веществом (омнескан, маг- невист) по накоплению его в свежих очагах позволяет судить об активности процесса, дифференцировать степень зрелости очагов.
Изменение иммунологических показателей крови и ликвора (повышение уровня антител к основному белку миелина в сыворотке крови, сдвиг в субпопуляциях Т-лимфоцитов со снижением уровня С08-клеток) также указывает на активную фазу рассеянного склероза.
Выделяют ремитирующее (чередование эпизодов ухудшений с ремиссией), вторично-прогрессирующее (постепенное ухудшение у пациента, раньше имевшего ремиссии), первичнопрогрессирующее и прогрессирующее рецидивирующее течение рассеянного склероза. Тяжесть заболевания оценивают по шкале Kurtzke (1983) с оценкой в баллах (от 0 до 6) выраженности симптомов поражения различных проводящих систем мозга.
В настоящее время, к сожалению, еще не проведены контролируемые исследования по лечению рассеянного склероза в детском возрасте. Необходимость таких исследований не вызывает сомнений. В этой связи лечение детей с рассеянным склерозом проводится по общим принципам, разработанным для взрослых, с учетом особенностей детского возраста. Терапия должна быть направлена на купирование обострения, предупреждение новых эпизодов ухудшения состояния, на улучшение качества жизни. Проведению адекватной схемы лечения способствует понимание стадийности иммунопатологического процесса при рассеянном склерозе. Выделяют 5 таких стадий:
Стадия I — перед обострением заболевания, за 2 нед. до клинических симптомов обострения, происходит повышение продукции активационных цитокинов (интерферона-у, ИЛ-1, фактора некроза опухоли-ос) клетками периферической крови;
Стадия II — острейшая стадия, 2 нед. с момента появления клинических симптомов, характеризуется снижением количества Т-лимфоцитов CD4 и CD8, дальнейшим увеличением продукции фактора некроза опухоли-а, интерферона-у и нарастанием уровня ИЛ-2;
Стадия III — подострая стадия (последующие 4-6 нед.) отличается снижением продукции клетками активированных цитокинов;
Стадия IV — стабилизации состояния;
Стадия V — улучшение состояния, уменьшение продукции противовоспалительных цитокинов и нормализация функциональной активности иммунокомпетентных клеток.
Этиотропное лечение рассеянного склероза отсутствует. Патогенетическое лечение включает препараты, подавляющие активный иммунопатологический процесс, следствием которого является демиелинизация.
У детей, как и у взрослых, при рассеянном склерозе широко используют кортикостероидные препараты (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, гидрокортизон). Кортикостероиды оказывают выраженное иммунодепрессивное действие: снижают функциональную активность Т- и В-лимфоцитов, уменьшают пролиферацию, блокируют выработку ИЛ-2, снижают выработку иммуноглобулинов, ингибируют активность факторов, участвующих в повышении сосудистой проницаемости, в процессе хемотаксиса и в дифференцировке моноцитов в макрофаги. Глюкокортикоиды хорошо всасываются в желудочнокишечном тракте и проходят через любые слизистые оболочки и гистогематические барьеры, в том числе гематоэнцефалический барьер. Максимальную концентрацию в крови отмечают через 0,5-1,5 ч. Пища несколько замедляет всасывание глюкокортикоидов, но не уменьшает его степень.
Гидрокортизон на 90-97% связывается с белками крови. Причем на 80% он взаимодействует со специальным транспортным белком — транскортином (а2-глобулином), обладающим высоким сродством, но малой емкостью, а на 10% — с альбуминами, которые, наоборот, обладают низким аффинитетом, но большой емкостью. И только 10% — это свободная, биологически активная фракция препарата. Синтетические глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон) связываются с белками плазмы крови лишь на 60% и практически только с альбуминами. Свободная фракция — 40%. Это одна из причин их более высокой биологической активности и скорости эффекта. В то же время это и одна из причин большой опасности нежелательных эффектов. Глюкокортикоиды подвергаются биотрансформации в печени и в других органах. Образуются эфиры с глюкуроновой и серной кислотами, которые выводятся почками. Необходимо отметить, что биотрансформация некоторых синтетических глюкокортикоидов происходит значительно медленнее, чем естественных, поэтому период их полувыведения больше, например этот период из плазмы крови и тканей составляет для гидрокортизона — 90 мин и 8-12 ч; для преднизолона и метилпреднизолона — 200 мин и 18-36 ч; для дексаметазона — более 200-300 мин и 36-72 ч, соответственно. Кратность назначения гидрокортизона — 4 раза в день; преднизолона и метилпреднизолона — 1-2 раза в день; дексаметазона — 1 раз в сутки.
Синтетические глюкокортикоиды, находясь дольше в крови и тканях, сильно угнетают по принципу отрицательной обратной связи систему гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. Стоит напомнить, что гипоталамус реагирует на два стимула: уровень глюкокортикоидов в плазме крови и стрессовое воздействие (травма, инфекция, физическое напряжение и др.). В обычных условиях у взрослого человека в сутки вырабатывается 10-30 мг гидрокортизона, а при стрессе его продукция может возрастать до 300 мг. У детей суточная выработка гидрокортизона составляет около 12 мг/м2 поверхности тела. Выход глюкокортикоидов из надпочечников в кровь в течение суток происходит неравномерно, а в виде 8-12 импульсов, которые подчиняются циркадному ритму — максимальная секреция гидрокортизона происходит в ранние утренние часы (6-8 ч) с резким снижением в вечерние и ночные.
Длительное применение глюкокортикоидов сопровождается осложнениями у 50-80% больных. К их числу относят экзогенный синдром Иценко—Кушинга (акне, гирсутизм, отеки, геморрагический васкулит, артериальная гипертония, снижение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия, миопатия, остеопороз, задержка роста и полового созревания у детей, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопения, лимфопения, плаксивость, агрессивность, иногда психоз), надпочечниковую недостаточность, угнетение иммунитета, «немая гастродуоденальная» язва, нарушение регенерации ран, гиповитаминоз, тератогенный эффект. Следует отметить, что большинство осложнений поддаются лечению, проходят после отмены препаратов. К числу необратимых эффектов применения глюкокортикоидов относят: задержку роста у детей (при применении глюкокортикоидов более 1,5 лет), субкапсулярную катаракту (при наличии семейной предрасположенности), стероидный диабет (возникает при длительном назначении глюкокортикоидов людям с предиабетом).
Считают, что кортикостероиды эффективны перед началом обострения и в острейший период. Перед началом обострения применяют несколько схем гормональной терапии. Используется ежедневный прием внутрь преднизолона в дозах 60-100 мг/сут с постепенным снижением дозы до поддерживающей. Кортикостероиды принимают в утренние часы, когда в соответствии с суточным ритмом у здорового человека, как уже было сказано выше, имеется максимальный уровень этих гормонов в крови, а у больного рассеянным склерозом этот показатель достигает минимума. Используют также дробно-прерывистую схему — преднизолон в дозе 1,5-2 мг/кг 1 раз в 3 дня в течение 30-40 дней. После лабораторной, параклинической и клинической положительной динамики препарат начинают постепенно отменять. Можно попробовать это делать быстро — по 2,5-5 мг в 3-7 дней, снизив дозу преднизолона до 10 мг/сут (что соответствует 40 мг/сут гидрокортизона, 8 мг/сут метил преднизолона или 1,5 мг/сут дек- саметазона). Однако отменить препарат таким образом удается далеко не всегда. Клиническая картина — главный критерий, на который ориентируется врач при отмене. При слишком быстрой отмене глюкокортикоида возможны обострение основного заболевания и/или синдром отмены. Вначале синдром отмены проявляется слабостью, утомляемостью, снижением аппетита, нестабильной гемодинамикой. Если на это не обратить внимание, у больного возникают признаки «псевдоревматизма» (миалгия, утомляемость, эмоциональная лабильность, головная боль, бессонница, тошнота, потеря аппетита), а в более тяжелых случаях — генерализация воспалительного процесса («панмезенхимальная реакция») с лихорадкой, серозитом, легочными инфильтратами, панартериитом, синдромом подобным красной волчанке. Больной может умереть от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Следует иметь в виду, что в случае стрессовой ситуации (например, операции и т.п.) дозу глюкокортикоида необходимо увеличить, поскольку дополнительная секреция собственных кортикостероидов (см. выше) может отсутствовать у больного после отмены препарата в среднем еще в течение года.
У взрослых с рассеянным склерозом применяют пульс-терапию преднизолоном или метилпреднизолоном по схеме: 1000 мг препарата внутривенно капельно в 250 мл физиологического раствора через день, на курс 3-5 введений в зависимости от тяжести обострения и выраженности иммунологических сдвигов. После этого курса возможна поддерживающая терапия приемом преднизолона внутрь (1 мг/кг со снижением по 5 мг через день) или внутримышечным введением метилпреднизолона (депо-ме- дрол) по 80 мг 1 раз в неделю в течение 8 нед. Для купирования острейшей фазы рассеянного склероза у детей рекомендуют высокие дозы кортикостероидов (метилпреднизолон 20 мг/кг, максимальная доза 1 г в день внутривенно в течение 3 дней).
При интенсивной терапии обострения рассеянного склероза у детей предлагают использовать сочетание преднизолона (3-5 мг/кг в сутки внутривенно 7-10 дней) с салицилатами в возрастных дозах, затем прием преднизолона внутрь (1 мг/кг) с постепенным снижением дозы. Следует отметить, что при сочетании глюкокортикоидов с салицилатами (или другими нестероидными противовоспалительными средствами) увеличивается свободная фракция стероидов в крови, а также возникает синергизм их противовоспалительного и иммунодепрессивного эффекта.
Синтетический аналог АКТГ (тетракозактид, или синак- тен) целесообразно назначать больным с обострением средней или легкой степени, а также при тяжелой экзацербации после курса лечения глюкокортикоидами. Тетракозактид стимулирует синтез и высвобождение глюкокортикоидов, а кроме того, вызывает собственные эффекты, не связанные с секрецией кортикостероидов, а именно улучшает мозговой кровоток и нормализует функциональные взаимоотношения экстрапирамидной системы. Нежелательные эффекты тетракозактида сходны с таковыми глюкокортикоидов (см. выше). Иногда у пациентов образуются антитела к кортикотропину, что может вызвать анафилактические реакции или нечувствительность к АКТГ -терапии. При внутримышечном введении могут возникать болезненные инфильтраты. Схема лечения: 1 мл препарата вводят внутримышечно 3 дня подряд, затем в той же дозе через 2 дня. Общий курс лечения — 10-15-20 инъекций.
При первично или вторично прогрессирующем рассеянном склерозе наряду с кортикостероидами применяют цитостатики, такие как азатиоприн, кладрибин, метотрексат, циклофосфамид. Однако, учитывая выраженные побочные действия этих препаратов, связанные с угнетением костномозгового кроветворения, их назначение оправдано при кортикостероидно-резистентных формах рассеянного склероза. При тяжелом, прогрессирующем течении заболевания возможно сочетание кортикостероидов и цитостатиков.
В течение последних лет у взрослых пациентов с рассеянным склерозом применяют препараты интерферон-p-lb, интерферон-(3-1а для подкожного введения и интерферон-(3-1а — для внутримышечного, которые подавляют выработку цитокинов иммунокомпетентными клетками, тормозят репликацию вирусов, активируют Т-лимфоциты CD8. Эти препараты назначают для предотвращения обострения в ремиссию через день в дозе 8 млн ЕД в продолжение нескольких лет. Показанием для назначения является ремитирующее течение болезни с неглубокой инвалидизацией с наличием не менее 2 обострений за последние 2 года. Отмечаются уменьшение числа обострений, меньшая тяжесть и длительность экзацербаций. Использование этой группы препаратов у детей требует дополнительных исследований. Препараты применяют длительно — в течение нескольких лет. При парентеральном введении могут возникнать лихорадка, головная боль, миалгия, анафилаксия, снижение артериального давления, аритмия, тахикардия, желудочковая экстрасистолия, парез, параличи, нарушения кроветворения и функции ЦНС в виде вялости, утомляемости, ухудшения аппетита, рвоты. Большие дозы могут вызвать даже развитие диффузных болезней соединительной ткани и некротические изменения в печени.
По тем же показаниям, что и интерфероны, назначают недавно появившийся иммуномодулятор — копаксон (глатирамера ацетат) — ацетат синтетических полипептидов, образованных 4 природными аминокислотами: L-глутаминовой кислотой, L-аланином, L-тирозином и L-лизином, сходных по своему составу с одним из фрагментов основного белка миелина. Копаксон обладает способностью конкурентно вытеснять основной белок миелина из его связи с компонентами основного комплекса гистосовместимости класса И. Следствием взаимодействия являются 2 реакции: стимуляция антиген-специфических супрессорных Т-клеток (Т-лимфоцитов) и торможение антиген-специфиче- ских эффекторных Т-лимфоцитов. Обе эти реакции инициируются лимфоцитами, после чего эти активированные клетки поступают в системную циркуляцию, достигают ЦНС, где препятствуют аутоиммунному повреждению миелиновой оболочки нервов. Копаксон не оказывает генерализованного влияния на основные звенья нормальных иммунных реакций организма, что принципиально отличает его от неспецифических иммуномодуляторов, включая интерфероны. Копаксон увеличивает продолжительность ремиссии при рассеянном склерозе, уменьшает выраженность и частоту обострений. Препарат назначают ежедневно подкожно в дозе 20 мг 1 раз/сут предпочтительно в одно и то же время, длительно. При этом возможны местные реакции: болезненность в месте введения, отек, эритема, зуд; реже — образование инфильтрата, воспалительный процесс, атрофия кожи, абсцесс в месте инъекции.
Иммуноглобулины для внутривенного введения (интрагло- бин, иммуноглобулин, пентаглобин) используют в качестве иммуномодулирующих препаратов. Они содержат IgG, который достаточно легко проникает через гематоэнцефалический барьер; через 48 ч его уровень в цереброспинальной жидкости повышается в 2 раза и в дальнейшем нормализуется в течение недели. Препараты нейтрализуют антимиелиновые антитела, модулируют высвобождение цитокинов и др.
Ведущую роль в патогенезе рассеянного склероза играет накопление аутоантител, образование циркулирующих иммунных комплексов, обладающих цитопатогенным свойством, поэтому при тяжелых формах рекомендуют использование сорбционной детоксикации организма: энтеро-, гемосорбции и плазмафереза.
Для энтеросорбции в желудочно-кишечный тракт пациента вводится сорбент (карболен, полифепан, ваулен). При этом происходит обратный пассаж циркулирующих иммунных комплексов, фрагментов разрушенного миелина из крови в кишечник, связывание их на сорбентах и удаление из организма. Дозы сорбентов — 0,5 г/кг за 2 ч до еды. При гемосорбции применяют сорбенты на основе активированного угля, а также синтетических высокомолекулярных соединений. Гемосорбция способствует нормализации гуморального и клеточного иммунитета, приводит к удалению из крови циркулирующих иммунных комплексов.
Плазмаферез включает в себя детоксикацию и иммуносорбцию плазмы. После плазмафереза у пациентов снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов, IgA, IgM, IgG, улучшаются показатели клеточного иммунитета, нормализуется соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов. Показана эффективность плазмафереза у детей с рассеянным склерозом. В то же время многие эффекты плазмафереза, особенно в детском возрасте, еще требуют своего изучения.
В связи с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера, гемостаза, метаболических расстройств в нервной ткани пациентам показаны ангиопротекторы, антиагреганты, нейропротекторы, антиоксиданты. Используют ксантинола никотинат, пентоксифиллин, цианокобаламин, тиамина бромид, пиридоксина гидрохлорид, нантотенат кальция, токоферола ацетат, курантил, глицин, ноотропил, фенибут в возрастных дозах. Учитывая, что иммунопатологический процесс при рассеянном склерозе часто вызывает активацию системы прогеиназ, рекомендуют назначение ингибиторов протеиназ (контрикал, трансилол).
В терапии рассеянного склероза нашли применение фитопрепараты, обладающие способностью усиливать продукцию эндогенных глюкокортикоидов, нормализующие показатели липидного обмена, обладающие антиоксидантным свойством (шиповник, солодка голая, золотой корень, хвощ полевой и др.).
В ряде случаев применяют и симптоматическую терапию, направленную на уменьшение спастичности (баклофен, мидокалм) и дрожания (динезин, норакин).
Иногда удается добиться уменьшения выраженности двигательных пирамидных нарушений введением карнитина внутривенно капельно.
При снижении интеллектуально-мнестических функций назначают курс лечения семаксом интраназально (12 мг/сут). Семаке — это синтетический аналог фрагмента АКТГ, представляющий собой гептапептид, лишенный гормональной активности. Препарат является эндогенным регулятором функций ЦНС и обладает нейромодуляторной и нейротропной активностью, а также дает ярко выраженный ноотропный эффект.
В зависимости от уровня и степени повреждения проводящих путей нервной системы выбирается тактика и определяется локализация воздействия при лечении такими методами, как точечный массаж, акупунктура, и другими методами, основанными на рефлекторном воздействии.
Комплексная терапия позволяет замедлить прогрессирование заболевания, улучшить состояние пациентов.
РАССЕЯННЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ
Рассеянный энцефаломиелит протекает обычно остро. Различают следующие его формы.
Диссеминированный энцефаломиелит характеризуется избирательным поражением серого и белого вещества ЦНС. При этом могут наблюдаться асимметричный парез (смешанного характера) и различные нарушения чувствительности, чаще диссоциированные.
Менингоэнцефаломиелополирадикулоневрит клинически проявляется гиперрефлексией и арефлексией, дистальной атрофией мышц, чувствительными нарушениями в виде «чулок», «перчаток», выраженными менингеальными симптомами и симптомами натяжения нервных стволов.
Оптикоэнцефаломиелит. При этой форме, помимо ЦНС, вовлекаются оболочки, корешки и нервы. Симптоматика поражения спинного мозга зависит от уровня его поражения. Отмечаются снижение остроты зрения, нередко слепота, скотомы, битемпоральная гемианопсия.
Полиэнцефаломиелит. Страдают преимущественно ядра двигательных черепных нервов и мотонейроны спинного мозга. Течение острое, отмечаются лихорадочный период, изменения крови, ликвора, нарушения чувствительности, корешковые и невритические симптомы. Течение без ремиссий.
Острый рассеянный энцефаломиелит детей инфекционноаллергической природы, протекает, как правило, остро. У большинства детей перед развернутой клинической картиной наблюдаются катаральные явления, повышение температуры тела, озноб. В первые дни преобладают общемозговые симптомы (наиболее резко выраженные у детей раннего возраста) — головная боль, рвота, возбуждение, судороги, иногда нарушение сознания. На 2-5-й день болезни обнаруживаются очаговые неврологические симптомы, причем ведущими являются двигательные нарушения в виде спастического пареза, паралича (чаще нижних конечностей). Более чем в половине случаев страдают черепные нервы (каудальной группы, реже глазодвигательные). На втором месте чувствительные нарушения — боль, парестезия, выпадения поверхностной чувствительности; выражены симптомы натяжения, боль по ходу нервных стволов. Примерно у 50% детей наблюдаются тазовые расстройства в виде задержки или недержания мочи. Нередки менингеальные симптомы и изменения ликвора (лимфоцитарный цитоз и некоторое повышение уровня белка).
Морфологические исследования показывают диффузный характер поражения головного мозга. Страдает преимущественно белое вещество головного и спинного мозга, оболочки, корешки и нервы (наличие очагов демиелинизации).
Заболевание обычно имеет благоприятный исход, у части детей протекает с остаточными явлениями в виде двигательных нарушений. Лечение симптоматическое.
ЛЕЙКОДИСТРОФИИ
Лейкодистрофии — группа наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы, обусловленных нарушением липидного обмена. В основе заболевания — распад миелина и нарушение процесса миелинизации. Страдает преимущественно белое вещество; характерна симметричность поражения. Лейкодистрофии наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Несколько чаще болеют мальчики. Лечение симптоматическое.
Острый инфантильный тип Крабе—Бенеке. Глобоидно- клеточная форма лейкодистрофии. Диагноз достоверен лишь при обнаружении шаровидных (глобоидных) телец в белом веществе. Белое вещество бедно липидами, а концентрация цере- брозидов и сфингомиелина повышена. Серое вещество страдает мало. Первые проявления болезни обнаруживаются в грудном возрасте (от 3 до 12 мес.) и выражаются повышенной возбудимостью, плаксивостью. Временами наблюдается пронзительный крик с судорогами. Часто бывает гипертермия. При неврологическом обследовании выявляют спастический тетрапарез, нередко атрофию зрительных нервов, снижение слуха. Отмечается отставание в психическом развитии. Заболевание прогрессирует, появляются бульбарные симптомы, децеребрация, кахексия. Дети погибают на 2-м году жизни. Лечение симптоматическое.
Подострый ювенильный тип Шольца—Г ринфилда. Метахроматическая лейкодистрофии. Генерализованное нарушение обмена цереброзидов (сульфатидов), накопление их в ЦНС. Метахроматически окрашиваемые продукты в нервной системе являются результатом интенсивного распада миелина с развитием диффузных очагов демиелинизации. Первые проявления болезни обнаруживаются в возрасте 2-3 лет и позже. Реже — начало бывает на первом году жизни. К ранним клиническим признакам относятся двигательные расстройства, мышечная гипотония, снижение рефлексов, атаксия, нистагм. Позже присоединяются судороги, появляются гипертония мышц, атрофия зрительных нервов. Нарастают снижение интеллекта, бульбарные расс тройства. Смерть наступает через несколько лет от начала болезни. Лечение симптоматическое.
Хронический тип Пелицеуса—Мерцбахера. Нарушение глицерофосфатидного обмена в миелиновых оболочках. Начало заболевания в раннем возрасте (нередко в первые 3-5 мес.). Первые признаки болезни — нистагм, дрожание головы, атаксия. Ребенок не сидит, не удерживает туловища, появляется парез конечностей (спастический). Наблюдается некоторое снижение интеллекта. Заболевание имеет медленное течение с ремиссиями. По данным одного из наблюдений (Пелицеуса), больной жил до 52 лет. Лечение симптоматическое.
Лейкодистрофии Галлервордена—Шпатца. Нарушение пигментного и липидного обмена. Страдает преимущественно паллидонигральная система. Начало болезни в дошкольном, школьном возрасте. Наблюдается распространенный гиперкинез с последующим развитием экстрапирамидной ригидности. Возможны бульбарные расстройства, умеренное снижение интеллекта. Заболевание прогрессирует медленно. Лечение симптоматическое.
Семейная лейкодистрофии Ферраро. Заболевание начинается в возрасте 20-30 лет. Течение медленное, прогрессирующее. Клинически наблюдаются психические расстройства. Сначала появляется эмоциональная лабильность и эйфория, затем быстро и без ремиссий возникает деменция, возникает паралич с ригидностью и спинальными автоматизмами. Постепенно развивается слепота (вследствие атрофии зрительных нервов). Лечение симптоматическое.
ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛИТЫ
К большой группе демиелинизирующих заболеваний нервной системы относят лейкоэнцефалиты: периаксиальный лейкоэнцефалит Шильдера и склерозирующий энцефалит Ван-Богарта. Они представляют собой хронически прогредиентные формы демиелинизирующих заболеваний, этиологически относимые к медленным инфекциям. Проблема медленных инфекций основана на латентном многолетнем переживании вируса в клетках головного мозга в супрессивном, «дефектном» состоянии. В дальнейшем под влиянием ряда факторов происходит активация вируса, резко увеличивается выработка антител к данному вирусу и создается гипериммунное состояние. Основное место в механизме данного процесса принадлежит реакции «антиген — антитело». Ведущую роль играют аутоаллергические реакции с преобладанием аутоагрессивных процессов. Реакция аутоагрессии в большой степени зависит от реактивности организма, его иммунологической и генетической предрасположенности к болезни. Точкой приложения реакции «антиген — антитело» при данной патологии является миелиновая оболочка. На поздних стадиях болезни органоспецифичность нарушается, и болезнь захватывает весь организм.
Подострый склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта. Морфологической основой данного заболевания является распространенная демиелинизация субкортикального белого вещества ЦНС. Во всех отделах мозга обнаруживается множество глиальных узелков, широко представлены ядерные включения — неспецифические образования, расценивающиеся некоторыми исследователями как фагоцитарные частицы, образующиеся при распаде миелина. Процесс демиелинизации в большей степени захватывает короткие и длинные ассоциативные, а затем и проекционные системы — кортико-стриопаллидарные, понтоцеребеллярные пути. Пирамидная система поражается позже. Чувствительная сфера практически интактна.
Клетки коры головного мозга и подкорковых структур претерпевают ряд неспецифических изменений, но их выраженность по сравнению с патологией миелина незначительна. Обнаруживаются гиперпродукция микроглии и умеренная сосудистая реакция.
Отмеченная последовательность распространения демие- линизирующего процесса на определенные системы определяет клиническую картину заболевания, которую условно можно разделить на три стадии.
В I стадии ведущими симптомами являются изменения личности и отклонения в поведении, неуклонно нарастающие дефекты корковых функций, периодические психотические состояния, генерализованные полиморфные припадки (постоянные парциальные приступы типа эпилепсии Кожевникова), разнообразный гиперкинез, чаще миоклонический, начинающаяся экстрапирамидная ригидность, лобная атаксия. Иногда обнаруживаются преходящий застойный диск зрительных нервов и пигментный хориоретинит. В целом на основании вышесказанного можно выделить несколько различных клинических вариантов дебюта подострого склерозирующего лейкоэнцефалита:
1) появление эпилептических припадков;
2) преимущественное расстройство высших корковых функций;
3) нарушение зрения;
4) психотическая симптоматика;
5) гиперкинез.
Во II стадии происходит дальнейший распад высших корковых функций, усиление гиперкинезов полиморфного характера, нарастание мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, нарушение центральной вегетативной регуляции.
В III стадии наступает полное исчезновение какой-либо целенаправленной деятельности на фоне децеребрационной ригидности и кахексии, отмечаются сложные ритмические стереотипные гиперкинезы.
Продолжительность болезни — от нескольких месяцев до нескольких лет. В большинстве случаев заболевание дебютирует в детском возрасте — от 2 до 15 лет. Течение болезни чаще всего подострое, реже острое или хронически прогредиентное.
Периаксиальный энцефалит Шильдера. Патоморфологически определяется выраженная распространенная демиелинизация полушарий большого мозга, ствола, подкорковых образований головного мозга с гиперплазией глии и периваскулярным отеком. Клиническая картина очень полиморфная, однако характерным для этого заболевания является сочетание диффузных и очаговых симптомов. Ведущая клиническая симптоматика зависит от локализации патологического процесса. При поражении затылочных отделов коры возникают зрительные нарушения, париетальных или лобных — апраксия, подкорковых базальных ганглиев — гиперкинез. В целом клиническая картина характеризуется изменением личности, прогрессирующим нарушением высших корковых функций, возникновением психотических состояний, генерализованных или парциальных судорог, пирамидного пареза, гемигипестезий. Возможны также зрительные нарушения периферического или центрального характера, дискоординаци- онные расстройства и застойный диск зрительных нервов.
Страдают люди обоего пола. Дебют чаще приходится на возраст до 10 лет, хотя нередко заболевают и взрослые. Течение болезни, как правило, подострое, реже медленное и инсультообразное. По клинической картине и течению выделяют три основные формы:
1) псевдотуморозную;
2) многоочаговую;
3) психотическую.
Описаны длительные, до нескольких лет, ремиссии, но в целом продолжительность болезни — от нескольких месяцев до 10 лет.
Параклиническая диагностика малоинформативна. Может наблюдаться умеренное повышение ликворного давления и концентрации белка в спинномозговой жидкости, а при энцефалите Ван-Богарта в ликворе обычно бывают высокие титры коревых антител, подтверждающих роль коревого вируса в его этиопато- генезе. Компьютерная томография головного мозга выявляет обширные двусторонние очаги пониженной плотности в проекции белого вещества от лобных до затылочных долей.
Специфического лечения нет. С целью остановки аутоагрессивных и аутоаллергических процессов прежде всего назначают кортикостероиды, иммунодепрессанты. Синдромная терапия включает применение антиконвульсантов, транквилизаторов, ноотропных препаратов, витаминов, общеукрепляющих средств. Имеются сообщения об относительной эффективности интра- текального введения интерферона при энцефалите Ван-Богарта, однако более эффективными оказываются лишь первые его курсы.