Кровь поступает к головному мозгу по двум парам артериальных стволов: внутренним сонным (аа. carotes intemus) и позвоночным артериям (аа. vertebrates). Эти четыре отдельных питающих мозг сосуда после вхождения в полость черепа образуют анасто- мотическую сеть, состоящую из виллизиева многоугольника и основной артерии (a. basilaris). Собственно мозговые артерии являются продолжением этой системы анастомозов.
Внутренние сонные артерии исходят из общих сонных артерий, берущих начало из брахиоцефального ствола справа и дуги аорты слева. На уровне щитовидного хряща общие сонные артерии делятся на наружные и внутренние. Наружные сонные артерии кровоснабжают верхнюю часть переднего отдела шеи и лица и лобно-височный отдел черепа. Внутренние сонные артерии идут в глубине шеи и не отдают никаких ветвей. При прохождении через каротидные каналы каменистой кости и кавернозного (пещеристого) синуса они отдают мелкие ветви ко дну среднего уха, твердой мозговой оболочке ската, полулунному узлу тройничного нерва и гипофизу. Ниже краниальных отверстий каналов зрительных нервов внутренние сонные артерии входят в субарахноидальное пространство и отдают глазные артерии (аа. ophthalmicae), которые тотчас же заворачивают кпереди и проходят в орбиту через зрительные каналы, располагаясь под зрительными нервами. Они кровоснабжают все структуры орбиты, слизистую оболочку основной пазухи, клетки решетчатого лабиринта, большую часть полости носа, твердую мозговую оболочку передней черепной ямки. Глазничные артерии заканчиваются веточками, кровоснабжающими кожу лба, спинки носа, век, и анастомозируют с лицевой и внутренней верхнечелюстной артериями, являющимися ветвями наружных сонных артерий.
После отхождения глазничных артерий внутренние сонные артерии направляются кзади под зрительные нервы, а затем латерально до уровня хиазмы, где разворачиваются под прямым углом, чтобы войти в сильвиевы щели. В месте поворота они отдают задние соединительные артерии (аа. communicantes posteriores), достигающие проксимальных стволов задних мозговых артерий, и образуют вместе с ними и передним отрезком основной артерии заднюю дугу виллизиева многоугольника (рис. ВЗ и В4, см. вклейку).
Внутренние сонные артерии прежде чем они разделятся на переднюю и среднюю мозговые артерии также отдают передние ворсинчатые артерии. Ворсинчатая артерия сопровождает зрительный тракт и кровоснабжает боковое коленчатое тело и ворсинчатое сплетение нижнего рога бокового желудочка. Помимо зрительного тракта, эта артерия кровоснабжает медиальные 2/3 бледного шара и часть миндалевидного комплекса, крючок и переднюю гиппокампову извилину, передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы.
Стволы передних мозговых артерий (a. cerebri anterior) сразу же направляются к срединной линии и соединяются друг с другом передней соединительной артерией (аа. communicantes anteriores). После отхождения от внутренней сонной артерии передняя мозговая артерия отдает множество мелких ветвей, входящих в переднее продырявленное пространство и кровоснабжающих вентромедиальную половину передней части полосатого тела, вентральные отделы передней ножки внутренней капсулы, прозрачную перегородку и переднюю спайку.
Обе передние мозговые артерии проходят рядом на протяжении межполушарной цистерны. Каждая из этих артерий отдает пять основных ветвей: орбитальную, лобнополюсную, перикаллезную, каллезомаргинальную и теменную. Артерии кровоснабжают кору и субкортикальное белое вещество медиальной поверхности лобной и теменной долей, базальной орбитальной поверхности лобной доли, а также узкий участок передней и верхней частей наружной поверхности лобной и теменной долей, в частности верхние отделы передней и задней центральных извилин. Кроме того, ветви передней мозговой артерии кровоснабжают обонятельный тракт, передние 4/5 мозолистого тела, головку и наружную часть хвостатого ядра (рис. В5 и В6, см. вклейку).
После отхождения передней мозговой артерии внутренняя сонная артерия переходит в среднюю мозговую артерию (a. cerebri media) — самую большую из всех церебральных артерий. Эта артерия кровоснабжает кору и подкорковое белое вещество большей части наружной поверхности больших полушарий. На основании мозга средняя мозговая артерия отдает несколько глубинных веточек, сразу внедряющихся в вещество мозга и кровоснабжающих колено и передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы, часть хвостатого и чечевицеобразного ядер. Одна из ее ветвей — a. lenticulostriata — названа a. haemorragica, поскольку она служит одной из основных причин образования спонтанной внутримозговой гематомы. В сильвиевой борозде от средней мозговой артерии отходит несколько артерий. Полярная, передняя, средняя и задняя височные артерии кровоснабжают височную долю, восходящая и горизонтальная теменные артерии обеспечивают питание теменной доли, к лобной доле направляется широкий общий ствол, распадающийся на лобно-орбитальную (кровоснабжает среднюю и нижнюю лобные извилины), предцентральную (обеспечивает задненижний отдел лобной доли) и центральную (кровоснабжает центральную дольку) ветвь. В отличие от передней мозговой артерии средняя мозговая артерия кровоснабжает не только кору, но и значительную часть белого вещества, в том числе участок под корой верхнего отдела центральной дольки и внутреннюю капсулу.
Вертебральные артерии являются первыми ветвями подключичных артерий. Они проходят через отверстия в поперечных отростках 6 шейных позвонков, и входят в полость черепа между I шейным позвонком и боковым краем большого затылочного отверстия.
Прежде чем попасть в полость черепа, позвоночные и внутренние сонные артерии образуют S-образные сифоны. Сонные артерии образуют свои сифоны в кавернозных синусах. Позвоночные артерии делают это по выходе из поперечных отверстий атланта, идут кзади вдоль его боковой поверхности, затем заворачивают вверх и медиально и входят в полость черепа с обеих сторон продолговатого мозга. В полости черепа позвоночные артерии отдают две веточки, сливающиеся в переднюю спинномозговую артерию, две задние спинномозговые артерии, идущие раздельно по бокам задних канатиков спинного мозга, а также две задние нижние мозжечковые артерии. Позвоночные артерии васкуляризуют продолговатый мозг, задненижние отделы мозжечка, верхние сегменты спинного мозга.
На границе продолговатого мозга и моста мозга вертебральные артерии сливаются, чтобы образовать основную артерию (a. basilaris), которая принимает участие в кровоснабжении моста мозга и мозжечка. Кровоснабжается мозжечок тремя парами мозжечковых артерий, две из которых отходят от основной артерии (верхняя и передняя нижняя), а одна (задняя нижняя) является наиболее крупной ветвью позвоночной артерии.
На границе моста и среднего мозга основная артерия разделяется на задние мозговые артерии (a. cerebri posterior). Эти артерии кровоснабжают кору и субкортикальное белое вещество затылочной доли, заднего отдела теменной доли, нижней и задней части височной доли. В месте своего отхождения от основной артерии a. cerebri posterior отдает несколько глубоких веточек, обеспечивающих питание задних отделов зрительного бугра, гипоталамуса, мозолистого тела, хвостатого ядра, части пучка Грациоле, льюисова тела. Задние мозговые артерии анастомозируют с внутренними сонными артериями посредством задних соединительных артерий (аа. communicantes posteriores).
Таким образом, виллизиев многоугольник образуется основной артерией, задней соединительной, внутренней сонной (средней мозговой), передней мозговой и передней соединительной артериями. Описанный виллизиев многоугольник обнаруживается менее чем у половины людей. В остальных случаях он очень вариабелен, что в норме не имеет никакого значения. Однако при снижении или прекращении кровотока по питающим сосудам состояние виллизиева многоугольника является решающим фактором развития ишемии, приводящей к инфаркту мозга того или иного размера. Важное значение имеет скорость нарушения мозгового кровообращения. В острых случаях обычно не остается времени на перераспределение кровотока. При постепенном развитии сосудистой недостаточности есть шанс на развитие достаточного коллатерального кровотока. При наличии замкнутого виллизиевого многоугольника изменения кровотока могут остаться без последствий.
В неврологической практике необходимо четко знать синдромы поражения бассейна того или иного церебрального сосуда. Однако не всегда можно установить четкие границы сосудистого бассейна. Обилие анастомозов обеспечивает содружественную васкуляризацию смежных областей мозга, иногда весьма значительных по площади. В детском возрасте трудность четког о клинического определения границ сосудистого поражения может быть обусловлена также незаконченной дифференциацией функций между основными центрами мозга, зоны которых еще не имеют четкой ограниченной территории.
Симптомы нарушения кровотока в передней мозговой артерии:
• неравномерный гемипарез и гемигипестезия с преимущественным поражением ноги (верхний отдел центральной дольки) на противоположной очагу стороне, поражение руки проходит быстрее;
• контралатеральные очагу хватательный и аксиальные рефлексы (растормаживаются подкорковые автоматизмы);
• гемиатаксия на противоположной очагу стороне (нарушение корковой коррекции движений по лобно-мостомозжечковому пути);
• апраксия (корковые зоны праксиса и мозолистое тело) на гомолатералыгой стороне (чаще слева), так как на контралатеральной развивается гемипарез (при монопарезе ноги может выявляться апраксия руки на той же стороне);
• изменение психики, так называемая лобная психика (дезориентация, расстройство памяти, спутанность, болтливость, склонность к плоским шуткам);
• гиперкинезы лица и руки (поражение переднего отдела хвостатого и чечевицеобразного ядер);
• нарушение обоняния (обонятельный тракт);
• расстройство мочеиспускания по центральному типу при двустороннем поражении.
Симптомы нарушения кровотока в средней мозговой артерии:
• контралатеральная очагу гемиплегия (равномерная при поражении глубоких ветвей a. cerebri media, с преимущественным парезом мышц лица и руки при закупорке корковых ветвей);
• контралатеральная очагу гемианестезия;
• поворот головы и глаз в сторону очага (поражение адверсивного поля);
• моторная афазия (центр Брока лобной доли), сенсорная афазия (центр Вернике височной доли) или тотальное нарушение речи;
• двусторонняя апраксия (при поражении нижнего полюса левой теменной доли);
• контралатеральная квадрантная гемианопсия (пучок Грасиоле в толще височной доли).
Симптомы нарушения кровотока в задней мозговой артерии:
• контралатеральная центральная гомонимная гемианопсия, половинная или квадрантная (поражение внутренней поверхности затылочной доли, шпорной борозды, cuneus, gyrus lingualis);
• зрительная агнозия (наружная поверхность левой затылочной доли);
• таламический синдром (контралатеральная гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, таламическая боль, трофические нарушения);
• амнестическая афазия, алексия (поражение смежных областей теменной, височной и затылочной долей слева);
• атетоидный, хореиформный гиперкинез;
• альтернирующие синдромы поражения среднего мозга (синдромы Вебера и Бенедикта);
• периферическая гемианопсия, обусловленная поражением задних отделов зрительного тракта (полная половинная гомонимная гемианопсия на противоположной стороне с
выпадением реакции зрачков со «слепых» половин сетчаток).
Симптомы нарушения кровотока в основной артерии:
• геми-, тетраплегия, расстройство чувствительности с одной или обеих сторон;
• поражение черепных нервов (II, III, IV, V, VI, VII), чаще в виде альтернирующих стволовых синдромов;
• изменение мышечного тонуса (гипотония, гипертония, децеребрационная ригидность).
В связи с двусторонними двигательными нарушениями нарушения координации движений обычно не определяются. Постепенная закупорка основной артерии (тромбоз) характеризуется медленным развертыванием клинической картины, появлением вначале преходящих симптомов: головокружения, пошатывания при ходьбе, нистагма, пареза и гипестезия конечностей, асимметрии лица, глазодвигательных расстройств, нарушения зрения.
Отток крови из мозга происходит по системе поверхностных и глубоких мозговых вен, которые впадают в венозные синусы твердой мозговой оболочки.
Поверхностные мозговые вены (верхние и нижние) собирают кровь от коры больших полушарий и субкортикального белого вещества. Верхние вены впадают в верхний сагиттальный синус, нижние — в поперечный синус и другие пазухи основания черепа. Глубокие вены обеспечивают отток крови из подкорковых ядер, внутренней капсулы, желудочков мозга и сливаются в одну большую мозговую вену (v. cerebri magna Galeni), которая впадает в прямой синус. Вены мозжечка впадают в v. cerebri magna и синусы основания черепа.
Из венозных синусов кровь оттекает по внутренним яремным венам, позвоночным венам, а затем по vv. brachiocephalicae и впадает в верхнюю полую вену. Кроме того, в обеспечении оттока крови определенное значение имеют диплоические вены черепа, vv. emissariae (выпускники, соединяющие синусы с наружными венами черепа), а также мелкие вены, выходящие из черепа вместе с черепными нервами.
Характерной особенностью вен мозга является отсутствие в них клапанов и обилие анастомозов. Разветвленная венозная сеть мозга, широкие синусы обеспечивают оптимальные условия для оттока крови из замкнутой черепной полости. Венозное давление в полости черепа практически равно внутричерепному. Этим обусловлено повышение внутричерепного давления при венозном застое и, напротив, нарушение венозного оттока при внутричерепной гипертензии (опухоли, гематома, гиперпродукция цереброспинальной жидкости и др.).
Система венозных пазух насчитывает 21 синус (8 парных и 5 непарных). Стенки синусов образованы листками твердой мозговой оболочки. На срезе синусы имеют довольно широкий просвет треугольной формы, наиболее крупным является верхний сагиттальный синус. Он идет по верхнему краю серповидного отростка, получает кровь из поверхностных мозговых вен и широко связан с диплоическими венами и иммисариями. В нижнем отделе серповидного отростка располагается нижний сагиттальный синус, анастомозирующий с верхним сагиттальным синусом с помощью вен серповидного отростка. Оба сагиттальных синуса связаны с прямым синусом, находящимся в месте соединения серповидного отростка и мозжечкового намета. Спереди в прямой синус впадает большая мозговая вена, несущая кровь из глубоких отделов мозга. Продолжением верхнего сагиттального синуса под мозжечковым наметом является затылочный синус, идущий к большому затылочному отверстию. В месте прикрепления мозжечкового намета к черепу идет парный поперечный синус. Все указанные синусы соединяются в одном месте, образуя общее расширение — confluens sinuum. У пирамид височной кости поперечные синусы делают изгиб вниз и дальше под названием сигмовидных синусов вливаются во внутренние яремные вены. Таким образом, кровь из обоих сагиттальных, прямого и затылочного синусов сливается в confluens sinuum, а оттуда по поперечным и сигмовидным синусам попадает во внутренние яремные вены.
На основании черепа расположена густая сеть синусов, принимающих кровь от вен основания мозга, а также от вен внутреннего уха, глаз и лица. По обе стороны от турецкого седла расположены пещеристые синусы (sinus cavernosus), которые с помощью клиновидно-теменных синусов (sinus sphenoparietalis), идущих вдоль малого крыла основной кости, анастомозируют с верхним сагиттальным синусом. Кровь из пещеристых синусов по верхним и нижним каменистым пазухам вливается в сигмовидные синусы и далее во внутреннюю яремную вену. Пещеристые, а также нижние каменистые синусы обеих сторон анастомозируют позади турецкого седла с помощью межпещеристого синуса и венозного базилярного сплетения. Связь синусов основания черепа с венами глаз (vv. ophthalmicae), лица (v. angularis, plexus ptery- goideus) и внутреннего уха может обусловить распространение инфекции (например, при отите, фурункулах верхней губы, век) на пазухи твердой мозговой оболочки и вызвать синусит и синустромбоз. Наряду с этим при закупорке пещеристых или каменистых синусов нарушается венозный отток по глазным венам и возникает отек лица, век, окологлазной клетчатки. Изменения на глазном дне, возникающие при внутричерепной гипертензии, обусловлены нарушением венозного оттока из полости черепа и, следовательно, затруднением поступления крови из глазной вены в пещеристый синус.
КРОВОСНАБЖЕННИЕ СПИННОГО МОЗГА
Спинной мозг кровоснабжается передней и двумя задними спинномозговыми артериями, которые анастомозируют между собой, создавая посегментарные артериальные кольца. Спинномозговые артерии получают кровь из парной позвоночной артерии (атлантовой ее части). Все корешковые артерии по уровню спинного мозга можно отнести к трем основным системам, которые получают кровь от позвоночных, межреберных, поясничных, позвоночно-поясничных и крестцовых артерий. Верхняя система — это корешковые ветви ко всем шейным и 2-3-му грудным сегментам спинного мозга. Она представлена парной позвоночной артерией, которая обеспечивает кровоснабжение передней и задней спинномозговых артерий, а также анастомозирующих с ними корешковых ветвей (отходят от шейной, или позвоночно-отростковой, части позвоночной артерии). Средняя система васкуляризует с 4-го по 8-й грудные сегменты, а нижняя (артерия Адамкевича) — нижние грудные, все поясничные и крестцовые сегменты (рис. 28).
На поперечном срезе кровоснабжение белого вещества спинного мозга осуществляется мелкими веточками, отходящими перпендикулярно от сегментарного артериального кольца.
Рис. 28. Артериальное кровоснабжение спинного мозга (схема)
Серое вещество васкуляризуется передней спинномозговой артерией, ветви которой подходят по передней срединной щели к перешейку серого вещества и там распадаются на более мелкие сосуды, анастомозирующие с радиальными веточками белого вещества. Наиболее разветвленная сеть сосудов располагается в окружности центрального канала и в области анастомозов. Из сети капилляров венозная кровь собирается в две крупные внутренние вены (vv. centrales), а также в наружные вены.
Корешковые вены отводят кровь из спинного мозга в переднее и заднее позвоночные венозные сплетения, которые располагаются в эпидуральной клетчатке между двумя листками твердой мозговой оболочки. Из венозных сплетений кровь вливается в позвоночные, межреберные и поясничные вены.
Нарушение кровообращения в бассейне передней спинномозговой артерии происходит на разном уровне, который определяет характер неврологических изменений. При дисциркуляции выше шейного утолщения наблюдаются спастическая тетраплегия с нарушением поверхностной чувствительности по проводниковому типу, центральное расстройство тазовых функций. Патология передней спинномозговой артерии в грудном отделе сопровождается спастической параплегией ног. Вялая нижняя параплегия может возникать при локализации поражения в поясничном отделе. При этом наблюдаются расстройства тазовых функций по периферическому типу.
При нарушении кровообращения в бассейне задней спинномозговой артерии страдает преимущественно глубокая чувствительность по проводниковому типу. Одновременно наблюдаются спастические, реже вялые параличи, тазовые расстройства.
При закупорке артерии Адамкевича наблюдаются симптомы поражения нижнегрудных и поясничных сегментов: вялый или спастический парез ног, расстройства чувствительности с уровня Th10-Th12, недержание или задержка мочи и кала.
При закупорке нижней дополнительной передней радикуломедуллярной артерии могут развиться вялый паралич нижних конечностей (преимущественно в дистальных отделах), снижение чувствительности в промежности и на нижних конечностях, тазовые расстройства по периферическому типу.