Jeffrey A. Norton
Введение
Гастрин-секретирующие опухоли были впервые описаны Zollinger и Ellison в 1955 г. Эти необычные опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. Диагноз синдрома Золлингера-Эллисона основывается на повышенной сывороточной концентрации гастрина натощак (>100 пкг/мл), повышенной базальной секреции кислоты (>10 мЭкв/л) и результатах секретинового теста (повышение концентрации сывороточного гастрина >200 пкг/мл после внутривенного введения секретина в дозе 2 Ед/кг). Хотя гастриномы первоначально считались первичными опухолями поджелудочной железы, теперь мы знаем, что «излечимые» гастриномы происходят из стенки проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Гастриномы могут возникать как единичные опухоли или как одно из проявлений синдрома множественных эндокринных новообразований (МЭН-1); МЭН-1 включает опухоли гипофиза и паращитовидных желез, нейроэндокринные опухоли двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также карциноидные опухоли передней и средней кишки.
Показания и противопоказания
Показания
• Синдром Золлингера-Эллисона без признаков нерезектабельных метастазов
Противопоказания
• «Ложное» повышение концентрации сывороточного гастрина вследствие: Пернициозной анемии
Приема лекарственных препаратов, которые подавляют выработку кислоты, например, антагонисты Н2 рецепторов, блокаторы протонной помпы
• Гиперплазия G-клеток
Предоперационные исследования и подготовка к операции
|
Анамнез |
Пептическая язва, водянистый стул, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и возможно семейный анамнез эндокринопатии, первичного гиперпара- тиреоидизма, пролактиномы, инсулиномы, синдром Кушинга, карциноидные опухоли или карциноидный синдром. |
|
Клиническое обследование |
Эндоскопия верхнего отдела желудочно-кишечного тракта с эндоскопической ультрасонографией или без нее. |
|
Лабораторные исследования |
Сывороточная концентрация гастрина натощак, базальная секреция желудка после отмены всех ингибиторов секреции кислоты на протяжении не менее 3-7 дней, секретиновый тест. По показаниям: сывороточная концентрация неизмененного паратиреоидного гормона, общий или ионизированный кальций, пролактин, глюкоза натощак, панкреатический полипептид, хромогранин А и серотонин, 24-часовая секреция с мочой свободного кортизола и, если показано, 5-гидроксииндол уксусная кислота. |
|
Медикаментозное лечение |
Соответствующие высокие дозы ингибитора протонной помпы, для остановки гиперсекреции кислоты и лечения язвенной болезни, ГЭРБ и диареи. Часто требуется введение до 80-120 мг пантопразола два или три раза в день или 20-40 мг омепразола. Пантопразол можно назначить в той же дозе либо внутривенно, либо перорально и в послеоперационном периоде. |
|
Лучевая диагностика |
КТ или МРТ для визуализации поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и печени, а также для исключения метастазов в печени. Сцинтиграфия рецепторов к соматостатину (Octreo- Scan) является лучшим средством визуализации, при котором выявляются до 90 % гастрином; хотя этот метод способен определять отдаленные метастазы, он часто «пропускает» небольшие гастриномы в двенадцатиперстной кишке. Эндоскопическая ультрасонография может помочь в выявлении небольших интрапанкреатических опухолей, но плохо визуализирует гастриномы двенадцатиперстной кишки. |
ЭТАП 1
Операция: ревизия «треугольника гастрином»
Обнажение поджелудочной железы
«Треугольник гастрином» определяется как область, включающая головку поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку, где образуется более 85 % гастрином.
Большинство гастрином возникает в проксимальной части двенадцатиперстной кишки, особенно одиночные опухоли, однако гастриномы могут происходить и из головки поджелудочной железы, наиболее часто при синдроме множественных эндокринных новообразований (МЭН).
Сообщалось о возникновении нескольких «первичных» гастрином в лимфатических узлах в пределах «треугольника гастрином», при этом во всех случаях, по данным длительного наблюдения, было достигнуто полное излечение в результате исключительно лимфаденэктомии.
Спорадические гастриномы обычно одиночны и часто (до 50 %>) метастазируют в лимфатические узлы.
При наличии семейного МЭН-1, гастриномы обычно множественные, располагаются в двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе, и могут метастазировать. В любом случае, наиболее часто пропускаются гастриномы двенадцатиперстной кишки, и поэтому вскрытие ее просвета для трансмуральнои пальпации является основным методом их интраоперационной диагностики.
Доступ лучше всего осуществлять через двусторонний подреберный разрез с пересечением серповидной связки и введением механического ретрактора (мы предпочитаем ретрактор Томпсона).
Затем хирург широко открывает сальниковую сумку путем рассечения желудочно-ободочной связки от печеночного до селезеночного изгиба ободочной кишки, тем самым обнажая весь перешеек, тело и хвост поджелудочной железы. Рассечение ткани вдоль нижнего края поджелудочной железы позволяет пальпировать интрапанкреатические опухоли между большим и указательным пальцем.
ЭТАП 2
Расширенный маневр Кохера
Следующий этап включает расширенный маневр Кохера с мобилизацией всей правой половины ободочной кишки, а также проксимального и дистального отдела двенадцатиперстной кишки; это позволяет пальпировать головку поджелудочной железы и, что столь же важно, стенку двенадцатиперстной кишки.
Систематически выполняется интраоперационная ультрасонография датчиком высокого разрешения. Небольшие опухоли в поджелудочной железе визуализируются как гипоэхогенные образования в относительно более эхоплотной ткани поджелудочной железы. При интраоперационной ультрасонографии двенадцатиперстной кишки, гастриномы в этом органе, если они небольшие, часто не выявляются.
Наконец, для исключения метастатического поражения исследуется печень.
ЭТАП З
Лимфаденэктомия в области «треугольника гастрином»
Все лимфатические узлы в пределах этой области последовательно иссекаются для патологоанатомического исследования, начиная с лимфаденэктомии из печеночнодвенадцатиперстной связки. Лимфатические узлы от ворот печени до двенадцатиперстной кишки иссекаются, маркируются и посылаются для патологоанатомического исследования, так же как и узлы из области верхнего и нижнего края головки поджелудочной железы.
Нейроэндокринные опухоли, обнаруженные в головке поджелудочной железы, подвергаются энуклеации под контролем пальпации или ультрасонографии. Если опухоль удаляется из головки поджелудочной железы, то в место энуклеации вводится 5 мл фибринового клея и рядом укладывается активный дренаж.
ЭТАП 4
Вскрытие двенадцатиперстной кишки для выявления и удаления гастрином кишки (А, Б)
Если расположение опухоли неизвестно, необходима дуоденотомия, так как гастриномы двенадцатиперстной кишки часто можно обнаружить только этим методом. Хирург может пальпировать опухоль в стенке кишки между указательным пальцем со стороны просвета и большим пальцем с наружной стороны.
Если обнаружена опухоль двенадцатиперстной кишки, то разрез ее стенки, выполненный для удаления дуоденальной гастриномы, можно использовать для обследования остальной части кишки.
Так как опухоль вырастает из подслизистого слоя и может прорастать в слизистую, гастриному следует иссекать полнослойно с ободком нормальной стенки двенадцатиперстной кишки вокруг опухоли. У пациентов с МЭН-1 может быть множество дуоденальных опухолей, и хирург должен тщательно пропальпировать и обследовать всю доступную внутреннюю поверхность кишки после вскрытия ее просвета. Е1е путайте печеночно-поджелудочную ампулу или выход малого панкреатического протока с гастриномой. После иссечения гастриномы двенадцатиперстной кишки разрез ушивается однорядным швом на всю толщину стенки монофиламентной рассасывающейся нитью в поперечном направлении, чтобы не сузить просвет. Если требуется протяженная дуоденотомия, то выполняется продольное ушивание. Около двенадцатиперстной кишки или около поджелудочной железы оставляется активный дренаж.
Послеоперационное ведение
• После операции назначается та же доза ингибитора протонной помпы на протяжении 1-3 месяцев; гипертрофия обкладочных клеток, развивающаяся при синдроме Золлингера-Эллисона, может подвергаться обратному развитию в течение 3-6 месяцев.
• Послеоперационный уровень сывороточного гастрина натощак должен сравниваться с предоперационным уровнем. У отдельных пациентов этот показатель, а также базальная желудочная секреция и стимулированный секретином гастрин определяются в течение 3-6 месяцев после операции.
• Иногда, на 5-й день после операции мы делает КТ с пероральным контрастированием, чтобы исключить несостоятельность двенадцатиперстной кишки и скопление панкреатического сока.
• Дренаж удаляется, когда пациент возвращается к обычному питанию, активность амилазы в отделяемом по дренажу становится низкой, а объем отделяемого не превышает 20 мл/сут. на протяжении 2 дней подряд. Мы можем выписать пациента из стационара с дренажом, и удалить его позднее.
Местные послеоперационные осложнения
• Ближайшие:
Несостоятельность двенадцатиперстной кишки
Подтекание панкреатического сока и/или абсцесс
Панкреатический свищ
Внутрибрюшное кровотечение
Панкреатит
Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки
• Отдаленные:
Стриктура двенадцатиперстной кишки
Рецидив гипергастринемии
Другие проявления МЭН-1 (гипоталамические, паратиреоидные, карциноидные)
Советы опытного хирурга
• Не ищите короткого пути; выполняйте ту же самую операцию каждый раз, независимо от предоперационной локализации новообразований.
• Выработайте специализированный коллективный подход; определяющим моментом является наличие специалиста по ультрасонографии, не жалеющего времени и усилий, чтобы найти гастриному.
• Помните об ампуле и панкреатическом протоке на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, они могут ощущаться как узелки и ошибочно приниматься за гастриному. Если возникают какие-либо сомнения в расположении печеночно-поджелудочной ампулы, я удаляю желчный пузырь и провожу катетер через пузырный проток в двенадцатиперстную кишку. Иногда я ввожу секретин интраоперационно, чтобы стимулировать секрецию поджелудочной железы, если сомневаюсь, что обнаружил выходное отверстие панкреатического протока.
• Исключите МЭН-1 до операции путем скрининга на предмет других эндокринопатий и выясните семейный анамнез.
• Помните, что пациенты с синдромом Золлингера-Эллисона и МЭН-1 обычно имеют множественные нейроэндокринные опухоли в двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе, и, в силу этого, частота полного излечения очень низка. Если у пациента есть первичный гиперпаратиреоидизм, вначале выполните операцию на паращитовидных железах, так как это может облегчить проявления синдрома Золлингера-Эллисона.
• Убедитесь, что в послеоперационном периоде в должном объеме продолжается медикаментозная терапия, направленная на подавление секреции желудочной кислоты.