L. William Traverse (проксимальнаярезекция поджелудочной железы), Charles F. Frey, Kathrin Mayer, Hans G. Beger, Bettina Rau, Wolfgang Schlosser (неанатомическиерезекции: операции Фрея и Бегера)
Введение
По мере накопления знаний о патогенезе боли, вызванной панкреатитом, и увеличения опыта резекций поджелудочной железы, внимание, акцентируемое ранее при оперативном лечении пациентов с симптоматическим хроническим панкреатитом на дистальных резекциях (60-80-95 % резекций), переключилось на проксимальные резекции (панкреатодуоденальные) и позднее - на неанатомические субтотальные резекции с сохранением двенадцатиперстной кишки. Следующие разделы будут посвящены проксимальным и дистальным резекциям, соответственно.
Проксимальная резекция поджелудочной железы
L. William Traverse
Операция Уиппла с сохранением привратника при хроническом панкреатите преследует две цели. Первая состоит в удалении головки поджелудочной железы, служащей источником хронической боли, которую Longniire называл «стимулятором панкреатита». У правильно отобранных пациентов облегчение боли происходит почти во всех случаях, в 75 % из которых боль не возобновляется. В остальных случаях достигается значительное облегчение боли, приносящее существенное улучшение общего состояния пациентов, что позволяет им вернуться к их обычной жизни.
Вторая цель заключается в минимизации дисфункции желудочно-кишечного тракта. Автор на протяжении десятилетия наблюдал пациентов, перенесших операции, описанные в этой главе. Анатомический подход состоит в сохранении всего желудка с функционирующим привратником и первых 3-5 см двенадцатиперстной кишки. Широкой диссекции в области привратника не проводится, что позволяет полностью сохранить кровоснабжение и иннервацию пилорического отдела; для нормальной работы привратника необходимо сохранение вагусной иннервации дистального отдела желудка.
Показания и противопоказания
Показания (наличие всего перечисленного)
• Изнуряющая боль в животе
• Хронический панкреатит - остаточные структурные и функциональные нарушения в поджелудочной железе, которые сохраняются, даже если первопричина или другие действующие факторы устранены
• Стриктура главного панкреатического протока в головке железы (с камнями или без них, желчная стриктура или стеноз двенадцатиперстной кишки) или псевдокиста внутри головки поджелудочной железы (с ложной аневризмой или без нее)
• Устранена этиология - желчные камни или прием алкоголя
• Неудача эндоскопического лечения с экстракорпоральной литотрипсией или без нее
Противопоказания (для сохранения пилоруса)
• Предшествующая ваготомия и нефункционирующий привратник
• Рак в передневерхней части головки поджелудочной железы
• Тяжелое течение язвенной болезни в анамнезе
• Окклюзия воротной или верхней брыжеечной вены (ВБВ) (ищите крупные коллатерали в печеночно-двенадцатиперстной связке на КТ)
Предоперационные исследования и подготовка к операции
• Необходимы: визуализация всех отделов поджелудочной железы на КТ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), в отдельных случаях - интраоперационная панкреатография; при желтухе обычно показана декомпрессия желчных путей до нормализации уровня билирубина
• Необходимо добиться стихания острого воспаления или инфекционного процесса с помощью минимально инвазивного дренирования.
• При наличии внутрипанкреатической кисты в головке железы часто показана артериография для исключения ложной аневризмы. Если же аневризма имеется, требуется предоперационная эмболизация.
• Предоперационная подготовка кишечника и внутривенная профилактическая антибиотикотерапия.
Операция: панкреатодуоденальная резекция
ЭТАП 1
Разрез и мобилизация, двенадцатиперстная кишка, привратник, антральный отдел (А-1, А-2)
Оптимальную экспозицию дает верхнесрединный разрез, начинающийся от мечевидного отростка и заходящий немного за пупок.
Механический ретрактор поднимает и отводит реберную дугу (ретрактор Fowler, Pilling Surgical, Horsham, PA), а шарнирный ретрактор Martin Arm (Elmed, Inc., Addison, IL) отводит печень от печеночно-двенадцатиперстной связки.
Пересечение круглой связки с иссечением ее абдоминальной части оптимизирует экспозицию. Двенадцатиперстная кишка широко мобилизуется по Кохеру вокруг верхней брыжеечной артерии. Сальниковая сумка вскрывается путем отсечения сальника сверху от поперечно-ободочной кишки, сальник остается прикрепленным к желудку.
Широкая диссекция освобождает передневерхнюю поверхность луковицы двенадцатиперстной кишки и привратник от элементов печеночно- двенадцатиперстной связки, а задненижнюю поверхность - от сращений с головкой поджелудочной железы, правой желудочно-сальниковой артерией и венозным сплетением, впадающим в правую желудочно-сальниковую вену на поверхности ВБВ. Сосудисто-нервные связи привратника выше и ниже луковицы двенадцатиперстной кишки тщательно сохраняются.
У своего основания в области привратника отсекаются следующие кровеносные сосуды: правая желудочная артерия (если имеется, обычно не один крупный сосуд), верхние дуоденальные сосуды и желудочно-сальниковые артерия с веной у нижнего края поджелудочной железы.
Диссекция луковицы двенадцатиперстной кишки продолжается на 3-5 см до границы между первой порцией двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой с формированием «угла»; дистальнее этого угла, между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой встречаются очень мелкие общие сосуды.
У этого угла двенадцатиперстная кишка пересекается сшивающим аппаратом; желудок и прошитая первая порция двенадцатиперстной кишки становятся подвижны и отводятся в левый верхний квадрант.
После наложения швов-держалок на верхний и нижний край перешейка поджелудочной железы тщательно создается пространство позади перешейка, но кпереди от слияния верхней брыжеечной и воротной вен. Затем перешеек поджелудочной железы пересекается. У пациентов с тяжелым хроническим воспалением этот маневр может быть очень трудным.
ЭТАП 2
Удаление головки поджелудочной железы, оставшейся части двенадцатиперстной кишки и дистапьной части общего желчного протока
Эта резекция не отличается от резекции при раке, за исключением того, что лимфатические узлы справа от верхней брыжеечной артерии не обязательно удалять с препаратом. Чтобы отделить крючковидный отросток от ВБВ и первой тощекишечной вены, которая проходит в этой зоне, его можно пережать. Для уменьшения кровопотери хирург с левой стороны пациента сжимает головку поджелудочной железы и крючковидный отросток между пальцами левой руки, перекрывая сосуды в области верхней брыжеечной артерии и позади воротной вены.
При пересечении главного панкреатического протока над воротной веной следует избегать электрокаутеризации, которая, также как и гармонический скальпель (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, ОН) удобны при пересечении паренхимы.
ЭТАП 3
Подготовка новой двенадцатиперстной кишки (А-1, А-2)
Брыжеечные сосудистые связи с проксимальной частью тощей кишки пересекаются гармоническим скальпелем; тощая кишка пересекается сшивающим аппаратом на 6-8 см дистальнее связки Трейтца.
Бессосудистая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки рассекается тотчас левее средней ободочно-кишечной вены.
Дефект в связке Трейтца закрывается с целью профилактики грыжи.
Выполняется интраоперационная рентгеновская панкреатография культи железы, если эта часть протока не была видна при дооперационной ЭРХПГ. Если при панкреатографии видны стриктуры в виде «цепочки озер», то может быть показан частичный продольный разрез с боковой панкреатикоеюностомией к телу или хвосту железы.
ЭТАП 4
Реконструкция - панкреатический анастомоз
Панкреатический и желчный анастомозы накладываются позадиободочно; дуоденоеюностомия - впередиободочно; анастомозы располагаются так, чтобы изолировать в случае несостоятельности желчный и панкреатический анастомоз от дуоденоеюностомии, минимизируя затруднения опорожнения желудка (8 % случаев после последних 215 резекций, выполненных мною).
Проксимальная культя тощей кишки переводится в верхний этаж брюшной полости через дефект в брыжейке поперечно-ободочной кишки; желудок с сохраненным привратником и луковицей двенадцатиперстной кишки укладывается поверх поперечно-ободочной кишки, позволяя наложить анатомически отдаленную дуоденоеюностомию.
У пациентов с нормальным 2-3-мм протоком в культе поджелудочной железы, несостоятельность панкреатикоеюностомии возникает чаще.
ЭТАП 5
Панкреатикоеюностомия
Техника панкреатикоеюностомии включает создание серозно-мышечного резервуара, содержащего стентированный анастомоз «конец в бок», «слизистая к слизистой»; анастомоз накладывается под оптическим увеличением.
Вначале накладывается задняя стенка из наружных шелковых швов 3-0, которые завязываются спереди. В слизистой тощей кишки выполняется небольшой разрез напротив панкреатического протока (А-1, А-2). Отдельными полигликолевыми швами 6-0 создается анастомоз «слизистая к слизистой» с завязыванием узлов снаружи этого внутреннего слоя. Точное наложение слизистых швов является ключевым моментом и выполняется с помощью хирургического микроскопа с увеличением х12,5 (А-3). Непосредственно перед наложением последнего (переднего) шва «слизистая к слизистой» в проток вводится политетрафторэтиленовый рентгенопозитивный стент диаметром 3 Fr и длиной 4 см с множественными отверстиями по всей поверхности (стент Geenan-Wilson-Cook Medical, Inc. Winston-Salem, NC). С помощью нити 6-0 из полигликолевой кислоты, стент нежестко прикрепляется в своей средней части к слизистой тощей кишки у последнего переднего шва. Этот стент обеспечивает сопоставление слизистых и декомпрессию панкреатического протока, шов спонтанно отторгается примерно через 2 недели; его положение может контролироваться рентгенологически; завершает анастомоз передний наружный ряд из шелковых швов 3-0 (А-4).
Если в культе поджелудочной железы имеется расширение протока по типу «цепи озер», используется продольная техника «бок в бок» (А-5).
ЭТАП 6
Желчный анастомоз
Однорядный анастомоз «конец в бок» между желчным протоком и тощей кишкой накладывается отдельными швами из полидиоксона 5-0, узлы завязываются снаружи (для предотвращения образования камней на узлах нити с большим сроком рассасывания); холедохостомия трубкой не требуется.
Петля тощей кишки фиксируется к брыжейке поперечно-ободочной кишки шелковыми швами 3-0.
ЭТАП 7
Впередиободочная дуоденоеюностомия
Интактный желудок, первая часть двенадцатиперстной кишки и сальник укладываются поверх левой половины поперечно-ободочной кишки. Петля тощей кишки (после того, как она выходит из-под брыжейки поперечно-ободочной кишки в направлении от желчного и панкреатического анастомоза) подводится к прошитому скобками концу двенадцатиперстной кишки, и между двенадцатиперстной и тощей кишкой двухрядным швом накладывается анастомоз «конец в бок» на 10 см дистальнее места выхода тощей кишки из-под брыжейки поперечно-ободочной кишки. Внутренний ряд выполняется непрерывным швом из полигликолевой кислоты 3-0, наружный ряд - из отдельных шелковых швов 3-0.
Под желчный и панкреатический анастомоз из правого верхнего квадранта подводится дренаж диаметром 15 Fr.
Срединный разрез апоневроза ушивается отдельными восьмеркообразными швами из полигликоната 0.
Послеоперационный период
• Послеоперационное наблюдение
• Назогастральный зонд удаляется на 1-3 послеоперационный день.
• Дренажи удаляются, когда объем суточного отделяемого снизится до 30-50 мл при низкой активности амилазы.
• Пероральное питание разрешается по мере его переносимости.
Послеоперационные осложнения
• Ранние:
Внутрибрюшное кровотечение - должны быть исследованы лигатуры на упомянутых артериях (ложные аневризмы) и культя поджелудочной железы Желудочно-кишечное кровотечение либо из области панкреатикоеюностомии, либо из области дуоденоеюностомии
Задержка опорожнения желудка
Несостоятельность анастомоза - чаще всего панкреатикоеюностомии, но также возможна несостоятельность холедохоеюностомии и дуоденоеюностомии
Внутрибрюшной абсцесс, который обычно связан с кратковременной или длительной несостоятельностью анастомоза
Раневая инфекция
Кишечная непроходимость - исключите внутреннюю грыжу
• Поздние:
Рецидив эпигастральной боли
Внепеченочная желтуха вследствие стриктуры холедохоеюностомии Недостаточность поджелудочной железы, развившаяся вследствие прогрессирования заболевания (хронический панкреатит) или стриктуры панкреатикоеюностомии
Спаечная кишечная непроходимость
Язва анастомоза или двенадцатиперстной кишки в области дуоденоеюностомии
Рак поджелудочной железы, риск которого не превышает 1 % случаев в год
Советы опытного хирурга
• Наилучшим способом облегчения боли при хроническом панкреатите является резекция поджелудочной железы, выполняемая в соответствии с указанными выше строгими анатомическими критериями отбора.
Большая кровопотеря приводит к утяжелению послеоперационного периода. • Чтобы избежать этого, указанные сосуды трижды перевязываются нерассасываюгцимися нитями. Для пересечения мелких вен, особенно тех, которые находятся вокруг правых желудочно-сальниковых и супрадуо- денальных сосудов, используются ультразвуковые ножницы. Эта техника также удобна при разделении брыжеечных сосудистых связей проксимального отдела тощей кишки в области связки Трейтца, удаляемого с препаратом.
• Манипулируя левой рукой, хирург, располагающийся слева от пациента, может минимизировать кровопотерю в ходе разделения сращений лимфатических сосудов с дорзальной поверхностью головки поджелудочной железы в области верхней брыжеечной артерии. Тканевые ножки пересекаются по мере продвижения диссекции вдоль верхней брыжеечной артерии. При рассечении ножек, для каждой из них используется только один зажим, накладываемый с остающейся стороны; «уходящая» сторона не зажимается инструментом, а сжимается левой рукой.
• Сохранение всего большого сальника, этого «сторожевого пса» брюшной полости, уменьшает риск развития послеоперационной инфекции. Используйте интраоперационную рентгеновскую панкреатографию для оценки адекватности дренирования культи поджелудочной железы. Я пользуюсь для этого холангиографическим катетером с баллоном на конце.
• Если для панкреатикоеюностомии используется мелкий панкреатический проток, анастомоз лучше всего накладывать под увеличением, чтобы избежать перекрещивания нитей. Контролируя ход иглы из протока и в
него, можно добиться более точного наложения анастомоз с протоком «слизистая к слизистой». Я считаю, что для минимизации несостоятельности панкреатикоеюностомии лучше всего пользоваться хирургическим микроскопом с увеличением х12,5.
• При холедохоеюностомии все рассасывающиеся узлы должны завязываться снаружи, а рассасывающаяся нить не должна подвергаться воздействию тока желчи.
• Я использую один активный дренаж из силиконовой резины.
• Впередиободочная дуоденоеюностомия в отличие от позадиободочной техники значительно уменьшает проблемы, связанные с задержкой опорожнения желудка.
Неанатомические резекции: операции Фрея и Бегера
Charles F. Frey, Kathrin Mayer, HansG. Beger, Bettina Rau, Wolfgang Schlosser
Введение
Местные (неанатомические) резекции головки поджелудочной железы с продольной панкреатикоеюностомией (МР-ППЮ или операция Фрея) и субтотальная резекция головки (анатомическая) с сохранением двенадцатиперстной кишки (операция Бегера) преследуют сходные цели, то есть облегчение боли и лечение местных осложнений панкреатита (устранение желчной, дуоденальной или венозной обструкции, дренирование панкреатического протока, субтотальная резекция в головке поджелудочной железы при распространенном воспалительном инфильтрате). Обоснование этого подхода заключается во мнении, что боль при хроническом панкреатите возникает либо как следствие гипертензии в протоковой системе или в паренхиме железы, либо по причине воспалительного «раздражения» нервов. Считается, что ткани головки поджелудочной железы становятся возбудителями или генераторами боли. В результате субтотальной резекции поджелудочной железы можно устранить область «генератора боли» с небольшим числом нетяжелых послеоперационных осложнений, а также сохранить непрерывность желудочно-кишечного тракта.
Показания и противопоказания
Показания
• Изнуряющая боль в животе, обычно продолжительная, в отдельных случаях перемежающаяся и частая или связанная с повторными приступами острого панкреатита
• Разрешение осложнений, связанных с панкреатическими и внепанкреатическими стриктурами, образовавшихся вследствие хронического панкреатита Внепанкреатические - обструкция общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки, в отдельных случаях сдавление воротной и/или верхней брыжеечной вены
Панкреатические
Паренхимные: рубцевание, множественные фиброзные стриктуры протока («цепь озер») в сочетании с кальцификацией, протоковой гипертензией, ретенционными кистами, камнями в протоках
Разрывы протоковой системы: отграниченные - псевдокисты; неограниченные - асцит; свищ - плевральный или перикардиальный
• Недостаточное облегчение боли после операции по дренированию протока или дистальной резекции поджелудочной железы
• Pancreas divisum, вызывающая хронический панкреатит
Противопоказания
• Абсолютные противопоказания:
Отсутствие в анамнезе алкоголизма, гиперлипидемии, гиперпаратиреоидизма, недолгий болевой анамнез и повышение уровня сывороточного СА 19-9 заставляют думать о наличии злокачественного заболевания
Если рак нельзя исключить, то планируется панкреатодуоденальная резекция или дистальная резекция железы
Полный тромбоз места слияния верхней брыжеечной и воротной вены с перипанкреатическим варикозом
• Относительные противопоказания:
Заболевание, ограниченное телом и хвостом железы (редко)
Продолжающийся в прежнем объеме прием наркотических средств, отказ пациента от послеоперационной детоксикации
Невозможность коррекции послеоперационного сахарного диабета по причине ожидаемого плохого сотрудничества пациента
Обструкция места слияния верхней брыжеечной и воротной вены с легкой или умеренной портальной гипертензией.
Другие соображения
• Наличие «маленького» панкреатического протока (<3—4 мм) в головке, теле или хвосте поджелудочной железы не является противопоказанием.
• Протоки в головке поджелудочной железы (теле или хвосте) либо резецированы, либо вскрыты, в результате чего давление в них уменьшено; тощекишечную петлю по Ру можно пришить к капсуле поджелудочной железы.
Предоперационные исследования и подготовка к операции
• Исключите внепанкреатический характер боли.
• Проведите максимальное консервативное лечение, включая питание, заместительную ферментную терапию и прекращение приема алкоголя.
• Оцените степень химической зависимости (наркотики, алкоголь).
• Постарайтесь до операции взять с пациента обязательство о прохождении послеоперационной реабилитации с отказом от алкоголя и/или наркотиков.
Предоперационные исследования и подготовка к операции
• Анамнез:
Исключите алкогольную или наркотическую зависимость, желчнокаменную болезнь, прием провоцирующих панкреатит лекарств, гиперпаратиреоидизм, гиперкальциемию и гиперлипидемию
Выявление стеатореи и сахарного диабета (непереносимость глюкозы), определение потребности в инсулине
Тяжесть боли (шкала Ликерта)
Психосоциальная стабильность Определение качества жизни (необязательно)
Шкала качества жизни (QLQ-C30) Европейской организации по исследованию и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC))
Анкета медицинских исходов, короткая форма 36 (Medical Outcomes Trust Short-Form 36, MOS SF-36)
Влияние боли на работу, поддержку семьи, ежедневную активность
• Клиническое обследование:
Желтуха, асцит, состояние питания, вес, психологическое здоровье, сопутствующие заболевания
Исходная экзокринная и эндокринная функция поджелудочной железы, по показаниям
• Лабораторные исследования:
Опухолевый маркер СА 19-9 (наибольшая достоверность при сохраненной проходимости общего желчного протока), функциональные тесты печени, гликированный гемоглобин, тест на переносимость глюкозы
Исследование содержания жира в фекалиях и секретина требуется редко
Лучевая диагностика Трехфазная спиральная КТ для оценки:
Структуры поджелудочной железы
Портальной и левосторонней гипертензии или тромбоза селезеночной вены
Вовлечения соседних органов
Внепанкреатических причин панкреатита (холелитиаз)
ЭРХПГ для оценки желчных путей и протоковой системы поджелудочной железы, а также эзофагогастродуоденоскопия для исключения язвенной болезни
Эндоскопическая или интраоперационная ультрасонография для оценки вовлечения сосудов и биопсия, по показаниям
Предоперационные исследования и подготовка к операции
• До- и послеоперационная профилактическая терапия антибиотиками широкого спектра действия
• Полная подготовка кишечника
ЭТАП 1
Операция: местная резекция головки поджелудочной железы с продольной панкреатикоеюностомией (операция Фрея)
Экспозиция и ревизия; оценка и мобилизация поджелудочной железы; доступ в полость малого сальника
У большинства пациентов выполняется двусторонний подреберный разрез; срединный разрез от мечевидного отростка до пупка используется у пациентов с вертикально ориентированными реберными дугами.
Рассечение желудочно-сальниковой связки между печеночным и селезеночным изгибом ободочной кишки открывает полость малого сальника.
Для обнажения передней поверхности головки и тела поджелудочной железы перевязываются и пересекаются правая желудочно-сальниковая артерия и вена.
Цефалическая ретракция желудка и каудальная ретракция поперечно-ободочной кишки обеспечивает обнажение тела и хвоста поджелудочной железы.
Для полной экспозиции передней поверхности поджелудочной железы мобилизуется нижний край ее тела и хвоста.
ЭТАП 2
Экспозиция головки поджелудочной железы
Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизуются путем расширенного маневра Кохера, который позволяет пропальпировать руками обе стороны головки поджелудочной железы для определения ее толщины и консистенции, а также исключения объемного образования.
Желудочно-двенадцатиперстную артерию можно взять на сосудистую петлю, если потребуется ее перевязка для гемостаза (редко) во время резекции головки железы.
ЭТАП 3
Экспозиция ВБВ у головки поджелудочной железы
Существенно, что воротную вену под перешейком поджелудочной железы освобождать не нужно.
Чтобы обеспечить оптимальную экспозицию, ВБВ следует обнажить у головки и крючковидного отростка.
Обнажая головку и крючковидный отросток, важно не только иссечь отросток, но и создать достаточный край ткани поджелудочной железы, к которой будет подшита выделенная по Ру Y-образная петля тощей кишки.
Освободите мелкие вены и артерии со стороны ВБВ, обращенной к головке (артериовенозные притоки).
Пересеките венозные притоки к ВБВ от третьей порции двенадцатиперстной кишки снизу; помните, что нижняя панкреатодуоденальная артерия может иногда идти спереди, а не позади ВБВ.
ЭТАП 4
Обнаружение главного панкреатического протока (А-1, А-2)
Главный проток в теле поджелудочной железы обычно расположен эксцентрично, ближе к верхнему краю и задней поверхности железы.
Если проток широкий, он может выбухать из передней поверхности железы, небольшой проток пальпируется обычно как «желобок», расположенный вдоль длинной оси органа.
Небольшой проток мы идентифицируем с помощью 10-мл шприца с присоединенной к нему иглой-бабочкой 23 G, направляя ее косо и кзади в соответствии с предполагаемым направлением протока; избегайте перешейка поджелудочной железы при поиске/аспирации, чтобы минимизировать повреждение подлежащей ВБВ; аспирация чистой жидкости является показателем того, что проток обнаружен.
Измерьте давление в протоке путем присоединения иглы к манометру; по нашему опыту, среднее давление в протоке поджелудочной железы при хроническом панкреатите составляет 33 см водн. ст. (в диапазоне 20-47 см водн. ст.), в отличие от нормального протокового давления -10 см водн. ст.
Оставьте иглу в протоке.
Вирсунгов проток в перешейке поджелудочной железы обычно расположен эксцентрично, слегка выше и кзади (ближе к слиянию ВБВ и воротной вены).
ЭТАП 5
Вскрытие протоковой системы поджелудочной железы
Передняя капсула поджелудочной железы рассекается непосредственно по игле с помощью электрокаутера; для зондирования и определения направления протока используется изогнутый под прямым углом зажим.
Передняя стенка протока рассекается до точки, расположенной в 1,5 см от хвоста железы; проток рассекается в противоположном направлении, к стенке двенадцатиперстной кишки до точки, находящейся в 0,5-1 см от печеночно-поджелудочной ампулы (А-1).
После того, как проток проходит над воротной веной, он идет кзади, а затем в нижнелатеральном направлении, следуя в головке железы близко к заднему листку капсулы.
Проток от крючковидного отростка к вирсунгову протоку (середина головки) также проходит вблизи от задней поверхности железы и открывается с помощью изогнутого под прямым углом зажима, что помогает определить его направление (А-2).
Производится поиск панкреатических камней в боковых ветвях, все обнаруженные камни удаляются.
Для оценки проходимости ампулы и адекватности резекции головки, хирург вводит зонд (2-3-мм дилататор Bakes или конец изогнутого зажима) в открытый вирсунгов проток и проталкивает его к пальцу, вдавливающему стенку двенадцатиперстной кишки.
Через ампулу в двенадцатиперстную кишку проводится зажим (А-3).
Головка поджелудочной железы, содержащая ампулярную часть панкреатического протока, прилежит к двенадцатиперстной кишке.
Неудачное рассечение главного панкреатического протока до двенадцатиперстной кишки оставит значительную часть вирсунгова протока вместе с его притоками в головке железы недренированными, при этом, чем толще головка железы, тем длиннее может оказаться недренированная часть панкреатического протока. Эта ситуация возникает тогда, когда за ориентир для обнаружения ампулы принимается передняя поверхность панкреатодуоденального соединения; неиссеченные маленькие ретенционные кисты, связанные с притоками, расположенными глубоко в фиброзно измененной головке поджелудочной железы, также могут быть источником сохраняющейся боли (А-4).
ЭТАП 6
Местная резекция головки поджелудочной железы
При диссекции кпереди от открытого панкреатического протока, панкреатическая ткань иссекается послойно, при этом удаляется передний листок капсулы железы и вся паренхима до вирсунгова протока; чтобы определить количество ткани, которое еще нужно удалить, толщина оставшегося слоя головки поджелудочной железы тщательно оценивается после каждого среза.
Задняя стенка вирсунгова протока в головке поджелудочной железы соответствует задней границе резекции, так как находится в нескольких миллиметрах от задней поверхности железы.
Санториниев проток и его притоки в головке поджелудочной железы расположены спереди; эти протоки и ткань кпереди от них иссекаются. Напротив, проток от крючковидного отростка и его притоки, также как и вирсунгов проток, лежат сзади; эти протоковые системы необходимо вскрыть, но не иссекать, так как может быть поврежден задний листок капсулы поджелудочной железы и обнажены ткани забрюшинного пространства.
Тщательная пальпация тканей головки поджелудочной железы, оставшихся после резекции, помогает обнаружить в притоках протоковой системы ретенционные кисты или вколоченные камни, которые необходимо удалить.
Спереди, вдоль внутренней поверхности подковы двенадцатиперстной кишки должен остаться только ободок панкреатической ткани, также слой ткани толщиной 5-10 мм должен сохраниться и справа от ВБВ, чтобы избежать ее повреждения.
Вес иссеченной фиброзированной ткани железы должен составить примерно 4-12 г. Это меньше общего количества удаленной ткани, так как при выполнении множественных срезов происходит ее частичное выпаривание.
Если имеется подозрение на малигнизацию, резецированную ткань нужно направить на срочное гистологическое исследование; при выявлении рака должна быть выполнена панкреатодуоденальная резекция.
ЭТАП 7
Профилактика повреждения общего желчного протока (ОЖП)
Примерно у 50 % пациентов с хроническим панкреатитом рентгенологические данные свидетельствуют об извитости, перегибе и сужении ОЖП; при значительных стриктурах у 10 % пациентов, подвергающихся резекции головки, определяются биохимические и клинические признаки обструкции ОЖП.
В процессе иссечения, необходимо обнаружить и выделить интрапанкреатичес- кий сегмент ОЖП из воспаленных и фиброзированных тканей.
Положение ОЖП в головке поджелудочной железы вариабельно: проток может проходить либо во вдавлений по задней поверхности железы (при пальпации может ощущаться «борозда»), либо внутри ее паренхимы; последний вариант чаще всего сочетается со стриктурой.
При обструкции, чтобы обнаружить и защитить ОЖП при резекции поджелудочной железы, в ОЖП проводится 3-мм дилататор Bakes или желчный катетер Фогарти.
Если ОЖП поврежден или сужен, или обструкцию выявить не удается, может быть наложена холедохоеюностомия.
Альтернативой иссечению ткани головки поджелудочной железы является экскавация ткани с полной резекцией главного и дополнительного протока. Протоковая система прослеживается до уровня ампулы или до того места, где панкреатический проток встречается с интрапанкреатической частью ОЖП; панкреатический проток пересекается; проксимальный край ушивается нейлоновым швом 4-0. Применение ультразвукового аспиратора Cavitron R (CUSA), System 200 (Valleylab, Norwalk, СТ), в сочетании с электрокаутеризацией, облегчает коническое иссечение паренхимы; использование высокоэнергетического наконечника при установке мощности в 70-80 % позволяет отчетливо идентифицировать протоки и сосуды в головке поджелудочной железы. Проксимальная часть панкреатического протока полностью удаляется после пересечения его дорзальной части в перешейке железы.
ЭТАП 8
Измерение глубины большим и указательным пальцами
По положению вирсунгова протока определяется нужная глубина экскавации/ резекции, главный панкреатический проток и проток крючковидного отростка, прилегающие к заднему листку капсулы, вскрываются (декомпрессия); санториниев проток иссекается.
Между резецированной головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой можно оставить небольшую манжету панкреатической ткани. Обычно оставляется столько панкреатической ткани, сколько необходимо для защиты важной поджелудочно-двенадцатиперстной аркады, которая поддерживает жизнеспособность средней части двенадцатиперстной кишки.
ЭТАП 9
Реконструкция У-образной петлей тощей кишки по Ру, дренирование головки поджелудочной железы путем панкреатикоеюностомии - наружный ряд анастомоза
Петля Ру проводится через брыжейку поперечно-ободочной кишки и укладывается вдоль всей поджелудочной железы.
Выполняется двухрядная панкреатикоеюностомия с наружным рядом из отдельных шелковых швов 3-0 по Ламберту, сопоставляющим серозную оболочку тощей кишки с капсулой поджелудочной железы; в этот слой, вместе с поджелудочной железой может быть включена стенка двенадцатиперстной кишки. Воспаление и отек могут затруднить определение границы между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой.
ЭТАП 10
Панкреатикоеюностомия - внутренний ряд анастомоза
Непрерывный рассасывающийся шов 3-0 прикрепляет стенку тощей кишки, прошитую на всю толщину, к срезу поджелудочной железы вдоль капсулы, и продолжается вдоль края резецированной головки железы; формальный анастомоз между панкреатическим протоком и тощей кишкой не требуется.
Пришивание тощей кишки к капсуле поджелудочной железы, а не к панкреатическому протоку позволяет осуществить декомпрессию протоков диаметром 2-3 мм (ослабление высокого давления в паренхиме железы).
Если патологические изменения находятся только в головке поджелудочной железы или если пациент уже перенес дистальную резекцию железы, то требуется только частичное иссечение головки и дренирование ее в кишечную петлю по Ру.
Тощекишечная петля по Ру фиксируется к брыжейке поперечно-ободочной кишки, чтобы предотвратить внутреннюю грыжу.
Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается путем еюноеюностомии «конец в бок» на 60-70 см дистальнее панкреатикоеюностомии; все дефекты в брыжейке закрываются. Дренаж не нужен, за исключением случаев, когда была выполнена холедохотомия.
Операция: неанатомическая резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (операция Бегера)
Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки была впервые описана Beger в 1979 г. Цель операции состоит в субтотальной резекции головки поджелудочной железы с удалением воспалительных масс при сохранении двенадцатиперстной кишки, внепеченочного сегмента общего желчного протока, желчного пузыря и желудка, а также части паренхимы головки поджелудочной железы.
ЭТАП 1
Головка поджелудочной железы обнажается путем пересечения желудочно-сальниковой связки без повреждения желудочно-сальниковых сосудов. Пересекается двенадцатиперстно-ободочная связка, и поперечно-ободочная кишка осторожно отводится для осуществления маневра Кохера. За этим следует обнажение воротной и верхней брыжеечной вен у нижнего края поджелудочной железы.
ЭТАП 2
Перевязка питающих сосудов
Желудочно-двенадцатиперстная артерия перевязывается у верхнего края тела поджелудочной железы. Выделяется и берется на сосудистую петлю общая печеночная артерия. Общий желчный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке выделяется по всей окружности у верхнего края поджелудочной железы. Затем диссекция ведется между передней поверхностью воротной вены и задней поверхностью головки поджелудочной железы, либо сверху перешейка железы, начиная от воротной вены, либо, чаще, снизу перешейка от верхней брыжеечной вены. Этот маневр может быть весьма трудным, особенно в случаях воспалительных изменений и отека тканей в головке поджелудочной железы.
ЭТАП 3
Пересечение перешейка поджелудочной железы
Субтотальная резекция головки поджелудочной железы начинается с пересечения перешейка железы на уровне дуоденального края воротной вены в сагиттальной плоскости, как показано на рисунке. На левом срезе поджелудочной железы необходим тщательный гемостаз с помощью нерассасывающихся монофиламентных швов 5-0 или 6-0.
ЭТАП 4
Субтотальное иссечение головки железы
Головка поджелудочной железы поворачивается вентрально и книзу. Этого можно добиться тупым отделением головки железы от воротной вены. Мелкие ветви, впадающие непосредственно в воротную вену, необходимо перевязать и пересечь. Головка поджелудочной железы освобождается от сращения с забрюшинными тканями с некоторыми техническими трудностями, так как индивидуальное выделение сосудов, впадающих в воротную вену, требует тщательных действий. Паренхима поджелудочной железы рассекается вдоль левой боковой стенки интрапанкреатической части общего желчного протока в направлении большого дуоденального сосочка.
ЭТАП 5
Субтотальная резекция головки поджелудочной железы завершается иссечением ткани крючковидного отростка. Для адекватного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки нет необходимости в сохранении желудочно-двенадцатиперстной артерии, так как супрадуоденальные сосуды, а также дуоденальные сосуды, исходящие из верхней брыжеечной артерии, подддерживают достаточную перфузию стенки двенадцатиперстной кишки. У большинства пациентов диссекция ткани поджелудочной железы вдоль интрапанкреатической части общего желчного протока в направлении папиллы и далее книзу, включая крючковидный отросток, не затруднена. Удаление фиброзированной ткани по ходу общего желчного протока в большинстве случаев приводит к его декомпрессии. У пациентов с воспалением стенки общего желчного протока, он вскрывается разрезом по боковой стенке для полноценного внутреннего желчного дренирования. После субтотальной резекции головка поджелудочной железы похожа на раковину со стенкой 5-8-миллиметровой толщины, расположенной между общим желчным протоком и стенкой двенадцатиперстной кишки.
ЭТАП 6
Панкреатикоеюностомия
Реконструкция после субтотальной резекции головки поджелудочной железы начинается с пересечения верхнего отдела тощей кишки, на 40 см дистальнее связки Трейтца. Y-образная тощекишечная петля по Ру проводится позадиободочно. Выполняется анастомоз «конец в бок» между левой частью поджелудочной железы и тощей кишкой (операция Warren-Cattell). При этом вначале накладывается анастомоз между панкреатическим протоком и слизистой тощей кишки. Анастомоз завершается однорядным серозно-мышечным швом между тощей кишкой и капсулой левой части поджелудочной железы.
Между петлей тощей кишки и культей поджелудочной железы накладывается анастомоз «бок в бок» на протяжении 5-8 см. Разрез тощей кишки для анастомоза составляет 4-8 см. Внутренний ряд анастомоза представляет собой однорядный шов между тощей кишкой и поджелудочной железой вдоль линии разреза; внешний ряд соединяет капсулу поджелудочной железы и серозно-мышечный слой тощей кишки. Для восстановления непрерывности кишечника выполняется энтероэнтеростомия, на 40 см дистальнее анастомоза между поджелудочной железой и петлей тощей кишки.
ЭТАП 7
Холедохоеюностомия
При широком остатке тела/хвоста поджелудочной железы лучшим решением может быть наложение панкреатоеюностомии «конец в бок». В проксимальную панкреатоеюностомию «бок в бок» может быть включена вскрытая в проксимальной части головки железы интрапанкреатическая часть общего желчного протока.
Если субтотальная резекция головки поджелудочной железы не привела к полной декомпрессии интрапанкреатической части общего желчного протока, и интраоперационное обследование выявило вовлечение общего желчного протока в рубцовый процесс проксимальнее папиллы, может быть наложен дополнительный анастомоз между супрастенотической частью общего желчного протока и тощей кишкой. Анастомоз «бок в бок» между общим желчным протоком и тощей кишкой формируется однорядным швом. В этих случаях настоятельно рекомендуется выполнение холецистэктомии.
ЭТАП 8
Модификация панкреатикоеюностомии
У пациентов с расширенным панкреатическим протоком или стенозом, главный панкреатический проток рассекается продольно по его передней поверхности до хвоста. Здесь выполняется анастомоз «бок в бок» между тощей кишкой и продольно рассеченной поджелудочной железой, аналогично операции Партингтона-Рошеля (Partington-Rochelle).
Послеоперационный период
• Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии требуется редко и зависит от внепанкреатических сопутствующих заболеваний
• Тщательный мониторинг жизненно важных функций, водно-солевого баланса и уровня сывороточной глюкозы
• Временная назогастральная декомпрессия
• Аналоги соматостатина не рекомендуются.
Местные послеоперационные осложнения
• Ближайшие:
Подтекание панкреатического сока: асцит, свищ, местное скопление Желчеистечение (нечасто)
Механическая желтуха (например, вследствие хирургического повреждения общего желчного протока или послеоперационного воспаления и отека) (нечасто)
Несостоятельность тощекишечного анастомоза
Внутрибрюшное кровотечение
При подтекании панкреатического сока:
Полное парентеральное питание и покой кишечника; в большинстве случаев подтекание прекращается спонтанно
Чрескожное дренирование скоплений жидкости под КТ-контролем
При сепсисе может быть показана повторная операция
• Отдаленные:
Псевдокиста
Желчная стриктура
Рецидив боли
Недостаточность экзокринной и/или эндокринной функции поджелудочной железы
Советы опытного хирурга
Операция Фрея
• Не «подталкивайте» пациента к операции:
- Детально объясните объем операции и все ближайшие и отдаленные осложнения, включая отсутствие облегчения боли.
- Объясните течение хронического панкреатита, включая вероятность развития экзокринной и эндокринной недостаточности в будущем.
• Технические:
Открывайте вирсунгов проток в головке поджелудочной железы до ампулы, обладая «картой» протока до резекции паренхимы; если проток заполнен камнями, удалить их можно с помощью маленькой костной кюретки, щипцов для камней или зажима с изогнутыми под прямым углом браншами.
У пациентов с обструкцией ОЖП необходимо полностью выделить проток. Чтобы избежать повреждения ОЖП, в него через пузырный проток или холедохотомию вводится дилататор Bakes. По мере освобождения протока дилататор в его просвете пальпируется между указательным пальцем сзади и большим пальцем спереди ОЖП.
- Иногда невозможно определить четкую границу между стенкой двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой при подшивании Y-образной тощекишечной петли по Ру к резецированной поджелудочной железе. Мы не встречали осложнений включения части стенки двенадцатиперстной кишки в панкреатический шов.
• Послеоперационное наблюдение: продолжайте лично наблюдать пациента после операции; пациенты нуждаются именно в вашей (хирурга) психической и эмоциональной поддержке.
Операция Бегера
• Туннелирование головки поджелудочной железы вдоль борозды воротной вены начинается с выделения верхней брыжеечной вены у каудального края перешейка поджелудочной железы. Тупая диссекция ведется вдоль брыжеечной стенки воротной вены к краниальному краю перешейка. Чтобы облегчить этот этап, нижний край железы на этом уровне прошивается лигатурой, которая позволяет поднимать перешеек кпереди. Прижатие поджелудочной железы к позвоночнику при массивном кровотечении прекращает приток крови из селезеночной вены. Пересечение головки спереди от воротной вены обнажает стенку сосуда для ушивания дефекта.
• Введение кисти руки позади головки поджелудочной железы при субтотальном иссечении головки помогает минимизировать кровопотерю.
• Если внутрипанкреатический сегмент ОЖП не виден и не пальпируется, то через холедохотомическое отверстие или (предпочтительнее) через пузырный проток можно ввести катетер Кера или желчный катетер Фогарти, который поможет пропальпировать дистальный сегмент ОЖП.
• Необходимо срочное гистологическое исследование удаленной ткани поджелудочной железы, так как почти в 5 % случаев в воспалительном инфильтрате выявляется рак.
• Случайное рассечение стенки внутрипанкреатического сегмента ОЖП требует ее ушивания; этот сегмент может быть включен в анастомоз между остатком головки железы и петлей тощей кишки (анастомоз «бок в бок»),
• При заметном стенозе интрапанкреатической части ОЖП, необходим дополнительный желчный анастомоз. Однорядного анастомоза между петлей тощей кишки и ОЖП, наложенного рассасывающейся нитью, должно быть достаточно.