Waldemar Uhl, Oliver Strobel, Markus W. Buckler
(Открытая некрэктомия с закрытым послеоперационным лаважем), Carlos Fernandez-delCastillo (Некрэктомия и закрытое тампонирование), Gregory G. Tsiotos, Michael G. Sarr (Плановая повторная некрэктомия),
C. Ross Carter, Clement W. Imrie (Чрескожная некрэктомия)
Введение
Тяжелый острый панкреатит остается опасным для жизни заболеванием. Первая фаза (примерно 10-14 дней) характеризуется образованием панкреатического и парапанкреатического некроза, а также развитием синдрома системного воспалительного ответа. Этот системный ответ на воспаление/некроз поджелудочной железы вызывает раннюю органную недостаточность, которая требует интенсивной терапии. Во второй фазе (через 2 недели) основной причиной осложнений и летальных исходов является суперинфекция в зоне некроза с развитием септической полиорганной недостаточности. В последние два десятилетия в лечении панкреонекроза был достигнут значительный прогресс, а с повышением эффективности интенсивной терапии стала прослеживаться всеобщая тенденция к более консервативной стратегии, когда к оперативному лечению прибегают преимущественно при местных и общих проявлениях инфекционного процесса в зоне некроза, и гораздо реже - при стерильном некрозе. В настоящее время септические осложнения, вызываемые панкреатической инфекцией, обусловливают 80 % летальных исходов, и по этой причине инфицирование некротизированных панкреатических и перипанкре- атических тканей обычно остается абсолютным показанием к тому или иному виду оперативного вмешательства.
Задачами хирургической некрэктомии являются удаление некротизированных и инфицированных тканей при минимальной травматизации жизнеспособных тканей. Помимо этого, каждая описанная ниже техника преследует цель минимизации объемов экссудата и вышедшего за пределы железы экзокринного секрета, так как отсутствие дренирования неизменно приводит к развитию инфекции.
В этом разделе обсуждаются четыре вида хирургической техники некрэктомии и дренирования. Все они имеют одну окончательную цель - полное удаление некротизированных тканей, но достигают этой цели различными способами. Несомненно, в каждом конкретном случае должен быть избран наилучший лечебный подход, передней и средней кишки.
Показания и противопоказания
Показания
• Панкреатический и/или перипанкреатический некроз (на основании динамического КТ-сканирования с контрастным усиленнием), осложненный инфицированием (культура, полученная при тонкоигольной аспирации или наличие внепросветного забрюшинного газа).
• Стерильный некроз с прогрессирующим клиническим ухудшением, несмотря на интенсивное медикаментозное лечение; однако, агрессивный хирургический подход без объективных данных об инфицировании спорен.
• Сроки: некрэктомию следует предпринимать как можно позднее, когда некротический процесс прекратился, жизнеспособные и нежизнеспособные ткани хорошо разграничены, а инфицированные некротические массы более организованы и «отгорожены».
• Оперативная некрэктомия позднее 3-4 недель от начала заболевания при отсутствии улучшений и невозможности приема пищи в случаях доказанного «стерильного некроза» остается спорной: есть мнение, что некрэктомия ускоряет выздоровление; с другой стороны - неоперативное лечение более безопасно.
• Массивное кровотечение или перфорация ободочной или 12-перстной кишки).
Противопоказания
• Панкреатический и/или перипанкреатический некроз без признаков инфекции или клинического ухудшения.
• Ранняя операция (в пределах 1 недели от начала развития острого панкреатита) до того, как купирован синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и все еще требуется интенсивное консервативное лечение. Гемодинамическая и метаболическая нестабильность в ранние сроки после некроза поджелудочной железы является следствием ССВО, а не бактериального сепсиса.
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Острый панкреатит диагностируется путем исключения других хирургических состояний на основании анамнеза, клинических и биохимических данных. Оценка тяжести и постоянное наблюдение в отделении интенсивной терапии (шкала АРАСНЕ-И).
Лабораторные исследования - клинический анализ крови и электролиты, печеночные пробы и гемостаз; в некоторых клиниках исследуют С-реактивный белок как диагностический/прогностический критерий.
Восстановление сердечной, легочной функции и метаболизма; интенсивное лечение ССВО в течение первых 10-14 дней острого панкреатита. КТ-сканирование с контрастным усилением примерно через 1 неделю после начала острого панкреатита для оценки наличия и распространенности некроза, а также внепросветного забрюшинного газа.
Раннее «профилактическое» назначение соответствующих антибиотиков (Ими- пенем) для предотвращения панкреатической суперинфекции из кишечника одобряется большинством, но далеко не всеми хирургами; целесообразен пероральный прием противогрибковых препаратов.
Парентеральное питание с ранним переходом к зондовому тощекишечному питанию (через назоеюнальный зонд, конец которого находится дистальнее четвертого отдела 12-перстной кишки); эффективно внутрижелудочное питание. При тяжелом желчнокаменном панкреатите, если имеется холедохолитиаз, ранняя эндоскопическая сфинктеротомия и удаление конкрементов уменьшает осложнения и летальность.
Предоперационная КТ служит «дорожной картой» при планировании некрэктомии, помогая выявить все скопления жидкости в отдаленных от поджелудочной железы областях, особенно в околоободочной и паранефральной зонах.
Операции
Открытая некрэктомия с закрытым послеоперационным лаважем
Waldemar Uhl, Oliver Strobel, Markus W. Buchler
ЭТАП 1
Экспозиция
Наша техника некрэктомии включает в себя первичное органосохраняющее местное удаление некротической ткани с последующим удалением инфицированных остатков некротизированных масс, новых очагов некроза, перипанкреатического экссудата и пропотевающего панкреатического экзокринного секрета путем постоянного перипанкреатического лаважа. Мы считаем, что наш подход представляет собой менее инвазивную стратегию, дающую результаты, сравнимые с другими методами лечения.
Срединный вертикальный разрез позволяет оценить всю брюшную полость, выполнить общее промывание и наложить илеостомию, когда в некротический процесс вовлечен мезоколон и часть брыжейки тонкой кишки.
Доступ в малый сальник осуществляется тупо, затем у большой кривизны желудка, ниже желудочно-сальниковых сосудов разделяются двенадцатиперстно- толстокишечная и желудочно-толстокишечная связка; этот доступ позволяет избегать повреждения ободочных сосудов и поперечно-ободочной кишки (А-1).
Из-за формирования воспалительных спаек между поджелудочной железой, брыжейкой поперечно-ободочной кишки и задней стенкой желудка необходима осторожность.
Полностью обнажается область поджелудочной железы; зоны некроза имеют более темный цвет и более плотную консистенцию, чем жизнеспособная ткань.
Некроз обычно ограничен поджелудочной железой, но также может распространяться на перипанкреатическую и ретропанкреатическую жировую клетчатку; некроз паренхимы поджелудочной железы обычно очаговый и поверхностный, при этом в глубоких отделах поджелудочной железы сохраняются перфузия и жизнеспособность тканей (А-2).
ЭТАП 2
Тупая диссекция некротизированных тканей
Все скопления жидкости (по данным КТ) необходимо вскрыть и эвакуировать аспиратором.
Удаление некротизированнх тканей поджелудочной железы и перипанкреатической жировой клетчатки выполняется тупой диссекциеи пальцем или осторожной инструментальной или ирригационной диссекциеи; острой диссекции следует избегать, чтобы предотвратить возникновение неконтролируемого кровотечения.
Очаги некротических изменений последовательно идентифицируются в забрюшинном пространстве позади поперечной, восходящей и нисходящей ободочной кишки, а также вниз до фасции Герота; все некротизированные ткани удаляются путем тупой диссекции.
Некротизированная ткань и жидкость посылаются из операционной на посев.
После некрэктомии область поджелудочной железы и забрюшинное пространство обильно промываются 4-10 л физиологического раствора.
ЭТАП 3
Гемостаз после некрэктомии
Тщательная техника тупой препаровки позволяет удалить нежизнеспособные ткани и сохранить жизнеспособную паренхиму поджелудочной железы.
Кровотечение из поджелудочной железы останавливается прошиванием нерассасывающимся монофиламентным материалом.
Селезенка обычно не вовлекается в некротический процесс, и поэтому необходимость в спленэктомии возникает очень редко.
ЭТАП 4
Установка катетеров для послеоперационного закрытого лаважа
Четыре дренажа (по два с каждой стороны) направляются в противоположные стороны перипанкреатического пространства и устанавливаются концами к головке и хвосту поджелудочной железы позади восходящей и нисходящей ободочной кишки. Два из этих четырех дренажа (20-24 Fr) имеют по два просвета - меньший для притока промывной жидкости и больший - для оттока; другие дренажи (силиконовые трубки, 28-32 Fr) имеют один просвет большого диаметра, чтобы эвакуировать жидкость и некротизированные фрагменты.
ЭТАП 5
Закрытие
Желудочно-ободочная и двенадцатиперстно-ободочная связки сшиваются для закрытия перипанкреатического пространства, это позволит провести послеоперационный лаваж сальниковой сумки и соседних областей забрюшинного пространства.
При распространенном некрозе брыжейки ободочной кишки и позадиободочного пространства, угрожающем жизнеспособности поперечно-ободочной кишки, в правом нижнем квадранте брюшной стенки накладывается отводящая илеостома.
Некрэктомия и закрытое тампонирование
Carlos Femandez-del Castillo
ЭТАП 1
Экспозиция и вскрытие полости малого сальника, панкреатическая и перипанкреатическая некрэктомия
При любом хирургическом подходе к панкреонекрозу, задача операции состоит в удалении некротической ткани и минимизации скопления экссудата и экзокринного секрета поджелудочной железы. В этой ситуации повторная операция может быть трудновыполнимой и приводит к увеличению осложнений. Принцип некрэктомии и «закрытого тампонирования» состоит в выполнении одной операции с тщательным удалением некротизированных и инфицированных тканей, при минимизации необходимости в повторной операции или последующем дренировании.
У большинства пациентов срединный разрез позволяет получить лучшую экспозицию и оптимально разместить дренажи.
Поперечно-ободочная кишка поднимается кпереди, и доступ в полость малого сальника осуществляется через левую часть ее брыжейки. При обширном панкреонекрозе, в его области часто имеется выбухание, и доступ может быть выполнен напрямую, пальцем или зажимом. Жидкость эвакуируется и посылается на посев.
Отверстие расширяется, полость малого сальника обследуется двумя пальцами.
В зависимости от распространенности и расположения некротических изменений, при необходимости можно выполнить разрез в правой части брыжейки ободочной кишки с перевязкой средних ободочных сосудов.
ЭТАП 2
Панкреатическая и перипанкреатическая некрэктомия/санация
Санация и удаление очагов некроза (некрэктомия) выполняется тупо, пальцами или салфеткой. Важно проникнуть во все карманы полости, выявленные при КТ, чтобы тщательно удалить некротические массы, образцы которой следует также отправить на посев. Плотные сращения можно пережать и перевязать.
Часто поджелудочную железу можно отличить от перипанкреатической ткани только на основании ее расположения и консистенции. Резекцию поджелудочной железы нужно выполнять осторожно и только при очевидных данных, указывающих на некроз паренхимы железы.
Если зона некроза распространяется глубоко в околопочечное пространство и ее невозможно достичь через мезоколон, для удаления некротических масс открывается соответствующий боковой канал.
После завершения некрэктомии/санации ложе поджелудочной железы промывается несколькими литрами физиологического раствора.
ЭТАП 3
Установка дренажей (А-1, А-2)
Из дренажей Пенроуза, туго заполненных 2 марлевыми тампонами, изготавливаются так называемые «сигарные» дренажами, которые используются для тампонирования большой ригидной полости, образующейся после санации. Эти дренажи вводятся в живот через отдельные просечки по сторонам от срединного разреза. Предназначение этих дренажей состоит в заполнении полости и обеспечении давления, а не в прямом дренировании этой области. Число дренажей изменяется в зависимости от размера полости; по нашему опыту, следует использовать от 2 до 12 дренажей.
Помимо этого, мы оставляем мягкие круглые силиконовые дренажи Джексона- Пратта для закрытой аспирации, обычно по одному в каждой большой полости, оставшейся после санации.
Набитые дренажи Пенроуза удаляются через 5-7 дней после операции. Мы обычно удаляем один дренаж в день, что позволяет полости закрываться постепенно. Дренажи Джексона-Пратта удаляются в последнюю очередь, когда по ним прекращается выход отделяемого.
Гастростомическая трубка, устанавливаемая во время санации, оказывается полезной у многих пациентов. Она предотвращает необходимость в установке назогастрального зонда и может использоваться для желудочного питания. Еюнос- томические трубки мы обычно не устанавливаем.
У пациентов с холециститом может быть выполнена холецистэктомия, если пациент стабилен и выраженность воспаления в правом верхнем квадранте не делает это вмешательство опасным. В противном случае холецистэктомию лучше выполнить позже.
Брюшная полость закрывается первичным швом обычным образом.
Плановая повторная некрэктомия
Gregory G. Tsiotos, MichaelG. Sarr
ЭТАП 1
Операция начинается с систематической, тщательной, мануальной и визуальной ревизии всей поджелудочной железы, а также обоих околоободочных пространств, корня брыжейки тонкой кишки ниже мезоколон и ретроперитонеальных тканей выше поджелудочной железы. Ориентирами для обнаружения областей некроза является данные, полученные при КТ-сканировании.
Вход в сальниковую сумку осуществляется через желудочно-ободочную связку (а не через брыжейку поперечно-ободочной кишки), так как этот доступ обеспечивает лучший подход к ложу поджелудочной железы, не связанный с риском повреждения средних или правых ободочных сосудов. Несмотря на то, что некротические изменения часто заметны через левую часть мезоколон при вовлечении тела и хвоста поджелудочной железы или через правую часть мезоколон, когда поражены головка и крючковидный отросток, любой доступ для полной некрэктомии поджелудочной железы из-под мезоколон дает недостаточную экспозицию и связан с риском случайных повреждений и неполной некрэктомии. Мы считаем, что экспозиция через желудочно-ободочную связку особенно важна при некрозе в области тела и хвоста, за исключением тех случаев, когда некротический процесс захватывает преимущественно головку и крючковидный отросток железы, или когда полость малого сальника была облитерирована в результате предшествующей операции на поджелудочной железе.
Пальпация желудочно-ободочной связки пальцем обычно выявляет в малом сальнике полость, содержащую некротизированные ткани. После того, как полость нащупана пальцем, она осторожно вскрывается, чтобы не повредить желудочно- сальниковую аркаду и сосуды брыжейки поперечно-ободочной кишки.
ЭТАП 2
Некрэктомия выполняется руками, тупой диссекцией. Аккуратное «вычерпывание» замазкообразных некротических масс удается в большинстве случаев. Некрэктомия острым путем (ножницами или скальпелем) категорически не рекомендуется, особенно вблизи селезеночной и верхней брыжеечной вен, а также средних ободочных сосудов. Все мертвые ткани, доступные удалению тупым способом, должны быть эвакуированы. Первичная некрэктомия дает максимально возможную экспозицию и поэтому все попытки полной и безопасной некрэктомии должны быть предприняты именно в это время.
ЭТАП З
Когда доступ к зоне некроза необходимо получить через желудочно-ободочную связку, следует соблюдать чрезвычайную осторожность, чтобы не повредить поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку, которая часто сморщена, утолщена, мало подвижна и подтянута к области облитерированного малого сальника.
Пока некротизированные ткани остаются связанными с жизнеспособными тканями, их тупое разделение или острая диссекция может вызвать кровотечение, которое трудно остановить. Эти области самостоятельно отделятся от живых тканей ко времени плановой повторной лапаротомии через двое или более суток. При этом воспаленные, хрупкие, гиперваскуляризированные, но жизнеспособные ткани сохраняют целостность, что минимизирует кровопотерю.
В ходе удаления некротизированных фрагментов может оказаться, что вновь образовавшуюся полость пересекает мостик ткани в виде ленты или снопа соломы. Хотя появляется соблазн разорвать эту помеху, хирург не должен спешить делать этого, потому что здесь обычно скрывается кровеносный сосуд, часто с сохранившимся кровотоком. В таком воспаленном перипанкреатическом пространстве во время некрэктомии трудно остановить любое активное кровотечение. Кроме того, перевязка или прошивание большого кровеносного сосуда может привести к образованию псевдоаневризмы; основной задачей некрэктомии должна стать эвакуация всех некротизированных тканей без провокации кровотечения.
ЭТАП 4
Чтобы обнажить и осмотреть забрюшинные ткани, необходимо рассечь брюшину, покрывающую латеральные каналы, что особенно важно, если данные КТ-скани- рования свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на эти области; простая пальпация мало информативна в отношении некроза перипан- креатической жировой клетчатки, особенно у полных пациентов. Если эти пространства вовлечены, то необходимо их вскрыть либо медиальнее мезоколон, либо шире, из латерального доступа с медиальной мобилизацией ободочной кишки. Корень брыжейки тонкой кишки и области над поджелудочной железой (например, параэзофагеальная и парааортальная) являются зонами, где некротический процесс может остаться не выявленным, так как обычно диссекция ведется вдоль верхних брыжеечных сосудов.
После некрэктомии мы обильно промываем очищенные области, чтобы удалить остатки некротизированных тканей, воспалительный экссудат и бактерии с помощью ирригатора Water-Pik (Surgiluv, модель 201, Stryker, Kalamazoo, MI), так как он имеет систему управления давлением для жидкостной очистки и промывания.
ЭТАП 5
Если обнаружены области с сомнительной жизнеспособностью тканей, мы возвращаем пациента в операционную 2 дня спустя для повторной хирургической ревизии и некрэктомии под общим обезболиванием. Санированные области после первичной некрэктомии у таких пациентов тампонируются увлажненными губками (салфетками); селезеночные или верхние брыжеечные артерии, если они обнажены, защищаются прокладками из неадгезивного материала, такого как Adaptic (Johnson & Johnson, Kalamazoo, MI) или тонким слоем силастика. Поверх марлевых тампонов располагаются мягкие активные дренажи для эвакуации свободной жидкости, которая может скопиться и увеличить внутрибрюшное давление.
Брюшная стенка закрывается застежкой-молнией, подшитой к апоневрозу. Это не только ускоряет открытие и закрытие при любой плановой оперативной ре-сана- ции, но также защищает брюшную полость между данными процедурами, облегчая отсроченное первичное закрытие раны и легочную вентиляцию. Мы специально избегаем подшивания молнии к коже, так как это вызывает ретракцию апоневроза, что делает его последующее ушивание более трудным или невозможным. Повторная операция планируется через 48 ч после текущей процедуры и выполняется, как описано ниже. Открывается молния, и полностью осматривается брюшная полость. При необходимости выполняется дополнительная некрэктомия и тупая очистка. Процедура повторяется через 48-часовые интервалы, до тех пор, пока некротический процесс не остановится, что определяется по прекращению нагноения и отсутствию зон некроза. Если при первичной операции возможна полная некрэктомия, что обычно доступно, когда вмешательство производится позже 21 дня после начала панкреатита, то брюшная полость закрывается без запланированных повторных ревизий.
ЭТАП 6
При уверенности в том, что все некротические ткани устранены, брюшная полость ушивается на дренажах. Мы предпочитаем мягкие силастиковые дренажи для активной аспирации, которые минимизируют риск некрозов прилежащих тканей от давления. Мы избегаем широких жестких «заболачивающихся» дренажей с большими отверстиями, так как при нашей технике поздней (а не ранней) первой некрэктомии с последующими плановыми повторными операциями, в области санации остается лишь минимальное количество крупных частиц и дренажи с большим просветом не нужны.
Дренажи нужно располагать вдали от крупных сосудов, избегая прямого контакта с ободочной или тонкой кишкой. Мы довольно свободно относимся к числу устанавливаемых дренажей, но считаем, что в каждой анатомической области некроза должен быть установлен хотя бы один дренаж. Дренажи направляются под печень и позади печеночного изгиба ободочной кишки справа, а также позади селезеночного изгиба под нижним полюсом селезенки слева. Для декомпрессии желудка вводится гастростомическая трубка, а для обеспечения энтерального питания накладывается пункционная катетерная еюностомия.
При последней санации застежка-молния убирается, и брюшная стенка закрывается нерассасывающимися швами. Кожа оставляется открытой и тампонируется.
Чрескожная некрэктомия
С. Ross Carter, Clement W. Imrie
ЭТАП 1
Доступ (А-1, А-2)
Пациент переводится в радиологическое отделение для выполнения КТ с двойным контрастированием и пункционного введения дренажного катетера 8 Fr под рентгенологическим контролем.
Выбор вида общего обезболивания зависит от степени органной недостаточности, места доступа и предпочтения пациента.
Затем пациент переводится в операционную.
Развитие техники минимально инвазивного доступа при хирургических заболеваниях было ограничено техническими трудностями. Поскольку задачей оперативной некрэктомии является удаление только некротизированных/инфицированных тканей без ущерба для неповрежденных тканей, использование минимально инвазивного доступа имеет много преимуществ.
Этот хирургический подход имеет несколько особых показаний и противопоказаний. Особое показание: зона некрэктомии должна быть доступна для подкожной пункции и расширения пункционного канала. Особые противопоказания: эта техника не показана при ишемии кишечника, перфорации полого органа (недлительно существующий свищ) или значительном дооперационном кровотечении.
ЭТАП 2
Подготовка нефроскопа (некрозэктоскопа) (А-1, А-2)
Подключите аспиратор к тройнику.
В системе ирригации, находящейся под давлением, используйте только с подогретую жидкость.
Чтобы обеспечить горизонтальный доступ на протяжении всего пункционного канала, пациент должен располагаться на левом (или правом) боку и эта сторона живота должна быть поднята с помощью мешка с песком.
Для сбора промывной жидкости удобно использовать «барьерную» нефролитотомическую простыню.
Начальный этап заключается в лаваже/аспирации полости для удаления из нее гнойного содержимого.
Чтобы избежать ненужной травмы, используйте мягкий зажим. Необходимо общее обезболивание.
Проведите 0,035-мм проводник по дренажному катетеру 8 Fr в полость. Замените дренажный катетер 8 Fr на расширитель.
Проведите расширяющий баллон по созданному каналу или расширьте канал градуированными бужами.
Введите поверх самого большого расширителя гильзу Amplatz 34 Fr.
ЭТАП З
Обнаружение и удаление некротических масс
Осторожно введите нефроскоп через гильзу Amplatz в полость.
Вначале, для очищения полости от гноя, выполняется лаваж.
Обнаруженные омертвевшие ткани осторожно удаляется щипцами.
Для предотвращения травмы используйте мягкие щипцы.
Плотно фиксированные ткани оставляются на месте для удаления при последующих ревизиях; слишком усердная санация может привести к массивному кровотечению.
ЭТАП 4
Послеоперационная обработка полости
После удаления всех рыхлых некротических масс в расширенный канал снова вводится расширитель проводника.
По расширителю вводится мягкий трубчатый дренаж 34 Fr.
Пупочный катетер 8 Fr соединяется с большим дренажом, что дает возможность постоянно промывать полость после операции.
Лаваж полости начинается диализной жидкостью через нагреватель крови с расходом 250 мл/ч. Для очищения полости в среднем потребуется проведение трех процедур. При этом этапы 1 и 3 пропускаются, так как расширения/доступа не требуется. Применения гильзы Amplatz также не требуется.
Послеоперационный период
• Постоянный гемодинамический и дыхательный мониторинг в отделении интенсивной терапии
• Соответствующая антимикробная и противогрибковая терапия на основании микробиологических данных
• Парентеральное питание или, предпочтительнее, элементное энтеральное питание, особенно при распространенном некрозе паренхимы поджелудочной железы.
Местные послеоперационные осложнения
• Ближайшие:
Панкреатические и желудочно-кишечные свищи
Рецидивирующие перипанкреатические абсцессы
Некроз ободочной кишки - абсцесс/свищ
Внутрибрюшное кровотечение
Септический синдром
Раневая инфекция
• Отдаленные:
Эндокринная недостаточность поджелудочной железы
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
Послеоперационная грыжа
Псевдокиста (редко); если формируется, то обычно является следствием изолированного остатка жидкости или синдрома отключенного протока при полном некрозе перешейка поджелудочной железы
Рецидивирующий панкреатит (редко)
Советы опытного хирурга
Открытая некрэктомия с закрытым послеоперационным лаважем
• Тупая некрэктомия: некротизированная ткань удаляется путем тупой диссекции пальцем без инструментов; использование ножниц увеличивает риск иссечения еще жизнеспособных тканей, повреждения воротных, селезеночных или ободочных сосудов, а также может вызвать трудно останавливаемое кровотечение.
• Забрюшинный некроз: даже если некротический процесс в забрюшинном пространстве распространяется в таз, тупую пальцевую диссекцию можно произвести через передний доступ над поперечно-ободочной кишкой, из полости малого сальника, продвигаясь вниз по ходу некротических изменений.
• Желчный панкреатит: у пациентов с желчнокаменным панкреатитом эндоскопическую ретроградную холангиографию можно выполнить до некрэктомии, очистив общий желчный проток от камней. Таким образом, при лапаротомии потребуется выполнение только холецистэктомии без вмешательства на желчных протоках, что снизит риск их повреждения.
• Отводящая илеостомия: при распространении некротического процесса за ободочную кишку, мы часто накладываем отводящую илеостому с целью уменьшения риска образования в ходе заболевания толстокишечного свища; непрерывность тонкой кишки восстанавливается через 3 месяца после выписки.
Некрэктомия и закрытое тампонирование
• В операционной должны находиться снимки, полученные при последней КТ. Это ваш «путеводитель», который поможет отыскать все зоны некротических изменений.
• В ходе удаления некротизированных тканей неизбежно возникает кровотечение. Если оно не профузное, то завершите санацию прежде, чем попытаетесь остановить кровотечение, которое обычно останавливается самостоятельно или после тампонирования.
Плановая повторная некрэктомия
• Воздержитесь от ранней операции у пациентов с панкреонекрозом, даже при гемодинамической и метаболической нестабильности. Всеми силами пытайтесь отсрочить операцию, выполняя ее как можно позднее, даже при инфицировании некроза, обеспечивая стабильность состояния пациента максимально интенсивной медикаментозной терапией; некротический процесс остановится, и все жизнеспособные и некротизированные ткани будут хорошо различимы. В таком случае, однократной полной некрэктомии с первичным закрытием брюшной стенки бывает обычно достаточно.
• Планирование операции на основании данных предоперационной КТ имеет решающее значение. Все области со скоплением жидкости, видимые на дооперационной КТ, следует найти, вскрыть и очистить. Не полагайтесь только на визуальную и мануальную ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства.
• Максимальная экспозиция возможна только при первичной некрэктомии и, в силу этого, все попытки полного и безопасного удаления некротизированных тканей должны предприниматься в это время.
• Не поддавайтесь желанию удалить «мостик» ткани (при его наличии), пересекающий полость малого сальника после тупой некрэктомии; скорее всего этот «мостик» образован средними ободочными сосудами.
Чрескожная некрэктомия
• Установите подогреватель жидкости, выдающий жидкость для интраоперационного промывания под давлением на Ьом уровне.
• Лучше вернуться к некрэктомии на следующий день или два дня спустя, чем чрезмерно усердствовать при первичной или последующей санациях.
• Значительное кровотечение можно остановить баллонной тампонадой, до проведения лапаротомии и хирургической остановки кровотечения.
• Прервите процедуру при выявлении признаков сердечно-сосудистой недостаточности; добейтесь стабилизации состояния пациента, промойте полость и вернитесь к процедуре на следующий день.