Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей - Клавьен П.А.

Принципы дренирования

Henrik Petrowsky, Stefan Wildi

Введение

Дренажи предназначены для эвакуации внутрибрюшинных скоплений жидкости и используются с диагностическими, профилактическими или лечебными целями. В хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта диагностические дренажи устанавливаются в основном для раннего выявления внутрибрюшного скопления жидкости. Эти дренажи редко оставляются на месте после завершения операции и поэтому имеют небольшое значение. Напротив, профилактические дренажи вводятся в конце операции и зачастую используются с двумя намерениями: во-первых, для эвакуации жидкости с целью устранения агрессивного воздействия, например, панкреатического сока или желчи, либо предотвращения инфицирования жидкостных скоплений с образованием внутрибрюшных абсцессов; во-вторых, профилактические дренажи помогают в выявлении ранних послеоперационных осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение или несостоятельность анастомоза. В случаях, когда скопления жидкости инфицируются и прогрессируют в абсцесс, требуется их лечебное дренирование, выполняемое либо чрескожно, либо в ходе повторной операции.

Типы дренажей

Дренажи можно условно разделить на пассивные и активные.

Пассивные дренажи

Пассивные дренажи, такие как дренаж Пенроуза (А-1) и устройства типа Easy Flow (А-2), служат для пассивной эвакуации жидкости путем создания оттока по естественному градиенту давления, вследствие, например, гравитации, сокращения мышц и переполнения. Отверстие, формируемое в брюшной стенке для этих дренажей, должно быть достаточно большим, поскольку пассивные дренажи подвержены спадению. Для предотвращения полного спадения, в просвете дренажей Easy Flow имеются складки. Пассивные дренажи перестают функционировать после их закупорки, поэтому они являются открытыми системами с потенциальным риском развития ретроградной инфекции. Достоинства и недостатки открытых и закрытых дренажей с аспирацией приведены в Таблице 1.

Активные дренажи

Для систем с активной аспирацией обычно используются силиконовые, рентгенопозитивные дренажи Джексона-Пратта (А-1) и Блейка (А-2). Дренаж Джексона- Пратта представляет собой трубку с овальным поперечным сечением и множеством отверстий, в просвете которой имеются складки. В дренаже Блейка дренажные каналы расположены с четырех сторон монолитного центрального стержня. В отличие от пассивных дренажей, в активных или аспирационных дренажах поддерживается отрицательный градиент давления.

Неприсасывающиеся дренажи

Неприсасывающиеся дренажи представляют собой двухпросветные трубки с большим просветом для оттока жидкости и меньшим просветом для притока воздуха. Через канал с большим просветом, соединенный с аспирационной системой, эвакуируется внутрибрюшная жидкость. Канал меньшего диаметра служит вентиляционной трубкой, позволяющей воздуху поступать в канал большего просвета. Использование этого принципа помогает поддерживать градиент давления в большей дренирующей трубке, избегая постоянной закупорки дренажных отверстий окружающими тканями и поддерживая дренаж в рабочем состоянии. Неприсасывающиеся дренажи применяются, как правило, в тех случаях, когда требуется удалить большие объемы жидкости. Слабым местом таких дренажей является закупорка малой вентиляционной трубки тканевыми фрагментами, возникающая вследствие ретроградного тока жидкости, что часто происходит при отключении аспиратора. Некоторые виды неприсасывающихся дренажей дополнены третьим каналом, позволяющим вводить раствор для промывания.

Полная дренажная система

Спадающиеся устройства, присоединенные к дренажным трубкам, автоматически создают негативный градиент давления, поддерживая систему в «герметичном» состоянии, что, как считается, приводит к значительному снижению риска развития ретроградной инфекции.

Таблица 1. Достоинства и недостатки открытых дренажей и закрытых дренажей с аспирацией

Профилактическое дренирование

Дренажное отверстие

Дренажное отверстие в коже создается путем ее просечки скальпелем (А-1). В отверстие вводится зажим Келли (А-2), которым в косом направлении протыкается брюшная стенка (A-З). Другая рука, поддерживающая брюшную стенку изнутри, защищает кишечник от повреждения. С помощью этой техники создается тоннель, не нарушающий герметичность брюшной полости после удаления дренажа. Затем, зажимом Келли захватывается конец дренажа, который вместе с браншами зажима протаскивается через брюшную стенку изнутри наружу (А-4). Некоторые хирурги предпочитают создавать тоннель изнутри наружу, втягивая дренаж в брюшную полость. В конце процедуры дренаж фиксируется нереактивным кожным швом, и дренажная трубка присоединяется к устройству для аспирации.

Профилактические дренажи

Профилактическое дренирование после операций на верхних отделах брюшной полости применяется для эвакуации внутрибрюшной жидкости (в случае ее скопления), опасной/токсичной для окружающих тканей, либо имеющей высокий риск инфицирования, такой как асцитическая жидкость, кровь, лимфа, желчь, панкреатический сок или кишечное содержимое. Поэтому дренажи устанавливаются в те пространства, в которых жидкость накапливается наиболее часто - подпеченочное (1), правое поддиафрагмальное (2), левое поддиафрагмальное (3) и парапанкреатическое (4).

Дренирование при анастомозировании

Другим вариантом применения профилактического дренажа является выявление несостоятельности анастомоза. Чтобы предотвратить образование пролежней, необходимо проследить, чтобы дренаж, устанавливаемый около анастомоза с высоким риском несостоятельности, располагался на безопасном от него расстоянии, не контактируя с ним непосредственно. Этот принцип иллюстрирован на примере билио- дигестивного анастомоза; в этом случае дренаж устанавливается позади анастомоза.

Хотя обычное использование профилактического дренажа часто рассматривается в качестве метода предотвращения осложнений, число исследований, показывающих, что такая практика может приводить к нежелательным последствиям, значительно выросло. Такими последствиями являются развитие ретроградной инфекции или осложнения, связанные с установкой дренажа. Проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, изучивших обычное использование профилактических дренажей (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендации по профилактическому дренированию, основанные на доказательных исследованиях

* Только одно рандомизированное контролируемое исследование при раке поджелудочной железы

Лечебное дренирование

Пространства, предрасположенные к скоплениям жидкости

Инфицированные скопления жидкости, такие как абсцессы и инфицированные биломы, являются хорошо известными осложнениями после операций на верхних отделах брюшной полости, дренирование которых осуществляется по дренажам, устанавливаемым интраоперационно или под рентгенологическим контролем. Правое поддиафрагмальное пространство (1), левое поддиафрагмальное пространство (2), гепаторенальное углубление или карман Морисона (3), левое подпеченочное пространство (4) и сальниковая сумка (5) являются анатомическими областями, в которых абсцессы развиваются наиболее часто.

Катетеры

Большинство послеоперационных скоплений жидкости в верхних отделах брюшной полости доступно чрескожному дренированию, выполняемому с помощью малоинвазивных методик в асептических условиях под местным обезболиванием. Таким образом, скопления жидкости дренируются чрескожно под ультразвуковым или КТ-контролем с использованием троакара или по методу Сельдингера. На рисунке приведены типичные чрескожные дренажные катетеры MAC-LOC (А-1), которые можно вводить через канюли (А-2) или с помощью мандрена (A-З). Большие овальные боковые отверстия этого самофиксирующегося петлевого катетера служат для увеличения его дренажной способности, а рентгенопозитивная полоска помогает определить положение петли. Мандрен, введенный в просвет катетера, выпрямляет петлю на его конце, которая вновь восстанавливает свою форму после введения катетера в нужной области и извлечения из него мандрена. Эта петля предотвращает нежелательное смещение катетера.

В некоторых случаях скопления жидкости может потребоваться хирургическое дренирование с повторным промыванием брюшной полости и повторной хирургической ревизией (табл. 3).

Таблица 3 Чрескожное и хирургическое дренирование инфицированных скоплений жидкости