Nicolas Attigah, Markus Schafer
Введение
В современной хирургической гастроэнтерологии сшивающие аппараты принадлежат к оснащению, ставшему стандартным, особенно после успешного внедрения минимально инвазивных вмешательств. Поэтому, получить всесторонние знания о сшивающих аппаратах и научиться безопасному обращению с ними необходимо уже на раннем этапе хирургической специализации врача.
История
В 1909 г. НиШ (Будапешт, Венгрия), основываясь на главных принципах механического сшивания, разработал первый линейный сшивающий аппарат для закрытия культи желудка при его резекции (Табл. 1). Работа с этим инструментом была затруднена из-за его веса и размеров. Другой венгерский хирург Petz, а также Friedrich и Neuffer из Германии в 20-е годы прошлого века создали более удобный и легкий сшиватель. После Второй Мировой войны советское правительство, побуждаемое недостатком хирургов, поощряло разработку различных механических устройств для линейного и циркулярного сшивания, надеясь тем самым оказать помощь мало обученным хирургам в уверенном выполнении стандартных хирургических операций, таких как гастрэктомия и резекция кишечника.
В 60-е годы прошлого века американский хирург Ravitcli привез эти инструменты в Соединенные Штаты, где и сосредоточился на их усовершенствовании с целью повышения надежности и удобства в работе. В сотрудничестве с инженерами им были разработаны пластиковые перезаряжаемые картриджи с двойной линией расположенных в шахматном порядке скобок, имеющей различную длину. С середины 70-х годов прошлого века широкое распространение во всем мире получили одноразовые сшивающие аппараты.
Успех минимально инвазивной хирургии в течение последних десяти лет способствовал разработке миниатюрных сшивающих устройств; такие устройства в настоящее время повседневно используются при различных операциях.
Типы механических сшивающих аппаратов
На современном этапе существует три основных типа механических сшивателей для клинического применения в открытой и лапароскопической хирургии. Как показано в таблицах 1 и 2, принципы и предпосылки механического соединения тканей в основном остались неизменными.
Таблица 1. Принципы механического соединения тканей
Сжатие тканей
Сшивание тканей с помощью металлической проволоки
Закрытая скобка В-образной формы
Скобки в шве располагаются в шахматном порядке
Таблица 2. Требования к хирургическому механическому шву
Создание адекватного просвета
Сохранение адекватной васкуляризации тканей
Предотвращение натяжения сопоставляемых тканей
Предотвращение несостоятельности и образования свища
Обеспечение хорошего гемостаза
Механическая надежность/единообразие сшивающих аппаратов
Линейный сшивающий аппарат или сшиватель TIA
(Transverse Anastomosis Stapler/Сшиватель поперечных анастомозов)
Линейные сшивающие аппараты используются преимущественно для закрытия просвета полого органа или сосуда. Они предназначены для облегчения доступа к таким узким анатомическим областям, как таз. С этой целью были разработаны линейные сшиватели с шарнирными головками и изгибаемыми стержнями. С помощью этих аппаратов обычно накладывается два ряда скобок, расположенных в шахматном порядке, что обеспечивает максимальное сохранение местного кровообращения. Сосудистыми линейными сшивателями накладывается три линии расположенных в шахматном порядке скобок, обеспечивающими надежное закрытие просвета сосуда. Высота скобки либо фиксирована, либо (у сшивателей некоторых фирм) может «регулироваться» во время прошивания. В большинстве случаев предпочтительно использовать фиксированную высоту скобки. Поскольку линейные сшиватели в основном используются для ушивания органов с уже вскрытым просветом, они не оснащены режущим устройством.
Длина линий скобок колеблется от 30 мм до 90 мм, а высота отдельных скобок варьирует от 2,5 мм до 4,8 мм, в зависимости от прошиваемой ткани (например, высота сосудистых скобок равна 2,5 мм; скобок для неизмененной стенки кишечника - 3,5 мм; для желудка или утолщенных тканей - 4,8 мм).
Линейный рассекатель или сшивающий аппарат GIA (Gastrointestinal Anastomosis/Желудочно-кишечный анастомоз, А)
Сшивающие аппараты этого типа являются, в основном, линейными сшивателями со встроенным режущим устройством. С их помощью накладывается четыре линии расположенных в шахматном порядке скобок (два «ряда»); ткань пересекается между двумя внутренними линиями скобок. Основные показания - пересечение с ушиванием обоих концов полого органа (например, кишки, бронха) или сосуда. Помимо этого, можно выполнить анастомоз «бок в бок». Высота скобок фиксирована и должна выбираться в соответствии с типом ткани еще до использования инструмента. Кроме того, одноразовые кассеты различаются диаметром проволоки и размером заряженных в них скобок.
В открытой хирургии используются кассеты с длиной линии скобок от 55 мм до 100 мм.
Для минимально инвазивной хирургии были разработаны сшивающие аппараты специальной конструкции (Б). В частности, для компенсации углового отклонения троакаров, аппараты были дополнены шарнирными головками.
Циркулярные сшивающие аппараты
Этими сшивателями накладывается две линии скобок, расположенных в шахматном порядке (один «ряд»), а нож пересекает ткань внутри ряда скобок. Высота скобок различна, и выбирается в зависимости от толщины ткани. Циркулярные сшиватели используются для создания анастомозов пищевода, желудка и прямой кишки «конец в конец» или «конец в бок».
Диаметр различных циркулярных сшивателей колеблется от 21 мм до 33 мм. Следует отметить, что истинный (внутренний) диаметр формируемого анастомоза немного меньше (12,4-24,4 мм). Чтобы избежать разрывов слизистой оболочки, диаметр полого органа определяется с помощью калибровочных приспособлений. Для успешного формирования анастомоза наковальня аппарата фиксируется кисетным швом, накладываемым из просвета органа.
Скобки
Типы скобок (Таблица 3)
Наиболее часто используются кассеты, заряженные скобками прямоугольной формы. Открытые скобки проталкиваются сквозь ткани под давлением, создаваемым толкателем при закрытии аппарата, и, достигая наковальни, сгибаются, принимая окончательную форму буквы В. С одной стороны, В-образная форма скобки позволяет добиться плотного соединения сопоставленных тканей, с другой - сохранить в них достаточное кровоснабжение. Помните, что «высота» согнутой скобки меньше, чем открытой.
Высота скобки, соответствующая толщине ткани, обеспечивает надежность анастомоза или ушивания и обозначается различным цветом кассет. Большинство современных сшивателей снабжены скобками фиксированной высоты.
Некоторые модели линейных и циркулярных сшивателей, в отличие от линейных рассекателей с фиксированной высотой скобки, заряжаются скобками с изменяемой до некоторой степени высотой, подбираемой соответственно типу ткани во время операции.
Таблица 1. Сравнение различных систем для ретракции
|
Тип кассеты |
Сосудистая |
Стандартная |
Для толстого слоя тканей |
|
Цвет |
Белый |
Синий |
Зеленый |
|
Высота скобки |
Фиксирована |
Фиксирована |
Фиксирована |
|
До образования В- образной формы |
2,5 мм |
3,5 мм |
4,8 мм |
|
После образования В- образной формы |
1,0 мм |
1,5 мм |
2,0 мм |
|
Область применения |
Тонкие ткани Хорошо кровоснабжаемые ткани Сосуды Поджелудочная железа Печень |
Пищевод Тонкая кишка Толстая кишка Легкое |
Прямая кишка Желудок Бронх |
Технические аспекты
Если в начале эры сшивающих аппаратов скобки для них изготавливались из серебра и стали, то в современной сшивающей технологии используется титан, имеющий наилучшую биосовместимость и вызывающий меньшее количество артефактов во время проведения КТ и МРТ. Кроме того, на титан не влияют статические магнитные поля, а его температура во время выполнения МРТ поднимается незначительно. При этом толщина скобок была уменьшена до 0,2-0,3 мм.