Атлас хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей - Клавьен П.А.

Ретракторы и принципы экспозиции

Tim Gessmann, Markus Schafer

Принципы хирургической экспозиции

Введение

Адекватная экспозиция целевого органа является важной предпосылкой каждой успешной операции. Поэтому стоит запастись различными ретракторами и потратить достаточное количество операционного времени для оптимизации экспозиции. Базовые принципы экспозиции недавно подверглись ревизии в связи с внедрением минимально инвазивной хирургии. Однако при этом изменились только способы хирургического доступа; техника выполнения операции осталась в основном неизменной. В противоположность открытой хирургии, экспозиция во время лапароскопического вмешательства достигается преимущественно положением пациента и установкой троакаров. Системы для ретракции менее важны.

Системы ретракторов

В целом, для идеальной хирургической экспозиции система для ретракции должна отвечать следующим требованиям:

• Широкий неограниченный обзор брюшной полости

• Широкий доступ к целевому органу

• Возможность дополнительного освещения операционного ПОЛЯ

• Стабильная ретракция брюшной стенки и окружающих органов

• Осторожная ретракция тканей, предотвращающая местную ишемию

• Освобождение рук хирурга и ассистентов

• Возможность использования в различных условиях (разные пациенты, различные разрезы и т.д.)

• Применение дополнительных приспособлений различного типа для отведения брюшной стенки и органов

Основной недостаток ручных ретракторов - «утрата» хирургической бригадой свободных рук. Для создания оперативного пространства наиболее часто используются самоудерживающиеся ретракторы.

В настоящее время имеется два типа самоудерживающихся ретракторов:

1. Ретракторы с замкнутым кольцом:

Кольцевые системы самостоятельно стабилизируются при передаче усилий от различных устройств отведения и не требуют обязательной фиксации к операционному столу (например, ретрактор Киршнера, А). Наилучшая экспозиция достигается при установке одного устройства отведения строго напротив другого. При использовании некоторых систем, улучшения стабилизации и экспозиции можно добиться путем прикрепления кольца к операционному столу с помощью фиксатора.

2. Ретракторы на штанге:

Ретракторы на штанге необходимо фиксировать к операционному столу. Они позволяют получить асимметричную экспозицию (например, ретрактор Томпсона, Б).

Самоудерживающиеся ретракторы

Ретрактор Томпсона (см. рис. Б на предыдущей странице)

Основными составляющими этой очень стабильной системы для ретракции являются: фиксатор к рельсе операционного стола, два стержня и различные ретрак- ционные лопатки, которые прикрепляются к удерживающей штанге. Ретрактор Томпсона удобен при одно- или двустороннем подреберном разрезе, часто используемом при гепатобилиарных операциях, при которых ретракция ориентирована в основном краниально и кпереди. Экспозиция в нижних отделах живота ограничена. В качестве дополнительных приспособлений имеется широкий спектр лезвий и лопаток.

Ретрактор Букуолтера (В)

Основным элементом этой системы является рамка (замкнутое кольцо), фиксируемая к рельсе операционного стола. К рамке могут присоединяться различные ретракционные элементы, такие как лезвия и лопатки. Система Букуолтера применяется как при продольных, так и при поперечных разрезах. Для умения правильно и безопасно установить ретрактор, необходима некоторая тренировка, поскольку требуется точное трехмерное позиционирование рабочих элементов ретрактора. Очистка и стерилизация также достаточно трудоемки из-за сложных компонентов системы.

Ретракгор Рошара

Ретрактор Рошара (не показан) представляет собой устройство с одним лезвием, который используется, в основном, в хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Большое полукруглое лезвие отводит брюшную стенку и прикрепляется к фиксированной на операционном столе штанге. Его основными недостатками являются однонаправленное натяжение и то, что брюшная стенка остается недостаточно приподнятой.

Omni-Tract

Несмотря на то, что при установке этой ретракционной системы требуется значительная точность, ее применение предоставляет превосходный доступ из большинства разрезов. Система открытой рамки легко переводится в замкнутое кольцо и может широко использоваться при внутрибрюшных и забрюшинных операциях. Уход и очистка не слишком затруднительны. Рисунок демонстрирует продольную (А-1) и поперечную (А-2) лапаротомию с использованием системы Omni-Tract.

Ретракторы Киршнера, Бальфура, О'Салливана-О'Коннера (А, Б)

Рамка Киршнера (А) и ретрактор Бальфура (Б) являются хорошими примерами систем, которые не нуждаются в каком-либо фиксаторе к рельсе операционного стола. Однако стабильность достигаемой ретракции может быть недостаточной, а приложение силы в вертикальной плоскости невозможно. Эти системы широко используются, легкодоступны и предпочтительны в тех случаях, когда необходима только боковая экспозиция.

Рекомендации

На выбор ретрактора влияют многие факторы и аспекты. Некоторые, часто используемые ретракторы, сравниваются в Таблице 1. Для достижения наилучшей экспозиции различных отделов брюшной полости следует использовать ретракторы нескольких типов.

Таблица 1. Сравнение различных систем для ретракции

Ретракторы в лапароскопической хирургии

Несмотря на то, что брюшная стенка приподнимается при пневмоперитонеуме, внутрибрюшная экспозиция в основном достигается положением пациента и установкой троакаров. Существует несколько устройств, которые могут применяться для отведения печени во время таких операций на желудочно-кишечном тракте, как лапароскопическая фундопликация, желудочное шунтирование или адреналэктомия.