Claus F. Eisenberger, Jakob R. Izbicki, Michael G. Sarr
Введение
Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы (ПСД) применяется при предраковых заболеваниях двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка, когда местное иссечение не выполнимо вследствие размеров или множественности очагов. ПСД предполагает полное или почти полное удаление двенадцатиперстной кишки с полным сохранением поджелудочной железы. Несмотря на то, что двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа имеют общее кровоснабжение, кишку можно резецировать без нарушения жизнеспособности поджелудочной железы, при этом, однако в «неодуоденум» должны быть введены желчный и панкреатический протоки.
Показания и противопоказания
Показания
• Множественные предраковые очаги в слизистой двенадцатиперстной кишки или
ее большого сосочка (например, синдром семейного аденоматозного полипоза)
• Ограниченные доброкачественные или предраковые опухоли двенадцатиперстной кишки
Противопоказания
• Злокачественное заболевание
• Предыдущие хирургические операции на двенадцатиперстной кишке, желудке или головке поджелудочной железы
Предоперационные исследования
• ЭГДС с биопсией
• Эндоскопическая ультрасонография
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) [или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)] для оценки анатомии и морфологии протока
Операция
ЭТАП 1
Экспозиция двенадцатиперстной кишки
Брюшная полость вскрывается поперечным или верхним срединным разрезом. Желчный пузырь удаляется, что позднее позволит провести зонд для локализации ампулы. Печеночный изгиб двенадцатиперстной кишки мобилизуется в нижнем направлении, и полость малого сальника широко открывается. Выполняется широкий маневр Кохера далеко влево от средней линии, обнажая с первой по третью порцию двенадцатиперстной кишки.
ЭТАП 2
Подготовка и резекция двенадцатиперстной кишки
Рассекается связка Трейтца. Затем проксимальный отдел тощей кишки пересекается аппаратом GIA, после чего брыжейку проксимального отдела тощей кишки и четвертой порции двенадцатиперстной кишки пересекают и лигируют возле кишечной стенки. Освобожденная проксимальная часть тощей кишки проводится позади корня брыжейки в правый верхний отдел брюшной полости.
Третья и четвертая порция двенадцатиперстной кишки отделяется от поджелудочной железы путем тщательной диссекции с лигированием небольших и хрупких брыжеечных сосудов. Диссекция производится проксимально кверху до уровня папиллы.
Для облегчения диссекции периампулярной области необходима точная локализация папиллы. Это достигается путем введения зонда из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку либо через культю пузырного протока (после холецистэктомии), либо через холедохотомию. Ретроградная канюляция желчного протока зондом через латеральную дуоденотомию также поможет обнаружить папиллу. В области большого сосочка двенадцатиперстная кишка аккуратно отделяется от поджелудочной железы с обнажением устья общего желчного и главного панкреатического протока (А).
Затем экстрадуоденальные части желчного и панкреатического протока пересекаются близко к кишке. Этот этап показан на рисунке Б. Если имеется общий длинный канал (панкреатического и желчного протока) и заболевание двенадцатиперстной кишки не распространяется за ампулярную область, этот канал можно рассечь, оставив только одну «протоковую структуру» для реимплантации во вновь созданную двенадцатиперстную кишку. Панкреатический и желчный проток инту- бируются раздельно, двумя катетерами (В).
Проксимальнее папиллы поджелудочная железа плотно сращена с двенадцатиперстной кишкой. Можно выполнить диссекцию, в результате которой сформируется субсерозная плоскость, идущая снаружи от мышечного слоя медиальной стенки двенадцатиперстной кишки и достигающая сверху дистальной части первой порции кишки, где и появится «брыжейка двенадцатиперстной кишки». В качестве альтернативы диссекцию можно начать проксимально и продолжить вниз до папиллы. Мелкие сосуды перевязываются. Необходимо тщательно искать отдельный малый панкреатический проток; если он найден, мы рекомендуем перевязать его. Часто проток не обнаруживается, тогда все сосуды и «фиброзные» сращения с двенадцатиперстной кишкой должны быть лигированы.
Двенадцатиперстная кишка пересекается либо на 1-2 см дистальнее привратника, если в этой зоне нет патологических изменений, либо непосредственно за привратником. Резецированный образец необходимо послать для срочного гистологического исследования, чтобы исключить наличие инвазивного роста при злокачественном заболевании.
ЭТАП 3
Реконструкция
Проксимальный отдел тощей кишки, которая теперь выполняет функцию двенадцатиперстной кишки, проводится либо позади верхних брыжеечных сосудов, либо позадиободочно через мезоколон.
Желчный и панкреатический проток анастомозируются на том же расстоянии от привратника, что и естественная папилла. Проток имплантируется в новую двенадцатиперстную кишку через 2-см энтеротомию, выполненную напротив места предполагаемой реимплантации. Анастомоз выполняется отдельными полнослойными тонкими (6-0 или 7-0) монофиламентными рассасывающимися швами (А). Хирург должен владеть несколькими методиками реимплантации протоков. Если сохранен общий канал, достаточно одного анастомоза. Напротив, если заболевание распространяется на дистальные протоки и/или ампулу, после пересечения протоков обычно остается два конца, соединенных межпротоковой перегородкой. В такой ситуации можно наложить один анастомоз, аккуратно включив в него оба протока (Б-1 ). Если в результате пересечения остается два отдельных протока, без межпротоковой перегородки (необычная ситуация), прилегающие стенки протоков лучше всего сшить вместе с помощью рассасывающихся нитей 6-0 или 7-0, а затем реимплантировать соединенные протоковые структуры как один анастомоз (Б-2).
Панкреатический стент устанавливается из просвета двенадцатиперстной кишки через канюлю с формированием длинного подслизистого тоннеля, другой конец стенда проводится через брюшную стенку на кожу. Энтеротомия закрывается поперечно; панкреатический стент удаляется через 4-6 недель после операции.
ЕІепрерьівность желудочно-кишечного тракта восстанавливается с помощью анастомоза неодуоденум либо с проксимальной частью двенадцатиперстной кишки, либо с привратником «конец в конец» однорядными узловыми швами. В общий желчный проток вводится Т-образный дренаж. ЕІозади вновь созданной двенадцатиперстной кишки устанавливаются мягкие дренажи. ЕІолная реконструкция показана на рисунке В.
Стандартные послеоперационные исследования
• Т-образная трубка и дренаж панкреатического протока оставляются на месте до 6 недель после операции
• Перед удалением Т-образной трубки через нее выполняется холангиография
Послеоперационные осложнения
• Смещение дренажа панкреатического протока или Т-образного дренажа
• Панкреатический и/или желчный свищ
• Несостоятельность анастомоза
• Панкреатит
• Холангит
• Стриктуры анастомозов
Советы опытного хирурга
• Зафиксируйте дренаж панкреатического протока рассасывающимся швом- держалкой возле «неопапиллы».
• Решающее значение имеет наложение анастомозов без натяжения; иногда необходимо применить выключенную вставку из тощей кишки.