Markus Weber, Markus К. Mutter, Michael G. Sarr
Введение
В течение нескольких прошедших десятилетий распространенность ожирения во всем мире значительно увеличилась и в настоящее время достигла размеров эпидемии. Ожирением страдает каждый пятый американец. Патологическое ожирение, характеризующееся индексом массы тела (ИМТ) >40 кг/м2, связано со многими заболеваниями с высокой смертностью, такими как инсулин-резистентный сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия и синдром апноэ. Лечение этих заболеваний, напрямую связанных с избыточным весом, влечет за собой огромные затраты системы здравоохранения. Согласительная конференция, организованная Национальными институтами здоровья (National Institutes of Health, NIH) в 1991 г., заключила, что хирургическое лечение патологического ожирения является наиболее эффективным долгосрочным лечебным подходом к этому заболеванию.
Современные бариатрические хирургические операции подразделяются на рестриктивные, операции вызывающие мальабсорбцию и комбинированные вмешательства.
• Рестриктивные операции направлены на уменьшение объема перорального питания и объединяют лапароскопическую установку регулируемого желудочного бандажа (ЛРЖБ) и вертикальную гастропластику с бандажом (ВБГ).
• Операции, вызывающие мальабсорбцию, предназначены для снижения поступления калорий путем уменьшения поверхности всасывания. Наиболее распространенными операциями в настоящее время являются билиопанкреатическое отведение (БПО) и выключение двенадцатиперстной кишки с билиопанкреати- ческим отведением (ВД/БПО).
• Комбинированные операции основаны как на рестриктивных, так и на мальаб- сорбтивных принципах и представлены, прежде всего, желудочным шунтированием с Y-образной реконструкцией по Ру (РуЖШ) (мальабсорбтивный эффект зависит от длины сегмента по Ру).
Эта глава касается трех, наиболее часто выполняемых бариатрических операций. После согласительной конференции NIH в 1991 г., РуЖШ (А-1) и ВБГ (А-2) считаются вмешательствами с доказанной эффективностью. Третья операция, которая широко применяется в Европе и Австралии, становясь все более популярной и в США, - это ЛРЖБ (А-3). Наилучшую документально подтвержденную долгосрочную потерю веса у людей с очень выраженным ожирением обеспечивает РуЖШ. Все три операции можно выполнить как через лапароскопический, так и через открытый доступ. Учитывая высокую частоту возникновения послеоперационных грыж после открытой операции (15-20 %) и лучшее качество послеоперационного периода при лапароскопическом вмешательстве, все большее число хирургов использует именно лапароскопический доступ. Поэтому данная глава в основном посвящена лапароскопическим операциям с некоторыми замечаниями и иллюстрациями для открытой хирургии.
Показания и противопоказания
Показания
• Пациенты после неэффективных диетических попыток снизить вес при:
• ИМТ > 40 кг/м2 или
• ИМТ > 35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний, связанных с избыточным весом
Противопоказания
• Возраст <16 и > 60 лет (относительные противопоказания)
• Длительность ожирения < 3 лет
• Неприемлемый хирургический риск (например, тяжелая ишемическая болезнь сердца)
• Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
• Воспалительное заболевание кишечника в стадии обострения
• Хроническое инфекционное заболевание (например, вирусный гепатит)
• Портальная гипертензия
• Беременность
• Некорригируемые эндокринные нарушения
• Тяжелые психические отклонения (психоз, неконтролируемая депрессия, активная наркомания или алкоголизм)
Относительные противопоказания к лапароскопическому доступу
• Рост меньше 155 см
• Множество операций на органах брюшной полости в анамнезе
• Предыдущие бариатрические операции на желудке
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Клинические данные
• Физикальное обследование (грыжа живота, предыдущие операции на животе)
• Фенотип ожирения: андрогенное (центральное ожирение) или гинекоидное (периферическое ожирение) (замечание: мужской/андрогенный фенотип и ИМТ > 50 связаны с повышенным риском пред- и интраоперационных осложнений)
• ЭКГ, исследование функции легких (при необходимости), исследование сна, если симптомы указывают на наличие синдрома ночного апноэ, и детальное исследование функции сердца, если есть необходимость (эхокардиография, функциональная сцинтиграфия сердца)
Лабораторные данные
• Параметры питания и метаболизма
• Гормональные параметры
• Исходное содержание газов в артериальной крови
Обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта
• Гастроскопия у отдельных пациентов, манометрия пищевода при ГЭРБ, если планируется рестриктивная операция (ВБГ, бандажирование желудка)
• Лучевая диагностика: исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при повторных операциях и особенно после неудачного бандажирования желудка (рефлюкс, нарушение двигательной функции пищевода, расширение резервуара, пенетрация бандажа?)
Антропометрия/телосложение (необязательно)
• Оценка биоимпеданса
• Калориметрия
Психиатрическое обследование
• Исключение психоза (редко), тяжелая неконтролируемая депрессия, активный алкоголизм или наркомания, пограничные изменения личности
• Оказание психиатрической помощи (при необходимости)
Операции
Желудочное шунтирование с Y-образной реконструкцией по Ру
ЭТАП 1
Расположение пациента и доступ
Лапароскопический доступ (А-1):
Пациент укладывается в литотомическое положение с глубоким положением, обратным положению Тренделенбурга, и разведенными руками. Оперирующий хирург становится между ног, первый ассистент - слева, второй - справа от пациента. Два монитора устанавливаются у головного конца стола. После этого вводятся шесть троакаров:
1. Один 10/12-мм троакар (справа по среднеключичной линии под реберной дугой для печеночного ретрактора)
2. Один 5-мм троакар (справа по среднеключичной линии, на 15 см каудальнеє реберной дуги, для зажима и иглодержателя)
3. Один 10/12-мм троакар (по средней линии, на 15 см каудальнеє мечевидного отростка, для оптики)
4. Один 10/12-мм троакар (по средней линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком для линейного рассекающего сшивателя, зажима и ультразвуковых ножниц)
5. Один 10/12-мм троакар (по левой среднеключичной линии под реберной дугой для линейного рассекающего сшивателя, зажима, иглодержателя и ультразвуковых ножниц)
6. Один 5-мм троакар (слева по среднеключичной линии, на 15 см каудальнеє реберной дуги, для зажима)
Открытый доступ (А-2):
Для доступа в брюшную полость используется верхнесрединный разрез, для экспозиции - бариатрический ретрактор (Pilling bariatric retractor, Pilling Co., Ft. Washington, PA).
ЭТАП 2
Пересечение желудка и формирование проксимального желудочного
резервуара
Лапароскопический доступ (А-1 ):
Левая доля печени отводится пластинчатым ретрактором, введенным через правый верхний порт 12 мм.
На 3-4 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода, достаточно близко к стенке желудка, чтобы избежать повреждения блуждающих нервов, 5-мм ультразвуковыми ножницами Ultracision (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, ОН) вдоль малой кривизны создается окно.
После этого желудок пересекается несколькими наложениями аппарата Endo GIA (U.S. Surgical Со., Norwalk, СТ) с использованием синих кассет (3,5-мм скобки) для формирования небольшого проксимального желудочного резервуара объемом 20 мл. Убедитесь, что желудочный зонд удален.
Помочь в определении уровня пересечения может калибровочный баллон, заполненный 20 мл физиологического раствора.
Аппарат Endo GIA накладывается сначала поперечно, а затем 3-4 раза вертикально, по направлению к углу Гиса, до полного пересечения желудка. Диссекция угла Гиса перед пересечением нужна не всегда, она помогает в сложных случаях, при большой жировой подушке.
Открытый доступ (А-2):
Вначале от дефекта в желудочно-печеночной связке за кардиальным отделом (дистальнее левой желудочной артерии) до левой стороны пищеводно-желудочного перехода создается тоннель.
Через этот тоннель проводятся два катетера 18 Fr.
Fla 1-2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода вдоль малой кривизны желудка создается окно, и правый конец катетера выводится из этого окна, чтобы предотвратить повреждение сосудисто-нервного пучка, идущего вдоль малой кривизны желудка.
Один конец катетера натягивается на наковальню линейного сшивателя ТА90- В (U.S. Surgical Со., Norwalk, СТ); с помощью этого катетера сшивающий аппарат проводится вокруг кардиального отдела желудка.
Второй катетер направляет 90-мм линейный сшиватель тотчас дистальнее первого аппарата.
Оба сшивателя наклоняются таким образом, чтобы передняя стенка небольшого резервуара (< 15 мл) имела большую протяженность для анастомоза; оба аппарата прошивают, и кардия между ними пересекается. Клювовидная мобилизация жировой подушки кардии обнажает ее серозу; что позволяет сформировать очень маленький резервуар (< 15 мл).
ЭТАП 3
Введение наковальни 25-мм аппарата ЕЕА в проксимальный желудочный резервуар
Лапароскопический доступ:
Для того чтобы наковальня легко поворачивалась назад после прошивания, перед введением 25-мм сшивающего аппарата ЕЕА (U.S. Surgical Со., Norwalk, СТ) необходимо повернуть наковальню путем отведения вниз циркулярного лезвия и извлечения пружины (А-1).
Шток наковальни вставляется в проксимальный конец назогастрального зонда 16 Fr (его конец отрезается) и фиксируется на месте нитью 2-0, проведенной через два отверстия в головке наковальни и отверстие в штоке наковальни.
Дистальный конец назогастрального зонда проводится в ротоглотку, вниз по пищеводу в желудочный резервуар, а затем в брюшную полость через небольшую гастротомию, выполненную лапароскопическими ножницами (А-2). Затем зонд протягивается зажимом в брюшную полость до тех пор, пока стержень наковальни не будет виден через гастротомию. Еіазогастральньїй зонд убирается после обрезания шва и трубки ультразвуковыми ножницами Ultracision (А-3).
Открытый доступ:
Е1а передней стенке проксимального желудочного резервуара выполняется короткая кардиотомия (1 см). Еіаковальня вводится в резервуар, и разрез закрывается вокруг стойки наковальни полипропиленовым швом 2-0.
ЭТАП 4
Создание Y-образной петли по Ру
Лапароскопический доступ:
Пациент переводится в положение на спине; хирург и первый ассистент перемещаются к правой стороне тела пациента, а камера вводится через верхний правый порт после извлечения печеночного ретрактора.
Для обнаружения связки Трейтца поперечно-ободочная кишка поднимается двумя зажимами, введенными через левосторонние троакары.
Тощая кишка пересекается на 50 см дистальнее связки Трейтца с помощью аппарата Endo GIA 60 мм (белая кассета, 2,5-мм скобки минимизируют кровотечение из линии пересечения).
После этого брыжейка пересекается перпендикулярно кишке с помощью ножниц Ultracision или сшивателя Endo GIA с сосудистой кассетой (2 мм).
Измеряется Y-образная петля по Ру (150 см или 250 см для пациентов со сверхожирением, ИМТ >50 кг/м2).
Желчный сегмент фиксируется к Y-петле одним швом-держалкой, и 60-мм белой кассетой сшивателя Endo GIA накладывается еюноеюностомия (А-1). Место введения аппарата закрывается непрерывным швом из полидиоксанона 4-0.
Для профилактики внутренней грыжи дефект в брыжейке должен закрываться отдельными швами из нерассасывающейся нити (Ethibond, Ethicon Со., Cincinnati, ОН) (А-2).
Пищевая Y-образная петля по Ру подводится к проксимальному желудочному резервуару впередиободочно с большой осторожностью, чтобы не перекрутить брыжейку; если сальник толстый и объемный, его можно рассечь вертикально, и провести петлю по Ру впередиободочно.
Открытый доступ:
Проксимальная часть тощей кишки пересекается на 50-75 см дистальнее связки Трейтца в таком месте, чтобы обеспечивалось максимальное кровоснабжение проксимальной части сегмента по Ру и значительное рассечение брыжейки для получения петли нужной длины. Брыжейка рассекается электрокаутером и требует перевязки только одного сосуда в аркаде, того, который соединяет основные питающие сосуды от верхней брыжеечной артерии.
Затем ветвь по Ру проводится позадиободочно (в отличие от впередиободочного проведения, как при лапароскопическом доступе) и впереди желудка через широкий дефект в желудочно-ободочной связке.
Ушиваются дефекты в мезоколон и грыжа Петерсена (потенциальное пространство ниже ободочной кишки за брыжейкой ветви по Ру и перед забрюшинным пространством).
ЭТАП 5
Создание гастроеюностомии
Лапароскопический доступ:
Конец петли по Ру вскрывается ножницами Ultracision через 3-сантиметровый разрез между двумя троакарами по левой среднеключичной линии, что позволяет ввести в живот кассету 25-мм циркулярного сшивателя ЕЕА. Кассета сшивателя ЕЕА проводится в просвет кишки через конец петли по Ру и стыкуется со штоком наковальни (А-1, А-2).
После закрытия конца петли по Ру сшивателем Endo GIA с белой кассетой место прошивания тщательно осматривается, и при необходимости герметичность анастомоза проверяется введением метиленовой сини (150 мл разведенного метиленового синего вводится через назогастральный зонд в проксимальный желудочный резервуар). Закрытие какой-либо несостоятельности производится сквозными швами.
Даже при отсутствии несостоятельности, желудочно-тощекишечный анастомоз обшивается тремя одиночными полнослойными швами по передней полуокружности; эти швы уменьшают натяжение по линии скобок. К анастомозу обычно подводится дренаж, который после рентгенологического контрастного исследования, подтверждающего целостность анастомоза, удаляется.
Открытый доступ:
Стыковка кассеты и штока наковальни аналогичны данной манипуляции при лапароскопической операции.
Вся окружность анастомоза обшивается непрерывными серозно-мышечными шелковыми швами 3-0.
Вертикальная гастропластика с бандажом (ВБГ)
ЭТАП 1
Расположение пациента и доступ
ВБГ может быть выполнена с помощью открытой или лапароскопической техники.
Лапароскопический доступ. Пациент и троакары располагаются, также как и при лапароскопическом желудочном шунтировании с Y-образной реконструкцией по Ру.
ЭТАП 2
Установка наковальни циркулярного степлера
Желудочно-печеночная связка вскрывается в бессосудистой зоне ножницами Ultracision для обнажения задней поверхности желудка.
Оптимальное место для проведения наковальни - участок на 6-7 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода вблизи малой кривизны. Трубка 32 Fr должна свободно проходить вблизи малой кривизны; после выбора оптимального места, через желудок спереди назад проводится прямая игла и нить, которая привязывается к наковальне (А-1). Этим швом шток наковальни проводится через стенки желудка.
Необходимо надежно удерживать наковальню мощным зажимом. Короткий разрез электроножом в том месте, где пройдет конец штока наковальни, поможет ему перфорировать стенку желудка (А-2).
Кассета циркулярного сшивающего аппарата проводится через брюшную стенку, стыкуется с наковальней и прошивает, создавая в желудке сквозное отверстие в виде «дырки от бублика» (А-3).
ЭТАП 3
Вертикальное пересечение желудка и установка бандажа
Из этого круглого дефекта проксимальная часть желудка пересекается вблизи от левой стороны калибровочной трубки аппаратом Endo GIA с 60-мм синей кассетой вверх до угла Гиса (А-1).
В качестве бандажа используется лента из полипропилена или пористого политетрафторэтилена (пПТФЭ) размерами 7x1,5 см, которая вводится и оборачивается вокруг выхода из проксимального желудочного резервуара вдоль малой кривизны желудка.
Из ленты тремя-четырьмя одиночными нерассасывающимися швами из нейлона О (Ethibond) на калибровочной трубке 32 Fr формируется кольцо с окружностью 5 см (А-2).
Лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование (ЛРЖБ)
ЭТАП 1
Расположение пациента и доступ
Пациент и троакары располагаются также, как описано в главе о лапароскопическом выполнении РуЖШ; правый нижний троакар 5 мм при выполнении ЛРЖБ не устанавливается.
ЭТАП 2
Определение размера резервуара
Вводится специальная орогастральная трубка с баллоном (Inamed, USA); который заполняется 25 мл физиологического раствора и потягивается назад до обтурации пищеводно-желудочного перехода.
Диссекция начинается по малой кривизне на уровне наибольшей окружности баллона. Техника «pars tlaccida» уменьшает вероятность соскальзывания бандажа. Малый сальник вскрывается в бессосудистой зоне с обнаружением правой ножки диафрагмы.
ЭТАП 3
Препаровка позади желудка и установка бандажа
Позадижелудочный путь от правой к левой ножке диафрагмы создается тупой диссекцией с помощью изгибающегося «пальца» диссектора, который выходит у угла Тиса. Однако при этом важно не «проваливаться» в малый сальник. Если полость малого сальника будет вскрыта, то позадижелудочный тоннель пройдет слишком низко по малой кривизне желудка.
Затем через позадижелудочный тоннель слева направо протягивается силиконовый бандаж, охватывающий проксимальный отдел желудка, передний блуждающий нерв и верхнюю часть малого сальника.
Бандаж застегивается под раздутым калибровочным зондом, в который теперь вводится 15 мл физиологического раствора, определяющего размер проксимального резервуара. Затем баллон калибровочного зонда опорожняется, но зонд остается на месте.
ЭТАП 4
Фиксация бандажа
Бандаж фиксируется на месте по передней стенке желудка тремя-пятью отдельными серозно-мышечными швами из нерассасывающегося материала, сближающими стенку желудка выше и ниже бандажа. Левая стенка желудка дистальнее бандажа фиксируется клевой ножке диафрагмы.
Процедура завершается подкожной имплантацией резервуара ниже мечевидного отростка, что облегчает доступ к инъекционному порту.
Стандартные послеоперационные исследования
• Если у пациента имеется синдром ночного апноэ или тяжелое заболевание сердца, требуется послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии.
• Если операция была выполнена лапароскопически, прием жидкой пищи начинается на первый или второй послеоперационный день, после перорального приема Гастрографина и рентгеновского исследования
• Клиническое наблюдение и оценка метаболизма на 2 и 6 неделе, затем через 3, 6, 9, 12 месяцев и каждый последующий год
• Обычно назначаются поливитамины, парентеральное введение В12 после РуЖШ или БПО, и содержащая железо пищевая добавка в зависимости от результатов анализа крови
Послеоперационные осложнения
Общие
• Внутрибрюшное кровотечение
• Раневая инфекция
• Расхождение абдоминальной раны
• Тромбоз глубоких вен/эмболия легочной артерии
• Спаечная тонкокишечная непроходимость
Характерные для операции
• РуЖШ:
Несостоятельность анастомоза
Внутренняя грыжа
Стеноз гастроеюностомы
Язва/кровотечение из анастомоза
Перекрытие приводящей (панкреатобилиарной) петли
• ЛРЖБ:
Расширение резервуара или соскальзывание бандажа Инфицирование резервуара Миграция бандажа в желудок (позднее)
Утечка бандажа (позднее)
Нарушение функции резервуара/бандажа (баллона)
• ВБГ:
Стриктура выходного сегмента резервуара Желудочно-пищеводный рефлюкс Разрыв линии скобочного шва Эрозия бандажа в желудок
Осложнения, связанные с нарушением адаптации к приему пищи
Советы опытного хирурга
• Наложение пневмоперитонеума иглой Вереша позволяет избегать большого разреза для введения первого троакара с последующей утечкой газа. Игла Вереша должна вводиться непосредственно под левым реберным краем (<1 см); другие предпочитают троакар Opti-View.
• Обычно рекомендуется высокая установка троакаров, особенно двух верхних 10/12-мм троакаров под мечевидным отростком и левой реберной дугой.
• Циркулярные сшиватели ЕЕА при лапароскопическом введении оборачиваются пластиковым покрытием, предохраняющим рану брюшной стенки от контакта с внешней поверхностью кассеты, загрязненной после ее введения в просвет кишки.
• Консервативное снижение веса на 5-10 кг перед операцией с помощью диеты, как считается некоторыми специалистами, облегчает технические условия выполнения операции вследствие «сжатия печени», особенно у пациентов мужского пола со сверхожирением.