В норме визуализировать внутренние гениталии у новорожденной девочки удается не всегда, в основном из-за недостаточного наполнения мочевого пузыря ребенка на момент осмотра. В то же время, высокое расположение яичников у новорожденной делает возможным их визуализацию иногда и при опорожненном мочевом пузыре, даже из доступов в подвздошных областях. В некоторых случаях яичник на УЗИ определяется непосредственно под прямой мышцей живота. Строение внутренних гениталий новорожденной весьма вариабельно: яичники в норме могут иметь размеры как 6*Х мм с недифференцированными фолликулами, так и 35x25 мм с множественными фолликулами по 5—8 мм в диаметре (рис. 1.1).
Рис. 1.1. УЗ-варианты нормы яичников у новорожденных: а — яичники определяются is типичном месте при почти опорожненном мочевом пузыре; крупные (20x13 мм, мультифолликулярные); б — правый яичник мультифолликулярный, расположен высоко, около дна мочевого пузыря
Количество фолликулов в яичниках новорожденных может быть различным, достигая 10 и более в одном скане, при этом дальнейшее половое развитие девочек в течение первого года жизни протекает без особенностей. Такие мультифолликулярные яичники относительно часто наблюдаются у девочек, которые находятся на грудном вскармливании, что позволяет предположить роль материнского гормонального фона (рис. 1.2).
Рис. 1.2. Гиперстимулировнные яичники новорожденной: расположены высоко, рядом с боковой стенкой мочевого пузыря, по размером яичник сопоставим с мочевым пузырем
Матка новорожденной может достигать размеров 20 (длина)х2() (ширина)х15 (толщина) мм с толщиной М-эха до 5 мм. Неонатологам хорошо известны клинические проявления так называемого «полового криза» новорожденных, в том числе и кровянистых выделений из влагалища. Такие особенности строение внутренних гениталий также связаны с гормональным фоном ребенка, особенностями гормонального фона матери, наличием или отсутствием грудного вскармливания. В норме у новорожденной девочки шеечно-маточный угол не выражен, толщина тела и шейки матки практически одинаковая и граница между ними видна нечетко, соотношение длины тела матки к шейке — около 1:2 (рис. 1.3).
После периода новорожденности, во время которою на строение внутренних гениталий девочки оказывает влияние материнский гормональный фон, наступает нейтральный, или индифферентный, период. Клинически 1в этот период девочки и мальчики имеют похожий внешний вид, физические данные и поведенческие черты, вторичные половые признаки еще не развиты. Продолжительность этого периода оценивается примерно в 7 лет.
Рис. 1.3. Матка здоровой новорожденной (контур обведен пунктиром): а — фронтальный скан; б— сагиттальный скан
«Гипертрофированная» матка новорожденной в течении 1—3 месяцев подвергается инволюции, и в дальнейшем выглядит примерно одинаково как в 1 год, так и в 3, и в 6 лет. В этом возрасте суммарная длина матки с шейкой составляет около 3 см, ширина — около 1,5 см. Размеры матки у девочки только к 6—8 годам достигают размеров матки новорожденной (рис. 1.4). Постепенно изменяется и соотношение длины тела матки к шейке: к 4 годам оно достигает 1:1,7, к 7 годам 1:1,4, к 9 годам 1:1. Последняя цифра не точна: у некоторых девочек менархе наступает уже к 9 годам, внутренние гениталии уже имеют «взрослый» тип строения и это не считается патологией. Только к 8—9 годам начинает четко прослеживаться шеечно-маточный угол, который становится окончательно сформированным уже в пубертатном периоде. Примерно за полгода до наступления менархе матка начинает быстро увеличиваться в размерах, соотношение длины тела к шейке быстро достигает 2:1.
Размеры яичников у девочек нейтрального периода небольшие, составляют около 15x10 мм, могут дифференцироваться отдельные мелкие (до 3—4 мм) фолликулы. Довольно часто эхографически визуализировать яичники у девочек нейтрального периода не удается, и это не имеет самостоятельного клинического значения. К 7—8 годам в яичниках увеличивается количество фолликулов, размеры яичников достигают 20—25 мм в длину, 15 мм в ширину. Отдельные фолликулы могут достигать 7—10 мм в диаметре, число фолликулов может превышать 10 в каждом яичнике. Меняется топография яичников: они располагаются около углов матки.
Рис. 1.4. УЗИ внутренних гениталий у девочки 5 лет — «индифферентный тип»: а, б — поперечный и продольный сканы матки (двойная стрелка). Шеечно-маточный угол не выражен, толщина тела и шейки матки почти одинаковая, М-эхо не прослеживается; в — яичники (стрелки) содержат мелкие фолликулы, расположены высоко, визуализируются выше дна матки
В пубертатном периоде (с наступления менархе) строение внутренних гениталий приближается к таковому взрослой женщины, матка приобретает положение anleversioflexio, яичники локализуются у ее углов. В зависимости от фаз менструального цикла изменяется М-эхо, достигая 10—12 мм в толщину во второй фазе (рис. 1.5).
Рис. 1.5. УЗИ внутренних гениталий у девочки 13 лет, 16-е сутки менструального цикла. Строение внутренних гениталий приобретает типичный для взрослой женщины вид
Регулярно определяются доминантные фолликулы. Размеры доминантного фолликула у менструирующих девочек могут в норме достигать 25 мм в диаметре, при этом отчетливо визуализируется сохраненная часть яичника (рис. 1.6). После овуляции ретроматочно иногда определяется минимальное количество жидкости.
Рис. 1.6. Доминантный фолликул в правом яичнике (стрелка) у менструирующей девочки 12 лет
Овуляция может сопровождаться абдоминальным болевым синдромом. Сразу после овуляции доминантный фолликул визуализируется как неправильной формы жидкостное включение в яичнике (рис. 1.7).
Рис. 1.7. Спадение доминантного фолликула правого яичника после овуляции. Ребенок 13 лет
Клинический пример № 42 (рис. 1.8).
Девочка 4 лет:
Матка (тело): длина х толщина х ширина — 18x9x11 мм.
Правый яичник: 12x7 мм, фолликулы до 4 мм.
Левый яичник: 11x7 мм, фолликулы до 4 мм.
ВНУТРЕННИЕ ГЕНИТАЛИИ: топография, размеры, структуры — в пределах возрастной нормы. Шеечно-маточный угол не выражен, отношение длины тела матки к шейке 1:1; яичники расположены высоко, в их структуре — единичные мелкие фолликулы.
Рис. 1.8. Внутренние гениталии у здоровой девочки 4 лет
Клинический пример № 43 (рис. 1.9): здоровая девочка 22 дней жизни:
Прав. яичник: 24x16 мм, фолликулы до 8 мм;
Лев. яичник: 21x14 мм, фолликулы до 4 мм.
Рис. 1.9. Гиперстимулированные яичники здоровой новорожденной