Организация медицинской помощи при прерывании беременности на ранних сроках осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
МА рекомендуется выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях (в государственных учреждениях - дневных стационарах в связи с особенностями лекарственного обеспечения) в соответствии с современными схемами, рекомендуемыми международными экспертами, имеющими высокий уровень доказательности, высокую настоятельность рекомендаций и доказавшими свою высокую эффективность (табл. 2.1), которые изложены в клинических рекомендациях Минздрава России (2015).
Настоящий клинический протокол следует считать нормативным документом, разрешающим применение методики МА в указанные сроки (до 63 дней аменореи) вне инструкций, без дополнительного оформления заключения врачебной комиссии на ее проведение (стр. 13 клинического протокола).
Настоящий клинический протокол предусматривает также необходимость досрочного завершения беременности при наличии медицинских показаний к прерыванию беременности (включая замершую беременность до 63 дней аменореи). Для завершения НВ используются аналогичные схемы применения лекарственных препаратов (комбинация мифепристона с мизопростолом) или только мизопростол.
Для завершения беременности при неполном аборте (самопроизвольном или индуцированном) используются схемы: 600 мкг мизопростола внутрь, или 400 мкг сублингвально (под язык), или 800 мкг вагинально однократно (без предварительного применения мифепристона). Согласно клиническому протоколу (Выкидыш в ранние <...>, 2016), для его завершения рекомендована схема с использованием мизопростола в дозе 800 мкг вагинально. При отсутствии ответа на первую дозу можно ввести еще одну дозу, но не ранее чем через 3 ч после первой и не позднее 7 дней.
В случае необходимости медицинская организация должна иметь условия для оказания экстренной хирургической помощи (кабинет малой хирургии) или возможность экстренной медицинской эвакуации в гинекологический стационар.
Основные рекомендации по организации медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности и аборте, с учетом доказательных данных в кратком изложении представлены в табл. 2.5.
Таблица 2.5
Ключевые положения организации медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности и аборте, основанные на доказательствах (по материалам Evidence-based Clinical Guideline, RCOG № 7, 2011)
|
Рекомендации Организационные вопросы медицинской помощи при аборте |
Настоятельность рекомендаций * |
|
Доступ к медицинским услугам не должен предполагать задержек |
В |
|
Медицинская помощь по вопросу прерывания беременности должна быть предоставлена женщинам без ограничений независимо от возраста, этнической принадлежности, религиозных взглядов, инвалидности или сексуальной ориентации |
С |
|
Перед выполнением аборта женщине должна быть в письменной форме предоставлена объективная информация, основанная на доказательствах |
С |
|
Женщина должна знать: аборт безопасен, тяжелые осложнения или смерть крайне редки |
|
|
Риск разрыва матки - менее одного случая на 1000 медикаментозных абортов на поздних сроках |
В |
|
Сильное кровотечение, требующее гемотрансфузии, - один случай на 1000 вмешательств на ранних и четыре на 1000 - на поздних сроках (20 нед) |
В |
|
Индуцированный аборт не повышает риска рака молочной железы |
А |
|
Рекомендации |
Настоятельность рекомендаций * |
|
Индуцированный аборт не повышает риска внематочной беременности в дальнейшем, ПП и бесплодия |
В |
|
Женщина должна знать: риск необходимости хирургического вмешательства после МА низкий |
|
|
Беременность пролонгирует у 1% женщин, что может потребовать хирургического завершения аборта |
В |
|
Хирургическое вмешательство может потребоваться в связи с другими осложнениями примерно у 5% женщин |
С |
|
Решение об аборте |
|
|
Медицинским работникам, оказывающим помощь женщинам, желающим прервать нежелательную беременность, следует определить тех из них, кто нуждается в помощи при принятии решения |
С |
|
Женщины, уверенные в своем решении сделать аборт, не должны быть подвергнуты обязательной консультации по вопросу принятия решения |
С |
|
УЗИ перед абортом |
|
|
Рутинное выполнение УЗИ перед абортом всем женщинам не рекомендовано |
В |
|
Выполнение УЗИ должно быть доступно во всех медицинских центрах, выполняющих аборты |
С |
|
Демонстрация плодного яйца женщине может быть предложена и выполнена только с ее согласия |
С |
|
Скрининг на инфекции, передаваемые половым путем |
|
|
Скрининг на ИППП не является обязательным. Но все женщины должны иметь возможность пройти обследование на хламидийную и другие инфекции, передаваемые половым путем (ВИЧ, гонорею, сифилис) |
В |
|
Уменьшение боли |
|
|
Всем женщинам во время МА должны быть предложены обезболивающие средства, например, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) |
В |
|
Использование парацетамола не рекомендовано, так как не было выявлено разницы с плацебо |
В |
|
Некоторым женщинам могут потребоваться наркотические обезболивающие препараты, особенно на сроке после 9 нед |
В |
|
Гистологическое исследование |
|
|
Рутинное морфологическое исследование тканей, полученных при абортах, не рекомендовано |
С |
|
Рекомендации |
Настоятельность рекомендаций * |
|
Рутинное обследование на наличие трофобластической неоплазии показано только при симптомах заболевания |
С |
|
Наблюдение после аборта |
|
|
После МА или вакуум-аспирации нет необходимости в рутинном наблюдении. Но у женщины должна быть возможность посетить врача, если она в этом нуждается |
В |
|
Профилактика резус-сенсибилизации |
|
|
IgG-анти-D следует вводить инъекционно в дельтовидную мышцу всем несенсибилизированным RhD-отрицательным женщинам в течение 72 ч после любого артифициального аборта |
В |
|
УЗИ |
|
|
Не следует регулярно проводить УЗИ для выявления неполного аборта |
С |
|
Решение об эвакуации содержимого полости матки при неполном аборте должно быть основано на клинических симптомах, а не на УЗИ |
С |
|
Профилактика инфекционных осложнений |
|
|
При хирургическом аборте (всем женщинам) |
А С |
|
При медикаментозном аборте (при наличии факторов риска) |
|
|
Рекомендуемые схемы 1. Для женщин, не обследованных на хламидийную инфекцию**: ■ азитромицин в дозе 500 мг внутрь в день аборта, а также метронидазол 1 г ректально*** или 800 мг внутрь до или во время аборта; или ■ доксициклин в дозе 200 мг внутрь однократно, а также метронидазол 1 г ректально*** или 800 мг внутрь до или во время аборта. 2. Для женщин, у которых не выявлено хламидийной инфекции: ■ метронидазол в дозе 1 г ректально*** или 800 мг внутрь до или во время аборта |
С |
|
Контрацепция |
|
|
Женщинам должны быть предложены все методы контрацепции, в том числе пролонгированные, из которых они выбирают наиболее подходящий |
В |
|
Женщина должна быть проинформирована о высокой эффективности обратимых методов контрацепции длительного действия (ВМК, имплантаты) |
В |
|
Обсудить и выбрать будущий метод контрацепции следует еще до процедуры |
В |
|
Рекомендации |
Настоятельность рекомендаций * |
|
Выбранный метод контрацепции следует начать использовать сразу же после аборта |
В |
|
ВМК может быть установлен непосредственно после медикаментозного или хирургического аборта, выполненного на любом сроке беременности |
В |
* Уровень доказательности рекомендаций представлен в табл. 1 (раздел «Введение»).
** Рекомендации по антибиотикопрофилактике представлены по новой версии клинических рекомендаций RCOG (2015) (Best practice in comprehensive abortion care. Best Practice Paper No. 2. June 2015. 13 р.).
*** Ввиду отсутствия в России зарегистрированных ректальных форм метронидазола, могут использоваться вагинальные свечи с повышенной дозой (метронидазол 500 мг и миконазол 100 мг) по 1 свече утром и вечером в день приема мифепристона (общая доза метронидазола - 1000 мг, или 1 г).