Медикаментозный аборт в амбулаторной практике. Дикке Г.Б.

Глава 2. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ: ТЕХНОЛОГИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

2.3. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНАМ ПРИ ПРЕРЫВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ: СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

Для обеспечения безопасности при оказании медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности большое значение имеют три составляющие: информированность, доступность и качество оказания медицинской помощи (ВОЗ, 2003, 2012).

Современные требования по качественному оказанию медицинской помощи женщинам при прерывании беременности предусматривают три последовательных этапа выполнения безопасного аборта.

1. Мероприятия по уходу за женщиной перед абортом.

2. Соблюдение технологии выполнения медикаментозного прерывания беременности.

3. Мероприятия по уходу за женщиной после аборта.

Безопасность аборта обеспечивается выполнением всех трех указанных этапов, а не только соблюдением технологии метода.

Обязательным компонентом качественного оказания медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности являются консультирование по выбору планового метода контрацепции и раннее начало его использования.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В I ТРИМЕСТРЕ

I. Мероприятия по уходу за женщиной перед абортом

Перечень необходимых мероприятий перед абортом следующий.

• Получение и оформление ИДС на определенные виды медицинских вмешательств при выборе врача и медицинской организации, для получения первичной медикосанитарной помощи.

• Обследование пациентки перед прерыванием беременности (общеклиническое обследование, определение срока беременности, лабораторное и ультрасонографическое исследования).

• Информирование перед абортом для принятия окончательного решения о прерывании беременности.

• Получение и оформление ИДС на медицинское вмешательство (прерывание беременности).

• Консультирование по вопросу планирования семьи и выбора контрацепции (обязательная часть оказания качественной медицинской помощи женщине с нежелательной беременностью).

Информированное добровольное согласие на определенные виды медицинских вмешательств при выборе врача и медицинской организации, для получения первичной медико-санитарной помощи

Во время первого посещения медицинской организации пациентку информируют о необходимости оформления ИДС на определенные виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают ИДС при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (далее - Перечень) в соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н.

ИДС на определенные виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется на проведение диагностических исследований и некоторых лечебных мероприятий в соответствии с назначениями врача.

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают ИДС при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, следующий.

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Лабораторные исследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

7. Функциональные исследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, реоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

8. Рентгенологические исследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые, доплерографические исследования.

9. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

10. Медицинский массаж.

11. Лечебная физкультура.

При этом пациентку необходимо информировать в устной и письменной форме о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что ей предстоит делать во время их проведения.

После оформления ИДС на определенные виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, проводят общеклиническое и специальное (гинекологическое) обследование и устанавливают срок беременности. Назначают лабораторные и функциональные исследования, после чего проводят консультирование и информирование пациентки перед прерыванием беременности.

Обследование пациентки перед прерыванием беременности

Цель обследования - диагностика беременности, определение срока и подтверждение локализации плодного яйца в полости матки, проведение стандартного объема лабораторных и функциональных исследований, по показаниям - других исследований, определение противопоказаний к МА.

Рекомендуемый объем обследования

1. Сбор анамнеза, в том числе информации о дате первого дня последней нормальной менструации, характеристике менструального цикла, используемых методах контрацепции, выявление противопоказаний к медикаментозному или хирургическому аборту, факторов риска и осложнений процедуры.

2. Общеклиническое физикальное обследование с определением базовых показателей, таких как артериальное давление, пульс, частота дыхания, температура тела; пальпация живота.

3. Гинекологическое обследование путем бимануального осмотра, определение размеров матки и ранних признаков беременности.

Важно помнить, что чем больше срок беременности, при котором выполняется аборт, тем большему риску подвергается женщина.

Мужчинам-гинекологам, а также мужчинам - врачам ультразвуковой диагностики в связи с участившимися случаями обвинений врачей в домогательствах и изнасилованиях не рекомендуется проводить осмотры пациенток без свидетеля, то есть медицинской сестры или акушерки. При осмотре несовершеннолетней пациентки (до 15 или до 16 лет при установленной наркомании), кроме медицинской сестры или акушерки, обязательно присутствие одного из родителей или опекуна.

4. УЗИ органов малого таза с определением размеров матки, визуализацией плодного яйца в полости матки, определения размеров плодного яйца и установление срока беременности. В случае затруднения визуализации при ультразвуковом исследовании плодного яйца в полости матки необходимо провести анализ крови с количественным определением уровня β-ХГЧ в сыворотке крови для подтверждения факта беременности. Если беременность подтверждена лабораторно, но плодное яйцо не визуализируется, необходимо дальнейшее обследование пациенток в целях подтверждения или исключения внематочной беременности.

Ультрасонографическое исследование является обязательным на сроке до 5 нед при хирургическом аборте и до 42 дней аменореи - при медикаментозном; на большом сроке, когда наличие маточной беременности не вызывает сомнений, выполнение УЗИ всем женщинам не рекомендуется (приказ Минздрава России № 572н) и выполняется только по показаниям при сопутствующей патологии для уточнения анатомических особенностей и/или срока беременности, например, при миоме матки.

5. Лабораторные исследования перед прерыванием беременности проводятся в объеме, предусмотренном приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и включают мазок влагалищного содержимого, определение группы крови и резус-фактора. Другие исследования не являются обязательными.

Дополнительные исследования (общий анализ крови, исследование свертывающей системы крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, исследование на ИППП, β-ХГЧ в сыворотке крови и др.) перед прерыванием беременности проводят по показаниям при наличии клинических признаков заболеваний и состояний, которые могут оказать влияние на течение и исход аборта.

Определение реакции Вассермана, ВИЧ и антител к гепатитам исключены из перечня обязательных методов исследования перед абортом [Медикаментозный аборт: клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Минздравом России, 2015)].

Информирование и консультирование женщин перед прерыванием беременности

Информирование и консультирование перед абортом является обязательным компонентом оказания медицинской помощи женщинам при обращении в медицинские организации по поводу нежелательной беременности и предполагает три направления.

1. Информирование о процедуре прерывания беременности с последующим оформлением ИДС на медицинское вмешательство.

2. Помощь в принятии решения (консультирование).

3. Психологическая поддержка. Информирование

Основными принципами информирования перед проведением аборта является предоставление полной и достоверной информации по вопросу репродуктивного выбора и соблюдение прав пациентки.

Статья 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства» гласит: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи».

В случае недостаточности информации говорить об обоснованном согласии или отказе пациента на медицинское вмешательство невозможно, и в такого рода случаях нарушается право гражданина на информацию.

Какой должна быть информация? Доступной - определяется тем, насколько полученные данные устраняют неведение пациента. Достоверной - определяется соответствием предоставленных пациенту сведений данным авторитетных литературных источников и современным нормативно-правовым документам. Достаточной - это соразмерность объема предоставленных сведений предпринимаемым действиям и их последствиям. Своевременной - наличие времени для принятия решения до выполнения медицинского вмешательства (правило трех Д и С).

Согласно рекомендациям ВОЗ, выбор метода прерывания беременности и метода обезболивания должен осуществляться самой пациенткой на основании информации, предоставленной врачом. Это необходимо сделать во время первого визита с тем, чтобы предоставленная информация не была перегружена ненужными сведениями, а касалась исключительно того метода, который выбрала пациентка.

При выборе метода прерывания беременности и обезболивания обсуждаемые вопросы должны охватывать следующие темы:

• знания женщины о методах прерывания беременности, в том числе о медикаментозном аборте;

• предыдущий опыт прерывания беременности;

• мнение о том, чем МА отличается от хирургического;

• методы, используемые для обезболивания, при медикаментозном и хирургическом абортах;

• общее репродуктивное и соматическое здоровье.

Получив информацию от пациентки, врач должен определить, является ли МА наилучшим методом для нее (оценить противопоказания и риски), в противном случае следует остановиться на ВА.

После того как метод выбран, необходимо дать информацию о процессе проведения аборта, продолжительности процедуры, ее стоимости (если аборт выполняется на платной основе в учреждениях частной формы собственности или в рамках добровольного медицинского страхования), о роли пациентки при проведении аборта.

Необходимо обсудить следующие особенности МА: он проводится на ранних сроках, является простой, безопасной и эффективной процедурой, не требующей хирургического вмешательства, выполняется в соответствии с клиническим протоколом и предполагает несколько визитов пациентки к врачу, поскольку требуется некоторое время, прежде чем произойдет выкидыш. У некоторых женщин могут отмечаться болезненные сокращения матки, тошнота и диарея. Кровянистые выделения могут продолжаться дольше, чем после хирургического аборта. При неэффективности медикаментозного метода необходимо проведение ВА для его завершения, так как препараты могут обладать тератогенным действием и приводить к порокам развития плода.

Определения (ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)

• Доступная форма - без использования специальных терминов, на обыденном уровне понимания со стороны пациента со средним образованием

• Полная информация - без каких-либо ограничений в содержании информации (в интересах пациента или в противоречии его интересам, то есть все плюсы и минусы медицинского вмешательства)

• Цель медицинского вмешательства - медицинская помощь или комплекс мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья и включающих предоставление медицинских услуг

• Медицинское вмешательство - виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, а также ИПБ, выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность

• Метод - способ достижения цели медицинской помощи (совокупность действий для практического преобразования действительности)

• Виды методов:

- консервативные - осуществляемые химическими, физическими и биологическими методами (медикаментозные, немедикаментозные, физические, пре- формированные, природные)

- хирургические - комплекс воздействий на ткани или органы человека, проводимых врачом в целях лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей

• Риск - вероятность наступления неблагоприятных последствий для пациента при использовании выбранного метода медицинской помощи

• Численное выражение неблагоприятных событий и побочных эффектов:

- очень часто (>1/10)

- часто (>1/100, но <1/10)

- иногда (>1/1000, но <1/100)

- редко (>1/10 000, но <1/1000)

- очень редко (>1/100 000, но <1/10 000)

- крайне редко (<1/100 000)

• Варианты медицинского вмешательства - виды медицинского обслуживания и медицинских манипуляций

• Последствия - результат (следствие) чего-либо. Вытекает из законов логики о наличии причинно-следственной связи (причина всегда предшествует следствию)

• Последствия медицинского вмешательства - последствия, характеризующие изменения в организме человека как биологической структуры, состоящей из органов и их функций

• Предполагаемые результаты - поддержание или восстановление здоровья:

- выздоровление

- улучшение состояния

- ремиссия

- стабилизация

- компенсация функции

Если женщина уже имеет опыт медикаментозного прерывания беременности, необходимо спросить ее о переносимости препаратов, количестве выделений и их продолжительности, степени болевых ощущений и тошноты. Нужно также рассказать о том, какая тактика принята в клинике при неэффективности МА, например, возможно ли проведение вакуум-аспирации или эта помощь будет оказана в другом медицинском учреждении.

Необходимо дать четкую и правдивую информацию о риске предстоящего медицинского вмешательства - вероятности наступления неблагоприятных последствий для пациента при использовании выбранного метода медицинской помощи. При этом представление о численном выражении неблагоприятных событий и побочных эффектов должно быть обязательным.

Пациентка должна быть информирована о следующих рисках во время аборта.

• Обильное кровотечение, требующее хирургического гемостаза (ВА) (1 случай на 100 вмешательств) при любом виде аборта.

• Массивное кровотечение, требующее переливания крови (1 случай на 1000 абортов) при любом виде аборта.

• Повреждение шейки матки (1 случай на 100 хирургических абортов методом ДиК).

• Перфорация матки (1-4 случая на 1000 хирургических абортов методом ДиК).

• Если эти осложнения случаются, может быть предложено хирургическое лечение. Пациентка должна быть информирована о следующих рисках после аборта.

• Инфекции - менее 1 случая на 100 женщин (0,9% - для ВА, 0,5% - для МА, 5% - для ДиК). Прием антибиотиков может уменьшить риск этого осложнения. При отсутствии лечения у женщин групп риска может развиться тяжелая инфекция (острые ВЗОМТ).

• Наличие Chlamidia trachomatis до аборта повышает риск сальпингитов (лапароскопически подтвержденных) в 30 раз и эндометрита (без сальпингита) - в 4 раза. В целом присутствие C. trachomatis повышает риск ВЗОМТ в 9 раз.

• Вторичное бесплодие как исход прерывания беременности возникает при внебольничных абортах, осложнившихся тяжелыми инфекциями, или при наличии ИППП (хламидийная и гонорейная инфекции, в меньшей степени микоплазменная и БВ).

• Неполный аборт (что потребует дополнительного опорожнения полости матки методом ВА). Это осложнение случается при медикаментозном аборте менее чем в 5 случаях на 100 женщин и в 1-2 случаях на 100 - при хирургическом аборте.

• Увеличение риска ПР (при выполнении аборта методом ДиК или ВА, если проводилось расширение шейки матки более 10 мм без предварительной подготовки шейки матки).

Пациентка должна быть информирована об отсутствии риска после аборта.

• Аборт не увеличивает риск внематочной беременности, низкой плацентации при последующей беременности, рака молочной железы и рака шейки матки в будущем.

• При медикаментозном аборте не было найдено доказательств увеличения риска спонтанного аборта, ПР или низкой массы тела новорожденного независимо от гестационного срока. Эти осложнения также отсутствуют при ВА при условии подготовки шейки матки перед манипуляцией и на сроке менее 10 нед.

• Неосложненный аборт, выполненный в лечебном учреждении, не является причиной бесплодия.

В настоящее время ДиК рассматривается как потенциально опасный метод прерывания беременности из-за высокого риска перфорации матки, ранения внутренних органов, обострения инфекционных осложнений. В связи с этим он не рекомендуется для использования (приказ Минздрава России № 572н) и подлежит исключению из рутинной клинической практики. В случае если в лечебном учреждении современные методы прерывания беременности недоступны по тем или иным причинам, следует рекомендовать пациентке обратиться в другое лечебное учреждение.

RhD-отрицательным женщинам после проведения аборта должна быть предложена иммунопрофилактика. В соответствии с приказом Минздрава России № 572н группа крови и резус-фактор следует определять у всех женщин (независимо от паритета), а иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] следует вводить женщинам с Rh-отрицательной кровью независимо от срока беременности, при котором выполнено прерывание, и используемого метода.

Кроме того, пациенткам следует предоставить информацию о порядке, объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ).

Для обдумывания пациентке предоставляется информация в устной и письменной форме, а также образец ИДС на медикаментозное прерывание беременности, которые она может взять домой.

Что такое информированное добровольное согласие

Основа обращения к доктрине ИДС - современная цель медицины, которая состоит в обеспечении благополучия пациента (восстановление здоровья при этом рассматривается лишь как ее составляющая) и предполагает уважение автономии индивида и свободу пациента принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Отказ от традиционной патерналистической модели взаимоотношений врача и пациента (типа «родитель-ребенок») в пользу модели коллегиального типа предполагает, что ответственность за результат лечения в равной степени лежит и на враче, и на пациенте.

Правовая основа личной неприкосновенности определена и закреплена в статье 22 Конституции РФ, где указано, что каждый гражданин имеет право на свободу и личную неприкосновенность. Различают два вида неприкосновенности: физическую - отсутствие какого-либо физического контакта с человеком против его воли и психическую - отсутствие контакта, подавляющего сознание, мысли, волю человека и оказывающего принудительное воздействие на него.

Таким образом, ИДС - это правомерный способ преодоления конституционного права человека на личную неприкосновенность.

Статья 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» регламентирует обязательность получения ИДС пациента на медицинское вмешательство.

ИДС выполняет функцию защиты пациента и его право на соблюдение принципа неприкосновенности, самостоятельный выбор медицинского вмешательства на основе информации, предоставленной врачом, и возмещение вреда здоровью в результате медицинского вмешательства, а также защиты врача от претензий о насильственном медицинском вмешательстве, от ответственности за неблагоприятный исход лечения и от необоснованных исков со стороны пациента.

Необходимые условия для получения ИДС.

• Добровольность - принятие решения при отсутствии любых внешних факторов (давления со стороны врача, родственников; принуждения и т.д.).

• Компетентность - возможность применять знания.

• Осознанность - наличие ясного сознания на момент принятия решения.

Принятие решения пациентом зависит от его компетентности, что в биоэтике понимается как способность принимать решения. К основным стандартам определения компетентности относятся: способность принять решение, основанное на рациональных мотивах; способность прийти к разумным целям в результате принятого решения; способность принимать решения вообще.

Лицо компетентно, если и только если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах. В соответствии с данным положением определяются дееспособность лица и, соответственно, лицо, которое может принимать решение и подписывать ИДС (табл. 2.6).

Таблица 2.6

Правовой статус лиц (дееспособность) и круг лиц, имеющих право принимать решения и подписывать информированное добровольное согласие

Правовой статус	Недееспособные		Не полностью дееспособные		Дееспособные
Категория пациентов	Признанные в законном порядке	Малолетние от 0 до 6 лет	Несовершеннолетние от 6 до 15 лет	Несовершеннолетние от 15 до 18 лет	Совершеннолетние или состоящие в браке
Лица, принимающие решения	Опекуны	Родители или законные представители		Самостоятельно

Таким образом, при обращении несовершеннолетних для прерывания нежелательной беременности следует руководствоваться ст. 54 Федерального Закона № 323-ФЗ, где указано, что несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше 16 лет, и иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на ИДС на медицинское вмешательство или на отказ от него, то есть привлечение родителей лиц указанного выше возраста для принятия решения и дачи ИДС на аборт не требуется.

Информирование родителей или опекунов без желания пациентки старше 15 лет и ее согласия не допускается.

Для юных женщин младше указанного возраста присутствие родителей или опекунов является обязательным, при этом ИДС подписывает один из родителей или опекунов.

Получение согласия (отказа) пациента и его оформление осуществляется с учетом определенных требований.

• Письменное оформление.

• Утвержденная форма (приказ Минздрава России от 07.04.2016 № 216н «Об утверждении формы информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины».

• Понятный язык.

• Два экземпляра.

• Повторное оформление при изменении ситуации (процессуальная модель ИДС).

Модели добровольного информированного согласия

Событийная модель. Принятие решения в определенный момент времени после получения информации от врача (выбор, который в наибольшей степени соответствует личным ценностям пациента).

Процессуальная модель. Основывается на идее, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом до завершения лечения (в этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели).

Таким образом, ИДС на медикаментозное прерывание беременности оформляется на специальном бланке и скрепляется подписями пациентки (родителя, опекуна) и врача. ИДС на медикаментозное прерывание беременности является частью медицинской документации пациента, вкладывается в карту прерывания беременности и является ее неотъемлемой частью (второй экземпляр выдается на руки пациентке).

Административная ответственность за нарушение закона о получении информированного добровольного согласия

За нарушение сроков ожидания (так называемое время тишины, даваемое для принятия решения об аборте), установленных законодательством для аборта, штраф составит для граждан от 4 до 5 тыс. рублей; для должностных лиц - от 10 до 30 тыс.; для юридических лиц - от 100 до 150 тыс. рублей.

За нарушение требований законодательства о получении ИДС штраф составит для граждан от 1 до 3 тыс. рублей; для должностных лиц - от 5 до 10 тыс.; для юридических лиц - от 40 до 100 тыс. рублей.

В этой статье под гражданами подразумеваются медицинские работники, не являющиеся должностными лицами; под должностными лицами - главный врач (директор), заместители главного врача, заведующие консультацией или отделением; под медицинскими организациями - медицинские учреждения или организации вне зависимости от формы собственности.

Уголовная ответственность медицинского работника за умышленное посягательство на здоровье пациента предусмотрена при следующих ситуациях.

• Действия без получения согласия пациента или его законного представителя хотя бы в устной форме (при отсутствии обстоятельств, предусмотренных ч. 9, 11 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

• Обман относительно сущности проводимого медицинского вмешательства.

• Действия, совершаемые при наличии подписанной пациентом формы ИДС, если пациенту не были разъяснены сущность и последствия медицинского вмешательства.

Умышленное посягательство на здоровье пациента в перечисленных случаях налицо, даже если целью медицинского работника являлось улучшение или поддержание здоровья, так как реализована она была против воли пациента (его законного представителя).

Информация о процедуре прерывания беременности должна быть получена пациенткой перед предоставлением ей дней ожидания с тем, чтобы она приняла обдуманное решение с учетом сведений о предстоящей манипуляции.

Примеры возникновения уголовной ответственности медицинского работника за умышленное посягательство на здоровье пациента

Пример 1. Непредоставление пациентке полной информации об операции и возможных рисках

Маммолог-онколог частного медицинского центра без оформления согласия пациентки на медицинское вмешательство в письменной форме, а также не выясняя наличие гиперчувствительности ввел в качестве обезболивающего препарат N. Пациентка скончалась от лекарственного шока.

Впоследствии с целью скрыть доказательства врач сфальсифицировал письменное согласие пациентки на операцию, в котором якобы последняя была проинформирована о препаратах, применяемых при операции. Почерковедческая экспертиза подтвердила выводы следствия о том, что запись о согласии на операцию подделана.

Пример 2. Непредоставление необходимой информации пациентке об операции и возможных рисках (по причине того, что производимые им действия нарушали закон)

Акушер-гинеколог К. сделала аборт 25-летней Р., находившейся на 16-й неделе беременности. После операции у женщины открылось кровотечение, которое К., опасаясь огласки, пыталась остановить собственными силами. Спустя 4 ч после начала кровотечения К. все-таки вызвала скорую помощь. Р. доставили в ГКБ им. Боткина, где пациентка скончалась.

Впоследствии муж Р. пояснил: «Если бы врач К. объяснила нам, что мы уже опоздали и аборт на этом сроке представляет угрозу для жизни жены, конечно, мы бы отказались от операции».

Консультирование

Известие о беременности ставит женщину перед необходимостью быстро, в короткие сроки принять решение - сохранить или прервать ее. В связи с этим психологическое состояние женщины можно расценивать как кризис, который в психологии определяют как «обстоятельства, требующие от человека серьезного пересмотра собственных представлений о себе и окружающем мире за относительно короткий промежуток времени».

Именно поэтому консультирование данного этапа преследует две цели:

• помощь в принятии решения;

• оказание психологической помощи и поддержки.

Помощь в принятии решения

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» женщине предоставлено право самостоятельно решать вопрос о материнстве.

Приказом Минздрава России от 12.11.2012 № 572н (в ред. от 17.01.2014) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» врачу (или другому медицинскому работнику) рекомендуется направить беременную в кабинет медико-социальной помощи женской консультации или в центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При отсутствии такого центра консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший специальное обучение.

Консультирование указанными специалистами проводится при информированном добровольном согласии женщины (п. 104 приказа Минздрава России № 572н).

ИДС предполагает предоставление пациентке информации о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях и предполагаемых результатах данного вмешательства. Применительно к вопросу о данном виде помощи целью и результатом консультирования будет решение в пользу сохранения беременности и рождения ребенка.

Некоторые категории женщин могут особо нуждаться в такого рода помощи, хотя сами могут этого и не осознавать. К ним относятся: женщины, действующие по принуждению (родителей, мужа, других лиц); больные ВИЧ/СПИДом или иными экстрагенитальными заболеваниями (поскольку могут иметь неправильные представления о возможности рождения ребенка при этом заболевании); женщины с низким материальным достатком (возможно, они не знают о той поддержке, которую оказывает государство молодым матерям, семьям с детьми); безработные, женщины, испытывающие насилие в семье или подвергшиеся противоправным действиям; незамужние, несовершеннолетние, не имеющие постоянного места жительства, оказавшиеся без паспорта, страхового полиса, гражданства Российской Федерации.

В доброжелательной, деликатной форме врачу необходимо выяснить причины настоящей нежелательной беременности и отказа от рождения ребенка и в зависимости от конкретной ситуации направить женщину к соответствующему специалисту.

Каждый из специалистов (психолог, социальный работник, правоохранительные службы, юрист, врачи центра ВИЧ/СПИД, терапевт и др.) решает вопросы в пределах своей компетенции.

Психолог выясняет психологические факторы отказа от рождения, и в случае возможности их устранить помогает женщине это сделать. Социальный работник содействует в оформлении документов по получению выплаты пособий при рождении ребенка, информирует органы социальной защиты населения обо всех выявленных беременных, находящихся в социально опасных условиях, для оказания им материальной помощи. Юрисконсульт разъясняет женщинам, намеренным прервать беременность, информацию о льготах, предоставляемых государством в связи с рождением ребенка, а также трудовых правах беременных.

Приказ Минздрава России от 12.01.2016 № 572н «О внесении изменений в порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» включил в обязанность акушера-гинеколога основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности считать предупреждение прерывания беременности при отсутствии медицинских и социальных показаний и ее сохранение.

Проведение разъяснительной работы, направленной на сохранение беременности врачом - акушером-гинекологом, нормативными документами не регламентировано.

Работа акушера-гинеколога заключается в проведении осмотра, наблюдении беременных, а женщинам, которые не изменили своего решения, дает консультацию по контрацепции, при необходимости занимается лечением гинекологических заболеваний.

Этим же приказом п. 106 дополнен предложением следующего содержания: «В целях сохранения беременности при проведении УЗИ органов малого таза беременной демонстрируется изображение эмбриона и его сердцебиение (при наличии сердцебиения)».

Однако согласно ст. 22 Конституции РФ каждый человек имеет право на свободу и личную неприкосновенность (которая, кроме физической неприкосновенности, включает также и психическую неприкосновенность, которая подразумевает отсутствие контакта, подавляющего сознание, мысли, волю человека и оказывающего принудительное воздействие на него). Именно поэтому для выполнения данного вмешательства требуется ИДС пациентки. При отказе пациентки от данного вмешательства оформляется информированный добровольный отказ.

В законе имеется также статья (ст. 4) о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Психологическая помощь и поддержка

Среди факторов, влияющих на приемлемость аборта, присутствуют личностные факторы. Переживания, вызванные нежелательной беременностью, по мнению экспертов ВОЗ, являются общей проблемой для женщин, принадлежащих к любой этнической или религиозной группе независимо от уровня их образования или принадлежности к определенной социальной группе.

Изменения в психоэмоциональном статусе пациенток объясняются социальными обстоятельствами и факторами психологического здоровья, предшествующими аборту. Качественные научные исследования неизменно устанавливают отсутствие причинно-следственных отношений между абортом и проблемами психоэмоционального благополучия, поэтому, если женщина испытывает тревожность, депрессию или иные симптомы психического нездоровья, ей может понадобиться помощь медицинского психолога, психотерапевта или даже психиатра. В большинстве случаев женщины переживают обычное беспокойство по поводу предстоящей процедуры прерывания беременности и ее исхода. В этих случаях эффективность и безопасность используемых методов должны рассматриваться в первую очередь, о чем пациентке необходимо предоставить соответствующую информацию (см. следующий раздел). При этом сведения о побочных эффектах и возможных осложнениях должны быть достоверными, основанными на доказательствах и соответствовать выбранному методу. Информация, преувеличивающая вред здоровью, должна быть исключена, поскольку она не останавливает женщин, принявших решение о прерывании нежелательной беременности, а только усиливает беспокойство и может повлиять на исход.

Доброжелательность, отсутствие осуждающих интонаций или попыток оказать давление, поддержка женщины независимо от принятого ею решения и обоснованная уверенность в благополучном исходе являются вполне достаточными для улучшения психоэмоционального состояния женщины перед абортом.

Время ожидания перед абортом

Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ, женщине предоставляется время ожидания для принятия решения о прерывании беременности:

• не ранее 48 ч с момента обращения при сроке 4-7 и 11-12 нед, но не позднее окончания 12-й недели беременности;

• не ранее 7 дней с момента обращения при сроке 8-10 нед беременности.

Данное положение является обязательным для исполнения на всей территории Российской Федерации во всех медицинских организациях государственной, муниципальной, частной форм собственности, поскольку законодательно закреплено.

В соответствии со сроком беременности пациентке предоставляется время ожидания для принятия окончательного решения и назначается дата следующего визита.

После дней ожидания, во время следующего визита, врач в первую очередь должен спросить пациентку, является ли ее решение о прерывании беременности окончательным.

При наличии социального или медицинских показаний (включая НВ или неполный аборт) медицинскую помощь оказывают женщине немедленно (без предоставления времени ожидания) в соответствии со следующим этапом (второй или третий визит соответственно) выполнения настоящего протокола после оформления ИДС.

Пациентку информируют о необходимости оформления ИДС на медикаментозное прерывание беременности во время следующего визита после принятия ею окончательного решения о прерывании беременности.

При втором посещении пациентка должна подтвердить свое решение о прерывании беременности и оформить ИДС.

Обсуждение и выбор будущего метода контрацепции

Консультирование по вопросу планирования семьи и выбор планового метода контрацепции является обязательной частью оказания качественной медицинской помощи женщине с нежелательной беременностью.

Основная цель применения методов контрацепции после аборта - контрацепция, а не реабилитация, так как фертильность восстанавливается через 7-10 дней, а неосложненный аборт не приводит к нарушениям репродуктивной функции (уровень доказательности А).

Обсуждение и выбор будущего метода контрацепции должно быть выполнено еще до начала процедуры прерывания беременности (уровень доказательности В).

После аборта может быть использован любой метод контрацепции (уровень доказательности А).

Первая линия контрацепции после аборта - пролонгированные обратимые методы (Long-Acting Reversible Contraception - LARC): имплантат, ВМС, инъекция, вагинальное кольцо (уровень доказательности А).

Введение ВМС сразу после аборта является лучшим обратимым методом контрацепции для предупреждения повторной нежелательной беременности (уровень доказательности А).

Предпочтения врача не должны оказывать влияние на выбор женщины (уровень доказательности А).

Выбранный метод контрацепции следует начать использовать сразу же после выполнения аборта (уровень доказательности В):

• КОК, вагинальное кольцо, накожный пластырь или имплантат - в день приема мифепристона (если этот день был пропущен, допустимо начать прием на следующий день или в день приема мизопростола; вагинальное кольцо, учитывая наличие кровотечения, - не позднее 5-го дня, считая со дня приема мифепристона);

• ВМС (с медью или с левоноргестрелом) следует ввести в день контрольного осмотра (между 9-м и 14-м днем после приема мифепристона), допустимо введение ВМС раньше, если в этом есть необходимость, - между 4-м и 9-м днем, при условии, что прерывание беременности подтверждено;

• если контрацептив не был принят в указанные сроки, то при возобновлении половой жизни следует использовать презерватив и затем начать использовать плановый метод с первого дня очередной менструации;

• в случае незащищенного полового контакта, следует использовать экстренную контрацепцию (ЭК) (левоноргестрел 150 мг внутрь однократно, или мифепристон 10 мг внутрь однократно, или ввести ВМС с медью не позднее 72-120 ч).

Информированный выбор - методика применения пятиступенчатой модели медицинской помощи по выбору контрацепции (консультирование)

Пятиступенчатый метод консультирования является одним из наиболее широко применяемых подходов в консультировании по любому поводу (планирование семьи, отказ от приема алкоголя или курения, особенно во время беременности, профилактика ИППП и т.д.) и направлен на изменение поведения.

Консультирование в области планирования семьи - это конфиденциальное двустороннее общение с пациентом с целью помочь ему в определении собственных потребностей и принятии решений, связанных с его репродуктивным здоровьем.

В отличие от обычного врачебного приема по поводу заболевания, цель любого консультирования заключается в поиске приемлемого для клиента решения проблемы, способствующего получению оптимального результата.

Для достижения конечной цели требуется решение целого ряда типовых задач:

• получить достаточную информацию;

• помочь проанализировать ситуацию (проблему);

• провести поиск путей решения проблемы;

• добиться изменения поведения клиента в пользу желательных изменений;

• способствовать оптимальному решению проблемы и достижению результата.

Обычный врачебный прием чаще решает чисто клинические вопросы, при этом используется лишь один алгоритм действий врача и пациента, направленный на выявление заболевания и его устранение.

В отличие от этого, взаимоотношения сторон при консультировании - это партнерство для достижения цели, связанной с охраной репродуктивного здоровья.

Известно, что люди лучше всего выполняют решения, принятые ими самими. Именно поэтому профессиональные консультанты не принимают решений за своих клиентов, а только лишь помогают им в принятии их собственных решений.

Консультирование, подразумевающее двустороннее общение, означает, что в обсуждении проблемы активную роль играют как консультант, так и консультируемый. Консультант может предложить несколько алгоритмов действия, один из которых наиболее предпочтителен как для клиента, так и для окружающих (семьи).

Понятие «информированный выбор» подразумевает, что:

• предоставлена соответствующая четкая и достоверная информация, необходимая для принятия решения, без информационной перегрузки;

• предоставлена возможность выбрать один из имеющихся методов контрацепции в зависимости от собственных потребностей и индивидуальной ситуации;

• предоставлена возможность задавать вопросы;

• решение было принято женщиной самостоятельно.

Если выбранный метод не предоставляется в медицинском учреждении, то следует направить клиента в известное учреждение, где имеется возможность для предоставления выбранного метода (например, введение ВМС, стерилизация).

Принципы и этапы консультирования

Общайтесь с пациенткой уважительно. Вежливое, уважительное отношение со стороны врача способствует формированию чувства доверия у пациентки, дает понять, что она может говорить открыто, и что их разговор будет конфиденциальным.

Устанавливайте взаимодействие. Активное слушание пациентки, выяснение дополнительной необходимой информации и реакция его на слова, может лучше всего помочь при условии понимания потребностей, проблем и особенностей ситуации пациентки. Необходимо поощрять рассказы пациенток, рекомендовать им задавать вопросы, терпеливо и подробно отвечать на вопросы.

Адаптируйте предлагаемую информацию к уровню восприятия пациентки. Выслушивая пациентку, врачу необходимо понимать, в какой информации она нуждается. Предоставляйте достоверную информацию, используя понятный ей язык.

Избегайте избыточной информации. Пациенткам нужно владеть информацией, чтобы сделать информированный выбор. Если информации слишком много, трудно понять и запомнить наиболее важное. Это называется информационной перегрузкой.

Уважайте право пациентки на самостоятельный выбор. Более вероятно, что пациентка будет продолжать использовать тот или иной метод, если выбор об использовании именно этого метода сделан ею самой. Уважайте также право женщины на информированный выбор, если она принимает решение не использовать никаких рекомендаций врача.

Помогите пациентке понять и запомнить услышанное. Время от времени в процессе консультирования необходимо проверять, понимает ли пациентка объясненные или обсуждаемые темы. Если имеются материалы в письменной форме, снабдите ее этими материалами, чтобы ей было проще запомнить то, о чем ей говорили.

Этап I. Опрос, или мотивационное интервью

Цель данного этапа - выяснить потребность женщины в контрацепции и помочь ей осознать эту потребность.

Сначала спросите ее о семейном положении, есть ли у нее дети и каковы ее дальнейшие планы в отношении деторождения. Были ли аборты. Выясните ее пожелания и волнующие ее вопросы относительно планирования семьи. Важно определить необходимую продолжительность времени до принятия решения о предстоящей беременности и рождении ребенка. Поясните, почему важно использовать контрацепцию для предотвращения нежелательной беременности.

Спросите, использует ли она в настоящее время какой-либо метод контрацепции. Довольна ли она этим методом? Если нет, то почему. Если она впервые сталкивается с вопросами планирования семьи или хотела бы сменить метод, спросите, какие методы контрацепции ей известны и есть ли какой-либо конкретный метод, которым она хотела бы пользоваться.

Этап II. Информация о методах контрацепции

Цель - предоставление информации обо всех существующих методах контрацепции, их достоинствах и недостатках (метод «микс»).

Кратко назовите имеющиеся методы контрацепции и их преимущества и недостатки. Обратите внимание на разницу методов в отношении необходимости ежедневного контроля или длительности действия, побочных и лечебных эффектов, экономичности, удобства применения и др. Факторы, которые может и должна принимать во внимание женщина при выборе метода контрацепции, представлены в табл. 2.7.

Таблица 2.7

Факторы, определяющие выбор метода контрацепции

Все эти факторы являются значимыми, и женщине следует принимать их во внимание.

Личные репродуктивные намерения клиента

• Отложить наступление первой беременности • Увеличить промежуток перед последующей беременностью • Полностью исключить вероятность беременности на будущее

Индивидуальные особенности сексуального поведения клиента

• Частота сексуальных контактов • Риск контакта с ИППП/ВИЧ-инфекцией (число партнеров)

Характеристики рассматриваемых методов

• Эффективность при типичном применении • Безопасность • Побочные эффекты • Удобство и простота в применении • Предоставление защиты от ИППП/ВИЧ-инфекции • Продолжительность действия (например, презервативы - один половой акт, внутриматочная спираль Т Cu 380A - 10 лет) • Необходимое время для восстановления фертильности • Что необходимо сделать пользователю, чтобы приобрести и успешно применять метод (ежедневно принимать по одной таблетке, обратиться к специально подготовленному медицинскому работнику, ввести перед половым актом и т.д.) • Дополнительные преимущества, помимо предохранения от беременности • Стоимость и экономическая эффективность (первичные расходы, расходы на продолжение применения метода) • Конфиденциальность. (Легко ли скрыть использование метода? Узнает ли партнер о том, что метод применяется?)

Выясните ожидания женщины в отношении сказанного и узнайте, какой метод ее больше заинтересовал. Далее ориентируйтесь на тот метод, на который настроена женщина. Это объясняется тем, что, если предлагается тот же метод, который она сама планировала использовать или выбрала в процессе консультирования, гораздо выше вероятность того, что она будет довольна им и будет продолжать применять его длительное время. Предоставьте более подробную информацию по тем методам, которые ее больше заинтересуют. Снабдите ее брошюрами по методам контрацепции, если таковые имеются.

Этап III. Выбор метода

Цель - оценить желание пользоваться контрацепцией и узнать, каким методом пациентка желала бы воспользоваться, а также оценить приемлемость выбранного метода с помощью критериев ВОЗ (исключить противопоказания).

В ходе консультирования Вы можете спросить: «Вы приняли решение относительно метода контрацепции, который Вы бы хотели использовать?» Если выбранный женщиной метод подходит ей с медицинской точки зрения, то можно перейти к следующему этапу.

Если выбранный метод не подходит для нее, кратко объясните почему и познакомьте ее с другими подходящими методами.

Учитывайте наличие гинекологических заболеваний и то, что лечебными свойствами обладают не только КОК, но и методы пролонгированного действия.

В том случае, если женщина обратилась к врачу по поводу какого-либо заболевания, важно позиционировать гормональную контрацепцию не только для лечения, но и для дальнейшего длительного приема в целях контрацепции и вторичной профилактики имеющегося заболевания.

Предложите высказать свое мнение по поводу предлагаемого метода и задать возникающие вопросы.

Соблюдайте краткость: если Вы будете пояснять каждый метод со множеством подробностей, пациентка может быть перегружена информацией, что может привести к большей путанице. Краткое объяснение также займет у Вас меньше времени.

Если у Вас имеются информационные брошюры по различным методам, это очень хороший способ, позволяющий женщине взять с собой домой информацию, которую она может обдумать в удобное для нее время и при желании обсудить с партнером.

В заключение убедитесь, что она приняла четкое информированное решение об использовании выбранного метода.

Как определить, является ли тот или иной метод контрацепции приемлемым для пациентки. Для каждой женщины любой метод контрацепции имеет свои преимущества и недостатки, а также как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от его использования.

Используйте «Медицинские критерии приемлемости критериев методов контрацепции РФ» (М., 2012).

Этап IV. Объяснение, как пользоваться выбранным методом

Цель - научить женщину правильно пользоваться выбранным методом.

На данном этапе процесса консультирования Вам следует сосредоточиться на том методе или методах, которые выбрала пациентка или к которым она проявила наибольший интерес.

Вам всегда необходимо максимально уважать право женщины на собственный выбор. Если она принимает решение не выбирать на данный момент никакого метода, следует порекомендовать ей прийти еще раз, если возникнут вопросы или если возникнет желание использовать метод контрацепции в будущем.

Какую информацию следует сообщать о выбранном методе. Объясните эффективность метода, его преимущества и недостатки.

Предупредите и успокойте относительно распространенных (не серьезных) побочных эффектов. Сообщите о возможных осложнениях (если таковые имеются). Им необходимо знать, какие побочные эффекты могут доставлять неприятности, но не являются признаками опасности для здоровья или серьезного заболевания и при появлении каких симптомов следует обратиться в медицинское учреждение.

Известно, что, если женщина заранее предупреждена о возможных побочных эффектах и их продолжительности, она относится к ним с пониманием и не прекращает пользоваться выбранным контрацептивом. Помните, что факторы, являющиеся недостатками для одних, могут быть преимуществами для других.

Объясните, как пользоваться методом. Сообщите, предоставляет ли метод защиту от ИППП/ВИЧ-инфекции.

Убедитесь, что пациентка понимает Вас и дайте возможность задать вопросы.

Объяснения по использованию метода

• Объясняйте правила применения метода четко, в практичной форме.

• Необходимо объяснить, что следует делать клиентам, если у них возникнут проблемы с применением данного метода.

• Если требуется выполнить определенную процедуру (введение ВМС или имплантата, инъекцию Депо-Провера*, перевязку маточных труб и т.д.), объясните, что будет происходить во время процедуры.

• Женщинам с повышенным риском контакта с ИППП/ВИЧ-инфекцией нужно знать, что им следует использовать презервативы, даже если они используют другой метод контрацепции.

• Вы можете попросить женщину повторить основные инструкции или задать ей несколько открытых вопросов, чтобы убедиться, что она все поняла. Не следует спрашивать просто: «Вам понятно?»

Этап V. Последующий визит и дальнейшая помощь

Цель - оказать помощь в случае возникновения побочных эффектов, возможных осложнений или при желании сменить метод.

Существует множество причин, по которым женщина может вновь обратиться в клинику. Для некоторых методов необходимы повторные визиты для пополнения запасов контрацептивов или выполнения определенной процедуры. При необходимости следует сообщить, где они могут приобрести контрацептивы. Если пациентке введено ВМС или выполнена процедура стерилизации, как правило, достаточно лишь одного повторного визита. Не следует предлагать прийти с повторным визитом, если в этом нет необходимости. Медицинскому работнику следует предложить прийти снова в любое время в случае возникновения каких-либо вопросов, симптомов возможных осложнений, если потребуется получить информацию или совет, а также если она захочет сменить метод контрацепции на другой.

Сроки начала использования контрацепции после аборта

Овуляция может произойти уже на 8-10-й день после искусственного аборта при отсутствии разницы между медикаментозным и хирургическим абортом, и 85% женщин имеют овуляции уже в течение первого цикла после аборта.

Отмечается, что более 50% женщин возобновляют сексуальную активность в течение 2 нед после аборта, а 6% из них имеют новую беременность уже в следующем цикле. В связи с этим ведущие мировые эксперты рекомендуют начинать использовать контрацепцию сразу после аборта (раннее начало).

Не было найдено достаточных данных, свидетельствующих о серьезных изменениях в репродуктивной системе после аборта, требующих дополнительных вмешательств в целях реабилитации, и необходимость в использовании контрацепции определяется только целями предотвращения повторной нежелательной беременности и целесообразностью раннего начала ее применения. Именно поэтому методом выбора после аборта являются не КОК, как считалось ранее, а LARC.

Введение LARC рекомендуется выполнить как можно скорее, в идеале - сразу после окончания манипуляции по прерыванию беременности.

II. Технология медикаментозного прерывания беременности

Технология медикаментозного прерывания беременности включает:

1. Информирование пациентки о процедуре медикаментозного прерывания беременности, необходимости самонаблюдения и объеме самопомощи при возникновении возможных побочных эффектов, а также о симптомах, требующих срочного обращения к врачу.

2. Выбор схемы лечения в зависимости от срока беременности и прием препаратов для медикаментозного прерывания беременности.

3. Оценка эффективности медикаментозного прерывания беременности (контрольный осмотр).

Информирование о процедуре медикаментозного прерывания беременности

При прерывании нежелательной беременности информирование и консультирование пациенток занимает важное место не только в принятии решения, но и в обеспечении безопасности этой процедуры.

Цель данного этапа консультирования перед абортом - уменьшение у пациенток тревоги перед процедурой, понимание ее сути и правильное поведение для снижения побочных эффектов и осложнений, связанных с отягощенным анамнезом, улучшение исходов.

Однако информирование пациенток перед прерыванием беременности законодательно регламентировано лишь объемом информации, предоставляемой в целях принятия решения, но вопросы обеспечения информацией, способствующей сознательному и активному участию пациентки в этом процессе, не регулируются ни в России, ни за рубежом. В то же время исследование с участием 971 пациентки, выполненное во Фландрии, где консультирование до аборта стандартизировано и персонализировано (адаптировано к потребностям женщины), продемонстрировало высокую удовлетворенность и ценность предоставленной информации (89%), возможность принятия самостоятельного решения в процессе прерывания беременности (81%) и использования контрацепции после него (83%) (Vandamme J. et al., 2013).

В недавнем исследовании, проведенном в США, из 718 пациенток нашли такое консультирование полезным и очень полезным 68%, умеренно - 17%, недостаточно - 10% и совсем не полезным - 4%, при этом исследователи отмечают, что информация, регламентированная законом или предоставленная в печатном виде, имела существенно более низкие оценки (Gould H. et al., 2013). Для сравнения приведем данные нашего исследования, выполненного в рамках проекта Минздрава России и ВОЗ в 2012 г., где среди прочих оценивалась удовлетворенность пациенток проведенным перед абортом консультированием. Высоко его оценили 7% респонденток, умеренно - 43%, низко - 35%, оставили без оценки - 15% (Дикке Г.Б. и др., 2014).

Особую важность имеет консультирование перед МА, поскольку процесс прерывания беременности происходит между приемом мифепристона и контрольным визитом (10-14 дней) вне поля зрения врача, когда пациентка находится дома. Именно поэтому она должна быть хорошо информирована об особенностях самонаблюдения и об объеме самопомощи при возможных побочных эффектах и осложнениях прерывания беременности, мерах по их профилактике, лекарственных препаратах, которые пациентка может принять самостоятельно для снижения побочных эффектов, симптомах, требующих срочного обращения к врачу, правилах поведения в послеабортном периоде.

В отличие от хирургического аборта, когда ткани гестации удаляются из полости матки врачом одномоментно и процесс прерывания беременности находится под его полным контролем, при медикаментозном аборте эвакуация тканей гестации отсрочена и происходит, как правило, в домашних условиях, то есть этот процесс находится под контролем самой пациентки, и поэтому врачу необходимо предоставить ей инструкции по самонаблюдению и самоадминистрированию (приему лекарственных средств).

Цель самонаблюдения - раннее обращение к врачу при появлении признаков осложнения. Пациентка должна получить подробную информацию о симптомах, характерных для нормального течения аборта, о рисках и методах их устранения или минимизации, об осложнениях и о симптомах, требующих срочного обращения к врачу.

Цель самоадминистрирования (самопомощи, приема лекарственных средств) - снижение рисков путем (само-)назначения и приема лекарственных средств для профилактики осложнений в соответствии с рекомендациями врача, предоставленными во время консультирования. Необходимая информация включает контроль за кровопотерей (наблюдение за объемом и прием средств, снижающих ее), контроль за болью (использование обезболивающих препаратов), профилактика инфекционных осложнений (рутинный прием антибиотиков), сроки начала использования контрацепции (раннее начало).

Соответственно, необходимо предоставить полную информацию о препаратах и их дозах, которые могут быть использованы.

Информация для пациентки в целях самонаблюдения и самоадминистрирования при медикаментозном аборте

Симптомы нормального течения медикаментозного аборта

После приема мифепристона или мизопростола могут отмечаться следующие симптомы и состояния.

• Чувство дискомфорта, слабость, головная боль, обморочное состояние, головокружение (суммарно менее 25%). Как правило, проявления их бывают незначительными и быстропроходящими, что в большинстве случаев не требует врачебного вмешательства.

• Тошнота (36-67%), рвота (14-26%), диарея (8-23%) характеризуются короткой продолжительностью и низкой интенсивностью.

• Повышение температуры тела (4-37%) обусловлено влиянием простагландинов на температурный центр и характеризуется короткой продолжительностью (1-2 ч) и субфебрильным уровнем гипертермии (37,2-37,6 °С, но не выше 38 °С).

• Болевой синдром может варьировать от слабой интенсивности (40%) до выраженной (10%). Пик действия мизопростола наступает примерно через 1-3 ч после его приема, боли могут приобрести схваткообразный характер и снижаются вскоре после полной экспульсии плодного яйца.

• Кровотечение является ожидаемым побочным эффектом, если его объем не превышает физиологического уровня, что соответствует объему нормальной менструации (50-80 мл) или несколько выше него (80-160 мл). Кровотечение возникает после приема мифепристона у 50% пациенток, а после приема мизопростола - у всех в среднем через 1,4 ч после приема. Средняя продолжительность кровотечения составляет 7,2 дня (максимально - 12-14 дней, редко - до очередной менструации в незначительном количестве). Среднее количество используемых прокладок - не более 20 (в упаковке с маркировкой 3-4 капли) за 7 дней или 30 за 2 нед при условии, что выделения уменьшаются в объеме, приобретая постепенно мажущий характер.

Инструкции по самоадминистрированию (приему лекарственных средств) для пациентки при возникновении побочных эффектов

При дискомфорте, слабости, обморочном состоянии, головокружении - прием лекарственных препаратов не требуется.

При головной боли возможен прием любых обезболивающих препаратов для ее купирования.

При рвоте, если она возникла менее чем через 1 ч после приема мифепристона или мизопростола, прием соответствующего препарата следует повторить в той же дозе. Если выражен ранний токсикоз беременности, то перед приемом препарата следует применить метоклопрамид (Реглан*®, Церукал*) 1 таблетку, через 30 мин принять пищу, а затем препарат.

При наличии трех эпизодов диареи в течение 6 ч после приема мизопростола следует принять лоперамид (Имодиум*) (1-2 таблетки) однократно.

При интенсивном болевом синдроме рекомендуется прием обезболивающих препаратов группы НПВС. Они не оказывают отрицательного влияния на исход МА.

Рекомендуемая разовая доза ибупрофена - 400 мг 3-4 раза в сутки (дозировку и кратность приема устанавливают самостоятельно в зависимости от потребности). Максимальная суточная доза - 1600 мг (8 таблеток).

При сильном болевом синдроме возможно использование препаратов, содержащих опиоидные анальгетики (кодеина), если врач сочтет эту меру необходимой и выпишет рецепт для приобретения лекарственного средства в аптеке (подробнее см. в разделе «Боль и контроль за болью»).

При повышении температуры тела применение лекарственных препаратов не требуется, купируется самостоятельно.

При интенсивном кровотечении (но не более критического уровня, свидетельствующего об осложнении) - возможен прием этамзилата (таблетки по 250 мг внутрь по 250-500 мг 3-4 раза в сутки, при необходимости до 750 мг) или Транексама* (таблетки внутрь по 500 мг 3-4 раза в сутки после еды). НПВС также способствуют уменьшению объема кровопотери.

Симптомы осложнений, требующие немедленного обращения к врачу

Осложнения - эффекты при лечении, которые имеют потенциально серьезные клинические последствия и требуют медицинского вмешательства.

При появлении следующих симптомов следует незамедлительно позвонить лечащему врачу или вызвать скорую помощь.

Обильное кровотечение. Кровотечение, превышающее по объему теряемой крови 150-160 мл (более 20 прокладок за 7 дней при отсутствии тенденции к уменьшению), или 10 прокладок в течение 24 ч, или четыре большие прокладки (с маркировкой на упаковке 5 капель) за 2 ч следует расценивать как осложнение.

Инфекционные осложнения. Среди симптомов инфекции необходимо обратить внимание на следующие: боль в области малого таза, повышенная кровопотеря, лихорадка (повышение температуры тела более 38 °С спустя 24 ч после приема мизопростола), мутные влагалищные выделения с неприятным запахом, слабость, тошнота, рвота, диарея

с наличием или без боли в животе, при наличии гипертермии или без нее спустя 24 ч после приема мизопростола.

При медикаментозном аборте эту информацию женщина должна получить не позднее дня приема мифепристона. Целесообразно предоставить женщине информацию в печатном виде (памятка для пациентки), а также возможность телефонного контакта с врачом в случае необходимости.

Выбор схемы лечения и особенности клинического ведения медикаментозного аборта

Схема, согласно которой проводится прием препаратов, их дозы, кратность и пути введения определяются сроком беременности и представлены в табл. 2.1.

Прием мифепристона, наблюдение и рекомендации

Проводится общеклиническое обследование (измерение температуры тела, артериального давления, частота сердечных сокращений, пальпация живота). Далее в присутствии врача пациентка принимает мифепристон однократно внутрь в дозе 200 мг (1 таблетка) согласно инструкции к препарату и клиническому протоколу.

Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется врачом в течение 1-2 ч после приема препарата, затем пациентку отпускают домой с предоставлением ей контактов для общения с медицинским персоналом (врачом) при необходимости. Динамическое наблюдение после приема мифепристона осуществляется в целях оказания женщине необходимой медицинской помощи при возникновении таких побочных явлений, как рвота или тяжелая аллергическая реакция (анафилактический шок, отек Квинке).

При МА тошнота наблюдается приблизительно у половины женщин, а рвота - менее чем у трети пациенток. Эти симптомы, как правило, связаны с беременностью и приемом препаратов, вызывающих аборт. Они могут появиться или усугубиться после приема мифепристона и, как правило, проходят через несколько часов.

При возникновении рвоты ранее чем через 1 ч после приема мифепристона прием препарата следует повторить в той же дозе. Если у пациентки выражен ранний токсикоз беременности, то перед приемом препарата следует применять метоклопрамид 1 таблетку внутрь, через 30 мин принять пищу, а затем мифепристон.

В редких случаях после приема мифепристона отмечается аллергическая реакция в виде кожной сыпи, в связи с чем необходимо применение антигистаминных средств в стандартных разовых или курсовых дозировках. Тяжелые аллергические реакции могут наблюдаться крайне редко (в литературе нет сведений о регистрации таких осложнений). Тем не менее следует быть готовым к оказанию медицинской помощи при тяжелых аллергических реакциях, используя аптечку первой медицинской помощи, которая должна находиться в доступном месте и иметь перечень лекарственных средств и последовательность действий врача и медицинского персонала в такой ситуации.

При наличии факторов риска инфекционных осложнений следует назначить пациентке комплекс профилактических мероприятий. В случае выявления клинических и/или лабораторных признаков БВ следует провести его санацию до приема мифепристона.

Использование гормональной контрацепции должно быть начато в день приема мифепристона (если это не было сделано, то в день приема мизопростола).

Прием мизопростола, наблюдение и рекомендации

Следующее посещение осуществляется пациенткой через 24-36- 48 ч после приема мифепристона (см. табл. 2.1).

Во время этого посещения выполняется общее клиническое обследование (измерение температуры тела, артериального давления, частота сердечных сокращений, пальпация живота). Пациентка принимает второй препарат из комбинации лекарственных средств: мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь при сроке до 49 дней или 800 мкг (4 таблетки) сублингвально, буккально или вагинально при задержке до 63 дней (табл. 2.8). Выполнять влагалищное исследование или УЗИ перед приемом мизопростола не требуется.

При неполном неосложненном аборте (самопроизвольном или индуцированном) выполняется прием в присутствии врача 600 мкг мизопростола внутрь, или 400 мкг сублингвально (под язык), или 800 мкг вагинально однократно (независимо от срока беременности, при котором произошло прерывание беременности). При необходимости возможно повторное применение мизопростола в тех же дозах через 3 ч (до 2 раз).

В случае приема таблеток под язык их следует держать там в течение 30 мин, оставшиеся фрагменты таблеток можно проглотить.

Динамическое наблюдение за пациенткой осуществляется в течение 1-1,5 ч после приема мизопростола.

После приема мизопростола у большинства пациенток начинаются кровянистые выделения в течение первых суток.

Таблица 2.8

Характеристика различных путей введения мизопростола (Всемирная организация здравоохранения, 2012)

Путь	Инструкция по применению	Замечания
Оральный	Таблетки проглатывают	Рекомендован только до 7 нед (49 дней) и после 12 нед (84 дня). Побочные эффекты: диарея, тошнота, лихорадка, озноб
Буккальный	Таблетки располагают между щекой и деснами и проглатывают через 30 мин	Чаще лихорадка и озноб, чем при вагинальном введении
Сублингвальный	Таблетки располагают под языком и проглатывают через 30 мин	Чаще лихорадка, озноб, диарея, рвота по сравнению с вагинальным путем. Наиболее быстрое действие и высокая концентрация в плазме
Вагинальный	Таблетки размещают в сводах влагалища (наиболее глубокая часть влагалища), и женщину инструктируют о необходимости лежать 30 мин	Фрагменты таблеток могут быть видны. Наименьшая частота побочных эффектов

Если через 24 ч кровянистые выделения из половых путей не начались, о чем заранее необходимо проинформировать пациентку, она должна явиться к врачу, который назначает ей повторную дозу мизопростола 400 мкг внутрь или сублингвально. Назначение выполняется в присутствии врача. Пациентку оставляют под наблюдением еще на 1-1,5 ч. Таким образом, общая доза мизопростола может составлять 400-1200 мкг.

Клинические проявления медикаментозного аборта

Клинические проявления МА аналогичны проявлениям самопроизвольного аборта и включают схваткообразную боль, обусловленную сокращением матки, и менструальноподобное кровотечение, характеризующееся индивидуальным объемом кровопотери и ее продолжительностью.

В клинической характеристике течения МА различают два периода. Первый период - латентный. Он характеризуется отсутствием клинических проявлений прерывания беременности в течение 24-48 ч (28,6±2,3) с момента приема препарата. При этом кровянистые выделения появляются лишь у 50% пациенток (Fiala Ch., 2005). В этот период происходят гибель плодного яйца и его отслойка от стенок матки, а также другие химические реакции, повышающие сократительную активность матки (Карева Е.Н., 2003). За счет этих эффектов приблизительно у 3-5% женщин экспульсия плодного яйца может произойти без дополнительного введения мизопростола (Fiala Ch., 2005).

Второй период - основной. Он характеризуется кровотечением, по интенсивности соответствующим или незначительно превышающим обычную менструацию и продолжающимся в течение 5-30 дней. Начало кровотечения после приема мизопростола составляет в среднем 1,4 ч (Fiala Ch., 2005). Средняя продолжительность кровотечения - 7,2 дня (максимально - 12-14 дней, редко - до 16,7-21,7 дня или даже до очередной менструации в незначительном количестве, что рассматривается как вариант нормы). Наиболее обильные кровянистые выделения наблюдаются через 3-6 ч после приема простагландина. Указанный выше объем кровопотери не сказывается существенно на уровне гемоглобина, который снижается не более чем на 0,5 г/л и достоверно не отличается от исходного.

Распознаваемые продукты зачатия (плодное яйцо) выводятся в течение 4-6 ч после введения простагландина у 60-70% женщин и в течение 24ч - у 85% женщин. Приблизительно у 95-96% пациенток происходит полный аборт в течение 2-7 дней после приема простагландина, а к 14-му дню - у 99,4% (Chou S.Y. et al., 2006; Davey A., 2006). Опорожнение матки от мелких фрагментов тканей гестации, крови и небольших сгустков может продолжаться еще некоторое время вплоть до очередной менструации. Клинически это сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из половых путей убывающей интенсивности (мажущие кровянистые выделения), что рассматривается как вариант нормы. Лишь у 1 -2,9% пациенток происходит задержка плодного яйца в матке более указанного срока, но в течение 714 дней возможно его самостоятельное изгнание без применения дополнительных средств либо при приеме дополнительной дозы мизопростола.

Кровотечение различной интенсивности возникает до приема простагландина у 5060% женщин, у остальных оно обычно начинается в течение первых часов после введения простагландина. По результатам многоцентрового исследования во Франции сообщается, что кровопотеря продолжалась в среднем 8 дней, и у 90% женщин она длилась менее 12 дней. Хотя большинство пациенток считают, что это кровотечение обильнее, чем менструация, лечение требуется очень редко. Средняя величина кровопотери составила 74 мл, а диапазон - от 14 до 512 мл. Среднее снижение концентрации гемоглобина составило 0,3 г/л, что статистически не отличается от исходного (Davis A., 2000; Davey A., 2006).

Пациентка также должна быть особо информирована по вопросу самонаблюдения и оценки объема и продолжительности кровотечения, с тем чтобы своевременно обратиться к своему врачу или службу оказания скорой медицинской помощи при кровопотере, превышающей установленную норму, а также при других осложнениях.

Пациентка должна быть информирована о возможности возникновения сильных или очень сильных (нестерпимых) болей внизу живота, превышающих ее индивидуальный болевой порог, и мерах обезболивания в такой ситуации согласно рекомендациям (см. раздел «Боль и контроль за болью»). Следует обеспечить женщину письменными инструкциями по применению средств обезболивания (препараты, разовые и суточные дозы, кратность и интервалы приема) и рецептами на их приобретение в аптечной сети.

Особенности медикаментозного завершения несостоявшегося выкидыша (неразвивающейся беременности)

Код по МКБ-10: O02.1. Несостоявшийся выкидыш.

Показание к применению клинического протокола - наличие медицинского показания к прерыванию беременности - НрБ на сроке до 63 дней аменореи при желании женщины завершить беременность медикаментозным способом.

Медикаментозное завершение НрБ может быть использовано в медицинской организации амбулаторного типа или стационаре дневного пребывания, если срок беременности не превышает указанный выше допустимый срок для метода, а состояние здоровья женщины позволяет использовать препараты для медикаментозного прерывания беременности с учетом их противопоказаний.

Для оказания медицинской помощи женщине при НрБ решение врачебной комиссии и оформление протокола не требуются.

При оказании медицинской помощи женщине при НрБ на сроке до 9 нед выполнение морфологического исследования тканей гестации не требуется, так как НрБ следует расценивать как клиническую ситуацию, сопровождающуюся эндометритом (инфицированным или аутоиммунным), и проводить реабилитационные мероприятия после опорожнения матки от тканей гестации во всех случаях.

Противопоказания к использованию клинического протокола те же, что и для прогрессирующей беременности.

Выполнение медикаментозного завершения НрБ следует осуществлять в соответствии с современными схемами, рекомендуемыми международными экспертами, имеющими высокий уровень доказательности и высокую настоятельность рекомендаций и доказавшими свою высокую эффективность с использованием комбинации мифепристона и мизопростола (см. табл. 2.1) либо только мизопростола.

На основании нескольких РКИ и метаанализов, опубликованных в базе Кокрейна, было продемонстрировано, что эффективность метода составляет 96-98% независимо от введенной дозы мифепристона (ОР - 1,07; 95% ДИ - 0,87-1,32). Это является основанием к использованию рекомендаций по выбору минимально необходимой эффективной дозы мифепристона 200 мг, а также продиктовано фармакоэкономической целесообразностью (стоимость медикаментозной составляющей медицинской услуги снижается в 3 раза).

В остальном ведение медикаментозного опорожнения полости матки при НрБ не отличается от прерывания прогрессирующей беременности, описанного выше.

Рекомендации по контролю за ожидаемыми побочными эффектами

Побочные эффекты рассматриваются как эффекты от лечения, которые могут включать физиологические и психологические последствия. Большинство из них незначительны и требуют лишь малого или вообще не требуют вмешательства.

К ожидаемым побочным эффектам при МА относятся боль и кровотечение.

Боль и контроль за болью

Боль при медикаментозном прерывании беременности. Боль вследствие сокращений матки является ожидаемой частью МА (Creinin M.D., 2003; Safe abortion <...>, 2012).

Во время МА с применением мифепристона и мизопростола почти все женщины испытывают боли в животе (960-980 из 1000 женщин). Степень тяжести боли, связанной с процедурой, колеблется от легкой до тяжелой (Creinin M.D., 2003; Patient Counseling in Medical Abortation. National Abortation Federation, 2010).

Исследование, проведенное в США (Rorbye C. et al., 2004), показало большую частоту боли при МА (77,1%, или 771 на 1000 женщин) по сравнению с ВА (10,5%, или 105 на 1000 женщин).

L.J. De Nonno и соавт. (2000) проанализировали сроки возникновения болей у 2030 женщин до 8 нед беременности, которые использовали 800 мкг мизопростола вагинально после приема 200 мг мифепристона внутрь, и 230 (11%) пациенток испытывали боль уже перед использованием мизопростола. Значительно выше был процент субъектов, кто испытал боль после приема мизопростола в начале кровотечения.

При использовании мизопростола в дозе 800 мкг вагинально частота болевого синдрома составила 75,1%, а при приеме внутрь в дозе 400 и 600 мкг была выше - 84,6 и 84,8% соответственно (р=0,003). В то же время интенсивность боли коррелировала с увеличением дозы мизопростола независимо от пути его введения, и при использовании 400 мкг составила 5,8 балла при оценке по визуальноаналоговой шкале (от 0 до 10), а при 800 мкг - 6,7 балла (р=0,001). При увеличении срока беременности на 2 нед интенсивность боли увеличивалась на 1,3-1,6 балла (р=0,007; р=0,013) в группах, принимавших мизопростол внутрь, и лишь на 0,3 балла (р=0,209) - при вагинальном приеме (Shannon C. et al., 2006).

В исследовании E. Wiebe (2001) среди 281 женщины средний показатель боли по всей группе составил 6,2 балла. Сильные боли (9 или 10 баллов) были отмечены у 23,4% женщин.

В целом, суммируя данные разных исследователей, можно сказать, что средняя максимальная оценка боли составляет 7,1 балла (сильная боль), а частота боли в зависимости от ее интенсивности по визуально-аналоговой шкале в среднем имеет следующую градацию:

• очень сильная (непереносимая) (9-10 баллов) - 10%;

• сильная (6-8 баллов) - 40%;

• умеренная (3-5 баллов) - 25%.

Длительность боли была оценена в одном исследовании, и она составляла не более 24 ч, однако примерно у 295 на 1000 женщин длилась до 72 ч (Abuabara K. et al., 2009). В целом длительность боли составляет от нескольких часов до суток (в среднем около 3-4 ч). После изгнания плодного яйца из полости матки боль быстро прекращается. NB! Восстановительный период протекает безболезненно.

Физиологические аспекты боли, ноцицепция и антиноцицепция.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения.

В возникновении чувства боли существенная роль принадлежит такому физиологическому явлению, как ноцицепция.

Ноцицепция (от лат. nocere - вредить и capere - брать, взять, принимать) - это активность в афферентных (чувствительных) нервных волокнах периферической и центральной нервной системы (ЦНС), возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими пульсирующей интенсивностью. Данная активность генерируется ноцицепторами или, по-другому, рецепторами боли, которые могут отслеживать механические, тепловые или химические воздействия, превышающие генетически установленный порог возбудимости. Процесс восприятия, трансформации и кодирования ноцицептивной информации рецепторным аппаратом нервной системы называется трансдукцией. Получив повреждающий стимул, ноцицептор передает сигнал через спинной мозг и далее в головной (трансмиссия).

Ноцицепторы обладают определенным порогом чувствительности, то есть необходим некоторый минимальный уровень стимуляции прежде, чем они приведут к генерации сигнала. В некоторых случаях возбудимость чувствительных волокон становится чрезмерной, превышая действительный уровень воздействия болевого стимула, что приводит к состоянию, называемому гиперчувствительностью к боли.

Как только порог достигнут, сигнал передается по аксону нерва в спинной мозг через сенсорные нейроны. Эти нейроны высвобождают глютамат, главный нейромедиатор, который пересылает сигналы от одного нейрона к другому через синапсы. Если сигналы поступают в ретикулярную формацию и таламус, ощущение боли осознается как тупая, неопределенной локализации. Из таламуса сигнал может направляться в соматосенсорную кору головного мозга, и тогда боль локализуется более четко и ощущается с более определенными характеристиками. Ноцицепция может также вызывать менее определенные автономные реакции, независимые от сознания, такие как бледность, повышенное потоотделение, брадикардия, гипотония, головокружение, тошнота и обморок.

Термин «ноцицепция» был введен Ч.С. Шеррингтоном, чтобы более четко дифференцировать связь между физиологическим характером нервной активности при повреждении ткани и психологической реакцией на физиологическую боль.

Ноцицептивные импульсы анализируются с помощью суммарного коркового потенциала и трансформируются в психосоматические реакции.

Формирование болевого ощущения (перцепция) происходит в коре головного мозга (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Процесс восприятия, передачи и формирования боли

Антиноцицептивная система. В организме имеется специальный физиологический механизм реагирования на ноцицептивную информацию, который принято называть эндогенной антиноцицептивной системой.

Эта система способна запускать компенсаторные и приспособительные механизмы метаболизма. В ответ на стресс гамма-аминомасляная кислота тормозит чрезмерный выброс катехоламинов и кортикостероидов, а также обеспечивает дополнительную выработку энергии.

Другим важным элементом эндогенной антиноцицептивной системы является опиоидный механизм, суть которого заключается в высвобождении из секреторных гранул и клеток, локализованных в мозге, эндорфинов и энкефалинов в ответ на активацию катехоламинов, что сдерживает их чрезвычайную активность, а также повышает устойчивость тканей к гипоксии.

Организм имеет несколько разных видов опиоидных рецепторов, которые участвуют в реакции, связанной с выработкой внутренних эндорфинов. При возникновении стороннего возбуждения эти рецепторы могут тормозить активность нейронов, которые в ином случае стимулировались бы ноцицепторами.

Согласно теории «контроля ворот», предложенной П. Уоллом и Р. Мелзаком, «ворота» для потока болевых импульсов «закрываются» другими безболезненными стимулами, такими как, например, вибрация. Таким образом, может оказаться, что потирание ушибленного колена ослабляет боль, предотвращая ее передачу в мозг. «Закрывание ворот» также может происходить, если сигналы, поступающие из мозга в спинной мозг, подавляются поступающей информацией о другой боли.

Наряду с гамма-аминомасляной кислотой и опиоидами в антиноцицептивной системе участвует и ряд иных метаболических механизмов, регулируемых серотонином, гистамином, веществом Р, катехоламинами и другими нейрогормональными факторами.

В отличие от эндогенной антиноцицептивной системы, экзогенная антиноцицепция предлагает воздействия в целях понижения болевой чувствительности. Достигается это противоположными эффектами: 1) пониженным возбуждением ноцицептивной системы; 2) повышенным возбуждением антиноцицептивной системы при использовании различных методов обезболивания.

Физиологическая роль боли, причины, типы и локализация. Боль является одним из главных компонентов защитной системы организма. Это важнейший сигнал о повреждении ткани и развитии патологического процесса. Реакция организма, возникающая под воздействием боли, мобилизует различные функциональные системы для защиты организма от воздействия патогенного фактора.

Боль характеризуется:

• определенной эмоциональной окраской;

• рефлекторными изменениями функций внутренних органов;

• двигательными безусловными рефлексами;

• волевыми усилиями, направленными на избавление от боли.

С другой стороны, длительная или сильная боль сопровождается изменением физиологических параметров (таких как артериальное давление, пульс, расширение зрачков, изменение концентрации гормонов), способных вывести организм из состояния равновесия и привести к многочисленным патологическим реакциям. Неустраненная боль является не только частой причиной нестабильной гемодинамики во время медицинских манипуляций, но и фактором задержки выздоровления. Длительная ноцицептивная афферентация приводит к гиперактивации стрессреализующих систем и истощению адаптационных резервов организма.

Именно поэтому минимизация риска для здоровья при выполнении любых медицинских процедур определяется, прежде всего, минимумом боли.

Причинами боли и дискомфорта во время аборта являются:

• уровень беспокойства (тревожности) и эмоциональное состояние;

• сокращения матки;

• расширение шейки матки.

Ощущение женщиной боли сильно связано с уровнем ее комфорта или беспокойства. Исследования показали, что боль включает сенсорные и эмоциональные компоненты.

Дно и тело матки иннервируются симпатическими нервами Е1 по L1. Эти нервы идут в составе яичникового сплетения, крестцово-маточных и собственных связок яичника.

В связи с этим боль локализуется внизу живота и может иметь иррадиацию в поясничную область. Сокращения матки вызывают диффузную боль внизу живота спастического характера или схваткообразную. Расширение шейки матки придает ощущениям глубокое ощущение боли.

В соответствии с указанными выше причинами возникновения боли необходимы действия, направленные на их устранение.

Оценка интенсивности боли осуществляется на основании визуально-аналоговой шкалы (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Визуально-аналоговая шкала оценки интенсивности боли

Визуальная аналоговая шкала представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли - «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную, невыносимую боль - «нестерпимая боль».

Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуально-аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуально-аналоговую шкалу и правильно пользуются ею.

Визуально-аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные с помощью визуально-аналоговой шкалы, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли.

Группы риска. Клинические исследования, проведенные в целях выявления категорий пациенток с предикторами сильной боли (Suhonen S., 2011; Wiebe E.R.,

2001; Westhoff C. et al., 2000; Hamoda H. et al., 2004), позволили отнести в группу риска женщин, имеющих следующие характеристики:

• больший срок беременности (более 56 дней аменореи) (р=0,03; ОР - 1,09; 95% ДИ - 1,05-1,12);

. меньший возраст (р=0,05; ОР - 0,98; 95% ДИ - 0,97-0,99);

• нерожавшие или с меньшим количеством беременностей (р=0,01; ОР - 0,43; 95% ДИ - 0,33-0,56);

• наличие альгоменореи (р=0,001);

• более высокие оценки тревожности (р=0,05);

• необходимость использования больших доз мизопростола (ОР - 1,31; 95% ДИ - 1,131,51);

• более раннее введение мизопростола (через 24 ч по сравнению с 48 и 72 ч);

• домашний прием мифепристона и мизопростола.

Перечисленные факторы были расценены авторами как предикторы наркотического обезболивания.

Выявление предикторов использования средств наркотического обезболивания во время МА изучалось в многоцентровом исследовании (17 медицинских центров в США) с участием 2121 женщины с беременностью менее или равной 63 дням аменореи, получавших мифепристон с последующим приемом мизопростола внутрь в дозе 400 мкг. В целом 27% пациентов получили наркотические анальгетики среди тех, кто принимал препараты в клинике, и 79% - при приеме их на дому. ОР использования наркотических анальгетиков увеличивался с повышением гестационного возраста и уменьшался у женщин с предшествующими родами, а также с увеличением возраста женщины. Однако обеспечение предабортного консультирования было самым важным фактором, определяющим получение наркотического обезболивания [Westhoff C. et al., 2000 (а и b)].

Методы контроля за болью

Вербальная поддержка и релаксация. Информирование женщины о том, что она может чувствовать во время процедуры, - одна из форм вербальной поддержки, которая снижает тревожность. Поскольку уровень тревожности женщины сильно влияет на ее восприимчивость к боли, то уважительное и подбадривающее отношение медперсонала может уменьшить уровень ее тревожности и помочь ей перенести болезненные ощущения.

Другие варианты, такие как включение музыки или занятие с женщиной дыхательными упражнениями, могут быть очень полезными для уменьшения боли во время процедуры.

Применение лекарственных средств. Анальгетики - лекарственные средства природного, полусинтетического и синтетического происхождения, предназначенные для снятия болевых ощущений - анальгезии.

Перед тем как давать лекарственные средства, врач должен оценить риск анальгезии для пациентки, а также ее эмоциональное состояние, так как и то и другое может влиять на выбор метода борьбы с болью.

Подготовка к процедуре прерывания беременности должна включать оценку уровня тревожности женщины, а также ее общее состояние здоровья.

Существует большое количество анальгетиков, которые можно разделить на две большие группы.

Ненаркотические анальгетики:

• производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота, натрия салицилат;

• производные пиразолона: анальгин, бутадион, амидопирин*³;

• производные анилина: фенацетин*, парацетамол;

• производные алкановых кислот (НПВС): ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак;

• производные антраниловой кислоты: мефенамовая и флуфенамовая кислоты;

• прочие: пироксикам, диметилсульфоксид (Димексид*), хлотазол*.

Наркотические анальгетики:

• агонисты опиоидных рецепторов: морфин, тримеперидин (Промедол*) (сильные); кодеин, декстропропоксифен* (умеренные);

• агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов: пентазоцин, буторфанол, бупренорфин и др.

В особую группу можно отнести миотропные спазмолитики. Миотропные спазмолитики действуют непосредственно на клетки гладкой мускулатуры, изменяя биохимические процессы внутри них. Список спазмолитиков миотропной группы велик, но основными препаратами являются лекарственные средства на основе дротаверина, папаверина, бенциклана.

Механизмы действия анальгетиков

Ненаркотические анальгетики

Как уже отмечалось, в процессе синтеза, проведения и восприятия боли можно условно выделить три сегмента: периферический - собственно источник боли, проводниковый - структуры, участвующие в проведении боли (нервные волокна, спинной мозг), и центральный - анализ болевых импульсов, восприятие боли как таковой и формирование ответной реакции.

В арсенале современного врача не все препараты способны воздействовать на все три сегмента болевого процесса, а точнее, только НПВС с высокими липофильными свойствами способны блокировать источник боли и, проникая через гематоэнцефалический барьер, влиять на его проведение и восприятие. Учитывая эту

особенность НПВС, на сегодня, согласно рекомендациям ВОЗ, они являются базисными препаратами для лечения (купирования) острой боли.

Целью назначения НПВС является также их способность значительно снижать потребность в наркотических анальгетиках, тем самым резко уменьшая риск развития побочных эффектов от их применения.

Ранее назначения НПВС избегали из-за опасений, связанных с потенциальной возможностью ингибирования простагландинов, индуцирующих сокращения матки. Тем не менее исследования не показали этого влияния, и НПВС не оказывают влияния на эффективность МА, скорость экспульсии плодного яйца и других тканей геста-ции, объем и продолжительность кровопотери (Creinin M.D. et al., 1997; Fiala C. et al., 2005; Livshits A. et al., 2009).

Наркотические (опиоидные) анальгетики

Опиоидные анальгетики вызывают анальгезию, активируя специфические опиоидные рецепторы, локализованные преимущественно в головном и спинном мозге (рис. 2.5, см. цв. вклейку), что сопровождается:

1) угнетением проведения болевых импульсов по афферентным путям ноцицептивной системы в ЦНС;

2) активацией тормозящего влияния нисходящей (супраспинальной) антиноцицептивной системы на проведение болевых импульсов по афферентным путям в ЦНС;

3) изменением эмоциональной оценки боли.

Миотропные спазмолитики

Миотропные спазмолитики уменьшают мышечный тонус путем прямого воздействия на биохимические внутриклеточные процессы, обеспечивающие сокращение гладкомышечных клеток. Механизмы этого воздействия различны. Так, ингибиторы фосфодиэстеразы (папаверин, дротаверин) изменяют внутриклеточную концентрацию циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ), регулирующих внутриклеточную концентрацию ионов кальция. Блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид) влияют на ток ионов кальция в клетку через кальциевые каналы, блокатор натриевых каналов мебеверин изменяет ток ионов натрия в клетку.

Ингибиторы фосфодиэстеразы - класс миотропных спазмолитиков, которые также различаются по избирательности своего действия в зависимости от изофермента фосфодиэстеразы, действию которого они препятствуют. Например, дротаверин является неселективным ингибитором центрального действия изоформы IV, которая участвует в регуляции сокращений гладкой мускулатуры кишечника, мочевыводящих путей и миометрия.

Следует помнить, что мизопростол влияет не только на миометрий, но и на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, вызывая боли в животе, связанные с ее спазмами, что определяет обоснованность назначения этой группы препаратов. В частности, многочисленными клиническими исследованиями была продемонстрирована эффективность дротаверина в облегчении боли у женщин с кишечными спазмами, обусловленными различными заболеваниями желудочнокишечного тракта. Динамика боли на фоне лечения дротаверином по 80 мг показала значительное уменьшение интенсивности боли (в 2 раза) (Леонова М.В. и др., 2001), а эффект наступал уже через 20 мин (Афонин А.В. и др., 2010). Эффективность дротаверина для купирования спазматических симптомов и болей в неотложной клинической практике составила более 70%, при этом анализ дозозависимости показал, что при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и гинекологических расстройствах эффективность достигалась дозой 40 мг, однако наиболее часто требовалась доза 80 мг (Maklari L. et al., 1989, 1999).

С другой стороны, миотропные спазмолитики теоретически могут снижать сократительную активность миометрия и приводить к увеличению продолжительности опорожнения матки. Клинических исследований, подтверждающих это положение у женщин при МА, не было найдено. Однако применение дротаверина по сравнению с плацебо у женщин во время родов показало, что средняя продолжительность активной фазы была 4,5±2,3 и 3,6±2,1 ч соответственно, средняя скорость раскрытия шейки матки составила 2,6 и 2,5 см/ч соответственно (различия не были статистически значимыми).

Российские клинические рекомендации по МА в I триместре (утв. Минздравом России, 2015) содержат рекомендации по применению метамизола натрия (анальгина) и дротаверина в целях обезболивания. Однако доказательных данных по их использованию в этих целях нет (клинические исследования не проводились).

Потребность в обезболивании, выбор обезболивающих средств и их эффективность при медикаментозном аборте (обзор результатов клинических исследований)

Для борьбы с болью во время МА были изучены три группы анальгетиков.

Анальгетики-антипиретики:

• парацетамол.

Производные алкановых кислот:

• диклофенак;

• ибупрофен.

Наркотические анальгетики:

• декстропропоксифен*³;

• кодеин.

Из 4343 женщин, включенных в обзор, выполненный H. Hamoda и соавт. (2004), 3139 женщинам (72%) потребовалось обезболивание. Из них 3054 женщины (97%) использовали обезболивающие препараты для приема внутрь, 75 женщин (2,4%) употребляли опиаты, в то время как только 10 женщин (0,3%) применяли диклофенак (Диклофенак натрия*) ректально. Не было никакого существенного различия в использовании обезболивания среди женщин с вагинальным или сублингвальным введением мизопростола.

Исследования, проведенные различными центрами, объединенные в публикации G. Penney (2005), показывают широкие вариации в выборе анальгезирующих средств, но в целом около 75% женщин использовали наркотические анальгетики в день приема простагландина. Режимом, включающим 325-500 мг парацетамола (Ацетаминофена*®) с 10 мг дигидрокодеина или 30 мг кодеина, по утверждению авторов, уже воспользовались тысячи женщин без видимых проблем.

В клинических руководствах указывается, что около 70% женщин, как правило, получают, по крайней мере, один их ненаркотических препаратов [обычно парацетамол (Ацетаминофен*®)] для купирования боли в животе и 30% - получают наркотические обезболивающие [парацетамол (Ацетаминофен*®)] с гидрокодоном, кодеином или оксикодоном) для купирования сильной боли (Cleland K. et al., 2013; Backman M. и соавт., 2002; Patient Counseling <...>, 2010).

M. Backman и соавт. изучили предпочтения в выборе обезболивающих средств в двух клиниках, где были найдены значительные различия. Так, в одной клинике в основном использовали парацетамол (Ацетаминофен*®) и декстропропоксифен*³ в начале процедуры, а в другой - назначали преимущественно суппозитории с диклофенаком. Дополнительное использование опиатов потребовалось у42% пациенток в первом учреждении и только у 8% - во втором.

E. Jackson и соавт. (2011) провели метаанализ 363 статей. Неоднородность имеющихся данных ограничивает сравнение. Четыре исследования, проведенные у женщин с беременностью менее 8 полных недель беременности, обнаружили, что профилактическое назначение обезболивающих средств не снижает боль, в то время как после появления спазмов наиболее эффективными оказались НПВС, которые уменьшали боли и использовались для последующего обезболивания.

Ибупрофен оказался статистически значимо более эффективным для облегчения боли при МА по сравнению с парацетамолом (Ацетаминофеном*®) в исследовании A. Livshits и соавт. (2009).

Авторы сообщают, что выявлено существенное различие между ибупрофеном и плацебо с точки зрения потребности в дополнительном обезболивании. Среди женщин, которые получали ибупрофен, 62% не требовалось дополнительного обезболивания по сравнению с 22% в группе, получавшей плацебо.

Средние уровни боли через 1 ч после приема мизопростола были оценены в 5,4 балла в группе плацебо и 4,0 - в группе ибупрофена.

Авторы отмечают, что эти уровни боли были значительно ниже, чем те, что они видели в своей предшествующей работе (когда ибупрофен вводили превентивно) по сравнению с введением при появлении боли.

Преимущество ибупрофена по сравнению с плацебо было определено по значительно более низкой потребности в дополнительном обезболивании: 11 из 29 (38%) по сравнению с 25 из 32 (78%) соответственно.

При этом было показано, что женщинам в группе, получавших НПВС, требовалось значительно меньше опиатов (р=0,042) (Fiala C. et al., 2005).

Применение дротаверина в исследованиях на фоне МА в литературе отражено недостаточно. Чаще встречаются сообщения о его использовании при дисменорее. Так, в многоцентровом сравнительном двойном слепом исследовании DOROTA (Debski R. et al., 2010) у 323 женщин с дисменореей, сопровождающейся сильными или умеренными болями, изучали эффективность дротаверина в дозе 240 мг/сут и ибупрофена в дозе 1200 мг/сут (по 1 таблетке 3 раза в сутки) в течение 3 дней менструального цикла. Выраженность боли оценивалась на уровне 4 баллов (по четырехбалльной системе). Суммарное снижение выраженности боли за шестичасовой период достоверно не различалось в группах: -1,2±1,18 на фоне приема дротаверина и -1,7±0,99 - на фоне приема ибупрофена, хотя доля пациенток с хорошим эффектом была большей на фоне приема ибупрофена (68 против 42%). Клинические рекомендации по обезболиванию при медикаментозном аборте, основанные на доказательствах

• Во время МА женщинам необходимо предлагать обезболивающие средства.

• Все женщины должны быть обеспечены инструкциями по применению обезболивающих препаратов и рецептами для их приобретения.

• Наиболее эффективный режим для контроля за болью при медикаментозном аборте не установлен.

• Общая стратегия по обезболиванию состоит в консультировании женщин по использованию НПВС и наркотических анальгетиков, которые следует начинать принимать при появлении боли и чередовать два средства, если женщина продолжает испытывать боль.

• Парацетамол (Ацетаминофен*®) (в моноварианте при приеме внутрь) не показал более высокой эффективности по сравнению с плацебо и не рекомендуется для обезболивания при МА.

• НПВС (такие как ибупрофен, диклофенак) являются более эффективными, чем парацетамол (Ацетаминофен*®), когда их принимают с началом боли, и не снижают эффективность МА.

• При недостаточном эффекте возможно повторное применение препаратов через 34 ч в тех же дозировках с учетом суточных доз.

• Наркотические анальгетики являются еще одним вариантом для устранения боли, хотя оптимальный препарат, доза и сроки введения не установлены.

• Некоторым женщинам может потребоваться дополнительное наркотическое обезболивание, особенно при больших сроках беременности.

• Другие стратегии управления болью, которые могут помочь женщинам перенести МА, - качественное консультирование, благоприятная среда и применение грелки на низ живота.

• Психологическая поддержка медицинского персонала и музыка также могут быть полезными для уменьшения боли при медикаментозном аборте.

Таким образом, для обезболивания при МА рекомендуется применять две группы анальгетиков - НПВС и опиоидные анальгетики (табл. 2.9).

Таблица 2.9

Разовые и суточные дозы анальгетиков и способы их введения

Препарат	Разовая доза	Суточная доза	Способ введения
НПВС
Ибупрофен	400 мг (2 таблетки по 200 мг)	800-1200 мг (в 2-3 приема в сутки через 4 ч)	Внутрь
Диклофенак (Диклофенак натрия*)	100 мг (2 таблетки по 50 мг или 1 таблетка по 100 мг ретард); 100 мг (1 свеча)	200 мг (в 2 приема через 4 ч)	Внутрь, ректально
Индометацин	50-100 мг (1-2 таблетки по 50 мг или 1 таблетка по 100 мг)	200 мг (в 2 приема через 4 ч)	Внутрь, ректально
	100 мг (1 свеча)
Наркотические (опиоидные) анальгетики
Кодеин	0,01-0,03 г	0,2 г	Внутрь
(Кодеина фосфат гемигидрат*)
Декстропропоксифена гидрохлорид*.	65 мг	390 мг	Внутрь
Декстропропоксифена напсилат*	100 мг	600 мг	Внутрь

Возможно сочетание этих двух групп обезболивающих в составе комбинированных препаратов (табл. 2.10).

Таблица 2.10

Комбинированные обезболивающие средства для приема внутрь

Торговое наименование	Состав	Разовая	Суточная
препарата		доза, таблетки	доза, таблетки
Нурофен плюс*	Кодеин 10 мг, ибупрофен 200 мг	2	6
Нурофен плюс Н*	Кодеин 10,24 мг, ибупрофен 200 мг	2	6
Коделмикст*	Кодеин 8 мг, парацетамол 500 мг	2	8
Солпадеин*	Кодеин 8 мг, парацетамол 500 мг, кофеин 30 мг	2	8
Ко-проксамол*	Декстрапропоксифена гидрохлорид 32,5 мг, парацетамол 325 мг	2	8

Особенности строения шейки матки (у нерожавших женщин и у женщин с врожденными или приобретенными деформациями шейки матки) являются причиной болей спастического характера, а также могут привести к замедленной эвакуации детрита из полости матки и/ или формированию гематометры из-за недостаточного раскрытия или быстрого сокращения внутреннего зева шейки матки.

В связи с этим целесообразным представляется применение спазмолитиков (клинические рекомендации Минздрава России, 2015). Однако данная рекомендация не имеет доказательств. По выраженности и продолжительности спазмолитического действия дротаверин превосходит папаверин, поэтому следует отдавать предпочтение препаратам, содержащим дротаверин, которые представлены в табл. 2.11.

Таблица 2.11

Препараты, содержащие дротаверин

Торговое	Состав	Разовая	Суточная доза,
наименование		доза,	таблетки
препарата		таблетки
Но-шпа*	Дротаверина гидрохлорид 40 мг	2	6
Юниспаз Н*	Парацетамол (Ацетаминофен*8) 500 мг, дротаверин 40 мг	1-2	6 (повторные дозы - через 8 ч)

Благодаря синергизму парацетамола и дротаверина препарат Юниспаз Н* быстро, в течение 15-20 мин, устраняет спастическую боль при малых и средних дозах (1 -2 таблетки на прием).

При использовании препаратов, содержащих только дротаверин (монопрепаратов), в стандартных дозах (40 мг) наблюдается слабое обезболивающее действие, поэтому для достижения эффекта требуются более высокие дозы (80, 160 мг).

Комбинированные препараты, содержащие парацетамол (Ацетаминофен*®) и дротаверин, давая более высокий эффект при дозе 40 мг, как правило, не требуют повторного приема.

Комбинированные и монопрепараты с метамизолом натрия (анальгином) не рекомендуется использовать, так как это лекарственное средство запрещено в Европе (вызывает лейкопению, агранулоцитоз, усиливает кровотечение, обладает нефротоксичностью). Парацетамол (Ацетаминофен*®) вместо метамизола широко используется в мире и не усиливает кровотечения.

Комбинированные и монопрепараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (Аспирин*), не рекомендуется использовать во время проведения МА, так как этот препарат оказывает влияние на свертывающую систему крови и может привести к увеличению объема кровопотери и ее продолжительности.

Противопоказания к приему анальгетиков, содержащих НПВС: эрозивноязвенные заболевания органов желудочно-кишечного тракта в стадии обострения (в том числе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), воспалительные заболевания кишечника, нарушения свертываемости крови (в том числе гипокоагуляция), геморрагические диатезы, гиперчувствительность к компонентам препарата.

Побочные эффекты при употреблении наркотических обезболивающих средств могут включать головокружение, седативный эффект, тошноту и рвоту (Greene M.F., 2011).

Взаимодействие лекарственных средств. Следует обратить внимание на взаимодействие лекарственных средств, если пациентка принимает какие-либо препараты для лечения сопутствующих заболеваний, указанных в инструкции.

Особенности консультирования перед абортом по вопросу боли и обезболивания

Пациентка должна быть проинформирована до начала медикаментозного прерывания беременности:

• о возможности появления боли, иногда сильной;

• о том, как она может оценить интенсивность боли и методах ее купирования;

• о препаратах, которые она может принимать самостоятельно, их разовых дозах и интервалах между приемом повторных доз, максимальных суточных дозах;

• о потенциальных рисках для здоровья, связанных с сильной болью, и сроках обращения к врачу.

Потенциальные риски для здоровья, связанные с сильной болью во время медикаментозного аборта

Постоянная или периодическая боль в животе и кровотечение могут быть связаны с неполным МА, инфекцией и сепсисом, внематочной беременностью.

Острая боль в животе может быть симптомом интеркуррентного заболевания (энтероколита, острого аппендицита, почечной колики и т.д.).

Пациенты с интенсивными, длительными, нарастающими болями в животе, которые не уменьшаются при применении обезболивающих препаратов, включая наркотические анальгетики, и сохраняются дольше, чем 4-6 ч после приема мизопростола, должны срочно обратиться к своему врачу или в отделение скорой помощи.

Если через 24 ч после приема мизопростола пациентка ощущает боль в животе, которая сопровождается слабостью, недомоганием, дискомфортом, тошнотой, рвотой, диареей или хотя бы одним из этих симптомов, с повышением температуры тела выше 37 °С или без повышения, то она должна немедленно обратиться за медицинской помощью.

Заключение. Обеспечение и повышение комфорта для женщин во время проведения МА, по мнению E.G. Raymond и соавт. (2013), является необходимым условием успешного завершения процедуры прерывания беременности и удовлетворенности медицинской помощью.

В настоящее время вопрос об эффективном обезболивании при МА решен не полностью: наиболее эффективный режим для контроля за болью не установлен, и научный поиск в этом направлении продолжается.

Именно поэтому с точки зрения доказательной медицины имеющиеся в литературе рекомендации для практического использования пока не отличаются высоким уровнем, и клиницисты должны руководствоваться как доступными научными данными, так и собственным практическим опытом.

Кровотечение как ожидаемый побочный эффект

Кровотечение при медикаментозном аборте является ожидаемым побочным эффектом, если его объем не превышает физиологического уровня, что соответствует объему нормальной менструации (80-100 мл) или несколько выше него (100-160 мл).

Необходимо научить женщину определять объем кровопотери (по количеству использованных прокладок за определенный период времени) (табл. 2.12).

Таблица 2.12

Определение объема кровопотери в зависимости от количества использованных прокладок (на примере прокладок Always)

Тип прокладок Always	Маркировка на упаковке	Объем крови, впитываемой одной прокладкой, мл	Количество прокладок в упаковке, шт.	Общий объем кровопотери при использовании одной упаковки, мл
Light	3 капли	От 4 до 6	8	40
Normal	4 капли	От 6 до 8	10	80
Super plus	5 капель	От 8 до 10	10	100

Нормальная кровопотеря при медикаментозном аборте до 49 дней аменореи характеризуется следующими показателями.

• Начало вагинального кровотечения между 3-м и 15-м днем от приема мифепристона (варианты: после приема мифепристона - у 20-50% женщин, как правило, незначительные по объему, после приема мизопростола - у 100% женщин в среднем через 1,4 ч после приема).

• Среднее число дней кровотечения - 7,2 дня (4-14 дней; варианты: в течение 2-22 дней теряется основной объем крови и до 70 дней - в незначительном количестве).

• Средняя потеря крови составляет 91,5 мл (варианты: 136,8 мл (+/-SD 159,2).

• Не сказывается негативно на уровень гемоглобина (снижение - не более 0,3-0,5 г/л).

Кровотечение, требующее обращения к врачу

• Отхождение сгустков размером больше, чем мяч для гольфа (38 мм), продолжительностью 2 ч и более.

• Пропитывание больше чем двух больших гигиенических прокладок (макси) в час в течение 2 ч подряд.

• Сильное кровотечение в течение 24 ч (1 упаковка).

• Кровотечение, приводящее к значимому снижению уровня гемоглобина.

Рекомендации по профилактике патологического кровотечения Факторы риска кровотечения (уровень доказательности IIb)

Умеренный риск

• Два кесаревых сечения и более.

• Акушерские кровотечения в анамнезе (без переливания крови).

• Старший возраст матери.

• Срок беременности более 20 нед.

• Миома матки.

• Ожирение.

Высокий риск

• Диагностика или подозрение на приращение плаценты.

• Акушерские кровотечения в анамнезе (с переливанием крови).

• Любой пункт из категории умеренного риска можно считать высоким риском на усмотрение врача.

Группы риска по повышенной кровопотере (уровень доказательности IV)

• Меноррагия.

• Хронические воспалительные заболевания органов малого таза.

• Двойня.

• Кровотечение во время абортов в анамнезе.

• Кровотечения периода полового созревания.

• Коагулопатии врожденные.

• Прием антикоагулянтов или дезагрегантов.

Ни в одном из исследований не сообщалось о случаях тяжелого кровотечения, требующих переливания крови, после медикаментозного прерывания НрБ.

Женщины с абортом в анамнезе не относятся к группе риска. Это было показано в исследовании H. Liang и соавт. (2011), куда были включены 4925 женщин без искусственного аборта в анамнезе, 4931 - с одним МА и 4800 - с одним хирургическим абортом и последующей беременностью и родами. В указанных группах риск кровотечения был повышен на 13,9; 16,5 и 17,3% соответственно (ОР - 1,17; 95% ДИ -1,07-1,29) без статистической разницы между группами.

Первичная профилактика кровотечений (уровень доказательности В)

• Прерывание беременности на ранних сроках, так как заболеваемость и смертность увеличиваются с каждой дополнительной неделей беременности (Bartlett L.A. et al., 2004) (уровень доказательности IIb).

• Подробный анамнез, в том числе обзор акушерских осложнений и физическое обследование.

• Ультразвуковое подтверждение срока беременности в качестве стандарта (National Abortion Federation, 2011, Clinical Policy

Guidelines) (уровень доказательности III), так как оценка с последнего менструального периода часто приводит к недооценке геста-ционного возраста как в I, так и II триместре (Darney P.D. et al., 1990; Norman W.V. et al., 2011) (уровень доказательности III).

• Определение уровня гемоглобина или гематокрита должно быть проведено у всех женщин в II триместре и у женщин с анемией в анамнезе в I триместре как для медикаментозного, так и для хирургического аборта.

• Поскольку абсолютное количество кровотечений при медикаментозном аборте низкое, клиническое значение кровотечение имеет у пациенток с повышенным риском или уже существующей анемией.

• Следует проявлять осторожность у женщин с анемией (менее 100 г/л), коагулопатиями, приемом антикоагулянтов. Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ анемия при показателях гемоглобина ниже 100 г/л является противопоказанием для выполнения МА. - Примеч. авт.

• Консультирование женщин до МА является жизненно важным для обеспечения того, чтобы они могли сами распознавать, когда кровотечение является чрезмерным.

• Тяжелую анемию (гемоглобин менее 70 г/л) следует считать противопоказанием к МА, так как средняя кровопотеря во время него может быть больше, чем при хирургическом аборте.

• В случаях легкой или среднетяжелой анемии следует назначить антианемическую терапию и выполнить аборт в условиях дневного (или круглосуточного) стационара в целях обеспечения неотложной помощи при повышенной кровопотере.

• Прием антикоагулянтов. Отмена антикоагулянтов до аборта может увеличить общий риск для пациента. Исследование проведения МА на фоне приема антикоагулянтов (Kaneshiro B. et al., 2011) показало, что, хотя средняя потеря крови была выше в группе принимавших антикоагулянты, чем в контроле (70 против 22,5 мл), различие не было клинически значимым.

Вторичная профилактика кровотечения

• Применение утеротоников в группах риска (не имеет доказательств, но применяется в рутинной практике).

• Использование мизопростола повторными дозами (нет рекомендаций по дозам и кратности применения) (Management of postabortion hemorrhage, 2012).

Снижение средней кровопотери при использовании различных групп препаратов было показано у женщин, страдающих меноррагией (Lethaby A. et al., 2013) (уровень доказательности В) (табл. 2.13).

Таблица 2.13

Снижение средней кровопотери при использовании различных групп препаратов (Lethaby A. et al., 2013)

Препарат	Среднее снижение кровопотери, мл (95% ДИ)	Форма выпуска и дозирование
Этамзилат (Etamsylate)	-100 (-56,1...-143,9)	Таблетки по 250 мг. Внутрь по 250-500 мг 3-4 раза в сутки. При необходимости - до 750 мг
НПВС: мефенамовая кислота (Mefenamic acid)	-73 (-22,6...-123,4)	Таблетки по 500 мг. Внутрь по 500 мг 3-4 раза в сутки
Транексамовая кислота (Tranexamic acid)	-94 (-36,5...-151,4)		Таблетки по 250 мг. Внутрь по 500-1000 мг 3-4 раза в сутки

Раннее начало применения ГК не влияет:

• на объем кровопотери;

• продолжительность кровотечения;

• сроки экспульсии плодного яйца;

• частоту полного аборта;

• скорость опорожнения матки от детрита;

• количество осложнений.

Вопросы диагностики и лечения патологической кровопотери рассматриваются в разделе «Осложнения медикаментозного аборта».

Риск инфекционных осложнений и рекомендации по их профилактике

До недавнего времени вопрос о необходимости профилактической антибиотикотерапии при медикаментозном аборте рассматривался отрицательно. Однако публикации 2011-2016 гг. и в особенности рекомендации RCOG (2011, 2015) подтверждают доказательный характер такой меры (уровень доказательности С) и убеждают в ее необходимости, по крайней мере, у женщин высокого риска.

Прием антибиотиков с профилактической целью при медикаментозном аборте необходим женщинам:

• с внутриматочными манипуляциями в анамнезе;

• рубцом на матке;

• диагностированным БВ;

• частой сменой половых партнеров (два партнера и более за 6 мес);

• ИППП (хламидии, гонорея, микоплазмы и анаэробы и их сочетания) в настоящее время или диагностированные и пролеченные в течение последнего года без подтверждения ее эрадикации;

• низким социально-экономическим статусом;

• моложе 25 лет;

• хроническими ВЗОМТ;

• ИППП у полового партнера.

Рекомендуется следующая схема: 200 мг доксициклина или 500 мг азитромицина в течение 2 ч до процедуры прерывания беременности (в день приема мизопростола) (RCOG, 2015).

БВ независимо от наличия клинических проявлений рекомендуется пролечить до начала процедуры прерывания беременности (Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. Федеральные клинические рекомендации. РОАГ , 2013).

Резус-отрицательная принадлежность крови и рекомендации по профилактике резус-сенсибилизации

Во время проведения МА у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови в целях профилактики возможной резус-сенсибилизации рекомендуется введение антирезусного иммуноглобулина (уровень доказательности ПВ).

При сроке беременности до 9 нед (63 дней) теоретический риск изо-иммунизации женщины антигенами системы Rh при выполнении МА крайне низкий. Тем не менее у женщин с резус-отрицательной кровью при наличии резус-положительной крови у мужа следует дополнительно определить наличие в крови антител (кроме первобеременных) и при их отсутствии ввести антирезусный иммуноглобулин.

Если срок беременности менее 12 нед, то доза иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] может быть снижена до 50-75 мкг вместо стандартных 300 мкг (в этой дозе препарат назначают после срочных родов). Минимальная доза (125 мкг/1 мл) среди доступных в аптечной сети средств содержится в препарате «Резонатив®» (Octapharma, Швеция), имеющем минимальную стоимость.

Иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] рекомендуется ввести вместе с приемом простагландина.

При отсутствии препаратов иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], невозможности их приобретения в аптеке за счет средств пациентки и/или отказе пациентки от его использования следует оформить информированный добровольный отказ от данного медицинского вмешательства.

Лактация и рекомендации по кормлению грудью после приема мифепристона и мизопростола

Количество беременностей на фоне лактации очень мало. Статистические данные свидетельствуют, что в настоящее время количество кормящих грудью женщин составляет не более 20% числа родивших (Прилепская В.Н., 2010). Исключительно грудное вскармливание является эффективным методом предотвращения беременности (98- 99,5%). Частота наступления беременности при лактационной аменорее составляет только 1,1% в течение 1 года после родов (Kennedy K. et al., 1992) и всего 0,7% при использовании метода лактационной аменореи (Kazi A. et al., 1995).

Именно поэтому наступление беременности у лактирующих женщин - довольно редкое явление.

Особенность использования методики у лактирующих женщин - необходимость в прекращении кормления грудью (хотя наступление беременности на фоне лактации - явление довольно редкое), что отражено в инструкциях к мифепристону (7 дней) и мизопростолу (5 дней от приема мифепристона). По данным современных зарубежных исследований, грудное вскармливание может быть безопасно продолжено без перерывов после приема мифепристона и следует прекратить на 4-6 ч после приема мизопростола и применять сцеживание (уровень доказательности В).

Ниже приводятся рекомендации наиболее авторитетных источников.

Научные исследования Vogel D. и соавт. (Швейцария, Германия, 2004)

Целью исследования было сравнение концентрации в молоке и плазме крови после однократного применения 200 мг мизопростола и 250 мг метилэргометрина в послеродовом периоде для сокращения матки. Было показано, что уровень мизопростола в молоке матери повышается

Рис. 2.6. Концентрация мизопростоловой кислоты в молоке после приема 200 мкг мизопростола однократно внутрь, пг/мл (Vogel D. et al., 2004)

в среднем до 3,6 пг/мл (7,6±2,8) в течение часа (1,1 ±0,2) и уменьшается очень быстро, достигая практически нулевых значений за 5 ч - 0,20 пг/ мл (рис. 2.7), при этом период полураспада оказался вдвое меньше, чем у метилэргометрина (1,1±0,3 ч; медиана - 0,6 ч против 2,33±0,3 ч; медиана - 1,9 ч; p <003 соответственно). Соотношение концентрации молока и плазмы для мизопростола было в 3 раза ниже, чем у метилэргометрина, через 1 и 2 ч (р <0,0001 и р <0,0015 соответственно).

Рекомендации Международного консорциума за медикаментозный аборт (Великобритания, 2004)

Существует ряд доказательств, что мифепристон выделяется в грудное молоко, но мало доказательств в отношении влияния на функцию надпочечников у младенцев, что позволяет предположить, что количество мифепристона, которое попадает в организм ребенка, вряд ли может причинить ему вред (Hill N.C. et al., 1990).

Поскольку уровень мизопростола быстро снижается, рекомендуется принять мизопростол немедленно после кормления, а следующее кормление возобновить после четырехчасового перерыва в случае приема мизопростола внутрь и несколько позже (через 6 ч) после вагинального введения (Vogel D. et al., 2004).

Однако если женщина боится, что препараты могут быть выделены в грудное молоко, она может отказаться от кормления в течение 24 ч после применения мифепристона/мизопростола или только мизопростола.

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (Женева, 2007)

Мифепристон может попадать в грудное молоко. При изучении влияния мифепристона на эндокринную систему плода отмечено повышение уровней адренокортикотропного гормона и кортизола. Клиническое значение этих изменений неизвестно.

В грудное молоко достаточно быстро после применения попадает также небольшое количество мизопростола, однако влияет это на состояние ребенка или нет, неизвестно. Сывороточная концентрация мизопростола при приеме внутрь быстро снижается, поэтому мизопро-стол рекомендуют принимать внутрь сразу после кормления грудью, а следующее кормление проводить через 4 ч. При интравагинальном введении сывороточная концентрация мизопростола остается высокой дольше, поэтому кормление следует проводить через 6 ч или позже. К сожалению, имеющиеся данные не позволяют дать точные рекомендации по оптимальному времени назначения мизопростола на фоне кормления грудью (Часто задаваемые вопросы о медикаментозном аборте, ВОЗ, 2007).

Рекомендации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США, 2010)

Мизопростол быстро метаболизируется в крови матери в мизопростоловую кислоту, которая биологически активна и выделена в грудном молоке. Нет никаких опубликованных отчетов отрицательных воздействий мизопростола на младенцев матерей, принимающих мизопростол (официальный сайт FDA: http://www.fda.gov/).

Особенности медикаментозного аборта при сопутствующих заболеваниях и состояниях

Рекомендации по ведению женщин с сопутствующими заболеваниями и состояниями приводятся в соответствии с руководствами ВОЗ (2012) и Gynuity Health Projects (2009).

Соматические заболевания

Анемия. Тяжелую анемию (гемоглобин менее 70 г/л) следует считать противопоказанием к МА, так как средняя кровопотеря во время него может быть больше, чем при хирургическом аборте. В случаях легкой или среднетяжелой анемии следует назначить антианемическую терапию и выполнить аборт в условиях дневного (или круглосуточного) стационара в целях обеспечения неотложной помощи при повышенной кровопотере. Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ анемия при показателях гемоглобина ниже 100 г/л является противопоказанием для выполнения МА. - Примеч. авт.

Гипертензия. При высокой гипертензии возникают ограничения в применении простагландинов. В этих случаях применяют только мифепристон.

Тяжелая бронхиальная астма и терапия глюкокортикоидами.

Вследствие воздействия мифепристона эффективность лечения глю-кокортикоидами может снизиться на 3-4 дня после его приема. В этих случаях возможна корректировка курса лечения. Например, при лечении астмы кортикостероидными ингаляциями следует внести коррективы в схему приема, увеличив дозу вдвое за 48 ч до приема мифепристона и сохраняя ее на таком уровне в течение приблизительно 1 нед.

Сахарный диабет 1 -го типа и патология щитовидной железы.

МА не ухудшает состояние больных при указанных заболеваниях. Мифепристон in vitro меняет чувствительность к инсулину, что может влиять на уровни глюкозы в плазме и инсулина в сыворотке крови. Именно поэтому следует предупредить пациентку о возможной необходимости корректировки доз инсулина на фоне приема препарата. При использовании заместительной гормональной терапии препаратами щитовидной железы корректировка доз не требуется.

Гинекологические заболевания

Миома матки. В известной литературе не отмечено отрицательных сведений по применению препарата при наличии у пациенток бессимптомных доброкачественных опухолей матки. При миоме матки малых и средних размеров с интерстициально-субсерозной локализацией узлов размером до 4 см проведение МА возможно без ограничений. В остальных случаях требуется осторожность.

Рубец на матке. Рубец на матке не является противопоказанием к применению мифепристона независимо от времени, прошедшего с момента оперативного вмешательства на матке.

Беременность при начавшемся самопроизвольном прерывании. Применение только мизопростола при угрозе прерывания беременности обеспечивает быстрое завершение процесса экспульсии плодного яйца. При этом отмечается значительное снижение болезненности при аборте. Кровопотеря практически не увеличивается.

Пороки развития матки. При двурогой матке, перегородке в полости матки и других аномалиях, когда имеются затруднения для внутриматочных хирургических вмешательств, МА является методом оптимального выбора.

Неспецифический кольпит. При результатах влагалищного мазка на микрофлору промежуточного, дисбиотического или воспалительного типа целесообразно проводить антибактериальную терапию одновременно с МА, а не до него, что является одним из преимуществ данной методики.

Многоплодная беременность. Данных, что при многоплодной беременности эффективность МА ниже или требуется изменение дозы, нет.

Другие состояния

Возраст. Ни подростковый, ни старший возраст (например, старше 35 лет) не ограничивают использование метода.

Курение. Данных, что курение влияет на исход МА, нет. Однако курение является фактором риска атеросклероза, что следует учитывать при МА. Рекомендуется предварительная консультация с терапевтом.

Взаимодействие с другими лекарственными веществами. Взаимодействие мифепристона возможно с кетоконазолом, итраконазолом, эритромицином и грейпфрутовым соком. Вещества, содержащиеся в перечисленных препаратах и продуктах, могут препятствовать метаболизму мифепристона, что может привести к повышению сывороточных уровней мифепристона. Однако это, скорее всего, не имеет клинического значения, так как используемая терапевтическая доза 200 мг (или 600 мг) является небольшой, а независимые исследования показали, что прием мифепристона даже в дозе до 2 г не вызывает нежелательных реакций.

Кроме того, рифампин*³, дексаметазон, зверобоя продырявленного экстракт и некоторые противосудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин) могут вызвать ускорение метаболизма мифепристона и снижение его сывороточных уровней. Однако изменение дозировки мифепристона не требуется, так как эти препараты не препятствуют достижению пиковых концентраций препарата в крови. На основе опытов, проведенных in vitro, выявлено, что прием мифепристона может привести к повышению сывороточных уровней препаратов, которые содержат СУР3Д4-субстраты (цитохром CYP3A4 - один из наиболее важных ферментов, участвующих в метаболизме ксенобиотиков, содержатся в более 50% всех лекарственных средств). В результате медленной ликвидации мифепристона из организма такое взаимодействие может наблюдаться в течение длительного периода после его введения (до 7-10 дней).

Именно поэтому следует соблюдать осторожность, когда мифе-пристон применяется с препаратами, которые являются CYP3A4-субстратами (некоторые средства для лечения ВИЧ-инфекции, ловастатин, розувастатин и симвастатин, аторвастатин, фелодипин, нифедипин, амлодипин, дилтиазем, лозартан, апрепитант, эверолимус, вориконазол, астемизол, терфенадин, цизаприд, пимозид, хинидин) и имеют узкий терапевтический диапазон, в том числе некоторые вещества, используемые во время общей анестезии.

Антациды снижают биодоступность мизопростола. Антациды также могут замедлить всасывание диклофенака (Диклофенака натрия*), применяемого с обезболивающей целью. Магнийсодержащие антациды усугубляют связанную с приемом мизопростола диарею. Таким образом, не рекомендуется применение мизопростола одновременно с магнийсодержащими антацидами.

Контроль за началом использования средств контрацепции

Использование гормональной контрацепции может быть начато в день приема мизопростола, если это не было сделано в день приема мифепристона.

Чисто гестагенные ГК могут в дальнейшем быть причиной межменструальных кровотечений, что требует дифференциальной диагностики. Если другие причины этого явления отвергнуты, то для контроля за циклом можно использовать препараты, представленные в табл. 2.14.

Таблица 2.14

Методы контроля за кровопотерей при использовании чисто гестагенных гормональных контрацептивов

Метод	Препарат	Доза	Режим	Длительность
Эстрогены.	17р-эстрадиол.	2 мг/сут.	Ежедневно.	7-14 дней.
КОК	С ЕЕ2	30 мкг/сут	21+7	До 3 мес
НПВС	Индометацин	100 мг/сут.	Ежедневно	5-10 дней
	Ибупрофен	800 мг 3 раза в сутки.
	Мефенаминовая кислота	500 мг 3 раза в сутки
Антифибринолитики. Антибиотики	Транексамовая кислота Доксициклин	500-1000 мг 3 раза в сутки. 100 мг 2 раза в сутки	Ежедневно	5-10 дней. 5 дней

Сроки очередного визита и рекомендации

После завершения наблюдения и при отсутствии побочных реакций или осложнений пациентку отпускают домой со всеми необходимыми инструкциями. Очередную явку назначают через 14-15 дней (считая со дня приема мифепристона). Пациентке следует сообщить, что при необходимости она может позвонить по указанным телефонным номерам или прийти к врачу в любой день до назначенной даты, в особенности при возникновении осложнений, требующих медицинской помощи, или вызвать скорую медицинскую помощь на дом, сообщив об этом факте своему врачу по телефону.

Телефонный звонок или дополнительный визит

Телефонный звонок - неотъемлемая часть процесса качественного медицинского сервиса. Однако чем качественнее выполнено консультирование женщины перед МА, тем меньше лечащему врачу будет поступать телефонных звонков.

Цели проверочных звонков

• Уменьшение тревожности пациентки по поводу симптомов.

• Определение необходимости в неотложной помощи или возможности отсроченного наблюдения.

Телефонное общение врача и пациента может приводить к увеличению числа медицинских ошибок (Barclay L. et al., 2005). В ситуациях, когда женщина предъявляет жалобы на выраженную кровопотерю (следует оценить ее объем, спросив о количестве использованных прокладок за определенный период времени), сильные (нестерпимые) боли внизу живота, а также других локализаций, которые не купируются анальгетиками, в том числе опиоидными, или имеются диарея, повышение температуры тела или другие симптомы инфекционного процесса, следует немедленно предпринять меры для госпитализации пациентки в стационар. Качество консультирования перед прерыванием беременности с помощью аудиовидеопрезентации Г.Б. Дикке, Е.Э. Плотко, ДМ Кочев, А.М. Кацай

Цели исследования: улучшить качество консультирования пациенток и оценить удовлетворенность врачей содержанием аудиовидеопрезентации по стандартным вопросам, предоставляемым перед абортом.

Материал и методы

Дизайн: многоцентровое проспективное простое когортное контролируемое исследование.

Перед исследованием врачи получили планшеты с аудиовидеозаписью презентации и необходимые инструкции по ее использованию.

Сбор информации по тестируемым вопросам осуществлялся с помощью специально разработанной анкеты для врачей, содержащей 20 вопросов. Было проанализировано 92 анкеты, из которых 62 содержали информацию о пациентках, прослушавших аудиовидеопрезентацию перед прерыванием беременности (основная группа) и 30 анкет - о пациентках, получивших только устную информацию от врача.

Результаты

Все врачи выразили удовлетворенность качеством предоставленной в аудиовидеопрезентации информации. Время, затрачиваемое на прием одной пациентки, сократилось на 20 мин. Среднее количество вопросов, которые пациентки задавали врачу, составило 1,2. Вопросы носили уточняющий характер. Значительно сократилось количество телефонных звонков (в 12 раз) в период между приемом мизопростола и контрольным визитом. Количество выполненных дополнительных визитов сократилось в 4 раза, при том что в обеих группах не было отмечено ни одного осложнения, которое бы потребовало вмешательства врача.

Все пациентки выбрали плановый метод контрацепции (КОК и ВМС), использование которых было начато сразу после аборта (КОК начинали принимать в день приема мифепристона, ВМС вводили во время контрольного визита между 10-14-м днем после приема мифепристона), причем в первой группе их было 96,8%, во второй - 86,7%.

Влияние консультирования на дополнительную активность пациенток и их приверженность назначениям врача

Показатель	1 (n=62), %	2 (n=30), %	P
Количество пациенток, позвонивших врачу между приемом мизопростола и контрольным визитом	3,2	40	<0,001
Количество пациенток, пришедших на дополнительный визит	3,2	13,3	<0,001
Количество пациенток, не явившихся на контрольный визит в назначенный день	25,5	46,7	<0,005
Количество осложнений	3,2	6,7	<0,05
Количество пациенток, выбравших плановый метод контрацепции и начавших его использовать сразу	96,8	86,7	<0,005

Заключение. Использование аудиовидеопрезентации для консультирования перед абортом позволяет улучшить ее качество и снизить время, затрачиваемое врачом на информирование пациентки по стандартным вопросам.

Оценка эффективности медикаментозного прерывания беременности (контрольный осмотр)

Цель контрольного осмотра - констатация положительного исхода (полное прерывание беременности) и выявление возможных осложнений.

Задачи контрольного визита

• Определение эффективности (подтверждение того, что аборт является полным).

• Констатация отсутствия осложнений (либо диагностика и лечение осложнений).

• Профилактика наступления новой нежелательной беременности (контроль за началом использования выбранного ранее метода контрацепции, или введение ВМС, или повторное обсуждение вопроса о контрацепции, если метод еще не выбран).

Дополнительная цель - обеспечение общего уровня охраны репродуктивного здоровья.

• Профилактика или диагностика и лечение ИППП.

• PAP-тест и обсуждение аномальных результатов.

Сроки проведения контрольного осмотра

Контрольный визит проводится не ранее 14-го дня от приема мифепристона (рис. 2.7). Более ранняя оценка эффективности метода может привести к увеличению частоты ложного диагноза продолжающейся беременности или неполного аборта и неоправданных инструментальных вмешательств. Сроки контрольного визита определены в соответствии со средними сроками экспульсии плодного яйца: в течение первых 24 ч после приема мизопростола экспульсия плодного яйца происходит только у 70,5% женщин, к 14-му дню - у 99,4%.

Рис. 2.7. Схема и сроки наблюдения при выполнении медикаментозного аборта

Методы контроля за эффективностью

• Клиническое обследование (обязательный метод).

• УЗИ, подтверждающее отсутствие плодного яйца в полости матки (рутинный метод).

• Определение β-ХГЧ (в сомнительных случаях).

Для контроля за эффективностью используются два метода из перечисленных выше, из них клиническое обследование является обязательным.

Клиническое обследование

Для ответа на вопрос, прервалась ли беременность, необходимо в первую очередь оценить симптомы: кровотечение было в нормальном диапазоне и в целом снижается или кровотечения не было совсем или было только один день, и чувствует ли себя женщина хорошо или имеются симптомы беременности (чувствительность груди, тошнота или утренняя слабость, учащенное мочеиспускание, недомогание или усталость).

Далее выполняется общее клиническое обследование (измерение артериального давления, частота сердечных сокращений, температуры тела), проводятся пальпация живота, гинекологический осмотр (обращают внимание на характер и интенсивность кровянистых выделений, оценивают состояние шейки матки, размеры и консистенцию матки, придатков, проводят оценку болезненных ощущений во время гинекологического обследования).

Ультразвуковое исследование

УЗИ используется для подтверждения положительного исхода МА (отсутствие плодного яйца в полости матки, а также его элементов при условии, что плодное яйцо находилось в матке до выполнения МА).

Ультразвуковые критерии завершения МА

• Отсутствие плодного яйца и его элементов в полости матки.

• Допускается наличие детрита (мелкие ворсины хориона, фрагменты децидуальной ткани, кровь, сгустки) в полости матки в различном количестве, что определяется по толщине М-эха до 15 мм, что не следует расценивать как неполный аборт при отсутствии клинической картины.

По данным Ch. Fiala (2005), экспульсия плодного яйца наступает после приема только мифепристона у 5% пациенток, в первые 6 ч после приема мизопростола - у 60-65%, в течение 24 ч - у 70,5%, после 24 ч - у 15%, к 14-му дню - у 99,4%. Экспульсия не происходит ко дню контрольного осмотра у 1 -2% пациенток.

Экспертами ВОЗ было показано, что многократное УЗИ между приемом мифепристона и контрольным визитом не увеличивает эффективность МА, наоборот, раннее контрольное исследование отнесено к факторам риска хирургического завершения аборта.

Динамика опорожнения матки при МА имеет свои особенности в отличие от хирургического аборта.

Хирургический аборт

• Одномоментное инструментальное опорожнение полости матки.

• УЗ-контроль: отсутствие тканей гестации в полости матки.

Медикаментозный аборт

• Постепенное опорожнение полости матки от тканей гестации (до 2 нед и более вплоть до очередной менструации).

• УЗ-контроль: наличие детритав полости матки в различном объеме.

Рис. 2.8. Частота экспульсии плодного яйца из полости матки в первые и последующие сутки после приема мифепристона и мизопростола

Механизм действия препаратов

Знание механизма действия препаратов является залогом правильной интерпретации клинических данных и результатов функциональных методов исследования (табл. 2.15).

Если при УЗИ плодного яйца в полости матки нет или оно погибло и отслоилось от стенок матки, можно говорить об эффективности мифепристона. Задержка плодного яйца в полости матки или наличие значительного количества детрита или элементов хориона говорит о недостаточной сократительной активности миометрия.

Таблица 2.15

Механизмы действия мифепристона и мизопростола

Механизм действия мифепристона

Механизм действия мизопростола

Вызывает конформационную перестройку рецепторов прогестерона и блокаду транскрипционных эффектов, что приводит к гибели плодного яйца и его отслойке от стенок матки. Способствует восстановлению чувствительности клеток миометрия к окситоцину и интерлейкину-1. Ингибирует влияние эстрогенов на матку. Приводит к релаксации шейки матки за счет изменения соотношения цАМФ/цГМФ. Повышает чувствительность к эндогенным простагландинам

Вызывает расширение шейки матки и усиление маточных сокращений, что способствует изгнанию плодного яйца из полости матки

На сократительную активность матки, ее продолжительность и скорость опорожнения матки от продуктов гестации влияют:

• доза и путь введения мизопростола (рис. 2.9);

• заболевания и состояния, снижающие сократительную активность матки: старший возраст женщин, предыдущие самопроизвольные аборты, хронические воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе в анамнезе), многоплодная беременность, первая беременность, миома матки, рубец на матке, ожирение).

Рис. 2.9. Средние концентрации в плазме мизопростоловой кислоты с течением времени (1 SD) (Tang O.S. et al., 2002)

Анализ зарубежной литературы показал, что толщина эндометрия менее 15 мм свидетельствует о полном удалении плодного яйца и тканей гестации из полости матки после спонтанного аборта или МА.

Лабораторные исследования

Применяются по показаниям в сомнительных случаях с помощью определения β-ХГЧ количественным методом в периферической крови или с использованием полуколичественного теста «Check4-Xr4 (1000)» для определения завершения аборта. По показаниям также может быть выполнен общий анализ крови.

Лабораторные критерии завершения МА

• Уровень β-ХГЧ снизился на 50% за 24 ч (при условии, что его содержание было определено перед выполнением аборта).

• Содержание β-ХГЧ ниже 1000 мЕД/л через 2 нед после приема мифепристона.

Принцип действия полуколичественного теста «Check4-Xr4 (1000)» основан на определении уровня β-ХГЧ ниже или выше 1000 мЕД/л, о чем сигнализирует появление индикаторных полос в диагностическом окне - одной или двух соответственно.

Критерии полного медикаментозного прерывания беременности

Клиническая картина. Отсутствие кровянистых выделений или судные (мажущие) кровянистые выделения из половых путей.

Объективное обследование. Нормальные размеры и консистенция матки, отсутствие болезненных ощущений при осмотре.

УЗИ. Отсутствие плодного яйца в полости матки (при условии, что плодное яйцо находилось в матке до выполнения МА), М-эхо не более 15 мм.

Р-ХГЧ. Менее 1000 мЕД/л.

Заключение. Состояние после медикаментозного прерывания беременности. Тактика. Завершение наблюдения.

Комментарии. К 14-15-му дню медикаментозного прерывания беременности кровянистые выделения у большинства женщин прекращаются либо их объем становится незначительным. Скудные (мажущие) кровянистые выделения могут продолжаться до очередной менструации, что рассматривается как вариант нормы.

Во время контрольного визита с пациенткой необходимо продолжить обсуждение вопроса о контрацепции. Если пациентка выбрала ранее ГК, то следует выяснить, начала ли она их принимать, какова их переносимость (наличие побочных эффектов), ответить на вопросы, если потребуется.

Если при первичном консультировании пациентка выбрала внутриматочную контрацепцию (ВМС с медью или левоноргестрелом), то в день контрольного осмотра средство необходимо ввести при условии, что беременность прервалась. При необходимости ВМС может быть введена и раньше (между 3-м и 14-м днем после приема мифепристона) при соблюдении того же условия.

После осложненного МА или завершения НВ использование ВМС не показано. Предпочтительными методами контрацепции в этом случае следует считать ГК.

Ультрасонографическая толщина эндометрия после медицинского и хирургического прерывания беременности на ранних сроках

По материалам: Reeves M.F. et al. Endometrial Thickness After Pregnancy Failure // Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 111. N. 1. P. 106-112.

Цель: сравнить толщину эндометрия после медикаментозного и хирургического (ДиК) прерывания ранней беременности и оценить прогностическое значение толщины эндометрия для последующего кюретажа.

Дизайн: рандомизированное сравнительное исследование.

Материал: 491 женщина получила мизопростол, 161 женщине выполнены ДиК. Эндометрий оценивался через 2 и 14 дней (УЗ-измерение толщины эндометрия).

Результаты: средняя толщина эндометрия через 14 дней после лечения составила 9,0 мм для группы мизопростола и 6,9 мм - для группы кюретажа (разница 2,1 мм; 95% ДИ - 1,0-3,2).

После 2 и 14 дней после приема мизопростола 13 (3,8%) и 12 (3,2%) женщин соответственно впоследствии подверглись кюретажу. Женщины, которым потребовался кюретаж после успешного изгнания плодного яйца, имели значительно большую толщину эндометрия, чем те, кто в нем не нуждался: через 2 дня средняя разница составила 5,2 мм (95% ДИ - 1,6-8,8) и через 14 дней - 5,5 мм (95% ДИ - 2,38,8) после приема мизопростола. Тем не менее толщина эндометрия была плохим предиктором для последующего кюретажа, прогностическая ценность этого показателя оказалась менее 40%.

Вывод: толщина эндометрия не является полезным критерием для выбора хирургической тактики. Решение должно основываться на клинической картине.

Оценка эффективности прерывания беременности с помощью определения содержания β-ХГЧ

Пример

Вопрос пациентки (из интернет-форума сайта www.woman.ru):

Здравствуйте!

4-го марта на 9 нед беременности был сделан аборт по медицинским показаниям. Прошло уже 4 нед, месячных до сих пор нет, с мужем не было полового контакта, но спустя 1,5-2 нед после аборта из груди появились белые выделения, и зачем-то я сделала 3 теста - и все положительные. И на данный момент тоже.

Может ли это означать, что беременность сохранилась?

Динамика снижения β-ХГЧ после прерывания беременности

Нами был проведен контроль за прерыванием беременности путем определения β- ХГЧ (Дикке Г.Б., Кутуева Ф.Р., 2012). Определено, что диапазон значения β-ХГЧ на 14-е сутки после приема мифепристона составляет от 3,1 до 366,0 мЕД/л (среднее значение - 99,3±20,6 мЕД/л).

Комментарии. Современные экспресс-тесты на беременность (струйные, тестпланшетки или электронные) обладают высокой чувствительностью и реагируют на минимальное содержание β-ХГЧ в моче, поэтому для определения прерывания беременности не подходят, так как содержание гормона остается в пределах чувствительности теста вплоть до очередной менструации.

Следует предупреждать пациенток о нецелесообразности использования экспресстестов на беременность для контроля за прерыванием беременности.

Полуколичественный тест для определения прерывания беременности «Check4-Xm (1000)»

Данный тест подходит для определения прерывания беременности, так как реагирует только на значения β-ХГЧ выше 1000 мЕД/л (диагностический уровень продолжающейся беременности).

III. Мероприятия по уходу за женщиной после аборта

Перед тем как покинуть медицинскую организацию после прерывания беременности и завершения наблюдения, женщины должны получить от врача инструкции о гигиеническом режиме, а также информацию и рекомендации в устной и письменной форме:

• сколько дней продлится кровотечение;

• когда начнется очередная менструация;

• как распознать возможные отдаленные осложнения, в том числе признаки продолжающейся беременности;

• когда женщина может возобновить нормальную деятельность (в том числе половую жизнь);

• куда обращаться за медицинской помощью, если требуется;

• женщинам, которые хотят снова забеременеть, следует рекомендовать предохраняться от беременности в течение одного цикла, а тем, у кого имели место осложнения, - 3-6 циклов, используя надежные методы контрацепции.

Восстановление менструального цикла после медикаментозного аборта

Срок восстановления менструального цикла у 87% женщин составляет 35 дней. У небольшого количества женщин (13%) - в течение 65 дней.

Причины отсутствия менструации:

• продолжающаяся беременность;

• новая беременность;

• внематочная беременность;

• трофобластическая болезнь;

• ранее имевшее место субклиническое нарушение овариально-менструального цикла;

• норма («немая менструация»).

Клиническая тактика при задержке очередной менструации:

• исключение беременности;

• ожидание очередной менструации в следующем цикле;

• обследование на предмет выявления причин нарушений менструального цикла в третьем цикле после МА.