В России за последние 20 лет политика в отношении планирования семьи менялась - от содействия до критики и игнорирования (Денисов Б.П., Сакевич В.И., 2012).
В начале 1990-х гг. на волне демократических преобразований в России была принята Федеральная целевая программа «Планирование семьи», получившая в 1994 г. статус президентской (в рамках программы «Дети России», Указ Президента РФ от 18.08.1994 № 1696). Программа была призвана коренным образом изменить отношение к репродуктивным правам в обществе и создать условия для реализации этих прав. В годы действия программы в России впервые была создана служба планирования семьи в виде сотен центров планирования семьи и репродукции в ведении Минздрава России. Были организованы курсы подготовки и повышения квалификации специалистов. Велась значительная работа по повышению сексуальной культуры населения, предусматривалось создание и внедрение программ сексуального образования подростков. Однако принимаемые меры встретили активное сопротивление определенной части общества, против программы была развернута кампания, которая нашла поддержку в Государственной думе РФ, и уже в 1998 г. ее финансирование было исключено из государственного бюджета. Программы сексуального образования в школах так и не были введены.
Отношение российского государства к праву на безопасную и приносящую удовлетворение сексуальную жизнь, на планирование семьи и репродуктивный выбор было и остается двусмысленным, а часть общества настроена по отношению к этим правам откровенно негативно. Миф о том, что регулирование рождаемости является синонимом ее ограничения, а широкий доступ к методам контрацепции приводит якобы к снижению рождаемости, широко распространен как на уровне обывателя, так и на уровне лиц, принимающих решения. А поскольку официально декларируемой политикой всегда был пронатализм, продвижению идеологии планирования семьи не уделяется должного внимания. Возобновление программы, подобной «Планированию семьи», сегодня, в условиях провозглашенного государством курса на повышение рождаемости, вряд ли возможно; наоборот, созданные в 1990-е гг. центры планирования семьи и репродукции постепенно закрываются из-за недостаточного финансирования.
Указ Президента РФ от 07.05.2012 № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» в целях совершенствования демографической политики Российской Федерации постановляет: «Правительству РФ обеспечить повышение к 2018 г. суммарного коэффициента рождаемости до 1,753». Данный коэффициент характеризует среднее число рождений у одной женщины в гипотетическом поколении за всю ее жизнь: в 2015 г. он составил 1,780, в 2016 - 1,771, в мире - 2,36. - Примеч. авт.
Судя по последним политическим решениям, основное внимание государства направлено на ограничение доступности искусственного аборта, запугивание населения информацией о его вредных последствиях для здоровья и моральной неприемлемости. Об альтернативных аборту способах регулирования рождаемости не говорится.
Активную борьбу против права на репродуктивный выбор ведет церковь. При этом Русская православная церковь оказывает большое давление на решения государственных органов власти России. В начале 2011 г. Патриарх Московский и всея Руси Кирилл направил государственному руководству Российской Федерации ряд предложений по совершенствованию национальной политики в сфере заботы о семье и детстве, среди которых и меры по противодействию абортам. В частности, он предложил вывести операции по прерыванию беременности (за исключением случаев прямой угрозы жизни матери) из системы медицинского страхования.
Соглашение о сотрудничестве между Минздравом России и Русской православной церковью 18.06.2015 подписали Святейший Патриарх Московский и всея Руси Кирилл и министр здравоохранения В.И. Скворцова.
Святейший Патриарх Московский и всея Руси Кирилл направил государственному руководству Российской Федерации ряд предложений в связи с возможным рассмотрением Государственным советом РФ вопроса «О государственной политике поддержки семьи, материнства и детства в Российской Федерации», предложения по совершенствованию национальной политики в сфере заботы о семье и детстве.
В области противодействия абортам
1. Принять ведомственную инструкцию Минздравсоцразвития России, ставящую перед врачом в качестве приоритетной задачи сохранение беременности и запрещающую врачебные инициативы по ее прерыванию, предписывающую в обязательном порядке и в полном объеме знакомить женщин со всеми негативными последствиями и рисками при совершении абортов.
2. Ввести в практику медицинских учреждений по примеру развитых зарубежных стран обязательный двухнедельный период ожидания после оформления информированного согласия - документа, который женщина подписывает перед совершением аборта. В документе понятным языком должно быть описано, что происходит с плодом и самой женщиной при совершении аборта, а также должна содержаться исчерпывающая информация о вреде и всех рисках, связанных с абортом.
3. Создать при каждом родильном доме центр кризисной беременности с участием психолога и представителей традиционных религий. Направлять женщин, пожелавших прервать беременность, на собеседование в указанный центр.
4. Создать сеть приютов для одиноких матерей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. Государство могло бы предоставлять помещение и ресурсы для создания таких центров, а церковь - помочь в подготовке их сотрудников, в особенности добровольцев милосердия.
5. Вывести операции по прерыванию беременности (за исключением случаев прямой угрозы жизни матери) из системы медицинского страхования.
6. Исключить совершение абортов на средства налогоплательщиков, в том числе принципиальных противников абортов.
7. Ввести в образовательные программы средних учебных заведений материалы, разъясняющие процесс развития ребенка в утробе матери.
8. Оказать государственную поддержку кампании в СМИ по осуждению абортов, разъяснению их негативных последствий, пропаганде материнства, ответственного отцовства и многодетности.
Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» введено время ожидания для принятия решения о прерывании беременности. Согласно указанному закону, ИПБ проводится не ранее 48 ч с момента обращения при сроке 4-7 и 11-12 нед, но не позднее окончания 12-й недели беременности и не ранее 7 дней с момента обращения при сроке 8-10 нед беременности (ст. 56, п. 3).
Как отмечают международные правозащитники, процедурные барьеры, такие как обязательные периоды ожидания и предвзятые требования консультирования (психологическое консультирование, направленное на отказ женщины от аборта.
- Примеч. авт.), могут привести к задержке его выполнения или даже препятствовать доступу к безопасным услугам в медицинских учреждениях. Такие действия, в свою очередь, унижают женщин в качестве компетентных лиц, способных самостоятельно принимать решения, и увеличивают риски для здоровья (задержка выполнения аборта на 2 нед увеличивает риск процедуры в 2 раза. - Примеч. авт.).
В то же время, согласно тому же закону, каждая женщина самостоятельно решает вопрос о материнстве (ст. 56, п. 1).
Минздравсоцразвития России направил методическое письмо от 25.08.2011 № 15- 0/10/2-8347 «О создании центров медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации», подготовленное сотрудниками Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В.И. Широковой, О.С. Филипповым, Ю.Е. Тереховой и главным внештатным специалистом Минздравсоцразвития России по акушерству и гинекологии Л.В. Адамян. В письме указывается, что создание центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, является одним из новых направлений приоритетного национального проекта «Здоровье», реализация которого должна быть предусмотрена в ходе выполнения региональных программ модернизации здравоохранения.
В методическом письме говорится, что работа центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации (далее - центр) по обеспечению медицинской и социально-психологической помощи женщинам в случаях нежелательной беременности, является важным компонентом комплекса мероприятий, направленных на профилактику и снижение абортов в Российской Федерации.
Другим, не менее важным аспектом работы центров является предупреждение отказов от новорожденных в акушерских стационарах.
Создание центров будет способствовать снижению общего числа абортов, сохранению репродуктивного здоровья женщин в Российской Федерации и увеличению числа родившихся детей, а также предупреждать отказ от новорожденных в акушерских стационарах. В дальнейшем одним из направлений работы центров может быть развитие пренатального усыновления.
Финансирование центра осуществляется за счет средств, предусмотренных бюджетами субъектов Российской Федерации.
Согласно приказу Минздрава России от 12.11.2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"...» (глава IX, п. 104), при первичном обращении женщины для ИПБ по ее желанию или по социальному показанию врач - акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе). При отсутствии кабинета медикосоциальной помощи (центра медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) консультирование проводит медицинский работник с высшим или средним медицинским образованием, прошедший специальное обучение, на основе ИДС женщины.
Правила организации деятельности центра медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения центра медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, определены приложениями № 31-33 к настоящему Порядку.
«Важно отметить, что благодаря активным мерам по психологической поддержке беременных женщин, организации службы доабортного консультирования в женских консультациях и родильных домах за 2015 г. на 8% сократилось число абортов. Это 67 тыс. родившихся детей. А по сравнению с 2011 г. - на 24,5%», - сказала В. Скворцова на заседании правительства, посвященном демографической ситуации в России (06.04.2016. Русская народная линия: информационно-аналитическая служба. Сайт: http://ruskline.ru/).
«Мы работаем вместе с Советом Федерации, Государственной думой, общественными и профессиональными организациями, религиозными конфессиями, прежде всего с Русской православной церковью. Все это позволило нам существенно сократить количество абортов по желанию женщины с 735 тыс. в 2011 г. до 447 тыс. в 2015-м, то есть более чем на 60%», - заявила она на Международном инвестиционном форуме «Сочи-2016» (03.10.2016. VADEMECUM. Сайт: https://vademec.ru/).
По словам министра здравоохранения В.И. Скворцовой, «за три года мы нарастили в 3 раза, до 1,5 тыс., число кабинетов и центров профилактики абортов, медикосоциальной и психологической помощи беременным женщинам, особенно попавшим в трудную жизненную ситуацию. Из тех, кто пришел в эти центры, 39,5 тыс. отказались от абортов, то есть это подтвержденные случаи конкретной работы психологов и медицинских социальных работников» (брифинг В.И. Скворцовой по завершении совещания о создании условий для повышения рождаемости в Российской Федерации 30.01.2017. Сайт Правительства РФ: http://government.ru/) (в 2016 г. число отказов от абортов оказалось в 2 раза меньше по сравнению с 67 тыс. в 2015 г. - Примеч. авт.).
В то же время в других источниках СМИ сообщается, что в 2016 г. абортов было зарегистрировано на 96,3 тыс. меньше по сравнению с 2015 г., а за четыре последних года их количество уменьшилось вдвое. Приводится динамика абортов, которые выполнены в учреждениях здравоохранения за счет средств ОМС за последние 4 года: 2013 г. - 531 663; 2014 г. - 489 130; 2015 г. - 450 тыс. и 2016 г. - 353 700. Снижение в 2016 г. по отношению к 2013 г. составило 33,5%. -Примеч. авт.
По данным раздела «Состояние здоровья беременных, рожениц, родильниц и новорожденных» (данные Минздрава России, расчет Росстата, обновлено 25.11.2016), представленным на официальном сайте Росстата (http://www.gks.ru), численность женщин, закончивших беременность родами в срок и ПР (суммарно, тыс. человек) составила в 2012 г. 1747, в 2013 г. - 1728,3 (-18,7 тыс. по отношению к предыдущему году), в 2014 г. - 1758,1 (+29,8) и в 2015 г. - 1748,8 (-9,3). За период январь-сентябрь 2016 г. в России родилось 1275,5 тыс. человек, что на 1,9 тыс. человек меньше, чем за такой же период 2015 г. (1277,4 тыс. человек) (25.10.2016. Сайт: www.dos-news. com).
Опрос (анонимное анкетирование) 560 женщин Свердловской области, обратившихся с нежелательной беременностью для ее прерывания в 2014 г., показал, что в отношении полученной консультации женщины отметили, что информация оказывала давление на них, чтобы не делать аборт, в 20% случаев; консультирование заставило 70% женщин испытывать страх перед абортом; период ожидания не оказывал на эмоциональное состояние женщины никакого влияния в 80% случаев, негативное и очень негативное влияние - в 20% случаев; удовлетворенность пациенток консультированием следующая: высоко его оценили 7% респондентов, умеренно - 43%, низко - 35%, оставили без оценки - 15%.
Постановлением Правительства РФ от 06.02.2012 № 98 отменен ряд социальных показаний к ИПБ (кроме одного - изнасилования). «Аборты по социальным показаниям в поздние сроки (после беременности 12 нед) сопровождаются значительным числом осложнений, - пояснил представитель Минздрава России О.С. Филиппов. - Летальность после абортов в стационаре на сроке 12-22 нед в 8 раз выше, чем до 12 нед. Учитывая высокий риск материнской смертности, прерывание беременности в поздние сроки необходимо проводить только по медицинским показаниям, когда беременность представляет угрозу для жизни женщины. При этом имеются все возможности решить проблему, связанную с нежелательной беременностью, на сроке до 12 нед» (Российская газета. 17.02.2012; Комсомольская правда. 15.06.2012).
В Приказ Минздравсоцразвития России от 03.12.2007 № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности» были внесены изменения (приказ Минздрава России от 27.12.2011 № 1661н, зарегистрирован в Минюсте России 25.12.2007, рег. № 10807), согласно которым сокращен также список медицинских показаний к прерыванию беременности.
15.06.2015 в СМИ сообщалось, что в очередной раз в Госдуму внесен законопроект о выведении абортов из системы ОМС и проведении их только в государственных медицинских учреждениях. Авторами инициативы выступили депутаты Е. Мизулина, О. Епифанова, Е. Сенаторова, О. Алимова. «Искусственное прерывание беременности за счет средств бюджета обязательного медицинского страхования возможно только при наличии медицинских либо социальных показаний», - говорится в сообщении пресс-службы депутата Е. Мизулиной.
Кроме того, в документе устанавливается запрет на розничную продажу лекарственных средств, предназначенных для ИПБ. Как отмечается в пояснительной записке к документу, после медикаментозного прерывания беременности без врачебного наблюдения могут возникнуть серьезные последствия для здоровья женщины.
Острая дискуссия возобновилась в сентябре 2016 г., после того как предстоятель Русской православной церкви вместе с рядом актеров, спортсменов и телеведущих поставили подписи под петицией, призывающей к запрету абортов, финансируемых из средств ОМС. Позицию Святейшего поддержал и Верховный муфтий России Талгат Таджуддин.
Результаты опроса, который был проведен Всероссийским центром изучения общественного мнения сразу после данного события 15-16.10.2016 в 130 населенных пунктах России, показали, что большинство россиян считают, что женщина должна иметь право на прерывание беременности, и аборт не заслуживает общественного порицания. Инициатива по выведению абортов из системы ОМС не нашла поддержки у населения.
Всероссийский центр изучения общественного мнения представил данные исследования. В отношении предложения исключить аборты из системы ОМС 70% населения высказались против (за - 21%), равно как и идеи полного запрета на ИПБ для российских женщин: 72% считают это невозможным (согласны - 18%, среди мужчин - 26%, среди женщин - 12%). Мужчины и молодежь более лояльны к данным предложениям, нежели женщины и пожилые люди. Возможные последствия введения запрета на аборты в стране видятся респондентам преимущественно негативными: так, к ним относят рост количества подпольных абортов (31%), увеличение числа беспризорников (13%), повышение уровня смертности (11 %), бедность (11%) и т.д. (25.10.2016, пресс-выпуск № 3228. Сайт: www.wciom.ru).
Приказ Минздрава России от 12.01.2016 № 5н «О внесении изменений в порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утв. приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н, регламентирует изменить п. 9 приказа № 572н и изложить его в следующей редакции: основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности являются предупреждение прерывания беременности при отсутствии медицинских и социальных показаний и ее сохранение, профилактика и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных; п. 106 дополнить предложением следующего содержания: в целях сохранения беременности при проведении УЗИ органов малого таза беременной демонстрируется изображение эмбриона и его сердцебиение (при наличии сердцебиения).
Приказом Минздрава России от 07.04.2016 № 216н утверждена новая форма ИДС на проведение ИПБ по желанию женщины. В данной форме, в частности, указано: «Я проинформирована о сроке моей беременности, об отсутствии у меня медицинских противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка; мне проведено/не проведено (нужное подчеркнуть) ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов малого таза, в процессе которого продемонстрировано изображение эмбриона и его сердцебиение (при наличии сердцебиения): « » 20 г. (указать дату проведения согласно отметке в медицинской документации или дату отказа от медицинского вмешательства, оформленного в установленном порядке); я проконсультирована психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе) по вопросам психологической и социальной поддержки» (п. 104 приказа Минздрава России № 572н установлено, что консультирование указанными специалистами проводится по желанию женщины и с ее добровольного информированного согласия. - Примеч. авт.).
Исследователи из Калифорнийского университета (Сан-Франциско) и медицинского центра «Планируемое отцовство» (Лос-Анджелес) проанализировали данные 15 575 женщин, обратившихся для выполнения абортов в клинику Лос-Анджелеса по планированию семьи в 2011 г. Все пациентки прошли предварительную процедуру УЗИ, и всем была предоставлена возможность просмотра эмбриона на экране УЗИ. Менее половины женщин (6346, или 42,5%) выразили согласие сделать это. Почти все они пошли на аборт (98,8%): 98,4% - которые просматривали ультразвуковые изображения эмбриона и 99,0% - которые этого не сделали (разница - 0,6%). Причем среди женщин, которые были уверены в своем решении, просмотр УЗИ не имел влияния на их решение. Женщины, которые были менее уверены в своем решении, в 95,2% случаев сделали аборт среди тех, кто смотрел УЗИ и в 97,5% - кто не смотрел (то есть на 2,3% меньше). Небольшое количество женщин (7,4%), которые сообщили о низком уровне решимости в отношении аборта, отказались от него после просмотра УЗИ (скорректированное ОШ - 3,21; 95% ДИ - 1,18-8,73). Авторы приходят к выводу, что маловероятно, что обязательный просмотр УЗИ может существенно повлиять на количество абортов. Отмечается также, что женщины, которые просматривают ультразвуковые изображения эмбрионов перед абортом, могут иметь негативные психологические и физические эффекты даже среди тех женщин, которые сделали это добровольно (уровень доказательности II). (Gatter M., Kimport K. et al. Relationship Between Ultrasound Viewing and Proceeding to Abortion. Obst Gynecol. 2014. Vol. 123. N 1. P 81-87; электронный ресурс: http://journals.lww.com/: авторы сообщают об отсутствии каких-либо потенциальных конфликтов интересов).
Постановлением Правительства РФ от 08.12.2016 № 1327 «О внесении изменений в приложение к положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")» медицинским организациям предписано получение лицензии на оказание медицинской помощи по прерыванию беременности.
В Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП РФ), согласно Федеральному закону от 05.12.2016 № 412-ФЗ, внесены изменения, вступившие в силу 21.12.2016.
Статья 6.32 КоАП РФ. Нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья о получении информированного добровольного согласия влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от 1 до 3 тыс. рублей; на должностных лиц - от 5 до 10 тыс. рублей; на юридических лиц - от 40 до 100 тыс. рублей. Нарушение сроков ожидания (в том числе при наличии медицинских и социальных показаний), установленных законодательством, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от 4 до 5 тыс. рублей; на должностных лиц - от 10 до 30 тыс. рублей; на юридических лиц - от 100 до 150 тыс. рублей.
Примечание. Под гражданами понимаются медицинские работники, не являющиеся должностными лицами.