БЕЗОПАСНЫЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ВЫБОР: ВЕРСИИ И КОНТРВЕРСИИ - Современная Парадигма Искусственного Прерывания Беременности - Медикаментозный аборт в амбулаторной практике. Дикке Г.Б.

Медикаментозный аборт в амбулаторной практике. Дикке Г.Б.

Глава 1. Современная Парадигма Искусственного Прерывания Беременности

1.2. БЕЗОПАСНЫЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ВЫБОР: ВЕРСИИ И КОНТРВЕРСИИ. БЕЗОПАСЕН ЛИ АБОРТ В РОССИИ?

Версия. Необходимо и дальше развивать пропаганду о том, какой вред наносят аборты здоровью, информировать население, особенно молодежь, о возможных осложнениях, рассказывать о влиянии абортов на психологическое состояние женщины (Голикова Т., II Всероссийский съезд православных врачей России, 2010). Безопасного аборта не бывает. Аборт - это серьезный удар по здоровью женщины. Даже при хорошей субъективной переносимости аборт может вызвать серьезные отдаленные последствия вплоть до опухолевых процессов и неизлечимого бесплодия (Комова О.А., 2014).

Гораздо правильнее употреблять его (термин «безопасный аборт». - Примеч. авт.) в сравнительной форме - «более безопасный» (или даже «менее опасный») (Карахалис Л.Ю. и др., 2015).

Контрверсия. Процедуры и техника выполнения искусственного аборта на ранних стадиях просты и безопасны. Если прерыванием беременности занимаются квалифицированные медработники, используя для этого адекватное оборудование, правильную методику и санитарно-гигиенические стандарты, то аборт является одним из самых безопасных медицинских вмешательств. Инъекция пенициллина представляет больший риск, чем прерывание беременности. Прерывание беременности не связано с большим риском будущему репродуктивному здоровью, чем ее продолжение. Риск возникновения тяжелых ранних осложнений и отдаленных последствий аборта, приводящих к длительным и стойким нарушениям репродуктивного здоровья, определяется распространенностью самоабортов или иных небезопасных абортов (ВОЗ, 2003, 2012).

Комментарии. Безопасность аборта определяется условиями, которые приведены в определении ВОЗ (см. выше, а также раздел «Термины и дефиниции»).С другой стороны, в России этот вопрос все еще вызывает споры, и часто приходится слышать, что «аборт не может быть безопасным». Возникает вопрос: почему?

Рассмотрим ответ на него с двух позиций - с позиции основного критерия безопасности - МС и с позиции новых критериев, которые были введены в 2016 г.

Для того чтобы ответить на вопрос: «Безопасен ли аборт в России?», обратимся к статистическим показателям МС при прерывании беременности.

В странах, где аборт запрещен, выполняется 91% небезопасных абортов, при этом 98% смертей после аборта приходится на развивающиеся страны, где аборты запрещены, а показатель МС составляет 90-350 на 100 тыс. вмешательств.

В исходе медицинского (легального, в сроки до 12 нед) аборта в России в 2008-2013 гг. доля умерших женщин составляла 1,1% (по 1 -3 случая в год, то есть менее одного случая на 100 000 вмешательств). В 2012 и 2014 гг. при аборте данного вида МС не зарегистрирована (методическое письмо Минздрава России, 2013, 2015). Тогда какие же аборты «виноваты» в материнской летальности?

На мировом фоне статистика МС после абортов в России выглядит парадоксальным образом: женщины умирают не от прерывания нежелательной беременности НбА, а при самопроизвольном прерывании желанной беременности и при абортах по медицинским показаниям при оказании им медицинской помощи. Их доля в структуре МС после абортов в 2014 г. составила 43,3% (в 2013 г. - 30,8%) и 33,3% (в 2013 г. - 34,6%), соответственно, и превысила долю криминальных и неуточненных абортов, вместе взятых, - суммарно 23,3% (в 2013 г. - 23,1%). Показатель на 100 тыс. вмешательств данного вида составил соответственно 5,5 и 33,8.

При этом общее число случаев МС после абортов в нашей стране возросло с 26 в 2013 г. до 30 в 2014 г.; удельный вес абортов в структуре МС - с 10,7 до 12,9% (в мире - 8%) (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Структура материнской смертности по видам аборта в Российской Федерации в 2014 г.

Показатель	Всего абортов данного вида, абс.	Умерло, абс.	Доля среди всех абортов, %	Показатель на 100 тыс. вмешательств данного вида
Самопроизвольные	234859	13	43,3	5,5
Медицинские (легальные)	511799	0	0	0
По медицинским показаниям	29 554	10	33,3	33,8
Криминальные	154	2	6,7	1298,7
Внебольничные (неуточненные)	37753	5	16,7	13,2
По социальным показаниям	43	0	-	-
Всего	814162	30	100	3,7

Однако если при самопроизвольном аборте МС может быть обусловлена объективными причинами (поздним обращением за медицинской помощью), то при аборте по медицинским показаниям смерть наступает в лечебном учреждении при аборте, индуцированном врачом. В связи с этим на первое место выступает необходимость принятия срочных организационных мер для повышения качества медицинской помощи женщинам при желанной беременности и вынужденных абортах.

Регистрируемые случаи МС и их частота в различные сроки беременности свидетельствуют о том, что риск смерти повышается в 100 раз при выполнении аборта в поздние сроки и прогрессивно возрастает с увеличением гестационного срока (в 2 раза на каждые лишние 2 нед беременности), достигая максимума во время родов при доношенной беременности (ВОЗ, 2012) (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Уровень материнской смертности в Соединенных Штатах Америки (2008). Общее количество случаев: 0,7 - на 100 тыс. вмешательств в I триместре, 5,2 - в II, 8,9 - более 20 нед (Всемирная организация здравоохранения, 2012)

Таким образом, по критерию МС аборты по медицинским показаниям в России нельзя отнести к безопасным, так как этот показатель составляет 33,8 случая на 100 тыс. вмешательств данного вида и свидетельствует о низком качестве медицинской помощи женщинам.

Уровень НбА в России отражает, прежде всего, показатель криминальных абортов. Он характеризует доступность к получению медицинской помощи при НбА для некоторых категорий граждан. Так, в г. Москве в 2011 г. доля криминальных абортов среди всех прерываний беременности в 14 раз превысила показатель данного вида аборта по сравнению с общероссийским (1,01 против 0,07% соответственно), а самопроизвольных абортов - в 3 раза (50,2 против 17,8% соответственно), при том что медицинских (легальных) абортов было зарегистрировано в 2 раза меньше (37,0 против 74,3% соответственно). Максимальный вклад г. Москвы в общее количество криминальных абортов в 2011 г. составил 33,8% (246 случаев). На фоне других регионов выделяются еще три области: Тверская (27,8% - 202 случая), Новосибирская (8,3% - 60 случаев) и Хабаровский край (7,0% - 51 случай).

Частота криминальных абортов отражает также доступность медицинской помощи при НбА, что наглядно демонстрирует опыт Кемеровской области, о чем было сказано в предыдущем разделе.

Для России, где аборты разрешены законодательно с 1920 г. и большинство из них выполняются в безопасных условиях, для большинства врачей критерием безопасности является не МС, а уровень ранних и поздних осложнений, отягощающих прерывание беременности. При этом на основании исследований, не имеющих доказательной силы и выполненных 20-30 лет назад, приводятся количественные данные, существенно превышающие действительный их уровень, что формирует статистику, преувеличивающую вред здоровью, которая культивируется в СМИ и активно поддерживается сторонниками движения Prolife («За жизнь» - общественное движение, выступающее за запрет абортов).

Новая классификация абортов по уровню безопасности (ВОЗ, 2016) включает несколько факторов, которые влияют на их безопасность, а именно: социальный и правовой контекст, в котором аборт происходит (в том числе стигматизация аборта в обществе); квалификация лица, осуществляющего аборт; используемый метод и такие показатели, как наличие или отсутствие осложнений и их тяжесть, если они имеют место. Давая оценку безопасности абортов в нашей стране по изложенным выше критериям, можно сказать следующее. Социальная стигматизация абортов в условиях пронаталистской политики государства и церкви в российском обществе приобретает в последние годы все большие масштабы. Квалификация медицинских работников, выполняющих аборты, достаточная - это специалисты акушеры-гинекологи. В 64% случаев прерывания беременности применяется устаревший, потенциально опасный метод ДиК. Показатели ранних осложнений после абортов не учитываются статистической системой, но, по данным отдельных исследований, они не превышают 4-7%.

Именно поэтому крик: «В России все аборты опасны!» (Радзинский В.Е. Выступление на Всероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии». Сочи, 2015) не лишен оснований. Определяя категорию опасности абортов в России по критериям ВОЗ, можно сказать, что это аборты «небезопасные с низким медицинским риском».

Резюме. Разграничивая морально-этические и медицинские аспекты этой проблемы, подчеркнем, что, согласно Федеральному закону № 323, каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. При этом государство возложило на акушеров-гинекологов обязанность реализовать это право, а значит, с медицинской точки зрения аборт должен быть не только безопасным для жизни, но и для репродуктивного здоровья женщины, что определяет благополучную реализацию репродуктивных планов, отложенных на будущее.

Самый актуальный вопрос в плане безопасности аборта с медицинской точки зрения, требующий немедленного решения, - приведение в соответствие с рекомендациями ВОЗ технологии прерывания беременности (прежде всего, отказ от кюретажа) и повышение качества медицинской помощи женщинам при самопроизвольных и вынужденных (по медицинским показаниям) абортах, при которых частота летальных исходов является максимальной.

Все еще актуальным остается вопрос снижения уровня криминальных и внебольничных абортов, решение которого возможно за счет обеспечения доступности медицинской помощи населению при нежелательной беременности.

Политическое обеспечение безопасности абортов находится вне компетенции медиков, однако выражение гражданской позиции со стороны врачей и других категорий медицинских работников, состоящей в защите прав женщин, может оказать существенную помощь в преодолении и этой проблемы.

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ РОССИЯ МИРОВЫМ ЛИДЕРОМ ПО КОЛИЧЕСТВУ АБОРТОВ?

Версия. Россия является мировым лидером по числу абортов в относительном (1-е место) и абсолютном (2-е место после Китая) выражении (Милосердие.ш - православный портал о благотворительности и социальной деятельности; автор и год не указаны).

В России уровень абортов превышает в 8-20 раз показатели в развитых странах Европы; по данным литературы, на 100 родов у нас в стране приходится 96 абортов (Волнейкина Е.С., 2010).

Реальное число абортов в России - от 5 до 12 млн в год, даже Китай не имеет настолько высоких показателей абортов (Мизулина Е., депутат Государственной думы, 2011).

В 2013 г. аборт, по данным Росстата, в качестве основного метода планирования семьи выбрали 1 млн 120 тыс. россиянок (Карахалис Л.Ю., Рябинкина Т.С., 2015).

Контрверсия. По статистическим данным Минздрава России (2011), в 2010 г. на 100 родов было 59,7 аборта.

Хотя в Китае выполняется довольно большое количество прерываний беременности (в 2012 г. их было 7,5 млн), показатель на 1000 женщин фертильного возраста в этой стране - 16, что ниже, чем в Европе. Лидером в настоящее время является Румыния, где этот показатель составляет 21,3 (United Nations, 2013).

За 2013 г. Росстат приводит цифру - 1 012 399 (то есть 1 млн 12 тыс., а не 1 млн 120 тыс., как указывают авторы) (см. выше) абортов (Ростат, 2013). Однако это общее количество абортов, из них около 30% женщин вовсе не хотели прерывать беременность, более того, они хотели бы ее сохранить и встали на учет, но 23,6% беременностей завершилось самопроизвольно, 1,4% - по медицинским показаниям, 4,0% - вне лечебного учреждения. А абортов по желанию женщины в 2013 г., по данным Минздрава России, было почти в 2 раза меньше названной выше цифры - 582 041. В 2014 г. этот показатель составил 511 799.

Комментарии. Утверждение о том, что Россия является мировым лидером по производству абортов, является верным лишь для советского периода и в меньшей степени - для 2000-х гг.

Россия первой легализовала аборты в 1920 г., и их число в городах (в сельской местности в меньшей степени в силу патриархальной традиции) до запрета в 1936 г. было весьма значительным. В период официального запрета (1936-1955 гг.) статистика по числу нелегальных абортов не совсем достоверна. С 1955 г., после отмены запрета на прерывание беременности, начинается взрывной рост числа абортов, и к 1964 г. в РСФСР был по их числу побит печальный рекорд - 5,6 млн. К 1980 г. их число медленно снижается до 4,5 млн. В последнее десятилетие XX в. в России произошло самое заметное снижение числа абортов - почти в 2 раза (с 4,1 до 2,1 млн).

По всем относительным показателям Россия существенно опережала по числу абортов страны с переходной экономикой и развитые государства, то есть страны, отличающиеся относительно либеральным законодательством в отношении абортов. Так, по отношению числа абортов на 1000 жителей в 1990-е гг. разрыв с США был 34-кратным, а с ФРГ - 15-кратным.

Тенденция к снижению продолжилась и в первом десятилетии XXI в. В 2008 г. было произведено 1,26 млн абортов. А в 2007 г. впервые за 50 лет число рождений превысило в России число абортов. Неправильно было бы связывать уменьшение числа абортов в России с изменением политики государства. Действительно, Правительством России после 2000 г. были предприняты определенные меры по ограничению числа абортов - в 2003 и 2012 гг. был сокращен перечень социальных показаний к абортам на поздних сроках беременности, в 2007 г. - медицинских показаний, а в 2009 г. - запрещена реклама абортов. Тем не менее сокращение числа абортов в 2000-е гг. замедлилось по сравнению с предыдущим десятилетием. Более того, усилия правительства никак нельзя признать достаточными, поскольку в государствах, отличающихся наибольшими показателями (Белоруссия, Украина, страны Балтии), снижение числа абортов после 1995 г. происходило быстрее, чем в России.

Последние наиболее полные данные мировой статистики по абортам представлены ВОЗ за 2008 г. (опубликованы в 2012 г.), согласно которым 6 млн абортов были проведены в развитых странах и 38 млн - в развивающихся. Показатель частоты абортов (без самопроизвольных) на 1000 женщин 15-44 лет: 28 - в мире, 29 - в развивающихся странах, 24 - в развитых (в Европе, исключая страны Восточной Европы, - 17), 19 - в США. В России в том же 2008 г. этот показатель составлял 27,6, а в 2012 г. - 19,5 (также без самопроизвольных абортов, возраст 15-49 лет), то есть достиг общеевропейского показателя, но не показателя Западной Европы, пока еще превосходя его в 2-3 раза (United Nations, 2013) (рис. 1.4).

Очень низкий Низкий Высокий (менее 10) (10-20) (более 20)

Рис. 1.4. Показатель абортов на 1000 женщин в возрасте 15-44 лет за 2010 г. (Россия - 15-49 лет, 2012) в странах (по данным Отдела по народонаселению Департамента по экономическим и социальным вопросам ООН - United Nations. World Abortion Policies, 2013)

Представленные данные демонстрируют сходный уровень абортов в странах с одинаковым социально-экономическим развитием, политическим устройством и общественным отношением к сексуальным правам населения.

Большой региональный разброс показателей в Российской Федерации (от 16,5 в Северо-Кавказском и 19,7 в Центральном до 39,9 в Дальневосточном федеральных округах) характеризует высокую дифференциацию регионов по социально-экономическому развитию, качеству жизни населения, религиозным взглядам.

Вклад России в мировую статистику абортов в 2014 г. составил 814 162 случая (включая самопроизвольные), при этом по желанию женщины до 12 нед - 511 799, или 62,9%. Эти цифры включают аборты в государственных и частных учреждениях. Некоторые исследователи ставят под сомнение положительную тенденцию снижения абортов, ссылаясь на большое число неучтенных прерываний беременностей в частных клиниках.

Однако по оперативной информации Минздрава России, 10 лет назад (2004) недорегистрация абортов в ряде территорий ежегодно в среднем составляла от 2 до 8%. По другим, более поздним оценкам (Ульянов А., 2010) доля неучтенных статистикой абортов могла действительно возрасти в последние годы, однако их удельный вес вряд ли превышает 10%. Причины - доступность и бесплатность этой операции в государственных медицинских учреждениях и невысокий уровень доходов большинства населения.

На вопрос, имеет ли место недоучет количества абортов, Росстат отвечает, что негосударственный сектор дает 8-10% абортов (эта доля колеблется по регионам от нуля до 1/3 в зависимости от роли негосударственного сектора в оказании медицинских услуг). Подтверждается этот вывод сравнением результатов выборочных опросов женщин о перенесенных абортах с официальными данными за те же годы, что позволяет оценивать официальную статистику как достаточно достоверную (Сакевич В.И. и др., 2011).

В последние 10 лет темпы снижения количества абортов во всем мире сократились, стабилизировавшись на уровне, указанном выше. Та же тенденция отмечается и в России: за 1991-1995 гг. (когда действовала Государственная программа «Планирование семьи») количество абортов сократилось на 32,6% (6,5% в год), за 2007-2011 гг. - на 19,4% (3,9% в год) (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Динамика количества абортов в России за 1991-2011 гг.

За последние 3 года (2012-2014) темпы снижения количества абортов возросли и уменьшение произошло на 20,6% (в среднем 6,7% в год). В то же время число самопроизвольных выкидышей возросло за последние 5 лет (2010-2014) с 172 529 до 234 859 случаев, то есть на 34,3%, и их доля составила 28,9% среди общего количества абортов.

Заметно снизилось число абортов у первобеременных (это относится и к подросткам). Так, общее число абортов у первобеременных в 2005 г. составило 161 485 случаев (10,8% общего числа абортов в этом году), а в 2014 г. - 65 376 (8%) - снижение на 40,6%. В 2005 г. каждый десятый аборт был выполнен девочкам в возрасте 14 лет и девушкам 15-19 лет (0,06 и 9,9% соответственно), тогда как в 2014 г. их доля снизилась в 2 раза (0,04 и 4,1% соответственно).

Наиболее интенсивное снижение числа абортов за последние 5 лет отмечается у молодых женщин в возрасте 14-24 лет по сравнению с более старшими возрастными группами (табл. 1.4).

Таблица 1.4

Динамика абортов в 2010-2014 гг. по возрастам

Возраст, годы		14-24	25-34	35-44	45	Всего
Показатель					и более
2014	Абс.	212361	495999	216845	4758	929963
г.	Доля общего количества абортов в этом году, %	22,8	53,3	23,3	0,5	100,0
2010	Абс.	370 262	577 314	232 432	6 100	1186108
г.	Доля общего количества абортов в этом году, %	31,2	48,7	19,6	0,5	100,0
Интенсивность снижения числа абортов в 2014 г. по отношению к 2010 г. в этом возрасте, %		-46,9	-14,1	-7,7	-22,0	-23,1

Резюме. В настоящее время в России количество абортов соответствует уровню стран Объединенной Европы и США и продолжает снижаться. Представление, что Россия - страна с самым высоким уровнем абортов в мире, является отголоском прошлых десятилетий.

КАКИЕ ВИДЫ АБОРТА «ВИНОВАТЫ» В МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ?

Версия. Ежегодно аборты становятся причиной 13% случаев МС во всем мире. Слишком частое применение хирургического аборта, недостаточная квалификация медицинских работников, выполняющих аборт, законы, ограничивающие применение аборта, - вот причины высокой смертности и заболеваемости после ИПБ (Status Praesens. - 2011; 1(4): 10).

Контрверсия. На осложнения после НбА приходится около 13% МС (ВОЗ, 2003).

Эта цифра остается практически неизменной с 1995 по 2008 г. Примерно 47 тыс. женских смертей и около 5 млн тяжелых осложнений в год во всем мире - результат НбА (ВОЗ, 2012). В настоящее время в структуре причин общей МС аборты составляют 8% (Агентство ООН, 2014).

Комментарии. Оценивая статистические данные, необходимо четко разграничивать, о каких абортах идет речь, иначе неизбежно передергивание фактов. Так, информация, представленная в настоящей версии, сместила акцент на аборты, выполняемые в лечебных учреждениях медицинскими работниками, исказив статистику МС, представленную ВОЗ, где речь идет о небезопасных абортах, выполняемых вне лечебных учреждений, то есть криминальных.

Около 91% НбА выполняется в странах, где аборт запрещен. Это в основном развивающиеся страны Латинской Америки и Африки. Именно на эти страны приходится 98% смертей после аборта, уровень которых составляет 90-350 на 100 тыс. вмешательств. В странах, где аборт разрешен, выполняется лишь 9% НбА, а показатель МС составляет менее 1 случая на 100 000 вмешательств (0,7 - в США, 0,2 - в Европе, 0,9 - в России для I триместра) (Институт Гуттмахера, 2008; Минздрав России, 2008).

В нашей стране количество случаев НбА в 2014 г. составило 23,4% (криминальные и внебольничные), суммарный показатель МС на 100 тыс. вмешательств данного вида - 656.

Резюме. Высокие показатели МС характерны для стран с высоким уровнем небезопасных (нелегальных) абортов.

СУЩЕСТВУЕТ ЛИ «АБОРТНЫЙ МЕНТАЛИТЕТ»?

Версия. До настоящего времени в нашей стране основным средством регуляции рождаемости все еще остается искусственный аборт (Волнейкина Е.С., 2010).

Не менее 25% россиянок репродуктивного возраста используют крайне малоэффективные методы контрацепции, такие как прерванный половой акт и календарный метод. Отчасти это объясняет «абортный менталитет»: к хирургическому выскабливанию прибегают как ко второму этапу контрацепции, когда беременность все же наступила (Эколого-репродуктивный диссонанс XXI века: предупредить негативные последствия. Информационный бюллетень, 2015).

Контрверсия. Абортная культура - особенность советского периода российского общества, характеризующаяся широким использованием аборта как основного метода регулирования рождаемости (Попов А.А.; цит. по: Сакевич В.И., 2012).

Комментарии. Термин «абортная культура» введен в оборот социологом А.А. Поповым (1998), который определил его как «приспособление и привыкание общества к широкому производству абортов как к основному или даже единственному способу регулирования числа детей в семье», которое сформировалось в России в 20-е гг. прошлого столетия.

Позднее, но когда именно - по литературе проследить не удалось, в медицинской среде и в обществе стал использоваться оборот «абортный менталитет», что изменило его суть, сместив акцент с социального аспекта на личностный. Теперь «вина» за выбор аборта как наиболее часто используемого метода регулирования рождаемости возложена исключительно на женщин, что отражает распределение социальной и моральной ответственности в обществе, которое стоически пытается оградить себя от нее, лишь на словах декларируя его неприятие, а по сути проявляя полное безразличие к судьбе женщины, что характеризуется отсутствием адекватных медико-социальных мер решения этого вопроса.

Тем не менее именно абортная культура является социальным феноменом, присущим исключительно российскому обществу и имеющим свои социально-исторические корни и последствия.

На протяжении нескольких десятилетий советского периода Россия занимала одно из первых мест в мире по уровню искусственных абортов. В 1965 г., когда нетто- коэффициент воспроизводства населения впервые в мирное время опустился ниже единицы, то есть ниже границы простого замещения поколений, на 100 родов приходилось 278 абортов. В те годы было зафиксировано максимальное за всю историю страны число прерванных беременностей - 5,6 млн в год.

Несмотря на то что в 2012 г. уровень абортов сократился до среднемирового (26 случаев на 1000 женщин фертильного возраста) от общего числа наступивших беременностей, в России прерывается половина из них, что в 1,5-2 раза выше по сравнению с другими странами (на 100 родов приходится 49,7 аборта) (Минздрава России, 2012).

В то же время, по мнению экспертов-демографов, феномен абортной культуры теряет свою актуальность. Согласно российскому исследованию «Родители и дети, мужчины и женщины в семье и обществе», проведенному Независимым институтом социальной политики (Москва) в 2004 и 2007 гг. (объем выборки - более 11 тыс. респондентов от 18 до 80 лет), около половины женщин (46%) от 18 до 49 лет не имели ни одной прерванной беременности, 21% - одну, 16% - две и 17% - три и более. Среди женщин, прервавших беременность 2 раза и более (а их оказалось приблизительно третья часть выборки), около 90% из них сделано представительницами поколения 40-49-летних. Вероятно, предположение о том, что именно этот сегмент общества и представляет так называемую абортную культуру, является верным (Сакевич В.И. и др., 2011).

Анализ распределения женщин по числу абортов показал, что из всех вероятностей сделать еще одни аборт (сделать n+1 аборт при условии, что n абортов уже сделано) самая большая вероятность второго аборта составляет 0,445, то есть 44,5% женщин, сделавших один аборт, делают и второй.

Более поздних масштабных исследований не проводилось, поэтому приведем наши данные за 2012 г. о количестве выполненных абортов среди женщин, проживающих в Москве и обратившихся на прием к врачу - акушеру-гинекологу (n=360) по тем или иным причинам. Из них ни одного аборта не имели 73%, один - 15%, два - 7%, три и более - 5%. Среди тех, кто прервал беременность 2 раза и более, 75% были также в возрасте 40-49 лет. Среднее количество абортов на одну женщину в этом возрасте составило 1,8 (у 19-29-летних - 0,18, у 30-39-летних - 0,45). Обращает на себя внимание крайне низкая степень реализации репродуктивной функции среди обратившихся: к окончанию репродуктивного периода количество родов на одну женщину составило всего 1,36, а в активном репродуктивном возрасте (до 36 лет) - лишь 0,42.

Как показал опрос в рамках проекта «Мать и дитя», средний возраст женщины, делающей аборт, равен 27-29 годам (David P.H. et al., 1999). В настоящее время половина учтенных абортов приходится на возрастной интервал 20-30 лет, еще примерно по 20% - на возраст 30-34 года и старше 35 лет, оставшиеся 10% - на самый молодой возраст - до 20 лет (Сакевич В.И., 2010).

Суммарный коэффициент абортов - интегральный показатель, не зависящий от возрастного состава женщин, - составил в 2005 г. 1,55 аборта в среднем на одну женщину репродуктивного возраста (расчет на основе данных Росстата). Столько одна российская женщина сделает в среднем за свою жизнь абортов при сохранении существующей повозрастной интенсивности производства абортов. За последующие 7 лет общее количество абортов существенно снизилось, и этот коэффициент в 2012 г. составил 0,97 (Здравоохранение в России, 2013) (в нашем исследовании в 2013 г. - 0,81), то есть на каждую женщину в среднем придется менее одного аборта в течение жизни. Для сравнения: в 1991 г. на одну женщину приходилось в среднем 3,39 аборта. Среди изучаемой в 2007 г. выборки женщин около половины не делали абортов вообще. Это может означать либо то, что абортная культура уходит в прошлое, либо то, что она и ранее не была доминирующим типом поведения среди всей популяции. Еще в 1999 г., по данным исследования «Репродуктивное здоровье женщин», только 0,4% женщин указали на предпочтение аборта как причину того, что они не прибегали к средствам предупреждения беременности.

Несмотря на очевидный позитивный тренд репродуктивного здоровья, переход к гуманному и эффективному планированию семьи в нашей стране не завершен, уверенности в необратимости ситуации нет, а отсутствие уверенности вызвано позицией государства, которое не признает планирование семьи жизненно важной сферой жизни (Сакевич В.И., 2011).

Резюме. В настоящее время абортная культура не является доминирующим типом репродуктивного поведения среди российских женщин.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ АБОРТА: МЕТОД ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ!

Ранние осложнения после артифициального аборта

Версия. Осложнения возникают как минимум у каждой пятой женщины (то есть у 20%). Частота ранних, отсроченных и отдаленных осложнений после аборта колеблется в пределах 16-52%, при этом поздние осложнения, преимущественно более тяжелые, значительно превышают ранние (Шарапова О.В. и др., 2003). (Данное положение является самым цитируемым в докладах и публикациях, как научных, так и в СМИ, по настоящее время. - Примеч. авт.) «Аборт - это калечащая операция», приводящая к утрате репродуктивного здоровья и снижению репродуктивного потенциала нации (Радзинский В.И., 2012). Апофеоз агрессии - искусственный аборт (Костин И.Н., 2016). ДиК относится к потенциально опасным методам прерывания беременности (ВОЗ, 2003) и не используется в развитых странах с конца 60-х гг. прошлого столетия. Государственные учреждения здравоохранения продолжают выполнять аборт хирургическим методом (кюретаж - 80%), несмотря на его вредные последствия для репродуктивного здоровья [Медикаментозный аборт: клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Минздравом России, 2015)].

Контрверсия. Частота ранних осложнений после аборта в Российской Федерации в 2002 г. составила в среднем 1,4%. Степень риска аборта для здоровья и жизни женщины определяется всем объемом квалифицированной медицинской помощи при проведении аборта, с обеспечением ее доступности, качества и безопасности, включая эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий аборта (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта (Кулаков В.Н. и др., 2002). Риск осложнений после аборта минимален: менее 0,3% пациенток, сделавших аборт, испытывают осложнения, требующие госпитализации (RCOG, 2011). Общее количество осложнений для ВА составляет 0,1 -3,2%, для МА - 2,7-7,2% (по данным зарубежных исследований последних лет).

Комментарии. Предпочтительными и рекомендуемыми методами выполнения аборта в I триместре являются аспирация (мануальная или электровакуумная) и медикаментозный (применение мифепристона в комбинации с мизопростолом) (RCOG, 2011; Safe abortion <...>, 2012; приказ Минздрава России № 572н, 2012). Использование указанных методов позволяет существенно снизить частоту ранних осложнений после ИПБ.

Резюме. Несмотря на легальность аборта в России, все еще существуют условия, которые затрудняют доступность аборта с использованием максимально щадящих современных методик.

Ранние осложнения после артифициального аборта у девочек- подростков

Версия. Частота осложнений после абортов у подростков в 3-5 раза выше, а МС в 58 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста (Курбатова А.В. и др., 2009).

Более половины опрошенных девочек-подростков (59,4%) отметили после первого аборта осложнения, в структуре которых преобладали нарушения менструальной функции (59,1%) и воспалительные заболевания матки и придатков (27,3%) (Краснопольский В.И. и др., 1998).

Контрверсия. Среди женщин моложе 19 лет в 2012 г. был один случай МС после прерывания беременности по медицинским показаниям на сроке 18-19 нед по причине, не связанной с абортом (энцефалит неясной этиологии) (методическое письмо «Материнская смертность в Российской Федерации в 2012 г.» Минздрава России, 2013). О МС среди юных женщин в 2013-2014 гг. не сообщается (Методическое письмо «Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 г.» Минздрава России, 2015).

Статистические данные об уровне осложнений после аборта в группе девочек- подростков отсутствуют.

Без комментариев.

Резюме. Для утверждения о большем риске прерывания беременности современными методами в группе девушек-подростков необходимы соответствующие исследования.

Поздние осложнения после аборта: нарушение менструальной функции

Версия. У 52,3% женщин после аборта появляется нейроэндокринный синдром, включающий нарушение менструальной функции в сочетании с вегетативнообменными нарушениями, ведущим среди которых является прогрессирующее нарастание массы тела (Тихомиров А.Л. и др., 2013).

Одним из наиболее частых последствий аборта является нарушение менструального цикла (оно наблюдается примерно у 12% женщин). Причиной этих состояний являются, как правило, нейроэндокринные нарушения, развивается аменорея, возникающая вследствие нарушения восстановительной способности эндометрия.

Учитывая, что аборт - это стресс, показано применение комбинированных ГК сразу после аборта в качестве гипоталамических блокаторов. Они блокируют фазу возбуждения, тем самым прерывая эту сложную цепь (цепь двухфазной эндокринной патологии, заключающейся сначала в возбуждении гипоталамуса, развитии вторичного поликистоза и гиперплазии эндо- и миометрия, затем - угнетении гипоталамуса с последующей гипофункцией яичников и гипотрофией матки. -Примеч. авт. Даже если полной блокады фазы возбуждения добиться не удается, то она на фоне применения эстрогенгестагенных препаратов протекает без последствий (Тихомиров А.Л. и др., 2013).

Контрверсия. Нельзя забывать, что нейроэндокринный синдром у женщин чаще возникает вследствие патологии системы репродукции. Критическими периодами являются период полового созревания, начало половой жизни, климактерий. Пусковым моментом заболевания могут быть патологическая беременность и роды, болезни ребенка и близких, аборты. Идентичные клинические и эндокриннометаболические проявления развиваются как после родов и абортов, так и после нейроинфекций, стрессов, различных хирургических вмешательств не только в репродуктивном, но и в пубертатном возрасте у женщин, не имевших в анамнезе беременностей (Серов В.Н. и др., 2004).

Комментарии. В русскоязычной литературе частота нарушения менструального цикла (НМЦ) после аборта определяется в 25-52% случаев (Тихомиров А.Л. и др., 2013; Серов В.Н. и др., 2010), что, как тиражируют многие авторы, возникает вследствие гормонального дисбаланса на фоне нарушений гипоталамо-гипофизарно- яичниковой оси, которые наступают после резкого снижения уровней эстрадиола и прогестерона после аборта (по образному выражению некоторых авторов, «краш- тест») и которые в итоге становятся причиной пролиферативных заболеваний (V).

Источником данных сведений являются исследования В.Н. Серова и соавт. (Серов В.Н., Кожин А.А., 1988), изучавших влияние эколого-генеративного диссонанса в ответ на стресс у лабораторных животных.

Авторы подчеркивали, что следует иметь в виду, что патогенное влияние абортов связано в первую очередь со стрессовым состоянием. Исследования этих же авторов по послеродовым (послеабортным) нейроэндокринным заболеваниям показали, что для репродуктивной системы особенно значимы стрессы, связанные с беременностью, родами, заболеваниями ребенка. Хотя аборт является «гормональным ударом» вследствие разрушения эндокринной системы беременности, но «в большей степени аборт - это сложный стресс, психологическая драма несостоявшейся беременности, семейных трудностей, несбывшихся надежд». Для моделирования результатов стресса на животных использовали несколько моделей. Крыс круглосуточно облучали светом (для животных, ведущих ночной образ жизни, круглосуточное освещение является стрессом и вызывает нарушение овариального цикла). У животных было констатировано прекращение овуляции и наблюдалась постоянная течка. К тем же результатам приводят обездвиживание (помещение крысы в станочек, мешающий ей двигаться по 4-5 ч в сутки) или водная модель, когда крыса находится в ванночке с водой по 2-3 ч в сутки. Все стрессовые ситуации проявляются одинаково - ановуляцией. Вслед за ановуляцией развивается поликистоз яичников. Анатомические изменения в яичниках во многом напоминают те изменения, которые происходят при синдроме поликистозных яичников у женщин. Формирование поликистоза яичников у крысы на фоне стрессового воздействия происходило в течение 35-40 дней.

У женщин, как выяснили авторы, на фоне послеродовых нейроэндокринных изменений вторичные поликистозные яичники развиваются в течение 3-4 лет. В период формирования анатомических изменений лечение и профилактика могут быть значительно эффективнее того воздействия, которое возможно после образования анатомических изменений.

Продолжая эксперимент, предприняли профилактические меры для предупреждения анатомических изменений. В процессе эксперимента крысы получали инфекундин и стедирил. У крыс, получавших эстроген-гестагенные препараты, изменения в яичниках не возникали. В то же время после возникновения анатомических изменений эстроген-гестагенные препараты оказывались неэффективными.

Как было показано ранее, эстроген-гестагенные препараты эффективны при послеродовом нейроэндокринном синдроме, так как на фоне возбуждения гипоталамо-гипофизарной системы целесообразно применение ингибирующих средств (каковыми и являются эстроген-гестагенные препараты) наряду с низкокалорийной диетой, физической активностью, витаминотерапией.

Эти экспериментальные данные и клинические наблюдения позволили предложить методику профилактики нарушений репродуктивной системы после абортов, которые были по аналогии оценены как стрессовое состояние с возбуждением гипоталамо-гипофизарной системы и повышенной выработкой стероидных гормонов - глюкокортикоидов и эстрогенов.

Как было показано в эксперименте, благоприятную роль могут оказать эстроген- гестагенные препараты, снижающие возбудимость гипоталамуса и предупреждающие изменения в яичниках и эндометрии. Следовательно, применение ГК после аборта преследует две цели - предупреждение нежелательной беременности на фоне послеабортного стресса и регуляцию менструальной функции.

Эти сведения неизменно присутствуют в публикациях, посвященных необходимости проведения гормональной реабилитации у женщин, перенесших аборт, и служат обоснованием для назначения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в послеабортном периоде.

Нам не удалось найти исследований, фактически подтверждающих перевозбуждение, а в последующем - торможение функции гипоталамо-гипофизарных структур у женщин после аборта, о которых сообщается. Ни в этих исследованиях, ни в исследованиях у женщин, перенесших аборт, изучение содержания гормонов не выполнялось.

Поиск информации по этому вопросу показал, что имеются клинические исследования, посвященные изучению гормонального статуса у женщин после аборта, выполненные как в те же годы, так и более поздние, суть которых сводится к следующему.

На 2-е сутки после ИПБ концентрации эстрадиола (E2) и прогестерона (П) резко снижаются. Увеличение E2 в плазме крови наблюдается в среднем с 7-го дня на фоне восстановления функции гипофиза (в течение 4-9 дней после аборта), о чем судили по повышению концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) плазмы, уровень которого соответствовал фолликулиновой фазе обычного менструального цикла. На этом фоне наблюдался устойчивый рост E2, который в среднем через 21,0±1,3 дня достигал преовуляторного пика (257±37 пг/мл). За пиком E2 следовали пики ФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ) с последующей овуляцией. В середине цикла (между 16- 29-ми сутками) под влиянием ЛГ происходило повышение концентрации прогестерона, уровень которого, однако, был немного ниже, чем в обычном цикле. Исчезновение β-ХГЧ происходило в среднем в течение 37,5±6,4 дня (2 мМЕ/мл). Пики ЛГ и ФСГ были отмечены, даже если в сыворотке его уровни были выше 35 мМЕ/мл (IV) (Lahteenmaki P. et al., 1978; Lahteenmaki P., 1978; Marrs R.P., 1979).

А.Р. Аванесян и соавт. (2011) изучали уровни гонадотропных и яичниковых гормонов в следующем после МА менструальном цикле у женщин с овуляцией, наступившей в цикле прерывания (таких женщин было 85,5%). Гормональные показатели у них достоверно не отличались от аналогичных показателей пациенток контрольной группы (фертильные женщины) (IIIb) (табл. 1.5).

В работе A.S. Blazar (1980) показано, что концентрации гормонов у женщин после ВА мало отличались от обычных циклов, однако имели место краткосрочные всплески секреции прогестерона у 67% пациентов до овуляции несколько преувеличенные уровни ФСГ во время ранней фолликулиновой фазы, которые не имели клинического значения (IV).

Таблица 1.5

Концентрация гонадотропных и стероидных гормонов после прерывания беременности (Аванесян А.Р. и др., 2011)

Показатель	Женщины после МА	Небеременные здоровые женщины
ФСГ, МЕ/л	3,84±0,68	3,62±0,32
ЛГ, МЕ/л	5,21±0,72	5,47±0,69
Пролактин, мМЕ/л	8,12±0,95	8,34±0,98
Эстрадиол, нмоль/л	103,63±13,44	104,59±12,9
Прогестерон, пмоль/мл	26,41±5,91	25,46±6,01

Овуляция является объективным критерием отсутствия нарушений функций в репродуктивной системе женщины. Она может произойти уже на 8-10-й день после ИПБ при отсутствии разницы между МА и хирургическим абортом. На основе определения сывороточного уровня прогестерона (более 3 нг/мл) 75% пациентов имели овуляцию уже через 21 день после аборта (Lahteenmaki P., 1978). B. Osotimehin и соавт. (1985) отмечали более высокие уровни прогестерона (6 нг/мл), и у 82% пациенток в течение первых 22 дней после ИПБ была констатирована овуляция.

В недавнем многоцентровом рандомизированном исследовании, одном из самых крупных за последнее время (2011), хотя и с небольшим объемом выборки, у женщин после МА в срок до 63 дней аменореи среднее время наступления овуляции составило 20,6 ±5,1 дня (диапазон - 8-36) после приема мифепристона (Ib). Наступление ее не зависит от возраста, срока гестации, индекса массы тела или наличия хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в крови (Schreiber C.A. et al., 2011).

Таким образом, 75-85% женщин имеют овуляции уже в цикле прерывания беременности (Osotimehin B. et al., 1985; Schreiber C.A. et al., 2011; Lahteenmaki P. 1980; Faculty of sexual and reproductive healthcare, 2008; Grimes D.A. et al., 2010; Saav I. et al., 2012). Около половины женщин, перенесших ИПБ, возобновляют половую жизнь к концу второй недели после аборта (Saav I. et al., 2012). Эти обстоятельства определяют необходимость раннего начала использования контрацепции (!а) (Grimes D.A. et al., 2010; RCOG: The care of women requesting induced abortion, 2011).

Резюме. Не найдено достаточных данных, свидетельствующих о серьезных изменениях гормональной функции в репродуктивной системе после аборта и его влияния на менструальный цикл и сроки наступления овуляции, требующих дополнительных вмешательств в целях реабилитации, и необходимость в использовании контрацепции определяется только целями предотвращения повторной нежелательной беременности, то есть исключительно контрацептивной необходимостью.

Поздние осложнения после аборта: травма эндометрия

Версия. При прерывании беременности с выскабливанием матки часто происходит не только удаление плодного яйца, но и травма-тизация глубоких слоев эндометрия, а также мышечного слоя матки с последующим угнетением функций яичников, что ведет к нарушению менструального цикла, а также к развитию спаечного процесса в области внутреннего зева канала шейки матки. Гормональная терапия с целью восстановить эндометрий и его секреторную функцию после аборта - обязательный компонент реабилитации (Предупреждение репродуктивных потерь., 2014).

Каждое прерывание беременности методом дилатации и кюретажа (в России, по данным за 2012 г., это 53,5%, не считая вакуум-аспирации - 34,5%) оставляет после себя реальную угрозу хронического эндометрита (ХЭ) и/или атрофии эндометрия (Эколого-репродуктивный диссонанс <.>, 2015).

Контрверсия. Аборты, выполненные в I триместре беременности современными методами, практически не ведут к таким проблемам, как бесплодие, внематочная беременность, спонтанные аборты или врожденные дефекты плода, не имеют риска ПР и низкой массы тела новорожденного (Boonstra H. et al., 2006). Прерывание беременности не связано с большим риском для будущего репродуктивного здоровья, чем ее продолжение (ВОЗ, 2012).

Комментарии. Сравнительное исследование (Reyniak J.V. et al., 1975) биоптатов эндометрия в период от одного до 36 дней после аборта в трех группах: у женщин без контрацепции, у использующих КОК и ВМС - показало, что эндометрий регенерирует в обычные сроки во всех группах. Неполная децидуальная инволюция наблюдалась в первые дни после аборта у 45% женщин без контрацепции (с тенденцией к полному регрессу к концу наблюдения) и среди принимавших КОК - у 75% (она сохранялась более длительное время без регресса, при этом в нескольких случаях наблюдалось кистозное расширение желез). Ограниченная воспалительная реакция (неинфекционного характера) была у 26 и 68% женщин соответственно. Аналогичные явления наблюдались и у женщин после введения ВМС с несколько большей частотой реактивной воспалительной реакции на наличие инородного тела в матке (83%) (IV).

В некоторых обзорных работах описываются изменения эндометрия (тонкий эндометрий, синдром Ашермана), частота которых достигает 7,7-30%, после ДиК, используемого при СПВ, НрБ, после родов (между 2-4-й неделей), резектоскопических операций, диагностических манипуляций и особенно после повторных выскабливаний (двух и более) при СПВ и НрБ (до 40%), а также перенесенных инфекций (Westendorp I.C. et al., 1998; Davar R. et al., 2013), приводящие к аберрациям менструального цикла, бесплодию и невынашиванию беременности (March C.M., 1995). Предыдущие аборты, а также инфекции во время операции связаны с незначительным и недостоверным повышением риска (Westendorp I.C. et al., 1998). Однако ссылки на указанные данные датируются 1960-2002 гг., основаны на небольших проспективных исследованиях серии случаев (IV), а РКИ отсутствуют. Улучшение регенерации эндометрия после ДиК при ИПБ может быть достигнуто циклическим назначением эстрогенов и прогестерона для уменьшения риска внутриматочного спаечного процесса (IIIb) (Farhi J. et al., 1993).

Что касается реабилитации, то в ней нуждаются женщины при возникновении осложнений, приводящих к нарушению репродуктивной функции, что определяет реабилитационную необходимость, или женщины, имеющие высокий риск таких нарушений, однако эти меры следует рассматривать какпрофилактические.

Резюме. Риск травмы эндометрия может быть полностью исключен при отказе от использования ДиК в клинической практике в пользу современных методов. Неосложненный аборт, выполненный современными методами, не требует реабилитации или специального восстановительного лечения.

Отдаленные последствия аборта: бесплодие

Версия. Аборты часто являются причиной бесплодия: каждая четвертая женщина, прервав первую беременность хирургическим путем, становится бесплодной (интернет, без указания авторов и даты публикации).

У 55% супружеских пар, обращающихся в клиники экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), причина бесплодия - следствие перенесенного аборта (Тихомиров А.Л. и др., 2013).

Практически каждый второй аборт выливается в бесплодие (Экологорепродуктивный диссонанс <...>, 2015).

Контрверсия. Вторичное бесплодие как исход ИПБ возникает при внебольничных абортах, осложнившихся тяжелыми инфекциями, или при наличии ИППП. Неосложненный аборт не является причиной потери фертильности (Safe abortion <...>, 2012; RCOG: The care of women <...>, 2011).

Комментарии. Общая частота инфекций после ИПБ составляет 0,01-2,44% (Achilles S.L. et al., 2010; Safe abortion <...>, 2012), риск тяжелых случаев (необходимость внутривенного введения антибиотиков, сепсис или смерть) - 9,3 на 10 тыс. медицинских абортов (0,009%) (IIa) (Fjerstad M. et al., 2009).

Наиболее значимыми инфекциями в развитии осложнений после ИПБ являются хламидии и гонококки (IIa) (Patel A. et al., 2008). Около 10-15% нелеченых хламидийных инфекций приводят к клинически диагностируемым случаям воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), из которых 15% могут привести к развитию трубно-перитонеального бесплодия (Haggerty C. et al., 2010; Oduyebo O.O. et al., 2009). Хламидийная инфекция является лидирующей предотвратимой причиной трубно-перитонеального бесплодия (Macaluso M. et al., 2010). Изучение 1032 женщин, которые подверглись хирургическому аборту в I триместре без профилактического применения антибиотиков, показало, что наличие C. trachomatis до аборта повышает риск из лапароскопически подтвержденных сальпингитов в 30 раз (ОР - 30,0; 95% ДИ - 11-85) и эндометрита - в 4 раза (ОР - 4,1; 95% ДИ - 2,5- 6,7) (IIa) (Achilles S.L. et al., 2010).

Значительно меньшую роль в возникновении инфекционных поражений матки после ИПБ отводят микоплазмам, анаэробам и вирусам. Эксперты RCOG признают, что бактериальный вагиноз (БВ) является одним их ведущих факторов риска послеабортной инфекции наряду с хламидиями и гонококками (Ia) (Achilles S.L. et al., 2010; RCOG: The care of women <...>, 2011). О роли условно-патогенных микроорганизмов сведений нет. В отношении процедур с доступом в полость матки через шейку матки бактериальное заражение в отдельных случаях неизбежно (Achilles S.L. et al., 2010). В отношении МА такой риск практически исключается (Плотко Е.Э., 2013; Mullick S. et al., 2005).

Поиску коррелятивной зависимости микроэкологических нарушений с высокой вероятностью реализации их в ВЗОМТ после различных внутриматочных вмешательств посвящено достаточное количество исследований. Мнения экспертов единодушны: аборт сам по себе не является причиной отдаленных последствий в виде вторичного бесплодия, ПП, диспареунии, тазовых болей и выкидышей.

Напротив, перечисленные осложнения являются результатом инфицирования матки еще до наступления беременности и ее прерывания (IIa) (Mullick S. et al., 2005). Эти последствия аналогичны и происходят с той же частой, что и у женщин, перенесших ВЗОМТ, не связанные с прерыванием беременности.

Резюме. Прерывание беременности в условиях медицинского учреждения и при отсутствии осложнений не приводит к утрате фертильности.

Отдаленные последствия аборта: гормонально-зависимые заболевания матки (аденомиоз и лейомиома)

Версия. Среди отдаленных последствий абортов - различные гормональные нарушения, приводящие к таким гормонально-зависимым гинекологическим заболеваниям, как эндометриоз, миома матки (Карахалис Л.Ю. и др., 2015; Тихомиров А.Л., 2012).

Мифепристон может вызвать серьезный сбой в работе эндокринной системы, что в последующем может явиться причиной эндокринного бесплодия (Комова О.А., 2016. Сайт: http://neboley.com.ua/, а также множество других сайтов для женщин, включая медицинские организации).

Контрверсия. По словам Elizabeth Bruce, выступившей на Национальной демократической конвенции (США) 5 сентября 2012 г., «утверждать, что аборты вызывают эндометриоз, ради политических целей является не только неверным, но и оскорбительным для всех женщин. Мы призываем медицинских писателей, журналистов, блогеров и т.д.: пожалуйста, проверьте свои интересные факты, прежде чем делать выводы в отношении эндометриоза (или любой другой болезни) перед публикацией».

Комментарии. Все исследования по выявлению возможной связи между абортами и аденомиозом (АМ) основаны на сопоставлении данных гистологического исследования удаленных во время гистерэктомии препаратов с данными анамнеза. Curtis K.M. et al. (2002) среди 1850 женщин обнаружили АМ у 368 и выявили корреляцию этого заболевания с тремя хирургическими абортами в прошлом, выполненными методом ДиК. Parazzini F. et al. (2009) (231 женщина с АМ из 820 обследованных) определили более высокий ОР у женщин с одним или более ИПБ в анамнезе в сравнении с теми, у кого его не было (ОР - 1,9; 95% ДИ - 1,2-2,8). Исследователи из Турции (Genc M. et al., 2015), где методика ДиК по-прежнему распространена (327 препаратов с АМ среди 618 без него), также обнаружили положительные корреляции (р <0,0001).

Вместе с тем наличие положительной корреляции еще не является доказательством причинно-следственной связи. Так, существует четко выраженная положительная корреляция между увеличением частоты инфекционных заболеваний в летнее время и количеством людей, которые носят одежду белого цвета в этот же период года (очевидно, что причинно-следственная связь здесь отсутствует, и в увеличении частоты инфекционных заболеваний играют роль совсем иные факторы). О других вмешивающихся факторах, кроме хирургических абортов, которые могут увеличить риск заболевания АМ, в указанных работах не упоминается. Именно поэтому интерпретация этих данных может быть ограничена исключительно констатацией факта без утверждения о наличии причинно-следственной связи между ними. Кроме того, все исследования изучали серии случаев, доказательная сила которых, как известно, невелика (IV) (см. табл. 1 в Введении).

Несколько исследователей указывают на повышение риска АМ у женщин с СПВ в анамнезе, а также после родов. Parazzini F. et al. (1997) (150 препаратов с АМ из 707 исследованных) у женщин после одних родов указывают на ОШ 1,8 (95% ДИ - 0,9-3,4) и после двух и более - 3,1 (95% ДИ - 1,7-5,5) по сравнению с нерожавшими; у женщин с одним или более СПВ - ОШ оказался 1,7 (95% ДИ - 1,1 -2,6) по сравнению с теми, у кого СПВ не было. Аналогичные результаты приводит исследователь из Непала (69 препаратов с АМ из 160) (Shrestha A., 2012): ОШ выше у рожавших женщин по сравнению с нерожавшими (ОШ - 1,8; 95% ДИ - 1,5-2,0; р <0,03); у женщин, имевших один СПВ или более, которым было выполнено выскабливание, ОШ - 1,4 и 1,9 соответственно (ДИ в статье не приводятся) (IV). Таким образом, по мнению авторов, не только СПВ, но и роды увеличивают шансы заболеть АМ.

Еще в нескольких работах также отмечается более высокий процент женщин с АМ среди рожавших (Taran F.A. et al., 2010; Taran F.A. et al., 2012; Templeman C. et al., 2008; Weiss G. et al., 2009). Этот факт объясняют тем, что во время беременности очаги АМ формируются в миоме-трии за счет глубокого внедрения трофобласта в его волокна, а также за счет того, что ткань может иметь более высокое отношение рецепторов эстрогена и других гормонов беременности, что и способствует развитию очагов эндометриоза (Garcia L. et al., 2011; Taran F.A. et al., 2013), и, таким образом, не аборт, а собственно беременность, а точнее, инвазия трофобласта и гормональные влияния являются фактором риска АМ.

Данные о повышенном риске развития АМ после хирургических вмешательств противоречивы. Только одно клиническое исследование подтверждает гипотезу, что АМ формируется, когда происходит нарушение границы «эндометрий-миометрий» (Bergholt T. et al., 2001). В этом исследовании женщины с АМ (48,8%) и без него (41,0%) имели в анамнезе различные внутриматочные вмешательства, но увеличение шансов было невелико (ОШ - 1,37; 95% ДИ - 1,05-1,79) (IV). Эта ассоциация оставалась значимой, когда все факторы были объединены в многофакторной модели логистической регрессии, однако отмечено отсутствие значимой связи с какой-либо конкретной хирургической процедурой, возможно, как утверждают сами авторы, в результате меньшего числа пациентов в каждой отдельной группе.

Другими исследователями не было зарегистрировано статистически значимой связи между АМ и предыдущими ДиК или ВА (Taran F.A. et al., 2010; Taran F.A., Weaver A.L. et al., 2010; Harris W.J. et al., 1985). Bergholt T. et al. (2001) выявили наличие лишь единственной переменной, в значительной степени связанной с риском АМ, - гиперплазии эндометрия (ОР - 3,0; 95% ДИ - 1,2-8,3) (IV).

Таким образом, пока нет доказательных данных о том, является ли внутриматочное хирургическое вмешательство фактором риска для АМ (Garcia L. et al., 2011; Taran F.A., Stewart E.A. et al., 2013). Кроме того, особо подчеркивается, что большинство исследований было выполнено у женщин, подвергнутых гистерэктомии, и делать выводы в отношении связи между ними, основываясь только на этом материале, рискованно (Taran F.A., Stewart E.A. et al., 2013).

Отсутствие связи было выявлено при анализе между хирургическим абортом в анамнезе (метод не указан) и лейомиомой матки (ЛМ) (621 женщина с гистологически подтвержденным диагнозом и 1051 случай контроля без указаний на ЛМ у женщин, не повергавшихся гистерэктомии) (ОР не приводится) (Parazzini F. et al., 1996).

Рожавшие женщины имели значительно меньший риск заболеть ЛМ по сравнению с нерожавшими (ОР - 0,5; 95% ДИ - 0,4-0,6), и риск снижался с увеличением числа рождений (Parazzini F. et al., 1996).

В более поздней работе отмечен еще меньший риск у рожавших по сравнению с нерожавшими женщинами (ОР - 0,2; 95% ДИ - 0,1 -0,3) (Chen C.R. et al., 2001).

У женщин с пятью родами в анамнезе риск ЛМ ниже на 25% по сравнению с нерожавшими женщинами (Neuwirth R. et al., 2008).

В этой же работе указывается, что женщины массой тела 70 кг и более имеют почти в 3 раза выше риск развития миомы матки по сравнению с женщинами с массой тела менее 50 кг. Ожирение увеличивает риск развития миомы на 20% на каждые 10 кг массы тела (Faerstein E. et al., 2001).

Из других факторов риска развития ЛМ в обзорной статье Trivedi P. et al. (2009) указывается вероятность развития ЛМ в 6 раз выше, если у родственницы первой степени родства была обнаружена ЛМ в возрасте до 45 лет (30 против 5% в контроле) (ОШ - 5,8; 95% ДИ - 2,3-14,6) (Sato F. et al., 2002).

Употребляющие красное мясо женщины имеют в 3 раза выше шансы ЛМ по сравнению с женщинами, предпочитающими вегетарианскую диету или рыбу. Многомерный анализ шансов был 1,7 для говядины и другого красного мяса (95% ДИ - 1,4-2,2), 1,3 - для ветчины (95% ДИ - 1,0-1,6), 0,5 - для зеленых овощей (95% ДИ - 0,40,6) и 0,8 - для фруктов (95% ДИ -0,6-1,0) (Chiaffarino F. et al., 1999).

На каждые 10 мм подъема диастолического давления наблюдается в среднем 10% увеличение распространенности ЛМ. У женщин с артериальной гипертонией в более поздние годы шансы иметь ЛМ увеличиваются на 24%, и степень ЛМ сопоставима с тяжестью гипертензии (Boynton-Jarrett R. et al., 2005).

Резюме. Не существует убедительных доказательств причинно-следственной связи между абортом и гормонально-зависимыми заболеваниями - АМ и ЛМ.

Отдаленные последствия аборта: психические заболевания

Версия. Значительное рассогласование в работе центральной нервной и эндокринной систем, вызванное вмешательством извне, нарушает нормальное функционирование эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, яичников, надпочечников) и способствует возникновению нервных расстройств различной степени выраженности: обострению вегетативной дисфункции, психическим нарушениям, иногда с развитием депрессии, неврозов и т.д. (Комова О.А., 2016.

Сайт: http://neboley.com.ua/, а также множество других сайтов для женщин, включая медицинские организации, содержащие один и тот же текст, но без указания автора и года).

Vincent Rue, Ph.D., директор Института потери беременности в Джексонвилле, штат Флорида, независимой некоммерческой научно-исследовательской организации и лечебного центра, давая показания в Конгрессе США в 1981 г., заявил, что наблюдал посттравматическое стрессовое расстройство, развившееся как реакция в результате перенесенного аборта, и предложил обозначать это явление как постабортный синдром (Vincent Rue, 1981; Speckhard A., Rue V., 1992).

Coleman P.K. (2011) провела анализ 22 исследований с участием 877 181 женщины (из них - 163 831 перенесла аборт). Женщины, перенесшие аборт, испытали повышенный риск развития психических проблем со здоровьем (81%) и риск возникновения проблем с психическим здоровьем, связанных с абортом (около 10%). Наиболее сильные оценки подгруппы повышенного риска были связаны со сроком беременности, употреблением психоактивных веществ и суицидальным поведением.

Контрверсия. Причинно-следственные отношения между абортом и психическими проблемами не установлены (Charles V.E., 2008). Есть мнение, что на вероятность появления негативных эмоций после аборта влияют такие факторы в жизни женщины, как положительное восприятие своей беременности, отсутствие социального обеспечения, наличие в анамнезе психических заболеваний и консервативные взгляды на аборт.

В некоторых исследованиях (Stotland N.L., 2003; Fergusson D.M. et al., 2008; Casey P., 2008; Dingle K. et al., 2008; Pedersen W., 2008) сообщают, что доля психических заболеваний среди женщин, сделавших аборт, существенно выше по сравнению с родившими или не беременевшими женщинами того же возраста.

Комментарии. Вопрос о постабортном синдроме решен на основании многочисленных исследований с начала 1980-х гг., когда ведущие эксперты пришли к заключению, что аборт не наносит вреда психическому здоровью женщины (Boonstra H. et al., 2006).

Было показано, что эти исследования, как правило, не учитывают вмешивающихся факторов и методологически небезупречны.

Изменения в психоэмоциональном статусе пациенток могут объясняться социальными обстоятельствами и факторами психологического здоровья, предшествовавшими аборту. Более качественные исследования неизменно устанавливают отсутствие причинно-следственных отношений между абортом и психическими проблемами (Position Statement on Women's Mental Health in Relation to Induced Abortion. Royal College of Psychiatrists (14 марта 2008); Charles V.E. et al., 2008; Paladin D., Major B., 2008; Hogue R.C.J. et al., 2009; Safe abortion <.>, 2012).

Выражение «постабортный синдром» было популяризовано и широко использовалось англоязычными противниками абортов для описания разнообразных негативных психологических реакций, возникновение которых они связывают с абортами. Понятие постабортного синдрома не нашло широкой поддержки за пределами сообщества пролайферов: ни Американская психологическая ассоциация, ни Американская психиатрическая ассоциация не признают существования постабортного синдрома как диагноза или состояния, и он не включен в официальные справочники и списки нарушений психического здоровья.

В 2008 г. группа специалистов в Университете Джонса Хопкинса провела системный анализ медицинской литературы и пришла к заключению, что «наиболее качественные исследования указывают на отсутствие значимых различий в долгосрочном состоянии психического здоровья между женщинами США, принимавшими решение о прерывании беременности, и женщинами, не принимавшими такого решения». Как заявил ведущий автор этого исследования, доктор Роберт Блум, «лучшие исследования не подтверждают существования постабортного синдрома, подобного посттравматическому стрессовому расстройству». Исследователи также отметили, что «негативные последствия абортов для психического здоровья систематически выявляются в исследованиях с наибольшими методологическими недочетами», и констатировали: «ученые продолжают проводить исследования, исходя из политически ангажированной постановки проблемы».

Исследование, проведенное в 2015 г., включало женщин (n=667), перенесших аборт, за которыми наблюдали проспективно в течение 3 лет. В конце наблюдения 99% женщин сообщили, что уверены в том, что решение сделать аборт было правильным. Однако те женщины, которые испытывали трудности в принятии решения, имели более низкие шансы уверенности в этом - 0,71; 95% ДИ - 0,60-0,85 среди женщин, перенесших аборт в пограничные сроки, и 0,46; 0,36-0,64 - в I триместре соответственно). И отрицательные, и положительные эмоции со временем снижались, причем без каких-либо различий между указанными выше группами. Стигма аборта в сообществе, где проживали женщины, и низкая социальная поддержка были связаны с более негативными эмоциями.

Резюме. Не найдено доказательных данных влияния прерывания беременности на психическое здоровье женщин.

Отдаленные последствия аборта: рак молочной железы

Версия. Имеет место увеличение риска возникновения онкологических заболеваний женской половой сферы параллельно росту частоты искусственных абортов (Шнейдерман Н.А., 1991). Автор ссылается на источники 1970-х гг. (Примеч. авт.)

Контрверсия. Всесторонние лонгитюдные исследования, выполненные по заказу правительств США и Великобритании, обнаружили, что связи между абортом и раком груди нет. Нет также свидетельств того, что аборт является фактором риска других видов рака (Сакевич В.И., 2007).

Комментарии. Китайские исследователи, чтобы оценить связь между ИПБ и риском рака молочной железы среди соотечественниц, провели метаанализ 36 статей (два когортных исследования и 34 исследования «случай-контроль», охватывающих 14 провинций в Китае) (Па, IIIb) и выявили повышенный риск рака молочной железы среди женщин, которые имели по крайней мере один ИПБ (ОР - 1,44; 95% ДИ - 1,291,59). Риск увеличивается до 1,76 (95% ДИ - 1,39-2,22) и 1,89 (95% ДИ - 1,0-2,5) при двух и трех ИПБ в анамнезе соответственно (Huang Y. et al., 2014).

Однако связь рака молочной железы с абортом была полностью опровергнута еще в 2004 г.: метаанализ 53 эпидемиологических исследований с участием 83 тыс. женщин в 16 странах не подтвердил эту взаимосвязь с ОР, равным 0,93 (95% ДИ - 0,89-0,96) (!а) (Beral V. et al., 2004). Более поздние работы подтверждают этот вывод: после корректировки возможных дополнительных факторов не была установлена связь между ИПБ и раком молочной железы (ОР - 0,94; 95% ДИ - 0,79-1,1) (IIIb) (Wu J.Q. et al., 2014).

Lanfranchi A.E. (2014), учитывая ряд предыдущих эпидемиологических исследований, предлагает создать банк данных, на основании которого могут быть выполнены обзоры, анализ и предложения, способствующие пониманию рисков.

Резюме. Связь рака молочной железы, а также других локализаций рака с перенесенными в прошлом абортами не доказана.

Отдаленные последствия аборта: резус-изосенсибилизация

Версия. При последующих беременностях ранее сделанный аборт может спровоцировать резус-конфликт - состояние, при котором в организме резус - отрицательной матери образуются антитела к эритроцитам резус-положительного плода (Комова О.А. Сайт: www.missfit.ru, а также другие сайты для женщин).

Контрверсия. При сроке беременности до 9 нед (63 дня) теоретический риск изосенсибилизации женщины антигенами системы Rh при выполнении МА крайне низок (Naik K. et al., 1988; Fiala C. et al., 2003; Safe abortion <...>, 2012). Таким образом, определение Rh-фактора и введение анти-КИ-иммуноглобулина не считаются необходимыми составляющими медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках (Safe abortion <...>, 2012).

Комментарии. Пассивная иммунизация всех Rh-отрицательных женщин иммуноглобулином человека антирезус Rho[D] в течение 72 ч после искусственного аборта была рекомендована в США в 1961 г. (Finn R. et al., 1961). Несмотря на это, убедительных доказательств необходимости этой меры после искусственного аборта на ранних сроках беременности до сих пор нет (Urquhart D.R. et al., 1990; Fiala C. et al., 2003). Там, где доля Rh-отрицательных лиц в популяции высока и иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] вводят всем Rh-отрицательным женщинам в лечебнопрофилактических учреждениях, его следует применять во время искусственного аборта. Если срок беременности менее 12 нед, то доза иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] может быть снижена с 300 мкг (в этой дозе препарат назначают после срочных родов) до 50 мкг (Safe abortion <...>, 2012). Если иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] недоступен или доля Rh-отрицательных лиц в популяции низка, определение Rh-фактора перед искусственным абортом не требуется.

Если иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] доступен, его рекомендуют назначать Rh-отрицательным женщинам, которым выполняют МА, вместе с простагландином (в день приема мизопростола). Женщинам, которые применяют мизопростол на дому, иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] можно назначать вместе с мифепристоном.

Резюме. Несмотря на отсутствие доказательных данных о резус-изосенсибилизации, при аборте на ранних сроках беременности рекомендуется проводить ее профилактику, в том числе регламентировано приказом Минздрава России № 572н.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ: РАЗРЕШИТЬ НЕЛЬЗЯ ЗАПРЕТИТЬ?

Версия. Сейчас наибольшую угрозу для демографической безопасности России и репродуктивного здоровья нации представляют аборты, количество которых в связи с финансово-экономическим кризисом значительно увеличилось. Снижение количества абортов предстает одной из ключевых задач всей демографической политики, направленной на повышение уровня рождаемости (Свитнев К.Н., 2010).

Контрверсия. Сокращение численности населения происходит из-за его естественной убыли, то есть превышения числа смертей над числом рождений. Естественная убыль за период между переписями (1989 и 2002 гг.) составила около 7,4 млн человек (родилось 20,5 млн, а умерло 27,9 млн человек). Причины демографического кризиса в России носят ярко выраженный социальноэкономический характер: долговременный социально-экономический стресс, испытываемый населением страны в течение двадцатилетнего периода реформ на фоне отсутствия сбалансированной демографической политики, резко повлиял на состояние здоровья и репродуктивного поведения. В ходе реформ, наряду с обнищанием, на здоровье населения оказывают негативное влияние и другие не менее значимые факторы: алкоголизм, несчастные случаи, отравления, травмы - все то, что в немалой степени обусловливает смертность населения, в основном мужчин среднего репродуктивного возраста (Радзинский В.Е. и др., 2009).

Комментарии. Демографам давно известно, что объективные демографические тенденции неизменно оказываются сильнее, чем любая пронаталистская государственная политика. Это ясно видно на примере опыта запрета абортов в СССР с 1936 по 1955 г. Непосредственно после запрета абортов их число на очень короткое время резко сократилось, а число рождений возросло. Однако уже со следующего года число абортов возросло и продолжало неуклонно расти вплоть до 1964 г., когда в СССР появились внутриматочные спирали. При этом в структуре проведенных за это время абортов лишь 10% приходилось на законодательно разрешенные операции по медицинским показаниям, а оставшиеся 90% составляли случаи завершения врачами неполных криминальных абортов, которые женщины провоцировали самостоятельно или с помощью других лиц. Естественно, что на репродуктивном здоровье населения это сказалось отрицательно: распространилось бесплодие как результат осложнений после аборта, а смертность от абортов к 1950-м гг. составляла 70% в структуре МС (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Доля материнской смертности после абортов в структуре общей материнской смертности (цит. по: Акулова В., Институт «Коллективное действие», 2011.)

Что касается роста рождаемости, то, по всем существующим демографическим данным, количество абортов с рождаемостью никак не связано. Число абортов в России стабильно и быстро сокращалось с конца 1980-х. Рождаемость же в конце 1980-х - начале 90-х сильно снизилась, медленно снижалась на протяжении 90-х, а затем постепенно начала расти в 2000-е. Показательно в этом отношении и сравнение России с Польшей, где аборты постепенно были полностью запрещены, но рождаемость продолжала падать быстрее, чем российская. Важно отметить и то, что все специалисты по демографии сегодня сходятся во мнении, что главный негативный фактор в современной российской демографической ситуации - это вовсе не низкая рождаемость, которая в данный момент постепенно растет, а высокая смертность, которая тоже продолжает расти, то есть негативная тенденция все еще не преодолена.

По официальной статистике, в России в 2006-2009 гг. регистрировалось от 19 до 17 тыс. убийств в год. По данным независимых экспертов, исследование НИИ Академии Генпрокуратуры показало, что на самом деле убийств в России совершается почти в 3 раза больше - до 47 тыс. в год. За 2015 г. МВД России показало цифру 32,9 тыс. убийств в год (Ветров И. Кризис толкает на преступления. Газета.ру. 23.01.2016. Сайт: www.gazeta.ru).

Россия заняла 1-е место в Европе по количеству убийств молодежи. Уровень смертности от насильственных причин в возрастной группе 10-29 лет в России составляет 15,85 на 100 тыс. человек - самый высокий среди 53 стран, данные о которых собраны в докладе ВОЗ. Затем идут Албания - 11,2 и Казахстан - 10,66.

Наименьший уровень смертности среди подростков и молодежи от насильственных причин в Германии - 0,47 и Австрии - 0,54.

Российская Федерация занимает 1-е место в Европе по количеству самоубийств среди детей и подростков. За последние годы количество детских суицидов и попыток самоубийств увеличилось на 35-37%. Ежегодно в России происходит порядка 19-20 случаев самоубийств на 100 тыс. подростков, что втрое больше мирового показателя. Например, в 2009 г. в России покончили с собой 1379 юношей и 369 девушек в возрасте от 15 до 19 лет (более свежих данных в Роспотребнадзоре не привели). На одно самоубийство приходится до двухсот нереализованных суицидальных попыток. «Официальная статистика фиксирует явные случаи суицидов. В действительности масштабы подростковых самоубийств в России могут быть гораздо выше в силу ряда субъективных и объективных факторов, приводящих к недоучету потерь, обусловленных подростковыми самоубийствами», - отметили на официальном сайте Роспотребнадзора 11.03.2013.

Россия занимает 1-е место среди стран Европы и Северной Америки по дорожнотранспортным происшествиям со смертельным исходом на 100 тыс. жителей и 6-е место при пересчете на 100 тыс. автомобилей, уступая лишь Украине, Албании, Молдавии, Румынии и Белоруссии. В 2013 г. в России при общем количестве 204 068 дорожно-транспортных происшествий погибли 27 025 человек и 258 437 получили ранения (в число раненых входят лишившиеся трудоспособности и оставшиеся инвалидами). В период с 1990 г. по настоящее время число погибших на дорогах Европы уменьшилось примерно в 2 раза, а в России в лучшую сторону практически ничего не изменилось (в 1999 г. общее количество дорожно-транспортных происшествий было 159 823, число погибших - 27 665, раненых - 177 924).

Россия заняла последнее место в опубликованном 19.09.2014 Агентством Bloomberg втором ежегодном рейтинге эффективности системы здравоохранения. В рейтинг попало 51 государство с населением не менее 5 млн человек и ВВП на душу населения не менее 5 тыс. долл., с продолжительностью жизни не менее 70 лет.

Расходы на здравоохранение в процентах от ВВП: в России - 6,3%, в США - 17,2%, в Германии - 11,0%. Расходы на здравоохранение на душу населения: в России - 887, в США - 8895, в Германии - 4683 долл.

В настоящее время ВОЗ проводит прямую зависимость между общими расходами на здравоохранение (на душу населения) и средней (ожидаемой) продолжительностью жизни. Так, при показателе общих расходов на здравоохранение (на душу населения) 100-500 долл. средняя (ожидаемая) продолжительность жизни составляет 47-67 лет. При увеличении расходов до 1000 долл. средняя (ожидаемая) продолжительность жизни увеличивается до 70-75 лет, а в промежутке 1000-3000 долл. средняя (ожидаемая) продолжительность жизни увеличивается до 75-80 лет.

Кроме того, в России довольно высокий индекс рисков для здоровья, он составляет 7,31 балла, что близко к значению Папуа - Новая Гвинея (7,24 балла). Лучше всего обстоят дела со здоровьем населения в первой десятке стран, куда входят Сингапур, Италия, Австралия, Швейцария, Япония, Израиль, Испания, Нидерланды, Швеция и Германия.

По статистике сердечно-сосудистых заболеваний, из 34 стран мира Россия заняла 1-е место, опередив прежнего лидера - Румынию. Только от инфаркта миокарда в России из каждых 100 тыс. человек ежегодно умирают 330 мужчин и 154 женщины, а от инсультов - 204 мужчины и 151 женщина. Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57%.

В 2012 г., по данным Росстата, от новообразований умерло 290,9 тыс. человек. Уровень заболеваемости, скорректированный на стандартизированный возрастной состав населения на 100 тыс. человек, - 124,4. В России на конец 2012 г. на учете в онкологических учреждениях состояли более 3 млн больных. Каждую минуту ставится один онко-диагноз. За последние 10 лет число онкологических больных в стране увеличилось на 25,5% (рис. 1.7). Через 10 лет, если ситуацию не менять, больных станет больше еще на 15-20%. Заболевание в 60% диагностируется в III-IV стадии. Ежегодный экономический ущерб от онкологических заболеваний - более 90 млрд рублей.

Рис. 1.7. Заболеваемость по главным классам болезней (Росстат, 2011)

Россия вышла на «почетное» 2-е место в мире по количеству ВИЧ-инфицированных в стране: сейчас их у нас примерно 1 % общего числа взрослого населения и 2,5% мужчин в возрасте 20-35 лет. Впереди России - только Африка, где число больных достигает 15%. Во всем мире число ВИЧ-инфицированных из года в год неуклонно снижается, а в России, наоборот, увеличивается. На 01.12.2014, по данным Роспотребнадзора, в России уже более 860 тыс. ВИЧ-позитивных человек, при этом число выявленных случаев ежегодно увеличивается на 10%. Самый стремительный рост произошел за последние шесть лет - с 370 до 860 тыс., то есть более чем в 2 раза. Сегодня каждый день фиксируется примерно по 200 новых случаев заражения.

Россия заняла 4-е место в мире по уровню употребления алкоголя. ВОЗ проводила исследования в течение нескольких десятилетий более чем в 100 странах мира. По данным ВОЗ, россияне (включая новорожденных) ежегодно выпивают по 15,76 л алкоголя в пересчете на чистый спирт. Это в 2,5 раза больше, чем среднемировой показатель, составляющий 6,1 л. Если в мире от алкоголя умирают 6,2% мужчин и 1,1% женщин, в Российской Федерации - соответственно 20 и 6%. Алкоголь является основной причиной низкой продолжительности жизни российских мужчин. По данным Верховного суда Российской Федерации, 75% от 12 тыс. раскрытых в 2010 г. убийств были совершены в состоянии алкогольного опьянения.

Россия занимает 7-е место по потреблению сигарет на душу населения в списке из 121 страны. Вклад табакокурения в смертность в России составляет 17%.

Россия занимает 1-е место среди стран мира по потреблению героина. На ее долю приходится 21% общего потребления этого наркотика на планете, а также 5% сбыта всех опиатов. Число наркоманов в Российской Федерации увеличилось в 10 раз с 1999 по 2009 г., при этом объем потребления ими афганского героина колеблется от 75 до 80 т в год. По данным ФСКН России, смертность молодых людей в возрасте от 15 до 34 лет превышает 100 тыс. человек ежегодно, и 70% приблизительно умирают по причине регулярного употребления наркотиков в результате отказа внутренних органов.

Россия заняла 72-е место в рейтинге из 80 стран, в которых ребенок, родившийся в 2013 г., сможет жить здоровой, безопасной и благополучной жизнью (Laza Kekic. The lottery of life. The Economist. Nov. 21^st. 2012. http://www.economist.com/).

Управление Верховного комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ) подготовило доклад, согласно которому на 2-м месте в списке идут граждане России, которые в 2013 г. подали 39,8 тыс. заявок на получение убежища в 44 развитых государствах; за этот год показатель возрос на 76%. Основной поток отъезжающих из России состоит из тех, кто возвращается обратно в республики СССР, такие как Украина и Казахстан. Страны дальнего зарубежья принимают у себя около 50 тыс. эмигрантов из России в год, причем львиная доля этого потока приходится на Германию, США, Испанию, Чехию и Италию. В июле 2015 г., по данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, число желающих уехать составило 13%.

Общая численность населения на 01.01.2016 - 146 544 710 человек (Википедия).

В 2015 г.:

1) родилось 1 940 579 человек (на 2103 человека меньше, чем в 2014 г.);

2) умерло 1 908 541 человек (на 3806 человека меньше, чем в 2014 г.);

3) прирост - 32 038 человека (в 2014 г. - 30 336);

4) миграционный прирост населения - 219 748 человек (в 2014 г. - 216 900).

В I полугодии 2016 г.:

1) родилось 928 377 человек (на 1601 человека больше, чем в I полугодии 2015 г.);

2) умерло 960 576 человек (на 27 521 человека меньше, чем в I полугодии 2015 г.);

3) убыль - 32 199 человек (в I полугодии 2015 г. - 61 321 человек).

В 2013 г. ВОЗ сообщила в ежегодном докладе, что продолжительность жизни российских мужчин самая короткая среди населения Европы и Средней Азии: российские мужчины в среднем доживают лишь до 62,8 года. По данным Росстата за 2014 г., средняя продолжительность жизни в России составляет 71 год. Продолжительность жизни мужчин - 65,6 года, женщин - 77,2 года. В 2015 г. средняя продолжительность жизни в России поставила очередной исторический рекорд - 71,4 года. В то же время занявшие 1-е место по продолжительности жизни мужчин израильтяне живут в среднем 80,1 года, британцы - 78,4 года, а испанцы - 78,8 года.

С середины 90-х гг. прошлого столетия общий уровень смертности населения в России остается одним из самых высоких в Европе (15- 16 умерших на 1000 населения). Преждевременная смертность мужчин рабочего возраста в России в 2-4 раза выше, чем в развитых западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии, Японии. Показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении у российских мужчин ниже на 14-19 лет, а у женщин - на 5-7 лет.

Динамика преждевременной смерти в трудоспособном возрасте (особенно мужчин) от неестественных причин, а также от болезней системы кровообращения на протяжении уже нескольких десятилетий определяет общую негативную ситуацию со смертностью и продолжительностью жизни населения в Российской Федерации. Согласно некоторым расчетам, начавшийся в конце 2014 г. в России экономический кризис может привести к новой волне роста смертности в Российской Федерации. В I квартале 2015 г., по данным Росстата, смертность в России возросла на 5,2% относительно I квартала 2014 г.

Одну из причин спада рождаемости и роста смертности в 1990-е, которые сменились ростом рождаемости и снижением смертности в 2000-е, можно выявить при анализе половозрастной диаграммы (рис. 1.8). Согласно этим данным, четко заметна аномально низкая численность людей, родившихся в 1940-е, 1970-е и 1990-е гг. Как понятно, эти демографические волны являются прямым следствием значительного снижения рождаемости в годы Великой Отечественной войны. Не рожденные в то время дети не родили детей в 1970-е, а они, в свою очередь, не родили детей в 1990е. Соответственно, послевоенный беби-бум 1950-х привел к большому количеству рождений в 1980-х, а они, в свою очередь, обусловили рост рождаемости в 20002010-х. Соответственно вплоть до 2020 г. можно ожидать относительно устойчивого роста рождаемости при снижающейся смертности. Следующее «дно» демографической волны, очередного эха далекой войны, придется, когда не рожденные в 1990-е гг. не родят детей в 2020-2030-е.

Период прохождения пика рождаемости в разных регионах будет различным. В регионах с ранним возрастом рождений (республики Кавказского и Южного федерального округа; Тыва, Алтай, ряд республик Приволжского федерального округа) снижение рождаемости, вероятно, начнется в 2015-2020 гг. В регионах с более поздним сроком рождений и большим возрастом поколений (Центральный, СевероЗападный федеральные округа) снижение рождаемости начнется позднее, в 2020 г. и далее. В остальных регионах будет наблюдаться промежуточный характер времени наступления снижения рождаемости.

Рис. 1.8. Половозрастная пирамида населения России на 2014 г.

Резюме. Запретительные и ограничительные антиабортные меры не приводят к сокращению числа абортов, никак не влияют на рождаемость и лишь ухудшают репродуктивное здоровье женщин.

ЗАПРЕЩЕНИЕ (ОГРАНИЧЕНИЕ) АБОРТОВ - ПЛЮС ИЛИ МИНУС?

Версия. «Наркотики законодательно запрещены, аборты же являются повсеместной практикой. Необходимо серьезно задуматься хотя бы об ограничении круга лиц, имеющих право на прерывание беременности (несовершеннолетние женщины; женщины, уже имеющие двух детей; женщины старше 40 лет). Следует отметить, что даже ограничение абортивной практики позволит в кратчайшие сроки полностью переломить демографическую ситуацию, рождаемость более чем в 2 раза превысит смертность, демографическая проблема в России будет практически решена. Но для принятия этого непопулярного - и спасительного для страны решения требуется политическая воля...» (Свитнев К.Н., 2010).

Контрверсия. Запрещение или ограничение абортов не способствует уменьшению их количества, а в основном ведет к росту внебольничных абортов, являющихся более травматичными и опасными. Законодательные основы, касающиеся аборта, не оказывают влияния на уровень рождаемости и потребности женщины в аборте, а только влияют на улучшение доступности процедуры при максимально безопасных условиях (Парламентская ассамблея Совета Европы. Док. 11537. 17.03.2008).

Комментарии. В настоящее время, согласно данным Отдела народонаселения ООН, производство аборта по желанию женщины законодательно разрешено в 55 из 194 стран мира. Это всего 28%. Правда, в эту группу входят почти все индустриально развитые государства и Китай, поэтому доля мирового населения, проживающего в странах с либеральным законодательством, свыше 40%. В то же время в странах, где аборт запрещен (рис. 1.9, см. цв. вклейку), выполняется 91% НбА от их общего количества в мире.

Показатель абортов там выше, чем в странах, где он разрешен, что свидетельствует о полном провале запретительных мер. Показатели МС достигают 90-350 на 100 тыс. вмешательств, и 98% смертей после аборта в мире приходится на развивающиеся страны. По словам профессора Д. Граймса (Grimes D.A., США, 2006): «Основные причины женской заболеваемости и смертности от НбА сегодня - не потеря крови и инфекции, но, скорее, апатия и презрение к женщинам».

Весьма показательным является пример запрещения абортов в Румынии в 1966 г., когда Н. Чаушеску стал коммунистическим лидером страны. «Зародыш является собственностью государства, - заявил он. - Каждый человек, избавляющийся от ребенка, - это дезертир, преступающий законы национальной преемственности». В то время аборт представлял собой основную форму контроля рождаемости - на каждого родившегося ребенка приходилось в среднем по четыре аборта. Теперь же аборты оказались вне закона. Единственным исключением из нового правила были женщины, уже имевшие по четыре ребенка или занимавшие высокие должности в коммунистической партии. В то же самое время под запретом оказались средства контрацепции и половое образование. Правительственные служащие, получившие саркастическое прозвище «менструальная полиция», регулярно посещали предприятия, заставляя работавших там женщин проходить осмотры для определения беременности. Если результаты той или иной женщины постоянно оказывались отрицательными, ее заставляли платить значительный «налог на воздержание».

Рис. 1.10. Аборты, рождения и смертность в Румынии в период 1955-79 гг. (FIGO. Руководство по репродукции человека, 2004)

Стимулы, предложенные Чаушеску, привели к желаемому эффекту лишь частично и на короткое время (рис. 1.10). Однако главный их результат оказался другим - МС стала в 10 раз выше, чем в странах Европы, где за увеличение рождаемости борются требующими больших вложений, но и, как показала жизнь, более эффективными методами.

Россия была первой страной в мире, легализовавшей аборт по желанию женщины. Один из создателей советской системы здравоохранения З.П. Соловьев назвал историческим документом совместное постановление Наркомздрава и Наркомюста от 18.11.1920, в котором, в частности, говорилось: «Допускается бесплатное производство операции по искусственному прерыванию беременности в обстановке советских больниц, где обеспечивается ей максимальная безвредность». Эта была мера, направленная в первую очередь против криминальных абортов. Однако уже в 1924 г. органы здравоохранения создают «абортные комиссии», которые выдавали разрешение на бесплатный аборт, применяя при этом классовый подход и соблюдая такую очередность: безработные-одиночки; работницы-одиночки, имеющие одного ребенка; многодетные; занятые на производстве; многодетные жены рабочих; все остальные застрахованные; прочие гражданки. Для многих женщин, не получивших разрешение на аборт, он стал платным. В 1926 г. были введены и другие ограничения.

До 1930 г. в СССР еще публиковалась статистика об абортах, которая свидетельствовала о постоянном росте их числа. В обществе все больше распространялся взгляд на аборты как на зло с демографической точки зрения. Говоря об этом, нельзя не упомянуть о значительной убыли населения России в связи с гражданской войной, массовым голодом, коллективизацией, репрессиями. В 1936 г. ЦИК и СНК приняли постановление, запрещающее аборты. В повороте государственной политики в отношении абортов на 180 градусов наряду с демографическим фактором важную роль сыграл также фактор идеологический.

Дело в том, что со временем эффективность работы «абортных комиссий» стали оценивать по числу выдаваемых ими отказов. Факт разрешения на аборт как бы противоречил утверждениям официальной пропаганды о постоянном росте благосостояния трудящихся. Этим же можно объяснить и засекречивание в начале 1930-х гг. статистики об абортах. А в 1939 г. сбор статистических данных об искусственных абортах был полностью прекращен.

История 19-летнего запрета абортов в России (с 1936 по 1955 г.) демонстрирует трагические последствия такого решения советского правительства. После кратковременного роста числа рождений и снижения абортов уже в 1937 г. количество последних стало возрастать, достигнув в 1939 г., по сведениям Е. Садвокасовой, 36,5% на 1 000 женщин в возрасте 15-49 лет, при этом до 98% из них были начаты вне лечебного учреждения. Примерно треть женщин с внебольничным абортом поступили в больницы с септическим состоянием. В структуре общей МС летальность от аборта составила 26% в 1935 г., а в 1940 г. - уже 51%. В начале 1950-х гг. эта доля превысила 70%.

Рост числа криминальных абортов в послевоенные годы заставил советское государство опять изменить политику в отношении абортов. В 1955 г. Президиум Верховного Совета СССР принял Указ «Об отмене запрещения абортов». В предшествовавший отмене запрета год криминальные аборты унесли жизни 5000 женщин. Через 10 лет при разрешенных абортах этот страшный показатель выражался уже цифрой 980, сегодня (2012 г.) - 36.

Напротив, в современных условиях в развитых странах, где принята стратегия признания как взрослой, так и подростковой сексуальности в качестве нормальных, закономерных явлений, которые не подлежат запрету, а нуждаются только в профессиональной помощи во избежание нежелательных последствий, главным фактором социальной политики стало сексуальное просвещение. Эта новая, пермиссивная (терпимая) стратегия оказалась значительно более эффективной. Систематическое сравнение статистических показателей динамики беременностей, абортов, ИППП и изнасилований показывает, что в пермиссивных странах (например, в Нидерландах) ситуация с ними складывается гораздо лучше, чем в тех, где больше уповают на запреты и ограничения, как, например, в США. Уже в 1996 г. показатель абортов в Нидерландах составлял 6,5, а в США - 22,9. Исследователи объясняют такой успех превосходной программой сексуального просвещения и тем, что социальная политика государства совпадает с личными установками населения.

Несмотря на то что аборт легален в подавляющем большинстве стран - членов Совета Европы, Парламентская ассамблея в 2010 г. выразила обеспокоенность относительно того, что во многих странах из упомянутой группы отмечается ряд условий, которые ограничивают доступность аборта с использованием максимально щадящих практик. Эти ограничения способствуют возникновению дискриминирующего эффекта, так как более информированные и финансово обеспеченные женщины имеют больше возможностей для использования услуг по прерыванию беременности в легальных и более безопасных условиях (полный текст резолюции Парламентской ассамблеи Совета Европы 2008 г. - в Приложении).

Резюме. Стратегии в области охраны сексуального и репродуктивного здоровья, включая всеобъемлющее образование для молодежи в сфере вопросов, связанных с особенностями пола и отношений между людьми, способствуют уменьшению востребованности процедуры аборта, напротив, их запрещение или ограничение имеют прямо противоположный результат - рост числа абортов, а главное - рост МС.

Страница