СОЦИАЛЬНЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ И МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ДОСРОЧНОГО ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Сегодня перед медицинскими и общественными организациями стоят непростые, но очень актуальные для России задачи, среди которых, в частности, разъяснение идеологии репродуктивного выбора и сути репродуктивных прав, просветительная работа среди населения, организация полового воспитания и образования молодежи, повышение квалификации медицинских работников, улучшение качества медицинской помощи по профилактике нежелательной беременности и безопасному ее прерыванию и в конечном счете улучшение репродуктивного здоровья населения.
Научные исследования по регуляции рождаемости позволили установить тесную взаимосвязь между репродуктивным поведением женщины и состоянием ее здоровья. При этом, если раньше репродуктивный выбор ограничивался только правом на аборт, сегодня он включает право на беременность и материнство, право на контрацепцию и стерилизацию.
В материалах общественных организаций подчеркивается необходимость приведения в соответствие с международными нормами понятия «репродуктивный выбор», который предполагает предпочтение материнства как наиболее рационального, заложенного природой репродуктивного поведения женщины либо предупреждение нежелательной беременности, отражающей социально-экономическое положение женщины в современных условиях.
Прерывание нежелательной беременности должно стать исключительно редким явлением, лишь в случае контрацептивных «неудач», причем оно должно быть безопасным.
Распространенность и динамика абортов, уровень материнской смертности (МС) после абортов являются показателями эффективности государственных мер по охране репродуктивного здоровья и здоровья населения в целом.
При этом сформировалось мнение о влиянии абортов на демографические показатели, и все действия власти и социальных институтов направлены на снижение их количества, в основном за счет ограничительных мер.
По данным Г.М. Бурдули, О.Г. Фроловой (2008), репродуктивное поведение женщины определяют социально-экономические (33%), медико-организационные (32%), социально-когнитивные (22%), медико-биологические (10%) и семейные факторы (5%), то есть основная доля факторов, влияющих на репродуктивный выбор (РВ) женщины, - это социальная составляющая.
Это мнение подтверждается анализом результатов социологического исследования «Отношение женщин России к праву на решение о рождении ребенка» (2012), в котором были определены мотивы отказа от беременности и деторождения. Основной из них - отсутствие денежных средств (71%). Следующие по значимости мотивы: социальная неустроенность (48%), отсутствие надежного партнера (46%), неуверенность в своем будущем (45%). Желание женщины заниматься карьерой и на время отложить рождение ребенка получили равное количество ответов - по 21%. Воздержались бы от деторождения из-за опасения родить больного ребенка 20% женщин, из-за угрозы жизни и здоровью женщины при беременности и родах - 16%, из-за пьянства и наркомании - 19 и 15% соответственно, а также из-за осуждения матерей-одиночек родственниками - 11% и обществом - 10% или по причине опасения за свое будущее при появлении ребенка - 10%.
Большинство респондентов считают основными мотивами сохранения беременности материальное положение (59%) и поддержку со стороны мужа/партнера (53%), а также семьи и близких родственников (38%). Для 31% женщин значимым мотивом является поддержка со стороны государства.
Специалистами института Гуттмахера было показано, что уровень экономической безопасности страны связан с количеством выполняемых абортов, а бедность является фактором риска наступления нежелательной беременности и ее прерывания. Так, 69% абортов делают женщины, чьи доходы оцениваются на уровне бедности и ниже, а показатель абортов среди них составляет 54 случая на 1000 женщин в возрасте 15-44 лет.
За годы рыночных реформ 1990-х гг. реальные доходы населения России снизились более чем в 2 раза, до показателей 1960-70-х гг., при этом произошло ухудшение большинства показателей уровня и качества жизни. По данным института социологии РАН (2011), 59% населения России относятся к категории бедных и малоимущих (Горшков М., 2011). По данным за I квартал 2015 г., количество бедных составило 15,9% (22,9 млн человек) (с доходом ниже прожиточного минимума - 9662 руб. в месяц), малоимущих - 44% (63,4 млн человек) (с доходом меньше социально приемлемого потребительского бюджета, то есть менее 25 тыс. руб.) (Росстат, 11.06.2015). Около 64% семей с детьми являются малоимущими. Семьи, где несовершеннолетних детей трое или больше, имеют практически 50% вероятность попасть в число малообеспеченных или просто нищих [Российская газета от 25.10.2015 № 6109 (133)].
Осознавая в полной мере неблагополучие, сложившееся в демографической сфере, правительство принимает беспрецедентные меры по стимулированию рождаемости, поддержки семей с детьми и снижению количества абортов. По мнению Президента, «главный путь преодоления демографического кризиса - это радикальное увеличение количества семей с тремя детьми и более» (послание Президента РФ Федеральному собранию от 30.11.2010). В то же время анализ репродуктивных планов населения (рис. 1.1) демонстрирует установку на малодетность, что определяется социально-экономическим состоянием, которое оказывает влияние на жизненные приоритеты граждан, вектор которых направлен на повышение материального благополучия и не совпадает с рождением большого количества детей (Население и общество, 2013).
Рис. 1.1. Репродуктивные планы населения России: желание респондентов иметь соответствующее количество детей в семье (по данным электронной версии бюллетеня «Население и общество», 2013. http://www.polit.ru)
В отличие от развитых стран, где частота нежелательной беременности составляет в среднем 20% всех наступивших беременностей, в нашей стране их в 1,5 раза больше - 30%, и, таким образом, нежелательная беременность и ее предотвращение (а не аборт!) продолжает оставаться серьезной социальной проблемой.
Именно недооценка (или даже игнорирование) социальных аспектов этого вопроса приводит к сохранению необходимости прерывания беременности среди сотен тысяч женщин ежегодно.
Именно поэтому остаются актуальными вопросы социальной поддержки населения, медицинской помощи при аборте и его профилактике, обеспечения безопасности за счет внедрения прогрессивных стандартов оказания помощи, включая эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь, применение современных (преимущественно неинвазивных) технологий прерывания беременности.
Однако если с социальной точки зрения проблемой является количество абортов, то с медицинской ее суть заключается совсем в другом, а именно в частоте осложнений, особенно тяжелых, которые являются причиной МС и нарушений репродуктивной функции женщины в будущем.
В связи с этим мировая медицинская общественность выделяет два вида абортов - безопасный и небезопасный.
Постановлением специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН (июнь 1995 г., п. 8.25) было принято положение: «В условиях, при которых аборт не противоречит законодательству, выполнение аборта должно быть безопасным».
Серьезную тревогу вызывает рост самопроизвольных абортов с 11,2% общего количества абортов в 2005 г. до 28,9% в 2014 г. (в абсолютном выражении - с 168 140 до 234 859 случаев) и абортов по медицинским показаниям, которые составили 2,7 и 3,6% в структуре абортов в 2010 и 2014 гг. соответственно (рост с 28 474 до 29 554 случаев).
Парадоксальной можно назвать ситуацию в России с МС от абортов: женщины умирают не от прерывания нежелательной беременности небезопасным абортом (НбА) [аборты в нашей стране разрешены; случаев МС в 2014 г. в I триместре при медицинском (легальном) аборте не зарегистрировано], а, наоборот, при желанной беременности - при самопроизвольном ее прерывании и при абортах по медицинским показаниям. Доля их в структуре МС после абортов в 2014 г. составила 43,3% (2013 г. - 30,8%) и 33,3% (в 2013 г. - 34,6%) соответственно и превысила долю криминальных и неуточненных абортов вместе взятых - суммарно 23,3% (в 2013 г. - 23,1%).
Однако если при самопроизвольном аборте это может быть обусловлено объективными причинами (поздним обращением за медицинской помощью), то при аборте по медицинским показаниям смерть наступает в лечебном учреждении при аборте, индуцированном врачом. В связи с этим на первое место выступает необходимость принятия срочных организационных мер для повышения качества медицинской помощи женщинам при желанной беременности и вынужденных абортах.
Новая парадигма искусственного прерывания беременности (ИПБ) состоит в том, что социальные проблемы абортов, связанные с их количеством, надо решать средствами социальной защиты и поддержки женщин и семей, а медицинские - путем улучшения качества оказания медицинской помощи женщинам при контрацепции, беременности и аборте.
Учитывая наличие установленной связи между ДиК и риском невынашивания и недонашивания последующих беременностей (Ib), в качестве их первичной профилактики рекомендуется ограничение повторных хирургических внутриматочных манипуляций - лечебно-диагностического выскабливания матки при гинекологических заболеваниях и кюретажа во время аборта, о чем также следует помнить при выборе метода опорожнения полости матки при самопроизвольном выкидыше и особенно при неразвивающейся беременности (НрБ) (уровень доказательности А).
Аборт должен стать безопасной процедурой, что может быть достигнуто использованием современных методов прерывания беременности, к которым относятся: в I триместре (до 12 нед) - вакуумная аспирация (ВА) и медикаментозный аборт (МА) (уровень доказательности А), в II триместре (13-22 нед) - дилатация и эвакуация (ДЭ) или медикаментозный метод (уровень доказательности В).
В России аборты, выполненные относительно щадящим малоинвазивным методом ВА, составляют всего 19,9% (2014), а медикаментозных абортов, самых безопасных на сегодняшний день, зарегистрировано в 2014 г. всего 81 854, или 16% медицинских (легальных). Самый распространенный метод в России - выскабливание, или ДиК (64,1%) (при общем числе абортов в ранние сроки до 12 нед - 511 799), который эксперты ВОЗ допускают только в исключительных случаях, когда нет возможности применить более щадящие методы.
Необходимо отметить, что, несмотря на определенные ограничения распространения современных методов прерывания беременности, обусловленные недостатками нормативно-правовой базы по этому вопросу в предыдущие годы, в целом динамика замены устаревших методов современными является положительной. Так, если сравнивать частоту используемых методов в 2006 и 2014 гг., то применение МА увеличилось в 10 раз, а ДиК - снизилось на 4% (табл. 1.1).
Таблица 1.1 Динамика и структура использования методов прерывания беременности в I триместре (по данным Минздрава России), %
|
Метод |
2006 г. |
2007 г. |
2008 г. |
2009 г. |
2010 г. |
2011 г. |
2012 г. |
2013 г. |
2014 г. |
|
Медикаментозный |
1,5 |
2,2 |
3,3 |
3,9 |
4,8 |
6,2 |
8,2 |
12,3 |
16,0 |
|
ВА (мини-аборт) |
30,3 |
29,0 |
28,1 |
27,1 |
25,5 |
24,6 |
22,9 |
22,4 |
19,9 |
|
ДиК |
68,2 |
68,8 |
68,6 |
69,0 |
69,7 |
69,2 |
68,9 |
65,3 |
64,1 |
Однако налицо другой парадокс российской медицины: один безопасный метод заменяет другой (снижение доли ВА с 30,3% в 2006 г. до 19,9% в 2014 г.), при этом доля кюретажа, потенциально травматичного метода, остается практически неизмененной.
Вместе с тем отмечается существенный разброс показателя применения МА в различных регионах, даже в пределах одного федерального округа: в Калининградской области - 0,17% и 23,46% - в Санкт-Петербурге, в Москве - 2,18% и 22,57% - в Брянской области, Красноярском крае - 0,2% и 19,04% - в Кемеровской области (по данным за 2011 г.), что отражает неоднозначный подход руководства регионов к данному вопросу. В 53 территориях метод МА применяется еще реже, чем в целом по России.
«Государственные учреждения здравоохранения продолжают выполнять аборт хирургическим методом, несмотря на его вредные последствия для репродуктивного здоровья», - констатирует Минздрав России [Медикаментозный аборт: клинические рекомендации (протокол лечения). М., 2015].
В чем же причина столь высокой приверженности потенциально опасному методу ДиК? На наш взгляд, их две: во-первых, это особенности организации медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности, ставшие привычными, рутинными, отказ от которых требует определенных усилий и во многом зависит от лиц, принимающих решения, и, во-вторых, отрицание безопасности прерывания беременности любыми методами («Безопасного аборта не бывает!», «В России все аборты опасны!» и т.д.).
В то же время ведущие эксперты страны академики Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, В.Н. Серов, В.Е. Радзинский однозначно высказали свою позицию по этому вопросу на страницах национального руководства «Акушерство» (2015): «Дилатация и кюретаж для прерывания беременности в сроках до 12 нед в настоящее время НЕ рекомендованы к использованию... и подлежат исключению из повседневной клинической практики» (стр. 968).
Отсюда вытекают и два пути решения этой проблемы - наступить на горло собственным убеждениям («Если вы хотите изменить что-то малое в своей жизни, тогда измените свое отношение, если вы хотите больших перемен, тогда вам нужно изменить свое мышление». А. Эйнштейн) и привести в соответствие нормы законодательства с практикой лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) («Если этому быть - это зависит от меня». С. Комаров).
Материалы ВОЗ, международных и отечественных профессиональных сообществ [Королевское общество акушеров и гинекологов (RCOG), Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG), Национальная федерация по абортам (NAF, США), Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины (МАРС)], а также мировой опыт использования современных протоколов МА дают основания для более широкого применения метода в клинической практике. Опыт ряда регионов России подтверждает, что доступность безопасного аборта не приводит к увеличению количества абортов, а частота осложнений и случаев МС значительно снижается.
ОТКАЗ ОТ МЕТОДА ДИЛАТАЦИИ И КЮРЕТАЖА КАК МЕРА ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НЕВЫНАШИВАНИЯ И НЕДОНАШИВАНИЯ ПОСЛЕДУЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ - НЕИСПОЛЬЗОВАННЫЙ РЕСУРС
Травматизация шейки матки при аборте в последующем может стать причиной невынашивания беременности - выкидышей или преждевременных родов (ПР) - из- за деформации шейки и нарушения нормальной родовой деятельности.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является известной причиной поздних абортов и ПР. В работе Mourali M. et al. (2012) диагноз ИЦН был поставлен в исходе поздних абортов и ПР соответственно у 46,2 и 31,1% пациентов в изученной серии наблюдений.
ИЦН после дилатации шейки матки при искусственном прерывании беременности в I триместре была оценена в исследовании среди 104 пациентов и найдена у 12,5% женщин, у которых шейка подвергалась механическому расширению до 9 мм, и в 66,7%, если расширение достигло 11 мм. Никакой разницы между рожавшими женщинами и нерожавшими не было найдено (Molin A., 1993).
В работе Skandhan A.K.P. et al. (2013) указывается на повышение риска ПР у женщин с историей искусственных и особенно спонтанных абортов.
Хотя ИЦН является фактором риска, однако отмечается она лишь в 0,1-2% всех беременностей и является причиной недоношенности в 10% всех случаев (Forster F.M., 1967). Женщины, которые имели несколько абортов в II триместре беременности, имеют более высокий уровень ИЦН вследствие более длительной процедуры и необходимости значительного расширения шейки матки (Lembrych S.Z., 1981).
В исследовании ЕВРОПОП («случай-контроль»), включавшем 2938 ПР и 4781 срочных родов в 10 европейских странах, показано увеличение риска ПР после одного аборта и более в анамнезе с относительным риском (ОР) 1,25 [95% доверительный интервал (ДИ) - 1,03-1,48] и 1,51 (95% ДИ -1,21-1,75) соответственно (IIb) (Ancel P.Y. et al., 2004).
Сообщение о масштабном исследовании в Шотландии, в котором приняли участие все клиники страны (732 719 женщин, родивших в период 1980-2008 гг.), свидетельствует о влиянии самопроизвольного выкидыша (СПВ) на частоту ПР в последующем независимо от других причин [скорректированное отношение шансов (ОШ) - 1,26; 95% ДИ - 1,22-1,29] (Oliver-Williams C. et al., 2015). Женщины, имеющие три СПВ и более в анамнезе имели наибольший риск ПР (ОШ - 2,14; 95% ДИ - 1,93-2,38) (4-С). Связь между СПВ и ПР уменьшилась с 1980 по 2008 г., что, как объясняют авторы, обусловлено изменением соотношения используемых для опорожнения полости матки методов для завершения неполного выкидыша в пользу медикаментозного.
Метаанализ когортных исследований и «случай-контроль» (всего 16; n=982 579) (Swingle H.M. et al., 2009) продемонстрировал, что риск ПР был незначительно выше после одного ИПБ (не во всех исследованиях сообщался метод выполнения аборта) - 1,25 (95% ДИ - 1,03-1,48) и повышался до 1,51 (95% ДИ - 1,21-1,75) после двух и более. Та же тенденция, но более выраженная, отмечена для СПВ: одного - 1,43 (95% ДИ - 1,05-1,66) и двух и более - 2,27 (95% ДИ - 1,98-2,81) (Па). Авторы предупреждают, что ввиду возможной необъективности в первичных исследованиях и неоднородности данных в количественном выражении интерпретировать эти выводы нужно с осторожностью.
В то же время в руководстве ВОЗ (2012) со ссылкой на первоисточники и обзоре RCOG (2009) отмечается, что исследования не выявили негативного влияния ИПБ в I триместре, выполненного современными методами, на течение последующих беременностей: ВА не была связана с повышенным риском предлежания плаценты (ПП) (ОШ - 0,9; 95% ДИ - 0,6-1,5) (IIIb) (Johnson L.G. et al., 2003), указывается на отсутствие повышения риска ПР при выполнении ВА в ранние сроки, не обнаружено связи между абортом и низкой массой тела новорожденного, которые не отличаются от показателей при использовании метода МА. Не было найдено доказательств увеличения риска при МА внематочной беременности (ОШ - 1,04; 95% ДИ - 0,76-1,41), СПВ (ОШ - 0,87; 95% ДИ - 0,72-1,05), ПР (ОШ - 0,88; 95% ДИ - 0,66-1,18) или низкой массы тела новорожденного при рождении (ОШ - 0,82; 95% ДИ -0,61-1,11 - в одном исследовании и 1,0; 95% ДИ - 0,6-1,7 - в другом) независимо от гестационного срока (IIIb, IV) (Parazzini F., Cipriani S. et al. 2007; Bhattacharya S. et al., 2012; Virk J. et al., 2007). Отмечен несколько более высокий риск ПР при ВА по сравнению с МА (ОШ - 1,25; 95% ДИ - 1,07-1,45), если имелась необходимость в расширении шейки матки более 10 мм и если предварительно не использовались средства для ее подготовки, при отсутствии влияния двух, трех и четырех последовательных абортов - 0,94 (95% ДИ - 0,81-1,10), 1,06 (95% ДИ - 0,76-1,47) и 0,92 (95% ДИ - 0,53-1,61) соответственно (3Ь-В) (Bhattacharya S. et al., 2012).
Метаанализ скорректированных оценок риска в 37 исследованиях с низким или умеренным риском систематической ошибки подтвердил повышение риска низкой массы тела новорожденного - 1,35 (95% ДИ - 1,20-1,52) и недоношенности - 1,36 (95% ДИ - 1,24-1,50), но не малой для гестационного возраста массы - 0,87 (95% ДИ - 0,691,09). Риск увеличивался при двух абортах и более (1,72; 95% ДИ - 1,45-2,04 и 1,93; 95% ДИ - 1,28-2,71 соответственно) (IIIa) (Shah P.S. et al., 2009).
Риск ПП (486 женщин с беременностью, осложненной ПП, и 1598 - случайным образом выбранных без ПП) был ассоциирован с одним ИПБ или более (ОШ - 1,28; 95% ДИ - 1,00-1,63) одним или несколькими СПВ (ОШ - 1,30; 95% ДИ - 1,01-1,66) (IV) (Swingle H.M. et al., 2009). Риск возрастает по мере увеличения числа выскабливаний (ОР - 2,9; 95% ДИ - 1,0-8,5) (IIIb) (Taylor V.M. et al., 1993).
В одном отечественном исследовании (Колесникова О.М., 2013) указывается на более высокий риск у женщин, имевших в анамнезе кюретаж по сравнению с МА: аномалий родовой деятельности - 21,9 и 11,5% (р <0,05) и абдоминального родоразрешения - 29,2 и 18,4% (р <0,05). Однако доказательная сила данного исследования низкая (IV).
В то же время при использовании ВА или МА для прерывания беременности частота отдаленных последствий, в том числе влияние на реализацию последующих беременностей, не отличается от таковой по сравнению с женщинами, никогда не делавшими абортов (Safe abortion: technical and policy guidance for health systems Second edition Share Print. WHO, 2012. Retrieved from: http://www.who.int/).
Таким образом, учитывая наличие установленной связи между ДиК и риском недонашивания и невынашивания последующих беременностей, в качестве их первичной профилактики рекомендуется ограничение повторных хирургических внутриматочных манипуляций - лечебно-диагностического выскабливания матки или кюретажа во время аборта (Ia, уровень доказательности А). Рекомендуется использование малоинвазивных (ВА) или неинвазивных (МА) методов.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА ОТКАЗА ОТ МЕТОДА ДИЛАТАЦИИ И КЮРЕТАЖА И ЗАМЕНЫ ЕГО СОВРЕМЕННЫМИ МЕТОДАМИ (ВАКУУМНОЙ АСПИРАЦИЕЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ АБОРТОМ)
Согласно п. 107 приказа Минздрава России от 12.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», действие которого распространяется на медицинские организации, оказывающие акушерско-гинекологическую медицинскую помощь, независимо от форм собственности, ИПБ в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода на основании информированного добровольного согласия (ИДС) женщины.
При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов.
При использовании хирургического метода ИПБ рекомендуется ВА.
Клинический протокол Минздрава России «Медикаментозное прерывание беременности в I триместре» (утв. Минздравом России 05.06.2015 № 15-4/10/2-2709) содержит следующую рекомендацию: дилатация шейки матки и кюретаж признаны устаревшими методами хирургического аборта и НЕ рекомендованы для применения в клинической практике при прерывании беременности до 12 нед (стр. 10).
В последнем издании «Акушерство: Национальное руководство» (под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1200 с.) в разделе 56.3 «Методы прерывания беременности» содержатся следующие рекомендации: отказ от использования дилатации шейки матки и кюретажа - это один из методов первичной профилактики ПР (стр. 962); ДиК для прерывания беременности на сроке до 12 нед в настоящее время не рекомендованы к использованию международными экспертами и приказом Минздрава России № 572н и подлежат исключению из повседневной клинической практики (стр. 968).
В информационном письме Российского общества акушеров-гинекологов указывается: «Скорейшее внедрение наиболее безопасных методов прерывания нежелательной беременности, а также внутриматочных вмешательств, выполняемых с лечебно-диагностической целью, является чрезвычайно актуальным. Специалисты единодушны в своих выводах: современные методы прерывания беременности - мануальная вакуумная аспирация и медикаментозный аборт могут быть отнесены к малоинвазивным, безопасным вмешательствам, эффективность их достигает 100 и 9698% соответственно и сопровождается минимальными побочными эффектами и осложнениями, частота которых в 1,5-2,8 раза ниже, чем при традиционных методах артифициального аборта с использованием кюретки».
Приложение 3 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) (утв. приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н) содержит стандарт оснащения женской консультации (табл. 1.2):
Таблица 1.2
Малая операционная (фрагмент)
|
13 |
Аспиратор (насос отсасывающий) (помпа) хирургический |
|
14 |
Вакуум-аспиратор мануальный |
Обоснованный риск (связан с профессиональной деятельностью) - это правомерное поведение (действие или бездействие) лица, направленное на достижение цели, при осуществлении которой имеется вероятность наступления неблагоприятных последствий, если указанная цель не могла быть достигнута иными действиями и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда. ДиК - необоснованный риск осложнений после аборта (на примере воспалительных заболеваний).
Сравнительная частота острых инфекционных осложнений после хирургического и медикаментозного аборта Chan Y.F., Ho P.C., Ma H.K. Contraception. 1993. Vol. 47. N. 1. P. 85-95; Gary M.M., Harrison D.J., 2006; RCOG, 2011
Комментарии. Метод дилатации шейки матки и кюретаж приводят к возникновению воспалительных осложнений после аборта в 10 раз чаще, чем медикаментозный. При его использовании и возникновении осложнений врач, отказавшийся от реализации данной правовой нормы (цель могла быть достигнута иными действиями, и лицо, допустившее риск, не предприняло достаточные меры для предотвращения вреда), несет риск того, что при возникновении спорной ситуации с контролирующим органом или при обращении пациентки в судебные органы его позиция не будет поддержана судом
Таким образом, метод ДиК для прерывания беременности в I триместре в настоящее время не рекомендуется, подлежит исключению из повседневной клинической практики и не должен применяться ни в амбулаторной практике, ни в стационаре. Использование современных методов - ВА и МА - в первичной профилактике досрочного завершения беременности пока является неиспользованным резервом.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯ БАЗА И КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ВНЕДРЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА В СИСТЕМУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Согласно ст. 80 Федерального закона № 323-ФЗ «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (в ред. от 03.07.2016) (далее - Программа) в рамках Программы предоставляются первичная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь, частью которых является ИПБ. При этом при оказании медицинской помощи в дневных стационарах и стационарах осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.
Согласно Постановлению Правительства РФ от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 г. и на плановый период 2018 и 2019 гг.» в Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, включены беременность, роды, послеродовой период и аборты, при этом медицинская помощь осуществляется за счет средств ОМС.
Территориальные программы при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.
В Кемеровской области МА был включен в Территориальную программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в 2009 г. (Артымук Н.В., 2013). С этого момента увеличилась доля абортов, проведенных с использованием данного метода, при продолжающейся тенденции снижения их общего количества. В последнее время наблюдается увеличение доли МА, выполняемых по Программе ОМС, и в 2013 г. они составили 38% общего количества искусственных абортов. Профессор Н.В. Артымук отмечает существенное снижение криминальных абортов и МС, наблюдаемое одновременно с увеличением доли МА (рис. 1.2). Снижение количества криминальных абортов является весьма показательным: в 2009 г., когда аборты были включены в Программу госгарантий, по отношению к 2008 г. снижение произошло в 3,75 раза (12 случаев по отношению к 45 случаям соответственно), а к 2012 г. - в 15 раз (три случая). МС за этот же период снизилась на 30,4% (в России - на 7,9% за 2006-2012 гг.).
Таким образом, доступность безопасных методов прерывания беременности способствует снижению материнских потерь, преимущественно за счет уменьшения уровня криминальных абортов, и не влияет на общую тенденцию снижения уровня абортов.
Рис. 1.2. Динамика медикаментозных абортов и материнской смертности в Кемеровской области [из доклада Артымук Н.В. «Медикаментозный аборт в России (на примере опыта внедрения в Кемеровской области)» на XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». Москва, 25.09.2013] (с разрешения автора)
С 2009 по 2012 г. в Кемеровской области, в соответствии с региональным протоколом, для МА использовалась дозировка мифепристона от 200 до 600 мг. В настоящее время дозу препарата привели в соответствие с рекомендациями ВОЗ - 200 мг, поскольку масштабные исследования и результаты метаанализов подтвердили сходную эффективность различных дозировок препарата (четыре рандомизированных исследования, OP = 1,07 (95% ДИ: 0,87-1,32), что было подтверждено и результатами эффективности практического использования различных доз в Кемеровской области (при этом эффективность МА при использовании мифепристона в дозе 200 мг составила 97,6%, 400 мг - 97,1%, 600 мг - 96,0%). Согласно имеющимся данным, МА на территории Кемеровской области проходят с небольшим количеством осложнений; эффективность метода составляет 97,6% (доля неполных абортов - всего в 2,4% случаев).
Обучение, накопление опыта и адекватная оценка результатов аборта способствуют снижению количества осложнений, о чем свидетельствует опыт женской консультации № 22 г. Санкт-Петербурга по использованию современной схемы МА в ранние сроки (до 63 дней аменореи) в амбулаторных условиях (Дикке Г.Б. и др., 2012). В исследовании изучены результаты (эффективность и осложнения) прерывания беременности у 11 542 женщин репродуктивного возраста, которым был выполнен аборт методом ВА (57,2%) и МА с использованием 600 и 200 мг мифепристона в комбинации с мизопростолом (42,8%). Показано, что количество осложнений после МА (0,9%) в 2011 г. было меньше по сравнению с ВА (1,5%) в том же году.
Уменьшение дозы мифепристона с 600 до 200 мг не влияет на эффективность МА и количество осложнений, а повышение качества его выполнения ведет к уменьшению осложнений (с 10,1% в 2003 г. до 0,9% в 2011 г. соответственно). Показано, что проведение оценки эффективности МА в контрольные сроки (на 14-е сутки) возможно с использованием определения р-ХГЧ количественным методом вместо рутинного ультразвукового исследования (УЗИ).
По данным международных исследований, при МА положительный эффект достигается в среднем в 96-98% случаев, а частота осложнений не превышает 5%, при этом ревизия полости матки требуется примерно в 3% случаев (Safe abortion <...>, 2012; Kulier R et al., 2009; Плотко Е.Э., 2013).
Изучение риска инфекционных осложнений у первобеременных (Плотко Е.Э., 2013) показало, что при хирургическом прерывании первой беременности он был в 2,7 раза выше по сравнению с повторно-беременными (ОШ - 6,9; 95% ДИ - 3,4-13,9), напротив, при использовании медикаментозного метода риск был практически одинаковым и составил 0,86 (ОШ - 0,71; 95% ДИ - 0,3-1,8). Это обстоятельство следует учитывать при выборе метода прерывания беременности у первобеременных.
В резолюции Международного конгресса «Ранние сроки беременности» (Москва, 2628.05.2011) по проблеме «Медикаментозный аборт. Современные схемы прерывания беременности, рекомендованные ВОЗ» указывается: «В целях обеспечения выполнения государственных гарантий по бесплатному оказанию медицинской помощи женщинам при прерывании беременности и доступности аборта в амбулаторных условиях, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, обязать территориальные фонды ОМС внести в соответствующие нормативные документы пункт о финансировании услуги МА, включая лекарственное обеспечение указанной процедуры, в сроках до 63 дней аменореи. Настоящая услуга должна стать доступной всем категориям женщин независимо от возраста, семейного положения, расовой или национальной принадлежности, регистрации или иных ограничивающих права женщины условий. Право выбора метода прерывания беременности должно быть предоставлено самой женщине».
Опыт Республики Бурятии, Сахалинской, Свердловской, Кемеровской, Тюменской и некоторых других областей, где данный метод внедрен в амбулаторную практику и обеспечивается из фондов ОМС, показывает пример государственного подхода к решению проблемы.
На симпозиуме, состоявшемся в рамках конференции «Инфекции и инфекционный контроль» (М., 2014), большинством выступающих главных специалистов было высказано мнение о необходимости перехода к цивилизованным методам прерывания беременности и отмечены барьеры, которые препятствуют этому переходу.
Согласно рекомендациям ВОЗ, предпочтительными методами выполнения аборта в II триместре (13-22 нед) являются ДЭ и МА. Современные схемы МА в II триместре (после 12 полных недель) предусматривают введение 200 мг мифепристона внутрь и через 36-48 ч - 400 мкг мизопростола внутрь или 800 мкг во влагалище и далее через каждые 3 ч не более 4 доз (Safe abortion <...>, 2012). В сравнении с современными режимами МА и ДЭ ни по показателям приемлемости, ни по уровню удовлетворенности и частоте осложнений статистически значимых различий выявлено не было. Так, частота кровотечения составляет 0,7%, разрывов шейки матки - 0,1 -0,2%, разрыва матки - 0,1%, инфекции - 2,6% (Гемзель-Даниэлссон К. и др., 2008; Гроссман Д. и др., 2008).
Эффективность МА для прерывания беременности в II триместре была изучена в клинических протоколах ВОЗ (Safe abortion <.>, 2012). Было показано, что эффективность предлагаемых схем составляет не менее 98%, необходимость в хирургическом удалении плаценты возникала не чаще чем в 10% случаев в отличие от интраамнионального введения гипертонических растворов, когда эту манипуляцию приходилось выполнять в 100% случаев.
Об успешном использовании мифепристона для прерывания беременности в II триместре при наличии пороков развития плода или его внутриутробной гибели неоднократно докладывала и публиковала результаты своих исследований Т.Н. Мельник (2007, 2009). Ею было показано, что наиболее эффективной является комбинация мифепристона с мизопростолом, которая позволяет добиться прерывания беременности в течение 24 ч практически в 100% случаев при минимуме осложнений.
Опыт МА в II триместре, представленный заведующей отделением Орловского областного перинатального центра Л.А. Крыловой (всего 357 прерываний беременности с 2007 г.) (Крылова Л.А., 2013), демонстрирует отсутствие таких осложнений, как разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв шейки матки, кровопотеря, превышающая 0,5% массы тела, и инфекционные осложнения. Не наблюдалось также ни одного случая МС в течение 7 лет. У пяти женщин диагностирована гематометра, потребовавшая ВА (1,4%), и трем пациенткам выполнен инструментальный контроль стенок полости матки после отделения и выделения последа (0,8%). Антибактериальную терапию с профилактической целью назначали 15,6% женщин групп риска по инфекционным осложнениям.
За 6 мес 2013 г. МА внедрен в три ЛПУ г. Уфы (Сахаутдинова И.В., 2013). Профессор И.В. Сахаутдинова отмечает, что за это время выполнено 17 вмешательств, из них восемь пациенток - с ВПР плода, четыре - с антенатальной гибелью плода и пять - с поздними самопроизвольными выкидышами в сроках 15-20 нед. Кровопотеря составила физиологически допустимый объем - от 90 до 250 мл; гипотоническое кровотечение было зафиксировано в одном случае, повреждение шейки матки не наблюдалось, не отмечено также случаев септических осложнений. У 12 пациенток были диагностированы остатки плодных оболочек (проведены выскабливание и вакуум-аспирация). Средний койко-день составил 8 дней. Автором подчеркиваются высокая эффективность, безопасность и приемлемость метода, отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством и анестезией, исключена опасность заражения инфекцией, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатитами В, С и др., отсутствие психоэмоциональной травмы, предпочтительность использования у первобеременных, высокая удовлетворенность методом как со стороны пациенток, так и врачей.
Компонентами качества медицинской помощи, которые можно использовать в виде критериев и показателей его состояния, эксперты ВОЗ считают правильность выполнения медицинских технологий, отсутствие риска для пациентов, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей медицинской помощью.
Таким образом, проблема качества и эффективности медицинской помощи сегодня занимает приоритетное место в большом количестве проблем российского здравоохранения. Внедрение рекомендуемых экспертами ВОЗ, отечественными лидерами мнения и нормативными документами Минздрава России современные методы прерывания беременности в ЛПУ имеет положительную тенденцию, но осуществляется недостаточно быстрыми темпами.
Использование безопасных технологий прерывания беременности демонстрирует значительное снижение осложнений и отсутствие случаев МС.
Реформа системы здравоохранения и в первую очередь преодоление острых структурных диспропорций в сочетании с поиском внутрисистемных источников экономии средств и ресурсов ни в коем случае не должны затронуть качество и доступность медицинской помощи для широких слоев населения, в том числе по вопросам нежелательной беременности, как их неотъемлемого права на охрану здоровья и репродуктивный выбор. В большинстве регионов замена устаревших методов прерывания нежелательной беременности современными свидетельствует о перспективности улучшения медицинской помощи женщинам, снижение осложнений и МС за счет повышения доступности этих методов, а также экономической целесообразности.