Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) (World Health Organization - WHO) - специальное учреждение Организации Объединенных Наций, состоящее из 194 государств-членов, основная функция которого лежит в решении международных проблем здравоохранения населения Земли. Она была основана в 1948 г. со штаб- квартирой в Женеве (Швейцария). Официальный сайт: http://www.who. int/ru/ (на русском языке).
Цели развития тысячелетия (ЦРТ) представляют собой согласованную между руководителями стран рамочную концепцию о снижении уровня бедности и повышении благосостояния людей. Это восемь взаимосвязанных и ограниченных по времени целей и показателей развития. ЦРТ были согласованы в Декларации тысячелетия на Саммите Тысячелетия в 2000 г., который собрал представителей 189 государств, чтобы обратить внимание мировой общественности на наиболее актуальные проблемы. Они приняли на себя обязательство сделать мир лучше для всего человечества. Цели развития тысячелетия, отражающие решения правительств стран, обозначили путь к успеху вплоть до 2015 г.
Целью 5.A было обозначено снижение на три четверти за период с 1990 по 2015 г. коэффициента материнской смертности. В результате в период с 1990 по 2013 г. коэффициент материнской смертности снизился на 45% - от 380 до 210 случаев на 100 тыс. живорожденных.
Материнская смертность в результате небезопасных (криминальных) абортов в мире, на борьбу с которыми были направлены немалые усилия, снизилась с 13 до 8%.
Использование методов контрацепции среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет, состоящих в браке или живущих с постоянным партнером, возросло во всем мире с 55% в 1990 г. до 64% в 2015 г.
Более подробная информация и результаты анализа содержатся в докладе Целевой группы по оценке прогресса в достижении ЦРТ за 2015 г.
Новая повестка дня ЦРТ до 2030 г. включает 17 целей в области целей устойчивого развития (ЦУР) (рис. 1, см. цв. вклейку) и 167 задач и станет всеобъемлющей программой, которая будет направлять глобальные и национальные действия в области развития в последующие 15 лет не только в развивающихся, но и во всех странах мира (подробнее см. на сайте: http://www.un.org/ru/millenniumgoals/).
Восточно-Европейский альянс «За репродуктивный выбор» (Eastern European Alliance for Reproductive Choice - EEARC) был основан в 2008 г. группой профессионалов в сфере репродуктивного здоровья и репродуктивных прав из Центральной и Восточной Европы, крайне приверженных идее репродуктивного выбора. EEARC является одной из четырех региональных сетей Международного консорциума за медикаментозный аборт (International Consortium for Medical Abortion - ICMA). Ограничение доступа женщин к безопасному прерыванию нежелательной, аномальной или опасной беременности является, возможно, одним из наиболее очевидных проявлений дискриминации женщин. EEARC выступает катализатором объединения усилий по проведению общественной кампании противодействия ограничениям, недавно введенным правительствами и парламентами в странах Центральной и Восточной Европы. Члены EEARC рассматривают обмен знаниями, создание сетей и проведение общественных кампаний в качестве важнейших компонентов целостного подхода к защите права женщин на репродуктивный выбор и безопасный аборт. Цели EEARC: повысить информированность и чувствительность медперсонала, предоставляющего услуги; стимулировать мотивацию женских объединений; разработать новые учебные программы, основанные на данных научных исследований; расширить доступ и повысить качество безопасных абортов, включая услуги по медикаментозному аборту, по всей Центральной и Восточной Европе (официальный сайт: www.medicalabortionconsortium.org).
Международная федерация профессионалов, работающих в области абортов и контрацепции (International Federation of Professional Abortion and Contraception Associates - FIAPAC). Организация основана в январе 1997 г. Целями организации являются: получение права на аборт для каждой женщины, нуждающейся в этой процедуре; гармонизация законодательства в отношении абортов в соответствии с основными принципами федерации; свобода доступа ко всем методам аборта во всех странах.
FIAPAC организует семинары и конференции, предоставляет информацию об абортах и контрацепции. FIAPAC выпускает ежеквартальный бюллетень для членов организации, чтобы обмениваться информацией о соответствующих событиях и медицинских разработках.
Комитет FIAPAC в партнерстве с EXELGYN в настоящее время одобрил грант (10 тыс. евро) на проведение проекта MedAbb. Краткое описание проекта: создание приложения для смартфона в целях поддержки женщин во время домашнего использования мизопростола. Подробная информация о проекте и бланк заявления - на официальном сайте.
FIAPAC также проводит обучение профессионалов от лучших поставщиков в Европе. Вы можете подать заявку на программы обмена FIAPAC. Контактное лицо: доктор Элизабет Обени (Dr. Elisabeth Aubeny), координатор программы: aubeny@orange.fr (официальный сайт: http://fiapac.org/).
Международная федерация планируемого родительства (МФПР) (International Planned Parenthood Federation - IPPF) основана в 1952 г., является общественной благотворительной организацией, продвигающей всеобщий доступ к контрацепции и безопасному аборту, защищающей репродуктивные и сексуальные права, гендерное равенство; она предоставляет услуги по планированию семьи, профилактике инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ/СПИД, уделяя особое внимание уязвимым слоям населения - бедным, молодежи, подросткам и др. МФПР состоит из 152 ассоциаций-членов, работающих в 172 странах. Только в 2011 г. члены федерации предоставили услуги 33 млн человек, предотвратили 2,1 млн нежелательных беременностей и 624 тыс. небезопасных абортов (официальный сайт: http://www.ippf.org/).
Российская ассоциация «Народонаселение и развитие» (РАНиР). Общероссийская общественная организация содействия охране репродуктивного здоровья граждан была создана в 1991 г. при поддержке Правительства РФ. Является неправительственной профессиональной организацией, объединяющей усилия специалистов и общественников, работающих в области охраны репродуктивного здоровья населения Российской Федерации. Миссией РАНиР является сохранение репродуктивного здоровья молодежи, женщин и мужчин, воспитание ответственного отношения к себе, своему здоровью, созданию семьи и рождению детей, чтобы каждый ребенок был желанным, любимым и здоровым. Организация отстаивает международно признанное право каждого человека, каждой семьи на свободное и ответственное родительство (официальный сайт:www.ranir.ru. электронная почта: info@ranir.ru).
Всемирный день действий за безопасный и легальный аборт. В 2011 г. Всемирная женская сеть за репродуктивные права приняла решение о глобализации Международного дня действий по легализации абортов - 28 сентября и дала ему название «Всемирный день действий за безопасный и легальный аборт». В первый год своей деятельности кампанию поддержали почти 400 организаций и 460 лиц в 106 странах на всех континентах. Первым крупным мероприятием кампании в 2012 г. стало продвижение значительно расширенного участия в организации 28 сентября, наряду с Латиноамериканской и Карибской, в результате чего мероприятия были организованы в рекордном количестве - в 51 стране (официальный сайт: http://www.september28.org/).
Движение за репродуктивный выбор, или прочойс (Pro-choice - «за выбор»), - общественное движение, отстаивающее право женщины на аборт, а также соответствующая этико-политическая позиция. Альтернативой прочойса является позиция пролайф (Pro-life - «за жизнь»).
Сторонники права на аборт считают, что вопрос о сохранении или прекращении беременности - это вопрос неотчуждаемого личного выбора, связанного с женским телом, личным здоровьем и будущим. Они уверены, что легальность абортов положительно сказывается на жизни и родителей, и детей, поскольку женщинам не приходится идти на отчаянные меры для совершения подпольных абортов.
Международная конференция по вопросам народонаселения и развития (Каир, 5-13 сентября 1994 г.). На конференции была принята 20-летняя Программа действий в области народонаселения и развития, которая учитывала главное новое требование мировой политики - обеспечение устойчивого развития. Программа действий Каирской конференции определяет репродуктивные права как часть основных прав человека. Репродуктивные права признаны законодательствами многих стран, в том числе Международной конвенцией о гражданских и политических правах, Конвенцией о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин и Европейской конвенцией о правах человека (подробнее см. на сайте: https://www.unfpa.org/).
Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики (ВОЗ, Европейское региональное бюро. 2-е изд. Женева, 2013).
В связи с необходимостью рекомендаций по проведению безопасного аборта, учитывающих передовой опыт, основанный на принципах доказательной медицины, и направленных на защиту здоровья и соблюдение прав женщин, ВОЗ обновила публикацию руководства, выпущенного в 2003 г. При этом соблюдались стандарты разработки рекомендаций, предложенные ВОЗ. Для клинических рекомендаций были подготовлены краткие характеристики доказательств по приоритетным вопросам на основании недавних систематических обзоров, большинство из которых включены в Кокрейновскую библиотеку. В издании отражены последние статистические данные о выполнении небезопасных абортов в мире, современная литература по предоставлению медицинской помощи и последние изменения международного, регионального и национального законодательств по правам человека.
Целевой аудиторией данных рекомендаций являются политики, руководители программ и медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь по прерыванию беременности. Практическое применение этих рекомендаций должно быть индивидуальным, учитывать планируемый метод прерывания беременности, клиническое состояние женщины и ее предпочтения относительно предоставляемой медицинской помощи (скачать:http://apps.who.int/).
Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере нежелательной беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации: совместное исследование Минздравсоцразвития Российской Федерации и ВОЗ (2009). Это исследование, выполненное в целях определения возможных стратегических изменений и создания программ, направленных на улучшение качества оказания медицинской помощи в связи с искусственными абортами и на снижение их числа, и включавшее оценку системы оказания медицинской помощи по вопросам репродуктивного выбора, абортам и контрацепции (подробнее см.: Дикке Г.Б., Яроцкая Е.Л., Ерофеева Л.В. Проблемы репродукции. 2010. № 3. С. 92-97).
Введение
Общая численность населения России на 01.01.2015 г. составляла 146,3 млн человек. В структуре населения доля женщин представлена 54,4% (в 2012 г. - 53,8%), в том числе фертильного возраста (15- 49 лет) - 24,4% (в 2012 г. - 27,2%), что составляет менее половины всех женщин - 45,5% (в 2012 г. - 50,6%) (Федеральная служба государственной статистики, 2016).
Количество прерванных беременностей (все виды абортов, включая самопроизвольные) в 2014 г. было 814 162 (в 2012 г. - 935 509), что составило 22,8% (в 2012 г. - 25,6%) на 1000 женщин фертильного возраста, или 42,3% (в 2012 г. - 49,7%) на 100 родившихся живыми и мертвыми. Нежелательных беременностей было прервано 511 799 (в 2012 г. - 644 882), что составило 14,3% (в 2012 г. - 17,8%) на 1000 женщин фертильного возраста, или 62,9% (в 2012 г. - 68,9%) общего числа абортов.
Несмотря на широкий выбор средств контрацепции, доля нежелательных беременностей составляет 30% [2] всех наступивших беременностей в 2014 г. и превышает аналогичный показатель развитых стран в 1,5 раза [3], а значит, профилактика нежелательной беременности продолжает оставаться актуальной проблемой российского общества.
По данным Минздрава России, к началу 2015 г. использовали внутриматочные средства контрацепции (ВМС) 11,5% женщин фертильного возраста (в 2005 г. - 13,7%) и гормональные контрацептивы (ГК) - 12,7% (в 2005 г. - 9,4%). Однако, если установка ВМС осуществляется врачом и учитывается в статистической отчетности, учет гормональных средств, скорее всего, является неполным. Так, по данным исследования Росстата, Минздрава России и ВОЗ/ЮНФПА, проведенного в 2011 г., к помощи врача по выбору контрацепции прибегли лишь 20% женщин. При этом 39% опрошенных женщин когда-либо использовали оральные контрацептивы, 18% - использовали их на момент опроса (суммарно среди замужних женщин или состоявших в браке ранее) и еще 13% - среди сексуально активных женщин независимо от семейного положения.
Консультирование и помощь в выборе контрацепции в России доступны и осуществляются акушерами-гинекологами в женских консультациях. Однако эта работа не является для них приоритетной, и ее оплата не предусмотрена из средств обязательного медицинского страхования (ОМС). В исследовании, проведенном ранее в одном из регионов России, показало, что 70% женщин желали получить консультацию профессионала, но не смогли это сделать по разным причинам, в основном из-за особенностей организации данного вида помощи в женских консультациях. Возможно, поэтому получение информации из других источников (Интернет, партнер, подруги, родители) женщинами рассматривается как более приоритетное.
Большинство пользователей приобретают средства контрацепции самостоятельно за счет личных средств в аптеках, где они продаются без рецепта врача: оральные контрацептивы (94%), спермициды (89%), презервативы и другие современные методы (79%), включая ВМС (43%). Бесплатное предоставление контрацептивов или возмещение средств, потраченных на их приобретение, в государственных учреждениях не предусмотрено.
Очевидно, что профилактика аборта, прежде всего, означает предотвращение нежелательной беременности, в то время как сам факт нежелательной беременности - это социальный, а не медицинский аспект проблемы, игнорирование или недооценка которого и приводит к необходимости ее прерывания среди сотен тысяч женщин ежегодно.
Весьма тревожным фактом является рост числа вынужденных абортов - самопроизвольных и по медицинским показаниям, что свидетельствует о снижении репродуктивного здоровья женщин, с одной стороны, и о низком качестве медицинской помощи женщинам, в том числе при досрочном завершении желанной беременности, - с другой.
Высокая частота использования метода дилатации и кюретажа (ДиК) в структуре применяемых методов завершения беременности еще больше усугубляет эту проблему и вносит свой вклад в снижение репродуктивного потенциала российских женщин.
Цель настоящего руководства для врачей - улучшить качество медицинской помощи женщинам при беременности и ее артифициальном (по желанию, по медицинским показаниям) и самопроизвольном прерывании в I триместре в условиях амбулаторно-поликлинической службы.
Материал и методы
1. Действующая законодательная и нормативно-правовая база (по данным информационно-правового портала Гарант.ру. Официальный сайт: http://www.garant.ru/).
2. Данные статистической отчетности Федеральной службы государственной статистики (официальный сайт: http://www.gks.ru/).
3. Данные статистической отчетности Минздрава России из материалов «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации» (М., 2015. 164 с.) и «Материнская смертность в Российской Федерации в 2014 г.» (Методическое письмо МЗ РФ от 09.10.2015, рег. № 15-4/10/2-5994).
4. Результаты исследования «Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере нежелательной беременности, абортов и контрацепции в России», инициированное ВОЗ и поддержанное Минздравсоцразвития России (2009).
5. Результаты двухэтапного качественного и количественного социологического исследования «Отношение женщин России к праву на решение о рождении ребенка», в ходе которого были проведены углубленные и структурированные интервью с 1007 женщинами в возрасте 18-45 лет. Исследование было проведено в 2012 г. независимой консалтинговой компанией RI-VITA Research & Consulting по заказу Российской ассоциации «Народонаселение и развитие» (генеральный директор - Ерофеева Л.В.) в семи федеральных округах Российской Федерации среди жительниц 34 населенных пунктов страны (отчет, 2012).
6. Медикаментозное прерывание беременности в I триместре: клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Минздрава России 15.10.2015, рег. № 15- 4/10/2-6120).
7. Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения: клинические рекомендации (протокол лечения) (утв. Минздравом России 07.06.2016, рег. № 15-4/10/2-3482).
8. Данные ресурсов в электронных базах данных ВОЗ, Cochrane collaboration, EMBASE, PUBMED и MEDLINE, Королевской коллегии акушеров и гинекологов (RCOG) и Американского конгресса акушеров и гинекологов (ACOG).
9. Данные публикаций русскоязычных работ, поиск которых осуществлялся в электронных базах данных свободного доступа и eLIBRARY.RU, а также на сайте научной электронной библиотеки диссертаций и авторефератов disserCat.
10. Анализ доказательств в опубликованных метаанализах и систематических обзорах. Оценка значимости рекомендаций осуществлялась в соответствии с классификацией уровней достоверности и доказательности рекомендаций (рейтинговой схемой), которые были распределены по градациям на основании рекомендаций RCOG (см. табл.).
Таблица
Градация достоверности рекомендаций и убедительности доказательств
|
Градация |
Уровень |
Вид исследования |
|
достоверности |
убедительности |
|
|
рекомендаций |
доказательств |
|
|
А |
1a 1b |
Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (испытаний) (РКИ). |
|
Отдельное рандомизированное контролируемое исследование |
||
|
В |
2a 2b |
Систематический обзор когортных исследований. |
|
Отдельное когортное исследование |
||
|
3a 3b |
Систематический обзор исследований «случай-контроль». Отдельное исследование «случай-контроль» |
|
|
С |
4 |
Исследование серии случаев |
|
D |
5 |
Мнение эксперта, не подвергавшееся прицельной критической оценке либо основанное на физиологии, результатах пробного исследования или на «основных принципах» |