Овуляция может произойти уже на 8-10-й день после искусственного аборта при отсутствии разницы между медикаментозным и хирургическим, и 85% женщин имеют овуляции уже в течение первого цикла после аборта. Отмечается, что более 50% женщин возобновляют сексуальную активность в течение 2 нед после аборта, а 6% из них имеют новую беременность уже в следующем цикле. В связи с этим мировые эксперты рекомендуют начинать использовать контрацепцию сразу после аборта (раннее начало).
Не было найдено достаточных данных, свидетельствующих о серьезных изменениях в репродуктивной системе после неосложненного аборта, требующих дополнительных вмешательств в целях реабилитации, и необходимость в использовании контрацепции определяется только целями предотвращения повторной нежелательной беременности. Именно поэтому методом выбора после аборта являются не КОК, как считалось ранее, а методы длительного обратимого действия (LARC). Введение LARC рекомендуется выполнить как можно скорее, в идеале - сразу после прерывания беременности.
В настоящее время считается, что введение ВМС сразу после аборта является лучшим обратимым методом контрацепции для предупреждения повторной нежелательной беременности. В отношении ВМС [T-Cu или левоноргестрел (ЛНГ)] рекомендуется их введение в день хирургического аборта (сразу после завершения манипуляции) или между 9-м и 14-м днем после приема мифепристона (в день контрольного осмотра) - при медикаментозном аборте. Возможно также введение между 3-м и 9-м днем, если есть уверенность, что аборт произошел. Никакого дополнительного метода не требуется.
Соблюдение данных рекомендаций демонстрирует значительно более низкий процент повторных абортов, чем при выборе других сроков (34,6 по сравнению с 91,3 аборта на 1 000 женщин-лет). Аналогичные результаты получены в проспективном исследовании в когорте из 1 269 женщин Северной Европы, перенесших аборт.
После неосложненного выкидыша/аборта в II триместре беременности ВМС вводится в первые 48 ч или через 4 нед после выкидыша/аборта.
При септическом аборте введение ВМС противопоказано.
Введение импланона рекомендуется в день хирургического или в день приема мифепристона или мизопростола или сразу после выкидыша, никакого дополнительного метода контрацепции при этом не требуется. Если прошло более 5 дней после аборта или выкидыша, необходимы дополнительные методы в течение 7 дней.
В случае противопоказаний к использованию LARC или предпочтении женщиной КОК, пластыря или влагалищного кольца их следует начать принимать в день приема мифепристона (или через 2-3 дня, но не позднее 5-го дня).
Исследованиями было показано, что метод контрацепции, который женщина выбирает сама и отвечает ее потребностям и ожиданиям, используются ею в течение более длительного времени, чем тот, который назначил врач. Особо подчеркивается, что не следует предлагать женщине метод контрацепции, который не подходит ее индивидуальным потребностям, не может использоваться ею правильно и последовательно, так как в этом случае эффективность его будет снижена, а риск неудачи - повышен.
НЕОБХОДИМОСТЬ РАННЕГО НАЧАЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ ПОСЛЕ АБОРТА
Если женщина не начала использовать контрацепцию сразу после аборта, то:
• 40-50% - будут иметь незащищенный половой акт между абортом и очередной менструацией;
• 6% - забеременеют в следующем менструальном цикле;
• 25-68% - не вернутся для введения ВМС или имплантата;
• 32% - выберут менее эффективный метод;
• 25% - не будут использовать контрацепцию.
Важно! В случае если рекомендовано или запланировано отложить начало использования выбранного современного метода, в этот промежуток времени следует пользоваться презервативами.
ВОЗМОЖНЫЕ ОПЦИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ РАННЕГО НАЧАЛА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ ПОСЛЕ АБОРТА
Внутриматочные средства (с медью или левоноргестрелом). В настоящее время считается, что введение ВМС сразу после неосложненного аборта является лучшим обратимым методом контрацепции для предупреждения повторной нежелательной беременности (уровень доказательности А). «Золотым стандартом» внутриматочной контрацепции является модель «Copper Т-Cu 380А» (уровень доказательности А), обладающая высокой эффективностью (индекс Перля - 0,24, для других моделей - 0,6 при прогнозируемом и 0,8 - при фактическом применении), продолжительность использования которой составляет 10 лет.
Гестагенсодержащая внутриматочная гормональная рилизинг-система («Мирена») относится к числу наиболее эффективных контрацептивных средств (индекс Перля - 0,2 как при прогнозируемом, так и при фактическом использовании) и специфическим влиянием на эндометрий. Основное контрацептивное действие обеспечивает выраженное местное влияние ЛНГ на эндометрий (атрофические изменения желез и истончение эндометрия). Низкая концентрация гестагена в крови обеспечивает незначительное количество побочных эффектов.
При применении ЛНГ-ВМС происходит прогрессирующее уменьшение менструальной кровопотери, которое через год составляет примерно 10% исходной. У 50% женщин к этому времени развивается аменорея.
Результаты использования ВМС T-Cu 380А или ЛНГ-ВМС при немедленном введении практически одинаковы (ОР - 1,18; 95% ДИ - 1,08-1,28). Объем кровотечения, частота экспульсиии интенсивность болевых ощущений при выборе ВМС существенно не отличаются между группами с немедленным и отсроченным (через 4 нед) введением. Не было также зарегистрировано беременностей, перфорации или случаев воспалительных заболеваний тазовых органов. Кроме этого, в качестве преимущества немедленного введения ВМС отмечается безболезненность процедуры. Имплантаты. В настоящее время доступны однокапсульный имплантационный контрацептив «Импланон» и рентгеноконтрастный «Импланон НКСТ®», содержащие этоногестрел (гестаген - биологически активный метаболит дезогестрела) и обеспечивающие контрацепцию в течение 3 лет. Эффективность имплантата самая высокая и сопоставима со стерилизацией (индекс Перля - 0,05). Более высокая степень защиты от беременности по сравнению с оральными контрацептивами обусловлена независимостью от субъективных факторов. Очевидные преимущества имплантата делают его одним из наиболее приемлемых препаратов, приверженность которому является максимальной по сравнению со всеми другими ГК, несмотря на возможность ациклических кровянистых выделений и аменореи, которые могут возникать при его применении.
Имплантат является более экономически эффективным, чем КОК (даже на 1 год использования) или инъекции прогестерона, а также более рентабельным, чем ВМС (до 3 лет использования), но дополнительные преимущества экономической эффективности по сравнению с ВМС со временем значительно уменьшаются.
Инъекционные контрацептивы. Для инъекционной контрацепции используется препарат Депо-Провера*, содержащий депо-медрокси-прогестерона ацетат, в двух формах - для внутримышечных (в дозе 150 мг) и подкожных (104 мг) инъекций. Обе формы вводятся 1 раз в 3 мес.
Стойкое подавление овуляции, повышение вязкости цервикальной слизи и атрофические изменения в эндометрии лежат в основе механизма действия препарата. Концентрация депо-медроксипрогестерона ацетат, поступающего из сформированного мышечного депо в кровеносную систему, в 10 раз выше, чем у других рилизинг-систем. С одной стороны, это обеспечивает высокий контрацептивный эффект (индекс Перля - 0,3), с другой - вызывает ряд побочных эффектов, среди которых наиболее значимыми являются ациклические кровянистые выделения и влияние на минеральную плотность костной ткани.
Использование связано с определенной степенью неудобства - необходимостью посещения лечебного учреждения каждые 3 мес для выполнения инъекции и снижением качества жизни в связи с часто наблюдающимися мажущими кровянистыми выделениями, которые испытывают 70% пользователей.
Особенностью метода является длительное восстановление фертильности после его отмены - спустя 6-9 мес, в некоторых случаях - до 1,5 лет в связи с сохраняющейся высокой концентрацией депо-медроксипрогестерона ацетат в крови, что обусловливает сохранение побочных эффектов в этот период.
Сроки введения после аборта те же, что и для имплантата.
Влагалищное кольцо [этинилэстрадиол + этоногестрел (НоваРинг*)]. Влагалищный путь введения контрацептивных гормонов обладает определенными преимуществами перед пероральным. В сутки через мембрану этиленвинилацетата выделяется 15 мкг ЕЕ2 и 120 мкг этоно-гестрела, которые поступают в слизистую оболочку влагалища, а оттуда - в системный кровоток, что достаточно для подавления овуляции (индекс Перля - 0,25-0,4), при этом обеспечивается равномерное поступление гормонов в кровь в течение суток без ежедневных колебаний и эффекта первичного прохождения через печень, как при использовании КОК, что обеспечивает не только надежный контрацептивный эффект, но и контроль за циклом, сопоставимый с КОК, содержащими 30 мкг ЕЕ2, и минимальное количество побочных эффектов (системное воздействие Е2 за цикл в 2,1 раза меньше, чем при приеме КОК, и в 3,4 раза меньше, чем при использовании пластыря).
Введение вагинального кольца рекомендуется в день хирургического аборта или в день приема мифепристона. Учитывая наличие кровянистых выделений из влагалища после аборта, допускается введение кольца не позднее 5-го дня после аборта. Контрацептивный эффект достигается через 7 дней от начала первого использования (в течение этого периода необходим дополнительный метод контрацепции) и продолжается 3 нед, затем кольцо удаляется и после недельного перерыва вводится новое. Возможно применение кольца и в непрерывном режиме (при этом его установку и удаление необходимо выполнять в один и тот же день).
КОК, пластырь [норэлгестромин + этинилэстрадиол (Евра*)]. После аборта следует отдавать предпочтение монофазным средствам, содержащим прогестагены последнего поколения, что определяет их преимущества в некоторых клинических ситуациях (неконтрацептивные эффекты). Однако существенным недостатком КОК является необходимость ежедневного контроля за соблюдением режима приема препарата пользователями (частота нарушений достигает 71%). Около 68% пользователей отказываются от КОК в течение 1 года от начала приема (в основном из-за побочных эффектов). Повышение приверженности КОК можно добиться, используя их неконтрацептивные эффекты, современные разработки с формулой натуральных гормонов, современными гестагенами, пролонгированными схемами и качественным консультированием.
Пластырь ежедневно доставляет в кровоток 150 мкг норэлгестроми-на и 20 мкг этинилэстрадиола. В клинических исследованиях пластырь продемонстрировал подавление овуляции, эффективность которого сравнима с оральными контрацептивами, содержащими 35 мкг этини-лэстрадиола и 250 мкг норгестимата, метаболитом которого он является. Пластырь прикрепляется один раз в неделю в течение 3 нед (21 день) с недельным перерывом.
По механизму действия и эффективности КОК и пластырь аналогичны (индекс Перля - менее 1,0, однако при типичном использовании достигает 9,0).
В случае предпочтения женщиной КОК или пластыря их следует начать принимать в день приема мифепристона (или через 2-4 дня, но не позднее 5-го дня), при хирургическом аборте - в день манипуляции. Раннее начало использования комбинированных ГК не влияет на эффективность и продолжительность МА (сроки экспульсии плодного яйца) и не увеличивает объем и продолжительность кровопотери.
Рекомендации по выбору комбинированных ГК в целях снижения риска тромбоэмболии:
• следует учитывать факторы риска, такие как курение, гипертония, дислипидемия, ожирение и сахарный диабет, а также мигрень с аурой;
• подозрение на наличие тромбофилии должно быть основано на тщательной оценке данных анамнеза;
• для женщин, подверженных повышенному риску тромбозов, использование только прогестинсодержащих препаратов может быть хорошей альтернативой, потому что они не способствуют увеличению риска;
• поскольку отдельные факторы риска у женщины будут меняться с течением времени, существует необходимость регулярно повторно оценивать пригодность контрацептива, который она принимает.
Презерватив. Несмотря на свою тысячелетнюю историю, презерватив является современным методом контрацепции и формой многоцелевых профилактических технологий, защищая не только от беременности, но и от многих ИППП, включая ВИЧ (ВОЗ, 2009). Именно мужской презерватив является наиболее популярным методом контрацепции среди пользователей во всех странах мира (30-50%, достигая 80% в молодежной среде). Контрацептивная эффективность его достаточно высока (индекс Перля - 2,0, при практическом применении - 15,0), защита от ИППП также высока (существуют убедительные доказательства того, что мужские латексные презервативы снижают передачу ВИЧ, по крайней мере на 80-85%, и эффективны против большинства других ИППП, но степень эффективности зависит от правильности его использования потребителем). Женский вариант презерватива («Фемидом») предоставляет возможность самостоятельного контроля за ситуацией и в большей степени защищает права женщин на безопасную половую жизнь, однако пока не получил широкого распространения.
Женщинам, выбирающим LARC, а также ГК короткого действия и подверженным более высокому риску ВИЧ/ИППП (возраст менее 25 лет, новый сексуальный партнер, более чем один партнер за последний год), рекомендуется дополнительно пользоваться презервативом (уровень доказательности В).
После аборта презерватив следует использовать, как только женщина возобновит половую жизнь, при каждом половом контакте.
Добровольная хирургическая стерилизация женщины может быть проведена после того, как женщина добровольно и осведомленно примет решение об использовании данного постоянного метода.
Барьерные методы и спермициды. Диафрагмы и шеечные колпачки, а также пены, гели, таблетки или пленки можно использовать сразу после возобновления половой жизни, однако эти методы не должны рассматриваться как приоритетные из-за их низкой эффективности.
Экстренная контрацепция (ЭК) - самый простой, высокоэффективный, не имеющий противопоказаний, безопасный и доступный метод контрацепции. Это пока еще неиспользованный резерв для снижения уровня нежелательных беременностей и абортов в Российской Федерации. Судя по вторичной оценке, использование метода ЭК в России незначительно - менее 1%, и пока не может существенно влиять на статистику нежелательных беременностей. В то же время международные эксперты отмечают, что ЭК позволяет на 85-99% снизить риск нежелательной беременности после полового акта, незащищенного другим методом контрацепции.
Во всех случаях женщины после аборта должны быть проинформированы о возможности использования ЭК.
Согласно Европейскому руководству по ЭК (Emergency Contraception: A guideline for servic eprovision in Europe, ECEC, 2013), специально для ЭК применяются медьсодержащие внутриматочные средства, которые отнесены к наиболее эффективному варианту ЭК, и три группы гормональных препаратов: левоноргестрел (Levonorgestrel), доза 1,5 и 0,75 мг (в этом случае принимать дважды с интервалом 12 ч); улипристала ацетат (Ulipristal Acetate), доза 30 мг; мифепристон (Mifepristone), доза 10-25 мг. Применение метода Юзпе (КОК в дозе 100 мкг этинилэстрадиола и 0,5 мг левоноргестрела дважды через 12 ч) в настоящее время рассматривается как средство ЭК лишь в тех регионах, где специализированная продукция не имеется в наличии и/или недоступна. Повторное применение таблеток ЭК возможно так часто, как это необходимо.
Когда заканчивать контрацепцию?
• Негормональные: через 1 год после последней менструации в возрасте более 50 лет или через 2 года - в возрасте менее 50 лет.
• Гормональные: в 50 лет с переходом на негормональные методы и определением ФСГ.
• ЛНГ-ВМС: период использования может быть продлен до 7 лет после последней менструации.
Результаты использования контрацепции. Использование современных методов контрацепции может:
• уменьшить количество нежелательных беременностей на 70% (с 74 до 22 млн в год);
• избежать МС на 67% (с 290 до 96 тыс. случаев в год);
• предотвратить смерть новорожденных на 77% (с 2,9 млн до 660 тыс.);
• снизить бремя инвалидности в связи с беременностью и родами среди женщин и новорожденных на две трети;
• исключить передачу ВИЧ от матери к новорожденному на 93% в год.
По данным ВОЗ (2015), в 35 обследованных странах 15 млн из 16,7 млн нежелательных беременностей, происходящих ежегодно, можно было бы предотвратить при оптимальном использовании контрацепции.