5.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ И РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ
Реабилитация - это система лечебных мероприятий, которые направлены на восстановление нарушенных или утраченных функций организма человека (в результате травмы, операции или болезни), на восстановление или активацию компенсаторных возможностей организма в целях обеспечения условий для возвращения лица к нормальной жизнедеятельности и на профилактику рецидивов заболевания.
Первое, что необходимо определить для каждого пациента, - это реабилитационная необходимость. Она наступает в случае, если в результате повреждения или болезни возникает опасность временного или длительного нарушения функциональных способностей. И здесь нужно четко разделять, где речь идет о реабилитации, а где - о профилактической медицине.
Реабилитация имеет единственную цель - по возможности максимально полно восстановить утраченные функции у пациента исходя из имеющихся последствий травмы или заболевания (применительно к прерыванию беременности - перенесенных осложнений) и проведенного лечения. Объем реабилитационных мероприятий определятся индивидуально.
5.2. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА
Результаты отдаленных наблюдений после МА показали, что применение мифепристона не вызывает нарушений менструального цикла и вероятность его негативного влияния на репродуктивную функцию практически отсутствует.
Использование КОК нельзя рассматривать как реабилитацию, так как использование контрацепции после аборта определяется не реабилитационной, а контрацептивной необходимостью.
Необходимость в реабилитационных мероприятиях может возникнуть в случаях возникновения осложнений и их последствий.
5.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОСЛОЖНЕННОГО МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА
После перенесенных осложнений и их лечения вопрос о реабилитации решается индивидуально в зависимости от выявленных нарушений.
После завершения НВ медикаментозным способом, как и после хирургического (кюретажа), реабилитационные мероприятия следует считать обязательными.
Морфологическое исследование тканей гестации при завершении НВ или самопроизвольного аборта не требуется, так как принято считать НрБ сочетанной с ХЭ у 100% пациенток независимо от основной причины остановки гестации, а при самопроизвольном - у 80%.
Выбор диагностических, лечебных и последующих реабилитационных мероприятий при привычном невынашивании беременности и несостоявшемся выкидыше следует выполнять в соответствии с общепринятыми рекомендациями (см. подраздел 5.4).
Генетические дефекты плода при самопроизвольном аборте составляют до 55-80% и обусловлены спорадическими мутациями (естественный отбор), особенно при первом эпизоде НВ и/или самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках. Именно поэтому генетическое исследование тканей гестации не дает необходимой информации врачу для выработки дальнейшей тактики ведения пациентки.
Показания к генетическому исследованию супружеской пары следующие.
• Два самопроизвольных аборта и более на ранних сроках беременности в анамнезе.
• Носительство хромосомного дисбаланса и наследственных заболеваний у кого-либо из родителей.
• Наличие в семье ребенка с хромосомными заболеваниями или врожденными пороками развития.
• Наличие в семье ребенка с преждевременным половым развитием (4-5 лет).
• Несколько неудачных попыток ЭКО.
При выявлении нарушений показана консультация генетика.
5.4. РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО И НЕСОСТОЯВШЕГОСЯ ВЫКИДЫША
Количество СПВ в России неуклонно увеличивается. С 2005 по 2013 г. частота СПВ в абсолютных цифрах возросла с 168,1 до 207,7 тыс. (на 23%), или с 4,3 до 5,7 на 1000 женщин фертильного возраста (по данным Минздрава России, 2014). В структуре всех видов абортов доля СПВ увеличилась с 11,2 до 23,6%. Среди всех случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках число НВ возросло до 45-88,6%.
Актуальность этой проблемы связана не только с масштабами репродуктивных потерь, но и с неблагоприятным прогнозом, поскольку часть перенесенных ранее эпизодов СПВ трансформируется в будущем в привычное невынашивание беременности.
По данным RCOG (2011), в этиологии повторных СПВ играют роль: хромосомные аномалии (30-57%); АФС (15%); генетические нарушения у родителей (2-5%); иммунологические нарушения (10-20%); ИЦН или аномалии матки (1,8-37,6%); вредные факторы внешней среды (10%); недостаточно контролируемые хронические заболевания матери (например, сахарный диабет, гипертония, клинически выраженные заболевания щитовидной железы). Чаще всего причина СПВ остается неизвестной (50-75%). Большинство выкидышей являются спорадическими в результате случайных генетических аберраций, которые в значительной степени зависят от возраста матери. Повторные СПВ встречаются у женщин в возрасте до 35 лет - менее 15%, 35-39 - 25%, 40-44 - 51%, старше 45 - 93%.
Инфицирование некоторыми вирусами (такими как цитомегаловирус, герпес-вирус, парвовирус, вирус краснухи, ВИЧ, листерии) и другими инфектами (анаэробами, микоплазмами, хламидиями, уреаплазмами) обнаруживается достоверно чаще у женщин с СПВ, однако не получено убедительных данных, что инфекции вызывают привычное невынашивание беременности. В связи с этим нет четких указаний для рутинного тестирования на наличие инфекции.
Показано, что наличие БВ в I триместре увеличивает риск досрочного завершения беременности в II триместре или ПР, но доказательства связи БВ со СПВ в I триместре отсутствуют.
Факторы риска: ожирение, СПВ в анамнезе, табакокурение, использование некоторых веществ (кокаина, спирта, высоких доз кофеина), прием лекарственных препаратов (мизопростола, ретиноидов, метотрексата, нестероидных противовоспалительных препаратов), воздействие токсинов (мышьяка, свинца, этиленгликоля, сероуглерода, полиуретанов, тяжелых металлов, органических растворителей).
Повторные внутриматочные вмешательства увеличивают риск невынашивания и недонашивания беременности, особенно при завершении СПВ методом ДиК (см. главу 1).
В некоторых обзорных работах описываются изменения эндометрия (синдром Ашермана), частота которых достигает 7,7-30% после метода ДиК, использовавшегося при СПВ, НВ и особенно после повторных выскабливаний (двух и более) при СПВ и НВ (до 40%), а также перенесенных инфекций, приводящие к аберрациям менструального цикла, бесплодию и невынашиванию беременности.
Об этом следует помнить при выборе метода опорожнения полости матки при СПВ и особенно при НВ.
Задачи, требующие решения после СПВ/НВ: психологическая помощь и поддержка, разработка и реализация плана индивидуальных лечебных и реабилитационных мероприятий в ближайшие сроки после перенесенного эпизода СПВ/НВ, включающих модификацию образа жизни, отказ от вредных привычек, рациональную контрацепцию, диагностику, лечение сопутствующих заболеваний и подготовку к последующей беременности.
Консультирование после СПВ/НВ следует считать обязательным компонентом качественного оказания медицинской помощи женщинам при обращении в медицинские организации по поводу репродуктивного здоровья и включает три этапа.
1. Психологическую помощь и поддержку.
2. Информирование о минимально необходимом объеме обследования, лечении, реабилитации, преконцепционной подготовке и мерах вторичной профилактики СПВ/НВ.
3. Консультирование по контрацепции в целях профилактики повторного аборта на период восстановительного лечения и преконцепционной подготовки.
Основными принципами консультирования являются предоставление полной и достоверной информации в доступной форме и соблюдение прав пациентки.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
Во время первого посещения медицинской организации пациентку информируют о необходимости оформления ИДС на определенные виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают ИДС, при выборе врача и медицинской организации, для получения первичной медико-санитарной помощи в соответствии с приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н.
ЦЕЛИ И СОДЕРЖАНИЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ
Психологическая помощь и поддержка
Влияние СПВ на психологическое состояние семейной пары часто недооценивается. Исследователи обнаружили, что после потери беременности как на ранних, так и на поздних сроках у женщины имеют место психологические проблемы, связанные с перенесенным стрессом и проявляющиеся в виде тревоги и депрессии, выраженные в разной степени, особенно в течение первой недели наблюдения.
Со временем эти проявления уменьшаются, однако у женщин, которые использовали вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) для преодоления бесплодия, тревога и депрессия наблюдались более продолжительное время по сравнению с теми женщинами, которые забеременели самостоятельно. Кроме того, женщины из группы ВРТ испытывают тревогу и депрессию в 2 раза чаще - 9,3 против 5,3% соответственно. При этом выраженность депрессии, по одним данным, не зависит от срока беременности, в котором произошла потеря, по другим - она более выражена при потере беременности на поздних сроках.
Изменения в психоэмоциональном статусе пациенток объясняются также социальными обстоятельствами и факторами психологического здоровья, предшествующими самопроизвольному аборту.
Женщина, которая перенесла СПВ/НВ, находится в группе риска для тревожных симптомов и депрессии в последующие годы. Даже после того как она родит здорового ребенка, она имеет более высокий риск послеродовой депрессии. В статье, опубликованной в 2011 г. в «Британском журнале психиатрии», приводятся результаты обследования более 13 тыс. женщин. Из 2823 женщин, которые имели в анамнезе СПВ, около 15% испытали клинически значимые симптомы депрессии и/или тревоги во время и после беременности в течение последующих 3 лет.
Мужчины также глубоко могут переживать потерю беременности супругой.
Результаты этих исследований подчеркивают важность раннего выявления психологических нарушений и использование необходимых мер их преодоления, чтобы помочь улучшить психологическое состояние женщин и мужчин, которые пережили выкидыш.
Прежде всего, врачу - акушеру-гинекологу необходимо выяснить степень тревожности и/или депрессии у женщины, с тем чтобы определить, нуждается ли пациентка в профессиональной помощи психолога или психиатра.
В целях первичного выявления тревоги и депрессии в условиях общемедицинской практики используется Госпитальная шкала тревоги и депрессии - HADS (the Hospital Anxiety and Depression Scale) (Zigmond A.S., Snaith R.P.), имеющая две части: для определения степени выраженности симптомов тревоги и депрессии (табл. 5.1).
Если сумма баллов по одной из частей шкалы составит 8 баллов и более, необходима консультация врача-невролога, психиатра или психотерапевта для проведения лечения.
Если такой необходимости нет, то врачу будет достаточно выразить пациентке свое сопереживание и сказать слова поддержки, выражая уверенность в успешной реализации программы восстановительного лечения и благополучного исхода последующей беременности.
Следует сообщить пациентке, что комплексная диагностика и лечение позволяют добиться успеха у 85% женщин. Риск повторного аборта составляет 4%, потери третьей беременности - 0,16%.
Таблица 5.7
Госпитальная шкала тревоги и депрессии
|
Т. Я испытываю напряженность, мне не по себе |
Д. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно |
|
□ 3 - все время |
□ 3 - практически все время |
|
□ 2 - часто |
□ 2 - часто |
|
□ 1 - время от времени |
□ 1 - иногда |
|
□ 0 - совсем не испытываю |
□ 0 - совсем нет |
|
Т. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь |
Д. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает такое же чувство |
|
□ 0 - совсем не испытываю |
□ 0 - определенно, это так |
|
□ 1 - иногда |
□ 1 - наверное, это так |
|
□ 2 - часто |
□ 2 - лишь в очень малой степени это так |
|
□ 3 - очень часто |
□ 3 - это совсем не так |
|
Т. Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться |
Д. Я не слежу за своей внешностью |
|
□ 3 - определенно, это так, и страх очень сильный |
□ 3 - определенно, это так |
|
□ 2 - да, это так, но страх не очень сильный |
□ 2 - я не уделяю этому столько времени, сколько нужно |
|
□ 1 - иногда, но это меня не беспокоит |
□ 1 - может быть, я стал меньше уделять этому |
|
□ 0 - совсем не испытываю |
внимания □ 0 - я слежу за собой так же, как и раньше |
|
Т. Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно |
Д. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином |
|
нужно двигаться |
событии смешное |
|
□ 3 - определенно, это так |
□ 0 - определенно, это так |
|
□ 2 - наверное, это так |
□ 1 - наверное, это так |
|
□ 1 - лишь в некоторой степени это так |
□ 2 - лишь в очень малой степени это так |
|
□ 0 - совсем не испытываю |
□ 3 - совсем не способен |
|
Т. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове |
Д. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения |
|
□ 3 - постоянно |
□ 0 - точно так же, как и обычно |
|
□ 2 - большую часть времени |
□ 1 - да, но не в той степени, как раньше |
|
□ 1 - время от времени и не так часто |
□ 2 - значительно меньше, чем обычно |
|
□ 0 - только иногда |
□ 3 - совсем так не считаю |
|
Т. У меня бывает внезапное чувство паники |
Д. Я испытываю бодрость |
|
□ 3 - очень часто |
□ 3 - совсем не испытываю |
|
□ 2 - довольно часто |
□ 2 - очень редко |
|
□ 1 - не так уж часто |
□ 1 - иногда |
|
□ 0 - совсем не бывает |
□ 0 - практически все время |
|
Т. Я легко могу сесть и расслабиться |
Д. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио-или телепередачи |
|
□ 0 - определенно, это так |
□ 0 - часто |
|
□ 1 - наверное, это так |
□ 1 - иногда |
|
□ 2 - лишь изредка это так |
□ 2 - редко |
|
□ 3 - совсем не могу |
□ 3 - очень редко |
Расшифровка результатов шкалы HADS:
• 0-7 баллов - отсутствие достоверно выраженных симптомов;
• 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога или депрессия;
• 11 баллов и более - клинически выраженная тревога или депрессия.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО И НЕСОСТОЯВШЕГОСЯ ВЫКИДЫША
Первый эпизод самопроизвольного выкидыша/несостоявшегося выкидыша
Причины самопроизвольного прерывания беременности и объем обследования
Генетические аберрации. В большинстве случаев первый эпизод СПВ/НВ обусловлен спорадическими генетическими аберрациями, представляющими собой случайные «поломки» - мутации в генах-дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) или анеуплоидии, которые возникают на этапах гаметогенеза, оплодотворения, ранних стадиях развития плодного яйца.
Около 82% СПВ до 8 нед и 72% - до 12 нед представляют собой генетический сброс - естественный отбор, при котором погибает плод с генетическими аномалиями, несовместимыми с жизнью. Примерно в 30% случаев это происходит на очень ранних стадиях беременности, когда женщина о ней еще не знает. При этом у родителей генетические дефекты отсутствуют, и прогноз для последующей беременности является благоприятным. Именно поэтому рутинное генетическое исследование тканей гестации не дает необходимой информации врачу для выработки дальнейшей тактики ведения пациентки, равно как не требуется и проведение генетического обследования женщины и ее супруга.
Негативное влияние факторов внешней среды и образа жизни может иметь значение для возникновения спорадических мутаций, а также оказывать непосредственное влияние на беременную и течение гестации. Именно поэтому необходимо тщательно собрать анамнез в целях выявления таких факторов. Активное курение более 10 сигарет в день ассоциируется с повышенным риском потери беременности (ОР - 1,23; 95% ДИ - 1,16-1,30). Курение во время беременности повышает риск на 32% (ОР - 1,32; 95% ДИ - 1,21-1,44). Пассивное курение ассоциировано с повышением риска на 11%.
Курение во время беременности приводит к рождению детей с низкой массой тела, отслойке плаценты и синдрому внезапной детской смерти. Тем не менее 14% беременных и 23% женщин репродуктивного возраста являются курильщиками, а пассивное курение является еще более распространенным явлением - 37% беременных испытывают воздействие табачного дыма.
Употребление алкоголя. Риск СПВ повышен у женщин, которые употребляют спиртные напитки более 4 раз в неделю в течение первых 12 нед беременности (ОР - 2,65; 95% ДИ - 1,38-5,10). Кроме того, употребление алкоголя во время беременности в любом количестве, даже минимальном, и на любом сроке ассоциировано с высоким риском развития фетального алкогольного синдрома [или его неполного варианта - фетального алкогольного спектра нарушений (ФАСН)], характеризующегося прежде всего поражением ЦНС, врожденными пороками со стороны сердечно-сосудистой и других систем, типичными проявлениями фенотипа. Необходимо информировать женщину, что уже на этапе подготовки к беременности следует полностью отказаться от употребления алкоголя.
Прием некоторых лекарственных средств, обладающих тератогенным действием, должен быть исключен. НПВС нарушают процессы имплантации за счет блока активности простагландинов в децидуальной ткани, и принимать их (в том числе в составе комплексных препаратов для снятия боли) также не следует.
Индекс массы тела менее 18,5 или выше 25 кг/м2 ассоциируется с повышенным риском бесплодия и СПВ.
Род деятельности пациентки необходимо выяснить и сменить его, если работа связана с ионизирующим излучением, фармацевтическим производством, производством лакокрасочной продукции, табачных изделий, других агрессивных химических веществ, в горячих цехах.
Врачу, консультирующему женщину после СПВ, следует рекомендовать ей отказаться от курения, употребления алкоголя, наркотических средств, направить к специалисту для коррекции питания при повышенных значениях индекса массы тела и лечения ожирения. Для увеличения результативности отказа от курения и употребления алкоголя в период прегравидарной подготовки следует использовать методику мотивационного интервью и краткосрочного вмешательства (см. раздел «Прегравидарная подготовка»).
Воспалительный процесс в эндометрии. По данным российских исследований, в абортном материале и материале прилежащего эндометрия при ранних и поздних СПВ обнаруживаются признаки воспалительного процесса (инфекционного или реактивного). Через 3-4 мес после СПВ у большинства пациенток выявляется ХЭ различной степени активности. Рекомендуется ставить диагноз и лечить ХЭ у всех женщин, перенесших хотя бы один НВ, причем реабилитационные мероприятия для предотвращения формирования клинически выраженного ХЭ следует проводить сразу после СПВ/НВ.
Некоторые инфекции, в том числе листерии, токсоплазма, краснуха, вирусы простого герпеса, кори, цитомегаловирус и коксакивирус, могут иметь значение в инициации спорадических СПВ с частотой от 0,5 до 5%. Предполагаемые механизмы инфекционных причин потери беременности включают прямое заражение матки, плода или плаценты, развитие плацентарной недостаточности, ХЭ или эндоцервицит, амнионит. Поскольку большинство из них являются изолированными событиями, представляется, что существует ограниченная роль инфекций как причинного фактора СПВ.
Определенную роль в реализации СПВ играют микоплазмы, хламидии, вирус простого герпеса. Однако наиболее уместно говорить о наличии хронической инфекции, которая является вторичной по отношению к ослабленному иммунитету пациента, и повышении риска потери беременности. Именно поэтому оценка риска и терапия должны быть адаптированы к отдельным случаям.
Обследование на ИППП показано:
• при наличии иммунодефицита;
• подозрении на наличие инфекции (клиническая картина, инфицированный половой партнер, группы риска по ИППП);
• трудностях с зачатием (сниженная фертильность);
• у женщин старше 35 лет.
Рутинный инфекционный скрининг всем женщинам с СПВ не рекомендуется ввиду недостаточности доказательных данных.
Женщин, у которых обнаружены Chlamydia tr. и которым поставлен диагноз неосложненной инфекции шейки матки, вызванной Chlamydia tr., следует рассматривать как лиц с наличием субклинической инфекции верхних отделов репродуктивного тракта.
У всех пациенток, у которых обнаружена Chlamydia tr., лечение следует начинать незамедлительно, поскольку задержки лечения могут быть связаны с осложнениями (например, ВЗОМТ, внематочной беременностью, бесплодием).
Общие рекомендации после самопроизвольного выкидыша/несостоявшегося выкидыша
Интергенеративный интервал. Рекомендации по соблюдению интервала между СПА и наступлением последующей беременности на протяжении 6-12 мес не оправдались. Так, при многофакторном анализе населения на основе проспективных данных из демографической системы наблюдения с участием 9214 женщин с 10 453 беременностями, которые закончились выкидышем и сопровождались наступлением другой беременности, было выявлено следующее.
По сравнению с интервалом 6-12 мес при беременностях, которые наступили через 3 мес и менее после выкидыша, не было увеличения частоты выкидышей (скорректированное отношение ОР - 0,70; 95% ДИ - 0,57-0,86). Напротив, при увеличении интервала до 12-18 мес риск выкидышей возрастал на 25% (ОР - 1,25; 95% ДИ - 1,01-1,56) и при интервале более 48 мес - почти в 2 раза (ОР - 1,90; 95% ДИ - 1,40-2,58). При этом вероятность ИПБ через 18-24 мес возрастала в 2,4 раза (ОР - 2,36; 95% ДИ - 1,48-3,76). Никаких существенных воздействий продолжительность интервала между беременностями не оказывала на риск мертворождения. Однако слишком короткий интервал (менее 3 мес) сопровождался повышением риска поздней неонатальной смертности.
Контрацепция. На период до 3 мес необходимо рассмотреть вопрос о контрацепции на основе консультирования и предпочтений женщины, при этом следует информировать пациентку о пользе любых гормональных методов в этот период (применение внутриматочных устройств не показано). Возможно также применение презерватива (как дополнительного или самостоятельного способа) при наличии факторов риска ИППП с обязательным информированием о правилах его использования, так как эффективность его защиты снижается, если пользователи допускают ошибки. Теоретическая возможность метода довольно высока и при «идеальном» использовании составляет 98% для предупреждения беременности и 85% - для профилактики ИППП.
Прегравидарная подготовка должна выполняться у всех женщин, заинтересованных в наступлении беременности в течение 2-3 мес, алгоритм которой описан в соответствующем разделе.
Повторные эпизоды самопроизвольного выкидыша (привычный выкидыш)
Причины привычного невынашивания беременности и объем обследования
Генетические причины. Спорадические генетические дефекты плода, о которых говорилось выше, иногда совместимы с жизнью и не приводят к элиминации пораженного эмбриона. Давно известен факт, что возраст матери коррелирует с частотой анеуплоидии у потомства, и недавнее наблюдение выявило корреляты и с возрастом отца. С увеличением возраста связано появление мутаций de novo - генетических вариантов, которые возникают у ребенка, но не присутствуют у обоих родителей.
Спорадические генетические мутации являются причиной 90% врожденных генетических заболеваний. Рожденный ребенок имеет, как правило, рецессивный признак аномалии, которого нет у родителей. Однако, чтобы быть уверенным в этом, в такой ситуации необходим поиск генетических дефектов у будущих родителей. Приблизительно от 2 до 4% СПВ связаны с родительскими сбалансированными структурными хромосомными перестройками, которые являются наследуемыми. Если в семье имеется два члена и более с врожденными аномалиями развития, то заболевание считается семейным. Для исключения (или подтверждения) наследственного характера повторных СПВ необходимо провести оценку риска врожденных дефектов плода для будущей беременности.
Другие причины, которые следует учитывать, - генные мутации, вызывающие преждевременное половое развитие. Выявлено 27,5% семейных случаев среди пациентов с идиопатическим преждевременным половым развитием. Анализ этой когорты выявил аутосомно-доминантный тип передачи с неполной секс-зависимой пенетрантностью.
Недавние исследования показали, что генетические факторы играют важную роль в возникновении рецидива неудачи имплантации. Хотя некоторые из этих факторов, такие как хромосомные анеуплоидии, известны как причинные факторы, существуют и другие, которые усиливают частоту данного события.
Показания к генетическому исследованию супружеской пары изложена на с. 268.
После получения результатов требуется консультация генетика и определение риска рождения ребенка с аномалиями развития. В случае необходимости используют донорский материал в программах вспомогательных репродуктивных технологий.
Анатомические нарушения. К анатомическим причинам привычного выкидыша относят истмико-цервикальную недостаточность, врожденные аномалии развития матки (такие как полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретенные анатомические дефекты (внутриматочные синехии, тонкий эндометрий, миому матки размером более 5 см, а также подслизистые миомы любого размера, полип). Перегородка матки является врожденной аномалией, которая наиболее часто связана с риском спонтанного прерывания беременности (76%).
Обследование включает УЗИ и/или гистероскопию, гистеросальпингографию, магнитно-резонансную томографию (в отдельных случаях).
После гистероскопической резекции перегородки нормальными исходами заканчивается 85% беременностей. Миомэктомию следует рассматривать во всех случаях подслизистой миомы или любого типа миомы с размером узла более 5 см. Было показано значительное улучшение показателей рождаемости в этой когорте - с 57 до 93%.
Эндокринологические нарушения. Наиболее значимыми эндокринными причинами являются недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекреция ЛГ и гиперандрогения, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы и сахарный диабет, которые в совокупности составляют от 17 до 20% причин, провоцирующих выкидыш, что, однако, в последнее время подвергается сомнению.
Недостаточность лютеиновой фазы. «Золотым стандартом» диагностики НЛФ является гистологическое исследование эндометрия (для верификации диагноза - за 2 дня до очередной менструации; для изучения эндометрия в так называемом окне имплантации - на 6-й день после овуляции). НЛФ диагностируется, когда появляется стойкое отставание более 2 дней в гистологическом развитии эндометрия по сравнению с днем менструального цикла. Сегодня истинная роль НЛФ в СПВ является спорной, и биопсия эндометрия для его диагностики рекомендуется редко.
Синдром поликистозных яичников. В некоторых исследованиях отмечается повышение лютеинизирующего гормона или андрогенов (связанное с синдромом поликистозных яичников) у пациенток с потерей беременности и предполагается, что эти аномалии могут привести к преждевременному старению ооцита и/или десинхронозу процесса созревания эндометрия. Синдром поликистозных яичников обнаруживается, по крайней мере, у 40% пациенток с СПВ, и его частота снижается при лечении сенситайзерами инсулина (метформином).
Диагностика синдрома поликистозных яичников в настоящее время основана на трех критериях, которые могут сочетаться в различных вариантах (Роттердам, 2003). К ним относятся: 1) клинические и/или биохимические признаки избыточной активности или повышенной продукции андрогенов; 2) олигоили ановуляция; 3) поликистозные яичники по данным УЗИ органов малого таза (визуализация не менее 12 фолликулов диаметром 2-9 мм как минимум в одном яичнике и/или объем хотя бы одного яичника более 10 мм3).
Непременным условием правильного диагноза постулируется выделение фенотипических вариантов как при наличии всех компонентов (поликистоз яичников + гиперандрогения + хроническая ановуляция - фенотип A), так и без одного из трехкомпонентов синдрома: без поликистоза яичников (фенотип B), без хронической ановуляции (фенотип C) и даже без гиперандрогении (фенотип D).
Заболевания щитовидной железы. Связь между антитиреоидными антителами и СПА у эутиреоидных пациентов в настоящее время не подтверждается. Не выявлено достоверной разницы в частоте выкидышей у беременных с заболеваниями щитовидной железы и без патологии щитовидной железы.
Тем не менее физиологическая гиперфункция щитовидной железы в период беременности играет важную роль для плода. В условиях даже легкого йодного дефицита у беременной и плода неоднократно и всесторонне доказано формирование вторичной тиреоидной недостаточности, которая служит основной предпосылкой развития у ребенка разнообразных отклонений со стороны ЦНС (неврологический кретинизм и субкретинизм) и собственно тиреоидной дезадаптации в периоде новорожденности (транзиторный неонатальный эндемический гипотиреоз, диффузный эндемический зоб). В эндемичных регионах в сравнении с йодобеспеченными у беременных существенно повышена частота мертворождений, а у их потомства не только регистрируется снижение интеллектуального индекса (в среднем на 15 пунктов), но отмечается также высокий риск врожденных пороков развития (сердца и др.), респираторного дистресссиндрома, перинатальной и ранней младенческой смертности.
Потребность в йоде после зачатия существенно возрастает и составляет, согласно последним оценкам экспертов ВОЗ, не менее 150- 200 мкг/сут. У здоровой беременной, не имеющей патологии щитовидной железы и проживающей в условиях адекватного снабжения йодом, повышенная потребность в ТТГ на фоне гестации успешно обеспечивается целым рядом физиологических механизмов.
У многих беременных без патологии щитовидной железы, проживающих в условиях йодной недостаточности (даже легкой степени), способность вырабатывать дополнительные порции тироксина заметно снижена. При этом в эндемичных по дефициту йода регионах у большинства беременных формируются субклинические или явные патологические сдвиги:
1) относительная или явная гипотироксинемия (что подтверждается аномальным снижением концентрации свободной фракции тироксина в сыворотке крови и/или отношением общего содержания ТТГ к уровню транспортного глобулина, а во второй половине гестации - еще и повышением уровня гипофизарного тиреотропина по принципу отрицательной обратной связи и/или трийодтиронина, который тем не менее не способен проникать в нейроциты головного мозга плода);
2) избыточная утечка белка тиреоглобулина из фолликулов щитовидной железы коллоидального, молекулы которого имеют обедненные запасы ТТГ;
3) супрафизиологическая гипертрофия щитовидной железы (что подтверждается нарастанием тиреоидного объема, по данным УЗИ щитовидной железы, сверхобычного - выше 15%) вплоть до формирования диффузного зоба.
Достигнуто всеобщее понимание того, что хотя бы легкие ментальные нарушения по причине внутриутробно перенесенного дефицита йода являются не только чрезвычайно распространенным, но и самым частым вариантом умственной отсталости, которую вполне реально предотвратить путем пренатальной дотации физиологических доз йода.
Распространенность гипотиреоза убеременных составляет 2%.
Исходы беременности у женщин с гипотиреозом можно улучшить при раннем (возможно, пренатальном) введении гормонов щитовидной железы в целях профилактики врожденного гипотиреоза и кретинизма.
В соответствии с последними международными рекомендациями, во время беременности для оценки функции щитовидной железы необходимо использовать триместр-специфические референсные диапазоны уровня ТТГ: в I триместре - 0,1 -2,5 мЕД/л, в II - 0,2-3,0 мЕД/л, в III - 0,3-3,0 мЕД/л. Именно эти диапазоны следует рассматривать как целевые при заместительной терапии гипотиреоза у беременных. Для заместительной терапии гипотиреоза препаратом выбора является синтетический левотироксин. Целью заместительной терапии является восстановление нормальных физиологических функций всех органов и систем, нарушенных вследствие гипотиреоза. Критерием адекватности лечения у беременных является поддержание уровня ТТГ менее 2,5-3,0 мЕД/л.
В связи с тем, что не всякое повышение уровня АТ свидетельствует о наличии аутоиммунного тиреоидита и о существующем риске развития гипотироксинемии, при выявлении его повышенного уровня без других признаков заболевания необходим мониторинг ее функции с определением уровня ТТГ каждые 4 нед в первой половине беременности и хотя бы один раз между 26-й и 32-й неделей. Как указывалось выше, для ранних сроков беременности в норме характерен низкий уровень ТТГ. Если уровень ТТГ у носительниц АТ к ТПО менее 2 мЕД/л, назначение L- тироксина не показано. Наличие ТТГ более 2 мЕД/л на ранних сроках беременности у женщин - носительниц этих антител косвенно свидетельствует о снижении функциональных резервов щитовидной железы и повышенном риске развития относительной гипотироксинемии. Для таких пациенток целесообразно рассматривать вопрос о назначении превентивной терапии L-тироксином. Если уровень ТТГ превышает 4 мЕД/л независимо от наличия или отсутствия антител, у пациентки с высокой вероятностью имеется гипотиреоз. Этим женщинам показана терапия L-тироксином на протяжении всей беременности.
Иммунологические нарушения. Выделяют аутоиммунные (против собственных тканей материнского организма) и аллоиммунные (против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца) нарушения.
Иммунологическое исследование включает HLA-типирование, анализ уровня антиспермальных антител и цитокиновый статус, исследование для определения АФС (кардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта).
Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время является АФС (частота в популяции - 5%, при повторных СПВ - 2742%).
Диагноз АФС достоверен при наличии одного клинического и одного лабораторного критерия. Клиническими критериями АФС являются: сосудистые тромбозы в анамнезе любой локализации, подтвержденные данными доплерометрии или гистологическим исследованием (без признаков васкулита); осложнения беременности в анамнезе - три СПВ и более до 10 нед (при отсутствии других причин); антенатальная гибель морфологически нормального плода на сроке более 10 нед; ПР морфологически нормальным плодом до 34 нед в связи с тяжелым течением пре-эклампсии или плацентарной недостаточностью. Лабораторным критерием АФС является выявление в крови кардиолипиновых антител IgG и/или IgM в среднем или высоком титре и волчаночного антикоагулянта в плазме двукратно с интервалом минимум 12 нед.
После постановки диагноза рекомендации по лечению включают применение низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) (80-100 мг/сут) в сочетании с низкомолекулярным гепарином (при отсутствии системных аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка или тромбоз в анамнезе). Ацетилсалициловая кислота (Аспирин*) и низкомолекулярный гепарин следует начинать при положительном тесте на беременность.
К аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода, относят: наличие у супругов повышенного количества (более трех) общих антигенов системы главного комплекса гистосовместимости; низкий уровень блокирующих факторов в сыворотке матери; повышенное содержание естественных киллерных клеток (NK-клеток, CD-56, CD-16) в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности; высокие уровни в эндометрии и сыворотке крови ряда цитокинов (γ- интерферона, фактора некроза опухоли-α, интерлейкинов-1, -2).
Несмотря на повышенный интерес к этой потенциальной этиологии СПВ, не существует консенсуса в отношении надлежащего диагностического поиска или терапии. Методы лечения, такие как иммунизация отцовскими лейкоцитами, введение внутривенного иммуноглобулина, иммунизация донорскими клетками третьей стороны и др., не показали существенного улучшения показателей рождаемости живых детей, и перечисленные методы доступны только для использования в официально утвержденных исследованиях.
Генетически обусловленные (наследственные) тромбофилии встречаются у 15% населения.
Наиболее распространенными из них являются мутации фактора V Лейдена, гена протромбина и гена, кодирующего метилентетрагидро-фолатредуктазу (MTHFR). Эти мутации связаны с умеренным тромботическим риском. В отличие от этого, более серьезные тромбофилические недостатки, связанные с антитромбином и протеином S, гораздо менее распространены среди населения.
Исследование на наследственные тромбофилии показано только при наличии тромбозов, тромбоэмболии или рецидивирующих тромбозов в анамнезе у женщины и/или ее ближайших родственников, инфарктов и инсультов в возрасте до 45 лет у родственников, тромбоэмболических осложнениях при беременности и/или после родов, мертворождениях, задержке роста плода (ЗРП) и отслойке плаценты, раннем начале преэклампсии, HELLP-синдроме в анамнезе у женщины, тромбозах при использовании гормональной контрацепции.
У беременных оптимальным признан диапазон гомоцистеина 4,6- 12,4 мкмоль/л.
Терапия наследственных тромбофилий специфична и зависит от выявленного дефекта. Она может включать: 1) дополнительные дозы фолиевой кислоты для пациентов с гипергомоцистеинемией (5 мг/сут); 2) профилактическое применение антикоагулянтов в случаях изолированных дефектов, не имеющих личной или семейной истории тромботических осложнений (а также когда гипергомоцистеинемия является невосприимчивой к добавкам фолиевой кислоты); 3) терапевтическое применение антикоагулянтов в случаях комбинированных тромбо- филических дефектов. Уровни гомоцистеина должны быть повторно исследованы после первичного лечения (контроль за концентрацией гомоцистеина в крови необходимо осуществлять на фоне проводимого лечения 1 раз в 2 нед до нормализации уровня показателей, затем 1 раз в месяц до окончания беременности).
Хронический эндометрит. ХЭ является частой причиной нарушений репродуктивной функции (привычное невынашивание, бесплодие, неудачи ЭКО).
Диагностика и тактика ведения больных с ХЭ в настоящее время не имеют четких критериев и нередко вызывают определенные трудности. В связи с этим более подробно они представлены в следующем разделе.
Необъяснимые причины потери беременности. Когда все известные и потенциальные причины СПВ исключены, почти половина пациенток будут оставаться без окончательного диагноза. Оптимальное ведение этих пациенток столь же неясно, как и их этиология. Возможна эмпирическая терапия прогестероном у женщин, которые испытали, по крайней мере, три потери беременности, или применение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) в качестве потенциальной терапии необъяснимого СПВ (доказано увеличение живорождений у женщин с предыдущими выкидышами после 13 нед беременности).
Наиболее эффективная терапия у пациенток с необъяснимыми причинами СПВ - дородовое консультирование и психологическая поддержка. Эти меры, как было показано, увеличивают показатели успеха при последующей беременности и составляют 86% по сравнению с 33% у женщин, которым не была предоставлена дополнительная дородовая помощь.
Алгоритм лечения привычного невынашивания беременности при установленной причине осуществляется в соответствии с общепринятыми рекомендациями (Акушерство: Национальное руководство, 2016) и обычно не вызывает затруднений.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЭНДОМЕТРИТЕ И ТОНКОМ ЭНДОМЕТРИИ1
Одной из важнейших причин снижения репродуктивной функции является хронический воспалительный процесс в эндометрии. Для данного заболевания характерны нарушение межклеточных взаимодействий, склероз стромы вокруг сосудов, изменения ангиоархитектоники тканей и ишемия.
Полноценное созревание эндометрия, его восприимчивость (рецептивность) и способность вступать в адекватный «диалог» с продуктом зачатия являются залогом успешного наступления и вынашивания беременности. Нарушения имплантации приводят нетолько к многолетнему бесплодию и неудачам ЭКО, но и к самопроизвольным выкидышам в I триместре беременности, повышению риска ПР и других осложнений (преэклампсии, синдрома задержки роста плода, плацентарной недостаточности). Указанные осложнения в настоящее время рассматривают как следствие недостаточности инвазии трофобласта, формирующейся на ранних стадиях имплантации бластоцисты.
Диагностика хронического эндометрита
Узи органов малого таза
У женщин с бесплодием и привычным СПВ очевидна необходимость морфофункциональной оценки эндометрия.
Всем пациенткам с ранней потерей беременности в анамнезе необходимо обследование, включающее:
• УЗИ органов малого таза с доплерометрией сосудов матки;
• гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия;
• микроскопия и ПЦР-диагностика отделяемого цервикального канала;
• исследование иммунного статуса (по показаниям);
• определение уровня α2-микроглобулина фертильности в менструальной крови.
УЗИ органов малого таза с доплерометрией сосудов матки выполняется на 5-9-й и 22-24-й день менструального цикла. УЗИ-признаки ХЭ:
• истончение М-эха и изменение эхоструктуры эндометрия;
• неровность линии смыкания;
1 Автор выражает благодарность в подготовке данного раздела д-ру мед. наук, профессору И.В. Кузнецовой.
• расширение полости матки за счет жидкостного содержимого, визуализация пузырьков газа в полости матки;
• диффузно-очаговые и кистозные изменения в субэндометриальной зоне миометрия.
Чувствительность метода составляет 78%, специфичность - 82%.
Гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия
«Золотым стандартом» оценки состояния слизистой оболочки матки признана гистероскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием эндометрия.
Однако визуальной и морфологической диагностике доступны только структурные изменения полости матки и ХЭ, что ограничивает применение данного метода. Гистологические критерии тонкого эндометрия в настоящее время не выработаны. Тем не менее при иммуно-гистохимическом исследовании выявляется ряд изменений, которые характеризуют это патологическое состояние слизистой оболочки тела матки.
ВА слизистой оболочки матки проводят в средней и поздней фазе пролиферации на 7-10-й день менструального цикла.
Общепринятые критерии морфологической диагностики ХЭ следующие.
• Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид лимфоидных фолликулов и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в их состав входят также лейкоциты и гистиоциты.
• Наличие плазматических клеток.
• Очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки.
• Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике.
Различия в трактовке гистологических особенностей ХЭ обусловлены наличием вариантов, которые определяются особенностями общей и тканевой реактивности, этиологическим фактором, продолжительностью заболевания, наличием обострений и степенью их выраженности.
Микроскопия и ПЦР-диагностика отделяемого цервикального канала
Данный вид исследования необходим для подтверждения или отрицания инфекционной природы ХЭ.
Некоторые авторы полагают, что в большинстве случаев инфекционный фактор не играет существенной роли в патогенезе заболевания, поэтому при отсутствии признаков обострения воспалительного процесса не нужно применять антибактериальные препараты. Основу лечения, по их мнению, должна составлять иммуномодулирующая и гормональная терапия с использованием КОК. Другие же авторы полагают, что недооценка роли микробного агента как одной из ведущих причин ХЭ приводит в заблуждение клиницистов и не способствует эффективному лечению.
На сегодняшний день ХЭ рассматривается как клинико-морфологический синдром, при котором вследствие персистирующе-го повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфологические и функциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки. В 95% случаев ХЭ является первичным, развиваясь непосредственно в эндометрии за счет внедрения экзогенных штаммов микроорганизмов, передаваемых половым путем, или размножения условнопатогенной микрофлоры в эндометрии после внутриматочных лечебных и диагностических манипуляций. Лишь в 5% случаев эндометрит носит вторичный характер. Специфический ХЭ может быть хламидийной, вирусной (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы), бактериальной (возбудители туберкулеза, гонореи), микоплазменной, грибковой, протозойной (токсоплазма, шистосома) и паразитарной этиологии. По данным В.И. Краснопольского и соавт. (2004), спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦР-диагностике отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток с ХЭ, включает: хламидии - в 14,9%, генитальный герпес - в 33,6%, уреаплазмы - в 37,8%, микоплазмы - в 11,6%, цитомегаловирус - в 18,9% случаев.
Важная роль в развитии ХЭ на сегодняшний день принадлежит облигатноанаэробным микроорганизмам - бактероидам и пептострептококкам в сочетании с микроаэрофилами - микоплазмами и гарднереллами, а также факультативноанаэробным микроорганизмам, таким как эшерихии, энтерококки, стрептококки группы В, и вирусами. Так, при невынашивании беременности, ассоциированной с ХЭ, вирусно-бактериальная контаминация эндометрия выявляется у 55,8% женщин, тогда как чистая бактериальная обсемененность эндометрия верифицируется только у 12,3% пациенток, а моновирусная контаминация эндометрия, преимущественно вирусом простого герпеса или цитомегаловирусом, - у 31,9% женщин.
Изучение роли условно-патогенных микроорганизмов в генезе ХЭ основывается исключительно на данных, полученных при микроскопии нативного мазка отделяемого из влагалища. Культуральный метод имеет ограниченную ценность. Он полезен только для видов Candida и стрептококков группы А. Идентификация других видов бактерий условно-патогенных микроорганизмов по культуре не имеет никакого значения и вводит в заблуждение, так как разнообразные виды бактерий могут колонизировать влагалище и не являются патогенными (Donders G.G. et al., 2002).
Исследование иммунного статуса (по показаниям)
Помимо влияния на общую систему иммунитета, инфекционные агенты вызывают серьезные изменения в местном иммунитете, которые проявляются: увеличением количества Т-лимфоцитов, NK-клеток, макрофагов; преобладанием Т2-клеточного звена иммунитета над Т1; увеличением количества IgM, IgA, IgG, что способствует реакциям отторжения эмбриона.
По мнению ряда авторов, в абортном материале и материале прилежащего эндометрия при ранних и поздних самопроизвольных выкидышах обнаруживаются признаки инфекционно-воспалительного процесса. Через 3-4 мес после самопроизвольного аборта у всех пациенток выявляется ХЭ различной степени активности (Воропаева Е.В., 2011). НрБ рассматривается как 100% ХЭ аутоиммунной природы (Радзинский В.Е., 2009).
Е.А. Михнина, В.Н. Эллиниди, Н.М. Калинина и соавт. разработали способ диагностики ХЭ и характера воспаления (патент № 2236013 от 02.10.2003. Опубликовано 09.10.2004), позволяющий точно установить аутоиммунную природу ХЭ и вовлечение иммунной системы в воспалительный процесс в исследуемой ткани (эндометрии). Обоснованием разработки послужило положение о том, что воспаление нередко развивается только локально, вызывая нарушение функции органа, и всегда сопровождается изменениями параметров системного и локального иммунитета.
Методика включает определение клеток, участвующих в воспалении, и сопоставление показателей местного и системного иммунитета (определяют в эндометрии лимфоциты, экспрессирующие маркеры естественных киллерных клеток CD56+ и CD16+, и лимфоциты, экспрессирующие маркер активации HLA-DR+ II класса, участвующие в распознавании антигена).
Интерпретация результатов представлена в табл. 5.2.
Таблица 5.2
Интерпретация результатов исследования местного иммунитета
|
Показатели |
Значение |
Заключение |
|
CD56+, CD16+, HLA-DR+ II |
От 0 до 10 |
Отсутствие ХЭ |
|
в поле зрения |
||
|
CD56+, |
Выше 10 |
Аутоиммунный ХЭ |
|
CD16+, HLA-DR+ II |
От 0 до 10 |
|
|
CD56+, CD16+, HLA-DR+ II |
Выше 10 |
Обострение аутоиммунного ХЭ |
|
CD16+, HLA-DR+ II |
Выше 10 |
ХЭ с обострением или острый эндометрит |
|
CD56+ |
От 0 до 10 |
|
|
CD56+, CD16+ |
Выше 10 |
ХЭ с аутоиммунным компонентом, но без |
|
HLA-DR+ II |
От 0 до 10 |
активации процесса |
|
CD16+ |
Выше 10 |
ХЭ |
|
CD56+, HLA-DR+ II |
От 0 до 10 |
Определение уровня а2-микроглобулина фертильности (АМГФ)
Уровень АМГФ исследуют в менструальной крови на 2-3-й день менструального цикла. У здоровых небеременных его содержание составляет 2-16 мкг/мл, у больных ХЭ - в 5 раз выше, при ХЭ и НЛФ - в 20 раз выше.
Диагностика гипопластического варианта хронического эндометрита
Длительное течение ХЭ сопряжено с развитием вторичных морфо-функциональных изменений эндометрия, заключающихся в активации склеротических процессов с повреждением экстрацеллюлярного матрикса, нарушением медиаторных межклеточных взаимодействий, изменением ангиоархитектоники ткани и развитием ее ишемии. При этом в большинстве случаев при гистологическом исследовании эндометрия выявляется неполноценная морфологическая картина ХЭ», а вследствие нарушенного иммунного барьера со временем часто происходит смена ведущего микробного агента в сторону преобладания условно-патогенной микрофлоры.
В настоящее время не существует общепризнанного определения «тонкий эндометрий». В различных исследованиях авторы предлагают рассматривать в качестве прогностического критерия неудачи имплантации разную толщину эндометрия. Принято считать, что толщина эндометрия в период предполагаемого имплантационного окна менее 8 мм дает минимальные шансы на продуктивное зачатие. Согласно результатам систематизированного обзора и метаанализа исследований по оценке клинически значимой толщины эндометрия в программах ЭКО, тонкий эндометрий (менее 7 мм) наблюдался только в 2,4% успешных циклов, завершившихся наступлением беременности. Вероятность клинической беременности при толщине эндометрия менее 7 мм была значительно ниже по сравнению со случаями толщины эндометрия более 7 мм (23,3 и 48,1% соответственно).
Наряду с толщиной эндометрия важнейшим показателем его состоятельности считаются эхографические особенности, в частности, признаки трехслойной структуры. Было показано, что даже при толщине эндометрия менее 7 мм наличие трехслойной структуры может обеспечить наступление беременности (24,4%) и низкую частоту выкидышей в I триместре, тогда как при отсутствии признаков трехслойной структуры беременностей не наблюдалось.
Другими признаками являются очаговый склероз стромы, снижение плотности сосудов, нарушение маточной гемодинамики на всех уровнях.
У пациенток с исходным истончением эндометрия менее 7 мм выявляется высокорезистентный кровоток в сосудах матки, при этом отмечается значительное снижение визуализации мелких артериальных сосудов (базальных и спиральных артерий) и некоторое снижение конечной диастолической скорости в маточных артериях, у трети женщин - несимметричная васкуляризация миометрия. Принципы лечения хронического эндометрита
Мнения ученых относительно принципов лечения ХЭ разнятся.
В большинстве работ предлагается двухэтапная программа, включающая устранение инфекции и коррекцию иммунных нарушений (первый этап) с последующим курсом реабилитации, направленным на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений (второй этап) (Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility and Sterility. 2012. Vol. 98. N 5. P. 1103- 1111; Акушерство: Национальное руководство, 2015).
Исследования последних лет показали, что у большинства женщин с повторными выкидышами и наличием ХЭ отмечают превалирование в эндометрии 2-3 видов облигатных и анаэробных микроорганизмов и более. Именно поэтому большинство ученых приветствуют применение эмпирической антибиотикотерапии в лечении ХЭ на этапе прегравидарной подготовки. При верификации диагноза лечение проводят согласно стандартам лечения ВЗОМТ.
Вовлечение иммунной системы в патологический процесс диктует необходимость использования иммуномодуляторов в схемах лечения (по показаниям).
Восстановительное лечение включает коррекцию метаболических нарушений и последствий ишемии путем усиления тканевого обмена, активации энергетических процессов в клетках, устранения последствий гипоксии ткани с использованием препаратов метаболической терапии (таких как аминокислоты, жирные кислоты, витамины, гормоны, препараты из крови и тканей и др.).
Подавление фиброобразования, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия достигается применением физических факторов (Дикке Г.Б., 2001; Силантьева Е.С., 2008; Мелкозерова О.А., 2015) и циклической гормональной терапии (дискуссионно) (Овчарук Э.А., 2013).
Антибактериальная терапия
Эндометрит (инфекционно-зависимый и/или аутоиммунный), с одной стороны, сопровождает потерю беременности, а с другой - сам в дальнейшем запускает каскад расстройств, приводящих к репродуктивным потерям и бесплодию.
Следует учитывать, что практика назначения антибиотиков каждой пациентке с НВ рассматривается в настоящее время как нерациональная. Химиотерапию антибактериальными средствами следует проводить при доказанном наличии причинно-значимого инфекта (106 КОЕ/мл и более в результатах бактериологического исследования посева отделяемого из полости матки) и выявлении ИППП (Cicinelli E. et al., 2014).
Результаты исследования (там же) показали, что по данным гистероскопии 57,8% женщин с привычным невынашиванием беременности имели ХЭ. У 91,3% из них диагноз был подтвержден гистологическими результатами и 68,3% имели положительные результаты культурального исследования. Общие бактерии были обнаружены у 77,5% больных, Mycoplasma g. и Ureaplasma иг.были найдены у 25,3% и Chlamydia tr. - у 12,7%. Антибактериальная терапия нормализует состояние эндометрия (что подтверждают результаты гистероскопии, гистологического и культурального исследований) и приводит к наступлению беременности у 78,4% пациенток в течение 1 года.
Результаты антибиотикотерапии в лечении ХЭ в случаях невынашивания беременности или гибели плода на сроках менее 10 нед (n=395) представлены в работе D.B. McQuieen и соавт. (2014). Полное излечение наступило у 100% пациенток. Кумулятивная частота живорождений составила 88% в группе получавших лечение по поводу ХЭ против 74% - без ХЭ с невынашиванием в анамнезе. Частота живорождений при ХЭ была 56% после лечения, 7% - без лечения.
В рекомендациях CDC (2015) (Pelvic Inflammatory Disease, 2015) предложены следующие принципы терапии инфекций органов малого таза.
• Схемы лечения антибиотиками должны включать широкий спектр вероятных возбудителей и быть эффективными против гонореи и хламидийной инфекции, потому что отрицательные результаты исследования из канала шейки матки не исключают ее наличие в верхних отделах репродуктивного тракта.
• Рекомендуется использование схем с назначением препаратов против анаэробной инфекции.
• Лечение должно быть начато, как только предположительный диагноз был поставлен, потому что профилактика долгосрочных последствий зависит от раннего введения соответствующих антибиотиков.
• У женщин с ВЗОМТ легкой или умеренной степени тяжести могут использоваться пероральные средства, так как по сравнению с парентеральными препаратами они дают сходную эффективность.
В связи с установленными фактами резистентности к антибиотикам эксперты ВОЗ пересмотрели рекомендуемые и альтернативные схемы лечения наиболее распространенных ИППП - инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae, которые были опубликованы в 2016 г.
Критерии выбора лекарственных средств для лечения ИППП следующие:
• высокая эффективность (не менее 95%);
• высокое качество (активный ингредиент);
• экономичность;
• низкий уровень токсичности;
• отсутствие резистентности;
• разовая доза (однократное применение);
• пероральное введение;
• не противопоказаны для беременных или кормящих женщин;
• должны быть включены в национальные перечни основных лекарственных средств.
В новом руководстве подчеркивается, что женщин, которым поставлен диагноз неосложненной инфекции шейки матки, вызванной Chlamydia tr, следует рассматривать как лиц с наличием субклинической инфекции верхних отделов репродуктивного тракта. У всех пациенток, у которых обнаружена Chlamydia tr., лечение следует начинать незамедлительно, поскольку задержки лечения могут быть связаны с осложнениями (ВЗОМТ, внематочной беременностью, бесплодием).
Рекомендуемые препараты и дозы для лечения инфекций, вызванных Chlamydia tr. (коды по МКБ-10: А56. Хламидийные болезни, передаваемые половым путем; А56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта; А56.1. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов; А56.2. Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная; А56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области), следующие:
• азитромицин в дозе 1 г внутрь однократно; или
• доксициклин по 100 мг внутрь дважды в сутки в течение 7 дней.
Или один из вариантов:
• тетрациклин по 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней; или
• эритромицин по 500 мг внутрь дважды в сутки в течение 7 дней; или
• офлоксацин по 200-400 мг внутрь дважды в сутки в течение 7 дней.
Выбор лечения зависит от удобства дозировки, стоимости и качества лекарственных средств.
Метаанализ 23 РКИ, сравнивающих азитромицин в дозе 1 г однократно и доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, показал, что разница в эффективности была незначительной - на 1,5-2,6% (эффективность - 97 против 95%), и это различие не является клинически значимым - как азитромицин, так и доксициклин могут быть рекомендованы в качестве схемы лечения первого ряда (Ia, A).
При инфицировании Chlamydia tr., когда сопутствующая инфекция М. genitalium была верифицирована или подозревается (A63.8. Другие уточненные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем), лечение азитромицином (в связи с повышением резистентности последнего к макролидам) проводится по следующей схеме: 500 мг в 1-й день, а затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней (III, С).
При инфекции, вызванной M. genitalium, и установленной у пациента резистентности к макролидам, а также при осложненном течении заболевания применяется моксифлоксацин в дозе 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14 дней (IV, C).
В соответствии с пересмотренными руководящими принципами, опубликованными ВОЗ в 2016 г., наиболее эффективным методом лечения гонореи на сегодняшний день является комбинированная терапия: инъекционный антибиотик цефтриаксон в дозе 250 мг внутримышечного однократно вместе с пероральным антибиотиком азитромицином в дозе 1 г внутрь однократно. Такая комбинация, по данным R.F. Savaris и соавт. (2007), является эффективной в 98 против 83% при комбинации цефтриаксона с доксициклином.
Таким образом, больше не рекомендуется монотерапия заболеваний, вызванных гонорейной инфекцией (коды по МКБ-10: A54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей без абсцедирования периуретральных или придаточных желез; A54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцедированием периуретральных и придаточных желез; A54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов; A54.6. Гонококковая инфекция аноректальной области).
Последние лабораторные данные свидетельствуют, что цефиксим более не является эффективным в лечении гонореи, и существуют опасения, что устойчивость может развиться ко всем цефалоспоринам (в связи с возникновением перекрестной резистентности к антибиотикам одной группы). Ограничение использования цефиксима сейчас может помочь сохранить цефтриаксон как вариант для лечения этой инфекции.
Перенесенные половые инфекции (хламидиоз, гонорея, трихомоноз) и антибиотикотерапия рассматриваются как факторы риска, ассоциированные с развитием БВ.
Скрининг и лечение бактериального вагиноза
Ключевое звено патогенеза БВ - образование биопленки, которая состоит из G. Vaginalis (60-90%), A. Vaginae (1-40%) и других бактерий (1-15%), при этом содержание лактобактерий снижается до 0,1-0,001%.
Скрининг при отсутствии жалоб и симптомов БВ определяется необходимостью выявлять женщин, имеющих в анамнезе ПР либо поздние выкидыши.
Пациентки, имеющие в анамнезе ПР либо поздние выкидыши, с положительным результатом обследования на БВ независимо от наличия симптомов должны пройти лечение.
Учитывая многолетний клинический опыт отечественных и зарубежных исследователей, в Российской Федерации за основу принимается двухэтапый способ лечения БВ:
• 1-й этап - эрадикация БВ-ассоциированных микроорганизмов из влагалища и восстановление оптимальной среды вагинального биотопа с достижением уровня рН менее 4,5;
• 2-й этап - восстановление достаточного количества лактобактерий путем использования пробиотиков.
Рекомендуемые схемы (А, !а):
• клиндамицин, крем 2% (5 г), 1 раз в сутки интравагинально в течение 7 дней; или
• метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней; или
• метронидазол, гель 0,75% (5 г), 1 раз в сутки интравагинально в течение 5 дней. Альтернативные схемы:
• клиндамицин 100 мг, суппозитории вагинальные, 1 раз в сутки в течение 3 дней; или
• клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней; или
• тинидазол по 2 г 1 раз в сутки внутрь в течение 2 дней; или
• тинидазол по 1 г 1 раз в сутки внутрь в течение 5 дней.
Возможно применение комбинированных препаратов:
• метронидазол 500 мг + миконазола нитрат 100 мг по одному суппозиторию вагинальному 2 раза в сутки в течение 7 дней; или
• метронидазол 750 мг + миконазола нитрат 200 мг по одному суппозиторию вагинальному 1 раз в сутки в течение 7 дней.
Прием препаратов внутрь рекомендуется только при устойчивости к вагинальному лечению данными препаратами. Следует информировать пациенток о том, что:
• они должны избегать употребления алкоголя в течение 24 ч после приема метронидазола и в течение 72 ч после приема тинидазола из-за риска антабусных реакций;
• при непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано;
• при наличии побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта прием внутрь по желанию пациентки может быть заменен вагинальным.
Второй этап лечения БВ предусматривает вагинальное применение пробиотиков.
Российскими рекомендациями при БВ на втором этапе лечения для профилактики рецидивов и ацидификации влагалищной среды рекомендуются кислоты (молочная, аскорбиновая).
Указывается на наличие целесообразности и эффективности применения живых лактобактерий для терапии БВ в целях восстановления микробиоценоза влагалища. Рекомендуют использовать лактобактерии в виде вагинальных суппозиториев, содержащих не менее 10 в 6-7 степени живых лактобактерий.
Однако в отношении применения лактобактерий указывается, что дальнейшие исследования должны определить роль этих режимов в лечении БВ и предотвращении его рецидивов. Использование про-биотиков в исследованиях зарубежных авторов, особенно содержащих Lactobacillus, показали положительные результаты, но пока не имеют достаточной доказательной базы и не включены в рекомендации ведущих профессиональных сообществ.
Эффективность рекомендуемых схем лечения бактериального вагиноза
В обзоре работ базы Кокрейна (Oduyebo O.O. et al., 2009) указывается, что предпочтительны схемы с введением метронидазола в дозе 500 мг 2 раза в сутки на 7 дней вагинально по сравнению с однократной дозой 2 г внутрь (эффективность - 82 против 62%), а клиндамицин и метронидазол одинаково эффективны независимо от режима введения при наблюдении в течение 2 и 4 нед (ОР - 1,01; 95% ДИ - 0,69-1,46; ОР - 0,91, 95% ДИ - 0,70-1,18 соответственно). Эффективность метронидазола была доказана в рандомизированных клинических исследованиях и достигает 90% по критериям Амселя (Koumans E.H. и др., 2002).
Однако рецидивы БВ развиваются у 30% женщин в течение трех последующих месяцев и у 50% - в течение года (Макаров И.О. и др., 2013). Такая высокая частота рецидивов связана не с низкой эффективностью лечения, а со сложностью элиминации условно-патогенных микроорганизмов из биопленок, восстановления нормальной микрофлоры и колонизационной резистентностью во влагалище. Для лечения рецидивов заболевания рекомендуются два подхода. Первый - повторное лечение тем же препаратом при рецидиве после первого эпизода БВ. Второй - при множественных рецидивах используют 0,75% гель метронидазола 2 раза в неделю в течение 4-6 мес.
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что нитроимидазол внутрь (метронидазол или тинидазол по 500 мг дважды в сутки в течение 7 дней), а затем интравагинально борная кислота 600 мг/сут в течение 21 дня, а затем 0,75% гель метронидазола 2 раза в неделю в течение 4-6 мес для женщин в стадии ремиссии с рецидивирующим БВ. Возможным вариантом лечения является также ежемесячное применение метронидазола внутрь в дозе 2 г с флуконазолом 150 мг однократно (снижает частоту рецидивов и способствует колонизации нормальной микрофлоры влагалища).
С начала 1980-х гг. метронидазол широко используется при лечении БВ с хорошими клиническими результатами. Однако работы последних лет все чаще свидетельствуют о вариабельности клинического эффекта метронидазола в диапазоне от 58 до 100%, что, вероятно, связано с образованием биопленок и присутствием иных инфектов. Было показано, что метронидазол оказывается достаточно эффективным в присутствии планктонных микроорганизмов (не организованных в биопленки) и имеет значительно менее выраженное действие на биопленки (Gottschick C. et al., 2016).
Работы Amy McMillan и соавт. (2011), выполненные in vitro, демонстрируют эффективность метронидазола, сравнимую со штаммами лактобактерий (L. Reuteri RC- 14 и L. Rhamnosus GR-1), по отношению и к G. vaginalis, и к А. vaginae, а также способность к неполному разрушению биопленок (рис. 5.1, см. цв. вклейку) за счет образования «отверстий» в них.
Общепризнано, что лактобактерии, присутствующие во влагалище, играют существенную роль в поддержании условий, ограничивающих рост патогенных микроорганизмов и препятствующих возникновению рецидивов. Полученные Amy McMillan и соавт. данные позволили получить определенные доказательства того, что пробиотики, содержащие L. Reuteri RC-14 и L. Rhamnosus GR-1, в сочетании с антибактериальными препаратами (метронидазолом) могут дать более выраженный эффект в отношении биопленок, образованных патогенными анаэробами.
В работе других авторов клиническое применение метронидазола по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней в сочетании с пробиотиком 2 раза в сутки в течение 30 дней (одна капсула, содержащая 109 L. rhamnosus GR-1 и 109 L. Reuteri РК-14 при приеме внутрь) показало более высокую эффективность по сравнению с приемом только метронидазола.
Второе предлагаемое использование пробиотиков в предотвращении рецидивов БВ - применение их после первого этапа лечения антибактериальными средствами - показало вариабельные результаты, но с общим выводом в пользу такого подхода.
Полученные в последние годы данные о большом разнообразии микрофлоры во влагалище при БВ могут оказаться другой причиной его рецидивирующего течения. Имеются сведения о достижении лучшего эффекта терапии при применении комбинированных средств (например, вагинальных свечей, содержащих метронидазол 500 мг и миконазол 100 мг) при одновременном присутствии возбудителей БВ и ВК или наличии кокковой микрофлоры и для профилактики ВК после лечения.
Некультивируемые или труднокультивируемые микроорганизмы могут оказаться устойчивыми к метронидазолу. И, если эти микроорганизмы не были идентифицированы до назначения терапии, лечение может оказаться неэффективным. Так, например, в Европейском руководстве по лечению заболеваний, сопровождающихся вагинальными выделениями, у пациенток с персистирующими и рецидивирующими симптомами, связанными с БВ или урогенитальным трихомонозом, перед повторным курсом лечения метронидазолом рекомендуется провести эмпирическую терапию против кокковой микрофлоры, которая может захватывать активную нитрогруппу и приводить к снижению концентрации действующего вещества, провоцируя, таким образом, относительную резистентность к терапии метронидазолом.
В ряде публикаций было показано, что A. vaginae в исследованиях in vitro демонстрировали большую чувствительность к клиндамицину, чем к метронидазолу (Burton J.P. et al., 2004; Beigi R.H. et al., 2004). Между тем те же авторы предостерегают от назначения клиндамицина при первом эпизоде БВ, поскольку анаэробная микрофлора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу. Так, R. Beigi и соавт. проанализировали чувствительность 1059 изолятов анаэробных бактерий: менее 1% были резистентны к метронидазолу, 17% были резистентны к клиндамицину изначально и 53% стали резистентными после терапии клиндамицином.
Комбинированные препараты для лечения бактериального вагиноза и полимикробных ассоциаций
Сведения из инструкций к препаратам приводятся по данным, представленным компаниями-производителями в справочнике РЛС. Показания указаны применительно к рассматриваемой теме. С полным списком показаний к применению можно ознакомиться в инструкции к препаратам.
Метромикон-Нео*, Нео-Пенотран*. Действующие вещества. Метронидазол + миконазол. Препарат с антибактериальным, противопротозойным и противогрибковым действием для местного применения в гинекологии.
Состав и форма выпуска. Метронидазол 500 мг + миконазол 100 мг, суппозитории вагинальные 14 шт.
В состав препарата Метромикон-Нео* входит запатентованная глицеридная основа Суппоцир АМ, которая после введения позволяет свече быстро вспениваться и способствует равномерному распределению активных веществ по слизистой влагалища. Это обеспечивает эффективность лечения и снижает риск развития рецидивов.
Показания. Влагалищные инфекции: вагинальный кандидоз; трихомонадный вагинит и вульвовагинит, БВ; смешанная вагинальная инфекция.
Способ применения и дозы. Интравагинально. Острые вагиниты, БВ: по одному суппозиторию утром и на ночь в течение 7 дней подряд.
Хронические вагиниты: по одному суппозиторию 1 раз в сутки непосредственно перед сном в течение 14 дней подряд. Часто рецидивирующие вагиниты или при отсутствии положительной клинической динамики при лечении другими методами: по одному суппозиторию утром и на ночь в течение 14 дней.
Клиндацин Б пролонг*. Действующие вещества. Клиндамицин + бутоконазол. Препарат с антибактериальным и противогрибковым действием для местного применения в гинекологии.
Состав и форма выпуска. Крем вагинальный: бутоконазола нитрат 2 г, клиндамицин (в форме фосфата) 2 г, 6 г - тубы алюминиевые (1) в комплекте с аппликатором - пачки картонные.
Показания. Бактериальные, грибковые и смешанные вагинозы, вызванные чувствительными к лекарственному средству микроорганизмами.
Способ применения и дозы. Вводят интравагинально с помощью аппликатора. Применяется однократно, предпочтительно перед сном. Рекомендуемая доза составляет один полный аппликатор (5 г крема, что соответствует 100 мг бутоконазола нитрата и 100 мг клиндамицина). Курс лечения - ежедневно в течение 3 дней.
Иммуномодулирующая терапия
Некоторые авторы свидетельствуют о необходимости назначения иммуномодулирующей терапии женщинам с бесплодием и невынашиванием беременности, имеющим ХЭ и/или недостаточный рост эндометрия. В ряду подобных средств рассматриваются азоксимера бромид (Полиоксидоний*), дезоксирибонуклеат натрия (Деринат*), гидролизат плаценты человека: Лаеннек*, Пирогенал*, Галавит*, бензокаин + интеферон α-2b + таурин (Генферон*), меглюмина акридонацетат (Циклоферон* и многие другие.
Однако прямых показаний к назначению при ХЭ и тонком эндометрии в инструкциях к препаратам нет, равно как и рандомизированных клинических исследований по изучению их эффективности как в российской, так и зарубежной литературе.
То же касается и методик аутогемотерапии (местное иммунное воздействие внутримышечно или парацервикально).
С другой стороны, при выявлении изменений клеточного и гуморального иммунитета (определение субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови, количественного уровня иммуноглобулинов IgA, и IgG) коррекция обнаруженных нарушений представляется целесообразной.
Наиболее выраженные изменения в иммунном статусе обнаруживаются при вирусной инвазии. Именно поэтому необходимо снизить его активность, для чего используются этиотропные препараты и иммуномодулирующие средства, необходимость использования которых при лечении больных хроническими инфекционными процессами является доказанной (Зароченцева Н.В. и др., 2013).
Степень доказательности эффективности иммуномодуляторов представлена в работе А.А. Хрянина и соавт. (2013) (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Степень убедительности результатов исследования по изучению эффективности иммуномодуляторов с позиции доказательной медицины по балльной системе (0-9) (цит. по: Хрянин А.А. и др., 2013)
Препараты для иммуномодулирующей терапии
Показания указаны применительно к рассматриваемой теме. С полным списком показаний к применению можно ознакомиться в инструкции к препаратам.
Генферон*. Действующее вещество. Интерферон-а-2b, оказывает противовирусное, антибактериальное и иммуномодулирующее действие. Под воздействием интерферона-а-2 усиливается активность естественных киллеров, Т- хелперов, фагоцитов, а также интенсивность дифференцировки В-лимфоцитов. Активизация лейкоцитов, содержащихся во всех слоях слизистой оболочки, обеспечивает их активное участие в ликвидации первичных патологических очагов и восстановление продукции секреторного иммуноглобулина А.
Состав и форма выпуска. Свечи, содержащие 250000, 500000 или 1000000 МЕ интерферона-α-2b.
Показания. В составе комплексной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, таких как генитальный герпес, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, рецидивирующий вагинальный кандидоз, гарднереллез, трихомониаз, папилломавирусные инфекции, БВ, цервицит, вульвовагинит, аднексит.
Способ применения и дозы. По одному суппозиторию (250 000, 500 000 или 1 000 000 МЕ в зависимости от тяжести заболевания) вагинально или ректально (в зависимости от характера заболевания) 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней. При затяжных формах - 3 раза в неделю через день по одному суппозиторию в течение 1 -3 мес.
При выраженном инфекционно-воспалительном процессе во влагалище возможно применение одного суппозитория (500 000 МЕ) интравагинально утром и одного суппозитория (1 000 000 МЕ) ректально на ночь одновременно с введением во влагалище суппозитория, содержащего антибактериальные/фунгицидные агенты.
Ликопид*. Действующее вещество. Глюкозаминилмурамилдипептид. Биологическая активность препарата обусловлена наличием специфических центров связывания (рецепторов) к глюкозаминилмурамил-дипептиду, локализованных в цитоплазме фагоцитов (нейтрофилов, макрофагов, дендритных клеток). Препарат стимулирует функциональную (бактерицидную, цитотоксическую) активность фагоцитов, усиливает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышает синтез специфических антител. Фармакологическое действие осуществляется посредством усиления выработки интерлейкинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6, интерлейкина- 12), фактора некроза опухолей-α, γ-интерферона, колониестимулирующих факторов. Препарат повышает активность естественных киллерных клеток.
Форма выпуска. Таблетки с дозировкой 1 и 10 мг.
Показания. Для комплексной терапии состояний, сопровождающихся вторичными иммунодефицитами: хронические инфекционно-воспалительные заболевания любой локализации, вызванные возбудителем бактериальной, грибковой или вирусной природы, в том числе при герпетической инфекции, папилломавирусной инфекции.
Способ применения и дозы. При герпетической инфекции в легкой форме Ликопид* назначают по 2 мг 1 -2 раза в сутки под язык в течение 6 дней; при тяжелых формах - по 10 мг 1-2 раза в сутки под язык в течение 6 дней. При офтальмогерпесе Ликопид* применяют внутрь в дозе по 10 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней. После перерыва 3 дня курс лечения повторяют. При поражениях шейки матки вирусом папилломы человека Ликопид* назначают в дозе по 10 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 10 дней.
Галавит*. Действующее вещество. Аминодигидрофталазиндион натрия. Иммуномодулирующий препарат с противовоспалительным действием. Механизм действия связан со способностью влиять на функционально-метаболическую активность макрофагов. Приводит к восстановлению антигенпредставляющей и регулирующей функции макрофагов, снижению уровня аутоагрессии. Препарат стимулирует бактерицидную активность нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышает неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям.
Состав и форма выпуска. Суппозитории ректальные 50 и 100 мг; таблетки подъязычные 25 мг.
Показания. В качестве иммуномодулятора и противовоспалительного средства в комплексной терапии иммунодефицитных состояний.
Способ применения и дозы. При хронической рецидивирующей герпетической инфекции назначают по одному суппозиторию в течение 5 дней, затем - по одному суппозиторию через день в течение 15 дней.
При заболеваниях, вызванных вирусом папилломы человека, препарат назначают в течение 5 дней по одному суппозиторию 1 раз в сутки, затем - по одному суппозиторию через день. Курс составляет 20 суппозиториев.
При урогенитальных инфекциях препарат назначают по одному суппозиторию 2 раза в сутки в течение 1 дня, затем - по одному суппозиторию через день. Курс составляет 10-15 суппозиториев в зависимости от тяжести патологического процесса.
При хроническом эндометрите его назначают внутримышечно в дозе 100 мг ежедневно в течение 5 дней, затем по 100 мг через день в течение 10 дней одновременно с применением антибиотиков и других антибактериальных препаратов.
Полиоксидоний*. Действующее вещество. Азоксимера бромид. Повышает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. Основой механизма иммуномодулирующего действия полиоксидония является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования. Обладает выраженной детоксикационной и антиоксидантной активностью.
Состав и форма выпуска. Таблетки 12 мг; лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения 3 и 6 мг; суппозитории 6 и 12 мг.
Показания. В составе комплексной терапии для коррекции иммунной недостаточности у взрослых: при хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваниях, не поддающихся стандартной терапии, как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии; при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, в том числе сальпингоофорите, эндомиометрите, кольпите, цервиците, цервикозе, бактериальных вагинозах, в том числе вирусной этиологии.
Способ применения и дозы. При гинекологических заболеваниях препарат предназначен для ректального и интравагинального введения по одному суппозиторию 1 раз в сутки. Способ и режим дозирования определяются врачом в зависимости от диагноза, остроты и тяжести процесса. Препарат можно применять ежедневно, через день или 2 раза в неделю.
Виферон*. Действующее вещество. Интерферона-2b человеческий рекомбинантный. Обладает противовирусными, иммуномодулирующими, антипролиферативными свойствами, подавляет репликацию РНК-1 и ДНК-содержащих вирусов. Иммуномодулирующие свойства интерферона-а-2Ь, такие как усиление фагоцитарной активности макрофагов, увеличение специфической цитотоксичности лимфоцитов к клеткам-мишеням, обусловливают его опосредованную антибактериальную активность.
Состав и форма выпуска. Суппозитории для ректального применения по 150 000, 500 000, 1 000 000 и 3 000 000 МЕ.
Показания. Инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта (хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция, уреаплазмоз, трихомониаз, гарднереллез, папилломавирусная инфекция, БВ, рецидивирующий влагалищный кандидоз, микоплазмоз) у взрослых в составе комплексной терапии; первичная или рецидивирующая герпетическая инфекция кожи и слизистых оболочек, локализованная форма, легкое и среднетяжелое течение, в том числе урогенитальная форма у взрослых.
Способ применения и дозы. По одному суппозиторию по 500 000 МЕ 2 раза в сутки через 12 ч ежедневно в течение 5-10 сут. По клиническим показаниям терапия может быть продолжена. При лечении рецидивирующего герпеса желательно начинать лечение в продромальном периоде или в самом начале проявления признаков рецидива.
Циклоферон*. Действующее вещество. Меглюмина акридонацетат. Циклоферон является низкомолекулярным индуктором интерферона, что определяет широкий спектр его биологической активности (противовирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной). Эффективен в отношении вирусов герпеса. Обладает прямым противовирусным действием, подавляя репродукцию вируса на ранних сроках (1-5 сут) инфекционного процесса, снижая вирулентность вирусного потомства, приводя к образованию дефектных вирусных частиц. Повышает неспецифическую резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.
1 РНК - рибонуклеиновая кислота.
Состав и форма выпуска. Раствор для внутривенного и внутримышечного введения.
Показания. Иммунодефицит неуточненный; вторичные иммунодефициты, ассоциированные с острыми и хроническими бактериальными и грибковыми инфекциями; хламидийная инфекция; в составе комплексной терапии герпетической инфекции.
Способ применения и дозы. При иммунодефицитных состояниях курс лечения - 10 внутримышечных инъекций по базовой схеме (через день) в разовой дозе 0,25 г. Суммарная доза - 2,5 г. Повторный курс проводят через 6-12 мес. При хламидийной инфекции препарат вводят по базовой схеме. Курс лечения - 10 инъекций по 0,25 г.
Суммарная доза - 2,5 г. Повторный курс лечения проводят через 10-14 дней. Целесообразно сочетание циклоферона с антибиотиками. При герпетической инфекции препарат следует принимать на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сутки (курс лечения - 40 таблеток). Лечение наиболее эффективно при появлении первых симптомов заболевания.
Лаеннек*. Действующее вещество. Гидролизат плаценты человека*3. Препарат проявляет иммуномодулирующие свойства за счет способности стимулировать гуморальный иммунитет и повышать функциональную активность фагоцитов и естественных киллеров. Увеличивает бактерицидную активность лейкоцитов периферической крови, проявляющуюся в их способности уничтожать захваченный возбудитель.
Состав и форма выпуска. Раствор для инъекций 112 мг/2 мл, ампулы 10, 50 или 200 шт.
Показания. Хронический рецидивирующий герпес (в составе комплексной терапии).
Способ применения и дозы. При хроническом рецидивирующем герпесе препарат вводят внутривенно капельно: 10 мл (560 мг гидролизата плаценты) препарата (5 ампул) растворяют в 250-500 мл 5% раствора декстрозы или физиологического раствора и вводят через локтевую вену в течение 1,5-2 ч. Инъекции проводят 3 раза в неделю с интервалом 2 дня. Курс лечения - 10 инъекций.
Амиксин*. Действующее вещество. Тилорон. Индуктор интерферона, стимулирующий образование в организме интерферонов-α, -β, -γ.
Состав и форма выпуска. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 60 и 125 мг.
Показания. Для лечения герпетической, цитомегаловирусной инфекции; в составе комплексной терапии урогенитального и респираторного хламидиоза.
Способ применения и дозы. Для лечения герпетической, цитомегаловирусной инфекции доза препарата в первые 2 сут составляет 125 мг, затем принимают по 125 мг через 48 ч. Курсовая доза составляет 1,25- 2,5 г (10-20 таблеток). При урогенитальном хламидиозе Амиксин* назначают в дозе 125 мг/сут в течение первых 2 дней, затем по 125 мг через 48 ч. Курсовая доза - 1,25 г (10 таблеток).
Деринат*. Действующее вещество. Дезоксирибонуклеат натрия.
Иммуномодулятор, влияющий на клеточный и гуморальный иммунитет. Иммуномодулирующий эффект Дерината* обусловлен стимуляцией В-лимфоцитов, активацией Т-хелперов. Активирует неспецифическую резистентность организма, оптимизируя воспалительные реакции и иммунный ответ на бактериальные, вирусные и грибковые антигены. Стимулирует репаративные и регенераторные процессы.
Состав и форма выпуска. 1 мл раствора для наружного применения содержит дезоксирибонуклеат натрия 2,5 мг; во флаконах-капельницах по 10 мл или во флаконах (типа пенициллиновых) по 10 мл, в коробке один флакон. 1 мл раствора для инъекций - 15 мг; в ампулах по 2 и 5 мл, в коробке 5 шт.
Показания. Хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз; эндометрит, сальпингоофорит, эндометриоз, миомы.
Способ применения и дозы. В гинекологии (эндометрит, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, сальпингоофорит, миомы, эндометриоз) применяется внутримышечно 5 мл раствора 15 мг/мл через 24-48 ч, курс лечения - 10 инъекций. При хронических воспалительных заболеваниях - внутримышечно 5 мл раствора 15 мг/мл: первые 5 инъекций с интервалом 24 ч каждая, последующие - каждая с интервалом 72 ч, общий курс лечения - 10 инъекций.
Пирогенал. Действующее вещество. Бактериальный липополисахарид. Вследствие активации клеток макрофагально-моноцитарного ряда и секретируемых ими цитокинов усиливается функциональная активность как клеточного, так и гуморального иммунного ответа. В соединительной ткани под воздействием пирогенала происходит подавление процесса развития фибробластов и образования коллагеновых волокон, что приводит к омоложению клеточного состава рыхлой соединительной ткани, а в нервной ткани - к торможению образования глиальных рубцеваний.
Состав и форма выпуска. Суппозитории для ректального применения, один суппозиторий по 50, 100, 150 и 200 мкг в упаковке контурной ячейковой, комплект из 12 шт. (три суппозитория по 50 мкг, три суппозитория по 100 мкг, три суппозитория по 150 мкг, три суппозитория по 200 мкг); в пачке картонной 1 упаковка. Раствор для внутримышечного введения 1 мл 10 мкг, 25 мкг, 50 мкг и 100 мкг в ампулах по 1 мл (в комплекте с ножом ампульным), в коробке картонной 10 ампул.
Показания. Препарат предназначен для неспецифической терапии воспалительных процессов придатков матки, бесплодия, спаечной болезни брюшной полости, венерических заболеваний, в случаях повышенной резистентности микроорганизмов к химио- и антибиотикотерапии.
Применение. Терапевтические дозы пирогенала индивидуальны. Начальная разовая доза для взрослых - 2,5 мкг. В последующие дни инъекции дозу постепенно увеличивают на 2,5-5,0 мкг. Максимальная разовая доза - 100 мкг. Курс лечения - от 10 до 30 инъекций в зависимости от заболевания. Ректально один суппозиторий в сутки ежедневно или через день, начальная доза - 50 мкг, максимальная доза - 200 мкг. На курс лечения - 12-15 суппозиториев. Рекомендовано лечение по схеме: 50, 50, 50, 100, 100, 100, 150, 150, 150, 200, 200, 200 мкг. При применении суппозиториев в виде монотерапии для иммунореабилитации при неполном выздоровлении после перенесенного острого бактериального или вирусного заболевания следует использовать суппозитории 50 или 100 мкг. На курс лечения - 5-10 суппозиториев. Суперлимф*. Действующее вещество. Представляет собой естественный комплекс природных антибактериальных пептидов и цитокинов - универсальных стимуляторов иммунной системы с активностью фактора, угнетающего миграцию макрофагов, интерлейкина-1, - 6, фактора некроза опухоли, трансформирующего фактора роста, секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи. Наряду с этим препарат обладает противовирусным и антибактериальным действием. Препарат стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (интерлейкина-1, фактора некроза опухоли), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, способствует гибели внутриклеточных паразитов, регулирует миграцию клеток в очаг воспаления, увеличивает активность естественных киллеров. Препарат обладает антиоксидантной активностью, снижает развитие воспалительных реакций, стимулирует регенерацию и эпителизацию раневых дефектов.
Состав и форма выпуска. Суппозитории вагинальные и ректальные 25 ЕД.
Показания. Иммунодефицитные состояния, вирусные инфекции.
Способ применения и дозы. Для лечения вирусной инфекции в стадии обострения Суперлимф* в дозе 25 ЕД применяют вагинально или ректально в зависимости от локализации, при необходимости чередуя способ введения, по одному суппозиторию 1 раз в сутки. Длительность курса - до 10 дней. Для профилактики рецидива вирусной инфекции применяют Суперлимф* по одному суппозиторию 1 раз в сутки, возможно чередование ректального и вагинального способов введения. Длительность курса - до 10 дней.
Коррекция метаболических нарушений и последствий ишемии
Данный этап реабилитации ставит своею целью восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: усиление тканевого обмена, активацию энергетических процессов в клетках, коррекцию нарушений, вызванных гипоксией ткани, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата.
С этой целью применяют препараты метаболической терапии, ферменты, гормоны и физические факторы.
Препараты метаболического действия
Широта спектра и разноплановость метаболических влияний (усвоение глюкозы и кислорода тканями, перекисное окисление липидов и др.) не позволяют создать более или менее последовательную классификацию метаболических средств. Именно поэтому большинство из них рассматривается в соответствии с преимущественным влиянием на тот или иной орган (гепатопротекторы, кардиопротекторы, ноотропы) или по преимущественному механизму действия (антиоксиданты, антигипоксанты, анаболики).
Существуют и препараты комплексного действия, в состав которых входит целый ряд биологически активных веществ, влияющих на различные звенья клеточного метаболизма. К таким лекарственным средствам можно отнести депротеинизированные диализаты крови, дериваты эмбриональной ткани и ткани мозга, препараты анаболического действия и витамины. Многокомпонентность этих лекарственных средств затрудняет конкретизацию механизма действия и ориентирует врача исключительно на клинические эффекты их применения.
Дилемма метаболической терапии заключается в том, что, с одной стороны, практически отсутствует доказательная база улучшения прогноза при использовании этих препаратов, а с другой - клинический эффект в отношении симптомов целого ряда заболеваний, обусловленных хронической гипоксией и ишемией, отчетливо фиксируется врачами.
Именно поэтому, несмотря на критику в научных статьях излишней увлеченности медиков метаболической терапией, они являются широко назначаемыми средствами.
Препараты для метаболической терапии
Сведения из инструкций к препаратам приводятся по данным, представленным компаниями-производителями в справочнике РЛС. Показания указаны применительно к рассматриваемой теме. С полным списком показаний к применению можно ознакомиться в инструкции к препаратам.
Рибоксин*. Действующее вещество. Инозин. Относится к группе лекарственных средств, регулирующих метаболические процессы. Препарат является предшественником синтеза пуриновых нуклеотидов: аденозинтрифосфата и гуанозинтрифосфата. Оказывает антигипоксическое, метаболическое и антиаритмическое действие. Повышает энергетический баланс миокарда, улучшает коронарное кровообращение, предотвращает последствия интраоперационной ишемии почек. Принимает непосредственное участие в обмене глюкозы и способствует активизации обмена в условиях гипоксии и при отсутствии аденозинтрифосфата. Активирует метаболизм пировиноградной кислоты для обеспечения нормального процесса тканевого дыхания, а также способствует активированию ксантиндегидрогеназы.
Состав и форма выпуска. Таблетки, покрытые оболочкой: в 1 таблетке содержится 0,2 г инозина, в упаковке по 10, 20, 30, 40, 50 шт. Рибоксин* капсулы: в 1 капсуле содержится 0,2 г инозина, в упаковке по 20, 30, 50 шт.
Способ применения и дозы. Суточная доза при приеме внутрь составляет 0,6-2,4 г. В первые дни лечения суточная доза равна 0,6-0,8 г (по 200 мг 3-4 раза в день). В случае хорошей переносимости дозу повышают (на 2-3-й день) до 1,2 г (0,4 г 3 раза в сутки), при необходимости - до 2,4 г в сутки. Длительность курса - от 4 нед до 1,5-3 мес.
Цитофлавин*. Действующее вещество. Янтарная кислота 300 мг, инозин (рибоксин) 50 мг, никотинамид 25 мг, рибофлавина мононуклеотид 5 мг. Обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты. Установлено, что Цитофлавин* улучшает окислительный метаболизм в условиях ишемии, препятствуя резкому снижению уровня аденозинтрифосфата, стимулирует активность аденилатциклазы, что позволяет осуществлять анаэробный метаболизм глюкозы без образования лактата. Обладает антигипоксическими свойствами, улучшает оксигенацию крови, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы. Никотинамид защищает мембраны клеток от разрушения радикальными частицами. Рибофлавин имеет прямое антигипоксическое действие, связанное с восстановлением уровня аденозинтрифосфата, и антиоксидантное действие.
Состав и форма выпуска. Комбинированный препарат, 10 шт. - упаковки ячейковые контурные (5) - пачки картонные. 10 шт. - упаковки ячейковые контурные (10) - пачки картонные.
Способ применения и дозы. Используется по схеме: 10 мл на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки 10 дней, затем 2 таблетки 2 раза в сутки внутрь 20 дней.
Метионин*. Действующее вещество. Метионин - незаменимая аминокислота, донатор подвижных метальных групп. Участвует в синтезе адреналина, белков и др. Участвует в обмене аминокислот, адреналина, креатинина, цианокобаламина, аскорбиновой и фолиевой кислот, гормонов, ферментов. Обладает дезинтоксицирующим действием. Оказывает метаболическое, гепатопротекторное действие.
Состав и форма выпуска. Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит метионина 0,25 г; в контурной ячейковой упаковке 10 шт., в картонной коробке пять упаковок.
Способ применения и дозы. Внутрь по 0,5-1,5 г 3-4 раза в сутки за 30-60 мин до еды. Курс лечения - 10-30 дней или курсами по 10 дней с 10-дневными перерывами.
Глутамин. Действующее вещество. Комбинированный препарат. Глутамин - самая распространенная в организме аминокислота, которая участвует в синтезе белка, улучшает работу ЦНС, а также обладает мощным антиоксидантным действием.
Состав и форма выпуска. Одна упаковка содержит гранулы фармакологически чистого L-глутамина - 10 г, витамин С - 200 мг, в-каротин - 600 МЕ, витамин Е - 100 МЕ, селенометионин - 50 мкг, наполнитель мальтодекстрин - 50 мкг, усилитель вкуса с апельсиновым ароматом (Orange Flavor); в упаковке 227 г.
Способ применения и дозы. Внутрь за 15-30 мин до еды по 1 г 2-3 раза в сутки. Курс - 1-2 мес.
Омега-3. Действующее вещество. Комбинированный препарат, содержащий полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-3 - эйкозапентаеновую кислоту, докозагексеновую кислоту и витамин Е. Биологически активная добавка к пище. По заключению Института питания Российской академии медицинских наук, рекомендуемый прием обеспечивает поступление 100% суточной потребности в незаменимых жирных кислотах омега-3. Оказывает терапевтическое действие при нарушениях липидного обмена, обусловленных выраженной гипертриглицеридемией, обладает противовоспалительным действием. Способствует нормализации содержания липопротеидов низкой плотности и липопротеидов очень низкой плотности, изменению жидкостных свойств мембран клеток и повышению функциональной активности мембранных рецепторов, что улучшает липидноклеточное взаимодействие липопротеидов с ферментами и метаболизм липопротеидов.
Состав и форма выпуска. Капсулы 1 капс. (710 мг) жир лососевых рыб 500 мг (с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот: эйкопентаеновой - не менее 16%, декозогексаеновой - не менее 11%) во флаконах пластиковых по 30 шт.; в коробке один флакон.
Способ применения и дозы. С лечебной целью применяют по 2-3 капсулы в сутки.
Курс лечения - не менее 3 мес.
Аскорбиновая кислота. Действующее вещество. Аскорбиновая кислота. Активно участвует во многих окислительно-восстановительных реакциях, оказывает неспецифическое общестимулирующее влияние на организм. Повышает адаптационные способности организма и его сопротивляемость к инфекциям, способствует процессам регенерации.
Состав и форма выпуска: Порошок для приготовления раствора для приема внутрь. 1 пак. аскорбиновая кислота 2,5 г в пакете из бумаги, ламинированной полиэтиленом, по 2,5 г. Таблетки 25 мг.
Способ применения и дозы. Внутрь (после еды) для профилактики по 50-100 мг 1 раз в сутки. Лечебные дозы для взрослых составляют при приеме внутрь 50-100 мг 3-5 раз в сутки.
Витамин E. Действующее вещество. Токоферол (Витамин E). Оказывает антиоксидантное действие, участвует в биосинтезе гема и белков, пролиферации клеток, тканевом дыхании, других важнейших процессах тканевого метаболизма, предупреждает гемолиз эритроцитов, препятствует повышенной проницаемости и ломкости капилляров.
Состав и форма выпуска. Одна желатиновая капсула содержит α-токоферола ацетата 200 МЕ; во флаконе 100 шт.
Способ применения и дозы. Обычно назначают по 100-300 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 1 г/сут (в исследованиях при тонком эндометрии показана эффективность дозы 600 мг при приеме на протяжении всего менструального цикла).
Пентоксифиллин*. Действующее вещество. Пентоксифиллин. Средство, улучшающее микроциркуляцию, ангиопротектор, производное диметилксантина. Пентоксифиллин уменьшает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов (за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов), улучшает микроциркуляцию и увеличивает концентрацию кислорода в тканях. Повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и аденозинтрифосфата в эритроцитах с одновременным насыщением энергетического потенциала, что, в свою очередь, приводит к вазодилатации.
Состав и форма выпуска. Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой. Таблетки 100 мг. В контурной ячейковой упаковке из пленки ПВХ и фольги 10 таблеток. Шесть контурных ячейковых упаковок помещают в картонную пачку.
Способ применения и дозы. Доза и схема лечения устанавливаются индивидуально. Комбинированная метаболическая терапия пентоксифиллином по 800 мг/сут и витамином Е в дозе 1000 мг/сут внутрь с 5-25 дни цикла в течение двух циклов продемонстрировала повышение эффективности в циклах ЭКО на 9,5%.
Энзимотерапия
Фиброз представляет собой универсальный процесс, основу которого составляют накопление протеинов внеклеточного матрикса и уплотнение соединительной ткани с появлением рубцовых изменений, возникающий, как правило, в результате хронического воспаления, а склероз - замена паренхимы органов плотной соединительной тканью, то есть уплотнение органов, вызванное гибелью функциональных элементов и заменой их фиброзной тканью.
Ключевым механизмом формирования продуктивной фазы воспаления является стимуляция фибробластов как продуктами деструкции соединительной ткани, так и цитокинами, синтезируемыми макрофагами и другими продуктами деструкции соединительной ткани.
Хронический воспалительный процесс приводит к нарушению функций клеток и межклеточного вещества соединительной ткани и в итоге - к гиперплазии (патологическому росту) соединительной ткани.
Подавление фиброзообразования - одна из первоочередных задач терапии фиброзирующих процессов при ХЭ, помимо коррекции иммунитета и микроциркуляции.
Анализ данных литературы подтверждает, что наиболее распространенным способом воздействия на соединительную ткань в целях предупреждения ее гиперплазии является деполимеризация внеклеточного матрикса ферментами типа гиалуронидазы (Унанян А.Л. и др., 2012).
Препараты ферментативного действия
Сведения из инструкций к препаратам приводятся по данным, представленным компаниями-производителями в справочнике РЛС. Показания указаны применительно к рассматриваемой теме. С полным списком показаний к применению можно ознакомиться в инструкции к препаратам.
Лонгидаза. Действующее вещество. Бовгиалуронидаза азоксимер гиалуронидаза. Представляет собой конъюгат гиалуронидазы с активированным производным N- оксида поли-1,4-этиленпиперазина. Проявляет противофиброзные свойства, ослабляет течение острой фазы воспаления, регулирует (повышает или снижает в зависимости от исходного уровня) синтез медиаторов воспаления (интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли-α), повышает гуморальный иммунный ответ и резистентность организма к инфекции. Выраженные противофиброзные свойства лонгидазы обеспечиваются конъюгацией гиалуронидазы с носителем, что значительно увеличивает устойчивость фермента к денатурирующим воздействиям и действию ингибиторов.
Состав и форма выпуска. Суппозитории по 3000 МЕ.
Показания. Спаечный процесс (профилактика и лечение) в малом тазу при хронических воспалительных заболеваниях внутренних половых органов после гинекологических манипуляций, в том числе искусственных абортов, перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах малого таза: внутриматочные синехии, трубно-перитонеальное бесплодие, хронический эндомиометрит.
Способ применения и дозы. В форме суппозиториев рекомендуется для ректального или интравагинального применения 1 раз в сутки на ночь (или через день, а также 2-3 раза в неделю). Курс - 10-20 введений.
Вобэнзим*. Действующее вещество. Комбинированный препарат. Представляет собой комбинацию высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, фибринолитическое, противо-отечное, антиагрегантное и вторичное анальгезирующее действие. Вобэнзим* оказывает положительное воздействие на ход воспалительного процесса, ограничивает патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, положительно влияет на показатели иммунологической реактивности организма. Стимулирует и регулирует функциональную активность моноцитов-макрофагов, естественных киллеров, стимулирует противоопухолевый иммунитет, цитотоксические Т-лимфоциты, фагоцитарную активность клеток.
Под воздействием Вобэнзима* снижается количество циркулирующих иммунных комплексов и происходит выведение мембранных депозитов иммунных комплексов из тканей. Вобэнзим*регулирует механизмы неспецифической защиты (выработка интерферонов), тем самым проявляя противовирусное и антибактериальное действие.
Состав и форма выпуска. Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой красно-оранжевого цвета. 20 шт. - блистеры (2) - пачки картонные; 20 шт. - блистеры (10) - пачки картонные; 800 шт. - флаконы из полиэтилена высокой плотности. Одна таблетка содержит: панкреатин 345 прот.EД.Ph.Eur, папаин 90 ЕД.FIP, рутозид 50 мг, бромелаин 225 ЕД.FIP, трипсин 360 ЕД.FIP, липазу 34 ЕД.FIP, амилазу 50 ЕД.FIP, химотрипсин 300 ЕД.FIP.
Показания. Хронические инфекции половых органов, аднексит.
Способ применения и дозы. В зависимости от активности и тяжести заболевания назначают в дозе от 3 до 10 таблеток 3 раза в сутки. В первые 3 дня приема препарата рекомендуемая доза составляет 3 таблетки 3 раза в сутки. При средней активности заболевания препарат назначают в дозе 5-7 таблеток 3 раза в сутки в течение 2 нед. В дальнейшем дозу препарата следует уменьшить до 3-5 таблеток 3 раза в сутки. Курс - 2 нед. При высокой активности заболевания препарат назначают в дозе 7-10 таблеток 3 раза в сутки в течение 2-3 нед. В дальнейшем дозу следует уменьшить до 5 таблеток 3 раза в сутки. Курс - 2-3 мес.
Гормональная терапия
Дискуссионными остаются вопросы о целесообразности использования в комплексном лечении ХЭ циклической гормональной терапии.
В настоящее время считается, что при ХЭ оправдано только дифференцированное назначение гормонотерапии при наличии гипофункции яичников, НЛФ или ановуляции (Зароченцева Н.В. и др., 2013; Кузнецова И.В. и др., 2015).
Потенциал к патологической регенерации ткани, который таит в себе хроническое воспаление, при назначении циклической заместительной гормональной терапии может быть усилен и реализован.
Эндогенные и экзогенные эстрогены усиливают процессы пролиферации, одновременно активируя воспалительную реакцию, что препятствует лечению ХЭ, но необходимо для осуществления имплантации. В этой связи следует проводить подготовку эндометрия к беременности поэтапно. Предварительный этап подразумевает исключение вероятных причин недостаточного роста и восстановление рецептивности, основной - собственно восстановление способности к зачатию в предполагаемом фертильном цикле (Кузнецова И.В. и др., 2015).
При наличии избыточной пролиферации в сочетании с ХЭ представляется закономерным использование прогестагенов или прогестагенсодержащих средств (после элиминации вероятного возбудителя инфекционного воспаления).
В предполагаемом фертильном цикле, особенно при стимуляции функций яичников, обосновано применение эстрогенных препаратов. При этом трансдермальные формы эстрогенов обладают рядом преимуществ перед оральным приемом эстрадиола ввиду высокой биодоступности по сравнению с оральным приемом, создания постоянной концентрации в кровотоке, отсутствия конверсии в неактивные метаболиты и возможности легкого варьирования дозы. Препараты эстрадиола можно назначать также и на этапе подготовки к фертильному циклу в случаях, когда причиной тонкого эндометрия является овариальная недостаточность. Доза подбирается индивидуально под контролем УЗИ (величина переднезаднего размера М-эха).
Выбор метода гормональной терапии
Пациенткам, имеющим нормальную толщину эндометрия (более 8 мм) после овуляции и нормальный кровоток в сосудах эндометрия (индекс резистентности в базальных артериях - не более 0,48, в спиральных артериях - 0,38, в аркуатных артериях - 0,64, в маточной артерии - 0,8), при доплерометрии на 20-22-й день менструального цикла в качестве прегравидарной подготовки назначают дидрогестерон внутрь в дозе 10 мг 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла.
Гестагены не следует назначать при обострении процесса или наличии персистирующей инфекции.
У пациенток со сниженной толщиной эндометрия после овуляции (менее 6-8 мм) и при овариальной недостаточности препаратами выбора являются эстроген/дидрогестерон в дозе 2 мкг/10 мг с 1 -го дня менструального цикла в течение 21 дня по 1 таблетке 1 раз в сутки с добавлением дидрогестерона внутрь по 10-20 мг 1 раз в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла (могут также применяться микронизированный прогестерон 200 мг/сут, раствор прогестерона 1% - 2 мл или 2,5% - 1 мл внутримышечно через день).
При нормальных функциях яичников применение эстрогенов допускается только в цикле планируемой беременности. Обычно такая необходимость возникает при стимуляции яичников с помощью кломифена цитрата, обладающего антиэстрогенным свойством. Для того чтобы не снизить эффективность стимуляции овуляции, эстрогены рекомендуют принимать не ранее 9-го дня цикла при диаметре лидирующего фолликула 14-15 мм. В протоколах программ вспомогательных репродуктивных технологий, использующих агонисты гонадолиберина, назначение препаратов эстрадиола является обязательным.
Препараты, используемые для циклической гормональной терапии
Сведения из инструкций к препаратам приводятся по данным, представленным компаниями-производителями в справочнике РЛС. Показания указаны применительно к рассматриваемой теме. С полным списком показаний к применению можно ознакомиться в инструкции к препаратам.
Эстрогены
Дивигель*. Действующее вещество. Эстрадиол (Oestradiolum).
Состав и форма выпуска. Гель тансдермальный, содержит активный ингредиент эстрадиола гемигидрат, соответствует эстрадиола 1 мг.
Показания. Заместительная гормональная терапия при симптомах дефицита эстрогена.
Способ применения и дозы. Дивигель* - гель для трансдермального применения. Дивигель* может использоваться для длительной и циклической терапии. Обычная стартовая доза составляет 1 мг эстрадиола (1 г геля соответственно) в сутки, но выбор начальной дозы может основываться на выраженности симптомов. В зависимости от клинической картины доза может быть изменена после 2-3 циклов индивидуально от 0,5 г до 1,5 г в сутки, что соответствует от 0,5 до 1,5 мг эстрадиола в сутки.
Прогинова*. Действующее вещество. Эстрадиола валерат (Oestradioli valeras).
Состав и форма выпуска. Драже, содержащие эстрадиола валерат 2 мг. В блистере 21 шт., в пачке картонной один блистер.
Показание. Эстрогенная недостаточность.
Способ применения и дозы. Внутрь после еды, не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости, по 1 драже ежедневно в течение 21 дня, затем перерыв 7 дней. При наличии менструации следует принимать Прогинова* на 5-й день менструального кровотечения.
Эстрожель*. Действующее вещество. Эстрадиол (Oestradiolum).
Состав и форма выпуска. Гель тансдермальный по 0,5 или 1,0 г геля в однодозовых трехслойных пакетах из ламинированного алюминия по 28 или 91 однодозовому пакету в картонной коробке.
Показания. Заместительная гормональная терапия при симптомах дефицита эстрогенов.
Способ применения и дозы. Наружно, непрерывно или циклами. Дозы и длительность терапии устанавливают индивидуально. Обычно начальная доза препарата составляет 2,5 г геля 1 раз в сутки, что соответствует 1,5 мг эстрадиола.
При применении препарата в форме тубы для определения суточной дозы используют пластмассовый аппликатор-дозатор: 1 доза аппликатора соответствует 2,5 г геля (что соответствует 1,5 мг эстрадиола).
При применении препарата в форме флакона при одном нажатии на помпу-дозатор высвобождается 1,25 г геля (что соответствует 0,75 мг эстрадиола), равные половине суточной дозы. Средняя суточная доза препарата составляет 2,5 г геля (два нажатия на помпу-дозатор).
Эстрофем*. Действующее вещество. Эстрадиол (Oestradiolum).
Состав и форма выпуска. Одна таблетка, покрытая оболочкой голубого цвета, содержит эстрадиола 2 мг; в календарном пластиковом диске 28 шт.
Показания. Эстрогенная недостаточность после гинекологических операций.
Применение. Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки ежедневно без перерывов. При сохраненном менструальном цикле первую таблетку принимают на 5-й день менструального цикла.
Гестагены
Дидрогестерон. Действующее вещество. Дидрогестерон (Dydrogesteronum).
Состав и форма выпуска. Одна таблетка содержит дидрогестерона 10 мг.
Показания. Прогестероновая недостаточность, в том числе бесплодие, обусловленное лютеиновой недостаточностью; выкидыш (привычный, угрожающий) на фоне установленного дефицита прогестерона.
Способ применения и дозы. При угрожающем аборте используют 40 мг средства 1 раз. Затем в качестве поддерживающей терапии назначают по 10 мг препарата каждые 8 ч, пока симптомы не исчезнут.
В качестве профилактики аборта применяют по 10 мг средства 2 раза в сутки до 20-й недели беременности.
Для лечения бесплодия назначают по 10 мг/сут с 14-го по 25-й день цикла. Курс лечения - около 6 мес (циклов). Терапию продолжают в I триместре беременности.
Крайнон*. Действующее вещество. Прогестерон (Progesteronum).
Состав и форма выпуска. Гель вагинальный 8%. По 1,125 г геля в полипропиленовых аппликаторах белого цвета с отламывающимся колпачком. По одному аппликатору в пакетах из ламинированной фольги. По 6 или 15 пакетов в картонной пачке. Показания. Поддержание лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных методов репродукции, дефицит прогестерона.
Способ применения и дозы. Поддержание лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных методов репродукции. Начиная со дня переноса эмбриона гель в количестве 1,125 г (90 мг прогестерона - 1 аппликатор) вводят ежедневно интравагинально. При наступлении беременности терапию продолжают до 12 нед или в течение 10-12 нед с момента подтвержденной беременности.
Праджисан*. Действующее вещество. Прогестерон (Progesteronum).
Состав и форма выпуска. Капсулы по 100 мг 10 или 30 шт.
Показания. Нарушения, связанные с дефицитом прогестерона. Пероральный путь введения: бесплодие вследствие лютеиновой недостаточности. Вагинальный путь введения: поддержка лютеиновой фазы во время подготовки к ЭКО, поддержка лютеиновой фазы в спонтанном или индуцированном менструальном цикле, бесплодие вследствие лютеиновой недостаточности, профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие прогестиновой недостаточности.
Способ применения и дозы. В большинстве случаев при недостаточности прогестерона суточная доза Праджисана* составляет 200-300 мг, разделенных на два приема (утром и вечером).
Поддержка лютеиновой фазы во время подготовки к ЭКО: рекомендуется принимать от 200 до 600 мг/сут, начиная со дня инъекции хорионического гонадотропина в течение I и II триместра беременности.
Поддержка лютеиновой фазы в спонтанном или индуцированном менструальном цикле, при бесплодии, связанном с нарушением функции желтого тела рекомендуется принимать 200-300 мг/сут, начиная с 17-го дня цикла на протяжении 10 дней; в случае задержки менструации и диагностики беременности лечение должно быть продолжено.
В случаях угрозы аборта или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона, по 200-400 мг ежедневно в два приема в I и II триместре беременности.
Утрожестан*. Действующее вещество. Прогестерон (Progesteronum).
Состав и форма выпуска. Прогестерон (натуральный микронизированный) в капсулах по 100 и 200 мг. В блистере из ПВХ/алюминиевой фольги или ПВХ/ПВДХ/алюминиевой фольги, 14 шт. - два блистера или 7 шт. - два блистера в картонной пачке (28 или 14 капсул в потребительской упаковке).
Показания. Прогестерондефицитные состояния у женщин.
Способ применения и дозы. Внутрь: в большинстве случаев при недостаточности прогестерона суточная доза препарата составляет 200- 300 мг, разделенных на два приема (утром и вечером). Интравагинально: поддержка лютеиновой фазы во время проведения цикла ЭКО - рекомендуется принимать от 200 до 600 мг/сут начиная со дня инъекции ХГ в течение I и II триместра беременности. Интравагинально: поддержка лютеиновой фазы в спонтанном или индуцированном менструальном цикле, при бесплодии, связанном с нарушением функции желтого тела, - рекомендуется принимать 200-300 мг/сут, начиная с 17-го дня цикла на протяжении 10 дней. В случае задержки менструации и диагностики беременности лечение должно быть продолжено, в случаях угрозы аборта или в целях профилактики привычных абортов, возникающих на фоне недостаточности прогестерона, - 200-400 мг/сут в два приема в I и II триместре беременности.
Физиотерапевтические методы
Традиционно в комплексной терапии ХЭ применяются физические факторы. Наиболее часто применяют электроимпульсную терапию, интерференционные токи, переменное магнитное поле низкой частоты, ток надтональной частоты, иглорефлексотерапию.
Задачи физиотерапии при ХЭ заключаются в улучшении гемодинамики органов малого таза, стимуляции функции рецепторов, ускорении процессов регенерации эндометрия, повышении иммунологических свойств.
Одним из новых методов, применяемых в нашей стране для лечения ХЭ и тонкого эндометрия, является электроимпульсная терапия. Электроимпульсная терапия является видом электростимуляции внутренних органов. В результате действия изменяется биоэлектрическая активность мышечных элементов и нервов внутренних органов, клетка приходит в состояние возбуждения, при этом происходит двигательная реакция мышцы или нерва. Ускорению регенерации периферических нервов, восстановлению их проводимости и возбудимости способствует активация метаболизма.
При электростимуляции происходит сокращение и расслабление мышечных волокон, что приводит к активации кровотока посредством расширения периферических сосудов, нормализации соотношения про- и антиангиогенных факторов роста. У больных с нарушением репродуктивной функции, у которых морфологически был подтвержден ХЭ, была доказана клиническая эффективность электроимпульсной терапии - 83% [26]. Отмечались позитивные эхографические изменения, усиление регионарного кровообращения, снижение концентрации VEGF, нормализация соотношения его рецепторов и, как следствие, восстановление репродуктивной функции.
По данным К.У. Алиевой (2007), применение интенсивной низкочастотной магнитотерапии у пациенток в программе ЭКО позволяет повысить ее результативность до 37,5% и снизить частоту репродуктивных потерь до 8,3%. Указанный эффект обусловлен улучшением маточной гемодинамики на всех трех изучаемых уровнях: маточных, аркуатных и радиальных артериях.
Схожие данные были получены в исследовании Е.С. Силантьевой (2008) на пациентках с маточным фактором нарушения репродуктивной функции. Было показано, что при применении лечебных физических факторов происходят активация капиллярного кровотока, снижение периферического сопротивления сосудов, увеличение числа функционирующих артериальных сосудов субэндометриальной зоны, повышение конечной диастолической скорости в маточных артериях, что приводит к восстановлению симметричной перфузии на всех уровнях сосудистого дерева матки. Было продемонстрировано, что в эндометрии снижается количество макрофагов, уровень коллагенов III и IV типа, эпидермального и трансформирующего факторов роста, а также происходит регуляция соотношения рецепторов стероидных гормонов. Учитывая, что одним из основных факторов для успешной имплантации эмбриона является морфологическое состояние эндометрия, в последнее время особое внимание уделяют его оценке в период окна имплантации. Существуют работы, в которых освещены вопросы действия физического фактора на состояние эндометрия, включая его эхографические, морфологические и иммуногистохимические параметры. В работах Е.С. Силантьевой указывается, что в результате применения электроимпульсной терапии при исходном истончении эндометрия менее 8 мм происходит его значимое увеличение без активации процессов пролиферации, фиброзирования или подавления процессов апоптоза в эндометрии на стадии пролиферации.
Методика низкочастотной электроимпульсной терапии
Аппаратура. Аппаратно-программный комплекс «Андро-Гин».
Параметры воздействия. Стимуляция - внутриполостная; полярность - прямая (положительная) и обратная (отрицательная) по 10 мин; амплитуда - от 5% с последующим увеличением (показатели индивидуально желаемой амплитуды определяют по безболезненным ощущениям вибрации, распространяющейся вглубь, и/или сокращениям мышц передней брюшной стенки). Режим 3; частота - 10 Гц; девиация - 20%; возбуждение - 6 с; пауза - 2 с. Общая продолжительность воздействия - 20 мин. Курс лечения - 10 процедур.
Порядок выполнения. Расположение электродов - абдоминально-вагинальное: полостной электрод вводят в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей дальнейшему продвижению, пластинчатый (пассивный) электрод размером 6x9 см располагают горизонтально в надлобковой области.
Лечение проводят с 5-7-го дня менструального цикла ежедневно, без сочетания с какими-либо иными видами лечения.
Противопоказания:
• тромбооблитерирующие процессы;
• желчнокаменная и почечнокаменная болезнь;
• острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения;
• пороки сердца;
• острые гнойно-воспалительные заболевания;
• лихорадящие состояния;
• переломы костей в первые дни после иммобилизации;
• дерматиты, экзема;
• кровотечение;
• новообразования;
• спастические параличи и парезы.
Результаты. Применение электроимпульсной терапии позволяет улучшить имплантационный потенциал эндометрия [увеличить толщину эндометрия с 0,61±0,13 до 0,92±0,12 см (р <0,05) у 87,2% женщин, нормализовать маточную гемодинамику у 84,6% пациенток, добиться регресса остаточных проявлений ХЭ по данным гистологического исследования в 78,9% случаев] и увеличить частоту наступления беременности в цикле ЭКО в 3,4 раза (32,1%) по сравнению только с медикаментозной терапией.
Методика интенсивной низкочастотной магнитотерапии
Аппаратура. Используют аппаратно-программный комплекс КАПЭЛМ-01 «Андро- Гин» в комплекте с индукторами - накожный магнитно-лазерный стимулятор (№ 1), вагинальный зонд (№ 2).
Параметры воздействия. Методика - влагалищно-абдоминальная. Биполярное бегущее магнитное поле, частота - 50 Гц, частота модуляции в режиме «стохас» по схеме: процедуры № 1, 2, 3 - 1 Гц; № 4 - 5 Гц; № 5 - 9 Гц; № 6-15 - 11 Гц. Продолжительность процедуры - 15 мин. Ежедневно по три процедуры в день с интервалами не менее 2 ч. Курс - 15 процедур.
Порядок выполнения. Индуктор № 1 (накожный) располагают контактно в надлобковой области, индуктор № 2 (внутриполостной) вводят в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей дальнейшему продвижению. Лечение начинают на 5-7-й день менструального цикла.
Противопоказания:
• индивидуальная непереносимость;
• гипертония и болезни крови различной этиологии;
• эпилепсия;
• гипертермия;
• истощение.
Результаты. Применение методики у пациенток в программе ЭКО позволяет повысить ее результативность до 37,5% и снизить частоту репродуктивных потерь до 8,3%.
Методика лечения интерференционными токами
Аппаратура. Используют аппараты «Интердин-79 ИД» и «АИТ-01».
Параметры воздействия. Частота - от 0 до 100 Гц, сила тока - до ощущения безболезненной вибрации в глубине малого таза, режим автоматический, продолжительность - 20 мин 2 раза в день (интенсивный режим). Курс - 20 процедур.
Порядок выполнения. Прокладки 7x7 см, смоченные водой, располагают паравертебрально на уровне S1-S2 и на животе справа и слева от средней линии живота ниже уровня пупка.
Противопоказания:
• новообразования;
• кровотечение;
• нарушение кожной чувствительности;
• кахексия;
• индивидуальная непереносимость метода;
• острые воспалительные процессы;
• туберкулез легких и почек в активной фазе;
• психические заболевания в фазе обострения;
• тромбофлебит;
• эпилепсия.
Результаты. После комплексного лечения интерференционными токами все пациентки отмечают улучшение психоэмоционального состояния, у 91,8% пациенток купируются или значительно уменьшаются боли, у 38,9% - наступает беременность. При наблюдении от 1 мес до 3 лет результаты лечения остаются стабильными, обострения хронических ВЗОМТ не наблюдается. Особенно важно, что сопутствующая миома и/или генитальный эндометриоз не претерпевают отрицательной динамики, что подтверждено эхографическими исследованиями; у ранее оперированных по поводу гормонально-зависимых образований половых органов рецидивов заболевания не отмечается.
Контроль за эффективностью терапевтических мероприятий должен проводиться не ранее чем через 2 мес после окончания лечения с учетом эффекта последействия физиотерапии. При этом оценивается динамика клинических симптомов, проводится УЗИ матки (допле-рометрия сосудов матки) и аспирационная биопсия эндометрия (на 7-10-й день менструального цикла) с последующим морфологическим исследованием эндометрия.
Внутриматочный лаваж (орошение полости матки)
Недавно был предложен метод лечения путем орошения эндометрия смесью из углекислого газа и азота, в результате чего значительно усиливается кровообращение в слизистой оболочке и увеличивается толщина базального и функционального слоев эндометрия (Шнейдерман М.Г. и др., 2014). Углекислый газ оказывает сосудорасширяющее действие, которое сопровождается усилением метаболизма и восстановлением рецепторной чувствительности. Азот, один из основных химических элементов биологически активных веществ, необходим для обеспечения дыхания и жизнедеятельности клеток.
Методика предусматривает проведение трех орошений в течение первой фазы менструального цикла и демонстрирует положительный эффект в отношении роста эндометрия, достигающего приемлемой величины к моменту переноса эмбриона.
Методика орошения эндометрия газовой смесью (СО2 и N2)
Аппаратура. Устройство представляет собой одноразовый баллончик со сжатой стерильной газовой смесью и одноразовым пластиковым катетером с шестью микроскопическими отверстиями в дистальном отделе для создания равномерного давления на стенки полости матки.
Состав газовой смеси: СО2 - 6% и N2 - 94%. Давление в баллончике - 1,3-1,5 атм, объем смеси - 6-8 см3.
Порядок выполнения. В полость матки через катетер под давлением 1,3 атм. вводится дозированная воздушная смесь (СО2 и N2) в количестве 6-8 куб. см, которая, заполняя полость матки, воздействует на эндометрий.
Орошение эндометрия газовой смесью проводится на 7, 9, 13-й день менструального цикла.
Противопоказания. В доступной литературе не представлены.
Результаты. После третьего орошения (14-й день) толщина эндометрия соответствует 8,3-12,8 мм.
Внутриматочное орошение растворами кавитированными низкочастотным ультразвуком
К инновационным методикам можно отнести орошение полости матки кавитированными лекарственными растворами, которая более изучена.
Под кавитацией понимают образование микроскопических пузырьков газа и/или пара в среде, подвергшейся воздействию ультразвука. За счет высокочастотной вибрации в жидкости образуются участки с пониженным давлением, на месте которых мгновенно формируются пузырьки, наполненные негорячим паром. Особенно выражен этот процесс в жидкости, прилегающей к границе сред, различных по своей акустической плотности. Именно кавитация обеспечивает наиболее ценные биологические эффекты ультразвука, такие как разрушение бактериальных пленок и усиление поступления в ткани лекарственных веществ.
Бактерицидное действие низкочастотного ультразвука и вызванной им кавитации обусловлено механическим разрушением клеточных мембран бактерий и грибов, а инактивация вирусов происходит за счет их окисления свободными радикалами и перекисью водорода, на короткий срок образующимися в кавитированной жидкости.
Кроме прямого губительного воздействия, повреждение мембран нарушает метаболизм патогенов, в результате чего устойчивость микроорганизмов к антибиотикам и дезинфектантам снижается. Именно поэтому при использовании обычных дозировок препаратов наблюдается более заметный терапевтический эффект.
Противовоспалительное и регенераторное действие. Воздействие низкочастотного ультразвука на ткани приводит к активации синтеза протеинов фибробластами и факторов роста макрофагами. Другие ценные эффекты - расширение кровеносного русла, в 2-3 раза повышающее регионарный кровоток, развитие коллатеральных сосудов.
Противовоспалительный эффект связан с сокращением в 2-3 раза фазы гидратации воспалительного процесса, снижения микробной контаминации и улучшения микроциркуляции.
Восстановление рецепторного поля эндометрия изучено на основании иммуногистохимического исследования рецепторов эстрогенов и прогестерона. Увеличивалась экспрессия ER-α в железах эндометрия, PR в строме и в железах и значительно превышало контрольные значения.
Использование метода кавитационного орошения полости матки приводит к восстановлению окна имплантации за счет нормализации морфофункциональной структуры эндометрия, снижения локального уровня первичных медиаторов воспалительного ответа.
Наилучших результатов в плане восстановления морфофункциональной структуры эндометрия удается добиться, используя метод в первом цикле после выскабливания эндометрия по поводу НВ.
Методика внутриматочного орошения кавитированными растворами
Аппаратура. Используется мобильный кавитационный аппарат «Фотек АК101» (производитель ООО «ФОТЕК», Россия; рег. удостоверение от 23.10.2014 № РЗН 2014/2028). Локальное воздействие на эндометрий посредством внутриматочного орошения физиологическим (или иным) раствором под воздействием ультразвука низкой частоты выполняется с использованием стержня аппарата с защитным кожухом, разработанного для внутриматочного применения (акустический узел АА211), который вводится в полость матки.
Для ультразвуковой обработки полости матки при ХЭ и тонком эндометрии используются:
• 0,05% раствор водного хлоргексидина (хлоргексидин - антисептик);
• раствор имунофана со стерильным физиологическим раствором в соотношении 1/50.
Параметры воздействия. Расход лекарственного раствора составляет 70-150 мл/мин при частоте ультразвуковых колебаний 25 кГц, мощности 8-9 ед., эскпозиции 3-7 мин. На курс проводится 3-5 процедур через день или ежедневно. Количество курсов - 1-3 с интервалом 1 мес.
Во время 1-го курса используют раствор хлоргексидина, в 2-3-м - раствор имунофана. Между курсами лечения делают перерыв на протяжении одного менструального цикла.
Порядок выполнения. Перед тем как вводить инструмент в цервикальный канал проводят краткий тест на распыление во внешней среде (струя лекарственного раствора, проходящая через ирригационный канал инструмента, должна превращаться в направленное мелкодисперсное облако).
После этого инструмент вводят в цервикальный канал за внутренний зев и проводят орошение полости матки в течение 3 мин (что соответствует расходу 200 мл раствора).
Противопоказания:
• аллергические реакции на используемые при проведении процедуры лекарственные средства;
• злокачественные новообразования любой локализации.
Результаты. После 2-го и 3-го курса лечения М-эхо достоверно увеличивается на 52±0,1%, а средняя толщина эндометрия составляет 8,4 мм. По результатам гистологического исследования ни в одном случае после лечения не выявляются признаки ХЭ. В течение первых 6 мес после лечения беременность наступает у 34,4% женщин.
Пелоидотерапия во внекурортных условиях
Известно, что одним из наиболее физиологических природных факторов, нормализующих генеративную функцию, являются пелои-ды, особенно их интравагинальное применение. Однако традиционная процедура пелоидотерапии является достаточно трудоемкой, требует наличия подготовленного персонала, специальных помещений и дорогостоящего оборудования. В связи с этим была разработана специальная лечебная форма - одноразовые инъекторы с гелем на основе лечебной грязи Мертвого моря (ЛГММ), для амбулаторного применения во внекурортных условиях.
ЛГММ обладают наиболее высокой минерализаций (содержанием активных веществ - 242,4 г/л), что определяет особенности их лечебного действия. По основным физико-химическим критериям ЛГММ соответствуют среднесульфидным соленасыщенным иловым лечебным грязям Карачинской разновидности.
Результаты клинических исследований применения ЛГММ при ХЭ представлены несколькими отечественными публикациями (Носкова И.Н., 2011; Белокриницкая Т.Е. и др., 2014; Кира Е.Ф. и др., 2010; Василенко Г.И. и др., 2013) и характеризуются высокой степенью доказательности (II - В), что позволяет рекомендовать их для использования в клинической практике.
В исследовании И.Н. Носковой (2011) в течение года после завершения реабилитации у женщин после СПА беременность наступила у 85% женщин, применявших ЛГММ, и у 40% - в контроле(р=0,008). Повышение абсолютной пользы при применении пелоида составило 45%, повышение относительной пользы - 113%. Для того чтобы достичь беременность у одной женщины в течение 1 года необходимо лечить данным способом двух пациенток. ОШ вероятности получения положительного результата при использовании пелоида по сравнению с традиционным лечением составило 8,5 (95% ДИ - 1,88-38,47). Беременность завершилась срочными родами у 65% пациенток, применявших пелоиды, и у 30% женщин в контроле (р=0,058).
В исследовании Т.Е. Белокриницкой и соавт. (2014) обследованы 118 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, маточной причиной бесплодия (ХЭ) и НЛФ в различных сочетаниях. При этом часть женщин готовились к процедуре ЭКО. Сорок четыре женщины получили лечение ЛГММ, 47 - отказались от него и получали фонофорез с лидазой и ультразвуковую терапию, 27 - отказались от всех видов физиотерапии, мотивируя это тем, что они планируют ЭКО.
Отмечено улучшение состояния эндометрия у женщин 1 -й и 2-й группы при ХЭ - у 57 и 6% соответственно (ОШ - 19,3; 95% ДИ - 3,0-11,6). Частота морфологических признаков ХЭ после лечения снизилась в 2,5 раза - с 52 до 21% (р=0,0139).
Благодаря достигнутым первичным эффектам в течение 1 года после проведенного лечения наступление беременности констатировано у 39% женщин в 1 -й группе и у 11% - в 2-й (р=0,004), ОШ - 5,3 (95% ДИ - (1,7-7,5), из них беременность наступила спонтанно у 21 и 2% соответственно(р=0,014). Лечение бесплодия с помощью ЭКО прошли 52% пациенток. В 1-й группе беременность наступила у 40% пациенток против 29% - в 2-й (ОШ - 1,7; 95% ДИ 0,5-5,4) и 15% - в 3-й (ОШ - 3,8; 95% ДИ 1,3-6,8).
Таким образом, один курс интравагинального введения грязей Мертвого моря повышал шанс наступления беременности в 5,3 раза по сравнению с теми, кто получал другое физиотерапевтическое лечение, при ЭКО - в 1,7 раза по сравнению с применением фонофореза и в 3,8 раза - по сравнению с отказавшимися от физиотерапии.
Улучшение гормональной функции яичников, восстановление овуляции и секреторной трансформации эндометрия отмечают все авторы, за счет повышения уровней эстрадиола и прогестерона в среднем в 2 раза, равно как и наступление среди них беременности - в 5,3 раза чаще (Кира Е.Ф. и др., 2010; Василенко Г.И. и др., 2013).
Полученные результаты позволяют предположить, что грязелечение оказывает не только прямое нормализующее влияние на гормонообразование в яичниках, но и, по-видимому, воздействует на рецепторный аппарат половых органов и восстанавливает его чувствительность к половым стероидам (Дикке Г.Б., 2015).
Объяснение механизма лечебного действия пелоидов в настоящее время базируется на теориях обратной связи, рефлекторного кольца и функциональных систем адаптации. Они дополняются механическим фактором: пелоиды воздействуют на рецепторный аппарат слизистых оболочек, усиливают отток крови и лимфы, рефлекторно влияют на нервно-эндокринные и нервно-сосудистые механизмы, что улучшает функциональные и метаболические сдвиги в тканях, обусловливая конечные саногенетические эффекты.
На основании проведенного анализа отечественных исследований можно констатировать, что дефиброзирующее (адгезиолитическое) действие ЛГММ превосходит другие физиотерапевтические воздействия в 1,5 раза. Особенно выражен адгезиолитический эффект в отношении эндометрия - частота морфологических признаков ХЭ у женщин с бесплодием снижается в 2,5 раза после проведенного лечения, а у женщин с выкидышами в анамнезе - в 3,3 ниже по сравнению с плацебо.
Методика пелоидотерапии с использованием лечебной грязи Мертвого моря Материальное обеспечение. Гель на основе ЛГММ в инъекторах по 60 мл в комплекте с одноразовыми катетерами («БиЛайфМед», Израиль). Параметры воздействия. Объем геля на одну процедуру - 30-60 мл.
Экспозиция - 20-25 мин, на курс - 10-12 процедур, начиная с 6-8-го дня менструального цикла. Возможно проведение повторного курса через 2-3 мес.
Порядок выполнения. Гель на основе ЛГММ вводится во влагалище из инъекторов в необходимом объеме с помощью катетера в условиях процедурного кабинета. По окончании процедуры препарат удаляется из влагалища механическим путем с использованием ватного тампона или марлевой салфетки с последующим спринцеванием кипяченой водой температуры 36-37 °С в домашних условиях.
Противопоказания:
• общие противопоказания к лечению (кровотечение и склонность к кровотечению; системные заболевания крови; доброкачественные и злокачественные новообразования; заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения выше II степени, нарушения ритма сердечных сокращений; острые воспалительные заболевания и гнойные процессы; хронический гепатит, хронический панкреатит в стадии обострения; желчнокаменная болезнь; туберкулез; тиреотоксикоз; тромбофлебит; беременность и лактация);
• индивидуальная непереносимость компонентов продукта;
• злокачественные новообразования и подозрение на них;
• острые воспалительные заболевания влагалища, матки, придатков матки, прямой кишки, мочевого пузыря.
Результаты. Изложены выше.
КОНТРАЦЕПЦИЯ ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО И НЕСОСТОЯВШЕГОСЯ ВЫКИДЫША
Особое внимание в работе с пациенткой после СПВ/НВ следует уделять вопросам контрацепции, которая необходима женщине до наступления времени, как ее гинекологический и соматический статус, а также психологическое состояние позволят ей вступить в период гестации без повышенного риска. Надежная профилактика беременности в период восстановительного лечения дает необходимое время для восстановления энергетических и пластических ресурсов организма и эндометрия.
Планирование следующей беременности после СПВ возможно через 2-3 мес, однако более раннее наступление беременности дополнительно не повышает риск повторного СПВ (Goldstein R.R. et al., 2002).
После неосложненного СПВ может быть выбран любой метод контрацепции с учетом необходимой длительности интергенеративного интервала и критериев приемлемости.
После СПВ, осложненного инфекционными процессами, включая НВ, не показано использование внутриматочных средств.
Женщинам с ХЭ и нарушением репродуктивной функции в анамнезе (привычное невынашивание, неудачи ЭКО, бесплодие вследствие нарушения рецептивности эндометрия, тонкий эндометрий) следует признать нерациональным применение гормональных методов (КОК, гестагенных рилизинг-систем).
Они не только не восстанавливают структуру, секреторную функцию и рецептивность эндометрия, как это декларируется некоторыми авторами, но, напротив, подавляют ее вследствие торможения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Качество консультирования является определяющим фактором в выборе женщиной метода контрацепции, влияет на окончательное решение пациентки и увеличивает приемлемость. Именно поэтому консультирование по вопросам контрацепции должно быть интегрировано с услугами по охране репродуктивного здоровья на всех этапах оказания акушерско-гинекологической помощи.
ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА
От информированности будущих родителей в наибольшей мере зависит успешная профилактика как повторных репродуктивных потерь, так и врожденных заболеваний у детей, о чем следует помнить врачу, консультирующему семейную пару с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, в том числе после НрБ.
Периконцепционная профилактика эффективна за 3 мес до зачатия и в ранние сроки развития эмбриона и плода (до 12 нед).
Общие мероприятия преконцепционной подготовки включают:
• выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, гипотиреоза, системных заболеваний соединительной ткани (АФС, системной красной волчанки и др.), болезней почек и мочевыводящих путей, в том числе инфекционно обусловленных;
• оценку состояния вагинального микробиоценоза, при необходимости его коррекцию;
• консультирование в целях отказа от курения, приема алкоголя, наркотиков;
• коррекцию нарушений пищевого поведения;
• дотацию фолиевой кислоты, йода, устранение дефицита других витаминов и микроэлементов.
Вмешательство, направленное на отказ от курения женщиной
Курение табака женщинами репродуктивного возраста, в том числе беременными, ведет к снижению показателей их здоровья, осложненному течению беременности и родов, ухудшению исходов для плода и новорожденного.
В России курят на протяжении всей беременности 25-30% женщин.
Для беременной курение является наиболее значимым модифицируемым фактором неудовлетворительных исходов родов.
Особенности течения беременности и родов у курящих женщин, по данным А.И. Сащенко (2007): ранний токсикоз (47,5%), угроза прерывания на протяжении всей беременности (I триместр - 50%, II - 32,5%, III - 15%), плацентарная недостаточность (92,5%) и задержка роста плода (15,6%), преждевременное излитие околоплодных вод (47,5%), слабость родовой деятельности (52,5%), гипотрофия новорожденных (27,3%).
Курение повышает перинатальную смертность на 27%, причем установлена прямая зависимость данного показателя от количества выкуренных сигарет. Так, перинатальная смертность беременных, выкуривавших в день меньше пачки сигарет, повышалась на 20%, а выкуривавших больше пачки - на 35%.
У курящих женщин чаще, чем у некурящих, рождаются дети с пороками сердца и дефектами развития носоглотки, паховой грыжей, косоглазием. Курение неблагоприятно влияет на процесс закладки и развития нервной трубки у плода, ведет к рождению анэнцефалов, младенцев с врожденными аномалиями умственного развития, с волчьей пастью и заячьей губой.
Особенностями абстинентного синдрома у новорожденных при никотиновой зависимости матери являются преобладание признаков гипервозбудимости ЦНС: тремор при беспокойстве, нарушение сна, выраженный рефлекс Моро, спонтанный тремор, болевой синдром, что требует дифференциальной диагностики с неонатальной гипогликемией.
Фенотипическая характеристика новорожденных от матерей с никотиновой зависимостью описывается малыми аномалиями развития (короткий фильтр, голубые склеры, длинная глазная щель, седловидный нос, низкое расположение ушей, диспластичные уши, сандалевидная щель), замедлением не только физического, но и интеллектуального, в том числе эмоционального, развития. По данным ВОЗ, вредное воздействие курения матерей во время беременности сказывается на детях в течение первых 6 лет жизни.
Методика мотивационного интервью и краткосрочного вмешательства, направленного на отказ от курения женщиной (Американский конгресс акушеров и гинекологов, 2010)
Краткая программа вмешательств, состоящая из пяти шагов, называемая моделью «5 А», рекомендуемая в клинической практике, включает следующие этапы: спросить (Ask) об употреблении табака; посоветовать (Advise) бросить курить; оценить (Assess) желание предпринять попытку бросить курить; помочь (Assist) при попытке бросить курить; организовать (Arrange) динамическое наблюдение. Данная модель медицинской помощи представляет собой полноценный ресурс для врачей в помощь беременным, бросающим курить.
Интеграция этой модели помощи в рутинную практику, затраты времени, измеренные в минутах, - допустимы в условиях клиники (амбулаторной практики) и с лихвой компенсируются потенциалом снижения значительного риска, которому курение подвергает матерей и их детей.
Комментарии к методике «5 А»
А-1. Скрининг на употребление табака следует проводить автоматически во время первичного сбора анамнеза. Стигма в обществе, касающаяся курения, особенно во время беременности, может вызвать дискомфорт при обсуждении того, курят ли они и как много. Некоторые данные свидетельствуют, что от 13 до 26% беременных курильщиц могут скрывать свою привычку. Манера, в которой врач задает вопрос относительно курения, способна значительно повлиять на точность ответов. Вместо того чтобы задавать пациентке вопросы, предполагающие ответ да или нет, такие как «Вы курите?», для улучшения раскрытия и получения полезной для консультирования информации следует применять подход, предполагающий несколько вариантов ответов, что улучшает раскрытие на 40%.
А-2. Совет отказаться от курения должен быть ясным, убедительным и персонифицированным, с недвусмысленными призывами относительно преимуществ отказа от курения и для пациентки, и для ее ребенка. Эффективным способом начала обсуждения отказа от курения может быть фраза: «Мой лучший совет вам и вашему ребенку - отказ от курения».
А-3. После того как пациентке посоветовали бросить курить и ответили на ее вопросы, клиницист оценивает желание пациентки отказаться от курения в течение последующих 30 дней. Временные рамки могут варьировать в зависимости от следующего визита или от срока беременности. В работе с женщинами, подтверждающими свое желание бросить курить и предпринять попытку в пределах оговоренного промежутка времени, врачу следует перейти к четвертому A. Для женщин, указывающих на то, что они еще не готовы отказаться от курения или попытаться бросить курить в определенный промежуток времени, - следует применять методики, разработанные для повышения мотивации пациентки.
А-4. На этапе помощи клиницист для отказа от курения призывает к применению методов и навыков разрешения проблем, оказывает социальную поддержку в качестве компонента лечения, помогает пациентке организовать социальную поддержку в пределах ее собственной среды проживания и предоставляет специфичные для беременности материалы для самопомощи.
А-5. Заключительный и постоянно действующий этап подхода «5 А» заключается в организации диспансеризации. Диспансерные визиты должны включать повторные оценки статуса относительно курения. Для пациенток, предпринимающих попытку бросить курить, такие посещения должны предусмотреть время для отслеживания прогресса, подкрепления шагов, предпринятых для отказа от курения, и содействия навыкам разрешения проблем. В целях поддержания мотивации важно предоставление поощрения и позитивного подкрепления их усилий.
При каждой возможности пациентам, продолжающим курить, следует советовать бросить курить.
Результативность отказа от курения во время беременности. Успешное лечение табакокурения и табачной зависимости может оказать значительное воздействие на исходы беременности. Обзор клинических исходов беременных, отказавшихся от курения, выявляет 20% снижение количества детей с низкой массой тела при рождении, 17% уменьшение частоты ПР и среднее увеличение массы тела при рождении на 280 г.
Финансовая эффективность вмешательства по отказу от табакокурения во время беременности. Вмешательства по поводу никотиновой зависимости, направленные на беременных, особенно рентабельны, поскольку они уменьшают количество детей с низкой массой тела при рождении и перинатальных смертей, снижают использование отделений интенсивной терапии и реанимации новорожденных, укорачивают продолжительность пребывания в стационаре и снижают интенсивность медицинского обслуживания.
Анализ, выполненный в 2006 г., показал, что проведение вмешательства по отказу от курения обойдется в 24-34 долл. США, а сэкономит 881 долл. на одну беременную курильщицу в Америке. При этом общая экономия составит до 8 млн долл. США за счет предотвращенных затрат на выхаживание новорожденных, исходя из предположения, что частота отказа от курения увеличится на 70%.
Вмешательство, направленное на отказ от употребления алкоголя
При злоупотреблении алкоголем токсикозы беременных выявляются в 26% случаев, самопроизвольные аборты - в 29,1%, перинатальная гибель плодов - в 12%, выкидыши и ПР - в 22,3%, тяжелые и патологические роды - в 10,5%, родовые травмы в 8%, рождение недоношенных детей- в 34,5%, детей с проявлениями асфиксии - в 12,5%, ослабленных детей - в 19% случаев.
Употребление алкоголя может приводить к целому спектру нарушений у ребенка, называемых ФАСН. Одним из наиболее серьезных возможных последствий употребления алкоголя во время беременности является ФАС. Причем частота и выраженность ФАС не зависят от дозы и частоты приема алкоголя женщиной во время беременности.
В большинстве случаев негативные последствия употребления алкоголя встречаются у женщин, которые не являются зависимыми от алкоголя. Большинство женщин употребляют алкоголь умеренно и не являются пациентками специалистов- наркологов. Необходимо направить усилия на то, чтобы снизить количество и частоту употребления алкоголя женщинами, а не ограничиваться только лечением женщин с алкогольной зависимостью.
Методика вмешательства, направленного на отказ от употребления алкоголя женщиной и профилактику фетального алкогольного синдрома/фетального алкогольного спектра нарушений (Профилактика фетального алкогольного синдрома в работе акушера-гинеколога, 2012)
Воздействие фокусируется на двух направлениях - употреблении алкоголя и планировании беременности.
Цели краткосрочного вмешательства:
• если женщина беременна или планирует беременность, цель вмешательства - полный отказ от употребления алкоголя;
• если женщина нерегулярно использует контрацепцию (может забеременеть), цель вмешательства зависит от выбора женщины: предупреждение беременности и/или отказ от употребления алкоголя.
Шаги вмешательства (краткое обозначение шагов вмешательства - СОС-ПП (цит. по: Балашова Т.Н. и группа профилактики ФАС, 2008): Спросить; Обратная связь; дать Совет; Помочь; Проследить.
Шаг 1. Спросить
Оцените контрацепцию/планирование беременности, используемые женщиной.
Попросите разрешение обсудить проблему употребления алкоголя.
Спросите об употреблении алкоголя. Любая частота употребления 4 доз и более за один раз (вечер) - риск для здоровья. Можно дополнительно спросить о количестве доз при употреблении алкоголя за неделю либо применить одну из методик скрининга (ТОСО, ТОПАС или АУДИТ).
В здравоохранении введено понятие универсальной меры алкоголя - одна доза. Стандартная доза - это любой напиток, который содержит около 14 г чистого алкоголя. Эквиваленты стандартной дозы алкоголя приведены в приложении.
Вопрос о частоте употребления 4 доз является чувствительным инструментом оценки и в большинстве случаев является достаточным для оценки риска, связанного с употреблением алкоголя. При желании можно задать дополнительный вопрос о количестве доз за неделю или применить одну из методик скрининга.
Шаг 2. Обратная связь
Предоставьте информацию/факты о влиянии алкоголя и узнайте мнение женщины по этому поводу.
• а) при беременности любое употребление алкоголя - вред здоровью ребенка, риск ФАС/ФАСН;
• б) при планировании беременности или нерегулярной контрацепции любое употребление алкоголя - риск ФАС/ФАСН;
• в) для любой женщины: употребление 4 доз или более за один раз или 7 доз и более за неделю - риск здоровью женщины, а в случае беременности - риск ФАС/ФАСН.
Как можно говорить об этом:
Ваше употребление алкоголя может...
Данные показывают, что у вас высокий риск...
Я очень озабочен/а...
Во время беременности любое количество алкоголя...
Нет безопасного количества алкоголя во время беременности...
Когда вы пьете алкоголь - пьет и ваш ребенок...
Женщина обычно не знает о беременности в первые недели и алкоголь может...
Шаг 3. Дать совет и помочь поставить цель
А. Дайте совет.
Если риска нет, поддержите правильное поведение.
Если риск для плода или для женщины есть, обсудите изменение поведения: уменьшение употребления, воздержание от алкоголя и/или контрацепцию.
Б. Оцените готовность изменить поведение с помощью шкалы оценки готовности к изменению поведения (рис. 5.3), представляющую собой линейку с делениями от 1 до 10, где 1 - совершенно не готова изменить поведение (употребление алкоголя или использование контрацепции) и 10 - полностью готова изменить поведение.
Рис. 5.3. Шкала оценки готовности к изменению поведения
Задайте вопросы:
• Насколько Вы готовы уменьшить употребление алкоголя?
• Насколько Вы готовы регулярно применять контрацепцию?
• Как Вы узнаете (узнали бы), что Вы полностью готовы?
• Что может помочь Вам продвинуться по шкале?
Напомните, что большинство беременностей не запланированы и многие женщины решают рожать, даже если они не планировали это в данное время. Для предупреждения ФАС/ФАСН у будущего ребенка важно продвижение, по крайней мере, по одному из двух направлений изменения (отказ, уменьшение приема алкоголя или правильное применение контрацепции).
В. Помогите поставить цель - уменьшение, прекращение употребления и/или контрацепция.
Задайте вопрос: «Что Вы думаете по поводу риска ФАС для Вашего ребенка?»
Сообщите, что у женщины есть выбор для уменьшения риска: предохранение от беременности или отказ от алкоголя.
Если пациентка не готова изменить поведение, не настаивайте на постановке цели. Повторите Ваш совет, предложив Вашу помощь, когда понадобится (не переходите к шагу 4).
Шаг 4. Помочь
Спросите о возможных препятствиях.
Обсудите способы достижения выбранной цели.
Выразите готовность помочь (если надо, назначьте прием, дайте направление к специалисту и т.п.).
Содержание работы на этом этапе зависит от выбранной цели. Если цель - отказ или снижение употребления алкоголя, то обсуждаются препятствия, которые могут возникнуть у женщины в связи с этим; способы достижения цели, например, как сказать «нет», если предлагают алкоголь, кто может быть поддержкой для женщины в трезвости и др.
Если цель - планирование семьи и контрацепция (то есть женщина не планирует в настоящее время беременность и хочет использовать контрацепцию), то при обсуждении трудностей речь идет о том, что препятствовало или может препятствовать правильному применению контрацепции, а также методы надежной контрацепции, которые могут не только быть показаны женщине по медицинским показаниям, но также подойдут ей с учетом ее образа жизни и предпочтений, то есть будут приемлемы и удобны для нее. В этом случае цель - разумное планирование семьи и помощь женщине в подборе метода, который будет для нее удобен и надежен.
Шаг 5. Проследить
На следующем приеме оцените изменение поведения.
Подкрепите успех и/или предложите помощь при неудаче.
Обсудите, как женщине удалось выполнить поставленную цель, были ли трудности, нужно ли откорректировать методы и какая еще помощь может потребоваться женщине для достижения поставленной цели.
Коррекция массы тела
Показатель массы тела - высокочувствительный индикатор соответствия питания энергетическим потребностям организма. При отсутствии такого соответствия вследствие избыточного или недостаточного потребления пищи наступает ожирение или истощение, что в обоих случаях является серьезным расстройством здоровья. Тот же эффект возможен при малой или повышенной физической активности без соответствующих изменений энергетического потенциала рациона питания.
Для диагностики ожирения в практической медицине наиболее часто используют индекс массы тела.
Индекс массы тела - величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и тем самым косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной.
Индекс массы тела важен при определении показаний к необходимости лечения. Индекс массы тела измеряется в кг/м2 и рассчитывается по формуле:
где m - масса тела, кг; h - рост, м.
Интерпретация показателей индекса массы тела в соответствии с рекомендациями ВОЗ представлена в табл. 5.3.
Таблица 5.3
Интерпретация показателей индекса массы тела
|
Индекс массы тела |
Соответствие между массой человека и его ростом |
|
16 и менее |
Выраженный дефицит массы тела |
|
16-18,5 |
Недостаточная (дефицит) масса тела |
|
18,5-24,99 |
Норма |
|
25-30 |
Избыточная масса тела (предожирение) |
|
30-35 |
Ожирение I степени |
|
35-40 |
Ожирение II степени |
|
40 и более |
Ожирение III степени (морбидное) |
Патологические типы ожирения, как правило, связаны с нарушениями в эндокринной системе человека, приводящими к нарушениям жирового обмена. Именно поэтому в первую очередь необходимо исключить эти формы избытка массы тела.
Основные способы лечения при избыточной массе тела и ожирении (Вознесенская Т.Г., 2004).
• Соблюдение диеты с повышенным содержанием клетчатки, витаминов и других биологически активных компонентов (злаки и цельнозерновые продукты, овощи, фрукты, орехи, зелень и др.) и ограничением употребления легкоусвояемых организмом углеводов (сахар, сладости, выпечка, хлебобулочные и макаронные изделия из муки высших сортов).
• Адекватная физическая нагрузка. Рекомендуется лечебная гимнастика (продолжительностью 30-60 мин) с многократным выполнением упражнений для крупных мышечных групп, включением упражнений с глубоким дыханием, с предметами, на снарядах и подвижных игр. В вечерние часы целесообразны спортивные игры и прогулки.
• Лекарственное лечение ожирения состоит в испытании всех известных препаратов для лечения ожирения.
• Психотерапевтическое лечение (коррекция расстройств пищевого поведения).
Диетотерапия ожирения. Долгосрочные результаты тех видов лечения, которые основаны исключительно на снижении энергоценности рациона, разочаровывают (вне зависимости от того, проводится ли такое лечение под наблюдением врача или без медицинского контроля). Согласно исследованиям американских психологов, диеты вообще бесполезны как средство борьбы с ожирением.
Однако следует отметить, что без адекватного контроля калорийности пищи и учета адекватности количества поступающих калорий, физической нагрузке успешное лечение ожирения невозможно. ВОЗ для успешного снижения массы тела рекомендует рассчитать привычную калорийность пищи, а затем ежемесячно снижать калорийность на 500 ккал до достижения цифры на 300-500 ккал ниже адекватной энергопотребности. Для лиц, не занимающихся активным физическим трудом, это значение составляет 1500-2000 ккал.
Психотерапия. Методы поведенческой терапии, используемые при лечении ожирения, нацелены на выработку самоконтроля, изменение отношения к питанию и связанных с ним привычек, на введение постепенно возрастающих физических нагрузок и формирование надежной социальной поддержки. В ходе контролируемых испытаний было обнаружено, что пациенты, к которым применялись эти методы, в дальнейшем реже набирали прежнюю массу тела, чем те, к кому применялись другие виды лечения.
Медикаментозное лечение ожирения. Лекарственные средства, как правило, позволяют добиться лишь кратковременного улучшения, но не стойкого, долговременного эффекта. Если после прекращения курса медикаментозного лечения пациент не изменил образ жизни и не соблюдает диетических рекомендаций, то масса тела снова нарастает. Возможно, это связано с тем, что избыточная масса тела вызывает необратимые воспалительные процессы в гипоталамусе, которые нарушают работу регуляции жировой ткани. Каждый препарат подбирается врачом индивидуально.
Лекарственные средства для лечения ожирения
Сведения из инструкций к препаратам приводятся по данным, представленным компаниями-производителями в справочнике РЛС. Показания указаны применительно к рассматриваемой теме. С полным списком показаний к применению можно ознакомиться в инструкции к препаратам.
Орлистат (Орлистат*, Орсотен*, Ксеникал*). Действующее вещество. Орлистат - ингибитор панкреатической липазы, приблизительно на 30% снижает всасывание жиров, не подавляет чувство голода, однако может вызвать недержание стула.
Состав и форма выпуска. Капсулы из гипромеллозы, 125 мг.
Показания. Для лечения ожирения, в том числе уменьшения и поддержания массы тела, в сочетании с гипокалорийной диетой пациентам с ожирением при индексе массы тела более 30 кг/м2 или более 27 кг/м2 при наличии других факторов риска (таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия). Препарат также показан для уменьшения риска повторной прибавки массы тела после ее первоначального снижения.
Способ применения и дозы. Рекомендуемая разовая доза орлистата составляет одну капсулу по 120 мг. Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием орлистата можно пропустить. Продолжительность терапии - не более 2 лет. Сибутрамин (Меридиа*, Линдакса*). Действующее вещество. Сибутрамин. Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Препарат воздействует на центры насыщения и термогенеза, расположенные в гипоталамусе.
Состав и форма выпуска. Одна твердая желатиновая капсула содержит сибутрамина гидрохлорида моногидрата 10 или 15 мг; в контурной ячейковой упаковке 14 шт., в картонной пачке одна или две упаковки.
Показания. Алиментарное ожирение с индексом массы тела от 30 кг/м2 и более; алиментарное ожирение с индексом массы тела от 27 кг/м2 и более при наличии других факторов риска, обусловленных избыточной массой тела, таких как сахарный диабет 2-го типа или дислипопротеинемия (нарушение обмена липидов).
Способ применения и дозы. Внутрь, капсулы следует принимать утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости (стакан воды). Препарат можно принимать натощак или сочетать с приемом пищи.
Начальная доза - 1 капсула 10 мг ежедневно. У пациентов, слабо реагирующих на прием этой дозы (критерий - уменьшение массы тела менее чем на 2 кг за 4 нед), при условии хорошей переносимости, суточная доза может быть увеличена до 15 мг. У пациентов, слабо реагирующих на прием сибутрамина 15 мг (критерий - уменьшение массы тела менее 2 кг за 4 нед), дальнейшее лечение этим препаратом следует прекратить.
Препарат противопоказан пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией!
Флуоксетин (Прозак*). Действующее вещество. Флуоксетин - антидепрессант, применяется некоторыми специалистами в целях подавления аппетита, однако нет информации о долгосрочных эффектах.
Состав и форма выпуска. Одна капсула содержит флуоксетина 20 мг (в форме гидрохлорида); в картонной коробке один блистер по 14 шт., одна растворимая таблетка 20 мг; в картонной коробке два блистера по 14 шт.
Показания. Нервная булимия.
Способ применения и дозы. Суточная доза - 60 мг (в три приема). Максимальная суточная доза не должна превышать 80 мг.
Применение витаминно-минеральных комплексов при подготовке к зачатию
Исследования в последние 10 лет, проведенные лабораторией обмена витаминов и минеральных веществ Института питания РАМН, свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных во всех регионах России. У 70-80% обследованных наблюдается сочетанный дефицит трех витаминов и более, то есть полигипо-витаминозные состояния, независимо от возраста, времени года, места проживания и профессиональной принадлежности. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100% обследованных, аскорбиновой кислоты - у 13-50%, каротиноидов - у 25-94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е (Громова О.А., 2014).
Среди беременных, не принимавших витаминно-минеральных комплексов в течение беременности, недостаточная обеспеченность фолиевой кислотой выявлена у 37,8%, цианокобаламином - у 59,4%, цинком - у 51,35%, тиамином - у 21,6%, рибофлавином - у 24,32%, пиридоксином - у 18,9%, витамином А - у 2,7%, витамином Е - у 8,1% пациенток.
Согласно данным ВОЗ, ежегодная частота рождения детей с врожденными пороками развития в мире составляет 4-6%. В России среднее число рождений детей с пороками развития составляет около 50 тыс. в год, более чем у 70% новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья. Эффективная профилактика пороков развития подразумевает применение комплекса мер, среди которых немаловажное значение имеют сбалансированное питание и адекватное обеспечение витаминами и микроэлементами.
Согласно рекомендациям Минздрава России, витаминотерапию проводят при прегравидарной подготовке, нормальном и осложненном течении беременности, физиологическом и осложненном послеродовом периоде (приказ Минздрава России № 572н, 2012).
В настоящее время можно говорить о двух подходах к микронутриентной коррекции.
Первый подход предполагает прием какого-то определенного витамина, например, только фолиевой кислоты (монотерапевтический подход был предложен для России, стран Африки и Латинской Америки во время первой волны экономического кризиса 2007- 2009 гг.). Приверженцы монотерапевтического направления обосновывают такой подход необходимостью борьбы с полипрагмазией и экономией финансирования.
Второй подход - комплексное использование витаминов и микронутриентов. При дотации всех эссенциальных микронутриентов риск тератогенеза дополнительно снижается еще на 20%.
Негативные последствия монотерапевтического подхода к нутрициальной коррекции подробно рассмотрены в многочисленных статьях и монографиях (Громова О.А., 2014).
Фолиевая кислота
У беременных дефицит фолиевой кислоты и фолатов увеличивает риск развития невынашивания, частичной или полной отслойки плаценты, спонтанного аборта, мертворождения, развития врожденных пороков и гипотрофии плода, послеродового кровотечения.
Существуют два направления фармакотерапии фолиевой кислотой: первое - профилактическое, в целях восполнения суточной потребности организма, и второе - высокодозная витаминотерапия.
Положительный эффект умеренных доз фолиевой кислоты (до 400-800 мкг/сут) в отношении профилактики врожденных дефектов подтверждается многочисленными клиническими исследованиями (Кузнецова И.В. и др., 2014).
Высокодозная терапия фолатами (5000 мкг/сут) показана в следующих случаях:
• при компенсации фолатдефицита при химиотерапии антифолиевыми препаратами;
• глубоком гиповитаминозе или авитаминозе фолиевой кислоты;
• гипергомоцистеинемии;
• алкоголизме;
• нарушении процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте;
• генетической предрасположенности к постоянному фолатгиповитаминозу: полиморфизм гена метилентетрагидрофолатредуктазы и другие полиморфизмы генов фолатного метаболизма.
Йод
Наиболее неблагоприятные последствия дефицита йода и, как следствие, нехватки тиреоидных гормонов возникают во внутриутробном онтогенезе. В период эмбриогенеза под влиянием гормонов щитовидной железы матери происходят закладка нервной системы и дальнейшая дифференцировка на белое и серое вещество, миелинизация проводниковой системы, формирование подкорковых структур, линейный рост, формирование опорно-двигательного аппарата и сердечнососудистой системы. Спектр проявлений, ассоциированных с дефицитом йода, включает спонтанные аборты, мертворождение, врожденные аномалии, повышение перинатальной смертности и другую патологию в ближайшей и отдаленной перспективе (гипотиреоз у новорожденных, нарушения умственного и физического развития).
Суточная потребность в йоде для беременных составляет 200 мкг/сут.
Магний
Недостаток магния сопряжен с широким спектром осложнений беременности и родов: повышением тонуса миометрия, ПР, преэклампсией и эклампсией, артериальной гипертонией беременных, аритмией и мышечными судорогами беременных, избыточной прибавкой массы тела, гестационным диабетом и метаболическим синдромом в послеродовом периоде и др.
По данным эпидемиологических исследований, дефицит магния - один из наиболее широко распространенных нутриентных дефицитов среди россиян. Распространенность гипомагнезиемии в общей популяции - 14,5%, а субоптимальный уровень магния - у 33,7%. В ходе широкомасштабных исследований в России MAGIC и MAGIC 2 установлена высокая распространенность дефицита магния среди беременных женщин - более 80%.
Физиологическая суточная потребность в магнии для взрослых составляет в среднем 400 мг/сут (5 мг на 1 кг массы тела).
Жалобы при гипомагнезиемии: тревожность, астения, бессонница, ночные судороги в икроножных мышцах, аритмия, повышение тонуса матки.
Показанием к приему препаратов, содержащих магний (в том числе во время беременности), является установленный дефицит магния [содержание магния в сыворотке: 12-17 мг/л (0,5-0,7 ммоль/л) - умеренная недостаточность; ниже 12 мг/л (0,5 ммоль/л) - тяжелый дефицит]. Однако стоит отметить, что при снижении уровня магния в плазме крови константа долгое время может поддерживаться за счет выхода элемента из депо (кости, мышцы), что будет сопровождаться клиническими симптомами при отсутствии дефицита магния по биохимическому анализу крови.
Поэтому снижение уровня магния в крови является признаком выраженного дефицита магния.
Кокрейновский анализ (семь исследований, 2689 женщин) показал, что использование органических солей магния для внутреннего приема до 25 нед беременности снижает частоту ПР (ОР - 0,73; 95% ДИ - 0,57-0,94), частоту рождения детей с низкой массой тела (ОР - 0,67; 95% ДИ - 0,46-0,96) и детей с малыми для гестационного возраста размерами (ОР - 0,66; 95% ДИ - 0,16-0,90) (Makrides M. et al., 2001).
В другом, более позднем метаанализе, включавшем 10 исследований (9090 женщин и их детей), показано, что прием препаратов магния в дозе от 340 мг до 4 г внутрь связан с незначительной разницей в перинатальной смертности (ОР - 1,10; 95% ДИ - 0,72-1,67), малой массы тела новорожденного для гестационного возраста (ОР - 0,76; 95% ДИ - 0,54-1,07) или преэклампсии (ОР - 0,87; 95% ДИ - 0,58-1,32). Однако в группе женщин, применявших добавки магния, было значительно меньшее количество детей с оценкой Апгар менее 7 баллов за 5 мин (ОР - 0,34; 95% ДИ - 0,15-0,80), с околоплодными водами, окрашенными меконием (ОР - 0,79; 95% ДИ - 0,63-0,99), замедлением ритма сердечных сокращений у плода в родах (ОР - 0,68; 95% ДИ - 0,530,88) и гипоксически-ишемической энцефалопатией новорожденных (ОР - 0,38; 95% ДИ - 0,15-0,98). Женщины, получающие магний, значительно реже требуют госпитализации во время беременности (ОР - 0,65; 95% ДИ - 0,48-0,86) (Makrides M. et al., 2014).
Лечение или профилактика невынашивания беременности препаратами магния при отсутствии его дефицита в организме неэффективно.
Применение сульфата магния во время беременности в суточной дозе 25 г эффективно для женщин с эклампсией и преэклампсией (Grimes D.A. et al., 2006), однако с токолитической целью в настоящее время его использование не рекомендуется (магния сульфат не является токолитиком и дает много осложнений; высказываются также мнения, что его употребление недопустимо при преждевременной родовой деятельности; кроме того, есть доказательства, что высокие курсовые дозы сульфата магния связаны с увеличенной детской смертностью) (Azria E. et al., 2004). Внутривенное введение 25% магния сульфата в дозе 10-20 мл не восполняет дефицита микроэлемента магния.
Препаратами выбора для долговременной профилактики и лечения микроэлементоза магния являются лекарственные формы для приема внутрь.
Применение внутрь солей магния в комбинации с пиридоксином способствует более эффективной компенсации дефицита магния в организме.
В рекомендациях пленума президиума Российского общества акушеров-гинекологов (2014) отмечено, что препараты магния должны соответствовать следующим требованиям: органические соли магния, позволяющие точно дозировать концентрацию магния (цитрат, пидолат, лактат); удобная форма применения; наличие магниевых протекторов (к таковым относится витамин В6); наличие клинических исследований, подтверждающих эффективность и безопасность применения препарата в акушерстве и гинекологии, а также оригинальное качество (О пленуме президиума Российского общества акушеров-гинекологов // Акушерство и гинекология. 2015. № 5. С. 113-115).
Применение оригинальных средств является особенно актуальным для такой популяции, как беременные, поскольку, как показывает клиническая практика, оригинальные и дженерические лекарственные средства могут существенно различаться как по терапевтической эффективности, так и по частоте и выраженности вызываемых ими неблагоприятных побочных реакций [Gallelli L. et al. Safety and efficacy of generic drugs with respect to brand formulation // J. Pharmacol. Pharmacother. 2013, Dec.; 4(Suppl1): S110-S114]. Именно поэтому при выборе лекарственного препарата следует принимать во внимание его доказательную базу и качество производства.
Препараты для восполнения дефицита магния.
• Магне В6* таблетки - магния лактат (470 мг, что эквивалентно Mg2 + 48 мг) + пиридоксина гидрохлорид (5 мг).
• Магне раствор для приема внутрь - магния лактат + магния пидолат (186 мг + 936 мг, что эквивалентно 100 мг магния) + пиридоксина гидрохлорид (10 мг).
• Магне Форте - магния цитрат (618,43 мг, что соответствует 100 мг магния) + пиридоксина гидрохлорид (10 мг).
Фармакологическая группа: препарат, восполняющий дефицит магния в организме.
Показания при беременности: только в случае необходимости (установленный дефицит магния).
Доза: общая суточная доза - 400 мг, курс - в среднем 1 мес (до нормализации содержания магния).
Магния оротат (Магния оротата дигидрат*)
Фармакологическая группа: препарат, восполняющий дефицит магния.
Другие указания: если его содержание не сбалансировано, это может привести к серьезным осложнениям, в том числе невынашиванию беременности.
Доза: 500 мг по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 7 дней, затем - по 1 таблетке 2-3 раза в сутки ежедневно. Продолжительность курса лечения - не менее 4-6 нед (общая суточная доза - 1,5-3 г).
Омега-3 жирные кислоты
У 80% взрослого населения наблюдается дефицит омега-3 [декозо-гексаеновая кислота (ДГК)].
Исследованиями показано, что среди тех беременных, кто употреблял менее 1,5 г омега-3 из морепродуктов в неделю, имели высокие уровни депрессивных симптомов после родов (ОШ - 1,54; 95% ДИ - 1,25-1,89) (Golding J. et al., 2009).
Омега-3 имеют большое значение в развитии плода и новорожденного. Они оказывают влияние на правильное формирование и развитие ЦНС и формирование зрительного анализатора будущего ребенка. ДГК улучшает работу мозга ребенка - умственные и языковые способности, моторику, коммуникацию и социальное развитие, что убедительно было продемонстрировано в наблюдательном исследовании, в котором приняли участие 11 875 беременных и их детей (период наблюдения - до 8 лет). Коэффициент интеллекта детей (IQ) был ниже (ОШ - 1,48; 95% ДИ - 1,16-1,90; р=0,004) среди тех, чьи матери употребляли недостаточное количество ДГК во время беременности, по сравнению с матерями, которые потребляли ДГК больше, чем 340 мг в неделю. Для каждого критерия оценки чем ниже было потребление морепродуктов во время беременности, тем выше риск субоптимальных результатов развития (Hibbeln J.R. et al., 2007).
В другом исследовании полноценное стереоскопическое зрение было у детей, находящихся на грудном вскармливании (ОШ - 2,77; 95% ДИ - 1,54-4,97) и чьи матери ели жирную рыбу во время беременности (ОШ - 1,57; 95% ДИ - 1,00-2,45). Дородовое содержание ДГК в крови матери было выше и связано с потреблением жирной рыбы (р <0,0001) (Williams C. et al., 2001).
Если омега-3 жирных кислот мало в пище (норма потребления жирной рыбы или моллюсков - около 225-350 г в неделю), следует рассмотреть прием пищевых добавок (5-D) (RCOG: Nutritionin Pregnancy, 2010; ACOG: Nutrition During Pregnancy, 2015).
Препараты, содержащие декозогексаеновую кислоту «9 месяцев. Омегамама» - биологически активная добавка к пище для беременных и кормящих матерей на основе полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) омега-3. Содержание ПНЖК в 1 капсуле составляет 150 мг, содержание докозогексаеновой кислоты - 105. Две капсулы «Омегамама» (300 мг ПНЖК) приблизительно соответствуют рекомендуемой суточной потребности в ПНЖК (200-400 мг) перед и во время беременности. Показания к назначению омега-3:
• в качестве дополнительного источника ПНЖК (ДГК) при недостаточном поступлении с пищей;
• привычное невынашивание;
• риск ПР;
• тромбофилические нарушения;
• задержка внутриутробного развития;
• фетоплацентарная недостаточность;
• риск развития преэклампсии и артериальной гипертензии;
• послеродовые депрессии.
Прием по 1 капсуле 2 раза в день во время еды. Продолжительность приема - 1 мес. При необходимости прием можно повторить.
Другие витамины и минералы
Рекомендации на основе консенсуса ведущих профессиональных сообществ (RCOG, ACOG, RANZCOG, 2015).
• Здоровый, сбалансированный рацион настоятельно рекомендуется до, во время и после беременности
• Вегетарианцы и веганы должны получать витамины В12 в период беременности - 2,6 мкг/сут; в период лактации - 2,8 мкг/сут.
• Витамин D. Необходим контроль за уровнем витамина D. При уровне 30-49 нмоль/л он необходим в дозе 1000 МЕ (25 мкг)/сут; при уровне менее 30 нмоль/л - 2000 МЕ (50 мкг/сут). Повторный контроль - в 28 нед. Если он выше 50 нмоль/л, далее принимать по 400 МЕ витамина D в день.
• Витамин К следует назначать в конце беременности женщинам с подтвержденным холестазом во время беременности в связи с сокращением всасывания витамина K.
• Железо. Рутинное добавление не рекомендуется. Необходим контроль за уровнем железа при первом посещении и в 28 нед. При анемии - назначают лечение.
• Кальций должен поступать с пищей в возрасте 19-50 лет - 1000 мг. Если женщина не потребляет продукты с высоким его содержанием, она должна принимать препараты кальция в дозе 1000 мг/сут.
Витамины, которые следует ограничить во время беременности
• Витамин А. Избегать каких-либо добавок, которые содержат более 700 мкг витамина А, и не принимать продукты, такие как печень и продукты печени (паштет из рыбы) или масла печени, которые могут содержать этот витамин в высоких дозах.
• Витамин Е. В настоящее время нет доказательств, чтобы рекомендовать дополнительно витамин E во время беременности.
• Витамины группы B (кроме фолиевой кислоты и пиридоксина). В настоящее время нет доказательств, чтобы рекомендовать их дополнительно. Пиридоксин (В6) может быть назначен, чтобы улучшить самочувствие в начале беременности.
Экспертами международных профессиональных сообществ подтверждается, что для большинства беременных и лактирующих женщин поливитаминные препараты являются адекватными пищевыми добавками.
Наиболее распространенными исключениями являются вегетарианцы/веганы, которым необходим дополнительный прием железа, и женщины, для которых требуется высокая доза (5 мг) фолиевой кислоты или фармакологических доз витамина D, которые следует назначать дополнительно.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА
Вторичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.
Данными доказательной медицины было показано, что меры вторичной профилактики преждевременного завершения беременности эффективны:
• при использовании цервикального пессария (A-1b) (Arabin B. et al., 2003; Abdel- Aleem H. et al., 2013; Alfirevic Z. et al., 2013; Zork N. et al., 2013);
• назначении прегненов (A-1a) (Dodd J.M. et al., 2006; Fonseca E.B. et al., 2007; Meis P.J. et al., 2005; Sanchez R.L. et al., 2005; Romero R. et al., 2012; Su L.L. et al., 2010);
• скрининге и лечении инфекций (бессимптомной бактериурии) (A-1a), сифилиса, гонококковой и хламидийной инфекции (B-2a) (Goldenberg R.L. et al., 2008; Martin D.H. et al., 1997);
• скрининге и лечении БВ у беременных с ПР в анамнезе (B-2a) (McDonald H.M. et al., 2007; Swadpanich U. et al., 2008);
• внедрении антиникотиновых программ среди беременных (A-1a) (Lumley J. et al., 2014; ВОЗ, 2001);
противоречивы:
• при использовании серкляжа (Berghella V., 2005, 2011; Andrews W.W. et al., 2003): считается неэффективным наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска ПР (A-1b) (Alfirevic Z. et al.,
2013); при беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск ПР и перинатальной смертности (B-3a) (Berghella V., 2005);
• лечении заболеваний пародонта во время беременности (Polyzos NT. et al., 2009; Vergnes J.N. et al., 2007);
неэффективны:
• при профилактическом использовании токолитиков (A-1b) (Kenyon S. et al., 2003);
• назначении белково-энергетических пищевых добавок в период беременности (A- 1a) (Kramer M.S. et al., 2003);
• приеме кальция во время беременности (A-1a) (Hofmeyr G.J., 2006);
• приеме антиоксидантов - витаминов C и Е (A-1a) (Rumbold A.R. et al., 2006);
• постельном режиме (Bed-rest) (A-1b) (Sosa C. et al., 2004);
• гидратации (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемой в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения ПР (A-1b) (Stan C. et al., 2010);
• назначении антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте) (A-1a) (Andrews W.W. et al., 2003);
• рутинном скрининге на условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска ПР, а также антибактериальной терапии при колонизации (A-1a) (McDonald H.M. et al., 2007).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Улучшение демографической ситуации в России достижимо лишь при социальной и материальной поддержке, исходящей от государства. Преодолеть все множество проблем, связанное с абортами и их отрицательными последствиями, можно лишь, сосредоточившись на защите будущих родителей, на уходе от нежелательной беременности с помощью использования современных методов профилактики, акцентировавшись на улучшении качества медицинской помощи при ИПБ.
Ведение пациенток с привычным невынашиванием беременности и ХЭ является сложным процессом, и, безусловно, благоприятным исходом лечения больных служат наступление и благополучное вынашивание беременности.
В настоящее время разработка новых, более эффективных способов профилактики, лечения и прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности может стать одним из резервов повышения рождаемости, снижения материнской заболеваемости и репродуктивных потерь.