Осложнение - это патологическое состояние, присоединившиеся к основному заболеванию в связи с особенностями его патогенеза или как следствие проводившихся диагностических или лечебных мероприятий и требующее медицинского вмешательства для его купирования.
Средняя частота ранних осложнений при медикаментозном аборте составляет 5% и колеблется в диапазоне от 2,7 до 7,2% по результатам исследований разных авторов (табл. 3.1).
Таблица 3.1
Частота ранних осложнений при медикаментозном аборте (Goldstone P. et al., 2012; Cleland K. et al., 2013; Gatter M. et al., 2015)
|
Осложнения |
Частота осложнений, % |
|
Частые (>1/100, но <1/10) |
|
|
Неполный аборт |
|
|
Кровотечение |
|
|
Иногда встречающиеся (>1/1000, но <1/100) |
|
|
Прогрессирующая беременность |
0,50-0,60 |
|
Редкие (>1/10 000, но <1/1000) |
|
|
Инфекция |
0,01-0,03 |
|
Аллергическая реакция |
0,02-0,06 |
|
Гемотрансфузия |
0,03-0,08 |
|
Очень редкие (>1/100 000, но <1/10 000) |
|
|
Недиагностированная эктопическая беременность |
0,004-0,007 |
|
Крайне редкие (<1/100 000) |
|
|
Летальный исход |
0,0004-0,0007 |
НЕПОЛНЫЙ АБОРТ
Неполный аборт - состояние, характеризующееся задержкой плодного яйца и/или других тканей гестации в матке. Различают неполный аборт неосложненный и осложненный, при которых врачебная тактика имеет различия.
Эпидемиология. С учетом таких проявлений неполного аборта, как кровотечение и инфицирование, - не более 3%.
Этиология. Недостаточный эффект от приема мизопростола вследствие недостаточной чувствительности рецепторов матки к нему, ригидность цервикального канала и недостаточное его раскрытие вследствие врожденных или приобретенных аномалий, заболевания матки, влияющие на ее сократительную активность.
Коды по МКБ-10: 004. Медицинский аборт. Включены: прерывание беременности: легальное, по медицинским показаниям.
004.0. Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов.
004.1. Неполный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением.
004.2. Неполный аборт, осложнившийся эмболией.
004.3. Неполный аборт с другими и неуточненными осложнениями.
004.4. Неполный аборт без осложнений.
Неполный аборт без осложнений
Причины: замедленная эвакуация плодного яйца и тканей гестации из полости матки.
Среди причин необоснованного диагноза неполного аборта (гипердиагностики) имеют место несоблюдение сроков контрольного осмотра, мониторирование процесса прерывания беременности с помощью частых (необоснованных) УЗИ, проведение доплерографии.
Клиническая картина. Отсутствие кровянистых выделений или скудные (мажущие) кровянистые выделения из половых путей, отсутствие признаков инфекции.
Объективное обследование. Отсутствие динамики размеров матки, матка безболезненна при пальпации.
УЗИ. Визуализация плодного яйца в полости матки без сердцебиения (задержка плодного яйца в полости матки) или визуализация одного-двух мелких фрагментов хориона, которые одним краем свисают в полость матки, а другим - прикреплены к одной из стенок матки (задержка фрагментов хориона в полости матки) или М-эхо толщиной от 15 до 35 мм, неоднородное, заполненное эхопозитивными и эхонегативными включениями (наличие большого количества детрита в полости матки или гематометра).
β-ХГЧ в крови (количественным методом) или моче (полуколичественным методом) выше 500, но ниже 1000 мЕД/л.
Диагноз. Неполный МА без осложнений.
Лечение. При отсутствии выраженного кровотечения, признаков инфекции и желании женщины завершить аборт консервативно рекомендуется прием 400 мкг мизопростола под язык, или 600 мкг внутрь, или 800 мкг вагинально (при необходимости возможно введение повторной дозы через 3 ч) и следующая явка через 7 дней. Если через 7 дней плодного яйца в полости матки нет - завершить наблюдение. Если плодное яйцо сохраняется в полости матки или в остальных случаях отсутствует динамика - выполнить ВА.
Комментарии. Решение об эвакуации содержимого полости матки при неполном аборте должно быть основано на клинических признаках и симптомах, а не на УЗ- картине.
При визуализации мелких, не отделившихся фрагментов хориона во время контрольного УЗИ выполнение доплерографии и определение ЦДК в этом случае ведет к 100% гипердиагностике неполного аборта и даже постановке несуществующего диагноза «плацентарный полип». Проведение этого вида исследования (доплерографии) не является необходимым и отсутствует в протоколах ведения МА.
Визуализация детрита в полости матки в виде эхопозитивных и эхо-негативных включений на фоне расширенного М-эха является вариантом нормы и обусловлено постепенным, а не одномоментным (как при хирургическом аборте) высвобождением полости матки от тканей гестации.
Толщина эндометрия после медикаментозного аборта не является критерием прогнозирования последующего хирургического вмешательства
По материалам: Reeves M.F. et al. Endometrial thickness following medical abortion is not predictive of subsequent surgical intervention // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 34. P. 104-109.
Цель: оценить прогностическую ценность толщины эндометрия после МА в определении потребности в последующей хирургической ревизии полости матки.
Методы: данные двух многоцентровых исследований с участием 2208 женщин, получивших мифепристон/мизопростол вагинально. УЗ-контроль проводился на 10-й день после приема мифепристона. Все результаты УЗИ были разделены на группы по толщине эндометрия с шагом 5 мм от 10 до 30 мм.
Результаты: 1,6% женщин в последствии подверглись кюретажу. Среднее время между приемом мифепристона и кюретажем составило 24 дня (диапазон - от 6 до 67 дней).
Средняя толщина эндометрия была 14,5 мм у женщин, перенесших кюретаж, и 10,9 мм у тех, которым эта процедура не потребовалась (разница 3,5 мм, статистически недостоверна; 95% ДИ - 1,8-5,3 мм).
Прогностическая ценность толщины М-эха для хирургической ревизии матки составила: положительная - 25% (95% ДИ - 0,63-80,6), отрицательная - 97% (95% ДИ - 94,8-98,5).
Чувствительность + специфичность / 2 для значения толщины М-эха была ниже 0,6.
Вывод: толщина эндометрия не является клинически полезным прогностическим фактором для определения необходимости в инструментальной ревизии полости матки после МА.
Замедленная эвакуация детрита из полости матки может быть связана с перенесенными ранее воспалительными заболеваниями, миомой матки и другими заболеваниями и состояниями, сопровождающимися снижением сократительной активности матки, или недостаточным раскрытием, или быстрым закрытием внутреннего зева шейки матки (первобеременные, аномалии шейки матки врожденные или приобретенные). При этом возможно пролонгирование скудных кровянистых выделений из половых путей вплоть до очередной менструации, что расценивается как вариант нормы. Адекватная оценка ультрасонографической картины в этом случае соответствует заключению «состояние после МА».
Морфометрические показатели эндометрия после медикаментозного аборта
Изменения в эндометрии под действием мифепристона:
• развитие дегенеративных изменений железистых клеток;
• активация эндометриальной стромы (пролиферация, васкуляризация, отек);
• увеличение числа рецепторов эстрогенов, что связано с блокадой ингибирующего действия прогестерона на их образование.
В связи с наличием большого количества детрита в полости матки могут происходить нарушения процессов секреторной трансформации эндометрия во вторую фазу менструального цикла, и поэтому следует усилить лютеиновую фазу цикла гестагенами:
• дидрогестероном по 10 мг 2 раза в сутки; или
• норэтистероном по 5 мг в сутки с 16-го по 25-й день индуцированного менструального цикла.
Показания к назначению гестагенов
• Констатация изменений срединных маточных структур (размеры полости матки) на контрольных ультрасонограммах (толщина М-эха более 15 мм, наличие гипо- и гиперэхогенного содержимого).
• Наличие факторов риска нарушений репродуктивной функции:
- указания на специфические генитальные инфекции;
- нарушения менструального цикла;
- привычное невынашивание;
- недостаточность лютеиновой фазы цикла;
- перенесенные ранее операции на придатках;
- инфекции мочевыводящих путей;
- иммунодефицитные состояния.
Кроме того, следует рассмотреть вопрос о необходимости назначения антибактериальной терапии с учетом факторов риска инфекционных осложнений.
Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов
Классификация неполного инфицированного аборта
• Неосложненный (инфекция локализуется в матке - острый послеабортный эндометрит, метроэндометрит).
• Осложненный (инфекция не выходит за пределы малого таза - пельвиоперитонит).
• Септический (процесс принимает генерализованный характер - разлитой перитонит, септицемия, септикопиемия, инфекционно-токсический шок).
Диагностика
Клиническая картина. Наличие кровотечения и/или признаков инфекции (ноющие или схваткообразные боли внизу живота, кровянистые, мутные, с запахом выделения).
Объективное обследование. Матка несколько увеличена, мягкая, болезненна при пальпации.
Функциональные и лабораторные исследования
УЗИ. Визуализация плодного яйца в полости матки без сердцебиения или большого количества детрита с фрагментами или без фрагментов хориальной ткани.
β-ХГЧ в крови (количественным методом) или моче (полуколичественным методом) выше 500, но ниже 1000 мЕД/л.
Лечение. ВА в условиях стационара. При инфицированном аборте - антибактериальная терапия в соответствии с общепринятыми стандартами. Антианемическая терапия - по показаниям.
После хирургического завершения МА выполнение морфологического исследования удаленных тканей является обязательным.
Гипердиагностика неполного аборта
Факторы, которые необходимо учитывать при диагностике неполного аборта
• Сроки контрольного осмотра.
• Данные УЗИ в сопоставлении с клинической картиной.
Причины гипердиагностики неполного аборта
• Выполнение контрольного УЗИ ранее 10-14-х суток после приема мифепристона.
• УЗ-мониторирование (многократное УЗИ после приема препаратов).
• Выполнение доплерографии.
• Визуализация содержимого матки (М-эхо) без оценки клинических симптомов.
• Переоценка данных УЗИ и недооценка клинических данных.
Выполнение контрольного УЗИ ранее 10-14-х суток после приема мифепристона и визуализация отслоившегося плодного яйца, фрагментов хориона или большого количества детрита без оценки клинических симптомов ведет к гипердиагностике неполного аборта.
Дифференциальная диагностика
• Наличие отслоившегося плодного яйца и тканей гестации в любом количестве, которые визуализируются ранее сроков контрольного осмотра (ранее 10-14-х суток после приема мифепристона), и отсутствие выраженного кровотечения или признаков инфицирования следует расценивать как нормальное течение МА (аборт «в ходу»). Медикаментозная поддержка возможна назначением мизопростола. Хирургическое вмешательство не показано.
• Наличие тканей гестации в любом количестве, которые визуализируются ранее сроков контрольного осмотра, при выраженном кровотечении или признаках инфицирования следует расценивать как осложненный неполный МА. Показано хирургическое вмешательство в условиях стационара.
• Наличие отслоившегося плодного яйца и тканей гестации в любом количестве, которые визуализируются в сроки контрольного осмотра, при отсутствии выраженного кровотечения или признаков инфицирования следует расценивать как неполный неосложненный аборт. Завершение беременности возможно в амбулаторных условиях с помощью мизопростола или ВА (по желанию женщины). При неполном неосложненном аборте выполняется прием в присутствии врача 600 мкг мизопростола внутрь, или 400 мкг сублингвально (под язык), или 800 мкг - вагинально однократно. При необходимости возможно повторное применение мизопростола в тех же дозах (до 2 раз).
Как расценивать случаи диагностики «плацентарного полипа» после медикаментозного аборта во время контрольного осмотра (10-14-е сутки после приема мифепристона)?
Плацентарный полип (polypus placentalis) - участок плацентарной ткани, задержавшийся в полости матки после аборта или родов и подвергшийся организации. Он преимущественно состоит из некротизированных и гиалинизированных ворсин хориона.
Частота плацентарного полипа составляет менее 0,25% всех беременностей.
Плацентарный полип относится к поздним осложнениям, которые диагностируют через 1 мес и более после родов/аборта. Именно поэтому на 10-14-е сутки после МА, когда проводится контрольное УЗИ, нельзя говорить о наличии плацентарного полипа.
Иногда на фоне расширенного М-эха и детрита определяется фрагмент (или несколько фрагментов) хориальной ткани в виде небольшого объемного образования, похожего на полип, интимно связанного с одной из стенок матки и свободно свисающего в полость матки другим краем (что и способствует постановке ложного диагноза «плацентарный полип»). В этом случае правильнее сделать заключение «фрагменты хориальной ткани после медикаментозного аборта», что связано с более медленным их отделением от стенок матки и эвакуацией из ее полости. Самостоятельное выделение тканей гестации в подобных ситуациях вполне возможно без инструментального вмешательства при выжидательной тактике. Пока неотделившийся фрагмент хориона не организовался, его отделение и эвакуация не только возможны, но обычно и происходят самостоятельно. Именно этим обусловлен срок постановки диагноза плацентарного полипа - не ранее 1 мес.
В ряде случаев врачи сообщают о проведении доплерографии и наличии кровотока в этих участках, что окончательно убеждает их в «правильности» этого ошибочного диагноза. Следует обратить внимание практических врачей и на то, что ни в одном руководстве по МА доплерография не рекомендуется как метод оценки эффективности прерывания беременности.
При задержке элементов хориона возможны назначение мизопро-стола и УЗ- контроль после очередной менструации. Как правило, они эвакуируются самостоятельно.
При выраженном кровотечении или признаках инфекции на фоне оставшихся фрагментов хориона в полости матки следует ставить диагноз «неполный аборт, осложнившийся...», и в этом случае показано хирургическое вмешательство независимо от срока, прошедшего после приема таблеток.
ДЛИТЕЛЬНОЕ ИЛИ МАССИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ, ВЫЗВАННОЕ АБОРТОМ
Кровотечение во время аборта следует расценивать как патологическое, если потеря крови составляет 250 мл и приводит к значимому снижению уровня гемоглобина.
Код по МКБ-10: O08.1. Длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом.
Эпидемиология. Частота сильного кровотечения, требующего инструментальной ревизии полости матки, составляет 0,23-2,6% (1,4% - при сроке до 49 дней аменореи; 2,6% - до 63 дней аменореи). Частота кровотечения, требующего переливания крови (500 мл и более), составляет 1 случай на 1000. Гистерэктомия выполняется в 1,4 случаях на 10 тыс.
Этиология. Причины кровотечения при медикаментозном аборте те же, что и при хирургическом (табл. 3.2).
Таблица 3.2
Причины кровотечения при выполнении аборта различными методами
|
Метод |
Медикаментозный |
Хирургический |
|
Неполный аборт |
1-2,9% |
2,5% |
|
Продолжающаяся беременность |
1-2% |
<1% |
|
Инфекция |
0,09-0,5% |
0,2-5,4% |
|
Гематометра |
2-4% |
11-16,5% |
Кроме того, среди причин кровотечения отмечают гипотонию матки (52%), коагулопатию (5%), болезнь Виллебранда (20%), аномалии и нарушения прикрепления плаценты (17%), внематочную (шеечную) беременность (0,3-0,4%), артериовенозную мальформацию (редко).
ДВС-синдром является редким осложнением аборта (3,3 на 100 тыс.) и может происходить либо в результате кровотечения, либо по неизвестным причинам (эмболия).
Клиническая картина. Характеризуется кровотечением из половых путей, и в зависимости от этиологии может быть непрерывным или с эпизодами снижения объема кровопотери и возобновлением его интенсивности, сопровождается схваткообразными болями внизу живота или без них. При значительной кровопотере отмечается бледность кожного покрова.
Признаки патологической кровопотери
• Отхождение сгустков размером больше, чем мяч для гольфа (38 мм), продолжительностью 2 ч и более.
• Пропитывание больше чем двух больших гигиенических прокладок в час в течение 2 ч подряд.
• Сильное кровотечение в течение 24 ч подряд (10 прокладок).
• Кровотечение, продолжающееся более 7 дней, без тенденции к уменьшению (30 прокладок).
• Кровотечение, приводящее к значимому снижению уровня гемоглобина.
Диагностика
Анамнез. Отмечают симптомы, характерные для беременности и ее прерывания.
Общий осмотр. Состояние больной чаще удовлетворительное, могут иметь место признаки анемии (в зависимости от интенсивности кровотечения), живот мягкий, болезненный в нижних отделах при отсутствии симптомов раздражения брюшины.
Гинекологическое обследование. Увеличение матки соответственно сроку беременности или размер матки несколько уменьшен (при изгнании плодного яйца).
Объективная картина. Зависит от стадии аборта и степени кровопотери.
Определение объема кровопотери представляет определенные трудности, поскольку методов объективной оценки его не существует. При медикаментозном аборте объем теряемой крови следует определять по количеству использованных прокладок, ориентируясь при этом на объем крови, впитываемый одной прокладкой, учитывая маркировку на упаковке в виде капель (одна капля - 2 мл), то есть если на упаковке указано 5 капель - прокладка впитывает 10 мл крови. Следует также иметь в виду, что при умеренном или скудном количестве выделений женщина из гигиенических соображений может менять прокладки чаще, чем они полностью пропитаются кровью, что необходимо уточнять при опросе.
При дифференциальной диагностике кровотечения (как ожидаемого побочного эффекта) от обильного кровотечения учитывают следующие данные: субъективную оценку самой женщины (на основании сравнения с объемом кровопотери во время менструации), использование шкалы Higham (табл. 3.3) и клинические данные (объем или длительность кровотечения, значимое изменение гемоглобина или наличие признаков тяжелой анемии: головокружения, потери сознания, бледности кожного покрова).
Таблица 3.3
Шкала Higham для оценки объема кровопотери
|
Критерий |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Баллы |
|
Количество использованных прокладок |
|||||||||
|
Наличие сгустков крови |
|||||||||
|
Итого баллов |
|||||||||
Каждая замена прокладки должна отмечаться в ячейке соответствующего дня цикла. Замена прокладки средней впитываемости (маркировка - 2-3 капли: 4-6 мл) 1 раз в день - 5 баллов, соответствует критерию А (минимуму); пятикратная замена (20-30 мл) - 25 баллов, соответствует критерию В (среднему значению); 20-кратная (80-120 мл) - 100 баллов, соответствует критерию С (максимуму). Кровопотерю более 20 баллов можно расценивать как патологическую.
По окончании менструации достаточно суммировать баллы для установления окончательной оценки. Такая диаграмма может достигать уровня 100 баллов, соответствуя менструальной кровопотере свыше 80 мл крови. Подобный подсчет достаточно прост и удобен как для ретроспективной, так и для проспективной оценки и позволяет достовернее выявлять характер меноррагий.
Индекс Higham 150 пунктов позволяет определить группу лиц, нуждающихся в лечении.
В то же время, если основываться лишь на одном опросе, примерно 20% женщин с кровопотерей свыше 80 мл считают свои месячные нормальными, и наоборот, 20% пациенток, теряющих только 30 мл крови, расценивают их как патологические. Кровопотерю более 100 баллов можно расценивать как патологическую.
Лабораторные исследования. В общем анализе крови отмечаются снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, незначительный лейкоцитоз без сдвига формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. Определяют количество тромбоцитов, параметры свертывающей системы крови, при известной врожденной аномалии системы гемостаза определяют уровень дефицита соответствующего фактора свертывания крови (например, фактора Виллебранда). При наличии признаков геморрагического шока и для оценки его тяжести и тканевой гипоксии определяют кислотно-основное состояние (КОС), газовый состав крови, уровень лактата в плазме, биохимические параметры, электролиты, проводят анализ мочи. УЗИ. Определяют наличие остатков плодного яйца и других тканей гестации в полости матки или их отсутствие.
β-ХГЧ в крови (количественным методом) или моче (полуколичественным методом): выше 1000 мЕД/л - при наличии жизнеспособного эмбриона в полости матки и ниже - при его отсутствии, если со дня приема мифепристона прошло 14 дней и более, либо вариабельно - при меньшем сроке до контрольного исследования.
Показания к консультации других специалистов. Консультация гематолога показана при подозрении на аномалии системы гемостаза.
Дифференциальная диагностика. Проводят с перфорацией матки или разрывом шейки матки при ранее выполненной инструментальной ревизии полости матки, рождающимся миоматозным узлом, раком матки и шейки матки.
Лечение. Цель лечения - остановка кровотечения.
Показания к госпитализации. Все случаи неполного аборта, осложнившегося длительным или чрезмерным кровотечением.
Немедикаментозное лечение. Массаж матки во время бимануального исследования.
Медикаментозное лечение.
Утеротоники. Метилэргометрина малеат в дозе 200 мкг внутримышечно или 0,05-0,1 мг внутривенно. Повышает тонус и сократительную активность миометрия. Оказывает слабое действие па периферические сосуды, практически не повышает артериальное давление. Терапевтическое действие после внутривенного введения проявляется через 30-60 с, после внутримышечного - через 2-5 мин. Действие препарата продолжается 3 ч и более после внутримышечного и до 2 ч после внутривенного применения. Эффективна комбинация с окситоцином. Частота введения является спорной, и в случае серьезных кровотечений возможно введение повторных доз каждые 5 мин, максимум - 5 доз.
Мизопростол является эффективным утеротоником в случаях постабортного кровотечения в дозе от 800 до 1000 мкг внутрь или под язык.
Окситоцин. В I триместре эффективность низкая (так как мало рецепторов к окситоцину). Как правило, вводят 10 ЕД внутримышечно или от 10 до 40 ЕД внутривенно.
Вазопрессин. Его сосудосуживающие свойства могут помочь в борьбе с кровотечением при введении интраили парацервикально. Назначают в дозе 0,3 мкг/кг массы тела в сутки. Можно вводить подкожно или внутривенно капельно, предварительно растворив в физиологическом растворе. Внутривенно препарат вводят медленно, в течение 15-30 мин. Повторное введение препарата возможно не ранее чем через 48 ч. Вазопрессин имеет гемостатический (кровоостанавливающий) эффект за счет спазма мелких сосудов, а также за счет повышения секреции из печени, где находятся V1А-рецепторы, некоторых факторов свертывания крови, в особенности фактора VIII (фактор Виллебранда) и уровня тканевого активатора плазмина, усиления агрегации тромбоцитов.
Ингибиторы фибринолиза. Транексамовая кислота специфически ингибирует активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин), обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов, меноррагии). Дозирование: при маточном кровотечении назначают по 1,0-1,5 г 3-4 раза в сутки в течение 3-4 дней; при кровотечении на фоне болезни Виллебранда и других коагулопатий - по 1,0-1,5 г 3-4 раза в сутки в течение 3-10 дней. При одновременном применении с гемостати-ческими препаратами и гемокоагулазой возможна активация тромбо-образования. Пациентам с нарушениями функций почек необходима коррекция режима дозирования.
Инфузионная терапия. При продолжающемся кровотечении выполняют катетеризацию вены. Проводится инфузионная терапия (эритроциты, свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоциты). Кровопотеря 500 мл и более является показанием к переливанию кровезаменителей и крови.
При геморрагическом шоке проводят интенсивное лечение в соответствии с общими принципами и мерами, принятыми в акушерстве.
Хирургическое лечение. ВА выполняется в случае сохранения тканей гестации в полости матки или при гематометре.
Интенсивные меры, такие как эмболизация маточных артерий, лапароскопия, лапаротомия и удаление матки, могут быть необходимы в том случае, если первичные и вторичные меры лечения безуспешны в борьбе с кровотечением.
Лапаротомия также показана в случаях подтвержденной травмы внутренних органов (кишечника).
Решение о гистерэктомии должно быть сделано с учетом тяжести кровотечения и возможности стабилизировать пациента с использованием временных мер, таких как переливание крови и эмболизация маточных артерий. В конечном счете удаление матки является окончательным для лечения массивного кровотечения и должно быть выполнено быстро, когда все другие методы лечения оказались неэффективными.
Эффективность. Эффективность утеротоников составляет 41%, эмболизация маточных артерий - 100%. В редких случаях приращения плаценты на ранних сроках беременности эмболизация маточных артерий является успешным в 43% случаев, в остальных - необходима гистерэктомия.
ГЕМАТОМЕТРА
Гематометра (haematometra) имеет два определения.
1. Скопление менструальной крови в матке, обусловленное нарушением ее оттока (например, при атрезии цервикального канала).
2. Аномально сильное маточное кровотечение независимо от его причины. Эпидемиология. Встречается с частотой 2-4%.
Этиология. Присутствие крови в полости матки после МА обусловлено недостаточным эффектом простагландина на сократительную активность миометрия, что было показано в экспериментальных исследованиях.
Данное осложнение развивается в 1,8 раза реже, чем при хирургических способах выполнения аборта, и несколько чаще у первобеременных по сравнению с повторнобеременными рожавшими женщинами, что, вероятно, обусловлено особенностями сокращения внутреннего маточного зева у нерожавших женщин. Диагностика основывается на данных клинической картины, объективного исследования и УЗИ (толщина М-эха более 15-16 мм с наличием эхопозитивных и эхонегативных включений) (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Ультрасонограмма пациентки N, 20 лет. М-эхо толщиной 22 мм. Полость матки заполнена гипоэхогенным содержимым с наличием эхопозитивной взвеси.
Заключение: состояние после медикаментозного аборта. Наличие большого количества детрита в полости матки (гематометра) (из материалов I pas)
Дифференциальная диагностика проводится с неполным абортом и основывается на отсутствии плодного яйца и фрагментов хориона в полости матки по данным УЗИ.
Лечение. При отсутствии выраженного кровотечения, признаков инфекции и желании женщины завершить аборт консервативно рекомендуют прием 400 мкг мизопростола под язык, или 600 мкг внутрь, или 800 мкг вагинально и назначают следующую явку через 7 дней. Дальнейшая тактика зависит от динамики клинической картины.
При наличии патологической кровопотери - ВА в условиях стационара. Антианемическая терапия - по показаниям.
При инфицированном аборте - антибактериальная терапия в соответствии с общепринятыми стандартами.
РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АБОРТА
Аномалии прикрепления плаценты в I триместре
Приращение, врастание или прорастание плаценты в I триместре беременности встречается крайне редко и трудно поддается идентификации. Только несколько случаев проявляющегося при визуализации во время ультразвукового сканирования в виде массы в стенке матки были опубликованы.
Классификация. Как и после родов, выделяют различные виды врастания хориона в I триместре беременности, классифицируемые гистологически по глубине проникновения хориальных ворсин в миометрий: приращение плаценты - placenta accreta (поверхностная инвазия), врастание - placenta increta (глубокая инвазия) и прорастание - placenta percreta. Наиболее редкой и тяжелой формой является placenta percreta, которая обнаруживается в 5-7% всех вариантов врастания плаценты. В России и за рубежом placenta percreta трактуется как инфильтрация ворсинами всей толщи миометрия, нарушение целостности серозной оболочки и повреждение соседних органов.
Эпидемиология. Сведений о частоте врастания плаценты в I триместре нет. После родов - 1 на 2500-7000 родов. За последние 50 лет отмечен 10-кратный рост числа пациенток с врастанием плаценты. Многими авторами отмечена корреляция между ростом числа и увеличением количества кесаревых сечений.
Клиническая картина. Большинство пациентов с приращением плаценты испытывают вагинальные кровотечения во время или после беременности.
Диагностика. В диагностике этой патологии используют данные УЗИ, цветовой доплерометрии и магнитно-резонансной томографии. По данным УЗИ можно заподозрить патологию прикрепления хориона по наличию кистозной массы в стенке матки.
Лечение. В публикациях сообщают об успешном удалении ткани хирургическим путем, транскатетерной артериальной химиоэмболизацией.
Клиническое наблюдение
Приращение плаценты с отсроченным кровотечением
По материалам: Lim S., Ha S.Y., Lee K.B., Lee J.S. Retained placenta accreta after a first- trimester abortion manifesting as an uterine mass // Obstet. Gynecol. Sci. 2013. Vol. 56. N. 3. Р. 205-207.
У пациентки, поступившей в клинику, наблюдалось выраженное кровотечение.
Из анамнеза установлено, что пациентка перенесла аборт в I триместре 3 года назад и в течение этих 3 лет у нее были регулярные месячные.
Первоначально подозревали рак эндометрия или миому матки с некрозом узла.
После кюретажа матки, гистерэктомии и морфологического исследования удаленных тканей поставлен диагноз «приращение плаценты» (рис. 3.2, 3.3, см. цв. вклейку).
Клиническое наблюдение
Врастание плаценты
По материалам: Takeda A., Koyama K., Imoto S. Conservative management of placenta increta after first trimester abortion by transcatheter arterial chemoembolization: a case report and review of the literature // Arch. Gynecol. Obstet. 2010. Vol. 281. N. 3. Р. 381 -386. У 27-летней женщины в анамнезе три беременности и одни роды (кесарево сечение и два аборта).
Настоящая беременность была замершая, завершившаяся хирургически (кюретаж). Через 8 нед после выскабливания - кровотечение.
Данные УЗИ: локализованные гетерогенные массы в миометрии в фундальной части матки.
Повышенное содержание в сыворотке крови β-ХГЧ, что указывало на присутствие остаточной плацентарной ткани.
Диагноз «плацента increta после аборта в I триместре».
Выполнена транскатетерная артериальная химиоэмболизация с дактиномицином для достижения немедленного гемостаза и цитоцидного воздействия на ткани плаценты.
Через 20 дней после химиоэмболизации значение сыворотки β-ХГЧ снизилось до нормального уровня, а масса, характеризующая поражение матки, исчезла по УЗИ без осложнений.
Клиническое наблюдение
Беременность в рудиментарном роге с приращением плаценты
По материалам: Oral В., Guney M., Ozsoy M., Sonal S. Placenta accreta associated with a ruptured pregnant rudimentary uterine horn. Case report and review of the literature // Arch. Gynecol. Obstet. 2001. Vol. 265. N. 2. P. 100-2.
Беременность в зачаточном роге матки в 14 недель. Пациентка поступила с признаками массивного гемоперитонеума. Экстренная лапаротомия выявила разрыв зачаточного рога матки при двурогой матке, где находилась беременность.
Артериовенозная мальформация сосудов матки
Артериовенозная мальформация (АВМ) - патологическая связь между венами и артериями (рис. 3.4, см. цв. вклейку), обычно врожденная. Эта патология широко известна из-за ее возникновения в ЦНС, но она может сформироваться в любом месте организма.
Эпидемиология. АВМ матки является очень редким заболеванием, но потенциально опасным для жизни источником кровотечения.
Этиология. Существуют два различных типа АВМ матки. Это врожденные аномалии развития тазовых органов с сосудистыми изменениями и приобретенные в результате травмы или болезни (например, после кесарева сечения, миомэктомии, кюретажа, использования внутриматочных контрацептивов, осложненной беременности, трофобластической болезни, атипичного развития аденомиоза).
В артериовенозных мальформациях чаще всего отсутствует капиллярная сеть, вследствие чего осуществляется прямое шунтирование крови из артериального бассейна в систему поверхностных и глубоких вен.
Клиническая картина. Клинические симптомы АВМ матки различны - от случайных ультразвуковых находок до спонтанных маточных кровотечений различной интенсивности («открытия и закрытия крана»). Описаны несколько находок во время хирургии смежных органов. Случаи внезапных маточновлагалищных кровотечений в результате спонтанного разрыва деформированного сосуда приводят многие авторы, поэтому у подростков и молодых женщин правильная ранняя диагностика очень важна с точки зрения сохранения репродуктивной функции. Кроме того, отличительной чертой таких кровотечений является отсутствие эффекта от консервативных методов лечения, что особенно опасно при ангиоматозе малого таза и при сочетании с беременностью. Встречаются данные о привычном невынашивании беременности у молодых женщин с врожденной АВМ.
Диагностика. Для диагностики такого заболевания сосудов, как артериовенозная мальформация, применяют различные способы диагностики: ангиографию, КТ- ангиографию, магнитно-резонансную ангиографию, ультразвуковую доплерографию.
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики сосудистых поражений остается ангиография, но применение высокочастотных трансвагинальных датчиков позволяет получать изображение матки высокого качества, создавая возможность выявить АВМ уже на первом этапе обследования пациентки. Доплерометрическое исследование служит существенным дополнением к сонографии и цветовому доплеровскому картированию.
Клиническое наблюдение
Артериовенозная мальформация матки
По материалам: Yan Chen, Guoyun Wang, Fubo Xieet al. Embolization of uterine arteriovenous malformation // Iran J. Reprod. Med. 2013, Feb. Vol. 11. N. 2. P. 159-166.
Пациентка, 32 года, поступила в клинику с аномальным маточным кровотечением на протяжении 20 дней спустя 2 мес после искусственного аборта на сроке 16 нед и выраженной анемией. Беременности - 3, роды - 2 (роды через естественные родовые пути 9 лет назад и кесарево сечение 9 мес назад, оба - с патологической кровопотерей).
Менструации - через 30 дней по 5 дней умеренной интенсивности.
Диагностика выполнена на основе доплерографии и чрестазовой ангиографии. Лечение: двусторонняя эмболизация маточных артерий.
Результат: облитерация АВМ.
Восстановление прошло без особенностей. Нормализация менструального цикла наблюдалась через месяц после процедуры (см. рис. 3.4, см. цв. вклейку).
Интерпретация доплеровских кривых скоростей кровотока и описывающих их индексов проводится с учетом характера обычного УЗ-изображения и клинической ситуации. Только такой подход практически полностью заменил инвазивные методы на этапе первичной диагностики и мониторинга заболевания.
Лечение. С 1972 г., после успешной эмболизации артерий желудка при остром желудочном кровотечении, метод эндоваскулярного гемостаза стал применяться при лечении травм и крупных опухолей малого таза. Под контролем ангиографии выполняется эмболизация ветвей внутренних подвздошных артерий. Проведение процедуры, как правило, не вызывает осложнений. Успех таких вмешательств с использованием различных доступов и эмболизирующих агентов зависит от размера и локализации АВМ, объема поражения тканей и качества предоперационной ангиографической диагностики. Эффективность лечения составляет от 64 до 93% (Lin A.C. et al., 2007).
P. O'Brien и соавт. (2006) использовали комбинированное лечение - шестимесячную терапию агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов, которая уменьшала размер матки с 5,1x3,8 до 1,4x1,0 см, с дальнейшим выполнением эмболизации маточной артерии (ЭМА). В литературе встречаются различные мнения о гормональной терапии, это могут быть современные эстроген-гестагенные препараты, могут быть даназол или чистые гестагены (Сметник В.П. и др., 2005).
Выполнение гистерэктомии показано только у женщин, которые не заинтересованы в сохранении репродуктивной функции или после неудачных попыток ЭМА. Имеются сообщения о низкой эффективности ЭМА при АВМ матки на фоне аденомиоза, хотя гормональная терапия давала клинический эффект (Сметник В.П. и др., 2005). В целом тактика лечения зависит от гемодинамической стабильности, возраста больной, желания ее сохранить репродуктивную функцию.
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Это беременность, продолжающая свое развитие согласно физиологическим срокам ввиду отсутствия эффекта принятых лекарственных препаратов, используемых для прерывания беременности.
Эпидемиология. Прогрессирующая беременность встречается в 1,1% случаев при рекомендуемом режиме дозирования препаратов (табл. 3.4).
Таблица 3.4
Частота продолжающейся беременности после медикаментозного аборта
|
Авторы |
Количество анализируемых |
Количество |
Количество |
Частота |
|
клинических исследований |
наблюдений, абс. |
продолжающихся беременностей, абс. |
продолжающихся беременностей, % |
|
|
Fielding W.L. |
1 |
65 045 |
46 |
0,07 |
|
et al., 1978 |
||||
|
Lifevre M. et |
4 |
3 482 |
56 |
1,16 |
|
al., 2009 |
||||
|
Raymond E.G. |
87 |
45 150 |
499 |
1,10 |
|
et al., 2013 |
||||
|
Creinin M.D. еt |
1 |
233 805 |
1158 |
0,50 |
|
al., 2013 |
Этиология. У женщин с продолжающейся беременностью были обнаружены: точка мутации генаHBD of hPR кодона 722 (полиморфизм гена рецептора прогестерона человека) (Gao Y. et al., 1998); повреждающие рецепторный аппарат заболевания матки, перенесенные в прошлом или имеющие место в настоящее время (предположительно); повышенная активность печеночных ферментов, в результате чего действующее вещество не достигает пиковой концентрации в крови. Клиническая картина. Сохранение субъективных признаков беременности. Отсутствие кровянистых выделений или судные (мажущие) кровянистые выделения из половых путей.
Диагностика
Анамнез. Отсутствие кровянистых выделений или скудные, продолжительностью менее нескольких часов кровянистые выделения из половых путей после приема мизопростола.
Объективное обследование. Увеличение размеров матки соответственно сроку беременности.
Функциональные и лабораторные показатели
УЗИ. Визуализация плодного яйца в полости матки, его увеличение относительно первого исследования, наличие сердцебиения.
β-ХГЧ в крови (количественным методом) или моче (полуколичественным методом) выше 1000 мЕД/л.
Лечение. Цель лечения - завершение беременности хирургическим способом.
Показания к госпитализации. Отсутствуют. Лечение проводят в малой операционной лечебного учреждения при наличии условий или в дневном стационаре.
Медикаментозное лечение. Не требуется. Выполнять попытку повторного медикаментозного прерывания беременности не рекомендуется.
Хирургическое лечение. ВА.
Комментарии
Что решает женщина, если беременность продолжается после медикаментозного аборта?
По данным M.D. Creinin и соавт. (2013), из 1158 женщин с продолжающейся беременностью 1095 (94,6%) приняли решение завершить ее хирургически, 63 (5,4%) - сохранить (исходы: самопроизвольно прервались или были пролонгированы до срока родов).
В тех случаях, когда женщина меняет свое решение относительно аборта при продолжающейся беременности или в редких случаях когда врач не диагностировал прогрессирующую беременность во время контрольного посещения, беременность может развиваться до полного созревания плода.
Влияние мифепристона/мизопростола на плод
Ни мифепристон, ни мизопростол в эксперименте не проявили тератогенного действия (в отношении мизопростола в литературе имеются также указания на наличие тератогенного эффекта). В 2013 г. N. Bernard и соавт. опубликовали данные о 105 женщинах с продолжающейся беременностью, из которых 46 принимали только мифепристон и 59 - мифепристон/мизопростол. Из них 94 женщины (90,4%) родили живых детей, у 10 (9,6%) произошли выкидыши. Общий уровень врожденных пороков развития составил 4,2% (95% ДИ - 1,2-10,4%).
Определить, связаны ли пороки развития с проведением МА или нет, невозможно, поскольку частота их в популяции составляет примерно 2-3 случая на 100 родов. В то время как ОР развития врожденных пороков представляется реальным, абсолютный риск, по данным эпидемиологических исследований, достаточно низкий (менее 10 случаев врожденных пороков развития на 1000 живорожденных детей, подвергшихся воздействию мизопростола внутриутробно). Поскольку имеющиеся данные ограничены и не позволяют сделать окончательные выводы по вопросу безопасности мифепристона/мизопростола в I триместре для плода, рекомендуется прерывание беременности, развивающейся после МА.
Действия врача при желании женщины пролонгировать беременность после неудавшейся попытки ее прерывания медикаментозным способом
В случае настойчивого желания пациентки сохранить беременность после неудавшегося МА необходимо повторно провести беседу о рисках для плода после приема препаратов для аборта и оформить информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства, где указать, что пациентка предупреждена о возможном тератогенном влиянии препаратов на плод и вероятности рождения ребенка с аномалиями развития или иной патологией.
Если продолжающаяся беременность диагностирована на сроке более 12 нед (при неявке пациентки на контрольный осмотр или ошибке врача во время контрольного визита), по желанию женщины беременность не может быть прервана, и необходимо руководствоваться перечнем медицинских показаний для ее завершения.
Такое показание, как заболевания и состояния, требующие приема во время беременности лекарственных средств с возможным тератогенным действием (F00.0, F99.9) (класс XV, п. 4 Показаний), не может являться основанием для прерывания беременности.
Следует руководствоваться п. 3 (класс XVII) - врожденные синдромы и аномалии плода с неблагоприятным прогнозом для жизни плода, установленные методами пренатальной диагностики (УЗИ, кариотипирование плода, молекулярная диагностика) (Q00-Q99). При их диагностике возможно прерывание беременности на любом сроке.
ИНФЕКЦИЯ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ, ВЫЗВАННАЯ АБОРТОМ (НЕ СВЯЗАННАЯ С ЗАДЕРЖКОЙ ТКАНЕЙ ГЕСТАЦИИ В ПОЛОСТИ МАТКИ)
Эндометрит - воспалительный процесс, локализующийся в поверхностном слое эндометрия; метроэндометрит - локализующийся в более глубоких тканях матки (базальном слое эндометрии, миометрии).
Код по МКБ-10: O08.0. Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом.
Эпидемиология. Частота инфекционных осложнений в двух исследованиях с участием 34 000 и 46 421 женщины на сроках до 26 нед составила 1 и 0,9% соответственно. Необходимость в стационарном лечении была лишь у 0,02% (95% ДИ - 0,01 -0,03%) пациенток (Shannon C. et al., 2004; Henderson J.T. et al., 2005).
Этиология. Риск восходящей инфекции патогенными микроорганизмами непосредственно во время аборта, выполненного в лечебном учреждении, ничтожно мал. Инфицирование полости матки, как правило, происходит при длительном течении самопроизвольного (начавшегося, неполного, несостоявшегося) аборта или аборте, выполненном во внебольничных условиях (криминальном, небезопасном). Все случаи тяжелых инфекционных осложнений с исходом в бесплодие или связанных с потерей органа и даже летальностью являются результатом внебольничных вмешательств, что наиболее актуально для стран с высоким уровнем небезопасных (криминальных) абортов.
Возбудителями восходящей инфекции являются микроорганизмы, поражающие цилиндрический эпителий канала шейки матки: гонококки и хламидии, мико- и уреаплазмы. Реже заболевание вызывают условно-патогенные анаэробы - возбудители БВ (Prevotella spp, Peptostreptococus spp, Gardnerella vaginalis), еще реже - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae. В случае присоединения анаэробной микрофлоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.
При наличии очагов хронической инфекции (тонзиллита, гайморита, пиелонефрита) возможно гематогенное (нисходящее) инфицирование.
Клиническая картина. Признаки острого эндометрита возникают на 3-4-й день после инфицирования: повышение температуры тела (от субфебрильных значений до выраженной гипертермии), озноб, боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или паховые области, серозно-гнойные или сукровично-гнойные выделения. При наличии остатков плодного яйца может быть значительное кровотечение.
Эксперты FDA рекомендуют обращать внимание на следующее: все медицинские работники, имеющее отношение к медицинским абортам и неотложной помощи, должны иметь повышенную настороженность по поводу сепсиса у пациентов, которым выполнен медицинский аборт. Особого внимания требуют пациентки, имеющие следующие симптомы в настоящее время спустя 24 ч после приема мизопростола: слабость, тошноту, рвоту, диарею с болью или без боли в животе при наличии гипертермии или без нее, а также другие клинические данные, указывающие на инфекции, за исключением случаев тахикардии.
Диагностика. Состояние больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери, обычно удовлетворительное.
Гинекологическое обследование. Матка несколько увеличена, пастозная, болезненная при пальпации, особенно по бокам и по ходу крупных лимфатических сосудов. При поражении тазовой брюшины появляется болезненность при смещении шейки матки (обусловлено натяжением воспаленной брюшины). При наличии в полости матки остатков плодного яйца наружный зев шейки матки остается приоткрытым.
Лабораторные исследования. В анализе крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, С- реактивный белок. При микроскопии вагинального мазка - лейкоцитарная реакция, полиморфный состав микрофлоры. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, латекс-агглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод.
Значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и гемоконцентрация могут быть признаками сепсиса. Результаты анализа крови могут помочь выявить пациентов с атипичной клинической картиной серьезной инфекции и сепсиса по сравнению с пациентами с нормальными симптомами МА (тошнотой, рвотой, схваткообразными болями), вызванными приемом мизопростола.
Инструментальные исследования. Для уточнения диагноза эндометрита и динамики заболевания осуществляют ультразвуковой мониторинг, диагностическую лапароскопию (осмотр придатков матки и исключение другой острой хирургической патологии), биопсию эндометрия.
Дифференциальная диагностика. Проводят с внематочной беременностью, острым аппендицитом, функциональными тазовыми болями (неясного генеза).
В связи с тем, что мизопростол нередко вызывает повышение температуры тела, необходимо дифференцировать лихорадку, связанную с действием простагландинов, от лихорадки, вызванной инфицированием матки (табл. 3.5).
Таблица 3.5
Дифференциальная диагностика лихорадочных состояний при медикаментозном аборте
|
Симптомы |
Побочное действие мизопростола |
Инфекция |
|
Время возникновения |
В течение первых часов после приема |
Через 8 ч и более после приема мизопростола |
|
Продолжительность |
2-3 ч |
Постоянная на протяжении нескольких дней |
|
Степень гипертермии |
Субфебрильная (37,0-37,8 °С) |
38 °С и выше |
|
Купирование |
Самостоятельное, без использования лекарственных препаратов |
Требуется медикаментозное лечение |
|
Распространенность, % |
4-37 |
0,09-0,5 |
Показания к консультации других специалистов. При выраженном болевом синдроме и в случае отсутствия клинического улучшения в процессе лечения показана консультация хирурга (для исключения острых хирургических заболеваний).
Лечение. Цели лечения: элиминация возбудителей, предотвращение перехода процесса в хроническую стадию, восстановление менструальной и сохранение репродуктивной функций.
Показания к госпитализации. Лечение острого эндометрита на фоне неполного аборта проводят в стационаре.
Немедикаментозное лечение. Назначают постельный режим на весь период лихорадки; диету, богатую витаминами и не нарушающую функции кишечника; периодически холод на низ живота.
Медикаментозное лечение. В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии определяется спектром предполагаемых возбудителей и их чувствительностью к антибактериальным препаратам. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию. Рекомендуемые схемы для внутривенной/оральной терапии следующие [13].
Цефокситин по 2 г внутривенно каждые 6 ч (или цефотетан 2 г внутривенно каждые 12 ч) + доксициклин по 100 мг внутрь или внутривенно каждые 12 ч в течение первых суток. Прием доксициклина следует продолжить до 14 дней в дозе 100 мг внутрь 2 раза в сутки. Или клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 ч + гентамицин по 2 мг на 1 кг массы тела внутривенно, затем 1,5 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч (или 3-5 мг на 1 кг массы тела однократно) в течение первых суток, затем клиндамицин по 450 мг 4 раза в сутки до 14 дней или доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки до 14 дней.
Несколько рандомизированных исследований показали эффективность парентеральных схем. Переход к пероральной терапии может быть осуществлен в течение 24-48 ч после клинического улучшения.
Внутримышечная/пероральная терапия может рассматриваться у женщин с легкой и умеренно тяжелой острой стадией заболевания, так как клинические исходы у женщин, получавших эти схемы, аналогичны внутривенной терапии. Женщины, которые не реагируют на терапию в течение 72 ч, должны быть дополнительно обследованы, чтобы подтвердить диагноз, и переведены на комбинированную внутривенную/оральную терапию.
Рекомендуемые схемы внутримышечной/оральной терапии
Цефтриаксон по 250 мг внутримышечно в разовой дозе + доксициклин по 100 мг устно дважды в сутки в течение 14 дней сметронидазолом или без него по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней.
Или цефокситин по 2 г внутримышечно в разовой дозе и пробенецид по 1 г внутрь одновременно в одной дозе + доксициклин по 100 мг внутрь дважды в сутки в течение 14 дней с метронидазолом или без него по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней.
Или другие парентеральные цефалоспорины III поколения (например, цефтизоксим или цефотаксим) + доксициклин по 100 мг устно дважды в сутки в течение 14 дней с метронидазолом или без него по 500 мг внутрь дважды в сутки в течение 14 дней.
Применяют также нестероидные противовоспалительные, седативные, десенсибилизирующие, иммуномодулирующие средства; при повышенной кровопотере - утеротоники и кровоостанавливающие средства. При необходимости проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию.
Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней. В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство).
Хирургическое лечение. Инструментальное опорожнение полости матки (ВА) при наличии инфицированных остатков плодного яйца проводится после 2-3 дней активной антибактериальной и инфузионной терапии, нормализации температуры тела.
Профилактика. В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о необходимости тестирования на ИППП всех женщин, планирующих прервать беременность, но пока единого мнения не выработано. Считается целесообразным проведение обследования лиц, у половых партнеров которых выявлена хламидийная инфекция; если хламидийная инфекция была выявлена у пациентки в течение последних 12 мес; женщин, имеющих двух половых партнеров и более в течение последних 6 мес; и женщин моложе 25 лет.
Показания к вакуумной аспирации
• Продолжающаяся беременность, подтвержденная на 14-15-й день после приема мифепристона/мизопростола.
• Неполный аборт без осложнений при отсутствии желания пациентки завершить процедуру консервативно.
• Неполный аборт, осложнившийся инфекцией половых путей и тазовых органов.
• Неполный аборт, осложнившийся длительным или чрезмерным кровотечением.
• Желание женщины завершить процесс при длительных сукровичных выделениях.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА
АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ
Крапивница
Аллергическое заболевание, формирующееся как проявление реакции гиперчувствительности (повышенной) немедленно-замедленного типа на аутогенные и экзогенные факторы (внешней и внутренней среды), характеризующееся образованием на коже и слизистых оболочках волдырей.
Этиология и патогенез. В результате взаимодействия аллергена с реагинами (IgE) происходит разрушение клеточных мембран и высвобождение из клеток биологически активных веществ: гистамина, серотонина, медленнореагирующей субстанции и др., вызывающих расширение капилляров, повышение проницаемости сосудистых стенок, отек сосочкового слоя дермы, обусловливающий появление на коже и слизистых оболочках характерных волдырей. Большую роль в механизме развития крапивницы играют функциональные нарушения вегетативной нервной системы.
Клиническая картина. Заболевание проявляется образованием на коже (реже на слизистых оболочках) волдырей (уртикарий). Плотные, ярко-розового цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи экссудативные бесполостные элементы различных размеров - от маленьких (диаметром 0,5 см) до больших (диаметром до 15 см), иногда сливных.
Различают острую, к которой относится острый отек Квинке, хроническую рецидивирующую и стойкую папулезную формы крапивницы.
Клиническая картина острой крапивницы характеризуется внезапным началом, появлением уртикарных высыпаний различных размеров и очертаний на коже, сопровождающихся сильным зудом, возможно слияние пузырей. Как правило, нарушается общее состояние организма: повышается температура тела, появляются озноб и недомогание. Редко могут появляться геморрагические волдыри, оставляющие после себя гиперпигментацию.
Острый отек Квинке, или гигантская крапивница, проявляется как ограниченный отек кожи или слизистых оболочек и подкожно-жировой клетчатки, чаще всего развивается на коже лица, половых органов. На ощупь кожа плотноэластической консистенции, белого или бледно-розового цвета. Возможно появление субъективных ощущений жжения, зуда кожного покрова. При отеке в области гортани возможна асфиксия, при отеке в области век - отклонение глазного яблока, снижение остроты зрения. Клинические проявления при благоприятном течении прекращаются в течение от нескольких часов до 1 -2 дней.
Хроническая рецидивирующая крапивница обычно развивается при наличии длительной сенсибилизации, обусловленной очагами хронической инфекции в организме (тонзиллиты, гепатиты, аднекситы, колиты, гастриты и др.). Мучительный зуд сопровождается бессонницей и невритическими расстройствами.
Неотложная помощь при крапивнице
• Прометазин (Пипольфен*), клемастин (Тавегил*), хлоропирамин (Супрастин*) или дифенгидрамин (Димедрол*) в дозе 1-2 мл с 10 мл физиологического раствора внутривенно.
• При поражении обширных участков кожи, а также при отеке Квинке дополнительно вводят 30-60 мг преднизолона внутривенно.
Больные с крапивницей в случае эффективности оказанной помощи (исчезновения зуда, побледнения и уменьшения сыпи) могут быть оставлены дома. Рекомендуется продолжить прием антигистаминных препаратов до 3 раз в сутки и передать «активный вызов» участковому врачу.
Больные с отеком Квинке и расстройствами дыхания подлежат обязательной госпитализации в терапевтическое отделение.
Анафилактический шок
Анафилактический шок - немедленная реакция организма на контакт с аллергеном. Одно из тяжелых проявлений анафилаксии, характеризующейся возбуждением и последующим угнетением функции ЦНС, бронхоспазмом, резким падением артериального давления.
Этиология и патогенез. При первичном попадании в организм аллергена происходит сенсибилизация, вызванная образованием аллергических антител. Часть этих антител фиксируется на различных клетках тканей, особенно на лаброцитах (тучные клетки), остальные антитела циркулируют в крови.
Повторное попадание в организм аллергена вызывает образование комплекса «аллерген-антитело». Образование такого комплекса на лаброцитах ведет к выходу из них различных биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, серотонина и др.). Образование комплекса с циркулирующими антителами приводит к активации комплемента и образованию анафилотоксина.
Биологически активные вещества, в том числе анафилотоксин, вызывают многочисленные патофизиологические эффекты. Главными среди них являются спазм гладкой мускулатуры и повышение сосудистой проницаемости. Избирательное действие биологически активных веществ на сосудистую систему приводит к депонированию крови в венозном русле, уменьшению сердечного выброса и нарушению утилизации кислорода тканями.
При атопии развитие анафилактического шока возможно при первичном попадании аллергена в организм.
Клиническая картина довольно вариабельна. К наиболее частым проявлениям относят нарушения со стороны органов дыхания и кровообращения (острый бронхоспазм и тяжелую гипотонию). Время развития шока колеблется от нескольких секунд до получаса, и чем быстрее он развивается, тем неблагоприятнее его исход. Первыми симптомами начинающегося анафилактического шока являются беспокойство, чувство страха, пульсирующая головная боль, головокружение, шум в ушах, холодный пот. В некоторых случаях предвестником может быть резко выраженный кожный зуд с последующим очень быстрым появлением уртикарных высыпаний и аллергического отека Квинке. Нередко отмечаются одышка, чувство стеснения в груди, кашель, что является следствием либо бронхоспазма, либо аллергического отека гортани, а также симптомы нарушения функции желудочнокишечного тракта в виде приступообразных болей в животе, тошноты, рвоты, диареи. Возможны мидриаз, пена изо рта, судороги, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.
При объективном обследовании больного выявляется бледность кожи и слизистых оболочек, нередко с цианотическим оттенком (в результате острой легочной недостаточности). Кроме того, могут быть обнаружены аллергические отеки различных частей тела, а также крапивница. В легких отмечается коробочный перкуторный звук и прослушивается жесткое дыхание с сухими хрипами. Тоны сердца глухие. Вследствие гипертензии малого круга кровообращения может появиться акцент II тона на легочной артерии. В зависимости от выраженности шока отмечается большее или меньшее падение артериального давления. Параллельно снижению артериального давления изменяется и характер пульса - от редкого и хорошего наполнения до частого и нитевидного.
Особенно тяжело протекает анафилактический шок с потерей сознания. Больной может погибнуть в одних случаях в течение 5-30 мин при явлениях асфиксии, в других - через 24-48 ч и более в связи с тяжелыми, необратимыми изменениями в жизненно важных органах. Иногда летальный исход может наступить и значительно позже (даже через 12 дней) в связи с изменениями в почках (гломерулонефрит), желудочнокишечном тракте (профузные кишечные кровотечения), сердце (миокардит), головном мозге (отек, кровоизлияния) или других органах. Именно поэтому больные, перенесшие анафилактический шок, должны в течение, по крайней мере, 12 дней находиться в стационаре.
Диагностика. При внезапном падении артериального давления, сопровождающемся потерей сознания, когда другие проявления аллергических реакций отсутствуют, возникают трудности в диагностике. Если развитие шокового симптомокомплекса связано с введением в организм аллергена (лекарственных веществ, пищевых продуктов и т.д.), то наиболее вероятен анафилактический генез.
Уточнение диагноза рекомендуется только после оказания больному неотложной помощи.
Прогноз в значительной степени зависит от своевременности лечебных мероприятий и степени тяжести шока. Кратковременное повышение артериального давления до нормального уровня не является достоверным признаком выведения больного из состояния шока. Энергичные противошоковые мероприятия следует продолжать до полного восстановления эффективности тканевого кровотока.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке. При отсутствии необходимых медикаментов используют дополнительные методы: промывание желудка, очистительную клизму; больному дают 5-10 таблеток активированного угля, столовую ложку 5-10% раствора кальция хлорида (допустимо также его внутривенное введение), 2-3 таблетки димедрола, хлоропирамина (Супрастина*), обильно смазывают кожу (особенно в местах контакта с аллергеном и в области отека) мазью, содержащей преднизолон или гидрокортизон (иногда бывает в аптечках в виде глазных мазей).
1. Следует уложить больного на бок для исключения западения языка и аспирации рвотных масс.
2. Необходимо ввести внутривенно или внутримышечно адреналин, норэпинефрин (Норадреналин*) или ренилэфрин (Мезатон*). В тяжелых случаях нужно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно. При отсутствии лечебного эффекта рекомендуется через 10-15 мин повторить инъекцию 0,5 мл 0,1% раствора адреналина подкожно или внутримышечно. Если таким образом все же не удается повысить артериальное давление, то следует использовать капельное внутривенное вливание норэпинефрина (Норадреналина*) (5 мл 0,2% раствора норадреналина разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 40-50 капель в минуту). Дополнительно вводят никетамид (Кордиамин*), кофеин, камфору, а при выраженном бронхо-спазме, кроме того, внутривенно 10 мл 2,4% раствора Эуфиллина* (аминофиллина, диафиллина*3) с 10-20 мл 40% раствора глюкозы.
3. Одновременно вводят антигистаминные препараты [1 -2 мл 2% раствора хлоропирамина (Супрастина*) осторожно внутривенно или лучше 1-2 мл 2,5% раствора прометазина (Пипольфена*) внутримышечно]. Антигистаминные препараты особенно показаны при наличии уртикарных высыпаний и отека Квинке.
4. Благоприятный лечебный эффект оказывает ингаляция кислорода.
5. Внутривенно вводят глюкокортикоидные гормоны, обладающие выраженным антиаллергическим и противовоспалительным действием (1-2 мл 3% раствора преднизолона с 5% раствором глюкозы).
6. Симптоматическое лечение [аминофиллином (Эуфиллином*), Коргликоном*, фурасемидом (Лазиксом*)].
В случае появления отека гортани и стридорозного дыхания на фоне применения адреналина и антигистаминных препаратов по жизненным показаниям необходима интубация трахеи или трахеостомия. Если, несмотря на проведенные мероприятия, состояние больного не улучшается, необходимо перейти к реанимации.
ДИАГНОСТИРОВАННАЯ ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Общие сведения о внематочной беременности представлены в разделе «Диагностика противопоказаний к медикаментозному аборту».
В строгом смысле недиагностированную внематочную беременность нельзя отнести к осложнениям МА: прием мифепристона и мизопростола никак не сказывается на ее течении.
Однако, как правило, диагностика ее происходит в процессе выполнения МА, если она не была диагностирована ранее, и поэтому во всех руководствах это состояние рассматривается именно в разделе осложнений аборта.
Диагностика внематочной беременности после приема мифепристо- на/мизопростола может быть затруднена из-за схожести клинической картины прерывания маточной беременности и прогрессирующей внематочной беременности.
Клиническая картина трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные темно-кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и артериального давления, особенно при перемене положения тела, - достаточно характерный признак. Дальнейшая клиническая картина трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины.
В случае разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания, и, как правило, диагноз не вызывает затруднений. Тяжесть состояния больной обусловлена объемом кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки к кровопотере. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это еще не отвергает диагноза внематочной беременности, так как возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза.
Лечение. Цель лечения - устранение внематочной беременности.
Показания к госпитализации. Задержка менструации, наличие кровянистых выделений из половых путей и боли внизу живота различного характера и интенсивности с возможной иррадиацией (в бедро, паховую область, задний проход). Задержка менструации, отсутствие кровянистых выделений из половых путей и положительные результаты ХГЧ в крови независимо от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков внематочной беременности.
Хирургическое лечение. Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств. Объем оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально.
Показания к консультации других специалистов. Для исключения острой хирургической патологии показана консультация хирурга. Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии - 5 дней, после лапаротомии - 12 дней.
Информация для пациентки. При задержке менструации необходимо сделать мочевой тест на беременность, обратиться к гинекологу и провести трансвагинальное УЗИ органов малого таза. При отрицательном мочевом тесте на беременность - сдать кровь на β-ХГЧ. При задержке менструации, появлении кровянистых выделений из половых путей и болях внизу живота рекомендуется вызвать скорую помощь. Прогноз. При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз благоприятный.