Современные тенденции в оказании медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности и текущие клинические исследования за рубежом по этому вопросу широко обсуждаются на международных форумах по охране репродуктивного здоровья и в периодической печати.
Основная тенденция в мире состоит в максимальном упрощении процедуры МА без ущерба для ее эффективности и безопасности в целях увеличения ее доступности для всех нуждающихся в этой процедуре женщин не только в развивающихся странах с высокими показателями МС и ограниченными ресурсами, но и для всех стран мирового сообщества. Обсуждаемым вопросом является также сокращение расходов на проведение самой процедуры и последующего обслуживания.
Клинические исследования по совершенствованию протокола МА, проводимые в прошлые годы и в настоящее время, включают такие темы, как расширение сроков для МА в амбулаторных условиях, минимизация предварительного обследования, сокращение количества визитов к врачу, проведение процедуры аборта средним медицинским персоналом, прошедшим специальную подготовку, возможность открытой продажи мифепристона и мизопростола через аптеки, прием мизопростола на дому, замена УЗИ другими методами контроля за эффективностью, варианты самостоятельного контроля за эффективностью аборта и применение дистанционных технологий, которые направлены на достижение этих целей.
Важным результатом клинических исследований для практического здравоохранения стало то, что в 2016 г. FDA утвердило дополнительное приложение для мифепристона и мизопростола, согласно которому беременность может быть завершена на сроке до 70 дней или менее с первого дня последней менструации женщины. Одобренный режим дозирования включает прием в первый день 200 мг мифепристона внутрь, далее от 24 до 48 ч после приема мифепристона 800 мкг мизо-простола буккально и осуществление контроля за эффективностью медицинским работником в срок от 10 до 14 дней после приема мифепристона (FDA, 2016).
В нескольких работах было показано, что прошедшие специальную подготовку медицинские работники, не являющиеся врачами, могут также эффективно проводить лечение неполного аборта, тем самым расширяя сеть специалистов в этой области. В некоторых странах медицинские сестры, акушерки и другие медработники, не являющиеся врачами, но прошедшие специальную подготовку, уже применяют мизопростол для лечения неполного аборта. Так, в публикации A. Diop и соавт. (2009) сообщается, что вскоре после начала исследования медработникам стало ясно, что благодаря МА удается достичь высоких показателей эффективности, и этот метод не только предоставляет женщинам возможность получения медицинской помощи, но и повышает ее качество. Перегруженные доктора смогли на своем опыте убедиться в том, что у них снизился объем работы, по мере того как медицинские сестры/акушерки сами проводили обследование и лечение пациенток, обратившихся в учреждение. Контрольное обследование (при повторном посещении) пациенток также проводил средний медперсонал. Опыт, приобретенный в регионах с ограниченными ресурсами, показал, что для того чтобы убедиться в полном освобождении полости матки, достаточно собрать анамнез и провести медицинское обследование.
В то же время исследователи показали, что вполне допустимо позволить женщинам принимать мизопростол дома. Schaff Е.А. и соавт. (2000) в США провели несколько объемных клинических исследований, в результате которых был сделан вывод, что домашний прием мизопростола безопасен, эффективен и, более того, желателен для женщины. Одновременно исследования Population Council, проведенные в Тунисе и Вьетнаме, продемонстрировали, что домашний прием мизопростола приемлем и осуществим и в развивающихся странах. Таким образом, методика, позволяющая в качестве альтернативы домашний прием мизопростола, признана приемлемой, эффективной и безопасной, и, кроме того, она позволяет значительно снизить затраты на оплату работы персонала и повысить защищенность женщины, сохраняя ее право на анонимность и автономность. В США стандартная процедура МА во всех клиниках в настоящее время включает прием мизопростола в домашних условиях.
В ряде работ показана целесообразность замены рутинного контрольного УЗИ количественным определением β-ХГЧ. Некоторые исследователи считают, что лабораторное исследование этого показателя может быть заменено самостоятельным тестированием в домашних условиях с помощью специального полуколичественного теста с низкой чувствительностью, который позволяет определить уровень β-ХГЧ ниже 1000 мМЕ/мл, что свидетельствует о полном прерывании беременности. Кроме того, изучена возможность использования тест-анкеты для самостоятельного контроля за течением и эффективностью МА в домашних условиях и применения современных технологий связи (телефона, СМС-сообщений, электронной почты) для контроля со стороны медицинского персонала и сокращения количества визитов в лечебное учреждение (Iyengar K. et al., 2015; Oppegaard K.S. et al., 2015; Paul M. et al., 2015; Platais I. et al., 2015).
Оптимальный метод для аборта в II триместре продолжает обсуждаться. Последние 10 лет ведется работа по улучшению технологии аборта с точки зрения эффективности, снижения осложнений, простоты выполнения, приемлемости.
Применение мизопростола для прерывания беременности, в том числе при внутриутробной гибели плода в III триместре, предусматривает введение мизопростола в дозе 25 мкг вагинально и далее в той же дозе каждые 6 ч или 25 мкг внутрь каждые 2 ч (без указания кратности применения) при ограничении методики при кесаревом сечении в анамнезе. Систематический обзор 14 исследований показал 100% эффективность в течение 48 ч при отсутствии разницы в вагинальном и оральном применении мизопростола (Gomez Poncede Leon R. et al., 2009). Предварительное применение мифепристона за 24-48 ч и вагинальный путь введения мизопростола представляются более предпочтительными для завершения прерывания беременности в течение 24 ч при меньшем количестве побочных эффектов (Clouqueur E. et al., 2014). Обсуждается возможность пребывания в стационаре только один день (изгнание плодного яйца) при выполнении других подготовительных мероприятий в амбулаторных условиях (Dragoman M., 2014).
Б. Винникофф (Winikoff В., 2016) отмечает, что изменения, которые необходимо внести в инструкцию к мифепристону в соответствии с последними доказательными данными, занимают слишком много времени, препятствуя использованию новых достижений и лишь пролонгируя применение худших практик. Приведение инструкций в соответствие с новыми рекомендациями позволит повысить качество медицинской помощи женщинам при нежелательной беременности и снимет многие барьеры.