Успех терапевтических мероприятий при ПЭ находится в прямой зависимости от сроков их проведения. Это обуславливает первостепенное значение возможно раннего распознавания начальных проявлений ПЭ, особенно прогнозирования угрозы ее развития, и раннего начала адекватной программы лечения.
Лечение включает три основных этапа:
1) устранение разрешающих факторов;
2) диетические мероприятия;
3) медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия ставит перед собой несколько задач:
— поддержание основных жизненно важных функций;
— ускорение выведения из организма токсических продуктов межуточного обмена;
— снижение степени гипераммониемии;
— уменьшение некробиотических, экссудативных процессов в печени;
— стимуляция гликогенеза;
— уменьшение процессов торможения в ЦНС.
Появление признаков ПЭ при хронических заболеваниях печени требует прежде всего поиска, выявления и устранения действия разрешающих факторов, которые выявляются в 70—80 % случаев. У некоторых больных для предотвращения манифестации ПЭ достаточно просто устранить разрешающие факторы: остановить желудочно-кишечное кровотечение, ликвидировать анемию, инфекции, нормализовать электролитный баланс, ограничить поступление в организм белка.
Элиминация этиологического фактора заболевания печени — в тех случаях, когда это возможно (например, в случае алкогольного цирроза). При циррозах вирусной этиологии назначение а-ИФН нередко вызывает усиление ПЭ, что ограничивает его применение. Однако при циррозе в исходе вирусного гепатита В может с успехом применяться нуклеотидный аналог ламивудин, подавляющий активность вируса и, как следствие, улучшающий функциональное состояние печени.
Диетические мероприятия предусматривают уменьшение содержания в пище животного белка, замену его на растительный для предотвращения отрицательного баланса азота (до 1 г на 1 кг массы тела), а также обеспечение поступления необходимого количества калорий. Достаточное поступление калорий (более 1500 ккал в день) обеспечивается за счет увеличения содержания в рационе легкоусвояемых углеводов. Применяются также высококалорийные пищевые добавки.
При острой ПЭ суточное потребление белка снижается до 20—30 г, а дальнейшее прогрессирование ПЭ служит основанием для полного исключения белков из рациона. Больным ПЭ доступны только фруктовые и ягодные соки, настои, кисели, компоты, чай с медом, вареньем, жидкая манная каша, желе.
Ограничение белка проводится на короткий срок в соответствии со степенью тяжести (стадией) ПЭ: при I стадии белок ограничивается до 40 г/сут, при II — до 30 г/сут, при III—IV — до 20 г/сут.
При улучшении состояния дозу белка увеличивают под контролем клинических симптомов ПЭ. Согласно рекомендациям ESPEN (Европейское общество по энтеральному и парентеральному питанию) 1997 г., содержание белка в диете больных ПЭ в анамнезе не должно превышать 70 г/сут. Минимальное содержание белка должно составлять 40 г/сут для поддержания положительного баланса азота.
Парентеральное питание не имеет преимуществ перед энтеральным и применяется только у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии. В этих случаях переходят на кормление питательными смесями через назогастральный зонд в сочетании с парентеральным введением энергетических растворов.
Кормление через назогастральный зонд осуществляется дробно, небольшими порциями в зависимости от возраста больного (см. схему терапии). Наряду с естественными продуктами, для кормления через зонд могут быть использованы обезжиренные безбелковые энпиты с увеличенным содержанием углеводов.
После выхода больного из состояния прекомы и комы количество белка постепенно, через каждые 3 дня, увеличивают на 3—10 г в зависимости от возраста больного, достигая нормы ежедневного потребления, составляющей 1 г/кг массы тела.
Долгосрочное ограничение белка в питании больных ПЭ сейчас не применяется, так как, способствуя катаболизму эндогенных белков, оно приводит к повышению в крови азотсодержащих соединений.
Как только больной сможет глотать самостоятельно, ему назначают пищу, богатую углеводами, но бедную белком и жиром (на 1 кг массы тела: белка — 1,5 г; жира — 1,3 г; углеводов — 9—10 г).
В дальнейшем, при улучшении функции печени, нормализации целого ряда биохимических показателей и абсолютном отсутствии нейропсихических феноменов, переходят на диету, богатую белком и углеводами, но бедную жиром.
Пища больных циррозом должна также содержать адекватные количества витаминов и микроэлементов; при нарушении всасывания жирорастворимых витаминов показано их парентеральное введение.
Санация кишечника. Очищение толстой кишки преследует цель удаления азотсодержащих субстанций, особенно важного в случаях желудочно-кишечного кровотечения, пищевой перегрузки белком и запора.
Эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. Это может быть достигнуто путем перемены положения тела пациента: введение раствора начинают в положении больного на левом боку, затем продолжают в позиции на спине с приподнятым тазом и завершают в положении на правом боку.
Медикаментозная терапия ПЭ
Рекомендации по лечению ПЭ включают поддерживающие мероприятия, комбинированное лечение, при необходимости — интенсивную и неотложную терапию (рис. 5.13).
Рис. 5.13. Рекомендации по диагностике и лечению ПЭ
Программа интенсивной терапии — комплекс терапевтических мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций, стабилизацию кровообращения, адекватную оксигенацию, снижение внутричерепного давления. Программа реализуется в соответствии с общими правилами реанимации в строгом лимите времени.
Неотложные мероприятия выполняются безотлагательно при поступлении больного. Они включают: обеспечение проходимости дыхательных путей, промывание желудка, катетеризацию подключичной вены, катетеризацию мочевого пузыря для измерения почасового диуреза, введение назогастрального зонда.
Обеспечивается постоянный контроль за клиническими симптомами (неврологический статус, пульс, дыхание, артериальное давление, температура тела, размеры печени, печеночный запах, баланс между объемом вводимой и выводимой жидкости) и параклиническими показателями (электроэнцефалограмма, содержание глюкозы, электролитов, креатинина, мочевины, протромбина, проакцелерина, билирубина, аминотрансфераз, альбумина в крови, Т-клеточная реакция, общий анализ крови и мочи).
С целью профилактики гипоксии и улучшения оксигенации печени и мозга применяются частые ингаляции увлажненного кислорода, гипербарическая оксигенация.
При ПЭ гипербарооксигенотерапия обеспечивает благоприятные результаты преимущественно в первые две стадии. При отсутствии такой возможности могут быть рекомендованы ингаляции 100 %-ного кислорода в кислородной палатке.
Показано назначение глюкокортикоидов: преднизолон 7—10мг/кг массы; гидрокортизон 10—20 мг/кг в сутки. Показанием к назначению преднизолона следует считать, конечно, то, что преобладающим фактором патогенеза ПЭ является бурный иммунный цитолиз гепатоцитов, а также частые осложнения ПЭ (желудочно-кишечные кровотечения, вторичная инфекция).
Для торможения выраженных при ПЭ протеолитических процессов рекомендуется назначать ингибиторы протеолитических ферментов: в/в капельно контрикал 1—2 тыс. антитрипсиновых ЕД на килограмм массы или гордокс 5 тыс. антикалликреиновых ЕД на килограмм массы.
С учетом антиоксидантных свойств необходимо использовать токоферола ацетат, мексидол и эссенциале для стабилизации цитомембран.
Витамин Е защищает липиды от переокисления, служит регулятором мембраносвязанной фосфолипазной активности клетки. Для защиты мембранных структур назначают в сутки 50—100 мг витамина Е и 5—10 мл эссенциале. Главной составной частью эссенциале являются эссенциальные фосфолипиды (субстанция ЕПЛ) и витамины группы В, никотинамид, пантотеновая кислота.
Терапия ПЭ включает назначение сердечно-сосудистых средств: коргликон 0,06 % раствор 0,1 мл на год жизни; эуфиллин 2,4 % — до года 0,1 мл на 1 кг массы, старше года 1 мл на год жизни; папаверин 2 % раствор — 0,1—0,2 мл на год жизни; аскорбиновая кислота 5 % раствор — 2—5 мл; рибоксин 2 % раствор— 10 мл/сут.
Для купирования приступов психомоторного возбуждения предпочтительно сочетанное применение оксибутирата натрия (ГОМК в/в, 50—100 мг/кг массы) и седуксена (диазепам, сибазон в/в или в/м, 0,1 мл/кг массы), оказывающих взаимопотенцирующее действие.
Инфузионная терапия. При ПЭ внутривенные капельные вливания разных кристаллоидных и коллоидных растворов представляют важное направление интенсивной терапии в целях коррекции развивающихся расстройств, дезинтоксикации, стабилизации артериального давления, обеспечения питания больного. Общий объем вводимой жидкости устанавливают с учетом диуреза. Выбор растворов, их сочетание определяются состоянием больного.
Растворы глюкозы. С одной стороны, при ПЭ важна дезинтоксикация, поскольку глюкоза является донатором глюкуроновой кислоты, связывающей токсины с образованием парных нетоксичных соединений — глюкуронидов. Для этого используется 5 % изотонический раствор глюкозы.
Вторую задачу представляет коррекция гипогликемии, с большим постоянством развивающейся при ПЭ в связи с нарушением процессов глюконеогенеза. Для этого назначают 10 % растворы глюкозы, которые называют энергетическими. Наряду с коррекцией гипогликемии, они рассматриваются как средство парентерального питания и повышения энергетического потенциала мозга. В нашей практике к растворам глюкозы добавляют также 4 % раствор калия хлорида (1—2 мл на килограмм массы).
Реамберин — сбалансированный изотонический детоксицирующий раствор. Активирует ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации жирных кислот и глюкозы, уменьшает продукцию свободных радикалов, восстанавливает энергетический потенциал клетки. Вводится внутривенно капельно из расчета 10 мл на килограмм массы в сутки ежедневно.
Аминокислотные смеси представляют одно из основных направлений интенсивной терапии больных ПЭ — поддержание энергетического баланса. В зарубежной практике наибольшую популярность приобрели аминопед, аминостерил, гепатамин.
Аминопед предназначен для педиатрической практики, обеспечивает коррекцию белковой недостаточности у новорожденных и грудных детей. Содержит 18 эссенциальных и неэссенциальных аминокислот. Суточная доза 10—20 мл/кг.
Аминостерил содержит широкий комплекс аминокислот. Назначается в качестве средства частичного парентерального питания. Суточные дозы различных вариантов аминостерила составляют от 3 до 25 мл/кг массы.
Гепасол А представляет собой раствор для парентерального применения и предназначен для лечения заболеваний печени, сопровождающихся интоксикацией аммиаком. В его состав входят: аргинин — полузаменимая аминокислота, важное метаболическое звено в образовании мочевины в печени, защищает от гипераммониемии; яблочная кислота — участвует в образовании АТФ (цикл Кребса), является предшественником аспартата, который активно связывает аммиак; аспарагинат — важный исходный продукт для синтеза незаменимых аминокислот, обладает анаболическими свойствами; сорбит — углевод, источник энергии для синтеза мочевины; витамины группы В, а именно рибофлавин (витамин В2), декспантенол (витамин В3), пиридоксин (витамин В6), кроме того, никотинамид (витамин РР), также ионы Na+, K+, Cl- — важные звенья метаболических процессов в печени (рис. 5.14, см. цв. вкл.). Энергетическая ценность 1 л раствора гепасола А составляет 200 ккал. Осмолярность раствора— 678 мОсм/л. Применение гепасола А зависит от уровня аммиака в крови и от индивидуальной реакции больного. Чаще всего вводится 500 мл внутривенно, медленно, со скоростью 40 капель в минуту.
Для лечения ПЭ, наряду с гепасолом А, также используется препарат аминокислот с разветвленной боковой цепью аминоплазмаль-гепа-10 %. Оба препарата классифицируются как специальные средства для парентерального питания при ПЭ. Термин «специальное» означает, что данное средство разработано не для общей нутритивной поддержки, а для коррекции определенного типа нарушений. При сравнении действия аминоплазмаля-гепа-10 % и гепасола А продемонстрированы сходные результаты по времени развития положительного ответа и его выраженности.
Коллоидные растворы (плазма и плазмозамещающие жидкости) предназначены для ускорения выведения токсических продуктов обмена. Механизм терапевтического действия связан с дезинтоксикацией, с коррекцией дефицита плазменных белков, что способствует обеспечению транспортной и онкотической функции крови и нормализации метаболических процессов. Оптимальна свежезамороженная плазма, содержащая широкий комплекс факторов свертывания крови, а также растворы альбумина и протеина (комплекс всех белковых фракций плазмы) с выраженным гемодинамическим эффектом.
Благодаря относительному повышению онкотического давления они привлекают в сосудистое русло межклеточную жидкость, что делает их предпочтительными в целях коррекции нарушений гемодинамики, а также при отеке мозга. Из других препаратов этой группы назначают: гемодез — в целях дезинтоксикации; полиглюкин — важен для коррекции периферической недостаточности кровообращения путем привлечения внеклеточной жидкости в сосудистое русло; реополиглюкин — имеет цель нормализовать расстройства микроциркуляции и улучшить гемореологическую характеристику крови. Дозу устанавливают из расчета 10—15 мл/кг массы тела.
Препараты, уменьшающие гипераммониемию, можно разделить на две группы:
1) уменьшающие образование аммиака в кишечнике;
2) усиливающие обезвреживание аммиака в печени.
Наиболее известные и широко применяемые препараты из первой группы — лактулоза и лактитол — синтетические дисахариды, расщепляющиеся в толстой кишке под действием физиологической микрофлоры на молочную и уксусную кислоты. Эти кислоты изменяют рН в кишке в кислую сторону, что уменьшает образование и всасывание аммиака и других кишечных аутотоксинов. Слабительный эффект лактулозы способствует выведению потенциально аммониегенных субстратов, образовавшихся в кишечнике (рис. 5.15).
Начиная с 1966 г. лактулоза рассматривается в качестве средства выбора для лечения и профилактики ПЭ.
Лактулоза (дюфалак, нормазе) содержит синтетический дисахарид С-галактозид-фруктозо-левулезу. Препарат противопоказан больным с непереносимостью галактозы. Основным метаболитом является молочная кислота, в меньшей степени — муравьиная и уксусная кислоты, которые вместе с фруктозой и галактозой утилизируются лакто- и бифидобактериями в качестве энергетического материала для роста.
Положительный эффект лечения лактулозой отмечается у 70 % больных. Доза составляет 30—120 мл в сутки. Начальная доза препарата дюфалак: 3 раза в день по 30—50 мл сиропа. Затем переходят на индивидуально подобранную поддерживающую дозу так, чтобы мягкий стул был не более 2—3 раз в день, из расчета, чтобы рН стула была в пределах 5,0—5,5. При невозможности использования препарата per os назначаются клизмы с разведенной водой лактулозой 2 раза в день.
Лактулоза (дюфалак) — средство для длительной терапии, она может применяться неограниченное время у всех пациентов с любой формой и стадией ПЭ.
Рис. 5.15. Механизм действия синтетических неабсорбируемых дисахаридов
Побочные эффекты лактулозы включают тошноту, рвоту, потерю аппетита, вздутие живота, диарею и тенезмы. Длительная диарея может приводить к дегидратации и электролитному дисбалансу, поэтому при подборе дозы следует придерживаться правила, относящегося к частоте стула: «не реже чем два, не чаще чем три». Некоторые пациенты плохо переносят лактулозу из-за ее сладкого вкуса; для улучшения вкусовых качеств рекомендуется добавление лимонного сока.
Лактит (лактитол) — это структурообразующий сахарозаменитель с низким гликемическим индексом (6), допустимым для больных сахарным диабетом, поскольку он не влияет на уровни глюкозы и инсулина в крови. Лактит — пребиотик для профилактики и лечения дисбактериоза и ПЭ с доказанной эффективностью.
Первый препарат на основе лактита был изготовлен еще в 1937 г. Лактит производится компанией PURAC (Нидерланды) — мировым лидером на рынке молочной кислоты и ее производных. Компания имеет несколько патентов, включая Европейский патент и Постоянный патент на лактитол моногидрат. Лактитол (4-О-бета-D-галактопиранозил-D-сорбит) представляет собой полиол, полученный гидрированием лактозы. По типу метаболизма лактит похож на пищевые волокна, он не расщепляется и не всасывается в желудке и в тонком кишечнике, а, попадая в толстый кишечник, ферментируется сахаролитической микрофлорой, преобразуясь в короткоцепочные жирные кислоты, водород, углекислый газ и биомассу. Жирные кислоты всасываются и метаболизируются в организме человека. Лактит не вызывает кариеса зубов, так как не метаболизируется бактериями, присутствующими в полости рта, не дает кислотной среды и препятствует образованию зубного налета. Лактит разрешен органами здравоохранения в России, США, Европе.
Лактит используется для профилактики и лечения ПЭ благодаря его способности изменять соотношение протеолитических и сахаролитических бактерий в пользу последних, что в свою очередь приводит к значительному уменьшению концентраций эндотоксина у пациентов (Scevola [et al.], 1993).
К препаратам, усиливающим обезвреживание аммиака в печени, относятся орнитин-аспартат и орнитин-а-кетероглутарат. Их гипоаммониемическое действие связано с несколькими механизмами: орнитин (более известный в России как гепа-мерц) стимулирует в перипортальных гепатоцитах ведущий фермент синтеза мочевины; аспартат и а-кетероглутарат стимулируют в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глютаминсинтетазу для синтеза глютамина. Орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла синтеза мочевины, участвуют в связывании аммиака.
Препарат гепа-мерц значительно усиливает метаболизм аммиака как в печени, так и в головном мозге. Результаты исследований, проведенных в нашей стране, свидетельствуют о положительном влиянии гепа-мерца на гипераммониемию и динамику ПЭ (Подымова С. Д., 1997). В течение двухнедельного курса терапии удалось добиться нормализации уровня аммиака в крови. Препарат выпускают в ампулах, содержащих 10 г орнитин-аспартата, и в пакетах, содержащих 3 г препарата. Средние дозы составляют: для внутривенной формы препарата — 20 г в сутки, для пероральной — 9 г.
Гепа-мерц предотвращает также развитие гипераммониемии после белковой нагрузки, что позволяет его использовать у больных с белковой интолерантностью. Его клиническая эффективность при лечении различных стадий ПЭ подтверждена результатами рандомизированных контролируемых исследований (Kircheis G. [et al.], 1998). Препарат может применяться внутривенно в виде длительной инфузии и внутрь в виде порошка. Наиболее распространенная схема его применения — использование на первом этапе внутривенных вливаний, на втором — пероральной формы, разделенной на 3 приема. Для больных латентной ПЭ может использоваться только пероральная форма (табл. 5.13).
Таблица 5.13
Схемы применения препарата гепа-мерц
|
Показания |
Рекомендуемая схема применения |
|
Лечение |
При заболеваниях печени: по 1 или 2 пакетика гранулята, растворенного в 200 мл жидкости, 2—3 раза в сутки после еды |
|
Профилактика |
До планируемой перегрузки (пищевая или алкогольная перегрузка): по 1 или 2 пакетика гранулята, растворенного в 200 мл жидкости (за 30 мин до перегрузки и непосредственно после нее) |
|
Отравления |
Терапию назначает врач, как дополнение можно использовать препарат гепа-мерц: по 1 или 2 пакетика гранулята, растворенного в 200 мл жидкости, 2—3 раза в сутки после еды |
|
Поддержание работы печени |
Занятия спортом, при больших физических и белковых нагрузках (перевести белок из распада в синтез): по 1 или 2 пакетика гранулята, растворенного в 200 мл жидкости, в течение одного часа после нагрузки |
Гепа-мерц — новый инструмент для лечения болезней печени, регулирующий обмен веществ в печеночных клетках (рис. 5.16). Применяется при жировой дистрофии, гепатитах, циррозах, при поражениях печени в результате алкоголизма и наркомании, для лечения расстройств со стороны головного мозга, возникающих в результате нарушения деятельности печени.
В группе средств, уменьшающих гипераммониемию, известен бензоат натрия, связывающий аммиак в крови с образованием гиппуровой кислоты. Первоначально бензоат натрия использовался в педиатрической практике для лечения больных с врожденным синдромом гипераммониемии (дефектами ферментов орнитинового цикла). Способность препарата к связыванию аммиака в крови служит основанием для его применения у больных ПЭ, однако получаемый эффект непродолжителен.
Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации наряду с высокими очистительными клизмами, по типу сифонных, используются антибиотики. Последние применяются в лечении ПЭ для уменьшения продукции аммония бактериальной кишечной флорой. В этих целях одобрены следующие лекарственные агенты: неомицин, паромомицин, метронидазол, ампициллин, недавно — рифаксимин (табл. 5.14).
Ванкомицин — антибиотик из группы гликопептидов, действует бактерицидно; вводят внутривенно капельно, медленно. Суточная доза детям в пределах 40 мг/кг, взрослым по 500 мг каждые 6 ч или по 1 г 2 раза в день.
Рифаксимин — антибиотик широкого спектра действия, является полусинтетическим производным рифамицина SV, как и другие представители группы антибиотиков рифамицинов, необратимо связывает бета-субъединицы бактериального фермента ДНК-зависимой РНК-полимеразы и, следовательно, ингибирует синтез РНК и белков бактерий. В результате необратимого связывания с ферментом рифаксимин проявляет бактерицидные свойства в отношении чувствительных бактерий.
Рис. 5.16. Механизм действия препарата гепа-мерц
Рифаксимин практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта, оказывает выраженное противомикробное действие в кишечнике.
Взрослые и дети старше 12 лет принимают внутрь по 0,45—0,9 г в сутки, а дети до 12 лет — по 8—10 мг/кг в 2—3 приема. Внутривенно вводят взрослым в суточной дозе 0,3—0,9 г (2—3 введения) в течение 7—10 дней, при первой возможности преходят на прием препарата внутрь.
Таблица 5.14
Антибактериальная терапия при печеночной энцефалопатии
|
Название препарата |
Спектр действия |
Общая суточная доза, г |
Побочные действия |
|
Неомицин |
Аэробы |
4—8 |
Ототоксичность, нефротоксичность |
|
Паромомицин |
Широкий |
4 |
Ототоксичность, нефротоксичность |
|
Ванкомицин |
Анаэробы |
2 |
Ванкомицин-резистентные энтерококки |
|
Метронидазол |
Анаэробы |
0,5—0,8 |
Нейротоксичность, дозозависимая периферическая нейропатия |
|
Рифаксимин |
Широкий (in vitro) |
1,2 |
Нет |
Препарат хорошо переносится и имеет высокий профиль безопасности. Может назначаться для лечения и профилактики ПЭ в качестве монотерапии и в сочетании с другими агентами (лактулоза и т. д.). Рифаксимин лучше переносится, чем невсасывающиеся дисахариды.
Ципрофлоксацин, из группы фторхинолонов, действует бактерицидно и высокоактивен в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов. Препарат для внутривенного введения, его разовая доза примерно 100—200 мг с кратностью введения 2 раза в сутки.
Реже используется паромомицин — как и другие аминогликозиды широкого спектра действия. Препарат плохо абсорбируется из кишечника, в связи с чем противомикробная активность более выражена в отношении микроорганизмов, находящихся в просвете кишки. Разовая доза для взрослых — 500 мг 2—3 раза в сутки; для детей средняя разовая доза равняется 10—20 мг/кг массы, с той же кратностью.
Рассматривая возможность назначения антибиотиков больным ПЭ, важно учитывать не только побочное действие, но и соотношение стоимость / эффективность. Можно констатировать, что терапевтическая ниша антибиотиков при ПЭ представлена двумя группами пациентов:
1) нуждающимися в усилении действия лактулозы;
2) не переносящими стандартную терапию.
К группе препаратов, уменьшающих процессы торможения в ЦНС, относится флумазенил (анексат) — антагонист бензодиазепинов. Уменьшение клинических симптомов ПЭ наступает через 1—1,5 ч после внутривенного введения 0,2—1 мг флумазенила. Отсутствие положительного эффекта на в/в вливание препарата считается неблагоприятным прогностическим признаком. Назначение этого терапевтического средства основано на резком повышении уровня бензодиазепинов — стимуляторов ГАМК-рецепторов. Флумазенил или анексат устраняет седативный эффект бензодиазепинов, обладает противосудорожной активностью, восстанавливает самостоятельное дыхание и сознание. Применяемые внутривенно инфузии раствора флумазенила, в зависимости от возраста больного, дозируются в объеме от 100—200 мкг до 300—500 мкг и более (разовая доза). Эффективность препарата выше, если причиной манифестации ПЭ является прием барбитуратов или бензодиазепинов.
При наличии признаков ДВС-синдрома при ПЭ применяются ангиопротекторы, в частности дицинон (12,5 % раствор, 0,3 мл на год жизни в сутки). Вязкость крови закономерно снижается при использовании инфузий реополиглюкина, так как он снижает адгезивную активность тромбоцитов, задерживает их агрегацию, тем самым препятствуя образованию тромбоцитарных тромбов. Для подавления гиперфибринолиза назначаются ингибиторы протеаз — трасилол, контрикал. В схему интенсивной терапии входят дезагреганты (курантил, трентал), глюкокортикостероиды. В фазу гипокоагуляции возникает задача замещения недостающих факторов свертывания крови. Заместительная терапия включает переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, некоторых гемоконцентратов.
Рекомендации по лечению различных стадий и форм ПЭ (Ивашкин В. Т., 2001) суммированы в табл. 5.15.
При лечении печеночной комы успешно применяются также перспективные методы эфферентной терапии с детоксикацией крови, плазмы и лимфы (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция). Может быть использован метод плазмафереза — замена плазмы плазмозамещающими жидкостями с обратной инфузией эритроцитов больного. А в качестве метода временной компенсации печеночной недостаточности — заменное частичное переливание крови (50—70 мл детям до 6 мес.; 100 мл — до года; 150—250 мл — старше года; 1—2 раза в сутки в течение 5 дней).
Таблица 5.15
Терапевтические мероприятия при печеночной энцефалопатии
У пациентов с тяжелой, прогрессирующей и резистентной к терапии ПЭ, а также у больных с фульминантной печеночной недостаточностью единственным способом лечения является трансплантация печени. Выживаемость в группе больных с произведенной трансплантацией составляет 70—75 % (данные специализированного центра по трансплантации печени в Бонне, 1996). Потенциально тяжелые осложнения трансплантации печени определяют необходимость тщательного отбора больных, подбора доноров и оценки прогноза. Если трансплантация печени не представляет единственно возможный способ выживания, то такой иммуносупрессии лучше избежать (Шумаков В. И., 1994), но и позднее установление показаний резко ограничивает возможность достижения благоприятных результатов.
Список препаратов для лечения ПЭ постоянно пополняется. Перспективным в дальнейшем может быть использование следующих средств:
— Соли цинка: стимулируют образование мочевины и функцию мембранных каналов нейронов.
— Акарбоза: подавляет рост протеолитической микрофлоры кишечника. Показана эффективность при I—II стадиях ПЭ в сравнении с плацебо.
— Пробиотики: «коктейль» из 4 видов Lactobacillus и пищевых волокон. Показана эффективность при минимальной стадии ПЭ в сравнении с плацебо.
— L-карнитин: улучшает энергообеспечение клеток. Показана эффективность при I—II стадиях ПЭ в сравнении с плацебо.
— Альбуминовый диализ (Molecular Adsorbents Recirculating System) повышает темпы разрешения ПЭ.