Заключается, прежде всего, в выявлении у больных хроническими заболеваниями печени индивидуально непереносимого количества белка. Нормальный азотистый баланс достигается при потреблении минимум 50 г белка в сутки.
В ряде случаев больные переносят значительно меньше белка. В таких случаях целесообразно заменить животный белок растительным, назначить дополнительно лактулозу или прием внутрь аминокислот с разветвленными цепочками.
Профилактика ПЭ включает адекватное применение седативных средств, особенно барбитуратов, производных бензодиазепинов, других сильнодействующих препаратов в соответствии с функциональным состоянием печени. В ряде случаев энцефалопатия провоцируется кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, инфекционными заболеваниями. При развитии у больных инфекционного процесса целесообразно быстро начинать интенсивную антибиотикотерапию. При лечении кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка следует помнить о необходимости одновременного проведения профилактической терапии энцефалопатии путем очистки кишечника от высокого содержания белка, назначения антибиотиков, гипоаммонийных препаратов (дюфалак, гепа-мерц и др.).
Широкое распространение хронических заболеваний печени, которые нередко диагностируются только на стадии цирроза, диктует необходимость активного выявления ПЭ. Врачи-интернисты должны быть осведомлены об основных клинических проявлениях этого синдрома и уметь применять простейшие психомоторные тесты, так как своевременное лечение ПЭ позволяет существенно улучшить качество жизни больных.
Примерная схема интенсивной терапии при острой печеночной недостаточности представлена в табл. 5.16.
Таблица 5.16
Примерная схема интенсивной терапии при острой печеночной недостаточности у детей (составлена сотрудниками кафедры инфекционных болезней ЯГМА, заведующий кафедрой проф. И. Г. Ситников)
|
Последовательность и характер проводимых мероприятий |
Способ и кратность введения |
Примечание |
|
1. Водно-чайная пауза на 4—6 ч с последующим переходом на дозированное кормление грудным молоком или кефиром. Питье отваров сухофруктов (кураги, изюма), шиповника, каротиновой смеси, регидрона, глюкосолана и др. |
На 1 кормление детям до года по 30—50 мл через 2 ч, старше года по 50—100 мл через 3 ч, с 6-часовым ночным перерывом |
Ограничение приема белка с пищей Детям старше 3 лет назначают сахарно-фруктовую диету на 1—3 дня: сахар из расчета 10 г/кг массы в сутки, фрукты — 30 г/кг массы в сутки. Объем энтерапьно вводимой жидкости должен составлять около 50 % от физиологической потребности |
|
2. Срочно ввести преднизолон 7—10 мг/кг массы в сутки или дексаметазон 1,5— 2 мг/кг/сут |
В/в струйно медленно или в/в капельно до 40 кап./мин за 4— 6 введений |
Вводить равномерно в течение суток в 5 % р-ре глюкозы или 0,9 % р-ре натрия хлорида, в разведении не менее чем 1 : 5. Первая доза может составлять до 1/2 суточной |
Таблица 5.16 (продолжение)
|
Последовательность и характер проводимых мероприятий |
Способ и кратность введения |
Примечание |
|
3. Аскорбиновая кислота 5 % р-р 2—5 мл |
В/в струйно медленно |
Вводить в 10—20 мл 25 % р-ра глюкозы в разных шприцах 1—2 раза в сутки |
|
4. Дезинтоксикационная терапия: а) коллоидные растворы (рео- полиглюкин, альбумин) 10—15 мл на кг массы |
В/в капельно до 20 капель в минуту |
В течение суток назначаются как естественные, так и синтетические коллоидные растворы |
|
растворы гидроксиэтилкрахмала (рефортан 6 %, инфу- кол 6 %) 10—20 мл/кг/сут |
В/в капельно до 20 капель в минуту |
|
|
б) глюкозо-солевые растворы — 30—50 мл/кг массы в сутки |
В/в капельно до 20 капель в минуту |
Обычно назначают 10% р-р глюкозы и 7,5 % р-р калия хлорида из расчета 1 мл/кг массы в сутки. Строго контролировать диурез! |
|
в) гепа-мерц (1_-орнитин-1_-ас- партат) 1 амп. (10 мл), детям по 1—4 амп. в сутки в зависимости от возраста, или реамберин 1,5 % р-р 10 мл/кг в сутки, или гепасол — раствор для в/в инфузий до 500 мл в сутки |
В/в капельно до 40 капель в минуту за 1 — 2 введения |
Препарат содержит 20 аминокислот для парентерального питания |
|
аминоплазмаль гепа раствор 7—10—15 мл/кг/сут |
В/в капельно в течение первых двух часов 50 капель в минуту, затем 20—25 кап./мин |
|
|
5. Ингибиторы протеолиза: контрикал 1 тыс. ЕД/кг массы или гордокс, трасилол — 5 тыс. ЕД/кг массы |
В/в капельно до 10 капель в минуту |
Вводить в 0,9 % р-ре натрия хлорида; по показаниям повторяют в той же дозе |
|
6. Антиоксиданты: а) токоферола ацетат 5— 10 %-ный 50—100 мг в сутки |
В/м |
Вводить в течение 7—14 дней |
|
б) эссенциалефорте 5—10 мл в сутки |
В/в капельно до 20 капель в минуту |
Вводить в 5 % р-ре глюкозы при отсутствии выраженного холестаза |
|
в) мексидол 100 мг (2 мл), 200 мг (4 мл) |
В/в капельно до 20 капель в минуту |
Вводить в 0,9 % р-ре натрия хлорида (в 100—200 мл). Курс 7—10 дней с переходом на поддерживающую терапию (таб. 125 мг) |
|
г) фосфоглив по 5,0 г в сутки |
В/в струйно медленно |
Вводить ежедневно на 10 мл воды для инъекций |
Таблица 5.16 (продолжение)
|
Последовательность и характер проводимых мероприятий |
Способ и кратность введения |
Примечание |
|
7. Борьба с холестазом: а) урсосан 10—15 мг/кг в сутки |
Внутрь однократно на ночь, запивая водой |
Курс 15—30 дней и более |
|
б) гептрал (адеметионин) — 400—800 мг в сутки |
В/в, внутрь 1—2 раза в день |
Назначается детям старше 7 лет, первые 7—10 дней в/в, затем внутрь (фл. 400 мг, табл. 400 мг) |
|
в) энтеросорбенты (энтеродез, фильтрум, полифепан, смекта, лактофильтрум и др.) |
Внутрь за 3—4 приема |
В соответствии с инструкциями по применению |
|
8. Борьба с геморрагическим синдромом: а) викасол 1 % р-р 0,1 мл на год жизни в сутки |
В/м |
В течение 3—4 дней |
|
б) Е-аминокапроновая кислота 5 % р-р 3—5 мл/кг массы в сутки |
В/в капельно до 10 капель в минуту |
В течение 3—4 дней |
|
в) плазма свежезамороженная до 20 мл/кг |
В/в капельно |
|
|
г)дицинон 12,5 % р-р 0,3 мл на год жизни в сутки |
В/в струйно медленно или капельно до 40 капель в минуту |
|
|
д) кальция глюконат 10 % р-р 1 мл на год жизни в сутки |
В/в струйно медленно |
Вводить в 10 % р-ре глюкозы |
|
9. Методы искусственной детоксикации организма: плазмаферез; ультрафильтрация; лимфосорбция |
В соответствии с показаниями |
Осуществляются в условиях отделения интенсивной терапии |
|
10. Борьба с судорогами: а) седуксен 0,5 % р-р 0,1 мл/кг массы или ГОМК (натрия оксибутират) 20 % р-р 50— 70 мг/кг массы в сутки |
В/м, в/в |
При психомоторном возбуждении |
|
б) лазикс 1 % р-р 0,1—0,2 мл/кг массы или маннитол 15% р-р 5 мл на кг массы |
В/м, в/в капельно до 10 капель в минуту |
Под контролем диуреза. При необходимости повторное введение в той же дозе через 3 ч |
|
11. Увлажненный кислород |
Постоянно через носовые катетеры или в кислородной палатке |
— |
|
12. Посиндромная терапия: борьба с гипертермией, с почечной недостаточностью, ДВС-синдромом |
— |
— |
Таблица 5.16 (окончание)
|
Последовательность и характер проводимых мероприятий |
Способ и кратность введения |
Примечание |
|
13. Дюфалак (лактулоза): начальная доза 5—15 мл на прием в зависимости от возраста ребенка. Суточная доза может составлять 90—150 мл |
Внутрь во время еды 2—3 раза в день |
Подавляет активность протеолитических и увеличивает число ацидофильных бактерий, которые поглощают аммиак. Оказывает слабительное действие, стимулирует перистальтику кишечника |
|
14. Антибиотикотерапия: амоксиклав (амоксициллин клавуланат, аугментин) 20— 25 мг/кг массы в сутки или цефалоспорины II—III поколения цефуроксимааксетил (зиннат) или цефаклор (цеклор) 30— 40 мг/кг массы в сутки цефиксим 8—9 мг/кг массы в сутки |
Внутрь во время еды за 4 приема Внутрь во время еды в 2—3 приема Внутрь, независимо от приема пищи, в 2 приема |
Для подавления вторичной бактериальной микрофлоры кишечника. |
|
15. Пробиотики (бифидум- бактерин форте, аципол, пробифор, линекс, бифи- форм и др.) |
Внутрь в 2—3 приема |
В соответствии с инструкциями по применению |
|
16. Очистительная клизма |
Ежедневно |
— |
ЛИТЕРАТУРА
1. Буеверов А. О., Маевская М. В. Особенности течения и подходы к терапии различных вариантов печеночной энцефалопатии // Журнал «Трудный пациент» (Архив). — 2006. — № 10.
2. Ивашкин В. Т. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции // Болезни органов пищеварения. — 2001. — Т. 3, № 1.
3. Ильченко Л. Ю. Клинические аспекты печеночной энцефалопатии у больных хроническими заболеваниями печени // Гастроэнтерология. — 2007. — Т. 9, № 1.
4. Интенсивная терапия основных инфекционных заболеваний у детей : методическое пособие / под ред. проф. И. Г. Ситникова. — Ярославль : ЯрМедиаГрупп, 2007. — 47 с.
5. Критерии оценки тяжести и принципы лечения печеночной энцефалопатии при острых эндотоксикозах. Информационное письмо. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. — М., 2004. — 16 с.
6. Лечение циррозов печени : методические рекомендации / под ред. академика РАМН, проф. В. Т. Ивашкина. — М.: Литтерра, 2003. — 48 с.
7. Маев И. В. Печеночная энцефалопатия : учебно-методическое пособие. — М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2005. — 48 с.
8. Маев И. В., Вьючнова Е. С. Применение препарата L-орнитин-Б-аспартата в комплексной терапии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — № 6.
9. Михельсон В. Н. [и др.]. Коматозные состояния у детей. — М.: Медицина, 1988. — С. 166—172.
10. Надинская М. Ю. Современные подходы к лечению печеночной энцефалопатии // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2001. — № 6.
11. Подымова С. Д. Болезни печени : руководство для врачей. — М., 1993. — С. 62—69.
12. Подымова С. Д. Гепатогенная энцефалопатия // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. — 1997. — № 1.
13. Подымова С. Д., Буеверов А. О., Надинская М. Ю. Лечение печеночной энцефалопатии препаратом гепа-мерц // Терапевтический архив. — 1995. — Т. 67, № 6. — С. 45—48.
14. Радченко В. Г., Радченко О. Н. Печеночная энцефалопатия : пособие для врачей-терапевтов, гастроэнтерологов, инфекционистов. — СПб.: СПбГМА, 2003. — 32 с.
15. Ситников И. Г. Печеночная энцефалопатия : учебно-методическое пособие. — Ярославль : ЯрМедиаГрупп, 1999. — 65 с.
16. Соринсон С. Н. Вирусные гепатиты. — 2-е изд. — СПб.: Теза, 1997. — 325 с.
17. Такэо К. Печеночная недостаточность, Нитинайси 49. — 1960. — 1—33.
18. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Чередниченко Т. Ф. Вирусные гепатиты у детей. — М.: Медицина, 1994. — 305 с.
19. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. — М.: ГЭОТАР-Ме- диа, 2002. — 800 с.
20. Шерлок Ш., Дули Ж. Заболевания печени и желчных путей: пер. с англ. / под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. — 864 с.