Алкоголь — один из важнейших факторов, вызывающих поражение печени. Среди всех форм хронических диффузных болезней печени на долю алкогольной болезни печени (АБП) приходится приблизительно 24 %. Однако следует учитывать также значительное количество смешанных алкогольно-вирусных поражений (3 % — алкоголь + ВГВ, 14 % — алкоголь + ВГС) и возможность комбинации токсического действия алкоголя и этиологических факторов неалкогольного стеатогепатита (ожирение, сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемия). Нельзя игнорировать и тот факт, что большинство больных АБП попадают в поле зрения врача при развитии тяжелых форм поражения печени — цирроза и острого алкогольного гепатита, ввиду того что более ранние стадии нередко не имеют ярких клинических проявлений.
Анкета CAGE — общепринятый международный скрининг для выявления пациентов с алкогольной зависимостью (табл. 3.8). Даже при одном положительном ответе имеется подозрение на алкогольную зависимость.
Выделяют следующие формы АБП:
1) алкогольный стеатоз (жировой гепатоз);
2) острый алкогольный гепатит (стеатогепатит);
3) хронический алкогольный гепатит (стеатогепатит);
4) алкогольный ЦП.
Анкета CAGE
Таблица 3.8
|
Вопрос 1 |
Не было ли у Вас когда-нибудь чувства, что Вы должны уменьшить употребление алкоголя (Cut down)? |
|
Вопрос 2 |
Не вызывает ли у Вас раздражения критика по поводу Вашего поведения при употреблении алкоголя (Annoyed)? |
|
Вопрос 3 |
Было ли у Вас когда-нибудь чувство вины после приема спиртных напитков (Guilt feelings)? |
|
Вопрос 4 |
Возникает ли у Вас потребность опохмелиться утром (Eye-opener)? |
Следует отметить, что у большинства больных перечисленные формы одновременно представляют стадии болезни: стеатоз хронический гепатит/атака острого гепатита ЦП. Вместе с тем у ряда пациентов фиброзные изменения ткани печени с последующей цирротической трансформацией на фоне продолжающегося злоупотребления алкоголем прогрессируют в отсутствие выраженного воспаления, что дало основание некоторым авторам выделить стадию алкогольного фиброза. Острый алкогольный гепатит может также развиваться на фоне сформировавшегося цирроза, значительно отягощая течение и ускоряя прогрессирование последнего.
Критическая доза алкоголя, при превышении которой достоверно возрастает риск поражения печени, составляет 40—80 г абсолютного этанола в сутки. Следует учитывать, что токсическое действие этанола усиливается под влиянием факторов риска, к которым относятся женский пол, этническая принадлежность, гепатиты В и С, дефицит белков и витаминов, прием гепатотоксичных препаратов.
Стеатоз печени развивается у 90 % лиц, употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах в течение не менее 5 лет. У большинства больных заболевание протекает бессимптомно и его обнаруживают случайно при обследовании (обычно при УЗИ). Некоторые пациенты предъявляют жалобы на снижение аппетита, дискомфорт или тупую боль в правом подреберье. При пальпации печень увеличена, гладкая, с закругленным краем, иногда чувствительная.
Острый алкогольный гепатит. Выделяют латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную формы. Клиническая картина наиболее часто развивающейся (примерно у 70 % больных) желтушной формы представлена слабостью, анорексией, тупой болью в правом подреберье, тошнотой, диареей, желтухой, не сопровождающейся зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремитирующая или постоянная лихорадка, часто фебрильная. Печень увеличена почти у всех больных, с гладкой поверхностью (при ЦП бугристая), болезненна. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствует о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит. Для холестатической формы (5—13 %) характерен длительный зуд и затяжное течение.
Для оценки тяжести острого алкогольного гепатита можно использовать так называемую дискриминантную функцию Мэддрей (DF), вычисление которой предусматривает определение протромбинового времени (ПВ):
DF = 4,6 X (ПВ пациента — ПВ контрольное) + сывороточный билирубин (мг%).
При значении DF больше 32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации составляет приблизительно 50 %.
Хронический алкогольный гепатит. Диагноз правомочен у больных с наличием цитолиза и иммунного воспаления без признаков цирроза, обычно подтверждается результатами гистологического исследования биоптата печени.
Цирроз. У большинства больных ЦП формируется постепенно, нередко его диагностируют только при появлении симптомов декомпенсации. На ранних стадиях может усиливаться выраженность диспепсического синдрома. При объективном обследовании выявляют выраженную гепатомегалию при умеренном увеличении селезенки, яркие телеангиэктазии, гинекомастию. Асцит появляется раньше, чем при вирусном ЦП; энцефалопатия может иметь смешанный характер. Нередко наблюдаются признаки трофологической недостаточности.