Аутоиммунными называются болезни неизвестной этиологии, в основе патогенеза которых лежит повреждение клетками иммунной системы собственных органов и тканей с неизмененной структурой.
К аутоиммунным болезням печени традиционно относят следующие:
1. Аутоиммунный гепатит 1-го и 2-го типов — хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке крови широкого спектра аутоантител.
2. Первичный билиарный цирроз — хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся деструкцией междольковых и септальных желчных протоков и ассоциированное с образованием антимитохондриальных антител.
3. Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся диффузным воспалением и фиброзом внутри- и внепеченочных желчных протоков.
4. Перекрестные и неуточненные аутоиммунные синдромы (АИГ + ПБЦ, АИГ + ПСХ, АИГ).
Распространенность аутоиммунных болезней печени по сравнению с вирусными или алкогольными относительно невелика: так, по данным североамериканской и европейской статистики, заболеваемость АИГ составляет от 50 до 200 случаев на 1 млн населения, ПБЦ — 40—150, ПСХ — 20—70. Вместе с тем, особенно применительно к России, следует учитывать, что истинная распространенность патологии, вероятно, выше. В пользу этого утверждения свидетельствуют:
1) отсутствие статистического учета аутоиммунных болезней печени;
2) недостаточные диагностические возможности в подавляющем большинстве медицинских учреждений;
3) значительное количество лиц с бессимптомным или малосимптомным течением болезни.
Аутоиммунный гепатит
Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет от 4:1 до 8 :1. Более чем у половины больных первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет; второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: снижением работоспособности, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У четверти больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита: резкая слабость, анорексия, тошнота, выраженная желтуха, иногда лихорадка. Описаны случаи быстрого нарастания симптоматики по типу фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности. Возможны варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т. д. Наконец, у некоторых больных заболевание вначале протекает латентно и диагноз устанавливают случайно на стадии выраженного поражения печени, у 10—20 % — на стадии цирроза.
Развернутая стадия АИГ характеризуется астеническим синдромом, желтухой, лихорадкой, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, аменореей, разнообразными кожными высыпаниями. Интенсивный кожный зуд не характерен и дает основание усомниться в диагнозе либо предположить наличие перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ или АИГ/ПСХ. При объективном обследовании выявляют «сосудистые звездочки», ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (даже до применения глюкокортикоидов), гепато- и спленомегалию. В 10—40 % случаев при пальпации определяется болезненность в правом подреберье. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии.
Нелеченный АИГ имеет плохой прогноз: при АИГ 1-го типа цирроз через 3 года формируется у 43 % больных, при АИГ 2-го типа — у 82 %. При естественном течении 5-летняя выживаемость составляет в среднем 50 %, 10-летняя — 10 %.
Дифференциальный диагноз аутоиммунного гепатита представлен в Приложении 4.
Первичный билиарный цирроз
У четверти больных ПБЦ заболевание к моменту установления диагноза протекает бессимптомно. Нередко первым шагом на пути целенаправленного диагностического поиска становится выявление повышения уровня ЩФ при обследовании по другому поводу. Уровень трансаминаз при этом может быть повышенным или нормальным. Описаны случаи, когда выявляли антимитохондриальные антитела в диагностическом титре (≥ 1: 80) при нормальных показателях функциональных печеночных тестов. У таких пациентов в конечном итоге формируются клиническая и биохимическая картины холестаза, а также гистологические признаки ПБЦ, при этом болезнь обычно характеризуется медленным прогрессированием.
Наиболее частый симптом — общая слабость, которая, однако, в связи с неспецифичностью малоинформативна для установления диагноза. Зуд наблюдается более чем у половины больных, при этом он может на несколько лет предшествовать развернутой клинической картине. Часто таких больных длительно и безуспешно лечат у дерматолога с диагнозом «нейродермит». В других случаях зуд возникает на более поздних этапах развития болезни. В финальной стадии заболевания, на фоне нарастания признаков печеночной недостаточности, зуд обычно ослабевает или полностью прекращается.
Желтуха к моменту установления диагноза наблюдается относительно редко. Быстро нарастающую желтуху рассматривают как прогностически неблагоприятный симптом, отражающий прогрессирование печеночной недостаточности. Темно-коричневая пигментация кожи чаще всего локализуется в межлопаточной области; впоследствии она может распространяться на весь кожный покров. Ксантелазмы, обусловленные отложением липидов, наиболее часто образуются на коже век. В редких случаях формируются сухожильные ксантомы, приводящие к нарушению движения в конечностях. «Сосудистые звездочки» и «печеночные» ладони в цирротической стадии наблюдаются относительно нечасто по сравнению с другими формами циррозов.
К диагностическим признакам относятся значительно повышенные уровни ЩФ, ГГТ и холестерина. Показатели аминотрансфераз повышены слабо.
В развернутой стадии заболевания на первый план нередко выступают осложнения холестаза, из которых наибольшее значение имеет остеопороз, обусловленный нарушением всасывания витамина D и кальция. Клинически остеопороз проявляется болями в костях, патологическими переломами, в том числе тел позвонков, расшатыванием и выпадением зубов. Дефицит витамина А ведет к нарушению сумеречного зрения. Геморрагический синдром вследствие снижения синтетической функции печени усугубляется нарушением всасывания витамина K. Возможно развитие картины мальабсорбции, проявляющейся преимущественно стеатореей.
Нелеченный ПБЦ имеет различный прогноз в зависимости от наличия или отсутствия симптоматики к моменту установления диагноза. При бессимптомном течении продолжительность жизни больных составляет 15—20 и более лет. Появление симптомов существенно ускоряет течение заболевания. Среди прогностических моделей ПБЦ наиболее популярна модель, разработанная в клинике Мейо, в которой в качестве прогностических факторов рассматривают возраст больного, концентрации билирубина и альбумина в сыворотке крови, протромбиновое время и наличие асцита.
Первичный склерозирующий холангит
Первичный склерозирующий холангит может развиться у представителей любой расы и возрастной группы, однако наиболее часто (до 70 % случаев) возникает у молодых мужчин. У 70—75 % больных ПСХ ассоциирован с неспецифическим язвенным колитом. Первым шагом к установлению диагноза становится выявление повышенного уровня ЩФ при рутинном биохимическом исследовании. Чаще всего подозрение на развитие ПСХ возникает при получении измененных биохимических показателей у больных язвенным колитом.
Развернутая картина ПСХ включает желтуху, зуд, боли в животе, слабость, лихорадку, уменьшение массы тела в различных комбинациях. Лихорадка наблюдается далеко не у всех больных, обычно имеет перемежающийся характер
и обусловлена сопутствующим рецидивирующим бактериальным холангитом. Вероятно, аналогична и причина эпизодов абдоминальных болей.
На момент установления диагноза объективные клинические признаки заболевания обнаруживают у 75 % больных. Наиболее частый симптом — гепатомегалия (у 55 %), реже наблюдаются желтуха, спленомегалия, гиперпигментация и расчесы. Ксантелазмы в отличие от ПБЦ выявляются редко.
При естественном течении продолжительность жизни больных ПСХ составляет от 6 до 17 лет. Резкое ускорение прогрессирования заболевания обычно обусловлено развитием холангиокарциномы (наблюдается у 5—20 %).