Лапароскопическая хирургия. Атлас. Т. Н. Паппас.

Глава 8. Лапароскопические операции при пептической язве: ваготомия и ушивание перфоративной язвы

Диана Л. Дисен, Джон С. Хани, Теодор Н. Паппас

Пептическая язва — болезнь XX в., хотя она впервые была описана в 1799 г. [1] В связи с тем что болезнь широко распространилась с начала до середины 1900-х гг., были разработаны и усовершенствованы противоязвенные операции. Первые из них были направлены на удаление кислотосекретирующих париетальных клеток. После того как выяснилась роль вагусной стимуляции в секреции кислоты, в качестве более селективной хирургической операции была предложена стволовая ваготомия. Введенная в практику Dragstedt и Owens в 1943 г., стволовая ваготомия быстро вытеснила обширные резекции в качестве хирургической терапии выбора при пептической язве.

Идентификация Helicobacter pylori (Marshall и Warren) в 1983 г. и последующее осознание роли этого возбудителя в этиологии язв произвели революцию в лечении пептической язвы. С открытием высокоэффективных медикаментов для снижения продукции кислоты и уничтожения Helicobacter pylori медикаментозное лечение вытеснило оперативное как основу терапии при неосложненной язвенной болезни. Плановую хирургию язвенной болезни, которая сначала была одной из самых распространенных операций в плановой общей хирургии, сейчас проводят пациентам со сложным или упорным течением болезни [3]. Несмотря на снижение количества плановых операций, частота госпитализации и поступления в клинику в экстренном порядке по поводу язвенной болезни остается относительно постоянной величиной в течение последних 20 лет. Ежегодно в США отмечается около 500000 новых случаев заболевания, и оценочные затраты на лечение этой патологии составляют около 6 млрд долларов; осложнения пептической язвы требуют проведения примерно 130000 операций в год [3, 4]. Оперативное вмешательство остается основой лечения тяжелых осложнений заболевания, а именно: кровотечения, перфорации и стеноза. В ответ на сопутствующую смертность, связанную с этими ургентными операциями, а также всеобщую направленность на минимально инвазивные техники, в течение последнего десятилетия «расцвела» лапароскопическая хирургия ЯБЖ. Лапароскопическая ваготомия (в частности, высокоселективная) и ушивание перфорации двенадцатиперстной кишки характеризуются ускоренным послеоперационным восстановительным периодом и одинаковыми результатами в сравнении с открытыми операциями.

АНАТОМИЯ

Правый и левый стволы блуждающего нерва обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка и остальных отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 8-1). Находясь в тесной связи с наружной стенкой пищевода в области диафрагмального отверстия, правый и левый стволы отражают направление ротации верхних отделов эмбриональной кишки. Правый ствол

Рис. 8-1. Анатомия правого и левого ствола блуждающего нерва, которые обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудка, печени и чревного сплетения.

вагуса соответственно принимает заднее положение, а левый ствол изгибается кпереди. Перед тем как достичь пищеводно-желудочного перехода, задний ствол раздваивается, посылая ветвь к чревному сплетению. Передний ствол также разделяется, давая ветвь для иннервации печени. Задняя и передняя желудочные ветви (нервы Латарже) следуют затем по ходу малой кривизны желудка, где более мелкие веточки входят в стенку желудка. Первичные нервы заканчиваются в «птичьей лапке», иннервирующей привратник и 6 см желудка для регуляции его опорожнения.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Секреция соляной кислоты париетальными клетками регулируется сложной серией гормональных и нейрональных сигналов. Нормальная физиология секреции кислоты представлена на рис. 8-2. Секреция НС1 стимулируется прямой вагусной иннервацией, паракрин- ным выбросом гистамина энтерохромаффинными клетками и эндокринным выбросом гастрина антральными G-клетками. Слизистая оболочка желудка защищена слоем слизи, богатой бикарбонатами, секретирующейся в ответ на стимуляцию простагландинами. Развитие пептической язвы наиболее близко связано с двумя основными факторами риска: инфекцией, вызванной Helicobacter pylori, и постоянным применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4]. НПВП препятствуют простагландиновой стимуляции защитной желудочной слизи, что ведет к хроническому раздражению и язвообразованию. Хронический прием НПВП повышает риск развития клинически значимых гастроинтестинальных осложнений с частотой от 1 до 4% в год и действует синергически с дополнительными факторами риска, такими как хеликобактерная инфекция, пожилой возраст, сопутствующие заболевания и курение [4]. В случаях рецидивирующих или трудноизлечимых язв всегда необходимо выяснить, не принимает ли пациент НПВП тайно, и прием НПВП должен быть прекращен при яз- вообразовании. Доказательствами роли «привередливой» грамположительной палочки Helicobacter pylori в этиологии пептической язвы служат несколько наблюдений. За исключением НПВП-ассоциированных язв, Helicobacter pylori была первоначально выявлена у 80-95% пациентов с дуоденальными и 65-95% пациентов с желудочными язвами [5]. 

Рис. 8-2. Нормальная физиология секреции соляной кислоты. Три отдельных пути, медиаторами которых являются гистамин, гастрин и ацетилхолин, стимулируют синтез протонов Н⁺, К⁺-аденозинтрифосфатазой (АТФазой) париетальными клетками в просвет желудка. АХ — ацетилхолин; ХЦК — холецистокинин; ЭХП — энтерохромаффиноподобный; ГПП — гастринпродуцирующий пептид; ССР — рецептор к соматостатину.

Более поздние данные продемонстрировали распространенность в 50 и 75% случаев в США, в то время как в некоторых странах мира язвенная болезнь остается связанной с хеликобактерной инфекцией более чем в 90% случаев. Ежегодная частота пептической язвы варьирует от 0,1 до 0,3%, что соответствует ежегодному росту хеликобактерной инфекции на 1%, который увеличивается в 6-10 раз за счет неинфицированных лиц. Однако еще важнее то, что роль этой инфекции в этиологии подтверждается резким снижением частоты рецидивов от 60-100 до 15% при эрадикации Helicobacter pylori [5]. Хотя точная патофизиология данного заболевания неизвестна, хеликобактерная инфекция способствует многим изменениям, стимулирующим язвообразование, включая усиление секреции кислоты, ослабление дуоденальной секреции бикарбонатов, что ведет к тяжелым гастритам и в результате к воспалительному ответу. В восприимчивости инфицированного лица к язвообразованию играет роль множество дополнительных генетических и средовых факторов (рис. 8-3). Как следствие оценки всех этих данных, эрадикация Helicobacter pylori стала стандартом лечения ЯБЖ. Серологический анализ является тестом выбора для постановки диагноза, если эндоскопия не показана. В случае, когда эндоскопическое исследование выполняется, широко применяют быстрый уреазный тест и гистологическое исследование. В 1994 г. совет, организованный Национальным институтом здоровья, разработал рекомендации, согласно которым все пациенты с гастритом или язвой двенадцатиперстной кишки должны обследоваться на хеликобактерную инфекцию и подвергаться лечению в случае получения положительных результатов исследования. При НПВП-ассоциированных язвах лечение хеликобактерной инфекции также проводят в случае ее обнаружения. К тому же, согласно рекомендациям, любой пациент, подвергающийся оперативному лечению осложнений пептической язвы, должен иметь документальное подтверждение об излечении от хеликобактерной инфекции [7]. Доступно множество режимов для эрадикации Helicobacter pylori, большинство из которых представляют собой комбинацию угнетения кислотопродукции с антибиотиками, такими как метронидазол и амоксициллин. Многие режимы терапии имеют продолжительность 1-2 нед, хотя были также изучены и более короткие режимы. Эффективность различных схем эрадикации инфекции составляет 80-95%. Важно, что успешное лечение зависит от правильного применения режимов, а замена одних антибиотиков на другие в пределах одного класса непозволительна [8].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Классически язвенная болезнь проявляется грызущими болями в эпигастрии, которые часто облегчаются приемом пищи или антацидов, однако у некоторых пациентов с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки эти симптомы отсутствуют. Язвы, не поддающиеся медикаментозной терапии, встречаются редко, точно они определяются как язвы, неспособные к заживлению после 8-12 нед лечения или как рецидив после завершения лечения. При язве, не поддающейся медикаментозной терапии, показана лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия.

Рис. 8-3. Язвообразование при инфекции, вызванной Helicobacter pylori. Инфекционное поражение антрального отдела желудка ведет к повышенному кислотообразованию, усилению выброса цитокинов воспаления, снижению защитных механизмов слизи, что приводит в итоге к изъязвлению. Такие факторы среды, как курение и нестероидные противовоспалительные средства, а также генетическая предрасположенность влияют на частоту возникновения язв.

Свободная перфорация — потенциально грозное осложнение пептической язвы и наиболее частое показание к хирургической операции. Перфорацию диагностируют у 5-10% пациентов, она является причиной большинства смертей от пептической язвы [9]. Чаще всего отмечается перфорация стенки двенадцатиперстной кишки, которая приводит к химическому перитониту и характеризуется диффузным напряжением живота вследствие генерализованного раздражения брюшины. Если вовремя не начать терапию, состояние прогрессивно ухудшается и сопровождается гипотензией, тахикардией и ацидозом с тахипноэ. Важно отметить, что около */₃ пациентов со свободной перфорацией уже находятся в клинике и более 40% пациентов имеют тяжелую сопутствующую патологию во время перфорации, что делает их плохими кандидатами для хирургического лечения [10].

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Лапароскопическая ваготомия

Рис. 8-4-8-23 отображают хирургическую технику лапароскопической ваготомии.

ПОДГОТОВКА

Рис. 8-4. Расположение операционной бригады для лапароскопической ваготомии. Перед общей анестезией назначают антибиотики. Устанавливают катетер Фолея и назогастральный зонд. Живот готовят в обычном порядке.

Рис. 8-5. Пациента укладывают в положение Тренделенбурга. Для доступа в брюшную полость и инсуффляции диоксида углерода до 12-15 мм рт.ст. используют иглу Вереша или троакар Хэссона. Через 10 миллиметровый троакар, установленный выше или ниже пупка, вводят лапароскоп и осматривают содержимое брюшной полости. У лиц с длинным животом пищеводное отверстие диафрагмы лучше визуализируется при супраумбиликальной установке камеры. Затем пациента укладывают в обратное положение Тренделенбурга, проводят осмотр печени, тонкой кишки, сальника и желудка.

Рис. 8-6. В верхнем отделе живота устанавливают четыре дополнительных троакара под прямым лапароскопическим контролем. Пятимиллиметровый троакар располагают вверху по средней линии, около мечевидного отростка и слева от серповидной связки. Через этот порт вводят инструмент для ретракции печени в сторону от хиатуса. Хирург оперирует с помощью двух портов: 5- и 10-миллиметровых, помещенных на несколько сантиметров правее средней линии. Первый ассистент оперирует слева с помощью 5-миллиметрового троакара, установленного по левой срединно-ключичной линии рядом с реберным краем.

Рис. 8-7. Положение операционных троакаров первого хирурга. Пяти- и 10-миллиметровый порты расположены в углах основания равнобедренного треугольника. Хиатус находится в области верхушки этого треугольника. Такая установка троакаров позволяет хирургу работать обеими руками одновременно.

ОПЕРАЦИЯ

Рис. 8-8. Внутренняя анатомия области хиатуса. Веерным ретрактором удерживают левую долю печени вдали от желудочно-пищеводного соустья. Ассистент может использовать эндоскопический зажим Бэбкока для оттягивания желудка книзу.

Рис. 8-9. Обнажение хиатуса. Для пересечения малого сальника хирург использует эндоскопические ножницы и маленький зажим с электрокоагуляцией. Края отводят в стороны, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы.

Рис. 8-10. Обнажение заднего ствола блуждающего нерва. После формирования пространства между правой ножкой диафрагмы и пищеводом хирург отводит пищевод влево тупым диссектором. Задний ствол блуждающего нерва определяется на задней поверхности пищевода в области задней границы хиатуса. С помощью крючковидного диссектора в другой руке хирург проводит диссекцию и отводит нерв от окружающих структур.

Рис. 8-11. Задний ствол блуждающего нерва захватывают эндоскопическим зажимом. Ниже и выше зажима накладывают эндоскопические клипсы. Нерв необходимо клипировать, насколько это возможно, выше в отверстии, чтобы убедиться в пересечении криминального нерва Грасси.

Рис. 8-12. С помощью эндоскопических ножниц удаляют участок нерва между клипсами для морфологического подтверждения. Перед тем как продолжить операцию, заднюю поверхность пищевода обследуют на предмет того, не остались ли там какие-нибудь волокна блуждающего нерва.

Рис. 8-13. После задней стволовой ваготомии проводят переднюю суперселективную (селективную проксимальную) ваготомию. Диссекцию ветвей переднего нерва Латарже начинают на расстоянии 6 см от привратника с сохранением иннервирующей привратник «птичьей лапки». Расстояние можно измерить, нанеся 1-сантиметровые мерки на канюлю эндоскопического отсоса перед его введением в брюшную полость. После этого можно отмерить 6 см и нанести метки на стенку желудка с помощью электрокоагулятора.

Рис. 8-14. Диссекция передней ветви блуждающего нерва. Для диссекции и изоляции каждой ветви переднего сосудисто-нервного пучка вдоль малой кривизны используют зажим-аллигатор, как показано на рисунке.

Рис. 8-15. Каждый сосудисто-нервный пучок вдоль линии диссекции дважды клипируют (всего для каждого пучка используют четыре клипсы).

Рис. 8-16. Нервную ветвь, артерию и вену пересекают между клипсами острым путем.

Рис. 8-17. Задняя стволовая и передняя суперселективная ваготомии завершены.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ

Рис. 8-18. Передняя и задняя суперселективная ваготомии являются более предпочтительными, чем задняя стволовая и передняя суперселективная (если это технически возможно). При ретракции малой кривизны ассистентом хирург получает доступ к задней стенке желудка.

Рис. 8-19. Как и при передней суперселективной ваготомии, диссекцию начинают на расстоянии 6 см от привратника. Нервную ветвь, артерию и вену изолируют, клипируют и пересекают.

Рис. 8-20. Передняя серомиотомия по малой кривизне желудка является альтернативой передней суперселективной ваготомии. Для серомиотомии применяют крючковидный электродиссектор или лазерное волокно. Серомиотомию начинают от гастроэзофагеального соустья, проводят на расстоянии 1,5 см от малой кривизны и заканчивают в 6 см от привратника. При этом необходима лапароскопическая визуализация с близкого расстояния.

Рис. 8-21. Гемостаз осуществляют с помощью непрерывного шва или аппликации фибринового клея или других прокоагулянтов. При введении в желудок метиленового синего подтверждается отсутствие перфорации.

Рис. 8-22. В качестве альтернативного варианта каждый сосудисто-нервный пучок можно рассечь с помощью биполярной диатермии, а не клипировать.

Рис. 8-23. Пациентам со стенозом привратника лучше проводить переднюю и заднюю стволовые ваготомии с дренированием. Передний ствол блуждающего нерва мобилизуют, клипируют сверху и снизу, сегмент между клипсами удаляют для гистологического исследования. Заднюю стволовую ваготомию проводят, как было указано выше.

Лапароскопическое ушивание при перфорации двенадцатиперстной кишки

На рис. 8-24—8-27 отражена хирургическая техника лапароскопической операции при перфорации двенадцатиперстной кишки.

ОПЕРАЦИЯ

Рис. 8-24. Обстановка операционной и доступ при перфоративной язве такие же. После визуализации анатомических ориентиров печень отводят кверху для обнажения места перфорации. Фибрин и кусочки ткани с передней поверхности двенадцатиперстной кишки необходимо удалить или смыть.

Рис. 8-25. Для предотвращения дальнейшего попадания содержимого кишки в брюшную полость в первую очередь уделяют внимание зашиванию перфорации. Три тонких шелковых или полиглактиновых шва накладывают на место перфорации в поперечном направлении, оставляя длинные концы нитей. Затем швы завязывают. Необходимо делать надежные серозно-мышечные вколы, находящиеся в стороне от рыхлой ткани вокруг изъязвления.

Рис. 8-26. Поперек места перфорации укладывают участок большого сальника на ножке, используя зажим, введенный через порт у мечевидного отростка. Лигатуры завязывают над лоскутом с помощью интракорпоральной техники. Лапароскопический «Endoclip» можно использовать альтернативно — для прикрепления сальника к стенке двенадцатиперстной кишки. Необходимо быть внимательными, чтобы не перекрутить сальниковый лоскут.

Рис. 8-27. Язва ушита. После закрытия перфорации брюшную полость необходимо тщательно промыть. Особое внимание следует уделять параколическим каналам и пространству вокруг печени. Брюшную полость не дренируют.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Успехи медикаментозной терапии в последние годы снизили частоту пептической язвы и необходимость в хирургическом вмешательстве, за исключением осложненных случаев. Показания к оперативному лечению следующие: желание избежать длительного приема лекарств, некомплаентность больного, резистентность к лечению, стеноз, кровотечение и/или перфорация. Суперселективная ваготомия является традиционной операцией выбора при неосложненной, не поддающейся лечению язвенной болезни. На рис. 8-28 показаны последние исследовательские серии и сообщения по лапароскопической ваготомии. В общем, операция хорошо переносится, характеризуется низкой частотой осложнений, отсутствием смертности и коротким периодом выздоровления, требующим пребывания в клинике. По сравнению с другими операциями ваготомия сопровождается более низкой частотой развития побочных эффектов, таких как демпинг-синдром. Общепринятая высокоселективная ваготомия имеет частоту рецидивов менее 10% у пациентов, оперированных по поводу неэффективности медикаментозной терапии [13, 23].

Стволовая ваготомия и антрумэктомия характеризуются значительно меньшей частотой развития рецидивов, но более высокой частотой диареи и демпинг-синдрома. Была четко продемонстрирована кислоторедуцирующая эффективность лапароскопической суперселективной ваготомии, а одинаковая частота рецидивов после лапароскопии и открытой операции была подтверждена во многих исследованиях. Конверсия в открытую операцию встречается редко, осложнения отмечаются у пациентов с замедленным опорожнением желудка. Многие из этих пациентов были с успехом подвергнуты баллонной дилатации или медикаментозной терапии. У таких пациентов зафиксировано значительное снижение длительности госпитализации и периода выздоровления [13,16,17,21].

В течение последних 10 лет лапароскопическая хирургия распространилась и на лечение осложнений пептической язвы. На рис. 8-29 в краткой форме отражены наиболее важные сообщения о лапароскопических операциях, направленных на лечение перфоративных пептических язв.

Случаи лапароскопической ваготомии, описанные в литературе

Исследование	Год	Всего, n	CCB	ЗСПСВ	ЗСВПСМ	СВБДП	TCB	СВГ	CB	Снижение секреции кислоты, %	Продолжи тельность госпитали зации, дни
Palanivelu et al. ПИ	2006	236	-	89	32	-	-	142	-	НС	5,4
Siuetal. [12]	2004	15	-	-	-	-	-	15	-	НС	12,9
Croce et a!. [13]	1999	38	-	23	2	-	9	-	4	НС	3
Avcietal. [14]	1999	32	-	-	6	20	12	-	-	70,6	4,9
Cadiere et al. [15]	1999	33	33	-	-	-	-	-	—	61-89	2-7
Katkhoudaetal. [16]	1998	10	10	-	-	-	-	—	—	74	2
Franzides и Carlson [17]	1997	11	11	-	-	-	-	—	—	НС	1,7
AutanzuOzman [18]	1997	32	-	-	—	32	-	—	—	70	4,8
Nisiietal. [19]	1997	9	-	9	-	-	-	-	-	73	9
Wyman и Stuart [20]	1996	12	—	-	-	-	-	12	—	НС	6
Dallemagneetal. [21]	1994	35	35	-	-	-	-	-	-	77	3,6
Mouiel и Katk- houda [22]	1993	36	-	-	34	2	-	-	—	36	3-5

Рис. 8-28. Случаи лапароскопической ваготомии, описанные в литературе. ССВ — суперселективная ваготомия; НС — не сообщено; ЗСПСВ — задняя стволовая и передняя суперселективная ваготомии; ЗСВПСМ — задняя стволовая ваготомия и передняя серомиотомия малой кривизны; СВ — стволовая ваготомия без дренирования; СВБДП — стволовая ваготомия с баллонной дилатацией привратника; СВГ — стволовая ваготомия, гастроеюностомия; ТСВ — торакоскопическая ваготомия.

В двух рандомизированных проспективных исследованиях частота конверсий составила 14 и 29%, уровень смертности — 1,6 и 4,1%, что показывает эффективность лапароскопического доступа [24,25]. Эти пациенты подверглись различным хирургическим вмешательствам: простое ушивание, использование сальника на ножке, лаваж брюшной полости и дренирование или бесшовная методика с фибриновым клеем. Противоязвенные операции обычно не проводят рутинно благодаря успехам фармакологии в лечении пептической язвы, хотя применение ваготомии с резекцией или без рекомендуется при резистентности язвы к лечению, рецидивирующем язвообразовании, непереносимости противоязвенной терапии, стенозе, кровотечении или перфорации.

Лапароскопическое вмешательство при осложненной язвенной болезни является безопасным и эффективным методом лечения. Преимущества лапароскопического доступа — повышение комфортности для пациента, раннее возвращение к повседневной активности [21, 24, 28, 31, 32]. Установить и уточнить роль каждой из данных методик в лечении все более сложных пациентов помогут дальнейшие проспективные рандомизированные исследования.

Рис. 8-29. Случаи лапароскопических операций при перфоративной язве, описанные в литературе.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Wilbur D.L. The history of disease of the stomach and duodenum with reference also to etiology // The Stomach and Duodenum / Eds G.B. Eusterman, D.L. Balfour. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1935.

2. Dragstedt L.R., Owens R.M., Jr. Supradiaphragmatic section of vagus nerves in treatment of duodenal ulcer // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. — 1943. — Vol. 53. — P. 152-154.

3. Mercer D.W., Robinson E.K. Stomach: peptic ulcer disease // Sabiston Textbook of Surgery. — 17^th ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 2004. — P. 1278-1300.

4. Soil A.H. Overview of peptic ulcer: epidemiology and major causes // UpToDate / Ed.B.D. Rose. — Waltham, MA: UpToDate, 2007.

5. Walsh J.H., Peterson W.L. The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer disease // N. Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 333. — P. 984-991.

6. Peura D. A. Association between Helicobacter pylori infection and duodenal ulcer // UpToDate / Ed.B. D. Rose. — Waltham, MA: UpToDate, 2007.

7. NIH Consensus Conference: Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease // JAMA. — 1994. — Vol. 272. — P. 65-69.

8. Abies A.Z., Simon I., Melton E.R. Update on Helicobacter pylori treatment // Am. Fam. Physician. — 2007. — Vol. 75. — P. 351-358.

9. Svanes C„ Salvesen H., Stangeland L. et al. Perforated peptic ulcer over 56 years: time trends in patients and disease characteristics // Gut. — 1993. — Vol. 34. — P. 1666-1671.

10. Noquiera C„ Silva A.S., Santos J.N. et al. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity and mortality // World J. Surg. — 2003. — Vol. 27. — P. 782-787.

11. Palanivelu C, Jani K., Rajan P.S. et al. Laparoscopic management of acid peptic disease // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2006. — Vol. 16. — P. 312-316.

12. Siu W.T., Tang C.N., Law B.K. et al. Vagotomy and gastrojejunostomy for benign gastric outlet obstruction // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2004. — Vol. 14. — P. 266-269.

13. Croce E., Olmi S., Russo R. et al. Peptic ulcer disease and thoracoscopic left truncal vagotomy // SLS. — 1999. — Vol. 3. — P. 203-207.

14. Avci C, Ozmen V, Avtan L. et al. Vagotomy without gastric drainage laparoscopic or thoracoscopic approach // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46. — P. 1494-1499.

15. Cadiere G.B., Bruyns J., Himpens J. et al. Laparoscopic highly selective vagotomy // Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46. — P. 1500-1506.

16. Katkhouda N„ Waldrep D.J. An improved technique for laparoscopic highly selective vagotomy using harmonic shears // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 1051-1054.

17. Frantzides C.T., Carlson M.A. Laparoscopic highly selective vagotomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 1997. — Vol. 7. — P. 143-146.

18. Autanz L., Ozman V. Video endoscopic truncal vagotomy without gastric drainage // Surg. Lap. Endosc. — 1997. — P. 439-444.

19. Nisii H., Hirai T. Laparoscopic Hill’s vagotomy by the abdominal wall lifting method // Surg. Lap. Endosc. — 1997. — Vol. 7. — P. 394-398.

20. Wyman A., Stuart R.C. Laparoscopic truncal vagotomy and gastroenterostomy for pyloric stenosis // Am.I. Surg. — 1996. — 171. — P. 600-603.

21. Dallemagne B., Weerts J.M. Laparoscopic highly selective vagotomy // Bry. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 554-556.

22. Mouiel J., Katkhouda N. Laparoscopic vagotomy for chronic duodenal ulcer disease // World I. Surg. — 1993. — Vol. 17. — P. 34-39.

23. Wilkinson J.M., Hosie K.B. et al. Long-term results of highly selective vagotomy: a prospective study with implication for future laparoscopic surgery // Brl. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 1469- 1471.

24. Siu W.T., Leong H.T., Law B.K. et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 235. — P. 313-319.

25. Lau W.Y., Leung K.L., Kwong K.H. et al. A randomized study comparing laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutureless technique // Ann. Surg. — 1996. — Vol. 224, —P. 131-138.

26. Lee K.H., Chang H.C., Lo C.J. Endoscope-assisted laparoscopic repair of perforated peptic ulcers // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70. — P. 352-356.

27. Siu W.T., Chau C.H., Law B.K. et al. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer П Br.I. Surg. — 2004. — Vol. 91. —P.481-484.

28. MehendaleV. C, Shenoy S.N., Joshi A.M. et al. Laparoscopic versus open surgical closure of perforated duodenal ulcers: a comparative study // Indian. I. Castroenterol. — 2002. — Vol. 21. — P. 222-224.

29. Lee F.Y., Leung K.L., Lai B.S. et al. Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers // Arch. Surg. — 2001. — Vol. 136. — P. 90-94.

30. Khoursheed M., Fuad M., Safar H. et al. Laparoscopic closure of perforated duodenal ulcer // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 56-58.

31. Robertson C.S., Wemyss-Holden S.A., Maddern G.J. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: the role of laparoscopy in generalized peritonitis // Ann.R. Coll. Surg. Engl. — 2000. — Vol. 82. — P. 6-10.

32. Katkhouda N„ Mavor E., Mason R.J. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers: outcome and efficacy in 30 consecutive patients // Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134. — P. 845- 848. — Discussion 849-850.

33. Siu W.T., Leong H.T., Li M.K. Single stitch laparoscopic omental patch repair of perforated duodenal ulcer // У. R. Coll. Surg. Edinb. — 1997. — Vol. 42. — P. 92-94.

34. Druart M.L., van Нее R. et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcer: a prospective multicenter clinical trail // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11, —P. 1017-1020.

35. Thompson A.R., Hall T.J., Anglin B.A. et al. Laparoscopic placation of perforated ulcer: results of a selective approach // South. Med. J. — 1995. — Vol. 88. — P. 185-189.

36. Lau W.Y., Leung K.L., Zhu X.L. et al. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer // Br. I. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 814- 816.

37. Lunevicius R„ Morkevicius M. Comparison of laparoscopic versus open repair for perforated duodenal ulcers // Surg. Endosc. 2005. — Vol. 19. — P. 1565-1571.

38. Kirshtein B., Bayme M., Mayer T. et al. Laparoscopic treatment of gastro-duodenal perforations: comparison with conventional surgery// Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 1487-1490.

39. Seelig M.H., Seelig S.K., Behr C. et al. Comparison between open and laparoscopic technique in the management of perforated gastroduodenal ulcers II]. Clin Castroenterol. — 2003. — Vol. 37. — P. 226-229.

40. Michelet I., Agresta F: Perforated peptic ulcer: laparoscopic approach // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol. 166. — P. 405-408.

41. Naesgaard J.M., Edwin B., Reiertsen O. et al. Laparoscopic and open operation in patients with perforated peptic ulcer // Eur J. Surg. — 1999. — Vol. 165. — P. 209-214.

42. Bergamaschi R., Marvik R., Johnsen G. et al. Open vs laparoscopic repair of perforated peptic ulcer // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 679-682.

43. Kok K.Y., Mathew V. V, Yapp S.K. Laparoscopic omental patch repair for perforated duodenal ulcers // Am. Surg. — 1999. — Vol. 65. — P. 27-30.

44. So J.B., Kum C.K. Comparison between laparoscopic and conventional omental patch repair for perforated duodenal ulcer // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10. — P. 1060-1063.

45. Miserez A., Eypasch E: Laparoscopic and conventional closure of perforated peptic ulcer: a comparison // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 8. — P. 831-836.

46. Matsuda M., Nishiyama M., Hanai T. et al. Laparoscopic omental patch repair for perforated peptic ulcer // Ann. Surg. — 1995. — Vol. 221. — P. 236-240.