Сэндия А. Лагу-Динэдэялэн, Якоб Н. Шродер
Паул Дж. Чай, Эдвард Ж. Чекан
Вентральной грыжей называется любой дефект передней брюшной стенки. Существует три основных типа вентральных грыж: диастаз прямых мышц, эпигастральные грыжи и послеоперационные грыжи. Диастаз прямых мышц — безвредное состояние, вызванное расхождением в стороны медиальных мышц живота с течением времени. Проявляется диффузным выпячиванием истонченной белой линии между краями прямых мышц. Этот вид грыж обычно не имеет симптомов и не требует хирургического вмешательства.
Эпигастральные грыжи обычно встречаются у людей с ожирением или беременных, но могут возникать и спонтанно. Как правило, это мелкие дефекты в фасции, часто содержащие небольшое количество ущемленной жировой клетчатки, что вызывает боли. Послеоперационные грыжи являются результатом неадекватного зашивания раны после лапаротомии. Сообщают о частоте операционных вентральных грыж после лапаротомии от 3 до 13%, что приводит к необходимости проведения 90 000 пластик вентральных грыж в год в США [1, 2]. Пациенты с ожирением, раневыми инфекциями, сниженным питанием, а также лица, длительно принимающие стероиды, имеют повышенный риск возникновения послеоперационных грыж. Открытая первичная пластика вентральных грыж сопровождается рецидивами в 31-54% случаев [3, 4]. Применение сетчатых протезов позволило снизить частоту рецидивов до 10% и менее [5]. Лапароскопическая пластика вентральных грыж была предложена как попытка снизить количество рецидивов и осложнений, таких как серомы, инфекции и послеоперационная кишечная непроходимость.
АНАТОМИЯ
Брюшная стенка состоит из 9 слоев: кожи, подкожной клетчатки, фасции Скарпа, наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы, поперечной мышцы живота, поперечной фасции, предбрюшинной жировой ткани и брюшины. Белая линия, которую образует апоневроз всех групп мышц брюшной стенки, расположена по средней линии живота. Влагалище прямой мышцы в верхней части живота имеет крепкую заднюю стенку, состоящую из фасции внутренней косой мышцы, а передняя стенка влагалища в этом отделе живота состоит из апоневрозов наружной и внутренней косой мышцы живота. В нижней части живота задняя стенка влагалища прямой мышцы отсутствует, фасции наружной и внутренней косой мышцы лежат кпереди от прямой мышцы, а задняя стенка влагалища прямой мышцы состоит из тонкого слоя поперечной фасции.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Частота первичного расхождения ран возрастает вследствие раневой инфекции, ожирения пациента, плохого питания или лекарственной терапии (например, длительного приема стероидов), что ухудшает процесс заживления ран. При ретроспективном литературном обзоре более 320000 случаев за 34-летний период Poole [6] обнаружил, что механические факторы, такие как раневая инфекция, растяжение живота и кашель, оказывают большее влияние на расхождение раны, чем системные факторы (плохое питание или длительный прием стероидов) [6].
Раневые инфекции — наиболее частая причина развития послеоперационных грыж. Инфекция препятствует нормальному процессу заживления, что выражается в снижении синтеза коллагена и меньшем формировании перекрестных связей коллагена в ране. Антибиотикопрофилактика и тщательная хирургическая техника (аккуратная работа с тканями, гемостаз) могут снизить частоту развития послеоперационных раневых инфекций.
Важность техники зашивания живота (непрерывными или одиночными швами) как фактора риска формирования грыжи давно является предметом споров. В рандомизированном исследовании с участием 571 пациента Richards и Balch [7] сравнили обе методики и не обнаружили значительной разницы в частоте возникновения вентральных грыж.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У пациентов обычно имеется болезненное образование в области рубца после лапаротомии. Образование часто увеличивается при повышении внутрибрюшного давления (при кашле или пробе Вальсальвы) и уменьшается при легком надавливании. Для установления диагноза пациентам с ожирением или при неясных абдоминальных симптомах иногда необходимо провести КТ.
У пациентов с симптоматическими грыжами (с болями или признаками кишечной непроходимости) может иметься ущемление грыжи. Большинство пациентов с ущемлением могут сообщить, что ранее грыжа вправлялась в брюшную полость. У пациентов возникают симптомы ишемии кишки или кишечной непроходимости (тошнота, рвота или сильная боль в животе). В области ущемления могут отмечаться покраснение и болезненность. Пациенты с ущемленной грыжей подлежат экстренному оперативному лечению.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
На рис. 4-1-4-5 продемонстрирована хирургическая техника лапароскопической пластики вентральной грыжи. Данную операцию лучше проводить под общим наркозом. В мочевой пузырь устанавливают катетер, а в желудок — назогастральный зонд. Пациента укладывают на спину (рис. 4-1), с помощью открытой техники в нижней части живота по средней линии вводят троакар Хэссона. Затем проводят инсуффляцию С02 и в брюшную полость вводят 30-градусный лапароскоп, после чего проводят ревизию брюшной полости. Особое внимание уделяют области грыжевого дефекта, оценке степени выраженности спаек и потенциальным местам ввода дополнительных троакаров. Затем устанавливают дополнительные троакары, насколько возможно латеральнеє, обычно один 11-миллиметровый троакар располагают в левом нижнем квадранте и два 5-миллиметровых — справа. Абдоминальные спайки разделяют эндозажимом и эндоножницами (рис. 4-2), в результате висцеральное содержимое выходит из грыжевого мешка. Грыжевой мешок сохраняют интактным, если это возможно.
Размер сетки примеряют к грыжевому дефекту экстракорпорально. Сетка должна укрывать грыжевой дефект с захватом еще по крайней мере Зсм здоровых тканей. Разметка краев грыжевого дефекта на коже живота может помочь в приготовлении сетки. Необходимо отметить ориентацию сетки перед введением в брюшную полость. Сетку вводят через 11-миллиметровый троакар и разворачивают в брюшной полости.
При применении для пластики полипропиленовую сетку прикрепляют над грыжевым дефектом к передней брюшной стенке (рис. 4-3), используя только лапароскопический степлер или многозарядное спиральное крепящее устройство, такое как аппарат «Таскег» (US Surgical Corp., Norwalk, СТ). После завершения пластики необходимо убедиться, что между сеткой и кишечником расположен сальник (рис. 4-4).
При использовании политетрафторэтиленовой сетки («Gore-Тех»; W.L. Gore, Phoenix, AZ), помимо фиксации степлером, необходимо применить трансфасциальное наложение швов, так как этот материал медленно прорастает тканями. Сначала трансабдоминальными швами фиксируют все четыре угла сетки. На каждый из углов сетки перед ее введением в брюшную полость накладывают лигатуры из нерастворимого материала. С помощью скальпеля с лезвием № 11 делают маленькие разрезы кожи (длиной примерно 2 мм) для проведения эндоскопического проводника для швов через брюшную стенку. Затем угловые швы захватывают проводником для швов, проводят через брюшную стенку и затягивают (рис. 4-5). Несколько дополнительных швов накладывают по периферии сетки, а между швами края сетки крепят с помощью спирального крепящего устройства.
После завершения пластики троакары и газ удаляют из брюшной полости. Отверстия от троакаров диаметром более 10 мм требуют зашивания фасции. Кожные раны закрывают с помощью швов и «Steri-Strips» (ЗМ Health Care, St. Paul, MN), накладывают стерильные повязки. В последнее время приобрели популярность композитные сетки, такие как «Dualmesh» (W.L. Gore and Assoc., Flagstaff, AZ), «Sepramesh» (Genzyme Corp., Cambridge, MA), «Parietex» (Sofradim Corp., Wrentham, MA). Теоретически эти двухкомпонентные сетки способствуют лучшему прорастанию тканей брюшной стенки и сводят к минимуму образованию спаек в брюшной полости. Хотя не существует данных рандомизированных контролируемых исследований по применению композитных сеток, их используют все чаще с сообщениями об отличных результатах.
ПОДГОТОВКА
Рис. 4-1. Обстановка операционной для лапароскопической вентральной герниорафии.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 4-2. Спайки пересекают с помощью эндоножниц и противоположной тракции с помощью зажима, находящегося в недоминантной руке хирурга. Электрокоагуляцию следует использовать с осторожностью.
Рис. 4-3. Лапароскопический сшивающий аппарат необходим для прикрепления сетки к передней брюшной стенке над грыжевым дефектом.
Рис. 4-4. Вентральная герниорафия завершена.
Рис. 4-5. При пластике грыжи сеткой «Gore-Тех» (W.L. Gore, Phoenix, AZ) угловые швы захватывают с помощью устройства «Endoclose» (US Surgical Corp., Norwalk, CT), проводят через брюшную стенку и затягивают.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Отдаленные результаты лапароскопических пластик вентральных грыж пока еще недоступны для анализа. Многие ретроспективные исследования показали благоприятные результаты, в том числе снижение количества послеоперационных койко-дней и уменьшение послеоперационного болевого синдрома [8-10]. В этих исследованиях также отмечали снижение числа осложнений, таких как раневые инфекции, образование сером и послеоперационный илеус [10]. Инфекции лоскута при лапароскопической операции наблюдают реже чем в 1% случаев [8]. Продолжительность операции при лапароскопической пластике обычно больше, но с приобретением опыта отмечается тенденция к ее уменьшению. Количество рецидивов после лапароскопических операций варьирует, но значительных отличий от открытых операций не выявлено. К сожалению, эти исследования охватывали ранний послеоперационный период с длительностью наблюдения не более 23 мес.
Несмотря на то что исследования продолжаются, данные рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих лапароскопические и открытые пластики вентральных грыж, отсутствуют. В ходе одного из недавних рандомизированных исследований с коротким сроком наблюдений, сравнивающего результаты 33 лапароскопических и 33 открытых пластик, показаны благоприятные результаты лапароскопии [11]. Средняя длительность наблюдения в обеих группах составила около 13 мес. В лапароскопической группе отмечена небольшая длительность пребывания в клинике (1,47 против 3,43 дня; р=0,007), разница в интенсивности болевого симптома отсутствовала, количество раневых осложнений было меньше (6 против 33%; р=0,013), разницы в количестве рецидивов не отмечено. Другое исследование, проведенное Barbaros etal. [12], показало аналогичные результаты у 46 пациентов, рандомизированных для открытой или лапароскопической пластики. Был сделан вывод, что лапароскопическая пластика так же эффективна, как и открытая, но имеет преимущества в снижении послеоперационного пребывания в клинике и частоте инфицирования сеток. В ближайшем будущем станут доступны результаты исследований с длительным периодом наблюдения. Проспективное исследование не выявило превышения стоимости лапароскопии по сравнению с открытой пластикой, несмотря на имевшиеся ранее предположения об этом [13]. Таким образом, лапароскопическая пластика вентральных грыж вполне успешно выполнима и имеет результаты, сходные с результатами открытых операций. Хотя данные длительных наблюдений еще не получены, сниженная продолжительность госпитализации и высокая удовлетворенность пациентов позволяют считать лапароскопическую пластику вентральных грыж привлекательной лечебной методикой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Mudge М., Heghes L. Incisional hernia: a 10-year prospective study of incidence and attitudes // Br. J. Surg. — 1985. — Vol. 72. — P. 70-71.
2. Condon R. Incisional Hernia. — Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995.
3. Anthony T., Bergen P.C., Kim L.T. et al. Factors affecting recurrence following incisional herniorrhaphy // World J. Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 95-100.
4. Luijendijk R.W., Lemmen M.H., Hop W.C. et al. Incisional hernia recurrence following «vest-over-pants» or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — P. 62-65.
5. Liakakos T„ Karanikas I., Panagiotidis H. et al. The use of Marlex mesh in the repair of recurrent incisional hernia // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 248-249.
6. Poole C. Mechanical factors in abdominal wound closure: the prevention of fascial dehiscence // Surgery. — 1985. — Vol. 97. — P. 631-640.
7. Richards P., Balch C. Abdominal wound closure: a randomized prospective study of 571 patients comparing continuous versus interrupted suture techniques // Ann. Surg. — 1983. — Vol. 197. — P. 238-243.
8. Heniford В. T., Park A., Ramshaw B.J. et al. Laparoscopic ventral and incisionaj hernia repair in 407 patients // J. Am. Coll. Surg. — 2000. — Vol. 190. — P. 645-650.
9. Lomanto D., Iyer S.G., Shabbir A. et al. Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1030-1035.
10. Me Greevy J.M., Goodney P.P., Birkmeyer C.M. et al. A prospective study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs // Surg. Endosc. — 2003. — Vol 17. — P. 1778-1780.
11. Misra M.C., Bansal V.K., Kulkarni M.P. et al. Comparison of laparoscopic and open repair of incisional and primary ventral hernia: results of a prospective randomized study // Surg. Endosc. — 2006. — 26: (epub).
12. Barbaras U., Asoglu O., Seven R. et al. The comparison of laparoscopic and open ventral hernia repairs: a prospective randomized study // Hernia. — 2006. — 28: (epub). 13. Earle D., Seymour N., Fellinger E. et al. Laparoscopic versus open incisional hernia repair: a single-institution analysis of hospital resource utilization for 884 consecutive cases // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 71-75.