С. Кристиан Энестведт, Блэйр А. Жобе
Частота аденокарциномы пищевода растет быстрее, чем частота других солидных опухолей. Хотя на первом месте в мире по распространенности среди опухолей пищевода находятся плоскоклеточные раки, в США чаще встречается именно аденокарцинома. Был зафиксирован быстрый рост частоты аденокарциномы желудочно-пищеводного перехода, которая оказывается наиболее частым показанием к эзофагэк- томии. К доброкачественной патологии, которая может потребовать эзофагэктомии, относят стриктуру пищевода после ожога щелочью, повреждение, разрыв пищевода, терминальную стадию ахалазии и другие редкие заболевания. Дисплазия Барретта высокой степени — безусловное показание к резекции пищевода, поскольку она потенциально может переродиться в инвазивный рак. Хотя распространены эндоскопические и аблятивные методы лечения дисплазии Барретта, возможно также и применение методов минимально инвазивной хирургии.
Традиционные доступы к эзофагэктомии были трехуровневыми: трансхиатальный доступ при шейной эзофагэктомии, модифицированный доступ Ivor-Lewis или техника трех разрезов. После внедрения и развития в начале и середине 1990-х гг. полностью лапароскопической трансхиатальной эзофагэктомии к этому методу возник все более растущий интерес [1-5]. Усовершенствование хирургической техники и возможность снижения частоты послеоперационных осложнений привели к учащению использования лапароскопического трансхиатального доступа в крупных центрах [6]. Как комбинированный торакоскопический, так и трансхиатальный лапароскопический доступ, пропагандируемый Luketich et al. [7], были тщательно усовершенствованы в специализированных центрах. К возможным преимуществам этих минимально инвазивных доступов относятся: отличное интраоперационное стадирование и более полная лимфаденэктомия, лучший гемостаз, более низкая заболеваемость послеоперационной пневмонией, более короткий период госпитализации и скорейшее выздоровление [8].
Как при лечении других онкологических заболеваний, максимальную пользу пациентам с заболеваниями пищевода приносит мультидисциплинарный подход. Скоординированные усилия хирургов, гастроэнтерологов, медицинских онкологов, онкологов- радиологов и сестринского онкологического персонала приводят к более высокой удовлетворенности пациентов результатами лечения и более благоприятным исходам.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Важными факторами, предрасполагающими к развитию дисплазии и рака, считают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, носительство Helicobacter pylori и терапию, направленную против него, а также курение, ожирение и атипичный рефлюкс, известный как ларингофарингеальный рефлюкс. К сожалению, большинство злокачественных опухолей пищевода проявляются дисфагией, распространенным местным ростом опухоли и малыми шансами на излечение. У некоторых пациентов с дисфагией и потерей массы тела может встречаться такое доброкачественное заболевание, как ахалазия, но всем этим пациентам необходимо проводить оценку слизистой оболочки с помощью эндоскопии (рис. 28-1, 28-2). Дисплазия Барретта высокой степени и инвазивный рак могут быть обнаружены у пациентов с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, однако эти пациенты составляют лишь небольшую часть из числа всех пациентов, у которых развивается рак. На самом деле существует реальная необходимость в улучшении техники скрининга и стратификации рисков.
Рис. 28-1. При эндоскопическом исследовании определяется замещение нормального плоскоклеточного эпителия дисплазией Барретта проксимальнее гастроэзофагеального перехода.
После эндоскопического исследования в стандартный перечень обследования пациентов с установленным диагнозом рака пищевода входят КТ и эндоскопическое ультразвуковое исследование (рис. 28-3, 28-4). Доказано, что эндоскопическое УЗИ обладает большей чувствительностью при определении стадии Т, чем КТ, оно позволяет провести игольную биопсию подозрительных лимфатических узлов. К дополнительным исследованиям относят позитронноэмиссионную томографию (ПЭТ) и комбинацию ПЭТ-КТ. У пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистыми и легочными) предоперационное обследование должно включать сердечный стресс-тест с консультацией кардиолога. Все пациенты должны проходить тестирование функций легких.
Рис. 28-2. Вид рака, частично обтурирующего просвет пищевода при эндоскопическом исследовании.
Рис. 28-3. На компьютерной томограмме определяется круговая, почти вызывающая обструкцию опухоль дистального отдела пищевода в стадии Т3.
Рис. 28-4. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании определяются опухоль в стадии Т3 и увеличенный периэзофагеальный лимфатический узел (указаны стрелками).
Минимально инвазивная эзофагэктомия показана при дисплазии Барретта высокой степени, инвазивном раке и терминальной стадии доброкачественных заболеваний. У пациентов с дисплазией Барретта и раком в стадии Т шанс поражения лимфатических узлов низкий, и в таком случае авторы используют минимально инвазивный трансхиатальный доступ с применением инверсионной техники. У пациентов с опухолью, прорастающей в подслизистый слой или глубже, авторы используют комбинацию минимально инвазивных торакального и абдоминального доступов с шейным анастомозом. Авторы также начали выполнять минимально инвазивный внутригрудной анастомоз с помощью степлера для концевого анастомоза. В их практике неоадъювантная терапия не может считаться противопоказанием для минимально инвазивной эзофагэктомии (рис. 28-5).
ЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА И АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
Хирургическое лечение пациентов с патологией пищевода, особенно имеющих онкологические и предраковые заболевания, должно преследовать несколько целей. Во-первых, первостепенная цель — оценка и получение адекватного края резекции. Восстановление непрерывности пищеварительного тракта в значительной степени улучшает качество жизни пациентов, имеющих дисфагию. При использовании кишечной или желудочной интерпозиции важно попытаться сохранить функцию привратника и, таким образом, физиологическое опорожнение желудка. У пациентов с дисплазией высокой степени или инвазивным раком, не выходящим за пределы слизистой оболочки, авторы используют минимально инвазивную эзофагэктомию с сохранением вагусов, которая заключается в инверсии пищевода в проксимальном направлении, как описали Akiyama et al. [9]. Исследователи показали, что сохранение вагусов приводит к снижению частоты демпинга и диареи в послеоперационном периоде, повышению приема калорий и почти нормальному опорожнению желудка [10].
|
Показания к разным видам минимально инвазивных эзофагэктомий в зависимости от вида опухоли |
||
|
Лапароскопическая Патология трансхиатальная |
Комбинированная лапароскопическая и торакоскопическая |
Инверсия + сохранение вагусов |
|
Доброкачественная патология х |
X |
X |
|
HGD Барретта х |
X |
X |
|
т,Л |
X |
X |
|
Т,Л |
X |
|
|
ТЛ |
X |
|
|
T3N0 |
X |
|
|
T-TaN, |
X |
|
|
Спасительная |
X |
|
Рис. 28-5. Показания к разным видам минимально инвазивных эзофагэктомии в зависимости от вида опухоли. HGD — дисплазия высокой степени.
Существует две анатомические особенности, которые отличают хирургию пищевода от других операций на органах желудочно-кишечного тракта. Первая — отсутствие у пищевода серозной выстилки, что не препятствует радиальному росту опухоли. Вторая — наличие обширного продольно ориентированного лимфатического сплетения в подслизистом слое.
Рис. 28-6. Обширная подслизистая сеть лимфатических сосудов способствует раннему метастазированию рака пищевода (из: Feith etal. [11]).
Кроме того, имеются прямые трансмуральные лимфатические связи между подслизистым слоем и регионарными лимфатическими узлами (рис. 28-6) [11]. Эти анатомические особенности предрасполагают к раннему и быстрому распространению рака и локо- регионарному распространению на момент установления диагноза. Таким образом, в попытке радикально излечить больного авторы предлагают выполнять пациентам с поражением подслизистого слоя двухполостную резекцию одним блоком, чтобы удалить все лимфатические структуры, которые могут содержать раковые клетки, не обнаруженные при клиническом стадировании. Этот подход улучшает прогноз для клиницистов, пациента и его семьи.
Расположение опухоли диктует выбор определенного хирургического доступа. Опухоли, локализованные в проксимальной трети пищевода, требуют комбинированного торакоскопического/лапароско- пического доступа и выполнения шейного анастомоза. В такой ситуации операцию начинают с доступа в грудную полость для определения резектабель- ности. Если опухоль переходит через пищеводножелудочный переход, начинают с лапароскопического доступа для исключения карциноматоза. Поскольку более агрессивная резекция желудка будет ограничивать длину трансплантата, анастомоз следует выполнять в грудной полости, поэтому после лапароскопии выполняют торакоскопию.
АНЕСТЕЗИЯ И ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА
Если планируют торакоскопическую мобилизацию пищевода, необходима двупросветная эндотрахеаль- ная трубка для раздельной вентиляции легких, если же нет, достаточно будет обычной трубки. Не позднее 1 ч до нанесения кожного разреза вводят цефалоспорин I или II поколения. Анестезиолог устанавливает артериальный и центральный венозные катетеры. В желудок вводят назогастральный зонд для медленной постоянной аспирации. Перед наркозом устанавливают эпидуральный катетер, хотя его обычно не используют для минимально инвазивной эзофагэктомии. Проводят эндоскопическое исследование и бронхоскопию на операционном столе, чтобы хирург оценил точное расположение опухоли и анатомические взаимоотношения. Уточняют положение двухпросветной эндотра- хеальной трубки, после чего правое легкое выключают из вентиляции.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: ТОРАКОСКОПИЯ
Торакоскопическая мобилизация пищевода продемонстрирована на рис. 28-7—28-12. При использовании комбинированного торакоскопического/лапароскопического доступа операцию обычно начинают с грудной клетки, если только не планируется внутригрудной анастомоз. После установки порта для камеры необходимо провести внимательный осмотр соответствующей половины плевральной полости. Признаки инвазии опухоли в крупные сосуды и воздухопроводящие структуры, не выявленные при предоперационном обследовании, следует считать противопоказаниями к резекции.
При внутригрудном анастомозе торакоскопическую диссекцию пищевода продолжают книзу, до диафрагмального отверстия. В этом случае торакоскопии предшествуют лапароскопия и формирование желудочной трубки, что описано ниже, с тем важным исключением, что желудочный кондуит необходимо прикрепить к дистальной линии резекции с помощью нескольких интракорпоральных швов. Это позволяет подтянуть кондуит кверху, в грудную полость, для формироввания анастомоза. Проксимальный участок пищевода пересекают примерно на 2-3 см выше уровня непарной вены с помощью эндоскопического степлера с вращающейся головкой. Порт, установленный в восьмом межреберье, расширяют для извлечения удаленного пищевода, помещенного в контейнер «EndoCatch» (Auto Suture, Norwalk, CT), и введения степлера для анастомоза «конец в конец». Затем головку 25-миллиметрового степлера крепят в проксимальном участке пищевода с помощью кисетного шва. На передней стенке желудка делают гастротомию для введения степлера. Формируют анастомоз «конец в конец» с желудочным кондуитом, избегая линии скобок на малой кривизне. Гастротомическое отверстие закрывают с помощью эндоскопического степлера в горизонтальном направлении.
По завершении торакоскопического этапа необходимо внимательно осмотреть грудную полость на адекватность гемостаза, подтекания лимфы и на предмет повреждения мембранозного отдела трахеи (проводят вентиляцию правого бронха с положительным давлением, наполнив при этом область ворот легкого физиологическим раствором натрия хлорида, чтобы выявить повреждение). Легкое раздувают под торакоскопическим контролем. В передний и задний отделы грудной клетки устанавливают два плевральных дренажа 24 Е Если выполнялся внутригрудной анастомоз, то рядом с ним оставляют дренаж Jackson-Pratt. На все разрезы для троакаров накладывают глубокие и подкожные швы рассасывающимися нитями.
ПОДГОТОВКА
Рис. 28-7. Пациента укладывают в левое латеральное положение. Операционный стол сгибают в области бедер после надежной фиксации пациента с помощью подушки, наполненной пенорезиной. Правая рука пациента адекватно поддерживается, все места, подвергаемые сдавлению, тщательно защищены прокладками. Хирург стоит справа от пациента, а ассистент — слева. Основной монитор должен быть расположен на удобной высоте рядом с левым плечом пациента (из: Alvelo-Riveira et al. [12]).
Рис. 28-8. Десятимиллиметровый порт для камеры устанавливают по срединно-ключичной линии, в седьмом межреберье. Сзади устанавливают два 5-миллиметровых рабочих порта, один в области угла лопатки, а другой — в восьмом межреберном промежутке, сразу кзади задней подмышечной линии. Эти два порта будут служить для инструментов в левой и правой руке хирурга соответственно. Второй 10-миллиметровый порт устанавливают спереди, в четвертом межреберье по передней подмышечной линии, для передней ретракции пищевода и легкого. В порт вводят самоудерживающийся ретрактор для профилактики растяжения легкого во время работы отсоса (из: Alvelo-Riveira et al. [12]).
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 28-9. На центральную сухожильную часть диафрагмы наложен шов и проведен на кожу под краем реберной дуги для тракции книзу. Тракция диафрагмы книзу улучшает визуализацию нижнего отдела средостения и дистального отдела пищевода в области хиатуса. Осуществляя переднюю и верхнюю тракцию легкого, пересекают нижнюю легочную связку до уровня нижней легочной вены. Находят слой между перикардом и пищеводом и проводят в нем диссекцию в медиальном направлении к противоположной плевральной полости. Диссекцию продолжают кверху до тех пор, пока не обнаружат правый главный бронх и карину.
Все лимфатические структуры удаляют вместе с пищеводом. После диссекции лимфатических узлов 7-го уровня диссекцию продолжают вдоль трахеи и мобилизуют все лимфатические узлы 4R (из: Alvelo-Riveira et al. [12]).
Рис. 28-10. Непарную вену пересекают гибким эндоскопическим степлером после формирования «окна» выше и ниже этого сосуда (из: Alvelo-Riveira etal. [12]).
Рис. 28-11. Проксимальнеє уровня непарной вены диссекцию следует проводить близко к поверхности пищевода, чтобы избежать повреждения возвратного нерва. Мобилизацию продолжают в направлении входа в грудную полость.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: ЛАПАРОСКОПИЯ
Техника выполнения трансхиатальной эзофагэктомии с инверсией детально описана на рис. 28-13-28-30. Пневмоперитонеум создают с помощью иглы Вереша, введенной через маленький супраумбиликальный разрез. Создают пневмоперитонеум с максимальным давлением 15 мм рт.ст. Перед разрезами в места установки портов вводят местные анестетики. Порт для камеры располагают первым — для тщательного осмотра брюшной полости на наличие микрометастазов. Остальные порты устанавливают только после полной ревизии.
После начала диссекции необходимо оценить чревные лимфоузлы на наличие метастазов. Оценка чревных лимфоузлов позволяет провести раннее лигирование левых желудочных сосудов (рис. 28-18). Этот маневр теоретически позволяет кондуиту лучше приспособиться к венозному застою и сниженному артериальному притоку.
При диссекции большой кривизны крайне важно попытаться сохранить правую желудочно-сальниковую артерию и аркады между правой и левой желудочно-сальниковой артерией (рис. 28-19). Эти сосуды необходимо идентифицировать перед пересечением коротких желудочных сосудов. Кроме того, снижение степени травмирования дна желудка в результате осторожной работы с ним позволяет сохранить наиболее нежный отдел кондуита.
Рис. 28-12. По задней поверхности пищевода помечают плевру с помощью электрокоагулятора вдоль непарной вены, которая остается на месте. Все парааортальные лимфатические узлы и ареолярную ткань удаляют вместе с пищеводом, а артериальные ветви пересекают. Грудной проток идентифицируют и клипируют на уровне диафрагмы. Диссекцию продолжают в передне-медиальном направлении, пока не встретятся со слоем ранее проведенной передней диссекции. Сейчас, после круговой мобилизации пищевода, вокруг него проводят дренаж Penrose. Круговую диссекцию продолжают в дистальном направлении до ножек диафрагмы, но в брюшную полость не входят, чтобы поддерживать пневмоперитонеум во время лапароскопического этапа двухполостного доступа (из: Alvelo-Riveira etal. [12]).
При планировании формирования шейного анастомоза особенно важны два приема. Во-первых, важно освободить большую кривизну желудка от правого отдела ободочной кишки, так как эта область — источник натяжения при проведении желудка в грудную полость. Во-вторых, необходимо обеспечить адекватную длину желудочной трубки для шейного анастомоза, для этого мобилизуют двенадцатиперстную кишку по стандартной методике Кохера.
У пациентов с дисплазией Баррета высокой степени используют трансхиатальный инверсионный метод с шейным анастомозом. Вагуссохраняющая техника — важное дополнение к инверсионному методу, так как позволяет сохранить физиологию желудка. Стволы блуждающего нерва идентифицируют и осторожно мобилизуют от дистального отдела пищевода проксимальнее желудочно-пищеводного соустья. После подведения вокруг обоих стволов сосудистых петель их осторожно отводят вправо относительно пациента. Нервы отделяют от желудка вдоль проксимальных 4 см малой кривизны. Формирование желудочного кондуита (рис. 28-22) начинают проксимальнее погружения вагусов, рядом с привратником.
Шейный анастомоз проводят по методике, обычно применяемой при открытой эзофагэктомии. Всегда, когда это возможно, предпочитают методику с применением степлера, описанную Orringer et al. [13]. Если эта операция невыполнима, предлагают накладывать однорядный анастомоз вручную, с помощью полидиоксаноновых лигатур.
Подготовка
Рис. 28-13. Пациента укладывают на спину, ноги разводят. Адекватная защита мест, подвергаемых сдавлению, имеет первостепенную важность. Необходим доступ от подбородка до лобка. Легкого разгибания шеи пациента достигают, подкладывая свернутое полотенце под плечи. Руки пациента укладывают вдоль туловища, используя локтевые подкладки. С помощью проложенных подкладками подставок для ног и ступней пациента крепят к операционному столу в высоком обратном положении Тренделенбурга. Хирург, стоящий между ног пациента, занимает позицию, удобную для проведения операции и позволяющую получить отличную визуализацию желудка и пищевода. Первый и второй ассистенты находятся соответственно слева и справа от пациента.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 28-14. Для минимально инвазивной трансхиатальной эзофагэктомии используют шесть портов. 10-миллиметровый порт для камеры расположен по срединно-ключичной линии на 15 см ниже края реберной дуги. 10-миллиметровый порт для правой руки хирурга устанавливают ниже левого реберного края, примерно в 12 см от мечевидного отростка по передней подмышечной линии. Для левой руки хирурга необходим 12-миллиметровый порт на 4-6 см ниже правого края реберной дуги, справа от серповидной связки. Латеральная установка и небольшое отклонение этого порта кверху обеспечивают отличный доступ для эндоскопического степлера во время формирования кондуита. Первичным рабочим портом для первого ассистента служит 5-миллиметровый порт, установленный вдоль левого реберного края по срединной подмышечной линии. При опущении желудка этот порт может быть расположен несколько ниже. Через 5-миллиметровый порт, установленный с помощью режущего троакара ниже и слева от мечевидного отростка, вводят ретрактор Nathanson для отведения левого латерального печеночного сегмента. Последний (третий) 5-миллиметровый порт устанавливают в середине правого отдела живота пациента для отведения желудка кверху во время мобилизации большой кривизны. Вследствие вариаций в анатомии этот порт устанавливают последним под визуальным контролем.
Рис. 28-15. Диссекцию начинают с осторожного рассечения печеночно-желудочной связки с помощью Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»; Cincinnati, ОН). Для соответствия онкологическим принципам диссекция должна быть настолько широкой, чтобы удалить все регионарные лимфатические узлы вместе с органом.
Рис. 28-16. Тракция поддиафрагмальной жировой прокладки книзу способствует натяжению френоэзофагеальной мембраны и диссекции в стороне от верхней части правой ножки диафрагмы и верхушек ножек. После достижения верхушки хиатуса френоэзофагеальную мембрану рассекают вдоль левой ножки. Диссекцию продолжают кзади, обнажая желудочно-диафрагмальную мембрану. Эти ареолярные связи между желудкой и диафрагмой рассекают с помощью Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»; Cincinnati, OH).
Рис. 28-17. При доступе к хиатусу слева с помощью диссекции тупым путем и Harmonic scalpel ножки отделяют от желудочно-пищеводного перехода и дистального отдела пищевода. Такая диссекция очень напоминает диссекцию, которую применяют при фундопликации, за исключением того, что орган удаляют вместе с лимфатическими узлами и жировой тканью. При крупной массивной опухоли можно иссечь часть любой из ножек.
Рис. 28-18. В малом сальнике идентифицируют левую желудочную артерию. Ассистент захватывает поддиафрагмальную жировую прокладку, поднимая ее по направлению к брюшной стенке с отклонением влево. Сейчас левые желудочные сосуды натянуты, и их можно увидеть в месте вхождения в малую кривизну. Циркулярно мобилизуют левые желудочные сосуды рядом с местом их отхождения, формируя «окно». Необходимо проводить диссекцию осторожно, чтобы избежать повреждения печеночной артерии, которая должна быть обнаружена при этой диссекции. Левые желудочные сосуды пересекают с помощью гибкого эндоскопического степлера.
Рис. 28-19. Хирург захватывает большую кривизну и отводит ее вправо относительно пациента, а ассистент обеспечивает противотягу за сальник снаружи сосудистой аркады. Желудочно-селезеночную связку и левые желудочные сосуды пересекают с помощью Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»; Cincinnati, ОН), осторожно избегая сальниковой аркады.
Рис. 28-20. После пересечения коротких желудочных сосудов и связки и обнажения верхнего полюса селезенки выполняют мобилизацию позадипищеводного пространства с помощью ультразвуковых ножниц. Необходимо тщательно очищать от лимфатических узлов область желудочно- пищеводного перехода, скелетируя диафрагмальные мышцы и ножки. Желудок отведен кпереди и вправо относительно пациента. Начиная от основания левой ножки, мобилизуют «окно» позади пищевода, соединяясь со слоем, полученным при диссекции правой ножки. После тщательного формирования этого окна пищевод обходят с помощью дренажа Penrose, который используют в качестве держалки до конца операции.
Рис. 28-21. Заднюю поверхность желудка осторожно мобилизуют от забрюшинного пространства. Заднюю желудочную артерию идентифицируют и пересекают с помощью эндоскопического степлера или Harmonicshears («Ethicon Endo-Surgery»; Cincinnati, ОН). Диссекцию продолжают в дистальном направлении, проводя ретракцию антрального отдела и тела желудка кпереди и кверху.
Важные образования, находящиеся в этой области, — поджелудочная железа, правая желудочно-сальниковая и гастродуоденальные артерии и брыжейка поперечной ободочной кишки. Когда пульсация гастродуоденальных артерий станет явной, эту часть позадижелудочной диссекции считают завершенной, после чего проводят мобилизацию по Кохеру. Осторожная тракция дна желудка книзу позволяет обнажить для диссекции печеночнодвенадцатиперстную связку при отведении ассистентом желчного пузыря кпереди и краниально. Связку пересекают ультразвуковыми ножницами и продолжают диссекцию вдоль второго и третьего отдела двенадцатиперстной кишки. После рассечения наиболее поверхностных сращений для мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы применяют диссекцию тупым путем.
Рис. 28-22. После полной мобилизации желудка формируют желудочную трубку путем множества прошиваний гибким линейным эндоскопическим степлером. Перед применением степлера назогастральный зонд необходимо оттянуть в проксимальный отдел пищевода. Если это возможно, нужно сохранять правые желудочные сосуды. Наиболее часто начинают формировать неопищевод на расстоянии 6 см проксимальнее привратника. Как и на других этапах операции, ассистент и хирург должны работать одним ансамблем, чтобы сформировать кондуит адекватной длины, шириной 5-6 см, все время с осторожностью работая с желудком.
Рис. 28-23. После формирования кондуита проксимальный отдел желудка пересекают сразу же ниже кардии под эндоскопическим контролем.
Рис. 28-24. Удаленный препарат малой кривизны извлекают в заключительной стадии операции и дистальный край резекции отправляют для исследования замороженных срезов.
Рис. 28-25. Делают косой разрез вдоль передне-медиального края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Подкожную ткань и подкожную мышцу рассекают с помощью электроинструмента. Глубже подкожной мышцы используют только диссекцию тупым или острым путем, чтобы избежать термического повреждения возвратного нерва. После полной мобилизации шейного отдела пищевода через эзофаготомию проводят зонд для флебэктомии в дистальном направлении.
Рис. 28-26. После достижения зондом линии скобок в области кардии его кончик лапароскопически визуализируют. Желудок рассекают в центре линии скобок и венозный зонд выводят наружу через разрез для абдоминального порта.
Рис. 28-27. К венозному зонду прикрепляют «грибок» и место гастротомии укрепляют отдельными швами. Длинную шелковую лигатуру калибра 0 привязывают к концу венозного зонда для прямого прохождения плеврального дренажа для протягивания кондуита.
Рис. 28-28. При использовании полностью трансхиатального доступа хирург пересекает аортальные пищеводные ветви, насколько это возможно далеко в средостении. Обычно такую диссекцию можно провести под визуальным контролем примерно до уровня карины.
Рисунок 28-29. А, Б — ассистент тянет за венозный зонд со стороны шеи, выворачивая пищевод в средостение. При этом хирург рассекает оставшиеся сращения в теперь «открытом» заднем средостении до тех пор, пока пищевод не будет извлечен через шейный разрез (схема А адаптирована из: Jobe etal. [6]).
Рис. 28-30. После удаления пищевода из шейного разреза с помощью шелковой лигатуры, ранее привязанной к венозному зонду, проводят плевральный дренаж. Кончик кондуита крепят к плевральному дренажу двумя отдельными швами. Ассистент протягивает кондуит в средостение, а хирург контролирует этот процесс снизу. Обязательно необходимо предупредить перегиб и перекручивание кондуита, так как это может вызвать сдавление сосудов и обструкцию.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сказано, что минимально инвазивная эзофагэкто- іия — безопасный и эффективный метод лечения патентов с доброкачественными заболеваниями и раком іищевода. Частота конверсии в открытую операцию іизкая (<10%) [14, 15]. Такие показатели, как после- іперационная морбидность, продолжительность го- питализации и качество жизни, при проведении данных вмешательств лучше, чем при открытых традици- нных операциях [145]. В одной крупной серии было оказано снижение общего количества осложнений ри малоинвазивных операциях по сравнению с открывши (38,2 против 61,6% соответственно) [16]. Сниже- ие частоты развития пневмоний — одно из принципиальных преимуществ торакоскопического доступа еред открытой операцией Ivor-Lewis. Частота несо- гоятельности анастомоза после лапароскопической и комбинированных операций аналогична показателю открытого доступа и составляет от 5 до 20% [6, 14, 15, 17]. Частота стриктур анастомоза также соответствует показателю открытой операции (20-25%, по данным недавно проведенных исследований) [6, 14]. Выживаемость после минимально инвазивной эзофагэктомии эквивалентна, если не выше, выживаемости после традиционных операций [16]. Несмотря на то что лучшие результаты минимально инвазивных операций могут указывать на наличие предвзятости отбора, улучшение выживаемости и снижение морбидности оправдывают проведение дальнейших исследований. Для подтверждения преимуществ минимально инвазивной эзофагэктомии требуется проведение рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих минимально инвазивный и открытый доступ у правильно подобранных пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cuschieri A. Endoscopic subtotal oesophagectomy for cancer using the right thoracoscopic approach // Surg. Oncol. — 1993. — Vol. 2 (Suppl. 1). — P. 3-11.
2. Cuschieri A., Shimi S., Banting S.: Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach // J. R. Coll. Surg. Edinb. — 1992.— Vol. 37. — P.7-11.
3. De Paula A.L., Hashiba K., Ferreira E. A. et al. Laparoscopic transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty // Surg. Laparosc. Endosc. — 1995. — Vol. 5. — P. 1-5.
4. Sadanaga N., Kuwano H., Watanabe M. et al. Laparoscopy-assisted surgery: a new technique for transhiatal esophageal dissection // Am. J. Surg. — 1994. — Vol. 168. — P. 355-357.
5. Swanstrom L.L., Hansen P. Laparoscopic total esophagectomy // Arch. Surg. — 1997. — Vol. 132. — P. 943-947; discussion — P. 947-949.
6. Jobe B. A., Kim C.Y., Minjarez R.C. et al. Simplifying minimally invasive transhiatal esophagectomy with the inversion approach: lessons learned from the first 20 cases // Arch. Surg. — 2006. — Vol. 141. — P. 857-65, discussion — P. 865-866.
7. Luketich J.D., Nguyen N.T., Weigel T. et al. Minimally invasive approach to esophagectomy // JSLS. — 1998. — Vol. 2. — P. 243-247.
8. Cadiere C.B., Torres R., Dapri G. et al Thoracoscopic and laparoscopic oesophagectomy improves the quality of extended lymphadenectomy // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1308-1309.
9. Akiyama H., Tsurumaru M., Ono Y. et al. Esophagectomy without thoracotomy with vagal preservation // J. Am. Coll. Surg. — 1994. — Vol. 178. — P. 83-85.
10. Banki E, Mason R.J., De Meester S.R. et al. Vagal-sparing esophagectomy: a more physiologic alternative // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 236. — P. 324-335; discussion — P. 335-336.
11. Feith M., Stein H.J, Siewert J.R. Pattern of lymphatic spread of Barretts cancer // World J. Surg. — 2003. — Vol. 27. — P. 1052- 1057.
12. Alvelo-Rivera M., De Hoyos A., Luketich J.D. Laparoscopic and thoracoscopic esophagectomy // Oper. Tech. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2005. — Vol. 9. — P. 157-176.
13. Orringer M.B., Marshall B., lannettoni M.D. Eliminating the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2000. — Vol. 119. — P. 277-288.
14. Collins C, Johnson E., Kroshus T. et al. Experience with minimally invasive esophagectomy // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P.298-301.
15. Luketich J.D., Alvelo-Rivera M„ Buenaventura P.O. et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238. — P. 486-494; discussion — P. 494-495.
16. Braghetto I., Csendes A., Cardemil G. et al. Open transthoracic or transhiatal esophagectomy versus minimally invasive esophagectomy in terms of morbidity, mortality and survival // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1681-1686.
17. Bizekis C, Kent M.S., Luketich J.D. et al. Initial experience With minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 82. — P. 402-406; discussion — P. 406-407.