Стивен И. Ханиш, Карлос И. Марроквин, Пол К. Куо, Дев М. Десай
ПРЕДПОСЫЛКИ
История трансплантации почки от живого донора начинается с пересадки почки близнецу, проведенной в 1953 г. За прошедшие 53 года исходы трансплантации улучшились, в частности, в результате улучшения хранения органов, применения средств для иммуносупрессии, хирургической техники и медикаментозной терапии после пересадки, поэтому рост числа трансплантаций в настоящее время ограничен только доступностью органов. Терминальная стадия почечной недостаточности остается растущей медицинской проблемой в США, и хотя существуют другие формы почечно-заместительной терапии, трансплантация почек обеспечивает более длительный успех при лечении терминальной стадии хронической почечной недостаточности, чем консервативная терапия, с точки зрения качества жизни пациента и экономического эффекта.
В настоящее время более 68000 человек ожидают трансплантацию почки. В 2005 г. было проведено 16477 трансплантаций почки, при 6600 из которых использовали органы, взятые от живых доноров, что значительно больше по сравнению с 1800 трансплантациями, которые были выполнены в 1988 г. (рис. 27-1). Данные Научного регистра реципиентов для трансплантации (The Scientific Registry of Transplant Recipiients) свидетельствуют, что число трансплантаций почки за прошедшие 18 лет удвоилось, но количество пересадок от мертвых доноров остается на прежнем уровне, что говорит о росте числа трансплантаций от живых доноров, проведенных за последние 10 лет.
Одним из движущих факторов роста пересадок почки от живых доноров стало внедрение в практику лапароскопической донорской нефрэктомии. Среди трансплантологов общепринято, что трансплантат, полученный от живого донора, способствует улучшению результатов операции, которая характеризуется лучшей выживаемостью, но послеоперационные осложнения и длительное выздоровление донора после открытой нефрэктомии препятствуют расширению круга доноров. В 1995 г. донорская нефрэктомия вступила в новую эру своего развития в связи с внедрением в практику лапароскопических методов. Многие исследования показали, что функционирование трансплантатов после лапароскопической и открытой операции не отличается, однако в лапароскопической группе отмечают меньшую болезненность, более короткий период госпитализации, снижение кровопотери, скорейшее выздоровление и возвращение к нормальной активности (рис. 27-2).
Ранние послеоперационные риски для доноров низкие, летальность составляет 0,03%. Частота повторных операций и обращений в клинику очень маленькая (1% для каждого показателя). Общая частота послеоперационных осложнений составляет примерно 3%. Риск развития хронической почечной недостаточности оставшейся почки — 0,04%.
Поскольку снабжение органами увеличивается непропорционально потребностям в их трансплантации, нефрэктомия у живых доноров прогрессировала от нефрэктомии у близнецов со 100% иммунологической совместимостью до нефрэктомий у неродственных доноров. Внедрение лапароскопической нефрэктомии способствовало развитию этого направления трансплантологии и привлечению тех людей, которых от добровольного согласия на донорство удерживал длительный период неработоспособности и выздоровления.
Рис. 27-1. Данные Научного регистра реципиентов для трансплантации (The Scientific Registry of Transplant Recipiients) за 1995-2004 гг. МД — мертвый донор; ЖД — живой донор (данные на: http//www. unos. org).
|
Лапароскопическая донорская нефрэктомия и открытая донорская нефрэктомия |
||
|
Лапароскопическая |
Открытая |
|
|
Преимущества |
Данные о безопасности при отдаленном наблюдении Ретроперитонеальный доступ ограничивает абдоминальные осложнения Меньше продолжительность операции Отличная ранняя функция трансплантата |
Меньшая послеоперационная болезненность Минимальный послеоперационный рубец Быстрое возвращение к повседневной активности и труду Снижение сроков госпитализации Увеличенное изображение почечных сосудов |
|
Недостатки |
Большая выраженность послеоперационных болей Возвращение к труду только через 6-8 нед Длинный послеоперационный рубец, возможность грыжи брюшной стенки Более длительные сроки госпитализации |
Возможно, худшая ранняя функция трансплантата Потеря или повреждение трансплантата во время курса обучения Пневмоперитонеум может ухудшить почечный кровоток Более длительное время операции Тенденция к более коротким почечным сосудам и множественным артериям Дополнительные расходы на специальное оборудование |
Рис. 27-2. Лапароскопическая донорская нефрэктомия и открытая донорская нефрэктомия (из: Danovitch [5]).
ОЦЕНКА ЖИВЫХ ДОНОРОВ
Процесс оценки живых доноров включает проведение всех обследований, необходимых в процессе скрининга у возможного мертвого донора. Потенциальный донор должен быть, во-первых, совместимым по группе крови (АВО) и перекрестно не реагирующим на антигены гистосовместимости (сыворотка реципиента не должна реагировать на иммунные антигены донора), а также не должен быть поражен кровяными вирусными инфекциями (ВИЧ, гепатитами С и В). Затем потенциального донора подвергают медицинскому, хирургическому и психологическому обследованию. Медицинское обследование сосредоточено на потенциальном поиске будущей патологии трансплантата, обусловленной такими заболеваниями, как гипертензия, диабет, и различными нефропатиями. Психологическая оценка должна установить потенциальную мотивацию индивидуума к донорству (наличие принуждения, финансовых или личных целей) и наличие средств и социальной поддержки в послеоперационном периоде. При хирургическом обследовании оценивают возможность проведения хирургической операции, особенно лапароскопической, у пациента с предшествовавшими абдоминальными или тазовыми операциями, оговаривают хирургические риски и преимущества, осложнения и исходы. Если потенциальный донор прошел все тесты и обследования, ему проводят КТ- или МРТ- ангиографию для оценки анатомии почечных артерий, вен, паренхимы и мочевыводящих путей. На рис. 27-3 даны общие рекомендации по оценке донора.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Почки расположены в забрюшинном пространстве на уровне Х-ХП грудного позвонка. Обе почки окружены уплотнением соединительной ткани — фасцией Герота, которая заключает их в капсулу вместе со слоем паранефральной жировой клетчатки толщиной 1-3 см. Левая почка граничит медиально с аортой, спереди — с нисходящей ободочной кишкой и ее селезеночным изгибом и латерально — с передней брюшной стенкой. Правая почка с медиальной стороны граничит с нижней полой веной, латерально — с брюшной стенкой и восходящей ободочной кишкой и ее печеночным изгибом, а сверху — с печенью (рис. 27-4).
Анатомия сосудов и мочевыделительной системы может быть аномальной примерно у 15% пациентов. Множественные почечные сосуды, как артерии, так и вены, не являются чем-то необычным и не служат противопоказаниями к донорству почки. В большинстве случаев при наличии множественных почечных сосудов это будет касаться как артерий, так и вен обеих почек.
|
Выявление заинтересованных членов семьи и неродственников и их ориентация для донорской нефрэктомии Полный анамнез и физикальное обследование Иммунологические исследования Группа крови Определение HLA Выявление перекрестных антигенов с донором Социальная и психологическая оценка Лабораторные исследования Полный общий анализ крови, биохимическое исследование сыворотки, показатели функций печени и системы свертываемости Общий анализ мочи Тест на толерантность к глюкозе Обследование на наличие передаваемых с кровью инфекций: серологическое исследование на гепатиты А, В, С, ЦМВ (IgG, IgM), вирус Эпштейна-Барр (IgG, IgM), ВИЧ, БРП и посев мочи ПСА у мужчин старше 50 лет Тест на беременность, мазок по Папаниколау и маммография у женщин старше 40 лет или при соответствующем семейном анамнезе Соотношение микроальбумина и креатинина в моче 24-часовое исследование мочи на наличие белка и клиренс креатинина при сомнительных данных скрининговых исследований Рентген органов грудной клетки ЭКГ Методы визуализации для оценки почечных сосудов УЗИ почек Почечная КТ-ангиография или МРТ/МРТ-ангиография |
Рис. 27-3. Оценка живого донора.
ЦМВ — цитомегаловирус; ЭКГ — электрокардиография; HLA — человеческий лейкоцитарный антиген; IgG — иммуноглобулин G;
IgM — иммуноглобулин М; ПСА — простатспецифический антиген; БРП — быстрый реагин плазмы (из: Stuart [6]).
Рис. 27-4. Анатомия пациента, знание которой необходимо при донорской нефрэктомии у живого донора.
Хотя удвоение чашечно-лоханочной системы почек встречается реже, чем вариации сосудистой анатомии, это также не препятствует донорству почки в случае выполнения ее нормальной функции. Данные в пользу того, что варианты строения мочевыделительной системы почек оказывают негативное влияние на ее функцию, не получены.
Технические особенности в отношении венозной или артериальной анатомии (количество почечных сосудов, расположение левой почечной вены относительно аорты и т.д.) можно определить с помощью КТ-ангиографии, поэтому имеется возможность соответствующего хирургического планирования (рис. 27-5, А, Б). Хотя трансплантация почки с множеством сосудов и мочеточников может усложнить операцию у реципиента и потенциально увеличить риск технических осложнений, принцип «для начала — не навреди» приложим и к донору почки, таким образом, оставшаяся у него почка должна быть наиболее анатомически нормальной из пары.
Рис. 27-5. А, Б — КТ-ангиография артериальной и венозной анатомии почек. КТ-ангиография с измерениями почечной вены и артерии от места отхождения сосудов до первых крупных ветвей.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Лапароскопическая левосторонняя донорская нефрэктомия
Лапароскопическую нефрэктомию выполняют под общим эндотрахеальным наркозом. После анестезии устанавливают катетер Фолея, устройство для прерывистой пневматической компрессии и необходимые приборы для мониторинга. Пациента укладывают в левое или правое латеральное положение (правое — для левой почки и левое — для правой), при этом середина живота (уровень пупка) расположена над местом перегиба стола/почечным промежутком. Операционный стол затем сгибают таким образом, что плечи и бедра отходят от операционного поля, делая максимальным расстояние между краем реберной дуги и передней верхней подвздошной остью (рис. 27-6, А). Авторы обнаружили, что увеличение почечного промежутка не играет большой роли в улучшении доступа, но может привести к повышению числа осложнений.
Необходимо тщательно проложить прокладками все места, которые подвергаются сдавлению в таком положении пациента, следует подложить подмышечный валик для профилактики растяжения или сдавления плечевого сплетения. Для фиксации пациента к операционному столу полезно использовать подушку из пенорезины, однако она должна находиться ниже уровня передней брюшной стенки, чтобы не мешать установке троакаров и извлечению почки. Затем пациента крепят к операционному столу в нескольких местах за нижние конечности, бедро и грудную клетку. Весь живот и область фланка широко обрабатывают стандартным антимикробным хирургическим раствором и обкладывают операционное поле.
Хирург стоит справа от пациента, лапароскопические мониторы устанавливают у головы пациента слева и справа. Первый ассистент располагается слева от пациента, а ассистент с камерой — рядом с хирургом, ближе к голове пациента (рис. 27-6, Б). Пневмоперитонеум создают с помощью иглы Вереша, так как пупочный порт отсутствует. Иглу Вереша вводят сразу ниже края реберной дуги, по срединноключичной линии, затем в этом месте устанавливают 5-миллиметровый порт. Остальные три порта устанавливают под визуальным контролем: 5-миллиметровый порт — в середине эпигастрального отдела для камеры, второй 5-миллиметровый порт — по передней подмышечной линии и главный 12-миллиметровый рабочий порт — в среднем отделе живота вдоль латерального края прямой мышцы (рис. 27-7).
На рис. 27-8—27-17 представлена хирургическая техника лапароскопической левосторонней донорской нефрэктомии.
Закрытие брюшной стенки и реинсуффляция
На апоневроз инфраумбиликального разреза, который использовали для извлечения почки, накладывают непрерывный шов рассасывающейся монофиламентной лигатурой. Пневмоперитонеум создают повторно и проверяют линию скобок на гемостаз. Если в операционном поле сухо, ободочную кишку помещают в ее нормальное положение и все порты удаляют под визуальным контролем.
Лапароскопическая правосторонняя донорская нефрэктомия
Хотя техника, оборудование и многие этапы при проведении нефрэктомии с разных сторон совпадают, существует несколько ключевых отличий, которые весьма важны для успешного исхода операции.
Первое очевидное отличие — укладка пациента в левое латеральное положение. Обстановка операционной — зеркальное отображение таковой при левосторонней донорской нефрэктомии. Ассистент с камерой стоит слева в ногах у пациента, а хирург — слева у головного конца. Первый ассистент стоит справа.
На рис. 27-18—27-25 показана хирургическая техника правосторонней донорской нефрэктомии.
ПОДГОТОВКА
Рис. 27-6. А, Б — обстановка операционной. Пациента укладывают в латеральное положение со слегка согнутыми коленями. Все точки, подвергаемые сдавлению, защищены прокладками. Хирург стоит справа, ближе к ножному концу стола, ассистент с камерой стоит справа, ближе к головному концу. Первый ассистент находится слева и осуществляет ретракцию почки, используя 5-миллиметровый порт, установленный по передней подмышечной линии.
Рис. 27-7. Установка портов. Пациента широко обрабатывают — от сосков до лобкового симфиза. Порты устанавливают в следующем порядке: 1) игла Вереша — срединноключичная линия, сразу ниже края реберной дуги; 2) 5-миллиметровый порт в середине эпигастрального отдела; 3) 5-миллиметровый порт по передней подмышечной линии;
4) 12-миллиметровый порт вдоль левого края прямой мышцы живота. После создания пневмоперитонеума иглу Вереша заменяют 5-миллиметровым портом.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 27-8. А, Б — мобилизация левых отделов ободочной кишки. С помощью Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»; Cincinnati, ОН) или другого устройства для электрорезекции делают разрез по белой линии Тольдта от селезеночного изгиба до сигмовидной кишки. Левые отделы ободочной кишки мобилизуют в медиальном направлении в бессосудистом слое между фасцией Герота сзади и латерально и брыжейкой ободочной кишки спереди и медиально. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сделать отверстие брыжейки ободочной кишки.
Рис. 27-9. Медиализация селезенки. Ее проводят с помощью Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»; Cincinnati, OH), сначала рассекая селезеночно-почечную связку, а затем, в заднем направлении, ткани, фиксирующие селезенку латерально. Важно, чтобы эта диссекция распространялась до диафрагмы для возможности полной ротации селезенки в медиальном направлении и ее удаления из операционного поля. Для предупреждения повреждения селезенки лапароскопический ретрактор «Kitner» устанавливают поперек селезенки, таким образом равномерно распространяя усилие ретракции на селезенку.
Рис. 27-10. Идентификация мочеточника. Обычно находят левую гонадную вену, которая проходит вдоль медиального края поясничной мышцы. Гонадную вену и окружающую ее забрюшинную клетчатку, в которой расположен мочеточник, мобилизуют от поясничной мышцы. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить окружающие кровеносные сосуды и фасции. После мобилизации гонадной вены и окружающей ее ткани мочеточник необходимо точно идентифицировать под забрюшинной тканью, так как иногда он может проходить медиальнее. Диссекцию мочеточника и гонадной вены выполняют от нижнего полюса почки до уровня подвздошных сосудов. Затем делают «окно» путем диссекции латеральных связей этого участка забрюшинной ткани таким образом, чтобы можно было установить под мочеточник носатый тупой ретрактор, введенный через наиболее латеральный порт. Мочеточник и окружающие ткани, содержащие кровоснабжающие его сосуды, затем поднимают, при этом, в свою очередь, поднимается почка, что позволяет выделить почечные сосуды на максимальную длину.
Рис. 27-11. Идентификация почечной вены и ее ветвей. Гонадную вену, которую уже обнаружили, прослеживают кверху, до почечной вены, которая характерно пересекает аорту. У небольшого числа пациентов имеется позадиаортальная левая почечная вена, что не оказывает влияния на хирургический доступ, но может привести к уменьшению длины почечной вены. Эти данные должны быть известны из предоперационного обследования. Проводят диссекцию левой почечной вены тупым путем, вычленяя ее основные ветви. Необходимо наложить клипсы или скобки на гонадную (А, Б), надпочечниковую (В, Г) и поясничную (Д, Е) вены. Невозможность нахождения одного или всех этих сосудов может привести к необходимости конверсии в открытую операцию.
Рис. 27-12. Идентификация почечной артерии. Почечную артерию обнаруживают лежащей выше и несколько сзади от почечной вены. Проводят ее диссекцию от аорты по направлению к воротам. Важно оставить как можно больше длины артерии, чтобы облегчить реимплантацию. Для облегчения доступа к артерии на этом этапе можно провести мобилизацию почки от забрюшинной клетчатки. Это позволит отвести орган от поясничной мышцы, чтобы получить артерию максимальной длины.
Рис. 27-13. Инъекция папаверина в артерию. Для того чтобы свести к минимуму артериальный спазм в результате диссекции, в артерию через пластиковый катетер вводят папаверин.
Рис. 27-14. Мобилизация надпочечника. После пересечения надпочечниковой вены и мобилизации почечной артерии надпочечник можно отделить от почки с помощью Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»; Cincinnati, ОН). Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить или не пересечь верхнеполярные артериальные ветви. Таким образом, лучше проводить мобилизацию почечной артерии перед диссекцией надпочечника.
Рис. 27-15. Мобилизация верхнего полюса почки и ее латеральных связей. Используя Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»; Cincinnati, ОН), окружающие почку ткани отсекают от латеральной брюшной стенки и забрюшинного пространства, придавая почке свободную подвижность. После завершения этого маневра орган удерживает сосудистая ножка. После полной мобилизации таким образом, что орган связан с телом только сосудистой ножкой и мочеточником, газ из брюшной полости временно выпускают на время проведения экстракционного разреза. Выполняют нижний срединный разрез длиной 6 см или разрез Пфанненштиля. Апоневроз осторожно вскрывают, чтобы не повредить брюшину. В брюшную полость через фасциальный разрез осторожно устанавливают 15-миллиметровый троакар таким образом, чтобы можно снова создать пневмоперитонеум. В брюшную полость через этот троакар вводят контейнер «EndoCatch»(Auto Suture, Norwalk, CT) и оставляют его медиальнее, вдали от операционного поля, до тех пор, пока он не понадобится, чтобы извлечь почку или отвести ее кверху и получить максимальную длину почечных сосудов.
Рис. 27-16. А-Г — пересечение мочеточника и сосудов степлером. Мочеточник захватывают и пересекают насколько можно дистально заряженным эндоваскулярным 2-миллиметровым степлером, чтобы иметь максимальную его длину. Затем с помощью степлера пересекают артерию (Б) и вену (В). Почку полностью освобождают от оставшихся связей.
Рис. 27-17. Подготовка почки к извлечению. Мобилизованную почку теперь помещают в ранее введенный контейнер «EndoCatch» (Auto Suture, Norwalk, CT) для быстрого, осторожного и безопасного извлечения. На этом этапе экстракционный разрез полностью раскрывают и извлекают почку. Этот период тепловой ишемии должен быть сведен к минимуму, насколько это возможно, и после пересечения почечной артерии пересечение почечной вены и извлечение почки следует проводить максимально быстро. Помещение почки в контейнер «EndoCatch» после отсечения мочеточника, но перед пересечением почечных сосудов, а также использование двух эндоваскулярных степлеров (одного для артерии, а другого — для вены) — приемы, которые уменьшают период тепловой ишемии.
АЛЬЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ
Рис. 27-18. Установка портов. Количество, размер и расположение портов при право- и левосторонней донорской нефрэктомии различны. При выполении левосторонней нефрэктомии иглу Вереша вводят сразу ниже края реберной дуги слева по срединно-ключичной линии, тогда как при правосторонней нефрэктомии иглу Вереша вводят вдоль латерального края правой прямой мышцы живота на уровне пупка для профилактики повреждения печени, которая может распространяться значительно ниже края реберной дуги справа. Для оптимизации угла эндоваскулярного степлера относительно почечных сосудов, чтобы получить максимальную их длину, применяют два 12-миллиметровых порта. Дополнительно устанавливают 5-миллиметровый порт по средней линии ниже мечевидного отростка, через который вводят гибкий ретрактор для отведения левой доли печени при обнажении верхнего полюса почки. Порт для камеры располагают вдоль латеральной границы прямой мышцы ниже уровня пупка.
Рис. 27-19. А, Б — печеночный ретрактор. Тонкие связи между задней поверхностью правой доли печени и забрюшинным пространством рассекают с помощью электрохирургических инструментов и отводят правую долю печени кверху, обнажая забрюшинно расположенный верхний полюс правой почки.
Рис. 27-20. А, Б — мобилизация восходящего отдела ободочной кишки и печеночного изгиба. Ободочную кишку мобилизуют в бессосудистом слое, отводя ее в медиальном направлении и отделяя передне-медиальную поверхность брыжейки ободочной кишки от заднелатеральной поверхности почки. Диссекцию продолжают книзу, в сторону слепой кишки. При этом обнажаются двенадцатиперстная кишка и нижняя полая вена.
Рис. 27-21. A-В — обнажение верхнего полюса почки. Наиболее безопасное место рассечения забрюшинного пространства находится над верхним полюсом почки. После вхождения в забрюшинное пространство диссекцию продолжают в медиальном направлении до латерального края подпеченочного отдела нижней полой вены. Почку мобилизуют от нижней полой вены тупым путем, продолжая диссекцию книзу, до соустья нижней полой вены и почечной вены.
Рис. 27-22. А, Б — идентификация и мобилизация мочеточника. На данном этапе находят мочеточник, рассекая забрюшинное пространство сразу ниже нижнего полюса почки. Клетчатку забрюшинного пространства, расположенную латеральнеє нижней полой вены, через которую обычно проходит мочеточник, мобилизуют от поясничной мышцы тупым путем. Иногда правый мочеточник может проходить медиальнее, несколько более кзади или вообще позади нижней полой вены. Таким образом, мобилизуемую инфраренальную клетчатку необходимо тщательно исследовать, чтобы убедиться, что она содержит мочеточник. Мочеточник мобилизуют книзу, до уровня подвздошных сосудов. Гонадная вена справа впадает в нижнюю полую вену. Гонадную вену можно пересечь или, если она проходит относительно поверхностно, ее можно отвести в медиальном направлении с помощью диссекции тупым путем и отделить от забрюшинной клетчатки, содержащей мочеточник.
Рис. 27-23. А, Б — мобилизация почки. При левосторонней донорской нефрэктомии латеральные связи почки пересекают в конце диссекции, но в случае выполнения правосторонней донорской нефрэктомии почку отводят в медиальном направлении для облегчения мобилизации правой почечной артерии, которая расположена позади нижней полой и почечной вен.
Рис. 27-24. A-В — доступ к почечным артерии и вене сзади. Правую почечную артерию мобилизуют с помощью диссекции тупым и острым путями, отделяя ее от почечной вены и нижней полой вены спереди. После диссекции почечной артерии в нее можно ввести папаверин для профилактики вазоспазма.
Рис. 27-25. Дисссекция надпочечника. Почку отводят назад, в ее нормальную физиологическую позицию, надпочечник отделяют от верхнего полюса почки путем электродиссекции. Диссекцию нужно проводить осторожно для профилактики повреждения верхнеполярных артерий. На этом этапе правую почку необходимо полностью мобилизовать таким образом, что она остается прикрепленной только мочеточником и сосудами. Пересечение мочеточника и сосудов и извлечение почки не отличаются от таковых при левосторонней донорской нефрэктомии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Outcome of laparoscopic live donor nephrectomy in 2005: national survey of Japanese transplantation centers // Transplantation. — 2006. — Vol. 82 (Suppl. 2). — P. 800-801.
2. Rocca X., Espinoza O., Hidalgo E, Gonzalez F. Laparoscopic nephrectomy: safe and comfortable surgical alternative for living donors and for good results of graft function // Transplant. Proc. — 2005. — Vol. 37. — P. 3349-3350.
3. Barry J.M., Conlin M., Golconda M„ Norman D. Strategies to increase living donor kidney transplants // Urology. — 2005. — Vol. 66 (Suppl.). — P. 43-46.
4. Rajamahanty S., Simon R., Edye M. et al. Accuracy of three- dimensional CT angiography for preoperative vascular evaluation of laparoscopic living renal donors // J. Endourol. — 2005. — Vol. 19. — P. 339-341.
5. Danovitch G.M. Handbook of Kidney Transplantation. — 4th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004.
6. Stuart F., Abecassis M., Kaufman D. Organ Transplantation. — 2nd ed. — Austin: Landes Bioscience, 2003.