Мэри I Остину Гретхен П. Пурселл
ОСОБЕННОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ
В своем развитии минимально инвазивная хирургия у детей прошла путь от адаптации к педиатрической практике таких распространенных у взрослых операций, как лапароскопическая холецистэктомия, до применения лапароскопии и торакоскопии для проведения операций, которые встречаются только в детской хирургии, например реконструкции атрезии пищевода и трахейно-пищеводного свища [1]. Эта глава посвящена педиатрическим вариантам операций, обычно проводимых у взрослых, а также некоторым неонатальным операциям, которые выполняют детские хирурги — специалисты широкого профиля.
У детей имеются специфические анатомические и физиологические особенности, что важно иметь в виду при проведении минимально инвазивных операций. У новорожденных и маленьких детей брюшная стенка эластичная и верхушка мочевого пузыря расположена интраперитонеально, что делает введение троакаров потенциально опасным. У большинства новорожденных и многих детей имеются пупочные грыжи, которые могут стать удобным местом для доступа в брюшную полость, а после операции можно провести пластику грыжи. Печень новорожденного обычно имеет пропорционально крупные размеры, и даже небольшая травма может привести к профузному кровотечению, которое трудно остановить. Все лапароскопические порты у новорожденных необходимо устанавливать значительно ниже уровня реберной дуги, а при ретракции печени следует быть особенно осторожными.
Доступны для применения короткие эндоскопические порты диаметром 3,4 и 5 мм, как одноразовые, так и многоразовые. У детей часто возникает необходимость в установке портов вдалеке друг от друга и в точках, не совпадающих с точками установки троакаров при операциях у взрослых, чтобы избежать «дуэли» инструментов в маленьком операционном поле ребенка. Многие детские хирурги выполняют операции через разрезы на животе, а не через порты, за исключением портов для камеры или больших инструментов. Широкий спектр операций на желудочно-кишечном тракте, желчных путях, надпочечниках, селезенке и органах мочеполовой системы можно безопасно провести без использования портов, что значительно экономит финансовые средства [2]. Лапароскопические камеры и источники энергии для электрохирургии имеют диаметр от 3 до 5 мм, но ультразвуковые коагуляторы обычно имеют диаметр не менее 5 мм, а эндоскопический степлер требует установки 10-миллиметрового порта. Размер этих инструментов иногда ограничивает минимальную инвазивность, которой можно было бы достичь у новорожденных.
У детей обычно усилены механические и физиологические эффекты пневмоперитонеума, инсуффляции плевральной полости и вентиляции одного легкого. В состоянии пневмоперитонеума у детей абсорбируется пропорционально большее количество углекислого газа, чем у взрослых, а абсорбция и выведение углекислого газа зависят от возраста [3]. При инсуффляции для проведения минимально инвазивных операций у новорожденных отмечается снижение системного артериального давления, которое обычно возможно скорригировать повышением инфузии жидкости, но повышение максимальной концентрации СО2 в конце спокойного выдоха часто невозможно вернуть к норме с помощью усиления вентиляции, поэтому его поддерживают до завершения операции [4]. У новорожденных при незрелости или нарушении работы сердечно-сосудистой системы особенно повышен риск возникновения побочных эффектов во время длительного периода инсуффляции, и у них оправдан тщательный мониторинг в периоперационном периоде. Пневмоперитонеум вызывает обратимую анурию почти у всех новорожденных и олигурию у многих детей, и эти изменения в мочевыделении не зависят от объема интраоперационной инфузии [5]. Таким образом, у детей во время поддержания пневмоперитонеума инфузионная терапия не должна быть строго ориентированной на объем выделенной мочи. К счастью, эластичная брюшная стенка позволяет выполнить многие абдоминальные операции с давлением инсуффляции 5-10 мм рт.ст., а многие торакальные операции вообще не требуют инсуффляции. Во всех случаях давление инсуффляции должно быть ограниченным, с максимальным давлением 12 мм рт.ст. у младенцев с массой тела менее 5 кг [6].
Многие современные открытые операции характеризуются приемлемыми косметическими и отличными функциональными результатами. Преимущества лапароскопических и торакоскопических операций у новорожденных и детей необходимо оценивать по современным критериям и учитывать недостатки минимально инвазивных операций, которые могут занимать больше времени, быть более дорогими и приводить к нежелательным физиологическим эффектам. По мере усложнения технологий и роста опыта хирургов в выполнении минимально инвазивных операций многие лапароскопические и торакоскопические операции вероятнее всего станут рутинными в детской хирургии.
АППЕНДЭКТОМИЯ
Аппендэктомия — наиболее распространенная экстренная операция у детей. Впервые проведенная Stemm в 1982 г. [7], лапароскопическая аппендэктомия в настоящее время стала стандартом лечения неосложненного неперфоративного аппендицита у детей. После такой операции большинство детей быстро выздоравливают, а сопровождающие ее смертность и частота послеоперационных осложнений низкие [8-10].
Техника операции у детей почти идентична применяемой у взрослых. Доступ в брюшную полость обеспечивает периумбиликальный порт для камеры. Хирург проводит дисссекцию брыжейки червеобразного отростка и его основания с помощью двух рабочих портов, которые расположены в левом нижнем квадранте и над лобком или в обоих нижних квадрантах живота. Основание червеобразного отростка лигируют с помощью эндоскопических петель или степлера. Червеобразный отросток удаляют через пупочный порт после его помещения в эндоскопический контейнер.
Лечение перфоративного аппендицита, который встречается примерно в 30-50% случаев, пока остается предметом дискуссий. Многие считают перфорацию без признаков перитонита или сепсиса противопоказанием к экстренной аппендэктомии, как открытой, так и лапароскопической. Некоторые клиники сообщают об успешном первоначальном неоперативном лечении перфоративного аппендицита с помощью внутривенного введения антибиотиков, чрескожного дренирования абсцесса и отсроченной аппендэктомии через 6-8 нед [11-16]. В этих исследованиях был оценен ряд исходов с точки зрения стоимости и продолжительности госпитализации, и они показали, что медикаментозное лечение с отсроченной аппендэктомией приводит к снижению частоты осложнений, в том числе к снижению частоты проникновения раневой инфекции и образования послеоперационных абсцессов брюшной полости в сравнении с экстренной аппендэктомией. Пациентам, у которых после 48-72 ч лечения развивались перитонит, кишечная непроходимость или персистировали клинические симптомы, требовалось проведение ургентной аппендэктомии. Большинство детских хирургов согласны, что отсроченная аппендэктомия бывает необходима из-за риска рецидивирования аппендицита, но некоторые предпочитают медикаментозное лечение без отсроченной аппендэктомии, если первичная терапия оказывается успешной [17, 18].
Транслюминальная хирургия через естественные отверстия — развивающаяся область минимально инвазивной хирургии. Сообщалось о проведении трансгастральной и трансректальной аппендэктомии у животных и нескольких пациентов [19-21]. Роль доступов через естественные отверстия у взрослых и детей определят дальнейшие усовершенствования эндолюминального инструментария и исследования, которые продолжаются в настоящее время.
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
Лапароскопическая холецистэктомия — другая распространенная минимально инвазивная операция, которую безопасно и эффективно выполняют детям [22, 23]. Наиболее распространенным показанием служит холелитиаз, хотя это заболевание и встречается реже, чем у взрослых, и чаще связано с другой патологией, например гематологической. Все больше исследователей признают, что наиболее частая причина болей в животе и непереносимости жирной пищи у детей — дискинезия желчных путей. По крайней мере у 85% детей с дискинезией желчных путей отмечают исчезновение симптомов после холецистэктомии, и гистологическое исследование желчного пузыря часто обнаруживает признаки, соответствующие хроническому холециститу [24,25]. Холецистит, желчные осложнения парентерального питания или резекция подвздошной кишки — другие частые причины для проведения холецистэктомии у детей.
Лапароскопическая холецистэктомия — стандарт помощи детям и взрослым, поскольку укорачивает продолжительность госпитализации и способствует раннему возвращению к обычной активности по сравнению с открытой операцией. В США с 1996 по 2003 г. отмечался рост числа холецистэктомий у детей без гемолитической болезни (с 1,5 до 2,6 операции на 100 000 населения), а также числа операций, проводимых лапароскопически (с 77 до 91%) [26]. Основные этапы операции идентичны у всех пациентов, но у детей важно увеличить расстояние между троакарами, чтобы избежать перекрещивания инструментов в операционном поле. У маленьких пациентов устанавливают самые латеральные троакары в правом нижнем квадранте, а эпигастральный троакар можно расположить в левом подреберье.
Дети с хронической гемолитической анемией (имеющие Р-талассемию, серповидноклеточную анемию и наследственный склерокистоз) часто нуждаются в спленэктомии, но одновременно входят в группу риска развития холелитиаза. Многие хирурги предпочитают проводить предоперационный скрининг на наличие желчных камней, после чего выполняют сопутствующие спленэктомию и холецистэктомию, если они показаны [27, 28]. Сообщалось о безопасном одновременном завершении обеих операций лапароскопически [29]. Обычно для вмешательства требуется от 4 до 5 троакаров в зависимости от размеров пациента и его селезенки. Большинство хирургов используют периумбиликальный порт для камеры и дополнительные троакары, установленные в эпигастрии, правом и левом подреберье. Дополнительный 10- и 12-миллиметровый левосторонний троакар часто оказывается необходимым для введения степлера, которым пересекают селезеночные сосуды, и большого лапароскопического контейнера для извлечения селезенки. У пациентов со значительной спленомегалией минимально инвазивным альтернативным вариантом операции, предлагающей улучшенный доступ, может быть применение порта для ручной ассистенции, установленного через разрез Пфанненштиля [30].
ПИЛОРОМИОТОМИЯ
Наиболее распространенная хирургическая причина рвоты и гастроинтестинальной обструкции у новорожденных — гипертрофический пилоростеноз. Лапароскопический доступ для пилоромиотомии был описан в 1991 г. [31], и в настоящее время растущая доказательная база подтверждает безопасность, эффективность и косметические преимущества этой минимально инвазивной методики в сравнении с традиционной открытой пилоромиотомией. Обзор ранних исследований, посвященных лапароскопической пилоромиотомии, показал лучший косметический эффект, равные эффективность и частоту осложнений [32]. Однако последующие ретроспективные обзоры выявили повышенное количество осложнений, более длительное время операции и более высокие расходы на лечение с помощью минимально инвазивного доступа [33, 34]. В других исследованиях показали одинаковое время операции и укорочение периода выздоровления после лапароскопической пилоромиотомии [35,36]. Метаанализ исследований, сравнивающих открытую и лапароскопическую пилоромиото- мию, показал, что открытая операция характеризуется меньшим количеством осложнений, но более длительным временем до начала полного кормления и большей продолжительностью госпитализации, чем лапароскопическая операция [37]. Недавно проведенное рандомизированное контролируемое исследование, которое сравнивало два этих доступа, не продемонстрировало значительных различий в продолжительности опера ции, времени до начала полного кормления, продолжительности госпитализации и частоте возникновения осложнений между двумя группами. У пациентов, которые подверглись лапароскопической операции, реже отмечались приступы рвоты, им реже требовалась послеоперационная аналгезия [38]. Другое рандомизированное исследование проводится в настоящее время, но большинство детских хирургов считают оба доступа безопасными и эффективными при лечении стеноза привратника.
Лапароскопическая пилоромиотомия требует только одного 3-5-миллиметрового порта для камеры, который обычно устанавливают через пупочный дефект апоневроза. Инструменты вводят в брюшную полость через два разреза — в правом и левом верхнем квадранте живота. Эти разрезы необходимо расположить ниже уровня печени новорожденного, которая может кровоточить при минимальной травме. Хирург фиксирует двенадцатиперстную кишку с помощью атравматического зажима, который он держит в левой руке, и рассекает серозную оболочку привратника артроскопическим ножом. Этот разрез должен распространяться от пилорической вены Мейо, которая служит ориентиром пилородуоденального соустья, далеко в сторону антрального отдела желудка. Лезвие артроскопического ножа втягивают и вращают тупой конец ножа в этом разрезе, чтобы расщепить гипертрофированные мышцы до белой, сверкающей подслизистой оболочки. Миотомию завершают по всей ее длине с помощью пилорического расширителя (рис. 26-1). У большинства новорожденных адекватной считают миотомию длиной 2 см [39], но информацию для предоперационного планирования может дать и предоперационное измерение длины пилорического канала с применением УЗИ. Целостность слизистой оболочки можно подтвердить путем инсуффляции 20-30 мл воздуха в желудок через назогастральную трубку, «выдаивая» этот воздух поперек зоны миотомии.
Каким бы доступом ни проводили пилоротомию, открытым или лапароскопическим, важно провести новорожденному адекватную интенсивную терапию и полностью возместить все электролитные нарушения перед операцией. Интенсивность кормления обычно медленно увеличивают, начиная с 4-6 ч после операции, а родителей следует предупредить, что после операции возможна рвота.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 26-1. Лапароскопическая пилоромиотомия. Гипертрофированный мышечный слой привратника разделяют с помощью лапароскопического пилорического расширителя до лежащего под ним подслизистого слоя.
ГАСТРОСТОМИЯ
Гастростомический дренаж устанавливают у детей по различным показаниям, включая неврологические нарушения с глотательной дисфункцией, онкологические заболевания или другие хронические заболевания, требующие поддерживающего питания, а также неспособность питаться через рот при патологии головы и шеи и травмах. Установить гастростому можно с помощью лапаротомии, лапароскопии или перкутанного доступа. Перкутанная эндоскопическая гастростомия часто становится операцией выбора у взрослых, но у маленьких детей она имеет намного более высокий риск развития осложнений: перфорации ободочной кишки, перитонита и кровотечения [40]. Лапароскопическая гастростомия позволяет непосредственно осмотреть желудок, снижая риск перфорации полых органов, и способствует идеальной установке дренажа. Этот метод можно применять у новорожденных с небольшой массой тела (<2 кг), которые могут не перенести эндоскопию гибким инструментом; и часто для того, чтобы избежать второй анестезии для смены дренажа, делают баллонную гастростомию во время первичной операции.
Было описано несколько методик лапароскопической гастростомии [41-43]. В области пупка или через инфраумбиликальный срединный разрез (у маленьких детей) устанавливают 2-, 3- или 5-миллиметровый порт для камеры. Для осмотра желудка вводят 30-градусный лапароскоп, а для установки дренажа выбирают соответствующее место в левом верхнем квадранте. Обычно дренаж располагают примерно на середине расстояния между уровнем пупка и реберной дугой, осторожно, чтобы поместить трубку как минимум на 2 см ниже края реберной дуги. Поскольку эластичная детская брюшная стенка может значительно растягиваться при инсуффляции, полезно маркировать потенциальное место для выведения гастростомической трубки перед наложением пневмоперитонеума. Некоторые хирурги устанавливают 5-миллиметровый порт в месте будущего расположения дренажа, в то время как другие вводят инструменты без троакаров, через маленький разрез. С помощью лапароскопического граспера или зажима Бэбкока желудок подтягивают к передней брюшной стенке. Отверстие в желудке для дренажа должно находиться на достаточном расстоянии от привратника, чтобы избежать обструкции выходного отверстия желудка. Многие хирурги выбирают место вдоль большой кривизны, а другие предпочитают малую кривизну, чтобы снизить вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса [42].
Желудок можно вытянуть наружу через разрез в левом верхнем квадранте, что позволит наложить фасциальные швы для фиксации желудка к передней брюшной стенке и кисетный шов в месте гастростомы; эта методика очень напоминает традиционную гастростомию по Stamm. В качестве альтернативы желудок можно фиксировать к передней брюшной стенке с помощью трансабдоминальных швов, используя четыре Т-фиксатора и два U-образных шва [41,43]. Используя этот доступ, гастростомическую трубку устанавливают по Сельдингеру. Желудок раздувают воздухом через назогастральный зонд и пунктируют иглой, введенной через разрез брюшной стенки. В желудок проводят J-образный проводник и последовательно дилатируют гастростому. Гастростомический дренаж соответствующего размера с баллоном устанавливают по проводнику и раздувают баллон. На рис. 26-2 показана лапароскопическая установка гастростомического дренажа с помощью U-образных швов. Положение трубки можно верифицировать визуально и путем раздувания желудка через назогастральный зонд, демонстрируя, что воздух выходит через гастростомический дренаж. Перед затягиванием трансабдоминальных швов необходимо провести десуффляцию брюшной полости, чтобы быть уверенными, что желудок остается фиксированным к передней брюшной стенке. Трансабдоминальные швы удаляют через 2-5 дней после операции. Некоторые хирурги ожидают восстановления функции кишечника, прежде чем начать послеоперационное пероральное или дренажное кормление, но при отсутствии осложнений питание можно начинать, как только ребенок проснется после операции.
У детей и подростков, которые имеют толстые брюшные стенки (>2 см) или абдоминальные операции в анамнезе, лучшим методом гастростомии считается лапароскопически ассистированная перкутанная эндоскопическая гастростомия. Тридцатиградусный лапароскоп, введенный через пупочный порт, позволяет провести безопасную и аккуратную гастростомию с помощью перкутанной методики [44].
Операция
Рис. 26-2. Лапароскопическая гастростомия с использованием U-образных швов. А — трансабдоминальными швами подтягивают желудок к передней брюшной стенке и в просвет желудка вводят иглу. Б — после последовательного бужирования отверстия в желудке по проводнику устанавливают баллонный гастростомический дренаж, баллон раздувают. В — трансабдоминальные U-образные швы затягивают для фиксации трубки.
АНТИРЕФЛЮКСНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Гастроэзофагеальный рефлюкс — распространенная проблема у новорожденных и детей, особенно при неврологических нарушениях. Антирефлюксные операции показаны пациентам с такими осложнениями рефлюксной болезни, как аспирационная пневмония, задержка роста, прогрессирование болезни легких, эзофагит или неудачно проведенная медикаментозная терапия.
Необходимость выполнения антирефлюксной операции у новорожденных с неврологической патологией и детей, которым требуется гастростомия для питания, — спорный вопрос. У многих из этих детей имеется гастроэзофагеальный рефлюкс, и установка гастростомы с фиксацией желудка к передней брюшной стенке может повредить нижний пищеводный сфинктер, что предрасполагает к развитию рефлюкса [45]. Некоторые хирурги рекомендуют проводить защитные антирефлюксные операции при установке гастростомы [46], но клинический анализ заставляет предпочесть проведение гастростомии без защитной антирефлюксной операции у детей с неврологической патологией без предоперационных признаков рефлюкса [47]. У детей с неврологической патологией отмечаются высокие летальность и частота послеоперационных осложнений, связанные с фундопликацией, хотя большинство осложнений — результат основного заболевания пациента, а не самой операции [48]. Большинство детских хирургов предпочитают выделять пациентов с высокой степенью риска и проводить фундопликацию только у детей с рефлюксом, подтвержденным предоперационными контрастными исследованиями желудочно- кишечного тракта или рН-мониторингом [47,48].
Наиболее распространенная антирефлюксная операция у детей — лапароскопическая фундопликация Ниссена, и ее основные этапы у детей и взрослых не отличаются. Новорожденных и маленьких детей укладывают на ножной конец операционного стола в позу лягушки. Троакар для камеры устанавливают в области пупка, печеночный ретрактор — через троакар, расположенный высоко в эпигастрии или в правом верхнем квадранте. Хирурги могут предпочитать разные места установки портов, но в общем эти троакары должны образовывать равнобедренный треугольник с рабочими портами в основании и пищеводным отверстием в области верхушки. Размером ребенка определяется уровень установки рабочих портов, так как это важно для выбора места на адекватном расстоянии от пищеводного отверстия, чтобы проводить манипуляции без усилий. Если планируется сопутствующая установка гастростомы, для установки дренажа нужно выбрать одно из отверстий для портов. Большинство хирургов используют для этой операции пять 3- и 5-миллиметровых троакаров, но у маленьких худых новорожденных и детей можно провести эту операцию с одним портом для камеры и разрезами брюшной стенки для остальных инструментов [49]. У новорожденных короткие желудочные сосуды можно пересечь с помощью электрокрючка. 360-градусную манжетку формируют вокруг пищеводного бужа, соответствующего по размерам массе тела пациента (рис. 26-3), рекомендуемая длина манжетки составляет 2 см [50].
Фундопликация по Талю, передняя 180-градусная манжетка, — другая распространенная антирефлюксная операция, проводимая у детей, особенно со слабой перистальтикой пищевода, так как частичная манжетка снижает риск послеоперационной дисфагии, которая может отмечаться после фундопликации по Ниссену. Установка троакаров при обеих операциях, первые этапы мобилизации дистального отдела пищевода и закрытие пищеводного отверстия не различаются. При операции по Талю обычно не требуется пересечения коротких желудочных сосудов, если только дно не очень маленькое. Фундопликацию формируют, подшивая дно желудка к пищеводу, начиная с желудочно-пищеводного соустья вдоль большой кривизны и продолжая кпереди и затем книзу, на правую сторону пищевода для завершения 180-градусной фундопликации. Операции лапароскопической фундопликации по Ниссену, Талю и Туле имеют сходные отдаленные результаты, и при наличии рефлюкса у ребенка можно применить любую из них, основываясь на характеристиках пациента и опыте хирурга [51, 52].
|
Рекомендуемый размер бужей в соответствии с массой тела пациента |
|
|
Масса, кг |
Размер бужа, French |
|
2,5-4,0 |
20-24 |
|
4,0-5,5 |
24-28 |
|
5,5-7,0 |
28-32 |
|
7,0-8,5 |
32-34 |
|
8,5-10,0 |
34-36 |
|
10-15 |
36-40 |
Рис. 26-3. Рекомендуемый размер бужей в соответствии с массой тела пациента.
ПАХОВАЯ ГЕРНИОРАФИЯ
Пластика паховой грыжи — одна из наиболее распространенных хирургических операций в детской хирургии. Грыжи у детей возникают при наличии необ- литерированного влагилищного отростка у мальчиков и канала Нука у девочек. Такие дефекты легко поддаются лечению с помощью высокого лигирования грыжевого мешка через маленький разрез, так как внутреннее и наружное кольца у детей расположены очень близко друг от друга.
Лапароскопию применяют для осмотра противоположной стороны у пациентов с односторонними паховыми грыжами. На рис. 26-4 показана лапароскопическая картина внутреннего пахового кольца с грыжей и без нее. При наличии грыжи с другой стороны обычно проводят ее пластику открытым доступом, хотя описана игольная (needlescopic) герниорафия с перкутанным высоким лигированием грыжевого мешка [53]. Вопрос о необходимости осмотра противоположной стороны остается спорным. Двусторонние грыжи чаще встречаются у детей, особенно недоношенных, чем у взрослых. Риск пропущенной грыжи и повторной анестезии может перевешивать опасность осложнений пахового лапароскопического доступа с возможностью повреждения структур семенного канатика. В нескольких крупных исследованиях продемонстрировали безопасность и эффективность лапароскопической ревизии противоположного пахового канала через грыжевой мешок, и их авторы поддерживают проведение этой процедуры, основываясь на большом количестве недиагностированных и бессимптомных грыж, особенно у маленьких детей [54-56]. Анализ принятия решений, сравнивающий морбидность, летальность и стоимость наблюдения при обычной открытой противоположной паховой ревизии и лапароскопии, показал преимущества наблюдения, несмотря на то что возможность наличия грыжи с другой стороны была высокой [57].
В ранних сообщениях о ревизии с противоположной стороны описывали двустороннюю ревизию через маленький троакар, часто установленный в области пупка [58], но на сегодняшний день общепринятой считается ревизия через грыжевой мешок [59]. Грыжевой мешок вскрывают и устанавливают в брюшную полость троакар диаметром от 2 до 4 мм, фиксируя его лигатурой, наложенной на основание грыжевого мешка. Создают пневмоперитонеум с низким давлением и исследуют противоположный грыжевой регион с помощью 70-градусной камеры, введенной в брюшную полость. Даже если визуализация противоположной стороны невозможна, грыжу с другой стороны иногда можно обнаружить после инсуффляции, когда паховый канал и мошонка наполняются газом.
Рис. 26-4. Вид внутреннего пахового кольца при лапароскопии. А — большая левосторонняя паховая грыжа у подростка Семявыносящий проток и семенные сосуды видны у медиального края кольца. Б — левый необлитерированный влагалищный отросток у новорожденного. В — нормальное правое паховое кольцо без функционирующего влагалищного отростка у новорожденного.
ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА
Болезнь Гиршпрунга, или врожденный аганглионарный мегаколон, характеризуется отсутствием ганглионарных клеток в миэнтерическом и подслизистом сплетениях дистального отдела кишечника, что приводит к функциональной непроходимости. Пораженная кишка может иметь различную длину, начинаясь от ануса. Лечение хирургическое, заключается в резекции аганглионарной кишки с низведением вышележащей кишки со страховочной колостомой или без нее. Сообщают о проведении традиционных операций Swenson, Soave и Duhamel лапароскопическим доступом [60].
Отличные результаты демонстрируют операции по первичному низведению кишки без страховочной колостомы с лапароскопической ассистенцией, они уже стали стандартом хирургического лечения болезни Гиршпрунга. Лапароскопическая ассистенция обеспечивает отличную визуализацию тазовой анатомии с ограничением травмы промежности и контаминации, а уровень пересечения кишки перед низведением может быть установлен с помощью исследования серозно-мышечных биоптатов. У пациентов, которые подвергаются лапароскопическим операциям, отмечаются меньший дискомфорт, раннее восстановление функции кишечника и более короткая продолжительность операции по сравнению с детьми, перенесшими открытые операции [61-65]. Первичное низведение противопоказано новорожденным или детям с выраженными энтероколитами, сопутствующими заболеваниями, угрожающими жизни, и при поздней диагностике, приводящей к выраженной дилатации проксимального отдела кишечника. Таким пациентам показана уровневая колостомия. Впоследствии проводят эндоректальное низведение с лапароскопической ассистенцией, которое дает хорошие результаты [66].
Georgeson et al. [63] опубликовали технику Soave- подобного лапароскопически ассистированного эндо- ректального низведения в 1999 г.; эта операция и сегодня оказывается наиболее распространенным вмешательством при первичной коррекции болезни Гиршпрунга. Диагноз болезни Гиршпрунга подтверждают перед операцией с помощью аспирационной или полнослойной ректальной биопсии. Новорожденного на операционном столе можно расположить поперечно, хирург будет стоять над его головой, а более старших детей укладывают в литотомическое положение, хирург стоит справа по отношению к пациенту. В зависимости от размера ребенка выбирают 3- или 5-миллиметровый порт. Порт для камеры устанавливают в области пупка или ниже края печени в правом верхнем квадранте, а рабочие порты располагают в левом верхнем и правом нижнем квадрантах. Если нужно, для обнажения и ретракции ободочной кишки можно использовать надлобковый порт.
Переходную зону между расширенным гипертрофированным проксимальным отделом кишечника и подвергшимся декомпрессии аганглионарным дистальным сегментом визуализируют и подтверждают данными серозно-мышечной биопсии, проведенной с помощью лапароскопических ножниц (рис. 26-5). При наличии длинного пораженного сегмента большинство детских хирургов предпочитают формирование колостомы с отсроченными резекцией и низведением. Во время ожидания результатов биопсии можно мобилизовать дистальный отдел прямой кишки. Верхние ректальные сосуды рассекают монополярным коагулятором или ультразвуковым скальпелем, а аганглионарный сегмент мобилизуют по окружности близко к стенке прямой кишки. Диссекцию продолжают тупым путем в бессосудистом слое сзади и на 1-2 см ниже брюшины дугласова кармана спереди. Для того чтобы избежать ненужной диссекции, формирование кишечной ножки начинают только после того, как будет найден гистологически нормальный уровень кишечника, содержащий ганглионарные клетки. Брыжейку ободочной кишки мобилизуют в проксимальном направлении с сохранением краевой артерии до тех пор, пока кишка, имеющая нервные узлы, не сможет дотянуться до таза без натяжения.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 26-5. Лапароскопическая серозно-мышечная биопсия кишечника при болезни Гиршпрунга. Переход между дилатированным нормальным кишечником и аганглионарной кишкой идентифицируют после декомпрессии; серозномышечные биопсии таким детям проводят с помощью 3-миллиметровых инструментов (собственность Dr. Harold N. Lovvorn, MD).
Промежностную диссекцию начинают, рассекая слизистую оболочку прямой кишки на 1-2 см проксимальнее зубчатой линии и накладывая тонкие тракционные швы на проксимальный край слизистой оболочки. Круговую мобилизацию в подслизистом слое продолжают в проксимальном направлении, применяя диссекцию тупым путем и электрокоагуляцию. После достижения уровня внутренней диссекции входят в брюшную полость по задней поверхности и соединяют по кругу слои диссекции. Многие хирурги рассекают мышечный слой прямой кишки по задней поверхности в целях увеличения пространства для ректального резервуара. Кишку выводят через анус и пересекают проксимальнее уровня биопсии, подтверждающей отсутствие патологии и наличие ганглионарных клеток. С помощью тонких непрерывных рассасывающихся лигатур проводят однослойный анастомоз между новой прямой кишкой и анальным каналом. Для осмотра кишечной ножки и выявления кровотечения, перекрутя или внутренней грыжи снова создают пневмоперитонеум.
Послеоперационный уход зависит от предпочтений хирурга. Детей можно будет кормить после восстановления функции кишечника и выписывать, если они переносят обычную диету. Часто проводят анальные дилатации, которые начинают через 2-3 нед после операции.
РЕКОНСТРУКЦИЯ ВЫСОКОГО НЕПЕРФОРИРОВАННОГО АНУСА С ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ
Понятие «неперфорированный анус» включает ряд аномалий. «Низкие» аномалии (такие как неперфорированный анус с промежностным свищом, который открывается спереди от сфинктерного механизма) реконструируют с помощью задней сагиттальной аноректопластики. При «высокой» аномалии прямая кишка обычно заканчивается свищом, который соединяется с шейкой мочевого пузыря или уретрой, и традиционно для лигирования свища перед низведением кишки и аноректопластикой требуется лапаротомия. Лапароскопический доступ позволяет рассечь фистулу и аккуратно провести прямую кишку через тазовую мускулатуру во время низведения [67]. В некоторых исследованиях была подтверждена возможность проведения лапароскопии для ассистенции при низведении при высоком неперфорированном анусе и показаны хорошие ранние результаты этой операции [68-70]. Дивертикул уретры — редкое осложнение [71]. Эффективность этой операции будет в итоге определена частотой возникновения таких отдаленных осложнений, как недержание кала и запоры.
Новорожденных с высоким неперфорированным анусом первоначально подвергают колостомии со слизистым свищом. Перед реконструктивной операцией проводят контрастирование кишки через колостому для определения длины дистального отдела ободочной кишки и локализации свища. Живот и промежность обрабатывают и устанавливают катетер Фолея. Лапароскопическую мобилизацию ободочной кишки и лигирование свища проводят с помощью трех лапароскопических портов диаметром от 3 до 5 мм, установленных в верхних отделах живота. Расположение и размер портов определяются массой тела ребенка. Иногда для ретракции ободочной кишки или мочевого пузыря необходим четвертый порт. Мезоректум рассекают с помощью электроинструментов или ультразвуковой коагуляции, начиная с кармана брюшины. Конусообразно суживающуюся прямую кишку прослеживают в дистальном направлении до свища, соединенного с уретрой или шейкой мочевого пузыря (рис. 26-6). Свищ лигируют с помощью клипс или эндоскопических петель и пересекают. Прямую кишку мобилизуют в проксимальном направлении, чтобы она могла достичь таза без натяжения. Для определения границ сфинктерного механизма применяют транскутанную анальную стимуляцию и в этом месте делают разрез длиной 8-10 мм. Проводят диссекцию тупым путем в интрасфинктерном слое, для этого можно применять радиально расширяющийся 10- или 12-миллиметровый лапароскопический порт, который вводят со стороны промежностного разреза через центр лоно- копчиковой мышцы под лапароскопическим контролем. Мобилизованную прямую кишку протягивают через неоанус после удаления троакара и формируют аноректальный анастомоз с помощью тонких отдельных швов. Затем повторно создают пневмоперитонеум для того, чтобы осмотреть низведенную кишку и исключить ее перекрут либо при необходимости фиксирования прямой кишки к пресакральной фасции [67].
Большинство новорожденных могут начать самостоятельное питание через несколько дней после операции, так как у них имеется отводящая колостома. Бужирование анального канала начинают через 2 нед после операции. Колостому можно закрывать, когда новорожденный достигнет нормальных для его возраста размеров.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 26-6. Низведение с лапароскопической ассистенцией при высоком неперфорированном анусе. А — дистальный отдел прямой кишки мобилизуют в направлении уретрального свища. Б — свищ пересекают ножницами и лигируют эндоскопической петлей. В — дистальный отдел прямой кишки протягивают через центр мышц таза под лапароскопическим контролем. Над прямой кишкой визуализируется лигированный свищ (собственность Dr. Harold N. Lovvorn, MD).
ОСНОВНЫЕ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Видеоторакоскопические операции — безопасные и эффективные процедуры при широком спектре заболеваний у новорожденных и детей и имеют низкий процент конверсий в торакотомию [72]. Преимущества минимально инвазивного доступа при патологии грудной клетки — отсутствие косметических и функциональных осложнений торакотомии, снижение интенсивности послеоперационных болей и более быстрое выздоровление после операции. Показаниями к лапароскопии у детей служат врожденные аномалии, эмпиема, спонтанный пневмоторакс, диагностированные новообразования легких или метастатическая болезнь, а также необходимость биопсии у пациентов с необъяснимой дыхательной недостаточностью или инфильтратами в легких. При различных злокачественных опухолях грудной полости у детей с успехом проводят их биопсию и резекцию [73-75], но некоторые хирурги рекомендуют открытую торакотомию для оценки распространенности заболевания при такой патологии, как метастатическая остеогенная саркома, при которой, как известно, рентгенологическими методами можно недооценить количество метастазов. При первичных мелких опухолях или метастазах, которые было бы трудно выявить вследствие невозможности пальпации, предпочтительно уточнять их локализацию с помощью иглы. При секвестрации легких, врожденной аденоматоидной кистозной аномалии, бронхоэктазах, долевой эмфиземе и очаговых злокачественных опухолях рекомендуется резекция доли легкого [72, 76, 77]. Методика этих операций аналогична применяемой у взрослых пациентов. Кроме того, детям можно торакоскопически удалять метастазы или проводить их биопсию [78, 79].
Оценка патологии дыхательных путей предельно важна при осуществлении предоперационной диагностики перед торакальными операциями. Образования средостения могут вызывать критическую обструкцию дыхательных путей, особенно после общей анестезии. К факторам риска, предрасполагающим к возникновению обструкции дыхательных путей у детей с образованиями средостения, относятся наличие трех или более респираторных признаков или симптомов (например, кашля, поверхностного дыхания, ортопноэ, плеврального выпота, стридора или дыхательной недостаточности), признаки сдавления трахеи или сосудов (например, верхней полой вены или левого предсердия или наличие перикардиального выпота) и послеоперационная инфекция [80]. Если имеются обоснованные подозрения о наличии сдавления дыхательных путей, лучше предпочесть местную или регионарную анестезию или отсрочить проведение биопсии или резекции до тех пор, пока объем опухоли не уменьшится в результате неоадъювантной терапии.
Правильная укладка пациента и установка троакаров имеют первостепенную важность и зависят от вида планируемой операции. Для большинства торакальных операций ребенка укладывают в положение на боку. Однако для резекции образований переднего или заднего средостения хирург может укладывать пациента соответственно на спину или живот. Троакар для камеры необходимо устанавливать немного кпереди от средней подмышечной линии при образованиях заднего средостения и кзади от средней подмышечной линии при образованиях переднего средостения и ворот легких.
Доступ в плевральную полость проводят с помощью методики cutdown. Делают разрез кожи, затем гупым путем разводят мягкие ткани и мышцы в межреберном промежутке и вводят троакар непосредственно в плевральную полость без туннелирования. При многих торакоскопических операциях инсуффляция не нужна, особенно если проводят раздельную вентиляцию одного легкого. Если требуется инсуффляция, обычно достаточно давления 5 мм рт.ст. Часто инструменты можно было ввести непосредственно через грудную стенку, что позволяло получить большую свободу движений, чем при использовании торакоскопических портов. В завершение операции можно установить дренажную трубку через отверстие для одного из троакаров. Если легкое не было повреждено, многие хирурги предпочитают эвакуировать пневмоторакс и накладывать окклюзионную повязку вместо установки дренажа.
Торакоскопическая декортикация
Эмпиема встречается примерно у 2-8% детей, госпитализированных по поводу пневмонии, и традиционно ее лечат с помощью антибиотиков и торакоцентеза или дренирования с помощью плеврального дренажа. В настоящее время стандартом помощи при эмпиеме у взрослых считают видеоторакоскопическую декортикацию, а современные данные свидетельствуют в пользу применения этого доступа и у детей. Два метаанализа и недавно проведенное рандомизированное контролируемое исследование показали снижение продолжительности госпитализации, времени дренирования плевральной полости, количества необходимых рентгенограмм и дополнительных оперативных вмешательств в случае выполнения первичной лапароскопической декортикации по сравнению с торакотомическим дренированием или только антибиотикотерапией у детей с парапневмоническим выпотом [81- 83]. Ранняя (то есть ранее 4 дней после установления диагноза) декортикация снижает продолжительность госпитализации и количество интра- и послеоперационных осложений, поэтому попытки неоперативного лечения должны быть ограничены [84, 85].
Техника лапароскопической декортикации у детей схожа с применяемой у взрослых. Часто нужен только порт для камеры, а декортикация может быть проведена с помощью инструментов, введенных через один или более разрезов в стенке грудной клетки. Инсуффляция с положительным давлением необходима редко. Отличный инструмент для удаления фибринозного экссудата у новорожденных и детей — изогнутый зажим для желчной хирургии. Он меньше, чем зажим для тупфера, который применяют у взрослых, и обеспечивает доступ под разными углами из одного разреза. В конце операции устанавливают один или более плевральных дренажей через разрезы для портов или отдельные разрезы.
Торакоскопический плевродез и резекция булл
Видеоторакоскопия с резекцией булл и плевродезом — радикальный метод лечения спонтанного пневмоторакса; оперативная техника у взрослых и детей не отличается. Вопрос о необходимости операции при первичных симптомах, или при рецидивном пневмотораксе, или при неэффективности плеврального дренирования остается спорным. Одно из исследований, проведенных детскими хирургами, показало, что первичная операция приводит к снижению морбидности и стоимости лечения [86]. Другие анализы принятия решения и ценовой эффективности показали, что операция при впервые произошедшем спонтанном пневмотораксе — безопасный и выгодный по стоимости подход [87, 88]. Многие детские хирурги устанавливают детям плевральные дренажи в условиях операционной под общей анестезией. В этих случаях, возможно, было бы разумным ввести камеру через место планируемой торакостомии и резецировать очевидно имеющиеся буллы.
Торакоскопическая пластика врожденных диафрагмальных грыж
К врожденным диафрагмальным грыжам относятся задне-латеральные дефекты (грыжи Бохдалека), обычно встречаемые при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных, и передне-медиальные дефекты (грыжи Морганьи), которые обычно не имеют симптомов и часто обнаруживаются случайно при рентгенографии грудной клетки позднее, во взрослом возрасте. Минимально инвазивный доступ применяют для пластики обоих дефектов.
Грыжи Бохдалека сопровождаются гипоплазией легких, и многие новорожденные при появлении на свет имеют опасные для жизни легочную гипертензию и сердечно-легочную недостаточность. Торакоскопическую пластику можно выполнять только клинически стабильным новорожденным, которые смогут перенести физиологические эффекты плевральной инсуффляции. В ходе одного из исследований были определены следующие критерии успешности минимально инвазивной пластики: интактное пищеводное отверстие, расположение печени в брюшной полости, что можно установить с помощью рентгенографии брюшной полости, и максимальная дыхательная поддержка с пиковым давлением вдоха 24 мм рт.ст. [89]. Для пластики новорожденного укладывают в полубоковое положение и устанавливают три порта: один в шестом межреберье ниже сосковой линии, один в пятом или шестом межреберном промежутке по срединно-подмышечной линии и один ниже лопатки. Для выведения содержимого брюшной полости из грудной используют инсуффляцию с давлением 5-6 мм рт.ст. Дефект ушивают отдельными лигатурами 2-0 или 3-0. При необходимости латеральные швы можно провести вокруг ребер и завязать экстракорпорально в подкожных тканях. По окончании операции избыточный воздух удаляют из плевральной полости и устанавливают тонкий катетер «свиной хвостик» или плевральный дренаж — на усмотрение оперирующего хирурга [89, 90].
Пластику грыж Морганьи обычно проводят лапароскопически. Если ребенок маленький, то оперирующий хирург стоит у ножного конца стола, а первый ассистент — слева от пациента. Используют периумбиликальный порт для камеры, а рабочие порты устанавливают по левой и правой срединно-ключичной линии, уровень установки определяется размерами пациента (рис. 26-7). Если необходима дополнительная ретракция, можно установить четвертый порт по передней подмышечной линии. Грыжевой мешок необходимо полностью иссечь с помощью электроинструмента. Грыжевой дефект следует ушить, если это возможно, при большой грыже используют политетрафторэтиленовый протез. Закрытие дефекта начинают от его краев при сниженном давлении инсуффляции, чтобы ограничить натяжение швов. В сложных случаях швы, наложенные интракорпорально, можно вывести через маленькие разрезы передней брюшной стенки, что способствует затягиванию узлов без натяжения [90].
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 26-7. Установка троакаров при лапароскопической пластике грыжи Морганьи у новорожденного. Наложение трансабдоминальных швов облегчает закрытие грыжевого дефекта (собственность Dr. Harold N. Lovvorn, MD).
ВЫВОДЫ
Показания к лапароскопическим и торакоскопическим операциям у детей продолжают расширяться. Усовершенствование инструментария и хирургической техники сделали возможной минимально инвазивную коррекцию многих детских болезней. Наиболее точно показания к минимально инвазивным операциям у новорожденных и детей более старшего возраста позволят определить правильно построенные исследования с анализом отдаленных результатов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Holcomb G.W., III, Rothenberg S.S., Вах К.М. A. et al. Thoracoscopic repair of esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: a multi-institutional analysis // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 242. — P. 422-428.
2. Ostlie D.J., Holcomb G. W., Ill The use of stab incisions for instrument access in laparoscopic operations // J. Pediatr. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 1837-1840.
3. Me Honey M., Corizia L., Eaton S. et al. Carbon dioxide elimination during laparoscopy in children is age dependent // J. Pediatr. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 105-110.
4. Kalfa N., Allal H., Raux O. et al. Tolerance of laparoscopy and thoracoscopy in neonates // Pediatrics. — 2005. — Vol. 116. — P. 785-791.
5. Gomez Dammeier B.H., Karanik E., Gluer S. et al. Anuria during pneumo-peritoneum in infants and children: a prospective study // J. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 40. — P. 1454-1458.
6. Bannister C.F., Brosius K.K., Wulkan M. The effect of insufflation pressure on pulmonary mechanics in infants during laparoscopic surgical procedures // Paediatr. Anaesth. — 2003. — Vol. 13. — P. 785-789.
7. Stemm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. — 1983. — Vol. 15. — P. 59.
8. Gilchrist B.F., Lobe T.E., Schropp K.P. et al. Is there a role for laparoscopic appendectomy in pediatric surgery? // J. Pediatr. Surg. — 1992. — Vol. 27. — P. 209-212.
9. Ure B.M., Spangenberger W, Hebebrand D. et al. Laparoscopic surgery in children and adolescents with suspected appendicitis: Results of medical technology assessment // Eur. J. Pediatr. Surg. — 1992. — Vol. 2. — P. 336-340.
10. el Ghoneimi A., Valla J.S., Limonne B. et al. Laparoscopic appendectomy in children: report of 1379 cases // J. Pediatr. Surg. — 1994. — Vol. 29. — P. 786-789.
11. Bufo A.J., Shah R.S., Li M.H. et al. Interval appendectomy for perforated appendicitis in children // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 1998. — Vol. 8. — P. 209-214.
12. Gillick J., Velayudham M., Puri P. Conservative management of appendix mass in children // Br. J. Surg. — 2001. — Vol. 88. — P. 1539-1542.
13. Kogut K.A., Blakely M.L., Schropp K.P. et al. The association of elevated percent bands on admission with failure and complications of interval appendectomy // J. Pediatr. Surg. — 2001. — Vol. 36. — P. 165-168.
14. Nadler E.P., Reblock K.K., Vaughan K.G. et al. Predictors of outcome for children with perforated appendicitis initially treated with non-operative management // Surg. Infect. (Larchmt.). — 2004. — Vol. 5. — P. 349-356.
15. Vane D. W., Fernandez N. Role of interval appendectomy in the management of complicated appendicitis in children // World J. Surg. — 2006. — Vol. 30. — P. 51-4.
16. Weber T.R., Keller M.A., Bower R.J. et al. Is delayed operative treatment worth the trouble with perforated appendicitis is children? // Am. J. Surg. — 2003. — Vol. 186. — R 685-688.
17. Ein S.H., Langer J.C., Daneman A. Nonoperative management of pediatric ruptured appendix with inflammatory mass or abscess: presence of an appendicolith predicts recurrent appendicitis // J. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 40. — P. 1612-1615.
18. Karaca I. Altintoprak Z., Karkiner A. et al. The management of appendiceal mass in children: is interval appendectomy necessary? // Surgery. — 2001. — Vol. 31. — P. 675-677.
19. Hochberger J., Lamade W. Transgastric surgery in the abdomen: the dawn of a new era? // Gastrointest. Endosc. — 2005. — Vol. 62. —
P. 293-296.
20. Malik A., Mellinger J.D., Hazey J.W. et al. Endoluminal and transluminal surgery: current status and future possibilities // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1179-1192.
21. Sumiyama K., Gostout C.J., Rajan E. et al. Pilot study of the porcine uterine horn as an in vivo appendicitis model for development of endoscopic transgastric appendectomy // Gastrointest. Endosc. — 2006. — Vol. 64. — P. 808-812.
22. Holcomb G.W., III, Morgan W.M., III, Neblett W.W., III et al. Laparoscopic cholecystectomy in children: lessons learned from the first 100 patients // J. Pediatr. Surg. — 1999. — Vol. 34. — P. 1236- 1240.
23. Miltenburg D.M., Schaffer R., Ill, Breslin T. et al. Changing indications for pediatric cholecystectomy // Pediatrics. — 2000. — Vol. 105. — P. 1250-1253.
24. Campbell B.T., Narasimhan N.P., Golladay E.S. et al. Biliary dyskinesia: a potentially unrecognized cause of abdominal pain in children // Pediatr. Surg. Int. — 2004. — Vol. 20. — P. 579-581.
25. Vegunta R.K., Raso M„ Pollock J. et al. Biliary dyskinesia: the most common indication for cholecystectomy in children // Surgery. — 2005. — Vol. 138. — P. 726-731.
26. Balaguer E.J., Price M.R., Burd R.S. National trends in the utilization of cholecystectomy in children // J. Surg Res. — 2006. — Vol. 134. — P. 68-73.
27. Al-Salem A.H. Should cholecystectomy be performed concomitantly with splenectomy in children with sickle-cell disease? // Pediatr. Surg. Int. — 2003. — Vol. 19. — P. 71-74.
28. Pappis C.H., Galanakis S., Moussatos G. et al. Experience of splenectomy and cholecystectomy in children with chronic hemolytic anaemia // J. Pediatr. Surg. — 1989. — Vol. 24. — P. 543- 546.
29. Torelli P., Cavaliere D., Casaccia M. et al. Laparoscopic splenectomy for hematological diseases // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 965-971.
30. Leandros E., Alexakis N„ Albanopoulos K. et al. Hand-assisted laparoscopic surgery with a Pfannenstiel incision in beta- thalassemia patients: initial experience // World J. Surg. — 2006. — Vol. 30, —P. 1216-1220.
31. Alain J.L., Grousseau D., Terrier G. Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy// Surg. Endosc. — 1991. — Vol. 5. — P. 174-175.
32. Downey E.C., Jr. Laparoscopic pyloromyotomy // Semin. Pediatr. Surg. — 1998. — Vol. 7. — P. 220-224.
33. Campbell B.T., Me Lean K., Barnhart D.C. et al. A comparison of laparoscopic and open pyloromyotomy at a teaching hospital // J. Pediatr. Surg. — 2002. — Vol. 37. — P. 1068-1071.
34. Sitsen E., Bax N.M., van der Zee D.C. Is laparoscopic pyloromyotomy superior to open surgery? // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 813-815.
35. Fujimoto T„ Lane G.J., Segawa O. et al. Laparoscopic extramucosal pyloromyotomy versus open pyloromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis: which is better? // J. Pediatr. Surg. — 1999. — Vol. 34. — P. 370-372.
36. Scorpio R.J., Tan H.L., Hutson J.M. Pyloromyotomy: comparison between laparoscopic and open surgical techniques // J. Laparoendosc. Surg. — 1995. — Vol. 5. — P. 81-84.
37. Hall N.J., Van Der Zee J., Tan H.L. et al. Meta-analysis of laparoscopic versus open pyloromyotomy // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 240. — P. 774-778.
38. St Peter S.D., Holcomb G.W., III, Calkins C.M. et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a prospective, randomized trial // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 244. — P. 363-370.
39. Ostlie D.J., Woodall C.E., Wade K.R. et al. An effective pyloromyotomy length in infants undergoing laparoscopic pyloromyotomy // Surgery. — 2004. — Vol. 136. — P. 827-832.
40. Zamakhshary M„ Jamal M., Blair G.K. et al. Laparoscopic vs percutaneous endoscopic gastrostomy tube insertion: a new pediatric gold standard? // J. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 40. — P. 859-862.
41. Aprahamian C.J., Morgan T.L., Harmon C.M. et al. U-stitch laparoscopic gastrostomy technique has a low rate of complications and allows primary button placement: experience with 461 pediatric procedures // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2006. — Vol. 16. — P. 643-649.
42. Plantin I., Arnbjornsson E., Larsson L.-T. No increase in gastroesophageal reflux after laparoscopic gastrostomy in children // Pediatr. Surg. Int. — 2006. — Vol. 22. — P. 581-584.
43. Tomicic J.T., Luks F.I., Shalon L. et al. Laparoscopic gastrostomy in infants and children // Eur. J. Pediatr. Surg. — 2002. — Vol. 12. — P. 107-110.
44. Yu S.C., Petty J.K., Bensard D.D. et al. Laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy in children and adolescents // J. Soc. Laparoendosc. Surg. — 2005. — Vol. 9. — P. 302-304.
45. Papaila J.G., Vane D. W., Colville C. et al. The effect of various types of gastrostomy on the lower esophageal sphincter // J. Pediatr. Surg. — 1987. — Vol. 22. — P. 1198-1202.
46. Ramachandran V, Ashcraft K. W., Sharp R.J. et al. Thai fundoplication in neurologically impaired children // J. Pediatr. Surg. — 1996. — Vol. 31. — P. 819-822.
47. Burd R.S., Price M.R., Whalen T.V. The role of protective antireflux procedures in neurologically impaired children: a decision analysis // J. Pediatr. Surg. — 2002. — Vol. 37. — P. 500-506.
48. Esposito C., van der Zee D.C., Settimi A., et al. Risks and benefits of surgical management of gastroesophageal reflux in neurologically impaired children // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 708- 710.
49. Ostlie D.J., Miller K. A., Woods R.K. et al. Single cannula technique and robotic telescopic assistance in infants and children who require laparoscopic Nissen fundoplication // J. Pediatr. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 111-115.
50. Ostlie D.J., Miller K.A., Holcomb C.W., III. Effective Nissen fundoplication length and bougie diameter size in young children undergoing laparoscopic Nissen fundoplication // J. Pediatr. Surg. — 2002. — Vol. 37. — P. 1664-1666.
51. Esposito C., Montupet R, van der Zee D. et al. Long-term outcome of laparoscopic Nissen, Toupet, and Thai antireflux procedures for neurologically normal children with gastroesophageal reflux disease // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 855-858.
52. Van der Zee D.C., Bax K.N. M. A., Ure B.M. et al. Long-term results after laparoscopic Thai procedure in children // Semin. Laparosc. Surg. — 2002. — Vol. 9. — P. 168-171.
53. Prasad R., Loworn H.N., III, Wadie C.M. et al. Early experience with needlescopic inguinal herniorrhaphy in children // J. Pediatr. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 1055-1058.
54. Valusek P. A., Spilde T.L., Ostlie D.J. et al. Laparoscopic evaluation for contralateral patent processus vaginalis in children with unilateral inguinal hernia // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2006. — Vol. 16. — P. 650-653.
55. Van Glabeke E., Khairouni A., Gall O. et al. Laparoscopic diagnosis of contralateral patent processus vaginalis in children under 1 year of age with unilateral inguinal hernia: comparison with herniography // J. Pediatr. Surg. — 1999. — Vol. 34. — P. 1213— 1215.
56. Yerkes E.B., Brock J. W., Ill, Holcomb C. W., III. et al.: Laparoscopic evaluation for a contralateral patent processus vaginalis: Part III // Urology. — 1998. — Vol. 51. — P. 480-483.
57. Burd R.S., Heffington S.H., Teague J.L. The optimal approach for management of metachronous hernias in children: a decision analysis // J. Pediatr. Surg. — 2001. — Vol. 36. — P. 1190-1195.
58. Lobe T.E., Schropp K.P. Inguinal hernias in pediatrics: initial experience with laparoscopic inguinal exploration of the asymptomatic contralateral side // J. Laparoendosc. Surg. — 1992. — Vol. 2. — P. 135-140.
59. DuBois J. J., Jenkins J.R., Egan J.C. Transinguinal laparoscopic examination of the contralateral groin in pediatric herniorrhaphy // Surg. Laparosc. Endosc. — 1997. — Vol. 7. — P. 384-387.
60. Georgeson K.E., Robertson D.J. Laparoscopic-assisted approaches for the definitive surgery for Hirschsprung’s disease // Semin. Pediatr. Surg. — 2004. — Vol. 13. — P. 256-262.
61. Bufo A.J., Chen M.K., Shah R. et al. Analysis of the costs of surgery for Hirschsprung’s disease: one-stage laparoscopic pull-through versus two-stage Duhamel procedure // Clin. Pediatr. (Phila.). — 1999. — Vol. 38. — P. 593-596.
62. Georgeson K.E. Laparoscopic-assisted pull-through for Hirschsprung’s disease // Semin. Pediatr. Surg. — 2002. — Vol. 11.— P.205-210.
63. Georgeson K.E., Cohen R.D., Hebra A. et al. Primary laparoscopic- assisted endorectal colon pull-through for Hirschsprung’s disease: a new gold standard // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 229. — P. 678-682.
64. Georgeson K.E., Fuenfer M.M., Hardin W.D. Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung’s disease in infants and children // J. Pediatr. Surg. — 1995. — Vol. 30. — P. 1017-1021.
65. Kumar R., Mackay A., Borzi P. Laparoscopic Swenson procedure: an optimal approach for both primary and secondary pull-through for Hirschsprung’s disease // J. Pediatr. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 1440-1443.
66. Shah A. A., Shah A.V. Staged laparoscopic-assisted pull-through for Hirschsprung’s disease // J. Pediatr. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 1667-1669.
67. Georgeson K.E., Inge T.H., Albanese C.T. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus: a new technique // J. Pediatr. Surg. — 2000. — Vol. 35. — P. 927-930.
68. Lima M„ Tursini S., Ruggeri C. et al. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus: three years’ experience // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2006. — Vol. 16. — P. 63-66.
69. Kudou S., Iwanaka T., Kawashima H. et al. Midterm follow-up study of high-type imperforate anus after laparoscopically assisted anorectoplasty // J. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 40. — P. 1923- 1926.
70. Lin C.L., Wong K.K. Y„ Lan L.C. L. et al. Earlier appearance and higher incidence of the rectoanal relaxation reflex in patients with imperforate anus repaired with laparoscopically assisted anorectoplasty // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 1646- 1649.
71. Koga H., Okazaki T., Yamataka A. et al. Posterior urethral diverticulum after laparoscopic-assisted repair of high-type anorectal malformation in a male patient: surgical treatment and prevention // Pediatr. Surg. Int. — 2005. — Vol. 21. — P. 58-60.
72. Ure B.M., Schmidt A.I., Jesch N.K. Thoracoscopic surgery in infants and children // Eur. J. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 15. — P. 314-318.
73. Holcomb C.W., III, Tomita S.S., Haase C.M. et al. Minimally invasive surgery in children with cancer // Cancer. — 1995. — Vol. 76. — P. 121-128.
74. Saenz N.C., Conlon K.C., Aronson D.C. et al. The application of minimal access procedures in infants, children, and young adults with pediatric malignancies // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 1997. — Vol. 7. — P. 289-294.
75. Spurbeck W. W., Davidoff A.M., Lobe T.E. et al. Minimally invasive surgery in pediatric cancer patients // Ann. Surg. Oncol. — 2004. — Vol. 11. — P. 340-343.
76. Albanese C.T., Sydorak R.M., Tsao K. et al. Thoracoscopic lobectomy for prenatally diagnosed lung lesions // J. Pediatr. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 553-555.
77. Rothenberg S.S. Experience with thoracoscopic lobectomy in infants and children // J. Pediatr. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 102-104.
78. Partrick D. A., Rothenberg S.S. Thoracoscopic resection of mediastinal masses in infants and children: an evaluation of technique and results // J. Pediatr. Surg. — 2001. — Vol. 36. — P. 1165-1167.
79. Petty J.K., Bensard D.D., Partrick D. A. et al. Resection of neurogenic tumors in children: is thoracoscopy superior to thoracotomy? // J. Am. Coll. Surg. — 2006. — Vol. 203. — P. 699- 703.
80. Ng A., Bennett J., Bromley P. et al. Anaesthetic outcome and predictive risk factors in children with mediastinal tumors // Pediatr. Blood Cancer. — 2007. — Vol. 48. — P. 160-164.
81. Avansino J.R., Goldman B., Sawin R.S. et al. Primary operative versus non-operative therapy for pediatric empyema: a metaanalysis // Pediatrics. — 2005. — Vol. 115. — P. 1652-1659.
82. Gates R.L., Caniano D.A., Hayes J.R. et al. Does VATS provide optimal treatment of empyema in children? A systematic review // J. Pediatr. Surg. — 2004. — Vol. 39. — P. 381-386.
83. Kurt B.A., Winterhalter K.M., Connors R.H. et al. Therapy of parapneumonic effusions in children: video-assisted thoracoscopic surgery versus conventional thoracostomy drainage // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118. — P. 547-553.
84. Kalfa N.. Allal H., Lopez M. et al. Thoracoscopy in pediatric pleural empyema: a prospective study of prognostic factors // J. Pediatr. Surg. — 2006. — Vol. 41. — P. 1732-1777.
85. Kalfa N„ Allal H., Montes-Tapia F. et al. Ideal timing of thoracoscopic decortication and drainage for empyema in children // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 472-477.
86. Qureshi F.G., Sandulache V.C., Richardson W. et al. Primary vs delayed surgery for spontaneous pneumothorax in children: which is better? // J. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 40. — P. 166-169.
87. Morimoto X, Fukui X, Koyama H. et al. Optimal strategy for the first episode of primary spontaneous pneumothorax in young men. A decision analysis // J. Gen. Intern. Med. — 2002. — Vol. 17. — P. 193-202.
88. Morimoto X, Shimbo X, Noguchi Y. et al. Effects of timing of thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax on prognosis and costs // Am. J. Surg. — 2004. — Vol. 187. — P. 767- 774.
89. Yang E.Y., Allmendinger N., Johnson S.M et al. Neonatal thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia: selection criteria for successful outcome // J. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 40. — P. 1369-1375.
90. Area M.J., Barnhart D.C., belli J.L., Jr. et al. Early experience with minimally invasive repair of congenital diaphragmatic hernias: results and lessons learned // J. Pediatr. Surg. — 2003. — Vol. 38. — P. 1563-1568.