Себастиан Ж. де па Фуенте, ЭрикДж. Де Мария
По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2005 г. примерно 1,6 млрд взрослых в возрасте 15 лет и старше имели лишнюю массу тела и по крайней мере 400 млн взрослых страдали ожирением. Эксперты ВТО подсчитали, что к 2015 г. в мире будет насчитываться примерно 2,3 млрд взрослых людей с избыточной массой тела и 700 млн человек, страдающих ожирением [1]. В США при проведении Национального исследования здоровья и питания (National Health and Nutrition Examination Survey) было установлено, что примерно Ч взрослых старше 20 лет в стране имеют избыточную массу тела и более 32% из них страдают ожирением [2]. Национальное исследование здоровья и питания охватило 34,6 млн женщин и 30,1 млн мужчин, что в сумме составляет 64,7 млн людей, имеющих избыточную массу тела или ожирение только в США. Эта статистика базируется на данных группы экспертов, собранных такими подразделениями Национального института здоровья, как Национальный институт сердца, легких и крови и Национальный институт диабета, заболеваний почек и пищеварения. Эксперты определили избыточную массу тела как индекс массы тела (ИМТ), составляющий 25-29,9 кг/м2 или более, а ожирение — как ИМТ, равный 30 кг/м2 или более.
Распространенность избыточной массы тела и ожирения неуклонно росла во всех половых, возрастных, этнических и социально-экономических группах [3]. Фактически с 1960 по 2002 г. частота избыточной массы тела выросла с 44,8 до 65,2% среди взрослого на селения США, а частота ожирения — с 13,3 до 30,5% за тот же период наблюдения, с наиболее выраженным подъемом в последние 20 лет [4]. Эти цифры имеют большое значение, так как пациенты с ожирением подвержены повышенному риску смерти от всех причин на 10-50% чаще по сравнению с людьми с нормальной массой тела. В соответствии с данными недавно проведенного исследования по анализу затрат, связанных с повышенной массой тела и ожирением, медицинские расходы на эти цели составили 9,1% всех медицинских расходов США и более 78,5 млрд долларов в 1998 г., достигнув 92,6 млрд долларов в 2002 г. [5]. Ожирение является известным фактором риска развития диабета, ишемической болезни сердца, высокого содержания холестерина в крови, инсульта, гипертензии, желчнокаменной болезни, остеоартрита, ночного апноэ и других нарушений дыхания, а также некоторых форм рака (рака матки, молочной железы, ободочной и прямой кишки, почки и желчного пузыря). Кроме того, оно связано с осложнениями при беременности, нерегулярным менструальным циклом, гирсутизмом, стрессовым недержанием мочи, таким психологическим расстройством, как депрессия, и повышенным хирургическим риском.
Несмотря на огромное количество стратегий по снижению массы тела, бариатрическая хирургия остается наиболее эффективным методом при морбидном ожирении и может приводить к выздоровлению или улучшению состояния пациента при наличии сопутствующих заболеваний. Следует осознавать, что бариатрическая операция — единственная процедура, которая приводит к стойкой потере избыточной массы тела более чем на 50% и способствует излечению от сопутствующих заболеваний. В течение нескольких последних десятилетий произошла значительная эволюция бариатрической хирургии от направленных только на мальабсорбцию операций, (еюноилеальное шунтирование) до более физиологичных методов, задача которых — потеря массы тела и предотвращение возникновения осложнений, которые отмечались при ранних вмешательствах [6]. В настоящее время в бариатрической хирургии применяют рестриктивные или мальаб- сорбтивные операции или их комбинацию (рис. 29-1).
|
Наиболее распространенные бариатрические операции |
|
|
Техника |
Механизм действия |
|
Y-образный шунт по Ру |
Рестриктивный и мальабсорбтивный |
|
Лапароскопическое регулируемое бандажирование |
Рестриктивный |
|
Вертикальная гастропластика с бандажированием |
Рестриктивный |
|
Билиопанкреатический шунт |
Мальабсорбтивный |
|
Дуоденальное отключение |
Мальабсорбтивный |
Рис. 29-1. Наиболее распространенные бариатрические операции.
На сегодняшний день наиболее распространены четыре вида бариатрических операций:
• желудочный шунт (стандартный, на длинной или очень длинной петле по Ру) в качестве монотерапии или в сочетании с вертикальной бандажной гастропластикой;
• лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка;
• вертикальная бандажная гастропластика;
• билиопанкреатическое шунтирование и дуоденальное отключение [7].
КРИТЕРИИ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ
В 1991 г. на конференции Совета Национального института здоровья по гастроинтестинальной хирургии при морбидном ожирении были собраны вместе гастроэнтерологи, эндокринологи, психиатры, диетологи и другие специалисты для того, чтобы выступить с наиболее важными докладами, касающимися болезненного ожирения. Совет сделал вывод, что пациенты с ИМТ, превышающим 40кг/м2, становятся кандидатами на операцию, если они очень хотели бы значительного снижения массы своего тела. Пациентам с менее выраженным ожирением, с ИМТ между 35 и 40 кг/м2, тоже можно предлагать бариатриче- скую операцию при наличии высокого риска сопутствующей патологии, такой как угрожающие жизни сердечно-сосудистые нарушения (выраженное ночное апноэ, синдром Пиквика, связанная с ожирением кардиомиопатия), тяжелый сахарный диабет или связанные с ожирением физические проблемы, мешающие жизни (например, болезни суставов, размеры тела, которые становятся помехой в работе, семейные проблемы и затрудненное передвижение). Эти критерии все еще используют сегодня в большинстве высококвалифицированных клиник. В нашем центре верхним пределом массы тела были 400 фунтов, эту цифру диктует размер КТ-сканера. Фактически КТ-сканирование после операции может быть затруднено у пациентов с болезненным ожирением из-за избыточной массы тела и окружности. Пациентам моложе 21 года и старше 65 лет бариатрические операции в центре, где практикуют авторы, обычно не проводят. Однако имеется повышенный интерес к такой хирургии у подростков, так как была показано, что бариатрические операции безопасны и способствуют значительной потере массы тела, коррекции сопутствующих заболеваний и улучшению самооценки и социализации [8].
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА
Кандидата для бариатрической хирургической процедуры лучше оценивать с помощью мультидисципли- нарной команды специалистов с участием диетологов, психологов, медицинских сестер и хирургов. Эти пациенты часто приходят после множества неудачных попыток снижения массы тела неоперативными методами. Предельно важно осознавать при первичном осмотре, что эти попытки весьма ценны, так как чем ниже масса тела перед операцией, тем больше вероятность успешного исхода процедуры [9,10]. При необходимости более тщательного и всестороннего обследования нужно привлекать других специалистов: эндокринологов, кардиологов и психиатров.
При планировании бариатрического вмешательства важно иметь в виду, что сопутствующие заболевания могут повысить оперативный риск [11]. Например, морбидное ожирение может сопровождаться увеличением левого желудочка и систолической или диастолической дисфункцией [12]. Кроме того, риск фибрилляции предсердий в этой группе возрастает до 50% [13], и у пациента с ожирением чаще встречаются факторы, связанные с развитием ишемической болезни сердца: гипертензия, гиперлипидемия и сахарный диабет. Пациенты со средним и высоким риском должны проходить дополнительное неинвазивное тестирование работы сердца. Необходимо тщательно изучить распространенность обструктивного ночного апноэ. Морбидное ожирение сопровождается гиперкоагуляцией, и следует сделать все возможное, чтобы предупредить развитие тромбоза глубоких вен интра- и постоперационно. Строгий периоперативный контроль гликемии снижает летальность и частоту послеоперационных осложнений и должен проводиться дисциплинированно.
В отчете Американского общества бариатрической хирургии за 2004 г. подчеркивается важность тщательного физикального обследования этих пациентов [7]. Более того, Американское общество бариатрической хирургии в своих рекомендациях оговаривает, что, помимо анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований, необходимо провести предоперационное обсуждение или обучающий семинар, который дает информацию о послеоперационном выздоровлении, изменениях в диете, активности и клинических исходах; его должны проводить диетолог, бариатрическая медсестра и обязательно бариатриче- ский хирург.
Рис. 29-2. Анатомия верхнего отдела желудка: правая ножка (Долевая ножка (Б); левая желудочная артерия (1) — дает первую (1 а) и вторую (1 б) аркады; селезеночная артерия (2); общая печеночная артерия (3).
К рутинным предоперационным методам исследования относятся базовый биохимический анализ, полный общий анализ крови, исследование уровня тиреоидных гормонов, кортизола, триглицеридов и холестерина. В некоторых центрах в плановом порядке проводят эндоскопическое исследование для исключения язвенной болезни или другой патологии желудка. Однако эти исследования не рекомендованы для применения у молодых пациентов без симптомов заболеваний желудка в анамнезе. Шире применяется УЗИ правого верхнего квадранта живота для исследования желчного пузыря, однако необходимость профилактической холецистэктомии у бессимптомных пациентов остается спорным вопросом.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Создание желудочного резервуара начинается с доступа в сальниковую сумку. После входа в нее направляют степлер в сторону угла Гиса, формируя желудочный резервуар объемом примерно 15-30 мл. Линия диссекции проходит между первой и второй аркадой левой желудочной артерии по малой кривизне (рис. 29-2). Этот этап необходимо выполнять с осторожностью, чтобы избежать повреждения селезеночных сосудов, ворот селезенки или поджелудочной железы. Создание малого желудочного резервуара вызывает чувство насыщения при растягивании его пищей. Остаток желудка полностью отделяют от сформированного резервуара.
После проведения Y-образной еюноеюностомии по Ру в брыжейке поперечной ободочной кишки делают отверстие латеральнеє связки Трейтца, если петля будет проходить позадиободочно. Это отверстие служит туннелем для проведения петли по Ру. Длина би- лиопанкреатической петли и петли по Ру определяется ИМТ пациента.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
На рис. 29-3—29-7 представлены обстановка операционной и техника бариатрической операции.
ПОДГОТОВКА
Рис. 29-3. Обстановка операционной. После получения письменного информированного согласия на проведение вмешательства пациента укладывают на спину на операционный стол. На обе нижние конечности устанавливают устройства для прерывистой компрессии, вводят мочевой катетер. Начинают проведение общего эндотрахеального наркоза и внутривенно вводят дозу антибиотиков широкого спектра действия (например, цефазолина). Живот обрабатывают и обкладывают в стерильных условиях. Необходимо иметь инструменты для лапаротомии на случай возможной конверсии в открытую операцию.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 29-4. Установка троакаров. Пневмоперитонеум создают с помощью иглы Вереша, введенной в левый верхний квадрант ниже края реберной дуги или с помощью открытой техники Хэссона в области пупка. При использовании иглы Вереша ее впоследствии заменяют на 5-миллиметровый троакар для ассистента (А). В брюшную полость инсуффлируют углекислый газ до давления 15 мм рт.ст.
Второй 5-миллиметровый троакар устанавливают над лобком, по средней линии, он будет служить для введения камеры (Б). Дополнительный 5-миллиметровый троакар располагают супраумбиликально для печеночного ретрактора (В). Хирург работает через 5- (Г) и 12-миллиметровые (Д) троакары, установленные в правом верхнем квадранте.
Рис. 29-5. Формирование Y-образной петли по Ру. Связку Трейтца находят, поднимая поперечную ободочную кишку и сальник. Делают позадиободочное «окно», если планируют проведение анастомоза позадиободочно. Затем с помощью дренажа Penrose подводят петлю по Ру к желудку. Примерно на 50 см дистальнее связки Трейтца пересекают тощую кишку с помощью 60/2,5-миллиметрового степлера «Endo GIA» (US Surgical, Norwalk, CT). На этом этапе предельно важно сохранять пространственную ориентацию и не спутать проксимальный и дистальный концы. В этом убеждаются, придавая тощей кишке С-образную форму (А). Брыжейку тощей кишки рассекают для получения дополнительной подвижности.
Затем проходят по тощей кишке в дистальном направлении примерно на 50 см и проводят еюноеюнальный анастомоз «бок в бок» с помощью 60/2,5-мм степлера (Б). Дефект в брыжейке закрывают непрерывным швом 2-0. Если гастроеюнальный анастомоз планируют проводить впередиободочно, то находят средний отдел большого сальника и рассекают его до края ободочной кишки, что позволяет легко провести петлю тощей кишки по Ру спереди от ободочной кишки и желудка.
Рис. 29-6. Через подмечевидный порт вводят печеночный ретрактор и фиксируют его под левой долей печени, при его подъеме можно увидеть желудочно-пищеводное соустье. Затем рассекают малый сальник и разделяют желудок с помощью последовательных прошиваний степлером по направлению к углу Гиса, формируя желудочный резервуар объемом примерно 30 мл.
Рис. 29-7. Далее позадиободочно и позадигастрально проводят петлю по Ру и формируют двухрядный гастроеюноанастомоз. После гастротомии и энтеротомии вводят степлер «Endo GIA»(US Surgical, Norwalk, CT) размером 45x3,5 мм. После завершения гастроеюностомии энтеротомию закрывают с помощью непрерывного шва 2-0 Polysorb (US Surgical, Norwalk, CT). Всю линию скобок и зашитую энтеротомию укрывают с помощью непрерывного шва 2-0.
На этом этапе проводят эндоскопическое исследование для оценки внутрипросветного кровотечения, латентности и непрерывности анастомоза. На дистальный отдел Ру-петли накладывают кишечный зажим, что позволяет растянуть анастомоз. Хирург погружает анастомоз в 0,9% раствор натрия хлорида, а эндоскопист при этом накачивает воздух в желудочный резервуар. Наличие пузырьков свидетельствует о необходимости наложения дополнительных швов для профилактики послеоперационной недостаточности анастомоза.
Противобрыжеечный край петли по Ру подшивают к брыжейке поперечной ободочной кишки непрерывным нерассасывающимся швом 2-0. Этот маневр продолжают книзу до пространства Петерсена, чтобы облитерировать эту область и предотвратить образование послеоперационных внутренних грыж.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Лапароскопическое бандажирование желудка
Лапароскопическое бандажирование желудка — чисто рестриктивная операция, которая состоит в создании маленького желудочного резервуара и соустья с помощью установки ленты вокруг желудка (рис. 29-8). На сегодняшний день одобрен только один стандартный набор для применения в США — LAP-BAND Adjustable Gastric Banding System (Allergan, Irvine, CA), хотя лапароскопические операции по бандажированию желудка — наиболее распространенные процедуры в Европе, Австралии и Южной Америке.
Верхний желудочный резервуар формируют таким образом, чтобы он имел объем примерно 15 мл и находился спереди от мобилизованной малой кривизны желудка. Манжетку фиксируют к передней стенке желудка с помощью швов, захватывающих стенку желудка. Порт для раздувания и сдувания манжетки крепят к апоневрозу прямой мышцы живота. Необходимую регулировку желудочной манжетки проводят во время ее первичной установки и часто в послеоперационном периоде (рис. 29-9). К возможным осложнениям лапароскопической перетяжки желудка относят пролапс желудка, обструкцию соустья, дилатацию пищевода и желудочного резервуара, эрозию и некроз желудка и проблемы, связанные с портом.
Вертикальная гастропластика с бандажированием
Вертикальная гастропластика с бандажированием состоит в формировании маленького верхнего желудочного резервуара с узким соустьем с остальной частью желудка. Основной этап этой операции обычно проводят так же, как и при ее открытом варианте. Вдоль малой кривизны желудка формируют резервуар объемом 15-25 мл с помощью кольца из силиконового эластомера и сетки Marlex (рис. 29-10). Отдаленными осложнениями этой операции могут быть рвота и застой частиц пищи в просвете кольца или ленты. Эти проблемы обычно можно решить эндоскопически, однако при выраженной стриктуре возникает необходимость в хирургическом вмешательстве, если область гастропластики не поддается эндоскопическому бужированию.
Билиопанкреатическое шунтирование и дуоденальное отключение
Билиопанкреатическое шунтирование и дуоденальное отключение — мальабсорбтивные операции. Они состоят из резекции желудка с остаточным объемом желудка 100-150 мл. При формировании билиопан- креатического шунта проводят горизонтальную резекцию желудка с позадиободочной гастроеюностомией. Длинную петлю по Ру, несущую кишечное содержимое, затем анастомозируют с билиопанкреатической петлей, создавая общий канал (рис. 29-11, А). При дуоденальном отключении проводят вертикальную резекцию желудка в виде рукава с сохранением привратника и анастомозом проксимальной дуоденальной манжетки с позадиободочной кишечной петлей (рис. 29-11, Б). Эти операции могут осложняться диареей и дефицитом витаминов, минералов, питательных веществ и белков.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Рис. 29-8. Лапароскопическое желудочное бандажирование — чисто рестриктивная операция, которая представляет собой формирование маленького желудочного резервуара и соустья с помощью установки манжетки вокруг желудка.
Рис. 29-9. При рентгенографии с контрастированием определяется установленная желудочная манжетка. В порт, который находится в передней брюшной стенке, вводят 0,9% раствор натрия хлорида под контролем рентгеноскопии. Затем пациент глотает раствор бария, после чего можно увидеть конфигурацию желудочного резервуара.
Рис. 29-10. Вертикальная гастропластика с помощью кольца из силиконового эластомера (А). Вертикальная ленточная гастропластика (Б).
Рис. 29-11. Билиопанкреатическая диверсия (А) и дуоденальное отключение с пересечением двенадцатиперстной кишки (Б).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Желудочный Y-образный шунт по Ру, впервые описанный более 30 лет назад, стал «золотым стандартом» в лечении пациентов с болезненным ожирением, которым требуется проведение бариатрической операции. Процедура состоит из рестриктивной и мальабсорбтивной части. Рестриктивный фактор достигается с помощью формирования маленького желудочного резервуара, а мальабсорбция возникает в результате обхода дистального отдела желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, при этом длина тощей кишки варьирует в зависимости от длины петли по Ру. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях сообщалось о значительном снижении массы тела и выздоровлении от сопутствующих ожирению заболеваний пациентов, подвергшихся операции по формированию желудочного Y-образного шунта по Ру. Кроме того, масса тела после операции снижается примерно на 60-70% при избыточной массе, превышающей нормальный ИМТ на 35%, в течение примерно 2 лет после процедуры. Потеря массы тела устойчива во времени, и процентное отношение потери избыточной массы в течение 5 лет варьирует от 48 до 74% [14] и превышает 50% в течение 14 лет [15]. Помимо послеоперационного снижения массы тела, после бариатрических процедур отмечается разрешение таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет [15], ночное апноэ и связанная с ожирением гиповентиляция [16, 17], гипертензия [18], патологический уровень сывороточных липидов [19, 20]. Хотя после формирования желудочного шунта по Ру [21] процесс избавления от сопутствующих заболеваний более выраженный, некоторые исследователи получили аналогичные результаты и при использовании других оперативных методов [22, 23].
С внедрением минимально инвазивной техники лапароскопический желудочный шунт приобрел широкую популярность среди бариатрических хирургов и пациентов. В течение последних лет были проведены несколько исследований, подтвердивших безопасность и эффективность лапароскопического Y-образного шунта по Ру. В настоящее время опубликованы результаты трех проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих исходы операций лапароскопическим и открытым доступом при выполнении Y-образного шунта по Ру [24-26]. Эти исследования показали, что снижение массы тела и разрешение сопутствующих заболеваний при сравнении этих двух подходов не различаются. Nguyen et al. [25] выявили, что лапароскопическая операция характеризуется более длительной продолжительностью, но в этой группе отмечаются снижение кровопотери, более короткая госпитализация и скорейшее выздоровление. Это исследование также показало, что при лапароскопической операции возрастают интраоперационные затраты, которые возмещаются меньшими затратами на пребывание в клинике, а кроме того, значительно сокращается количество раневых инфекций.
Несмотря на признанные преимущества лапароскопического желудочного шунта по Ру, открытая бариатрическая хирургия все еще играет большую роль в лечении пациентов с предельно высокими значениями ИМТ, множественными предшествующими абдоминальными и бариатрическими операциями. Другой недостаток лапароскопического доступа — длительный курс обучения этим технически сложным процедурам; рекомендовано, чтобы эти операции проводили хирурги, прошедшие специальную подготовку по бариатрической хирургии.
Послеоперационные осложнения бариатрической хирургии разделяют на ранние и поздние. Послеоперационная 30-дневная смертность после проведения желудочного шунта составляет примерно 0,5%, общая частота осложнений — 5% (ТЭЛА, недостаточность анастомоза, кровотечение, раневая инфекция). К отдаленным осложнениям относят демпинг-синдром, стриктуру анастомоза, краевые язвы, разрыв линии скобок и внутренние грыжи. После операции пациентам рекомендуют прием внутрь или внутримышечное введение витамина В12, железа, фолиевой кислоты и кальция, чтобы избежать дефицитных состояний (к примеру, анемии). В общем, после открытого проведения шунта наиболее распространены вентральные грыжи. У пациентов после формирования желудочного шунта имеется риск дилатации дистального отдела желудка в случае тонкокишечной обструкции, что может привести к разрыву и смерти, если быстро не провести дистальную желудочную декомпрессию.
Данные Международного регистра бариатрической хирургии по 38501 пациенту, подвергшемуся бариатрической операции, показывают, что 87,2% больных после любой из бариатрических операций не имели 30-дневных осложнений, 3,4% имели тяжелые 30-дневные осложнения и 9,5% — небольшие осложнения. Наиболее распространенным 30-дневным осложнением была недостаточность гастроинтестинального анастомоза (0,7%), а наиболее частыми мелкими осложнениями — выделения из раны, се- ромы или инфекция (1,8%). Отсутствие осложнений в 30-дневном периоде отмечено после шунтирующих операций у 86,42% пациентов и у 89,36% пациентов после рестриктивных операций без шунта. В этой серии наиболее распространенными осложнениями шунтирующей операции были недостаточность гастроинтестинального анастомоза (0,73%), желудочно- кишечное кровотечение (0,44%), обструкция тонкого кишечника (0,4%). Тридцатидневная летальность в этой серии составила 0,24%, а наиболее частой причиной смерти стала ТЭЛА, за которой следовали острая сердечная патология и недостаточность гастроинтестинального анастомоза [27].
ВЫВОДЫ
Хотя для лечения болезненного ожирения разработано несколько оперативных методов, было убедительно доказано, что желудочный шунт в данной ситуации — наиболее безопасная и эффективная процедура. Ежегодно в США проводят более 140 000 операций по формированию желудочного шунта. Выполнение бариатрической операции показано пациентам с ИМТ более 40 кг/м2 или при наличии сопутствующих заболеваний у пациентов с ИМТ более 35 кг/м2. Лапароскопический желудочный шунт — эффективный метод лечения, так как обеспечивает устойчивое снижение массы тела и излечение от сопутствующих заболеваний.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. World Health Organization: Fact sheet N. 311, September 2006. — Available at http: //www. who. int/mediacentre/factsheets/fs311 /еп/.
2. Ogden C.L., Carroll M.D., Curtin L.R. et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004 // JAMA. — 2006. — Vol. 295. — P. 1549-1555.
3. Mokdad A.H., Ford E.S., Bowman B. A. et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001 // JAMA. — 2003. — Vol. 289. — P. 76-79.
4. National Center for Health Statistics: Chartbook on Trends in the Health of Americans. — Hyattsville, MD: Public Health Service, 2005.
5. Finkelstein E.A., Fiebelkorn I.C., Wang G. National medical spending attributable to overweight and obesity: how much, and who’s paying? // Health Aff. — 2003. — Vol. 3. — P. 219-226.
6. DeMaria E. J., Jamal M.K. Surgical options for obesity // Gastroenterol. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 34. — P. 127-142.
7. Buchwald H. Consensus Conference Panel: Consensus conference statement bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers // Surg. Obes. Relat. Dis. — 2005. — Vol. 1. — P. 371-381.
8. Sugerman H.J., Sugerman E.L., DeMaria E. J. et al. Bariatric surgery for severely obese adolescents // J. Gastrointest. Surg. — 2003. — Vol. 7. — P. 102-107.
9. Ma Y., Pagoto S.L., Olendzki B.C. et al. Predictors of weight status following laparoscopic gastric bypass // Obes. Surg. — 2006. — Vol. 16. — P. 1227-1231.
10. Lutfi R„ Torquati A., Sekhar N., Richards W.O. Predictors of success after laparoscopic gastric bypass: a multivariate analysis of socioeconomic factors // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 864-867.
11. Wong C. Y., O’Moore-Sullivan T. et al. Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity // Circulation. — 2004. — Vol. 110. — P. 3081-3087.
12. Wang T.J., Parise H., Levy D. et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation // JAMA. — 2004. — Vol. 292. — P. 2471-2477.
13. DeMaria E. J., Carmody B.J. Perioperative management of special populations: obesity // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85. — P. 1283-1289.
14. Sugerman H.J., Kellum J.M., Engle K.M. et al. Gastric bypass for treating severe obesity // Am. J. Clin. Nutr. — 1992. — Vol. 55. — P. 560-566.
15. Pories W.J., Swanson M.S., MacDonald K. G. et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus // Ann. Surg. — 1995. — Vol. 222. — P. 339-350.
16. Charuzi I., Lavie P., Peiser J., Peled R. Bariatric surgery in morbidly obese sleep-apnea patients: short- and long-term follow-up // Am. J. Clin. Nutr. — 1992. — Vol. 55. — P. 594-596.
17. Sugerman H.J., Fairman R.P., Sood R.K. et al, Long-term effects of gastric surgery for treating respiratory insufficiency of obesity // Am. J. Clin. Nutr. — 1992. — Vol. 55. — P. 597-601.
18. Benotti P.N., Bistrain B., Benotti J.R. et al. Heart disease and hypertension in severe obesity: the benefits of weight reduction // Am. J. Clin. Nutr - 1992. — Vol. 55. - P. 586-590.
19. Brolin R.E. Results of obesity surgery // Gastroenterol. Clin. North Am. — 1987. — Vol. 16. — P. 317-338.
20. Gleysteen J.J. Results of surgery: long-term effects on hyperlipidemia // Am. J. Clin. Nutr. — 1992. — Vol. 55. — P. 591-593.
21. Kushner R.F., Noble C.A. Long-term outcome of bariatric surgery: an interim analysis // Mayo Clin. Proc. — 2006. — Vol. 81. — P. 46-51.
22. Spivak H., Hewitt M.F., Onn A., Half E.E. Weight loss and improvement of obesity-related illness in 500 U. S. patients following laparoscopic adjustable gastric banding procedure // Am. J. Surg. — 2005. — Vol. 189. — P. 27-32.
23. O’Brien P.E., Dixon J.B., Brown W. et al. The laparoscopic adjustable gastric band (Lap-Band): a prospective study of medium-term effects on weight, health and quality of life // Obes. Surg. — 2002. — Vol. 12. — P. 652-660.
24. Higa K.D., Ho T„ Boone K.B. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: technique and З-year follow-up // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2001. — Vol. 11. — P. 377-382.
25. Nguyen N.T., Goldman C., Rosenquist C.J. et al. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 234. — P. 279-289.
26. Lujan J. A., Frutos M.D., Hernandez Q. et al. Laparoscopic versus open gastric bypass in the treatment of morbid obesity: a randomized prospective study // Ann. Surg. — 2004. — Vol. 239. — P. 433-437.
27. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Proceedings of a National Institutes of Health Consensus Development Conference. March 25-27, 1991, Bethesda, MD // Am. J. Clin. Nutr. — 1992. — Vol. 55. — P. 487-619.