В. Купер Бушемейр Шу Дэвид М. Албала
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ
В 1869 г. Gustav Simon (Гейдельберг, Германия) сообщил о первой успешной нефрэктомии [1]. Однако выжили только 2 из первых 10 пациентов, подвергшихся нефрэктомии. С развитием хирургической техники, улучшением инструментария, знания анатомии, применением асептической техники летальность и мор- бидность открытой почечной хирургии значительно снизились. Несмотря на успехи современной хирургии, открытая почечная хирургия часто сопровождается значительной частотой послеоперационных осложнений, к которым можно отнести интенсивный послеоперационный болевой синдром, длительную госпитализацию и выздоровление, а также обезображивание тела послеоперационным рубцом. Травматичность и осложнения, которые характерны для доступа через мышцы брюшной стенки, побудили многих хирургов выбрать лапароскопический вариант этой операции.
Первая лапароскопическая нефрэктомия была проведена Clayman et al. [2] в 1990 г. Вклад этих исследователей в развитие лапароскопической почечной хирургии был огромным. С тех пор лапароскопическая нефрэктомия стала стандартным доступом при любой доброкачественной патологии, требующей нефрэктомии, и при злокачественных опухолях почек.
Хирургическая анатомия
Почки расположены ретроперитонеально в паравертебральном канале, высоко на задней поверхности брюшной стенки. Правая почка расположена каудальнеє левой, так как над ней находится печень, тем не менее обе почки лежат преимущественно выше края реберной дуги. Почки расположены на косой линии, параллельной поясничной мышце. Сзади от них находятся квадратная мышца поясницы и диафрагма. Позади диафрагмы на этом уровне локализуется реберно- диафрагмальный плевральный синус, нижняя граница которого достигает середины левой почки, и повреждение этого синуса во время открытой операции может привести к пневмотораксу. Сзади от почек на задней стенке живота проходят подвздошно-гипогастральный и подвздошно-паховый нервы, а также подреберный сосудисто-нервный пучок. В норме правый надпочечник, имеющий пирамидальную форму, и серповидный левый надпочечник расположены в области верхних полюсов почек. Слева и латеральнеє находится брюшная полость, медиальнее — сальниковая сумка, а между этими образованиями проходит селезеночно-почечная связка. Хвост поджелудочной железы расположен между воротами левой почки сзади и брюшиной спереди. Нижний полюс почки отделен от брюшины селезеночным изгибом ободочной кишки. Правая почка граничит с печеночно-почечным моррисоновым карманом, а между воротами правой почки и брюшиной лежит второй отдел двенадцатиперстной кишки. Печеночный изгиб ободочной кишки расположен между нижним полюсом правой почки и брюшиной. Ворота каждой из почек находятся на расстоянии примерно 5 см от средней линии, приблизительно на уровне I поясничного позвонка, и повернуты немного кпереди и медиально. Сзади от верхнего полюса левой почки лежит XI ребро, а верхний полюс правой почки находится на уровне XII ребра. Ворота почек открываются в почечную лоханку, которая расположена кпереди от почечных сосудов и конусовидно сужается, прежде чем продолжиться мочеточником.
Паранефральная жировая клетчатка (капсула Герота) находится снаружи от почечной капсулы и полностью окружает почку. Жир капсулы Герота покрыт очень тонким (почти незаметным) слоем ареолярной ткани, называемой почечной фасцией. В области ворот этот слой обычно более плотный и прикрепляется к почечным сосудам и мочеточнику. Мочеточники проходят в каудальном направлении от почечной лоханки и лежат вдоль кончиков поперечных отростков позвонков. Левая и правая почечная артерии отходят от латеральной поверхности аорты под прямым углом. В воротах они расположены позади почечной вены, и каждая почечная артерия делится примерно на 5 сегментарных концевых артерий. Сегментарные артерии не связаны друг с другом анастомозами, поэтому прекращение кровотока по сегментарной артерии приведет к инфаркту соответствующего почечного сегмента. Следует отметить, что сегментарные артерии могут ответвляться нестандартно, вплоть до прямого отхождения от аорты.
Каждую почку дренируют сегментарные почечные вены, которые обычно соединяются медиальнее от ворот и образуют одну почечную вену. Эта вена впадает в нижнюю полую вену (НПВ). Слева в почечную вену впадают гонадная и надпочечниковая вены. В ветвлении почечных сосудов часто отмечаются значительные вариации, которые больше характерны для почечных вен. В результате определенного анатомического расположения аорты и нижней полой вены правая почка имеет длинную почечную артерию и короткую почечную вену. Кроме того, правая почечная артерия лежит сзади от нижней полой вены, а левая почечная вена проходит кпереди от аорты. Верхняя брыжеечная артерия проходит кпереди от левой почечной вены.
Особенности операции и ее техника
В настоящее время показаниями к лапароскопической нефрэктомии считают следующие доброкачественные заболевания, требующие удаления почки с лечебной целью: реноваскулярную гипертензию, хроническую обструкцию мочевыводящих путей с болями, хроническую инфекцию, рефрактерную к медикаментозной терапии, и мультикистозную дисплазию почки. На сегодняшний день стандартно применяют и лапароскопическую радикальную нефрэктомию, хотя раньше к ней относились скептически. Почку удаляют интак- тно, в одном блоке с лимфатическими узлами и надпочечником при опухолях верхнего полюса (так же, как и при открытой операции). Перед извлечением из тела пациента почку помещают в эндоскопический контейнер. Это позволяет провести операцию в соответствии с онкологическими принципами и полной гистологической оценкой.
Отбор пациентов — важный момент в лапароскопической почечной хирургии, как и при любой другой хирургической операции. Первостепенную роль играют полный сбор анамнеза и физикальное обследование [3]. Особое внимание необходимо уделять любым предшествующим операциям на органах брюшной полости, таза или почках и наличию сопутствующей патологии. Помимо этого, следует обращать внимание на наличие в анамнезе абдоминального сепсиса, воспаления или лучевой терапии, а также сердечной или легочной патологии, препятствующей безопасному созданию пневмоперитонеума. При физикальном обследовании отмечают и документируют наличие послеоперационных рубцов и грыж. Генерализованный перитонит, инфекция брюшной стенки и коагулопатия — абсолютные противопоказания к лапароскопии. Рубцы от предшествующих операций могут обусловливать определенные места установки троакаров и устройств для ручной ассистенции. Лапароскопический хирург всегда должен помнить, что спайки, образовавшиеся после предшествующих операций, могут находиться вдали от кожных разрезов и, таким образом, должен с осторожностью устанавливать троакары у любого ранее оперированного пациента. Пациенту тоже следует это понимать и дать свое согласие на открытую операцию, если в ней возникнет необходимость.
Пациенту проводят полную подготовку кишечника с помощью цитрата магния. Его инструктируют о необходимости прекращения приема любых антитром- боцитарных препаратов, включая аспирин, нестероидных противовоспалительных средств и антикоагулянтов за 7 дней до операции. Проводят лабораторные исследования, чтобы убедиться в адекватности функций почек, общего анализа крови и системы свертывания; определяют группу крови и резус-принадлежность.
Рис. 23-1 (A-В). Устройства для лапароскопической нефрэктомии с ручной ассистенцией
Лапароскопическая нефрэктомия может быть проведена посредством транс- и ретроперитонеального доступов. Трансперитонеальный доступ может быть либо полностью лапароскопическим, либо с использованием устройства для ручной ассистенции (рис. 23- 1), которое позволяет оперирующему хирургу вводить руку в брюшную полость с сохранением пневмопе- ритонеума. Преимущество ретроперитонеального метода — прямой доступ к почке без необходимости в отведении таких органов брюшной полости, как ободочная и тонкая кишка, а также ранний доступ к воротам почки, когда почечная артерия попадает в поле зрения и лигируется раньше почечной вены [4]. Однако при забрюшинном доступе рабочее пространство очень ограничено, а удаленную почку невозможно поместить в эндоскопический контейнер, не сделав перитонеотомии.
После анестезии пациенту, который уложен на спину, устанавливают катетер Фолея в мочевой пузырь и назогастральный зонд. Это делают для того, чтобы убедиться в декомпрессии всех наполненных органов брюшной полости и минимизировать риск их повреждения при введении иглы Вереша или троакара. Для профилактики тромбоэмболий на ноги надевают чулки для пневматической компрессии. Затем пациента укладывают в модифицированное латеральное положение для трансперитонеального доступа или полное латеральное положение для ретроперитонеального доступа (рис. 23-2). Подушка, наполненная пенорезиной, помогает сохранить правильное положение пациента. Пациента закрепляют в этом положении с помощью ленты, защитив прокладками все места, которые подвержены сдавлению. Затем обрабатывают весь живот и область фланка от линии сосков до уровня ниже лона с запасом (ниже подвздошного гребня).
Пневмоперитонеум при трансперитонеальном доступе создают с помощью иглы Вереша или техники Хэссона. Затем вводят лапароскоп и осматривают всю брюшную полость на наличие спаек. Для проведения нефрэктомии требуются порт для камеры и как минимум два рабочих порта. Если операция полностью лапароскопическая, необходимо как минимум три рабочих порта. При использовании устройства для ручной ассистенции можно обойтись только двумя портами для инструментов (рис. 23-3).
Все спайки в операционном поле разделяют электроножницами. Рассекают брюшину по линии Тольдта и отводят ободочную кишку в медиальном направлении (рис. 23-4). Рукой проводят тракцию ободочной кишки и мобилизацию в слое между мезоколоном и фасцией Герота. Диссекцию продолжают вдоль селезеночного или печеночного изгиба до того момента, пока ободочная кишка не отойдет в медиальном направлении, обнажая двенадцатиперстную кишку справа и аорту слева. Справа проводят мобилизацию по Кохеру (отведение двенадцатиперстной кишки в медиальном направлении). Необходимо быть осторожными при мобилизации селезеночного изгиба, чтооы не разорвать капсулу селезенки, так как здесь часто имеются фиброзные спайки; важно также не проводить тракцию за селезенку. На данном этапе диссекции хирург должен помнить о близости поджелудочной железы. Справа может оказаться полезной тракция печени во время диссекции верхнего полюса, которую проводят рукой или с помощью веерного ретрактора. После завершения мобилизации ободочной кишки освобождают верхний полюс почки и ее латеральную поверхность. Если нефрэктомию проводят по поводу опухоли почки, фасцию Герота оставляют интактной и удаляют вместе с почкой. Диссекция верхнего полюса почки, по всей вероятности, является самым трудным этапом операции. При этом требуется осторожное использование диссекции острым путем и электродиссекции. Далее мобилизуют нижний полюс почки.
После этого находят мочеточник и гонадные сосуды (рис. 23-5). Мочеточник клипируют и пересекают. Некоторые хирурги предпочитают находить и пересекать мочеточник в начале операции, перед мобилизацией почки, поскольку после этого мочеточник можно будет использовать для тракции почки. При необходимости можно клипировать и пересечь гонадные сосуды. После пересечения мочеточник мобилизуют в краниальном направлении до лоханочномочеточникового сегмента. Затем мобилизуют нижний полюс почки и полностью освобождают ее латеральную поверхность. Далее проводят диссекцию в воротах почки. Обычно первой находят почечную вену. Как правило, за веной пальпируется почечная артерия. Часто у пациента может быть несколько почечных артерий. С помощью ножниц проводят диссекцию в воротах почки, чтобы мобилизовать основные сосуды на адекватном расстоянии. Диссекции способствует натяжение ворот и ретракция мочеточника кверху и в латеральном направлении. На этом этапе удобно полностью мобилизовать заднюю поверхность почки и повернуть почку кпереди, чтобы облегчить мобилизацию основных сосудов. Слева находят надпочечниковую, гонадную и восходящую поясничную вены. Возможно, для «получения» почечной вены адекватной длины для наложения степлера «Endo GIA» (US Surgical, Norwalk, CT) понадобится пересечение и клипирование этих вен. Справа почечная вена обычно не имеет притоков.
Почечную артерию клипируют 11-миллиметровыми клипсами, при этом на проксимальную культю накладывают как минимум три клипсы, а на дистальную — две. Затем артерию рассекают между клипсами. На этом этапе вену осматривают, чтобы убедиться в полном ее коллабировании. Наполнение вены после пересечения артерии предполагает наличие одной или более добавочных артерий. Затем вену пересекают сосудистым степлером, которым накладывают 3 ряда скобок на каждую из пересеченных сторон. Перед пересечением важно убедиться, что конец степлера с запасом заходит за дистальный край вены и на линии скобок нет наложенных клипс.
После пересечения почечной артерии и вены остается мобилизовать только медиальную поверхность почки и верхний полюс рядом с надпочечником (рис. 23- 7). При удалении опухолей, расположенных в средней или нижней части почки, надпочечник не удаляют. Необходимость в его удалении возникает только в случае наличия опухолей верхнего полюса. Верхний полюс почки мобилизуют с помощью наложения клипс, электродиссекции или иногда путем последовательного наложения сосудистого степлера. Теперь почка полностью мобилизована, и ее укладывают в нижнем отделе живота.
После этого давление пневмоперитонеума снижают и внимательно исследуют брюшную полость для исключения кровотечения из ворот почки, почечного ложа или мест введения троакаров. Затем препарат помещают в эндоскопический контейнер и извлекают из брюшной полости через разрез для ручной ассистенции либо расширив один из разрезов для установки троакара (рис. 23-8). Разрезы для троакаров зашивают нерассасывающимися нитями толщиной 0 восьмиобразными фасциальными швами, стараясь избежать при этом подхватывания сальника или кишечника. Большой разрез зашивают последним, используя эти же нити. Подкожную ткань зашивают рассасывающимися лигатурами 3-0, кожу сводят клейкими полосками.
ПОДГОТОВКА
Рис. 23-2. Укладка пациента для левосторонней нефрэктомии.
Рис. 23-3. Установка устройства для ручной ассистенции и троакаров. А — левосторонняя нефрэктомия. Б — правосторонняя нефрэктомия.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 23-4. Мобилизация ободочной кишки и рассечение фасции Герота.
Рис. 23-5. Мобилизация мочеточника.
Рис. 23-6. Клипирование почечной артерии.
Рис. 23-7. Ворота почки после лигирования всех сосудов.
Рис. 23-8. Препарат после его извлечения из тела пациента.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ
Радикальная нефрэктомия остается стандартом лечения локализованного почечно-клеточного рака. Однако все возрастает популярность нефронсохраняющей хирургии как эффективной альтернативы нефрэктомии у отдельных пациентов с маленькими опухолями почки (<4см). Эта операция показана также пациентам с почечной недостаточностью и пациентам с единственной почкой. Лапароскопическую резекцию почки проводят во многих центрах, однако она остается технически сложной процедурой и поэтому не стала методом повседневной практики. Многие урологи даже не пытаются делать эту операцию из-за ограниченного опыта в лапароскопии. Внедрение ручной ассистенции привело к увеличению числа проводимых лапароскопических частичных нефрэктомий. Урологи, обладающие хорошей оперативной техникой и большим опытом, могут безопасно проводить и полностью лапароскопическую частичную нефрэктомию.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
Лапароскопическая адреналэктомия стала стандартом оперативного лечения большинства опухолей надпочечников. Впервые лапароскопическую адреналэкто- мию выполнили Gagner et al. [5] в 1992 г. Надпочечник (так же, как и почку) можно удалять с использованием как трансперитонеального, так и ретроперитонеального доступа [6].
Хирургическая анатомия
Хирургическая анатомия, знание которой необходимо для лапароскопической адреналэктомии, была описана ранее, в разделе, посвященном лапароскопической почечной хирургии. Однако имеются некоторые дополнительные анатомические особенности. Надпочечник снабжают кровью три надпочечниковые артерии, отходящие от нижней диафрагмальной артерии непосредственно от аорты и от почечной артерии. Эти артерии мелкие и редко вызывают значительное кровотечение. Их часто лигируют вместе с окружающей тканью во время диссекции. Центральная вена правого надпочечника впадает в нижнюю полую вену. Ее отрыв или неадекватное лигирование во время диссекции могут привести к сильному кровотечению. Центральная вена левого надпочечника впадает в левую почечную вену.
Предоперационная оценка и техника операции
Показанием к операции в настоящее время служит наличие гормонопродуцирующих опухолей надпочечников (альдостероном, феохромоцитом, андроген/эстроген- или глюкокортикоидпродуцирующих аденом), симптоматических кист надпочечников и миолипом. Двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия может быть проведена при двусторонней гиперплазии надпочечников при синдроме или болезни Кушинга. Не рекомендуется выполнение лапароскопической резекции крупных злокачественных опухолей надпочечников, например при адренокортикальном раке. Надпочечник не имеет истинной капсулы, что в значительной мере повышает риск местной инвазии. Многие хирурги предпочитают открытый доступ при заведомо известном диагнозе злокачественной опухоли надпочечника и более крупных образованиях (>8-10 см). Несмотря на эти рекомендации, имеется множество сообщений о полном и эффективном лапароскопическом удалении злокачественных опухолей надпочечников. Сообщается о случаях проведения лапароскопической адреналэктомии по поводу метастазов в надпочечник [7].
Авторы не задавались целью полностью и поэтапно описать оценку пациента с образованием надпочечника. Каждому пациенту необходимо провести диагностику всех патологических образований с помощью радиологических методов и полную метаболическую диагностику. Пациенты с подозрением на злокачественную опухоль нуждаются в проведении поиска бессимптомных метастазов. Полная эндокринологическая оценка заключается в исследовании показателей сывороточных электролитов, концентрации гормонов сыворотки, катехоламинов, исследовании мочи на наличие катехоламинов и их метаболитов. Перед операцией необходимо сделать свежий анализ электролитов сыворотки, чтобы не пропустить возможные значительные электролитные расстройства.
Транс- и ретроперитонеальный доступы для адреналэктомии много обсуждали в различных исследованиях. Большинство хирургов понимают, что хотя ретроперитонеальный доступ имеет ограниченное рабочее пространство, его преимущество в том, что позволяет избежать риска попадания в брюшную полость. Кроме того, ретроперитонеальный доступ позволяет быстро выполнить мобилизацию и лигирование надпочечниковой вены (особенно слева). Это крайне необходимо при феохромоцитомах и злокачественных опухолях.
Пациента укладывают на бок (45-60°) стороной поражения кверху с поддержкой в виде подушки, наполненной пенорезиной, и защитным подмышечным валиком. Операционный стол обычно не сгибают. Подушка с пенорезиной позволяет стабилизировать положение пациента и способствует фиксации шелковой ленты, которой закрепляют пациента, так как имеет для этого специальные крепления; места контакта ленты с кожей защищают полотенцами. Ногу, находящуюся снизу, необходимо согнуть в бедре и колене, верхнюю ногу оставляют выпрямленной. Все места, которые подвергаются сдавлению, включая обе ноги и подмышечную область, защищают прокладками. Руку, расположенную сверху, поддерживают подушкой или специальной подставкой, прикрепленной к операционному столу снизу. Это положение должно быть очень знакомым большинству урологов, так как оно совпадает с положением для фланкового доступа при удалении почки или реконструктивных операциях на почке. На нижние конечности необходимо надеть чулки для пневматической компрессии, чтобы снизить венозный стаз и риск тромбоэмболий. Затем обрабатывают и обкладывают живот пациента по стандартной методике.
Хирург стоит лицом к животу пациента, а первый ассистент — лицом к спине пациента. Ассистент с камерой и операционная сестра стоят на стороне хирурга. Хирург обычно работает атравматическим зажимом в недоминантной руке и рабочим инструментом в доминантной. Для создания пневмоперитонеума можно использовать иглу Вереша или открытую технику Хэссона в зависимости от предпочтений хирурга. Нужно соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения селезенки при введении иглы Вереша в подреберье вдоль передней подмышечной линии. Брюшную полость перед введением троакаров раздувают до давления 20 мм рт.ст.
Места установки троакаров могут различаться в зависимости от предпочтений хирурга (рис. 29-9,29-10). Необходимо принимать в расчет размер образования, его локализацию и форму тела пациента. Для проведения этой операции обычно используют четыре троакара. Троакары устанавливают под краем реберной дуги на стороне поражения. Два 10-12-миллиметровых троакара используют в качестве центральных, что позволяет хирургу менять лапароскоп на большой клипатор и в любой позиции получать наиболее благоприятный для работы угол. Обычно используют два 5-миллиметровых троакара на любой стороне от линии для введения ретрактора и зажима. Центральные троакары располагают на переднеподмышечной и на срединноключичной линии. Внешние троакары устанавливают по средней и заднеподмышечной линии. Все троакары, за исключением первого, необходимо устанавливать под непосредственным визуальным контролем. Затем давление пневмоперитонеума снижают и поддерживают на уровне 15 мм рт.ст. в течение всей операции.
ПОДГОТОВКА
Рис. 23-9. Установка троакаров для трансперитонеальной операции.
Рис. 23-10. Установка троакаров для ретроперитонеальной операции.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 23-11. Разрез на задней поверхности брюшины.
Рис. 23-12. Диссекция селезеночно-ободочной и селезеночно-почечной связок.
Рис. 23-13. Клипирование правой надпочечниковой вены.
Рис. 23-14. Ретроперитонеальный доступ.
ПРАВОСТОРОННЯЯ ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
После адекватной инсуффляции с помощью иглы Вереша во всех отделах живота перкуторно должен определяться тимпанит. Необходимо быть осторожными при латеральной инсуффляции, избегая попадания иглы в печень или селезенку. В начале операции брюшную полость внимательно осматривают и рассекают все спайки, вызывающие помехи. Доступ к правому надпочечнику зависит от адекватности мобилизации печени. Треугольные связки печени рассекают и печень осторожно отводят в краниальном направлении. Заднюю поверхность брюшины рассекают вблизи края печени, от линии Тольдта, в латеральном направлении и до нижней полой вены в медиальном направлении с помощью электроножниц (рис. 23-11). Обычно мобилизуют нисходящую ободочную кишку и печеночный изгиб, после чего рассекают фасцию Герота.
Далее находят верхний полюс почки и проводят диссекцию в паранефральной жировой клетчатке выше полюса, вблизи нижней полой вены, обнажая при этом надпочечник. Мобилизуют верхнюю и переднюю поверхности надпочечника (рис. 23-12). Мелкие кровеносные сосуды контролируют с помощью электрокоагуляции и лапароскопических клипс. Диссекция вдоль латеральной поверхности нижней полой вены позволяет идентифицировать центральную вену правого надпочечника. Необходимо отметить, что диссекцию следует проводить очень осторожно, чтобы избежать разрыва вены. После выделения центральную вену клипируют как минимум двумя клипсами на стороне полой вены и одной или двумя клипсами на стороне надпочечника (рис. 23-13). Затем центральную вену пересекают между клипсами. Мобилизуют нижнюю и латеральную поверхности надпочечника. Диссекцию надпочечника облегчает использование Harmoic scalpel («Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, OH). Надпочечник полностью мобилизуют от окружающих тканей. Препарат помещают в эндоскопический контейнер перед его удалением через один из разрезов для 10-12-миллиметрового троакара. Затем давление в брюшной полости снижают до 5 мм рт.ст. и операционное поле внимательно осматривают на наличие возможного кровотечения перед тем, как зашить отверстия для троакаров. На отверстия для 10-12-миллиметровых троакаров необходимо наложить апоневротические швы (рассасывающимися лигатурами 2-0). Такое сшивающее устройство, как «Puncture Closure Device» (ConMed Corp., Utica, NY), позволяет избежать трудностей при сшивании апоневроза, которое часто проводят вслепую. Кожу сопоставляют с помощью подкожных швов рассасывающейся лигатурой 4-0.
ЛЕВОСТОРОННЯЯ ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
При левосторонней адреналэктомии пациента укладывают в левое латеральное положение. Троакары устанавливают, как было описано выше, и осматривают брюшную полость с применением 30-градусного лапароскопа. С помощью эндоскопических ножниц или ультразвукового скальпеля делают разрез брюшины в области селезеночного изгиба по линии Тольдта. Диссекцию продолжают в краниальном направлении, чтобы мобилизовать селезенку до уровня дна желудка. Верхний полюс почки обнажают, рассекая заднелатеральную часть селезеночно-почечной связки по направлению к диафрагме. Затем проводят мобилизацию в слое между фасцией Герота и хвостом поджелудочной железы. Селезенку отводят кверху и медиально для обнажения надпочечника в забрюшинном пространстве. Этот прием позволяет обнажить надпочечник и начать диссекцию в правильном слое. Первой мобилизуют верхнюю часть надпочечника, затем диссекцию продолжают в медиальном направлении. Диссекцию нижнего полюса железы выполняют в последнюю очередь, так как если начать с нижнего полюса, то в результате тракции железы кверху можно получить ненужное кровотечение. Мелкие нижние диафрагмальные сосуды клипируют после мобилизации верхнего полюса надпочечника. Медиальнее можно обнаружить центральную вену в месте ее слияния с левой почечной полой веной. Левую надпочечниковую вену мобилизуют и клипируют как минимум двумя клипсами с медиальной стороны. Затем вену пересекают между клипсами. Далее диссекцию продолжают вдоль нижней поверхности железы. Мелкие сосуды лигируют и пересекают. Диссекция латеральной и задней поверхностей полностью освобождает железу. Надпочечник извлекают в эндоскопическом контейнере через самый нижний из разрезов для введения троакара, минимально раздвинув косые мышцы с помощью зажима Келли. Операционное поле осматривают при давлении пневмоперитонеума 5 мм рт.ст., чтобы убедиться в отсутствии активного кровотечения. Разрезы для троакаров зашивают, как это было описано выше.
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
Ретроперитонеальную адреналэктомию можно провести с помощью латерального фланкового доступа [8, 9] или заднего поясничного доступа (рис. 23-14) [10]. Латеральный фланковый доступ позволяет получить большее рабочее пространство, но при его использовании в случае крупных опухолей может затруднять визуализацию надпочечниковых сосудов. Задний поясничный доступ позволяет получить прямой доступ к основным надпочечниковым сосудам до начала манипуляций с надпочечником. Ретроперитонеальный доступ можно использовать у пациентов с ожирением и пациентов с абдоминальными операциями в анамнезе. Однако рабочее пространство при этом доступе меньше, чем при трансперитонеальном, что обычно требует более длительного курса обучения.
При более распространенном латеральном доступе пациента укладывают в полное латеральное положение (90°) и фиксируют по стандартной методике. Хирург стоит лицом к спине пациента, ассистент — на противоположной стороне. Сначала делают маленький разрез длиной 2 см по срединно-ключичной линии, сразу же над подвздошным гребнем. Разрез углубляют до забрюшинного пространства. С помощью пальцевой диссекции мобилизуют заднее пара- нефральное пространство. Затем вводят в полученное пространство стандартный баллонный дилататор. Баллон раздувают для получения адекватного рабочего пространства. Паранефральное пространство находится снаружи фасции Герота. Вводят 10-12-миллиметровый троакар и раздувают параренальное пространство с помощью инсуффляции углекислого газа до давления 15 мм рт.ст. Затем вводят лапароскоп и последующие троакары устанавливают под визуальным контролем. 10-12-миллиметровый троакар устанавливают сразу же ниже края реберной дуги по задней подмышечной линии. С помощью диссекции тупым путем брюшину отводят в медиальном направлении. 10-12-миллиметровый троакар вводят по передней подмышечной линии ниже края реберной дуги. Если необходимо, вводят дополнительный 5-миллиметровый троакар для ретракции над подвздошным гребнем вдоль передней подмышечной линии.
Фасцию Герота широко вскрывают в краниальнокаудальном направлении. При этом следует быть осторожными, чтобы случайно не повредить брюшину. Не нужно сразу входить в паранефральную жировую клетчатку в поисках надпочечника, так как это может привести к кровотечению, затрудняющему осмотр. Па- раренальную жировую клетчатку мобилизуют от прилежащих структур, к которым относятся диафрагма (сверху), поясничная мышца (сзади) и поджелудочная железа (медиально слева) или печень (медиально справа). В некоторых случаях в идентификации надпочечника может помочь ультразвуковой датчик.
Далее выполняют диссекцию паранефральной жировой клетчатки для выявления слоя между верхним полюсом почки и надпочечником. Надпочечник осторожно подтягивают кверху, а почку отводят книзу. Мелкие сосуды коагулируют или клипируют. Затем обнажают центральную вену надпочечника и нижнюю полую вену. Центральную вену мобилизуют, клипируют, а затем пересекают. Необходимо с большой осторожностью проводить латеральную тракцию надпо
чечника, чтобы избежать разрыва центральной вены надпочечника и нижней полой вены справа. Остальную часть надпочечника освобождают от окружающих структур. Препарат удаляют с помощью эндоскопического контейнера через самый широкий из разрезов. Давление инсуффляции снижают до 5 мм рт.ст. и перед удалением троакаров осматривают операционное поле на адекватность гемостаза. Разрезы зашивают рассасывающимися лигатурами.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ
На сегодняшний день радикальная простатэктомия — несомненно, наиболее эффективный метод лечения локализованного рака простаты. Усовершенствование и развитие этой операции Walsh et al. [11], снижение смертности и частоты послеоперационных осложнений наряду с открытием простатспецифического антигена и ранней диагностикой привели к значительному повышению требований к ней. Первое сообщение о проведении лапароскопической радикальной простатэктомии датируется 1992 г. [12]. Однако операция не приобрела широкого признания до появления роботизированного доступа. В настоящее время в связи с широкой доступностью роботизированной технологии популярность лапароскопической радикальной простатэктомиии возрастает. Вопрос, превосходит ли лапароскопическая операция открытую позадилонную простатэктомию, которая служит в настоящее время «золотым стандартом», все еще остается спорным. Однако большинство урологов согласны с тем, что эта операция по меньшей мере сравнима с открытой по показателям летальности, частоты осложнений и онкологической эффективности.
Хирургическая анатомия
Простата — тазовый орган, в норме имеющий размеры 2x3x4 см и массу примерно 20 г. Простата расположена каудальнеє мочевого пузыря и краниальнее мочеполовой диафрагмы. Через предстательную железу проходит уретра, которая является продолжением шейки мочевого пузыря. Простата имеет широкое основание (головной конец), которое сливается с шейкой мочевого пузыря, и узкую верхушку (каудальный конец), через который простатическая уретра выходит из простаты и становится мембранозной уретрой при прохождении через мочеполовую диафрагму. Мембранозная уретра на этом уровне окружена поперечно-полосатым сфинктером и подвержена повреждению во время операции. Простата расположена ниже лонных костей и прикреплена к ним лоно-простатическими связками, отходящими от передней поверхности простаты, рядом с верхушкой. Наиболее важная структура, расположенная кпереди от простаты, — дорсальный венозный комплекс, который служит продолжением глубокой дорсальной вены полового члена. Это образование получает множественные венозные притоки кпереди от предстательной железы в области ее верхушки. Внутритазовая фасция, покрывающая мышцу, поднимающую задний проход (т. levator ani), прикреплена к переднелатеральной поверхности простаты, а между ней и простатой находятся латеральные притоки дорсального венозного комплекса. Латеральные поверхности ограничены лоно-копчиковой мышцей, частью т. levator ani. Сзади и латеральнеє от простаты находится париетальная тазовая фасция, которая содержит сосудисто-нервный пучок. Для сохранения кавернозных нервов во время нервсохраняющей операции париетальную тазовую фасцию необходимо рассекать кпереди от сосудисто-нервного пучка и латеральнеє от простаты. Задняя поверхность простаты отделена от прямой кишки фасцией Денонвилье. Общепринято мнение, что простата имеет тонкую (0,5 см) капсулу. Однако эта капсула обычно неполная и не определяется в области шейки мочевого пузыря или верхушки. Простату снабжают кровью простатическая ветвь нижней пузырной артерии и обычно маленькие ветви, отходящие от внутренней половой и средней ректальной артерий. Венозная кровь оттекает в дорсальный венозный комплекс, который дренируется во внутренние подвздошные вены.
Лимфатический отток первично идет во внутренние подвздошные узлы, некоторая часть лимфы попадает в наружные подвздошные лимфатические узлы.
Подготовка к операции и ее техника
Необходимо провести полный сбор анамнеза и фи- зикальное обследование. Во время физикального обследования фиксируют наличие послеоперационных рубцов и грыж. Абсолютные противопоказания к лапароскопической операции: распространенный перитонит, инфекция брюшной стенки в анамнезе и коагулопатия. Наличие послеоперационных рубцов может диктовать положение мест установки троакаров. Особенно важно отметить, что у пациентов после паховой герниорафии может быть повышен риск возникновения осложнений в связи с наличием сетки в диссекционном слое.
Пациент должен быть предупрежден о возможной необходимости открытой операции и дать на это согласие. Как и при других лапароскопических операциях, описанных ранее, необходима полная подготовка кишечника с помощью цитрата магния и антибиотиков. Определяют группу крови и резус-принадлежность.
В настоящее время наиболее распространена лапароскопическая простатэктомия с использованием робота, и ниже описана именно такая операция.
Лапароскопическую простатэктомию без применения робота проводят, по существу, аналогичным образом, исключая установку роботизированных троакаров и стыковку с ними робота.
После анестезии пациенту, лежащему на спине, в мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея с 30-миллилитровым баллоном. Катетер с заполненным до 30 мл баллоном можно использовать для тракции во время операции. Затем вводят назогастральный зонд, чтобы гарантировать надежную декомпрессию органов брюшной полости и свести к минимуму риск их повреждения при введении иглы Вереша или троакаров. На ноги надевают чулки для пневматической компрессии в целях профилактики тромбоэмболий. Затем ноги пациента укладывают на подставки в дорсальное литотомическое положение. Пациента фиксируют в этом положении, защищая подкладками все места, подвергающиеся сдавлению. Затем стол нагибают в высокое положение Тренделенбурга, проводят обработку и обкладку операционного поля.
На этом этапе устанавливают и фиксируют ректальный буж. Затем делают 12-миллиметровый разрез кожи на 2 см выше и слева от пупка. С помощью иглы Вереша или техники Хэссона создают пневмоперито- неум с давлением 20 мм рт.ст. После этого устанавливают 12-миллиметровый троакар для камеры. Брюшную полость осматривают с помощью введенной в нее камеры, чтобы обнаружить спайки или анатомические аномалии. Остальные троакары вводят под визуальным контролем (рис. 23-15).
Справа и слева от порта для камеры устанавливают два 8-миллиметровых роботизированных троакара. Пятимиллиметровый троакар располагают сразу же медиальнее и выше передней верхней подвздошной ости. Сразу же медиальнее и выше передней верхней подвздошной ости справа устанавливают 12-миллиметровый троакар. Второй 5-миллиметровый порт располагают справа от порта для камеры по срединноключичной линии. После введения всех троакаров мочевой пузырь наполняют до 200 мл 0,9% раствором натрия хлорида через катетер Фолея, а соединительную трубку, идущую от катетера, пережимают. Затем проводят стыковку троакаров с роботом.
В процессе стыковки ассистент крепит к роботу крючковидный электрод и зажим, которые вводит в брюшную полость через роботизированные порты. Хирург начинает диссекцию, сидя за консолью. Проводят диссекцию мочевого пузыря от передней брюшной стенки до внутренних паховых колец с обеих сторон (рис. 23-16). Находят и пересекают оба семявыносящих протока, чтобы улучшить обзор. Диссекцию продолжают книзу до внутренней поверхности лонной дуги, а в каудальном направлении — до внутритазовой фасции. На этом этапе ассистент должен опорожнить мочевой пузырь, сняв зажим с катетера Фолея. Для ретракции и улучшения обзора ассистент может ввести 5-миллиметровый зажим через левый 5-миллиметровый порт.
Затем хирург рассекает внутритазовую фасцию сначала справа, а затем слева. Диссекцию проводят в бессосудистом слое между простатой и латеральной стенкой таза. После этого удаляют жировую клетчатку с передней поверхности простаты.
На этом этапе на дорсальный венозный комплекс накладывают М-образный шов нитью Викрил О («Ethicon», Somerville, NJ) на игле СТ 1 (рис. 23-17), шов затягивают. Затем с помощью электрокоагулятора рассекают переднюю поверхность шейки мочевого пузыря (рис. 23-18). После вскрытия просвета мочевого пузыря катетер Фолея из него удаляют, и тракция ассистентом кпереди позволяет визуализировать заднюю поверхность шейки мочевого пузыря. Далее пересекают заднюю поверхность шейки и продолжают диссекцию книзу, до семявыносящих протоков с двух сторон. Затем семявыносящие протоки пересекают. Семенные пузырьки полностью мобилизуют, оставляя их прикрепленными только к простате (рис. 23-19). Этого легче достичь, используя электродиссекционный крючок и диссекцию тупым путем. Затем диссекцию продолжают книзу, до фасции Денонвилье. Фасцию Денонви- лье рассекают после того, как подвигают ее ректальным бужом и убедятся, что в области диссекции нет прямой кишки (рис. 23-20). Далее мобилизуют заднюю поверхность простаты от прямой кишки.
На этом этапе операции к роботу стыкуют биполярный зажим и ножницы. Проводят диссекцию сосудисто-нервного пучка от предстательной железы острым путем с минимальным использованием исключительно биполярной коагуляции (рис. 23-21). Для выполнения гемостаза применяют клипсы, которые позволяют полностью мобилизовать обе латеральные поверхности простаты. Мобилизацию продолжают в каудальном направлении, к верхушке простаты, завершая заднюю диссекцию.
Затем ассистент отводит мочевой пузырь с помощью атравматического зажима, используя откос для экспозиции зоны диссекции, после чего он же отводит простату кпереди, чтобы убедиться в отсутствии связей простаты с окружающими тканями по задней поверхности.
Далее хирург острым путем пересекает дорсальный венозный комплекс ближе к передней уретре (рис. 23-22). При пересечении уретры стараются сохранить максимально возможную ее длину. Ассистент подтягивает катетер с помощью зажима, что позволяет визуализировать заднюю уретру. Затем заднюю уретру пересекают. Пересекают ректоуретральную мышцу, что должно полностью освободить заднюю поверхность простаты. Ассистент вводит в брюшную полость эндоскопический контейнер, в который хирург помещает удаленную простату.
Теперь можно выполнить диссекцию тазовых лимфатических узлов. Первоначально находят наружную подвздошную вену и пакет лимфатических узлов, который находится кнутри от вены, в запирательном отверстии. Необходимо быть внимательными, чтобы не повредить запирательный нерв. Пакет лимфоузлов удаляют и посылают в лабораторию для нарезки и гистологического исследования.
Для того чтобы начать уретральный анастомоз, связывают вместе две 6-дюймовые нити Монокрил 2-0 («Ethicon», Sommerville, NJ) (рис. 23-23). Анастомоз накладывают с помощью непрерывного шва с нахлестом поперек задней поверхности шейки мочевого пузыря, начиная с 3-часовой позиции «снаружи внутрь» на мочевом пузыре и «изнутри наружу» на уретре, обычно до 9-часовой позиции. Снаружи шов накладывают «снаружи внутрь» на уретру и «изнутри наружу» на мочевой пузырь, он проходит по всей передней поверхности шейки мочевого пузыря.
Затем ассистент под визуальным контролем устанавливает в мочевой пузырь катетер Фолея и наполняет баллон 20 мл стерильной воды. После этого катетер промывают, чтобы подтвердить его внутрипузырное положение. Далее хирург связывает друг с другом две вышеуказанные лигатуры достаточно сильно, чтобы получить водонепроницаемый анастомоз. Для подтверждения внутрипузырного положения катетера Фолея мочевой пузырь наполняют снова.
После снижения давления инсуффляции до 5 мм рт.ст. проводят повторный осмотр операционного поля. Через 5-миллиметровый троакар вводят дренаж Джексона-Пратта диаметром 7F, который укладывают поперек анастомоза. Простату удаляют из брюшной полости в контейнере через отверстие для троакара. Затем проводят расстыковку робота и убирают его от операционного стола.
Дефект брюшной стенки, через который удаляли препарат, зашивают фасциальными лигатурами Викрил 0 на игле UR 6. Все троакары нужно удалять под визуальным контролем, осматривая отверстия в брюшной стенке на наличие возможного кровотечения. Все места троакаров размером более 5 мм зашивают лигатурой Викрил 0. Если 5-миллиметро- вые троакары устанавливают с помощью осевой дилатации и фасциальных дефектов не обнаруживают, фасциальные швы на такие раны не накладывают. Далее дренаж Джексона-Пратта крепят к коже живота шелковой лигатурой 2-0. Кожу зашивают рассасывающейся лигатурой 4-0. При желании можно использовать кожный клей, после чего накладывают повязку.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 23-15. Установка троакаров: порт для камеры (черный), роботизированные порты (синие), 5-10-миллиметровые порты для рабочих инструментов (красные) и 5-миллиметровый порт для наконечника отсоса (зеленый).
Рис. 23-16. А, Б — мобилизация мочевого пузыря.
Рис. 23-17. А, Б — лигирование дорсального венозного комплекса.
Рис. 23-18. Диссекция шейки мочевого пузыря.
Рис. 23-19. А, Б — диссекция семенного пузырька.
Рис. 23-20. А, Б — рассечение фасции Денонвилье.
Рис. 23-21. Сохранение сосудисто-нервных пучков.
Рис. 23-22. А, Б — апикальная диссекция.
Рис. 23-23. А, Б — уретровезикальный анастомоз.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Moll Е, Karenberg A. Gustav Simon (1824-1877) and the development of nephrectomy: the surgeon and his intention // J. Med. Biogr. — 2000. — Vol. 8. — P. 140-145.
2. dayman R. V, Kavoussi L.R., Soper N.J. et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report // J. Urol. — 1991. — Vol. 146. — P. 278-282.
3. Albala D.M. Laparoscopic nephrectomy and adrenalectomy // Semin. Surg. Oncol. — 1994. — Vol. 10. — P. 417-421.
4. Kerbl K., Figenshau R.S., dayman R. V. et al. Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: laboratory and clinical experience // J. Endourol. — 1993. — Vol. 7. — P. 23-26.
5. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytoma // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327. — P. 1033.
6. Gill I.S., dayman R.V., Albala D.M. et al. Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective // Urology. — 1998. — Vol. 52. — P. 566-571.
7. Heniford B.T., Area M.J., Walsh R.M. et al. Laparoscopic adrenalectomy for cancer // Semin. Surg. Oncol. — 1999. — Vol. 16. — P. 293-306.
8. Suzuki K. Laparoscopic adrenalectomy: retroperitoneal approach // Urol. din. North Am. — 2001. — Vol. 28. — P. 85-95.
9. Sung G.T., Hsu T.H., Gill I.S. Retroperitoneoscopic adrenalectomy lateral approach // J. Endourol. — 2001. — Vol. 15. — P. 505-511.
10. Baba S., Iwamura M. Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy // Biomed. Pharmacother. — 2002. — Vol. 56 (Suppl. 1). — P. 113— 119.
11. Walsh P.C., Lepor H., Eggleston J.C. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations // Prostate. — 1983. — Vol. 4. — P. 473-485.
12. Schuessler W.W., Schulam P.G., dayman R. V. et al. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience // Urology. — 1997. — Vol. 50. — P. 854-857.