Дана Д. Портенер, Кеш Р. Балсара
Ж. Роберт Стефенсон-мл., Джеффри X. Лаусон, Фредрик Броди
Лапароскопические операции чрезвычайно изменили общую хирургию. К преимуществам лапароскопической хирургии относят такой технический фактор, как улучшение видимости анатомического образования, и такие человеческие факторы, как уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, ранняя выписка из клиники и отсутствие послеоперационного пареза кишечника. Малоинвазивная техника распространилась и на операции на пояснично- крестцовом отделе позвоночника. В этой главе описан передний лапароскопический доступ к пояснично- крестцовому отделу позвоночника для дискэктомии и спондилодеза. Такой доступ к нижнему отделу позвоночника технически затруднен из-за расположенных здесь сосудистых, нервных и висцеральных структур.
В соответствии со статистическими данными Национального института здоровья (National Institutes of Health), в США ежегодно проводят примерно 400000 операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Для снижения частоты послеоперационных осложнений и продолжительности госпитализации было разработано несколько минимально инвазивных операций [1]. К ним относятся лапароскопический, эндоскопический, чрескожный доступы и минидискэктомия. В этой главе внимание сосредоточено на переднем лапароскопическом доступе в связи с тем, что он оказался наиболее распространенным доступом к пояснично-крестцовому отделу позвоночника, используемым общими хирургами.
Первое сообщение о патологии межпозвонкового диска опубликовал Virchow в 1857 г. В 1909 г. Oppenheim и Krause описали нижний срединный позвоночный доступ для резекции «эндохондромы». Obenchein провел в 1991 г. первую частичную дискэктомию посредством лапароскопического доступа [2, 3]. В настоящее время передний лапароскопический доступ служит для множества различных манипуляций на позвоночнике, включая дискэктомию и спондилодез. Лапароскопическая и открытая операции имеют сходные летальность и частоту послеоперационных осложнений. Кроме того, недавно проведенные ретроспективные обзоры показали равную эффективность открытого и минимально инвазивного доступа в руках опытных хирургов [3].
ПРЕИМУЩЕСТВА ПЕРЕДНЕГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Передний лапароскопический доступ к пояснично- крестцовому отделу позвоночника имеет несколько особенных преимуществ перед задним доступом, который, однако, используют чаще. Передний доступ позволяет избежать рассечения задних мышц или связок и вскрытия позвоночного канала. Как результат, при осуществлении переднего доступа реже отмечают послеоперационный хронический болевой синдром и эпидуральный фиброз. При данном виде доступа значительно снижена интенсивность острых послеоперационных болей и потребность в наркотических препаратах. Передний лапароскопический доступ характеризуется, помимо этого, более короткой продолжительностью госпитализации и скорейшим восстановлением функции кишечника при проведении одноуровневого спондилодеза межпозвонкового пространства Lv-Si [4].
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕДНЕГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА
Общая частота послеоперационных осложнений при переднем лапароскопическом доступе составляет 5%, что сравнимо с открытой операцией. Частота повреждения крупных сосудов в большинстве опубликованных серий варьировала от 2,1 до 25% [5]. Для доступа к межпозвонковому диску Iv-Si необходимо отвести ректосигмоидный отдел ободочной кишки вправо. Затем нужно отвести общие подвздошные вены и артерии в латеральном направлении для полного обнажения межпозвонкового диска. В опубликованных сериях исследований наиболее часто повреждалась правая внутренняя подвздошная вена. Следует также найти и лигировать срединные крестцовые сосуды или прижечь их с помощью биполярного коагулятора. Избыточная дис- секциия над крестцовым мысом может привести к кровотечению из пресакрального венозного сплетения. Кроме того, вдоль превертебральной фасции в продольном направлении лежит парасимпатическая нервная цепь. Это образование нужно полностью мобилизовать тупым путем с минимальным применением коагуляции для того, чтобы избежать повреждения парасимпатических нервов, которое может вызвать ретроградную эякуляцию у мужчин. В проспективном мультицентровом исследовании, проведенном Regan et al. [6], авторы сравнили результаты открытого и лапароскопического спондилодеза позвоночника. Было доказано, что лапароскопический доступ — безопасный и эффективный способ лечения одноуровневого дегенеративного заболевания диска по сравнению с открытой операцией. Вследствие небольшого количества пациентов, которые подверглись многоуровневым операциям, определенных заключений сделать нельзя. Исследователи, кроме того, показали, что частота осложнений находится в обратной зависимости от опыта хирурга, и предложили установить длительность курса обучения в 5-10 операций [6]. Escobar et al. [5] в своем ретроспективном обзоре сравнили видеола- пароскопический и открытый методы спондилодеза спинного мозга. Их данные показали, что при проведении лапароскопии с инсуффляцией отмечалось повышенное количество сосудистых повреждений, а нейрогенные проблемы были характерны только для трансперитонеальной техники с инсуффляцией [5]. Обзор большинства серий показал, что наиболее часто встречаются следующие осложнения переднего лапароскопического доступа: длительный послеоперационный парез кишечника, ретроградная эякуляция, тромбоз бедренной вены и послеоперационная инфекция. Имеется несколько сообщений о повреждениях крупных сосудов и органов мочеполовой системы [7].
При некоторых мультиуровневых процедурах лучше обнажать только один уровень и работать на нем. Попытка работать на нескольких уровнях сразу может привести к окклюзии общей подвздошной артерии или значительному повреждению места слияния общих подвздошных вен и нижней полой вены.
Наиболее частой причиной повторной операции после лапароскопического спондилодеза может быть неадекватная дискэктомия, которая характеризуется рецидивирующим болевым синдромом или радикуло- патией и обычно требует задней стабилизации или открытого доступа. Такая ситуация отмечается примерно в 10% случаев [8]. Другим недостатком переднего лапароскопического доступа может послужить тот факт, что межпозвонковое пространство Li-Lv доступно только слева, в результате чего доступ к некоторым частям диска затрудняется. Хотя большинство из опубликованных исследований показывают отличные клинические результаты в отношении уменьшения выраженности симптомов, продолжительности госпитализации и восстановления функции, рандомизированные контролируемые исследования для обоснования выбора в пользу лапароскопического доступа пока проведены не были.
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
Лапароскопическая поясничная дискэктомия
Пациенты, которые подвергаются лапароскопической поясничной дискэктомии, должны иметь преимущественно корешковую боль в ноге, которая сопровождается болью в спине. При физикальном обследовании у пациента должны быть обнаружены признаки радикулопатии, к которым относятся положительный результат теста поднятия прямой ноги, рефлекторная асимметрия и нарушения чувствительности. Клинические данные пациента должны коррелировать с грыжей ипсилатерального диска на соответствующем уровне позвоночного столба, что лучше всего определяется при МРТ. Кроме того, попытки консервативного лечения, включая применение физиотерапии и нестероидных противовоспалительных средств, должны быть неудачными.
Лапароскопический спондилодез пояснично- крестцового отдела позвоночника
Пациенты, отобранные для лапароскопического спондилодеза, должны иметь в анамнезе боли в нижней части спины, обычно сопровождающиеся болью в ноге. Неоперативное лечение, проводившееся как минимум З мес, должно быть неудачным. Кроме того, у пациентов должны иметься данные рентгенографических методов (обзорной рентгенографии, КТ или МРТ), которые подтверждают наличие патологии межпозвонкового пространства. В идеальном случае у пациента не должно быть лишней массы тела, ему следует пройти исследование сосудистой анатомии (наиболее важные отделы — аорта и нижняя полая вена краниальнее межпозвонкового диска Lv_Si). Относительное противопоказание — наличие в анамнезе множества операций на органах брюшной полости и таза. Такие операции часто приводят к образованию множества спаек и, возможно, к нарушениию анатомии тазовых структур.
Выбор доступа
Межпозвонкового пространства Lv—Si легче всего достичь с помощью переднего лапароскопического доступа. К другим доступным хирургу методам относятся перкутанный, эндоскопический и недавно введенный в практику открытый мини-доступ [9]. Методика переднего лапароскопического спондилодеза довольно стандартизирована и обсуждается ниже. Однако в последние годы были доказаны преимущества эндоскопических ретроперитонеальных методов. В связи с тем что межпозвонкового пространства Lv—Si нельзя достичь с помощью ретроперитонеальной эндоскопической операции, для тех пациентов, которым требуется спондилодез на многих уровнях пояснично- крестцового отдела позвоночника, включая Lv—Si предпочтительным доступом будет передний лапароскопический. Очень важно, чтобы хирург, который проводит минимально инвазивную операцию, был хорошо знаком с техникой операции и анатомией.
ОБОРУДОВАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ
Наряду со стандартным лапароскопическим инструментарием для проведения этой операции необходимо высококачественное видеооборудование, позволяющее визуализировать мелкие сосуды в ретроперитонеальной жировой клетчатке. Для адекватной визуализации межпозвонкового пространства рекомендуют применять лапароскоп с 45- или 30-градусной оптикой. Фиксацию грудного и поясничного отделов позвоночника осуществляют с помощью Z-пластины (Z-plate, Sofamor-Danek, Memphis, TN) или системы «Bagby And Kuslich» (ВАК) соответственно [10].
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
На рис. 22-1—22-7 представлена техника операции переднего доступа и спондилодеза поясничного отдела позвоночника [10]. Техника, продемонстрированная здесь, — модификация, описанная Sachs и Schwaitzberg [11].
ПОДГОТОВКА
Рис. 22-1. Обстановка операционной. Пациента укладывают на спину со слегка согнутыми коленями и бедрами. После общей анестезии устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея, кожу пациента обрабатывают и обкладывают от мечевидного отростка до лобкового симфиза, а в латеральном направлении — до подвздошных остей. Необходимо использовать операционный стол, пропускающий рентгеновские лучи, если для установки металлоконструкции на шурупах необходима рентгеновская С-дуга (из: Sachs и Schwaitzberg [11]).
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 22-2. Через периумбиликалычый разрез в брюшную полость устанавливают троакар Хэссона. Далее — инсуффля- ция брюшной полости углекислым газом до давления 15 мм рт.ст., после чего операционный стол переводят в 30-градусное положение Тренделенбурга, что способствует смещению кишечника в краниальном направлении. Два 5-миллиметровых троакара устанавливают в области средней части пути, который проходит нижняя эпигастральная артерия между пупком и лоном. Ретракторы, введенные через эти порты, используют для отведения кишечника от крестцового мыса. После идентификации межпозвонковых пространств Liv—Lv и Lv-SI и ретракции сосудов вводят 18-миллиметровый надлобковый порт параллельно необходимому межпозвонковому пространству. Перед установкой 18-миллиметрового порта в нужное межпозвонковое пространство первоначально устанавливают перкутанный гвоздь Штейнманна (из: Sachs и Schwaitzberg [11]).
Рис. 22-3. Для того чтобы обнажить брюшину, покрывающую межпозвонковое пространство Lv—SI сигмовидную и слепую кишку отводят в латеральном направлении. Брюшину на этом участке осторожно рассекают. Путем тупой диссекции диссектором Kitner и атравматическими зажимами ткани забрюшинного пространства раздвигают в продольном направлении и находят подвздошные и срединные крестцовые сосуды. Электрокоагуляцию используют точечно во избежание повреждения парасимпатической цепочки и подвздошных сосудов. Срединные крестцовые сосуды клипируют или рассекают биполярным коагулятором (из: Sachsи Schwaitzberg [11]).
Рис. 22-4. Далее диссекцию продолжают в поперечном направлении вдоль межпозвонкового промежутка Lv—Si Кольцо очищают в латеральном направлении с помощью диссектора Kitner для того, чтобы мобилизовать левую подвздошную вену и правую подвздошную артерию. Гвозди Штейнманна затем осторожно вставляют в межпозвонковый промежуток Lv—Si, фиксируя таким образом латеральную поверхность диска, что способствует латеральной тракции этих сосудов (из: Sachs и Schwaitzberg [11 ]).
Рис. 22-5. Диск удаляют, иссекая участок передней продольной связки и прилежащее фиброзное кольцо в форме ящика. Длинный модифицированный Cobb применяют для рассечения тканей в межпозвонковом промежутке. Затем диск удаляют с помощью инструмента для удаления гипофиза. После полного удаления содержимого диска и полного очищения межпозвонковый промежуток обследуют и измеряют (из: Sachs и Schwaitzberg [11]).
Рис. 22-6. Делают забор костного аутотрансплантата из подвздошного гребня, а затем придают трансплантату требуемые размеры. Нужно придать костному трансплантату трапециевидную форму с отверстием в центре для проведения одиночного шва через него, чтобы облегчить манипуляции с ним внутри брюшной полости. Затем этот участок кости помещают в брюшную полость и вводят его в межпозвонковый промежуток с помощью дистрактора, после чего уплотняют получившееся соединение костной трамбовкой. После введения первого участка кости дистрактор удаляют и вводят второй участок кости для заполнения свободного пространства. Лигатуру, которую использовали для манипулирования костью, срезают и извлекают из брюшной полости. Наряду с аллотрансплантатами для спондилодеза применяют синтетические матрицы, начиненные собственными костными клетками. Матрицы устанавливают лапароскопически, а правильность их установки проверяют с помощью рентгеноскопии. Спондилодез происходит с участием пересаженных клеток костной ткани (из: Sachs и Schwaitzberg [11]).
Рис. 22-7. Операционный стол разгибают, гвозди Штейнманна удаляют. Проверяют надежность гемостаза и сводят края париетальной брюшины над местом операции. Зашивают фасцию всех лапароскопических портов диаметром более 5 мм с помощью специального сшивающего инструмента. После удаления пневмоперитонеума пациента переводят из положения Тренделенбурга в горизонтальное положение (из: Sachs и Schwaitzberg[11 ]).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Cummings R.S., Prodoehl J.A., Hermantin F.U. et al. Percutaneous laser discectomy using a flexible endoscope: technical considerations // Proceedings of the Eight Annual Meeting of the North American Spine Society. — San Diego: North American Spine Society, 1993.
2. Jaikumar S., Kim D.H., Кат A.C. History of minimally invasive spine surgery// Neurosurgery. — 2002. — Vol. 51 (Suppl. 2). — P. 1-13.
3. Thongtrangan I., Le H., Park J., Kim D.H. Minimally invasive spinal surgery: a historical perspective // Neurosurg. Focus. — 2004. — Vol. 16. — P. 1-10.
4. Lieberman I.H., Willsher P.C., Litwin D.E. M. et al. Transperitoneal laparoscopic exposure for lumbar interbody fusion // Spine. — 2000. — Vol. 25. — P. 509-514.
5. Escobar E„ Transfeldt E., Garvey T. et al. Video-assisted versus open anterior lumbar spine fusion surgery // Spine. — 2003. — Vol. 28. — P. 729-732.
6. Regan J.J., Yuan H., Me Afee P. Laparoscopic fusion of the lumbar spine: minimally invasive spine surgery: a prospective multicenter study evaluating open and laparoscopic lumbar fusion // Spine. — 1999. — Vol. 24. — P. 402-411.
7. Bianchi C., Ballard J.L., Abou-Zamzam A.H. et al. Anterior retroperitoneal lumbosacral spine exposure: operative technique and results // Ann. Vase Surg. — 2003. — Vol. 17. — P. 137-142.
8. Mahvi D.M., Zbeblick T. A. A prospective study of laparoscopic spinal fusion: technique and operative complications // Ann. Surg. — 1996. — Vol. 224. — P. 85-90.
9. Kaiser M.C., Haid R.W., Subach B.R. et al. Comparison of the miniopen versus laparoscopic approach for anterior lumbar interbody fusion: a retrospective review // Neurosurgery. — 2002. — Vol. 51. — P. 97-105.
10. Kim D.H., Jaikumar S., Кат A.C. Minimally invasive spine instrumentation // Neurosurgery. — 2002. — Vol. 51 (Suppl. 2). — P. 15-25.
11. Sachs B.L., Schwaitzberg S.D. Lumbosacral (Ly-S,) discectomy and interbody fusion technique // Atlas of Endoscopic Spine Surgery. — St. Louis: Quality Medical Publishing, 1995. — P. 275-291.