Себастиан Ж. дела Фуенте, Гектор Дж. Лакасси, Джошуа Е. Роллер
В течение последних 10 лет весьма распространилось применение лапароскопии при неакушерской патологии во время беременности как с диагностической, так и с терапевтической целью. Примерно 2% женщин на разных стадиях беременности [1] потребуется проведение какого-либо хирургического вмешательства, что выливается в 80000 операций, проводимых ежегодно в США у беременных [2]. Этот факт объясняется тем, что частота неакушерской патологии у женщин детородного возраста во время беременности не снижается. Наиболее распространенными неакушерскими заболеваниями, требующими хирургического вмешательства, считаются аппендицит (4000:12 000; 0,1-0,3% [3]), холецистит (2000:4000; 0,05-0,1% [4]) и тонкокишечная непроходимость [5].
У беременных, как и у других пациенток, эти заболевания проявляются прогрессирующими болями в животе, тошнотой и рвотой. Однако точная диагностика желудочно-кишечных заболеваний у беременных иногда бывает нелегкой, поскольку достаточно сложно отделить физиологические симптомы, сопровождающие нормальную беременность, от тошноты, рвоты и диффузной боли в животе как симптомов, вызванных патологией. Диагностика также затруднена из-за анатомических изменений, вызванных смещением органов растущей маткой и необходимостью ограничить объем рентгенологических исследований (рис. 24-1). Как и при других причинах острой боли в животе, задержка в диагностике может привести к повышению летальности и частоты послеоперационных осложнений у матери и плода. И наоборот, неправильный диагноз может подвергнуть плод повышенному риску вследствие осложнений медикаментозной терапии и манипуляций с маткой при диагностической операции. Частота ошибочной диагностики и напрасно проведенных аппендэктомий у беременных достигает 50% [6, 7]. Этим объясняется желание свести к минимуму стресс для матери и плода, связанный с хирургическим вмешательством, и сделать вмешательство настолько малоинвазивным, насколько это возможно. Учитывая такую предпосылку, диагностическая и лечебная лапароскопия — перспективный метод для лечения беременных с абдоминальной патологией, требующей хирургического вмешательства. Опытные хирурги показали, что в случае правильного предоперационного планирования и умелой хирургической техники лапароскопические операции можно безопасно выполнять беременным без повышения риска для матери или плода [8,9].
Хотя преимущества лапароскопической хирургии четко установлены у небеременных, точные данные об эффектах лапароскопической хирургии для женщины во время беременности и плода отсутствуют. К преимуществам лапароскопии во время беременности относятся: снижение интенсивности послеоперационной боли, более короткий период выздоровления и более кратковременное действие наркотических препаратов на организм плода [10]. Однако эти преимущества еще предстоит подтвердить данными крупных рандомизированных исследований. Несмотря на это, исследования на животных, а также эпидемиологические исследования не показали различий в исходах у беременных, подвергшихся лапароскопии, в сравнении с другими хирургическими операциями [1]. Например, исходы у пациенток с нормальной внутриматочной беременностью, подвергшихся лапароскопии в связи с подозрениями на внематочную беременность, были такими же, как и у обычных пациенток [11]. На сегодняшний день хирургам, имеющим дело с беременными с абдоминальной патологией, требующей оперативного вмешательства, необходимо быть знакомыми с современными рекомендациями по ведению таких пациенток.
Рис. 24-1. Высота стояния дна матки в зависимости от возраста гестации (в неделях).
ЭФФЕКТЫ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
В середине 1990-х гг. было проведено несколько экспериментальных исследований по изучению эффектов пневмоперитонеума при лапароскопии у крупных и мелких животных. По существу, исследования на небеременных особях показали, что у экспериментальных животных инсуффляция СO2 вызывает такой же физиологический ответ, как и у человека. Однако было проведено относительно немного исследований на животных для определения влияния последствий инсуффляции брюшной полости на здоровье и жизнь плода [12]. Большинство исследований у беременных животных показали, что СO2-пневмоперитонеум может вызывать дыхательный ацидоз, несмотря на активную вентиляцию организма матери. Особую значимость имеет исследование, проведенное Luc et al. [13], которое четко показало склонность плода к абсорбции С02, хотя и не было посвящено проведению хирургических операций у матери. Сообщают об изменениях кровотока и плацентарной перфузии. К сожалению, эти исследования на животных проведены с участием небольшого количества особей и в основном являются описательными.
Хотя данные об изменении маточного кровотока и ацидоза достаточно важны, исследования, изучавшие отдаленные результаты этих изменений, проведены не были. В небольшом исследовании на беременных морских свинках, проведенном нашей группой, были оценены поведенческие эффекты у молодых животных, подвергшихся созданию С02-пневмоперитонеума [14]. В исследовании авторов пневмоперитонеум во II триместре беременности у морских свинок не повлиял на продолжительность гестации, частоту невынашивания или массу плода. Однако у животных отмечался более высокий уровень локомоторной активности, чем в контрольной группе. Хотя было показано, что постнатальная гиперактивность — чувствительный показатель пренатального инсульта, данные небольшого исследования авторов издания на животных теперь необходимо подтвердить в исследованиях на людях.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНЕСТЕЗИИ
Благоприятный результат лапароскопии у беременных зависит в первую очередь от вводного наркоза. В данной ситуации необходимо использовать технику быстрого последовательного введения в общий наркоз, так как наличие беременной матки повышает риск аспирации. Важно соответствующее дозирование опиатов и других лекарственных средств, чтобы избежать передозировки ими плода. Нет единого мнения о связи между техникой анестезии и частотой преждевременных родов. Однако лучшей считается техника общей анестезии из-за токолитического эффекта, который некоторые из галогенных газов оказывают на матку. Однако во время беременности общая анестезия в 7 раз чаще сопровождается проблемами с дыхательными путями, чем регионарная [15]. Исследование на животных, недавно проведенное авторами, показало, что общая анестезия усиливает системную и церебральную оксигенацию [16].
В отношении действия применяемых лекарственных средств на организм плода нужно отметить, что примерно 60-80% концентрации лекарственного вещества в материнской плазме попадает к плоду посредством плацентарной диффузии. Таким образом, поддержание адекватного уровня анестезии и аналгезии у плода может быть предельно трудным. Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у плода из-за такой вариабельности лекарственной концентрации обязательным считают проведение тщательного фетального мониторинга.
ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
II триместр беременности — идеальный период для хирургического вмешательства, поскольку органогенез уже завершен, а матка в это время имеет еще относительно небольшие размеры. Однако лапароскопические операции можно безопасно проводить во всех трех триместрах беременности [5, 17]. Во время вводного наркоза беременная находится в полулежачем положении, чтобы избежать обструкции нижней полой вены. Этот прием особенно важен в III триместре, когда матка своей массой может вызвать окклюзию нижней полой вены. Ведут интенсивный мониторинг за материнской гемодинамикой, продолжающийся в течение всего периоперативного периода. В ходе некоторых ранних исследований осуществляли обязательный интраоперационный фетальный мониторинг при выполнении лапароскопических операций у беременных [5].
Рис. 24-2. Установка портов для лапароскопической холецистэктомии у беременной на сроке 6 мес (А) и для лапароскопической аппендэктомии на раннем сроке гестации (Б). Лапароскопическая аппендэктомия на сроке 6 мес гестации или более (В). На рисунке показано положение червеобразного отростка на разных стадиях гестации (из: Gurbuz и Peetz [8]).
Несколько авторов описали использование пункции иглой Вереша в правом верхнем квадранте, латеральнеє срединно-ключичной линии [8]. Однако при применении этой техники были зафиксированы повреждения матки, ее сосудов или самого плода [18]. Авторы всегда используют открытый метод с установкой троакара Хэссона супраумбиликально. Место установки троакара Хэссона определяется размером матки, и его располагают по средней линии живота над наиболее высокой частью матки. Инсуффляцию брюшной полости проводят до давления 10 мм рт.ст. Если сохраняется стабильность гемодинамики матери и ребенка, давление постепенно повышают до 15 мм рт.ст. Во время инсуффляции и в течение всей операции осуществляют мониторинг уровней рС02 и максимальной концентрации С02 в конце спокойного вдоха матери.
Манипуляций с маткой во время операции необходимо избегать, а троакары нужно устанавливать таким образом, чтобы матку не приходилось отодвигать с операционного поля (рис. 24-1, 24-2). Фактически проведенные исследования показали, что лапароскопический доступ сводит к минимуму манипуляций с маткой по сравнению с открытым доступом и снижает риск преждевременных родов [19]. Если имеют место признаки выраженного ацидоза матери или гемодинамическая нестабильность плода, газ из брюшной полости немедленно выпускают. Если оба пациента стабилизируются, давление пневмоперитонеума постепенно повышают до предшествующих показателей.
В случаях, когда состояние пациента продолжает ухудшаться или он не переносит повторной инсуффляции, проводят конверсию в открытую операцию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Благодаря широкой доступности лапароскопической хирургии Европейская ассоциация эндоскопической хирургии и Американское общество гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов опубликовали рекомендации по применению лапароскопии во время беременности [20, 21]. Эти рекомендации обобщены на рис. 24-3.
|
Рекомендации по применению лапароскопии во время беременности |
|
Предоперационная консультация акушера. Если возможно, оперативное вмешательство необходимо отложить до II триместра, когда риск для плода наименьший. Всегда, когда представляется возможным, необходимо использовать устройства для пневматической компрессии, чтобы избежать венозного застоя в нижних конечностях. Необходимо мониторировать фетальный и маточный статусы, а также максимальную концентрацию СО2 в конце спокойного вдоха матери и/или газы артериальной крови. Матку необходимо защищать свинцовым фартуком, если нужно провести интраоперационную холангиографию; рентгеноскопию необходимо использовать селективно. При беременной матке абдоминальный доступ осуществляют с помощью открытой техники. Для отведения матки от нижней полой вены нужно придать телу положение, вызывающее обвисание матки. Давление пневмоперитонеума должно быть минимальным (до 8-12 мм рт.ст.) и не превышать 15 мм рт.ст. |
Рис. 24-3. Рекомендации по применению лапароскопии во время беременности.
Хотя беременность и считали противопоказанием к лапароскопии еще несколько лет назад, в настоящее время доказано, что лапароскопические вмешательства — отличная опция для лечения беременных, которым требуется хирургическое вмешательство. Хирурги
показали, что эти операции можно выполнять эффективно и безопасно, с небольшим риском или без риска для матери и плода. Особенно четко преимущества лапароскопии перед открытой операцией заметны при лапароскопической холецистэктомии. По мере роста опыта применения лапароскопических операций у беременных показания к ним продолжают расширяться, а техника становится более продвинутой и сложной.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Mazze R.I., Kallen В. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1989. — Vol. 161. — P. 1178-1185.
2. Nezhat F.R., Tazuke S„ Nezhat C.H. et al. Laparoscopy during pregnancy: a literature review // JSLS. — 1997. — Vol. 1. — P. 17- 27.
3. Halvorsen A.C., Brandt B., Andreasen J.J. Acute appendicitis in pregnancy: complications and subsequent management // Eur. J. Surg. — 1992. — Vol. 158. — P. 603-606.
4. Scott L.D. Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy // Gastroenterol. Clin. North Am. — 1992. — Vol. 21. — P. 803-815.
5. Gurbuz A.T., Peetz M.E. The acute abdomen in the pregnant patient: is there a role for laparoscopy? // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11, —P.98-102.
6. Maternal-Fetal Medicine: Principals and Practice. — Edn. 4 / Eds R.K. Creasy, R. Resnik. — Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999.
7. Thomas S.J., Brisson P. Laparoscopic appendectomy and cholecystectomy during pregnancy: six case reports // JSLS. — 1998. — Vol. 2. — P. 41-46.
8. Lanzafame R.J. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy // Surgery. — 1995. — Vol. 118. — P. 627-633.
9. Gouldman J.W., Sticca R.P., Rippon M.B. et al. Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64. — P. 93-98.
10. Bennett L„ Estes E. Laparoscopic cholecystectomy in the second trimester of pregnancy: a case report // J. Reprod. Med. — 1993. — Vol. 38. — P. 833-834.
11. Samuellson S., Sjovall A. Laparoscopy in suspected ectopic pregnancy // Acta. Obstet. Gynecol. Scan. — 1972. — Vol. 51. — P. 31-35.
12. Reynolds J.D., Booth J.V., de la Fuente S. et al. A review of laparoscopy for non-obstetric-related surgery during pregnancy // Curr. Surg. — 2003. — Vol. 60. — P. 164-173.
13. Luks F.I., Deprest J., Marcus M. et al. Carbon dioxide pneumoamnios causes acidosis in fetal lamb // Fetal Diagn. Ther. — 1994. — Vol. 9. — P. 105-109.
14. De la Fuente S.G., Pinheiro J., Gupta M. et al. Early postnatal behavior deficits after maternal carbon dioxide pneumoperitoneum during pregnancy // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 1823- 1825.
15. Hawkins J., Chang J., Callaghan W. et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States, 1991-1996: an update // Anesthesiology. — 2002. — Vol. 96. — P. A1046.
16. Me Claine R.J., Uemura K., de la Fuente S.G. et al. General anesthesia improves fetal cerebral oxygenation without evidence of subsequent neuronal injury II]. Cereb. Blood Flow Metab. — 2005. — Vol. 25. — P. 1060-1069.
17. Schwartzberg B.S., Conyers J.A., Moore J.A. First trimester of pregnancy laparoscopic procedures // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 1216-1217.
18. Barnett M.B., Lui D.T. Y. Complications of laparoscopy during early pregnancy // Br. Med. J. — 1974 — Vol. 23. — P. 328.
19. Curet M.J., Allen D., JosloffR.K. et al. Laparoscopy during pregnancy // Arch. Surg. — 1996. — Vol. 10. — P. 511-515.
20. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauer E. et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1121-1143.
21. The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES): Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. — Available at http: //sages, org/sagespublication. php? doc=23.