Марк Л. Шапиро, Майур Б. Пател, Стивен Н. Вэслеф
В США травмы остаются основной причиной смерти людей в возрасте от 1 до 44 лет и лидируют среди причин потери потенциальных лет жизни в возрасте до 65 лет [19]. Травма — это мультисистемное поражение, для лечения которого необходимы передовые достижения как медицины в целом, так и хирургии, включая лапароскопию и минимально инвазивную хирургию.
Самое раннее сообщение о применении лапароскопии при травме относится к 1920-м гг. и связано с диагностикой гемоперитонеума [2, 3]. В конце XX в., после того как лапароскопия доказала свою практическую пользу и получила всеобщее признание, возникла потребность ее использования для диагностики при закрытых и проникающих ранениях живота [4-6]. Однако при закрытой травме лапароскопия не имеет четких преимуществ перед другими, менее инвазивными методиками, такими как лапароцентез или КТ [7-10], которые до сих пор используются во многих клиниках.
Хотя в некоторых литературных источниках применяют термин «диагностическая лапароскопия», лапароскопию при травмах можно разделить на скрининговую, диагностическую и лечебную. Скрининговая лапароскопия предназначена для выявления или исключения повреждений, требующих диагностической лапаротомии. Цель диагностической лапароскопии — обнаружить все повреждения, она часто противостоит «золотому стандарту» — лапаротомии — в точности ее данных. Целью лечебной лапароскопии является устранение повреждений после исключения травм, требующих открытой операции [11].
Лапароскопию можно с успехом использовать в лечении проникающих травм живота для снижения числа эксплоративных лапаротомий, но для ее широкого применения имеются определенные препятствия. В 1997 г. Zantut et al. [12] провели ретроспективное мультицентровое исследование по оценке скрининговой лапароскопии при проникающей травме живота. Оказалось, что более чем у 50% пострадавших не было перфорации брюшины или значительных повреждений. Однако у остальных пациентов, подвергшихся лапаротомии по результатам скрининговой лапароскопии, были дополнительно обнаружены повреждения кишечника или забрюшинных органов [12]. Villavicencio и Аисаг [11] провели обзор 37 исследований, охватывающих более 1900 пациентов с тупыми и проникающими травмами. Оказалось, что при скрининговой лапароскопии было пропущено около 1% повреждений и 67% пациентов были спасены от ненужной лапаротомии, но при диагностической лапароскопии было пропущено от 41 до 77% повреждений. Проспективное рандомизированное исследование Leppaniemi и Haapiainen [13] пациентов с резаными ранами показало, что у пациентов с повреждением органов брюшной полости скрининговая лапароскопия имеет мало преимуществ перед лапаротомией по показателям смертности, частоты осложнений, стоимости и пропущенной патологии, однако 55% лапаротомий удалось избежать благодаря лапароскопии. В 2005 г. была проспективно исследована группа пациентов из 52 человек с проникающими ранениями живота. У 77% пациентов с проникающими повреждениями и стабильными витальными функциями удалось избежать эксплоративной лапаротомии благодаря скрининговой лапароскопии [14]. Сходные данные были получены Me Quay и Britt [15] в их недавно проведенном исследовании, включавшем 80 пациентов с проникающими торакоабдоминальными травмами, подвергшимися скрининговой лапароскопии, 72,5% которых избежали лапаротомии.
Признана важная роль лапароскопии в специфической ситуации — при подозрении на повреждение диафрагмы у пациентов с левосторонней проникающей торакоабдоминальной травмой, затрагивающей область, ограниченную соском и верхушкой лопатки сверху и краем реберной дуги снизу. Известно, что радиологические исследования, такие как рентгенография грудной клетки, КТ, контрастные исследования, ненадежны в диагностике небольших неосложненных повреждений диафрагмы [16]. У этой категории пациентов при невыраженных клинических симптомах и нормальных данных рентгенологических исследований частота повреждений диафрагмы составляет примерно 42% [17]. Ivatury et al. [18, 19] закрепили позиции лапароскопии как прекрасной методики для ревизии верхней части брюшной полости и диафрагмы. Murray et al. [20] проспективно оценили ПО пациентов с левосторонними проникающими торакоабдоминальными повреждениями (без абдоминальных симптомов). Частота скрытых повреждений диафрагмы, выявленных с помощью лапароскопии, составила 24%. В проспективной серии исследований Parkland Memorial Hospital (2005) чувствительность, специфичность и частота отрицательных результатов лапароскопии в диагностике проникающих торакоабдоминальных повреждений составили 100, 87,5 и 96,8% соответственно [21]: что подтвердило данные, полученные Ortega et al в 1996 г. [22].
Противопоказания к лапароскопии у пациента с травмой такие же, как и у нетравмированного за исключением одного — повреждений головы. Повышенное давление в брюшной полости, т.е. пневмо- перитонеум, вызывает значительное повышение внутричерепного давления у пациентов с травмой головы. Этот эффект вероятнее всего является результатом повышенного внутригрудного давления, которое препятствует оттоку крови из головного мозга [23, 24]. Повышенное парциальное давление диоксида углерода в крови может повысить внутричерепное давление вследствие вазодилатирующего рефлекса [25]. Таким образом, травмы головного мозга являются противопоказанием к лапароскопии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
На рис. 2-1—2-25 показана техника лапароскопии при травме живота.
ПОДГОТОВКА
Рис. 2-1. Обстановка операционной для лапароскопического вмешательства при травме живота. Перед операцией в отделении экстренной помощи пациенту вводят антибиотики и устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея. Первоначальное положение пациента — как для лапароскопической холецистэктомии. Хирург должен убедиться в том, что анестезиолог сможет с легкостью двигать пациента. Ассистент должен приготовиться к работе с камерой в процессе операции. Персоналу операционной и оперирующему хирургу следует иметь в виду, что возможность перемены положения пациента и перемещения оборудования очень важна во время такой операции.
Рис. 2-2. А, Б — первоначальное положение пациента — с опущенным на 30° головным концом, руки по сторонам. Доступ в брюшную полость — ниже пупка (10-миллиметровый троакар) с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) техники. Лапароскоп вводят через 10-миллиметровый порт после инсуффляции диоксида углерода или оксида азота до давления 15-20 мм рт.ст. На этом этапе проводят тщательную ревизию брюшной полости, уделяя особое внимание областям, где имеется или подозревается повреждение брюшины.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 2-3. Первичный осмотр заключается в детальной оценке поверхности париетальной брюшины передней стенки живота. Этот маневр проводят на ровном операционном столе. Особое внимание уделяют зонам наружных повреждений — возможность проникающих ранений.
Рис. 2-4. Как только поверхность париетальной брюшины исследована, начинают систематизированную и полную ревизию брюшной полости. Это описание техники начинается с осмотра таза. Хирург должен уделять особое внимание наличию свободной жидкости в полости таза. Головной конец опускают книзу на 30°, при этом тонкая кишка отходит в краниальном направлении.
Рис. 2-5. Мочевой пузырь исследуют на предмет повреждения. При этом можно обнаружить кровоподтеки на стенке мочевого пузыря или истечение мочи. На данном этапе в правый верхний квадрант живота можно установить 5-миллиметровый троакар, через который вводят тонкий зажим. Это позволяет хирургу лучше осмотреть полость таза с помощью тракции за мочевой пузырь.
Рис. 2-6. Далее исследуют правый нижний квадрант живота. Пациент остается в наклонном 30-градусном положении Тренделенбурга, но стол ротируют вокруг продольной оси на 30° влево. Это позволяет лучше осмотреть правый нижний квадрант. Хирург сейчас внимательно осматривает слепую кишку и восходящую ободочную кишку, оценивая проникающие ранения передней поверхности ободочной кишки. Кровотечение, кишечное содержимое, кровоизлияния в стенке указывают на повреждение кишки.
Рис. 2-7. Проводят ревизию правого бокового канала на предмет повреждения забрюшинного пространства. Кровоизлияния являются важным признаком, указывающим на повреждение этой области. Если подозревают повреждение забрюшинного пространства (что можно предположить на основе локализации входного отверстия раны), рекомендуется мобилизация забрюшинной части восходящей ободочной кишки.
Рис. 2-8. На данном этапе проводят ревизию печени и содержимого верхнего правого квадранта живота. Операционный стол выравнивают. Печень лучше осматривать с помощью зажима. Переднюю и латеральную поверхности правой доли можно легко осмотреть с применением минимума манипуляций.
Рис. 2-9. Проникающие повреждения (разрывы) печени могут быть установлены благодаря активному кровотечению из них. Можно применить коагуляцию кровоточащих мест. Если попытка оказалась неудачной, необходима конверсия в открытую лапаротомию.
Рис. 2-10. С помощью эндоскопического зонда Китнера (Kitner) осматривают нижнюю поверхность правой доли печени и желчный пузырь. Необходимо учитывать, что изолированные повреждения нижней поверхности печени встречаются редко. Таким образом, хирург должен исследовать печень на предмет дополнительных повреждений при разрыве в области нижней поверхности печени.
Рис. 2-11. После полного осмотра правой доли печени ревизию продолжают в области правой половины диафрагмы. Операционный стол оставляют ротированным влево, а ножной конец опускают под углом 30°. Зондом Китнера можно отвести печень медиальнее. Переднюю и центральную части диафрагмы можно осмотреть без затруднений. Хирург должен учитывать, что тщательный осмотр задней части диафрагмы при лапароскопии затруднителен.
Рис. 2-12. Разрыв диафрагмы, особенно ее передней и центральной частей, можно обнаружить без затруднений.
Рис. 2-13. Отрыв центральной части диафрагмы, обнаруженный при лапароскопии.
Рис 2-14. Осматривают левый верхний квадрант. Операционный стол ротирован вправо под углом 30° к продольной оси, ножной конец стола остался опущенным. Осматривают левую долю печени и левую половину диафрагмы.
Рис. 2-15. Для осмотра нижней поверхности печени можно использовать зонд Китнера. Одновременно осматривают и переднюю поверхность желудка.
Рис. 2-16. Левую половину диафрагмы исследуют, как и ранее. Для отведения левой доли печени вправо используют зажим.
Рис. 2-17. Видна левая половина грудной клетки через большой дефект в левой половине диафрагмы.
Рис. 2-18. Через дефект в диафрагме можно увидеть спавшееся легкое.
Рис. 2-19. На следующем этапе осматривают селезенку.
Всю селезенку осмотреть невозможно из-за ее дорсального расположения. Исследуют переднюю поверхность нижней части селезенки.
Рис. 2-20. При лапароскопии визуализируется разрыв селезенки.
Рис. 2-21. Для осторожной ретракции селезенки при осмотре ее задней поверхности можно использовать зонд Китнера. Нужно быть предельно осторожным, чтобы избежать ятрогенного повреждения.
Рис. 2-22. При наличии крови в левом боковом канале следует заподозрить повреждение селезенки, хотя полная визуализация ее с помощью лапароскопа невозможна. Кровь удаляют, а затем эту область снова осматривают на предмет повторного скопления крови. Повторное скопление крови свидетельствует о продолжающемся кровотечении и является показанием к лапаротомии.
Рис. 2-23. Сейчас осматривают нисходящую ободочную кишку и левый боковой канал. Оценивают проникающие повреждения. Кровоизлияния в боковом канале свидетельствуют о повреждении органов забрюшинного пространства.
Рис. 2-24. Исследуют сигмовидную кишку на наличие повреждений. В этом помогает эндоскопический зажим Бэбкока. Благодаря мобильности данного отдела кишки можно осмотреть как переднюю, так и заднюю поверхность.
Рис. 2-25. Эвентрация через резаную рану передней брюшной стенки. Хирург имеет два варианта действий: зашить дефект для создания пневмоперитонеума и проведения диагностической лапароскопии или сделать экстренную лапаротомию.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Short A.R. The uses of celioscopy // Br. Med. J. — 1925. — Vol. 2. — P. 254-255.
2. Stone W.E. Intra-abdominal examination by the aid of the peritoneoscope // J. Kans. Med. Soc. — 1924. — Vol. 24. — P. 63-65.
3. Wood D„ Berci G., Morgenstern L. et al. Mini-laparoscopy in blunt abdominal trauma // Surg. Endosc. — 1988. — Vol. 2. — P. 184-189.
4. Ivatury R.R., Simon R.J., Stahl W.M. Selective celiotomy for missile wounds of the abdomen based on laparoscopy // Surg. Endosc. — 1994. — Vol. 8. — P. 366-370.
5. Fabian T.C., Croce M.A., Stewart R. M. et al. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — P. 557-565.
6. Elliot D.C., Rodriguez A., Moncure M. et al. The accuracy of diagnostic laparoscopy in trauma patients: a prospective controlled study // Int. Surg. — 1998. — Vol. 83. — P. 294-298.
7. Livingston D.H., Tortella B.J., Blackwood J. et al. The role of laparoscopy in abdominal trauma // J. Trauma. — 1992. — Vol. 33. — P. 471-475.
8. Leppaniemi A.K., Elliot D.C. The role of laparoscopy in blunt abdominal trauma // Ann. Med. — 1996. — Vol. 28. — P. 483-489.
9. Root H.O., Hauser C.W., Me Kinley C.R. et al. Diagnostic peritoneal lavage // Surgery. — 1965. — Vol. 57. — P. 633-637.
10. Villavicencio R.T., Aucar J.A. Analysis of laparoscopy in trauma // J. Am. Coll. Surg. — 1999. — Vol. 189. — P. 11-20.
11. Zantut L.F., Ivatury R.R., Smith R.S. et al. Diagnostic and therapeutic laparoscopy for penetrating abdominal trauma: a multicenter experience // J. Trauma. — 1997. — Vol. 42. — P. 825-831.
12. Leppaniemi A., Haapiainen R. Diagnostic laparoscopy in abdominal stab wounds: a prospective, randomized study // J. Trauma. — 2003. — Vol. 55. — P. 636-645.
13. Ahmed N., Whelan J., Brownlee J. et al. The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds // J. Am. Coll. Surg. — 2005. — Vol. 201. — P. 213-216.
14. Me Quay N., Britt L.D. Laparoscopy in the evaluation of penetrating thoracoabdominal trauma // Am. Surg. — 2003. — Vol. 69. — P. 788-791
15. Demetriades D., Velmahos G. Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management // Annu. Rev. Med. — 2003. — Vol. 54. — P. 1-15.
16. Murray J.A., Demetriades D., Cornwell E.E. et al. Penetrating left thoracoabdominal trauma: the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries // J. Trauma. — 1997. — Vol. 43. — P. 624-626.
17. Ivatury R.R., Simon R.J., Weksler B. et al. Laparoscopy in the evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating injury // J. Trauma. — 1992. — Vol. 33. — P. 101-109.
18. Ivatury R.R., Simon R.J., Stahl W.M. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma // J. Trauma. — 1993. — Vol. 34. — P. 822-828.
19. Murray J.A., Demetriades D., Asensio J. et al. Occult injuries to the diaphragm: prospective evaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the left lower chest // J. Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 107. — P. 626-630.
20. Friese R.S., Coin C.E., Gentilello L.M. Laparoscopy is sufficient to exclude occult diaphragm injury after penetrating abdominal trauma // J. Trauma. — 2005. — Vol. 58. — P. 789-792.
21. Ortega A.E., Tang E., Froes E.T. et al. Laparoscopic evaluation of penetrating thoracoabdominal traumatic injuries // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10. — P. 19-22.
22. Citerio G., Vascotto E., Villa F. et al. Induced abdominal compartment syndrome increases intracranial pressure in neurotrauma patients: a prospective study // Crit. Care. Med. — 2001. — Vol. 29. — P. 1466-1471.
23. Poole G.V., Thomae K.R., Hauser C.J. Laparoscopy in trauma // Surg. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 76. — P. 547-556.
24 Holthausen U.H, Nagelschmidt M., Troidl H. C02 pneumoperitoneum: what we know and what we need to know // World. J. Surg. — 1999. — Vol. 23. — P. 794-800.