Мани А. Данешманд, Геворг А. Мутафъян
Первоначальный успех лапароскопической холецистэктомии побудил хирургов и инженеров к изобретению новых инструментов и разработке новых хирургических операций все возрастающей сложности. Лапароскоп, который первоначально применяли только для удаления желчного пузыря, теперь используется при операциях на почти всех органах живота, грудной клетки и средостения. Разработка и внедрение нового инструментария растут экспоненциально. Хирурги должны хорошо освоить новую технику, а также знать ее потенциальные недостатки, для того чтобы безопасно и эффективно проводить операции. В этой главе представлены общие рекомендации по применению лапароскопического и торакоскопического инструментария, а также последние разработки в области видеоскопической хирургии.
ОПЕРАЦИОННАЯ
Возможно, ни один фактор в видеоскопической хирургии не имеет такой важности, как правильное обучение персонала операционной подготовке к работе и использованию видеооборудования, а также освоение необходимых мер, принимаемых при возникновении неполадок. Авторы предпочитают содержать в штате обученного специалиста, в обязанности которого входят подбор оборудования и его содержание в исправном состоянии. Такой подход сводит к минимуму проблемы, зачастую возникающие при использовании нового или испорченного оборудования, а также экономит много операционного времени.
Точные детали дизайна лапароскопической операционной зависят от вида проводимых операций. Тем не менее основные направления можно проследить в большинстве операционных. Успех любой лапароскопической операции зависит от пространственного расположения хирурга, первого ассистента и видеомониторов. Основной монитор должен быть установлен так, чтобы хирург находился лицом к нему и оперируемому органу. Монитор нельзя заслонять электрическими проводами, шлангами, оборудованием анестезиолога и тому подобным. Необходимо в то же время постараться расположить пациента и оборудование таким образом, чтобы обеспечить удобство и отсутствие помех для хирурга при работе с видеомонитором. Монитор для первого ассистента нужно установить исходя из таких же принципов. Другие мониторы (для операционной сестры и наблюдателей) следует располагать на удалении от операционного стола. Если это возможно, ассистент и хирург стоят лицом в одном направлении таким образом, чтобы они могли работать на одной линии ориентации.
В большинстве клиник для видеоскопических процедур модифицируют уже имеющиеся операционные. Однако дизайн помещения должен позволять устанавливать видеоскопические хирургические системы с прикрепленными к потолку видеокамерами и другим специализированным оборудованием. Используют также прикрепленные к потолку консоли для монитора, видеомагнитофона, инсуффляторов (рис. 1-1). Эти специализированные консоли снижают износ оборудования, минимизируют вероятность его повреждения, сокращают время между операциями, а также уменьшают длительность операции в сравнении со стационарно расположенным оборудованием.
СИСТЕМЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ
Развитие эндоскопии начиналось почти 200 лет назад — со свечки и оловянной трубки. Однако движение в направлении современных видеосистем стало происходить только с созданием системы линз Хопкинса (Hopkins Rod-Lens) в 1966 г. Первый совместный осмотр брюшной полости всей операционной бригадой благодаря телекамере с компьютерным чипом, присоединенной к лапароскопу, проведен в 1986 г. Этот момент стал отправной точкой развития современной лапароскопии.
Рис. 1-1. Оборудование педиатрической лапароскопической операционной в медицинском центре Университета Дюка (Duke University Medical Center).
Рис. 1-2. Фотография 5-миллиметрового микроэндоскопа (Styker Corp., Kalamazoo, Ml).
ЛАПАРОСКОПЫ
На сегодняшний день при лапароскопических операциях применяются «потомки» оригинальной системы линз Хопкинса (Hopkins Rod-Lens). Большинство хирургов используют лапароскопы непосредственного обзора с линзами 0,30 и 45°. Лапароскопы диаметром 10 мм остаются наиболее востребованными, однако 5-миллиметровые лапароскопы и миниэндоскопы меньшего диаметра применяют все чаще (рис. 1-2).
Для проведения большинства сложных оперативных вмешательств авторы предпочитают 30-градусный лапароскоп, с помощью которого можно манипулировать углом обзора и получать расширенное поле зрения с использованием одного порта. Это свойство позволяет проводить такие потенциально опасные манипуляции, как выделение задней стенки пищевода в ходе фундопликации по Ниссену, что безопаснее выполнять под непосредственным визуальным контролем. Лапароскопическое наложение швов также легче проводить с использованием угловой системы линз, которая позволяет уменьшить затруднения при проведении иглы. Однако использование лапароскопа с угловыми линзами требует большего навыка и опыта, чем применение торцевой оптики.
ИСТОЧНИК СВЕТА
Для адекватного освещения брюшной или плевральной полости необходим источник света высокой интенсивности. Современные системы располагают волоконно-оптическим способом передачи света от источника света через лапароскоп к операционному полю с минимальной потерей интенсивности. Четкость видеоизображения зависит от качества передачи света. Осторожное обращение с волоконно- оптическим кабелем, своевременная его замена в случае повреждения волокон необходимы для безопасного проведения операций.
Несмотря на отделение источника света от световода с помощью теплового экрана, энергия светового пучка может приводить к нагреву кончика лапароскопа. Необходимо принять меры по предотвращению термического повреждения при контакте конца волоконно-оптического кабеля или лапароскопа с персоналом или объектами, находящимися в операционном поле.
ВИДЕОКАМЕРА
Камера — электронно-оптическое устройство, прикрепляемое к лапароскопу. Камера и лапароскоп соединены с микропроцессором, который получает и передает изображение. Одночиповые камеры (разрешающая способность — 560 горизонтальных линий на дюйм) обеспечивают необходимую визуализацию при большинстве лапароскопических операций. Однако для сложных лапароскопических операций оптимальными считаются трехчиповые камеры, имеющие значительно лучшую разрешающую способность (900 горизонтальных линий на дюйм).
ВИДЕОМОНИТОРЫ
Качество монитора должно соответствовать качеству камеры, так как разрешающая способность зависит от качества применяемого элемента. В настоящее время плоскими дисплеями высокого разрешения заменены традиционные мониторы на основе катодных трубок.
Большинство мониторов связано с кассетным видеомагнитофоном или фотопринтером. Копирование лапароскопических изображений нужно для документации и позволяет сохранять ценные записи при наличии выраженных патологических изменений. Однако в вопросе о необходимости видеозаписи операций и создании архива существуют разночтения. Многие хирурги отказываются от записи лапароскопических процедур в связи с судебными проблемами, которые могут возникнуть при огласке интраоперационных осложнений. Четкие юридические документы, оговаривающие необходимость записи операции или включение видеофильма в медицинскую документацию, отсутствуют.
ТРЕХМЕРНОЕ ТЕЛЕВИДЕНИЕ И ТЕЛЕВИДЕНИЕ С ВЫСОКОЙ ЧЕТКОСТЬЮ ИЗОБРАЖЕНИЯ
Трехмерные (3D) лапароскопические системы были предложены в целях обеспечения «чувства глубины» традиционному двухмерному изображению. Хотя благодаря последним достижениям качество изображений значительно улучшилось, а эксплуатация упростилась, ЗВ-телевидение имеет недостатки, такие как необходимость работы в защитных очках, сниженные цветность и разрешающая способность. К тому же отсутствие доказательств в пользу четких преимуществ использования этих систем привело к слабому восприятию этого оборудования на рынке и ослаблению интереса к нему [4].
Телевидение высокой четкости (HDTV) обеспечивает изображение с прекрасным разрешением и «чувством глубины». Однако, как и в случае с ЗО-системами, нет достаточных преимуществ HDTV-систем над трехчиповыми камерами. Этот факт наряду с высокими ценами конверсии традиционных систем в HDTV привел к ограниченному применению HDTV-систем в лапароскопической хирургии [4].
ОБОРУДОВАНИЕ
Инсуффляция
Визуализация брюшной полости требует растяжения или ретракции передней брюшной стенки, чтобы создать операционное поле для инструментов и манипуляций. Хотя для получения операционного поля традиционно использовали инсуффляцию газа, необходимая полость для работы может быть получена с использованием механической ретракции стенки живота (лапароскопия без газа). Безгазовая лапароскопия оказывает меньшее отрицательное влияние на сердечнососудистую и дыхательную системы, характеризуется меньшими периферическим венозным стазом и нейроэндокринным ответом [5, 6]. В настоящее время стандартом остается инсуффляция газа. Наиболее часто применяют автоматический инсуффлятор, созданный доктором Куртом Земмом почти 40 лет назад и обеспечивающий постоянный приток газа и регуляцию внутрибрюшного давления.
Для инсуффляции использовали разные газы, включая воздух, кислород, азот, оксид азота, гелий, аргон и диоксид углерода. Наиболее популярным газом для инсуффляции вследствие непособности к возгоранию, высокой растворимости, доступности и низкой цены является диоксид углерода. Недостаток диоксида углерода — потенциальная возможность развития метаболического ацидоза при его абсорбции из брюшной полости. У пациентов с нарушениями функций легких может отмечаться неприемлемый уровень диоксида углерода во время лапароскопических операций.
Для пациентов с сердечно-легочными заболеваниями рекомендуют интра- и послеоперационный мониторинг газового состава артериальной крови.
Последние исследования показали, что пневмоперитонеум с диоксидом углерода приводит к интраоперационной иммуносупрессии, вероятно, в результате того, что он ингибирует продукцию фактора некроза опухоли-а макрофагами [7]. Кроме того, еще недавно с инсуффляцией диоксида углерода связывали предположения об отсеве раковых клеток в троакарных разрезах при лапароскопии [8], а в исследованиях in vivo и in vitroдиоксид углерода усиливал рост раковых клеток [9].
Инсуффляторы обеспечивают доставку диоксида углерода через регулятор с различной скоростью потока и поддерживают постоянное внутрибрюшное давление. Исторически считалось, что оптимальное внутрибрюшное давление у взрослого человека во время лапароскопии должно составлять от 12 до 15 мм рт.ст. Повышенное внутрибрюшное давление может вызвать нестабильную гемодинамику в ответ на компрессию вен. В таком случае необходимо немедленно удалить пневмоперитонеум и решить вопрос о конверсии в открытую операцию. Таким образом, рекомендуется поддерживать наименьшее внутрибрюшное давление, позволяющее получить адекватную визуализацию операционного поля, а не стандартные значения. У пациентов с нарушениями функций легких, сердца или почек альтернативным подходом является комбинация подъемников брюшной стенки и низкого внутрибрюшинного давления, хотя применение устройств для подъема передней брюшной стенки у среднего пациента не имеет клинически значимых преимуществ перед использованием пневмоперитонеума с низким давлением (5-7 мм рт.ст.) [10].
Ранние модели инсуффляторов подавали газ со скоростью до 3л/мин, в то время как устройства второго поколения работают со скоростью до 8-10 л/мин. Системы ускоренной подачи, созданные в последние годы, способны подавать газ со скоростью 15-20 л/мин, что позволяет поддерживать адекватный пневмоперитонеум даже в условиях постоянной утечки газа из троакаров. Инсуффлятор должен быть оборудован ограничительным клапаном и сигнализатором избыточного давления в брюшной полости1.
1 Современные инсуффляторы обеспечивают подачу газа до 40 л/мин, что необходимо в некоторых сложных ситуациях.
Все члены операционной бригады должны уметь обращаться с инсуффлятором. Давление газа и скорость его подачи необходимо отслеживать во время первичной инсуффляции брюшной полости и периодически контролировать по ходу операции. Высокую скорость подачи и низкое первоначальное давление (менее 5 мм рт.ст.) отмечают в случае правильного положения канюли Хэссона. Повышенное давление при низкой скорости подачи могут говорить о неверном положении троакара, закрытом клапане, перегибе инсуффляционных трубок или неадекватной анестезии, вызвавшей реакцию Вальсальвы. При повышенном первоначальном давлении следует немедленно прекратить подачу газа для предотвращения инфузии газа в экстраперитонеальное пространство или просвет сосуда. Оптимальные значения абдоминального давления в необычных ситуациях, например при беременности, точно не выяснены.
Клинические выгоды подачи подогретого, увлажненного газа минимальны и противоречивы. При длительных лапароскопических операциях с использованием пневмоперитонеума необходимо применять прерывистую пневматическую компрессию нижних конечностей для снижения риска тромбоза глубоких вен [10].
Иглы для инсуффляции
Большинство игл для инсуффляции созданы на основе иглы Вереша, которая имеет подвижный тупоконечный обтуратор с пружинным механизмом, выдвигающийся из острого кончика иглы при попадании ее в брюшную полость. Преимущество пружинного механизма в том, что сразу же после проникновения в брюшную полость он позволяет обезопасить острый кончик иглы. Большим преимуществом одноразовых игл служит всегда острый кончик, благодаря которому оператор прилагает стандартное усилие при введении иглы. Техника установки иглы Вереша предполагает подъем передней брюшной стенки с помощью бельевых цапок и введение иглы в брюшную полость с приложением дозированного усилия.
Техника Хэссона показана на рис. 1-3-1-5. Хотя исследования показали, что применение и открытой, и закрытой методики сопровождается одинаковым количеством осложнений, виды этих осложнений значительно различаются. Например, при проведении техники Хэссона отмечают повреждения кишечника, а повреждения крупных сосудов для нее нехарактерны.
Рис. 1-3. Троакар Хэссона (US Surgical, Norwalk, СТ).
Рис. 1-4. В области пупка сделали вертикальный разрез кожи длиной 10 мм. После разведения тканей на апоневроз наложили швы-держалки. Затем апоневроз приподняли за держалки для введения троакара Хэссона в брюшную полость.
Рис. 1-5. Троакар Хэссона прикреплен к животу с помощью апоневротических швов. К канюле присоединена трубка для инсуффляции.
Рис. 1-6. Различные троакары, используемые в лапароскопической хирургии. Слева направо: кожух троакара для поэтапного доступа, безопасная игла кожуха поэтапного доступа, 5-миллиметровый троакар для поэтапного доступа, интродьюсер для 5-миллиметрового троакара для поэтапного доступа, 10-миллиметровый троакар для поэтапного доступа, интродьюсер для 10-миллиметрового троакара для поэтапного доступа (US Surgical, Norwalk, СТ].
Большинство опасных для жизни и фатальных осложнений лапароскопических операций возникает в результате неверного введения иглы Вереша или первого троакара, что приводит к воздушной эмболии и повреждению крупных сосудов, которые невозможно немедленно предотвратить.
Эксперты Европейской ассоциации эндоскопической хирургии, основываясь на исследовании литературных источников (Medline, Embase, Cochrane), формулируют клинические рекомендации, которые оцениваются в связи с доказательной силой источников. Доступные данные по применению закрытой (игла Вереша) и открытой техник доступа в брюшную полость не позволяют установить явные преимущества того или иного метода [10].
Рис. 1 -7. Троакар с лезвием (US Surgical, Norwalk, СТ).
Рис. 1-8. Троакар без лезвия (US Surgical, Norwalk, СТ).
Троакары
Троакары предназначены для введения инструментов и лапароскопа. Выпускают троакары как одноразового, так и многоразового использования. Особое внимание уделяют их безопасности, поэтому большинство одноразовых троакаров имеют безопасные кожухи или кончики с возможностью ретракции (рис. 1-6 и 1-7). Эти безопасные устройства снижают количество осложнений, связанных с введением троакаров, но неспособны полностью исключить катастрофические последствия осложнений. Троакары без лезвия состоят из обтуратора с прозрачным кончиком, в который вводят оптику. Оптический кончик троакара позволяет увидеть отдельные слои тканей во время введения троакара (рис. 1-8).
Вторичные троакары (все, кроме троакара для лапароскопа) практически всегда можно установить без осложнений, так как эту манипуляцию проводят под непосредственным лапароскопическим контролем. Для того чтобы избежать повреждения поверхностных вен, можно дополнительно применить просвечивание брюшной стенки. Необходимость применения избыточной силы при введении троакара указывает на то, что выбрана неверная техника. При затрудненном введении нужно проверить адекватность длины кожного разреза или убедиться, полностью ли введен обтуратор (стилет) троакара в кожух (так, чтобы острый кончик полностью был снаружи). При установке вторичных троакаров следует использовать так называемую /-технику (рис. 1-9). Эта техника заключается во введении троакара под визуальным контролем под углом 90° к брюшной стенке. Троакар продвигают до тех пор, пока его кончик не перфорирует брюшину. Затем руку с троакаром опускают таким образом, что кончик троакара поднимается кверху, а кожух продвигается в направлении, параллельном перитонеальной поверхности брюшной стенки. Применение этой техники сводит к минимуму повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Рис. 1-9. J-техника введения вторичных троакаров. А — после доступа в брюшную полость с помощью техники Хэссона вводят вторичные троакары. Троакар устанавливают под углом 90° градусов к брюшной стенке. Б — после попадания кончика троакара в брюшную полость подвижный выскакивающий обтуратор защищает содержимое брюшной полости от повреждения или разрыва. В — после попадания кончика в брюшную полость троакар наклоняют перед продвижением. Это позволяет продвинуть троакар с минимальным риском.
Оптимальное пространственное положение троакаров важно для успешного проведения лапароскопических операций. Они должны находиться на расстоянии 7-10 см друг от друга (или на расстоянии ширины ладони). Троакары необходимо располагать в форме треугольника, направленного вершиной к органу- мишени. Это позволяет хирургу работать двумя руками вдоль оси лапароскопа. Необходимо избегать такого расположения троакаров, при котором хирург и ассистенты будут вынуждены работать против визуальной оси лапароскопа. Применение 2-5-миллиметровых троакаров вместо 5-10-миллиметровых значительно улучшает косметические результаты и снижает послеоперационный болевой синдром [10].
Орошение и аспирация
Предложен широкий спектр систем для ирригации — от ручного насоса до систем, обеспечивающих высокую интенсивность орошения и аспирации. Устройства для аспирации высокой мощности применяют при сложных лапароскопических процедурах, когда необходимо быстрое удаление крови, затрудняющей осмотр операционного поля. Скорость потока жидкости зависит от нескольких факторов: давления в емкости с жидкостью, сопротивления системы трубок и диаметра устройства для ирригации и аспирации (рис. 1-10). При использовании мощных устройств для ирригации и аспирации необходимо иметь высо- копроводительный инсуффлятор (15-20 мл/мин), поскольку при отсасывании происходит быстрая потеря давления пневмоперитонеума.
Некоторые устройства оснащены подогревателем жидкости для поддержания температуры тела пациента.
Рис. 1-10. Канюля для ирригации и аспирации (вверху).
Устройство для аспирации и ирригации (внизу) (US Surgical, Norwalk, СТ).
К другим новациям в устройстве приборов для аспирации относится возможность введения через ирригационный порт таких инструментов, как коагулятор, зажимы и ножницы. Это важно, поскольку позволяет быстро останавливать кровотечение во время лапароскопической операции. Небольшое количество крови в брюшной полости может поглощать значительную часть света, ухудшая видимость. Кровь также затрудняет дифференциацию тканей. Авторы вводят по 8000 единиц гепарина в каждую емкость для орошения, чтобы предотвратить образование сгустков крови. Кроме того, изменение положения операционного стола позволяет собрать скопившуюся жидкость и оценить промывные воды на предмет продолжающегося кровотечения.
В устройстве «Ligasure» (Valleylab, Boudler, СО) используется комбинация электротермальной энергии и плотного сжатия, что позволяет надежно коагулировать сосуды диаметром до 7мм (рис. 1-11) [11]. Прибор позволяет достичь гемостаза без диссекции кровеносных сосудов. Было показано, что эффективность гемостаза сохраняется даже при воздействии на сосуд давления до 900 мм рт.ст. Устройство «Ligasure» характеризуется распространением термальной энергии на 1-2 мм и, таким образом, имеет безопасные коагуляционные характеристики для использования в лапароскопической хирургии [11].
Гармонический скальпель
Принцип работы гармонического скальпеля (Harmonic scalpel, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) основан на использовании ультразвука для денатурации белков и формирования сгустка, который обтурирует мелкие сосуды (рис. 1-12). Бранши инструмента вибрируют с частотой 55500 Гц, генерируя температуру примерно 50-100 °С. Ультразвуковой скальпель безопасно коагулирует сосуды диаметром до 3мм [12]. Бранши инструмента не проводят электричества, поэтому рассеивание коагулирующей энергии и, соответственно, риск повреждения окружающих структур минимальны [13].
Рис. 1-11. Устройство для гемостаза «Ligasure»(Valleylab, Boudler, СО). Бранши устройства «Ligasure»(вкладка).
Интраоперационное ультразвуковое исследование
После усовершенствования лапароскопические ультразвуковые датчики очень часто можно встретить в операционных. В настоящее время интраоперационная сонография применяется для исследования печени и поджелудочной железы. Лапароскопическое ультразвуковое исследование используют для уточнения ге- патобилиарной анатомии во время холецистэктомии, оно особенно полезно для выявления гепатобилиар- ных, гастроэзофагеальных и панкреатических образований [14,15].
ИНСТРУМЕНТЫ
Для захвата тканей используют разные инструменты, многие из которых сделаны на основе стандартных хирургических инструментов. Зажимы (грасперы) бывают атравматическими и имеющими зубья на поверхностях для захвата тканей (рис. 1-13). Авторы предпочитают пользоваться атравматическими зажимами практически при любых обстоятельствах, за исключением процесса удаления препарата из брюшной полости. Эндоскопические ножницы также выпускают с разными кончиками. Чаще всего используют ножницы с изогнутыми кончиками, аналогичными ножницам Метценбаума. Другие виды ножниц созданы для особых ситуаций (к примеру, крючковидные или микроножницы, необходимые при работе с пузырным протоком). Большинство эндоскопических ножниц можно присоединить к коагулятору для одновременной резки и коагуляции.
Некоторые виды инструментов созданы специально для эндоскопической хирургии. Эндоскопический крючок часто необходим для рассечения брюшины между желчным пузырем и печенью. Как и при открытых операциях, важнейшую роль для безопасного проведения процедуры играет экспозиция. Этой цели служат такие эндоскопические ретракторы, как «Endo Paddle», «Endo Retract» (US Surgical, Norwalk, СТ), которые могут иметь различные форму и размеры. Для экстракорпорального затягивания узлов необходим эндоскопический толкатель (пушер). Предложены одноразовые эндоскопические петли с входящим в комплект толкателем. Устройство «Endo Stitch» (US Surgical, Norwalk, СТ) является инновацией в лапароскопическом инструментарии, которая в значительной мере облегчает наложение швов (рис. 1-14). С помощью эндоскопического иглодержателя можно интра- корпорально накладывать обычные швы.
Эндоскопические сшивающие аппараты (степлеры) — дорогие инструменты, позволяющие снижать время проведения лапароскопических операций.
Большинство лапароскопичееских хирургов считают, что для фиксации сетки при эндоскопических грыжесечениях необходимы эндоскопические грыжевые степлеры. Эндоскопический клипатор — один из наиболее часто используемых лапароскопических инструментов (рис. 1-15). Данный инструмент сыграл большую роль в быстром распространении лапароскопической холецистэктомии, так как позволял с легкостью лигировать пузырный проток и пузырную артерию с помощью клипс. Такие эндоскопические сшивающие аппараты, как «Endo GIA» и «Endo ТА» (US Surgical, Norwalk, СТ) используют в тех же ситуациях, что и их обычные аналоги (рис. 1-16). «Endo Catch» (US Surgical, Norwalk, СТ) служит для захвата удаленного препарата и его изоляции, пока он находится в брюшной полости (рис. 1-17).
Рис. 1-12. Гармонический скальпель (Harmonicscalpel, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, ОН). Бранши ультразвукового скальпеля (вкладка).
Рис. 1-13. Атравматический и зубатый лапароскопические зажимы.
Рис. 1 -14. Устройство «Endo Stitch» (US Surgical, Norwalk, CT).
МИНИ-ЛАПАРОСКОПИЯ
Мини-лапароскопия—новая грань лапароскопической хирургии. По сравнению с обычными лапароскопическими инструментами, диаметр которых составляет 5-10 мм, инструменты для мини-лапароскопии имеют диаметр 1,7-3,0 мм. Однако несмотря на применение волоконно-оптических технологий, качество изображения все еще остается ниже, чем при стандартной лапароскопии [16]. Мини-лапароскопию, как правило, используют с диагностической целью, а также для проведения аппендэктомии, холецистэктомии и адреналэктомии [17, 18]. Ее можно проводить под местной анестезией с внутривенной седацией [19]. Для успеха минимально инвазивного доступа необходим соответствующий подбор пациентов и инструментария. С помощью мини-лапароскопии возможно провести также многие сложные процедуры. Используя данный вид доступа, хирург на первых порах сочетает инструменты для мини-лапароскопии и стандартные лапароскопические инструменты. То, какие инструменты применяет хирург, зависит от его опыта и навыка.
Рис. 1 -15. Устройство «Endo Clip» (US Surgical, Norwalk, CT).
Рис. 1-16. Степлер «Endo GIA» (US Surgical, Norwalk, CT).
Рис. 1 -17. Устройство «Endo Catch» (US Surgical, Norwalk, CT).
Хотя рандомизированные исследования показали, что мини-лапароскопия так же безопасна, как и обычная лапароскопия, тем не менее устранение таких осложнений, как кровотечения или повреждения органов брюшной полости, является более трудной задачей при применении маленьких инструментов [20, 21]. Клипаторы таких маленьких размеров еще не появились на рынке, поэтому кровотечения останавливают с помощью петель или прошивания. Кроме того, предельно тонкие канюли для аспирации неспособны очищать операционное поле от крови так же эффективно, как стандартная 5-миллиметровая канюля.
ОБУЧЕНИЕ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ
В дополнение к общехирургическому обучению лапароскопическая хирургия требует специфических базовых знаний и навыков. Лапароскопические операции должны проводить только те хирурги, которые способны осуществлять их открытым доступом. Однако хирурга, имеющего технические навыки в открытых операциях, нельзя автоматически считать компетентным в лапароскопии. Многие хирурги после завершения резидентуры по общей хирургии выбирают специализацию и дальнейшее обучение технике лапароскопии, хотя лапароскопическая хирургия стала обязательным компонентом при обучении резидентов. Таким образом, возникает огромная необходимость в лапароскопическом обучении практикующих хирургов, а также во внедрении новых методик и технологий.
Не существует национальных стандартов по лицензированию хирургов, занимающихся лапароскопической хирургией. Американское общество гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) опубликовало рекомендации по обучению и лицензированию лапароскопическиих хирургов. Кроме того, SAGES проводит сертификационные курсы по основам лапароскопической хирургии. Однако медицинская и юридическая ответственность за лицензирование лапаро- скопистов лежит на плечах отдельных клиник.
Необходимый компонент обучения, соответствующего сертификационным стандартам, — прохождение хирургом курсов лапароскопического тренинга, включающих получение теоретических и практических навыков. Хирург должен участвовать в качестве наблюдателя или ассистента на определенном количестве операций. Он также должен самостоятельно провести определенное количество операций в присутствии сертифицированного хирурга-лапароскописта, который, со своей стороны, выступает в качестве учителя или инструктора. Обучающийся хирург затем должен провести определенное количество операций в присутствии специально назначенного инспектора. Инспектор — незаинтересованное лицо, которое наблюдает за проведением лапароскопических операций, но не вмешивается в ход операции и не дает инструкций. Затем инспектор в рекомендательной форме делает заключение для руководителей клиники о компетентности данного хирурга в проведении определенного типа операций. Заключительная стадия сертификации — рецензия и одобрение, полученные от сертификационного комитета клиники. Количество операций, необходимое для сертифицирования на каждой стадии, в разных клиниках значительно варьирует. SAGES по требованию обеспечит материалами по подготовке и лицензированию лапароскопических хирургов, адрес: Suite 600, 1130 West Olympic Boulevard, Los Angeles, California, 90064.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Berci C. History of endoscopy // Endoscopy / Ed. C. Berci. — New York: Appleton-Century-Crofts, 1976. — xix — xxiii.
2. Knyrim K„ Seidlitz H., Vakil N., Classes M. Perspectives in «electronic endoscopy»: past, present, and future of fibers and CCDs in medical endoscopes // Endoscopy. — 1990. — Vol. 22 (Suppl. 1). — P. 2-8.
3. Minimally Invasive Surgery / Eds J. C. Hunter, J. M. Sackier. — New York: McGraw-Hill, Inc. — 1993.
4. Szold A. Seeing is believing: visualization systems in endoscopic surgery (video, HDTV, stereoscopy, and beyond) // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 730-733.
5. Koivusalo A.M., Kellokumpu I., Scheinin M. et al. Randomized comparison of the neuroendocrine response to laparoscopic cholecystectomy using either conventional or abdominal wall lift techniques // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 1532-1536.
6. Neuhaus S.J., Gupta A., Watson D.I. Helium and other alternative insufflation gases for laparoscopy // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 553-560.
7. Neuhaus S.J., Watson D.I., Ellis T. et al. The influence of different gases on intraperitoneal immunity in tumour bearing rats // World J. Surg. — 2000. — Vol. 24. — P. 1227-1231.
8. Matthew G., Watson D.I., Rote A.M. et al. Wound metastases following laparoscopy // Br. J. Surg. — 1996. — Vol. 83. — P. 1087- 1089.
9. Jacobi C.A., Sabat R., Bohm B. et al. Pneumoperitoneum with carbon dioxide stimulates growth of malignant colonic cells // Surgery. — 1997. — Vol. 121. — P. 72-78.
10. Neudecker J., Sauerland S., Neugebauer E. et al. The European Association for Endoscopic Surgery clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic surgery // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1121-1143.
11. Kennedy J.S., Stranahan P.L., Taylor K.D. et al. High-burst-strength, feedback-controlled bipolar vessel sealing // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 876-878.
12. Bellows C.F., Sweeney J.F. Laparoscopic splenectomy: present status and future perspective // Expert Rev. Med. Devices. — 2006. — Vol. 3. — P. 95-104.
13. Sietses C., Eijsbouts Q.A., von Blomberg B.M. et al. Ultrasonic energy vs monopolar electrosurgery in laparoscopic cholecystectomy// Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 69-71.
14. Bezzi M., Silecchia G., De Leo A. et al. Laparoscopic and intraoperative ultrasound // Eur. J. Radiol. — 1998. — Vol. 27 (Suppl. 2). — P. 207-214.
15. Machi J. Intraoperative and laparoscopic ultrasound // Surg. Oncol. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 8. — P. 205-226.
16. Kolios E., Moran M.E. Microlaparoscopy// J. Endourol. — 2004. — Vol. 18. — P.811-817.
17. Liao C.H., Chueh S.C., Wu K.D. et al. Laparoscopic partial adrenalectomy for aldosterone-producing adenomas with needlescopic instruments // Urology. — 2006. — Vol. 68. — P. 663- 667.
18. Sato N., Kojika M., Yaegashi Y. et al. Minilaparoscopic appendectomy using a needle loop retractor offers optimal cosmetic results // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 1578-1581.
19. Bruhat M.A., Goldchmit R. Minilaparoscopy in gynecology // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1998. — Vol. 76. — P. 207-210.
20. Novitsky Y.W., Kercher K.W., Czerniach D.R. et al. Advantages of minilaparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy // Arch. Surg. — 2005. — Vol. 140. — P. 1178-1183.
21. Sarli L„ Lusco D., Gobbi S. et al. Randomized clinical trial of laparoscopic cholecystectomy performed with mini-instruments // Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 90. — P. 1345-1348.