Эрих С. Хуанг, Джон А. Олсон-мл.
Надпочечники расположены в забрюшинном пространстве с обеих сторон, рядом с верхнемедиальной поверхностью почек (рис. 18-1). Надпочечники имеют золотисто-коричневый цвет и узловатую поверхность, масса каждого из них у взрослых составляет примерно 4 г. Они продуцируют альдостерон, кортизон, половые гормоны и катехоламины. Хирургическое удаление надпочечника показано при альдостерономе, кортико- стероме, феохромоцитоме, злокачественных опухолях, опухолях коры надпочечника, продуцирующих половые гормоны, и крупных афункциональных аденомах коры надпочечников.
С момента первого описания в 1992 г. лапароскопическая адреналэктомия заняла место открытой адреналэктомии в качестве операции выбора при большинстве мелких доброкачественных заболеваний надпочечников [1, 2]. Гормонально-активные и афункциональные аденомы или феохромоцитомы тоже очень подходят для лапароскопического удаления, поскольку имеют мелкие размеры и их визуализация при лапароскопии часто лучше, чем при открытой адреналэктомии. Обычные преимущества лапароскопической хирургии, включая меньшую болезненность и сниженную продолжительность госпитализации, подтверждены данными нескольких исследований [3]. Во многих случаях пациентов выписывают на следующий день после операции. Лапароскопический доступ не следует применять, если имеются подозрения на наличие первичной злокачественной опухоли надпочечников.
При планировании адреналэктомии необходимо помнить некоторые анатомические особенности. Во-первых, забрюшинное расположение желез позволяет выбрать доступ (забрюшинный или трансабдоминальный). Большинство хирургов, проводящих лапароскопическую адреналэктомию, предпочитают трансабдоминальный доступ, потому что он позволяет получить большее рабочее пространство, облегчить конверсию в открытую операцию, если это необходимо, и способствует удалению более крупных опухолей. Во-вторых, между правым и левым надпочечником имеются важные анатомические различия, что выражается в близости правого надпочечника к нижней полой вене и соответственно более короткой надпочечниковой веной с этой стороны. Слева анатомия вен менее «вероломна», но доступ к левому надпочечнику более трудный. В этой главе сначала описана правосторонняя адреналэктомия, затем — левосторонняя, а кроме того, уделено внимание различиям между этими операциями.
Рис. 18-1. Анатомия надпочечников и их взаимоотношения с почками, аортой и нижней почечной веной. Обратите внимание на близость правого надпочечника к нижней полой вене и его короткую центральную вену.
ПОДГОТОВКА
В добавление к стандартному оборудованию, которое применяется при общехирургических лапароскопических операциях, полезно иметь правосторонний диссектор, печеночный ретрактор, контейнер для извлечения препарата и устройство «LigaSure» (Valleylab, Boudler, СО). На рис. 18-2 показано, как может быть устроена операционная для лапароскопической адре- налэктомии. Хирург и первый ассистент стоят рядом или по разные стороны от пациента, второй ассистент стоит с противоположной стороны, а операционная сестра находится рядом со вторым ассистентом. Ассистент с камерой (если таковой имеется) будет располагаться напротив операционной сестры. Используют два монитора, каждый из которых находится по сторонам от пациента, на уровне выше плеч.
Пациента укладывают на операционный стол с приподнятой под углом 30-45° стороной интереса (подкладывают валик или подушку, наполненную пенорезиной). Проводят анестезию, устанавливают орогастральный зонд и катетер в мочевой пузырь. Дополнительные мониторы и оборудование используют в соответствии с диагнозом пациента и его сопутствующей патологией. Перед наркозом всем пациентам надевают устройства для перемежающейся компрессии, так как результаты крупных исследований указывают на высокий риск развития ТЭЛА.
ПРАВОСТОРОННЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
Укладка и подготовка
После введения в наркоз пациента укладывают на правый бок под углом 30-45°. В этом положении его фиксируют с помощью валиков и подушек, наполненных пенорезиной. Подмышечный валик подкладывают в левую подмышечную область, правую руку кладут поперек грудной клетки, удерживая ее на месте с помощью подушек или подставки для руки с мягкой прокладкой. Операционный стол необходимо согнуть в области талии пациента. После подготовки живота и фланковой области операционное поле обрабатывают кзади, насколько это возможно, так как стерильная зона должна распространяться до задней подмышечной линии. Стерильная поверхность распространяется спереди за срединную линию тела, ниже уровня подвздошного гребня и до уровня мечевидного отростка вверху. После обкладки операционного поля пациента наклоняют вправо, что делает живот более плоским и облегчает установку первичного троакара.
Установка портов
На рис. 18-3 представлена установка портов при правосторонней адреналэктомии. Десятимиллиметровый порт для камеры устанавливают с помощью открытой методики выше и справа от пупка. Вводят 30-градусный лапароскоп и проводят первоначальный осмотр четырех квадрантов живота. Под прямым визуальным контролем устанавливают 5-миллиметровый порт для печеночного ретрактора, выше порта для камеры и на несколько сантиметров ниже мечевидного отростка. По срединно-ключичной линии устанавливают дополнительный 5-миллиметровый порт. В заключение, после введения печеночного ретрактора и отведения печени для изучения анатомии, устанавливают наиболее латеральный 5-миллиметровый порт примерно по переднеподмышечной линии. Для того чтобы инструменты не мешали друг другу, расстояние между портами по горизонтали должно составлять не менее 5 см, а лучше — еще больше. Пятимиллиметровый срединно-ключичный порт можно заменить 10-12-миллиметровым портом для степлера, если он понадобится в процессе операции.
Диссекция
После того как ассистент приподнимет печень, хирург определяет, закрыт ли правый надпочечник печеночным изгибом. Если закрыт, проводят мобилизацию печеночного изгиба с одновременной его ретракцией в медиальном и каудальном направлениях с помощью мягкого зажима, который ассистент держит левой рукой. Хирург тянет в противоположном направлении и рассекает брюшинные связки изгиба и желудочно- ободочную связку с помощью устройства «LigaSure» (рис. 18-4). Аналогичным образом обнажают верхний полюс правой почки, двенадцатиперстную кишку и надпочечник. Иногда визуализацию надпочечника затрудняет большое количество жировой клетчатки в забрюшинном пространстве. Различие в цвете между ярко-желтым надпочечником и бледно-желтым жиром позволяет различить эти образования.
Диссекцию начинают с мобилизации печени для создания рабочего пространства. В забрюшинное пространство входят латеральнеє нижней полой вены и продолжают диссекцию в краниальном направлении для мобилизации правой доли печени от забрюшинного пространства в области моррисонова кармана. Для дальнейшего отведения печени в медиальном направлении можно пересечь правую треугольную связку.
После создания рабочего пространства начинают диссекцию надпочечника в области его задне-медиального края и продолжают кверху между ним и нижней полой веной (рис. 18-5). Отделению надпочечника от нижней полой вены способствует его осторожное отведение в латеральном направлении. Для диссекции полезно использовать «LigaSure» или Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, ОН). Рядом с местом слияния нижней полой и правой почечной вен, особенно в области нижней поверхности надпочечника, можно столкнуться с мелкими забрюшинными сосудами (рис. 18-6). Мелкие сосуды склеивают и пересекают с применением «LigaSure» либо отдельно лигируют клипсами и при необходимости пересекают. Затем диссекцию продолжают в краниальном направлении выше верхнего полюса надпочечника, в то же время проводя латеральную диссекцию для идентификации диафрагмы. При этой осторожной диссекции находят центральную вену правого надпочечника, обычно на уровне средней части железы. Она обычно имеет длину 1 см и ширину до 1 см, поэтому ее мобилизацию необходимо проводить с осторожностью, чтобы не разорвать, так как это может привести к неконтролируемому кровотечению из нижней полой вены. После мобилизации правую надпочечниковую вену клипируют клипсами соответствующего размера и перерезают «холодным» инструментом. Эту вену нельзя безопасно пересечь с помощью «LigaSure» или Harmonic scalpel. Иногда необходим сосудистый степлер, хотя его наложение будет затруднено из-за недостаточной длины вены. После мобилизации медиальной поверхности надпочечника хирург проводит диссекцию задней поверхности железы в медиальном направлении. Медиальную поверхность железы мобилизуют от латеральной поверхности нижней полой вены с применением соответствующих тяги и противотяги.
Затем необходимо пересечь оставшиеся ткани в области латеральной поверхности и верхнего края надпочечника. Мелкие сосуды пересекают, используя «LigaSure». После полного удаления железу помещают в пластиковый контейнер и извлекают из брюшной полости через разрез 10-миллиметрового порта. Часто для извлечения требуется расширение этого разреза (рис. 18-7).
Далее проводят осмотр ложа удаленного надпочечника, его орошение раствором натрия хлорида с последующей аспирацией. Остальные порты удаляют под визуальным контролем для подтверждения гемостаза, 10-миллиметровые отверстия для портов зашивают толстыми полигликолевыми лигатурами. После полной эвакуации пневмоперитонеума отверстие порта для камеры зашивают восьмиобразным швом толстой рассасывающейся лигатурой. Кожные раны орошают и сопоставляют с помощью рассасывающихся подкожных швов или цианакрилатного хирургического клея.
ПОДГОТОВКА
Рис. 18-2. Обстановка операционной для лапароскопической адреналэктомии. При право- и левосторонней адреналэктомии хирург располагается слева относительно пациента.
Рис. 18-3. Расположение портов при правосторонней (X) и левосторонней (Y) адреналэктомии. Хирург работает с помощью двух портов, установленных в средних отделах живота, из которых хотя бы один обязательно должен иметь диаметр 10 мм. Другой порт (для недоминантной руки) может быть 5-миллиметровым. Ассистент устанавливает 2 порта по средней линии: один для печеночного ретрактора под мечевидным отростком, а другой — между портом для камеры и подмечевидным портом. Камеру устанавливают по средней линии над пупком. ППЛ — передняя подмышечная линия.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 18-4. Диссекция правого надпочечника. Диссекцию железы начинают с ее нижнемедиального края и продолжают кверху между железой и нижней полой веной. Отделению надпочечника от нижней полой вены способствует его осторожная латеральная ретракция. Для диссекции удобно использовать «LigaSure» или Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»; Cincinnati, ОН). Мелкие сосуды склеивают и пересекают с помощью «LigaSure». Центральную вену надпочечника находят рядом с медиальной поверхностью железы.
Рис. 18-5. Центральную вену правого надпочечника осторожно мобилизуют, клипируют и пересекают. Затем диссекцию продолжают в краниальном направлении выше верхнего полюса надпочечника, в то же время проводя латеральную диссекцию для идентификации диафрагмы.
Рис. 18-6. После полного удаления железу помещают в пластиковый контейнер и извлекают из брюшной полости через разрез 10-миллиметрового порта. Часто требуется расширение этого разреза.
ЛЕВОСТОРОННЯЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
Укладка и подготовка пациента
Укладка пациента для левосторонней адреналэктомии — зеркальное отражение укладки при операции на противоположной стороне. Пациента вводят в наркоз в положении лежа на спине, а затем поворачивают на левый бок под углом 30-45°. Проводят обработку и обкладку операционного поля, как было описано для операции на противоположной стороне.
Установка портов
На рис. 18-3 показана установка портов для левосторонней адреналэктомии. Установка порта для камеры является зеркальным отображением установки этого порта при операции с правой стороны. Устанавливают два 5-миллиметровых порта примерно на 5 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной линии и передней подмышечной линии. Обычно для левосторонней адреналэктомии требуются два 5-миллиметровых порта и порт для камеры. При необходимости можно установить дополнительный порт для ретракции под мечевидным отростком.
Диссекция
Для обнажения левого надпочечника мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки. Ассистент начинает диссекцию, оттягивая нисходящую ободочную кишку в медиальном направлении, а хирург при этом рассекает латеральные брюшинные связи кишки (рис. 18-7). Диссекцию продолжают в проксимальном направлении, к селезеночно-ободочной связке. После достижения этого образования ассистент кончиком зажима приподнимает нижний полюс селезенки и натягивает связку. Этот маневр следует выполнять с осторожностью, чтобы избежать повреждения селезенки. На данном этапе диссекции полезно применять «LigaSure» или Harmonic scalpel. Для обнажения верхнего полюса левой почки необходимо в достаточной мере мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки. Латеральные прикрепления селезенки отсекают от ее нижнего полюса вплоть до диафрагмы, чтобы селезенка отклонилась в медиальном направлении. Если мобилизации препятствует левый латеральный сегмент печени, можно рассечь ее левую треугольную связку.
Хирург находит надпочечник выше и несколько медиальнее верхнего полюса почки, ассистент при этом продолжает отводить селезенку и селезеночный изгиб, чтобы обнажить забрюшинное пространство. Во время мобилизации селезенки необходимо убедиться, что мобилизуется также и хвост поджелудочной железы. Поскольку железа может быть в некоторой степени «захоронена» в забрюшинной жировой клетчатке, пользу могут принести различия в цвете тканей, о которых упомянуто выше. Диссекцию начинают в области нижнелатерального края надпочечника (рис. 18-8). Тракцию надпочечника в медиальном по отношению к аорте направлении можно проводить, захватив остатки связок в области его латеральной поверхности. Центральную вену левого надпочечника находят вдоль медиального края, где она проходит в каудальном направлении к почечной вене. Необходимо осторожно обнажить диафрагмальную вену, которая часто образует общий ствол с надпочечниковой веной у впадения в левую почечную вену. Надпочечниковую вену дважды клипируют (как и справа) и пересекают (рис. 18-9, 18-10). Диссекцию продолжают с помощью «LigaSure» вдоль медиальной поверхности надпочечника до его верхней точки рядом с диафрагмой. Часто к медиальной поверхности надпочечника плотно прилегает диафрагмальная вена, ее надо пересечь проксимальнее, а затем — дистальнее, в области верхушки надпочечника. Затем железу приподнимают и пересекают ткани, фиксирующие ее заднюю поверхность (рис. 18-11). Проводят диссекцию латеральной поверхности железы, обнаруживают, клипируют и пересекают ее основные артериальные сосуды (на этом этапе можно применять «LigaSure»). После диссекции задней поверхности освобождают область верхушки и извлекают надпочечник из брюшной полости в эндоскопическом контейнере. Раны зашивают аналогично тому, как это было описано для правосторонней адреналэктомии.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 18-7. Мобилизация селезеночного изгиба. Ассистент начинает диссекцию, оттягивая нисходящую ободочную кишку в медиальном направлении, а хирург при этом рассекает латеральные брюшинные связки кишки. Диссекцию продолжают в проксимальном направлении, к селезеночноободочной связке. После достижения этого образования ассистент кончиком зажима приподнимает нижний полюс селезенки и натягивает связку. Этот маневр следует выполнять с осторожностью, чтобы избежать повреждения селезенки. На этом этапе диссекции удобно применять Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery»; Cincinnati, ОН) или «Liga- Sure» (Valleylab, Boulder, CO).
Рис. 18-8. Ассистент обеспечивает доступ, приподнимая селезенку кончиком зажима, опуская ободочную кишку другим зажимом. После этого обнажается забрюшинное пространство, и железу находят в забрюшинной жировой клетчатке по ее особенному цвету. Необходимо руководствоваться расположением верхнего полюса почки. Аналогичным образом вначале проводят диссекцию вдоль ее латеральной и нижней поверхностей.
Рис. 18-9. Клипирована центральная вена левого надпочечника.
Рис. 18-10. Пересечение центральной вены левого надпочечника.
Рис. 18-11. Диссекция левого надпочечника. После этого железу приподнимают и пересекают ткани, фиксирующие ее заднюю поверхность. Проводят диссекцию латеральной поверхности железы, обнаруживают, клипируют и пересекают ее основные артериальные сосуды либо применяют при этом «LigaSure» (Valleylab, Boulder, СО). После диссекции задней поверхности освобождают область верхушки и удаляют надпочечник из брюшной полости в эндоскопическом контейнере. Раны зашивают аналогично тому, как это было описано для правосторонней адреналэктомии.
ЗАДНЯЯ И ЛАТЕРАЛЬНАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ
Хотя на замену открытому ретроперитонеальному доступу пришла лапароскопическая трансперитонеальная адреналэктомия, были описаны также задняя и латеральная ретроперитонеальная лапароскопические методики этой операции [10]. Вкратце: заднюю ретроперитонеоскопическую адреналэктомию проводят в положении пациента лежа на животе с доступом в забрюшинное пространство ниже XII ребра. Хирурги, практикующие такой доступ, обнаружили, что при этом для создания адекватного рабочего пространства требуется более высокое давление инсуффляции (до 28 мм рт.ст.), что не привело, однако, к повышению риска развития газовой эмболии и циркуляторной нестабильности [11]. При латеральной ретроперитонеоскопической адреналэктомии пациента укладывают на бок, а операционный стол сгибают. Ретроперитонеум создают аналогичным образом, ниже XII ребра. Противопоказаниями к этим операциям служат крупные опухоли вследствие высокого риска их злокачественности, трудности при манипуляциях в небольшом забрюшинном пространстве и высокий индекс массы тела пациента, который соответственно увеличивает продолжительность операции.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
В послеоперационном периоде пациент начинает прием жидкой пищи уже после пробуждения и переходит к нормальному питанию на следующее утро. Выписку проводят, как только пациент начинает самостоятельно себя обслуживать, продолжительность послеоперационной госпитализации обычно составляет 2-3 дня.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Thompson G.B., Grant C.S., van Heerden J.A. et al. Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: a case-control study of 100 patients // Surgery. — 1997. — Vol. 122. — P. 1132-1136.
2. Gagner M., Pomp A., Heniford B.T. et al. Laparoscopic adrenalectomy: lessons learned from 100 consecutive procedures // Ann. Surg. — 1997. — 226. — 238-246.
3. Gagner M„ Breton G., Pharand D„ Pomp A. Is laparoscopic adrenalectomy indicated for pheochromocytomas? // Surgery. — 1996. — Vol. 120. — P. 1076-1079.
4. Dun Q.Y., Siperstein A.E., Clark O.H. et al. Laparoscopic adrenalectomy: comparison of the lateral and posterior approaches // Arch. Surg. — 1996. — Vol. 131. — P. 870-875.
5. Brunt L.R., Doherty C.M., Norton J.A. et al. Laparoscopic adrenalectomy compared to open adrenalectomy for benign adrenal neoplasms // J. Am. Coll. Surg. — 1996. — Vol. 183. — P. 1-10.
6. Prinz R.A. A comparison of laparoscopic and open adrenalectomies // Arch. Surg. — 1995. — Vol. 130. — P. 489-494.
7. Gagner M„ Lacroix A., Prinz R. A. et al. Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy // Surgery. — 1993. — Vol. 114, —P. 1120-1125.
8. Suzuki K., Kageyama S., Ueda D. et al. Laparoscopic adrenalectomy: clinical experience with 12 cases // J. Urol. — 1993. — Vol. 150. — P. 1099-1102.
9. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing s syndrome and pheochromocytoma // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327. — P. 1033.
10. Sung G.T., Hsu T.H., Gill I.S. Retroperitoneoscopic adrenalectomy: lateral approach // J. Endourol. — 2001. — Vol. 15. — P. 505-511.
11. Walz M.K., Alesina P.F., Wenger F.A. et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy: results of 560 procedures in 520 patients // Surgery. — 2006. — Vol. 140. — P. 943-948.