Элизабет Т. Трайси, Михаэль С. Харниги
ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
Селезенка, названная Галеном «organumplenum misterii», была предметом множества интриг и споров более 2000 лет. Аристотель утверждал, что селезенка не является жизненно необходимым органом для существования человека. Его утверждение не проверялось вплоть до 1549 г., когда Andriano Zaccarello из Италии удалил увеличенную селезенку у молодой женщины, которая прожила после этого еще 6 лет [1, 2]. Первая спленэктомия по поводу травмы произошла еще через 300 лет, когда Британский военно-морской хирург О Brien удалил селезенку из резаной раны у мексиканского портного в 1816 г. Пациент выздоровел, несмотря на сопутствующее повреждение почки [3]. Первая истинная спленэктомия по поводу заболевания селезенки была проведена Jules Реап в 1867 г. по поводу крупной кисты селезенки у 20-летней женщины [3].
К середине XX в. маятник качнулся в сторону довольно свободного выбора показаний к спленэктомии, в частности при травме. «Предостерегающих голосов» не слышали до тех пор, пока King и Shumacker в 1952 г. не сообщили о случае тяжелого сепсиса после спленэктомии по поводу врожденной гемолитической анемии [4]. Поскольку другие исследователи подтвердили опасность развития молниеносного сепсиса после спленэктомии, особенно у детей, возросло количество авторов, которые выступали за сохранение селезенки. В середине 1960-х гг. Leon Morganstern et al. стали пионерами субтотальной спленэктомии. Через несколько десятков лет в связи с ростом интереса к лапароскопии появились первые сообщения о лапароскопической спленэктомии — в конце 1991 и начале 1992 г. от независимо работавших групп Delaitre (Франция), Carroll(США), Cushiere (Великобритания) и Poulin (Канада). В течение следующих 20 лет лапароскопическая спленэктомия стала стандартной операцией для планового удаления нормальной или немного увеличенной селезенки. В это же время начала возрастать популярность частичной лапароскопической спленэктомии. На сегодняшний день лапароскопическая спленэктомия стала процедурой выбора при большинстве гематологических заболеваний селезенки и может стать стандартной операцией при всех спленэктомиях.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ
Селезенка расположена в левом подреберье и ограничена сверху диафрагмой, сзади — левой почкой и дном желудка, спереди — селезеночной кривизной ободочной кишки (рис. 17-1). Она залегает глубоко, на уровне IX-XI ребра. Селезенка образуется из скопления мезенхимальных клеток в левом дорсальном мезогастрии на 5-й неделе гестации.
Рис. 17-1. Анатомические взаимоотношения селезенки, диафрагмы, дна желудка, хвоста поджелудочной железы, селезеночного изгиба ободочной кишки с IX и XI ребром.
Дорсальная брыжейка желудка подвешивает развивающийся желудок к дорсальной стенке тела и дает начало желудочноселезеночной связке, которая содержит короткие желудочные сосуды. К другим крупным брюшинным связкам селезенки относятся селезеночно-ободочная, селезеночно-диафрагмальная, селезеночно-почечная и диафрагмально-ободочная. Хвост поджелудочной железы, который лежит в толще селезеночно-почечной связки, заканчивается примерно в 1см от селезенки в 73% и достигает селезенки в 30% случаев [5]. Диафрагмально-ободочная связка служит как гамак или «лифчикообразная» структура для нижнего полюса селезенки, т.е. связкой, подвешивающей селезенку (рис. 17-2) [5]. Комбинация обширных брюшинных связок представляет собой уникальный поддерживающий механизм, позволяющий защитить этот хрупкий орган. Незаконченное мезенхимальное слияние приводит к образованию добавочной селезенки, которая примерно в 80% случаев может быть обнаружена в воротах селезенки или примыкающих связках (рис. 17-3)
[6]. В серии из 3000 аутопсий частота дополнительной селезенки составляла 10% [7], хотя ее распространенность выше у пациентов с гематологическими заболеваниями [8].
Селезенка снабжается кровью из чревного ствола. Основную массу крови она получает непосредственно из селезеночной артерии, которая обычно проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы, а затем разветвляется в воротах селезенки или несколько проксимальнее относительно них. Существует два типа ветвления: магистральный и рассыпной [9]. При магистральном типе, который встречается примерно у 30% пациентов, основная селезеночная артерия длинная и разделяется рядом с воротами на три или четыре крупные терминальные ветви, которые входят в селезенку в области, занимающей от V до '/4 ее медиальной поверхности (рис. 17-4).
При рассыпном типе строения, отмеченном примерно у 70% пациентов, имеется короткий ствол селезеночной артерии и 6-12 длинных ветвей, которые начинаются на расстоянии от 3 до 13 см от ворот и входят в селезенку в области, занимающей 3/4 ее медиальной поверхности (рис. 17-5) [10]. Эти сосуды дают ветви в трабекулярный соединительнотканный каркас и оканчиваются центральными артериями в паренхиме селезенки. Кровь из селезенки оттекает в селезеночную вену, которая в итоге соединяется с верхней брыжеечной веной, формируя воротную вену.
Три основные функции селезенки — это фильтрация, хранение и иммунологическая функция. С кровотоком примерно 300 мл/мин селезеночная фильтрация через связки Бильрота эффективно осуществляется ретикулярными клетками. При фильтрации происходят отбраковка состарившихся клеток, разрушение патологических эритроцитов и удаление включений, находящихся в эритроцитах. В селезенке может содержаться примерно 7 всех имеющихся в организме тромбоцитов и гранулоцитов, и, таким образом, в нормальных условиях она служит хранилищем этих клеток [11]. В случае развития патологии селезенка способна изолировать до 98% всех тромбоцитов организма [12].
Гистологическая структура селезенки хорошо приспособлена для таких иммунологических процессов, как опсонизация, фагоцитоз и представление чужеродных антигенов. Она, кроме того, крайне важна для продукции туфтсина, пропердина и пептидов, которые играют большую роль в стимуляции фагоцитоза ретикулоцитами и в системе комплемента [13,14].
Рис. 17-2. Анатомическое расположение различных подвешивающих связок селезенки (из: Poulin etal. [24]).
Рис. 17-3. Расположение добавочной селезеночной ткани.
А — ворота селезенки. Б — селезеночная артерия и хвост поджелудочной железы. В — селезеночно-ободочная связка. Г — сальник. Д — брыжейка. Е — пресакральная область. Ж — придатки матки. 3 — перитестикулярная область. В воротах селезенки, включая область хвоста поджелудочной железы, локализуется 2/3 всей добавочной селезеночной ткани.
Рис. 17-4. Магистральный (или пучковый) тип строения селезеночных сосудов. Главная селезеночная артерия, которая встречается примерно в 30% случаев, длинная и разделяется рядом с воротами на 3 или 4 крупные терминальные ветви, которые входят в селезенку в области, занимающей 1/3 или 1/4 ее медиальной поверхности. Более компактные и узкие ворота потенциально затрудняют диссекцию и изоляцию сосудов. АО — аорта; БПА — большая панкреатическая артерия.
В селезенке созданы все необходимые условия для первичного антительного ответа, приводящего к синтезу иммуноглобулинов класса М после первичного появления чужеродного антигена [15]. Селезенка — место первичного фагоцитоза бактерий с полисахаридной капсулой. Таким образом, у пациентов, перенесших спленэктомию, отмечается риск развития угрожающего жизни сепсиса при инфицировании инкапсулированными патогенами. Совокупный риск губительной инфекции у взрослых, перенесших спленэктомию, составляет 0,28-1,9%; выше риск у младенцев, детей и лиц, показанием к спленэктомии у которых было гематологическое заболевание (в отличие от травмы) [16]. При инфекциях после спленэктомии в 50% случаев высевается Streptococcus pneumoniae, реже — Haemophilus influenzae и Neisseria meningitides [17]. Таким образом, пациентам после спленэктомии следует проводить вакцинацию против Streptococcus pneumoniae поливалентным капсулярным полисахаридом. Хотя исследования, подтверждающие преимущества такого подхода, у людей проведены не были, большинство хирургов предпочитают вводить вакцину за 1-2 нед до плановой спленэктомии. Если антипневмококковую вакцинацию до операции не проводили, ее необходимо провести после операции, так как пациенты после спленэктомии способны практически к такому же сильному антительному ответу, как и пациенты с нормальной функцией селезенки [18]. Несмотря на то что вакцинация против Haemophilus influenzae и Neisseria meningitides необязательна, ее часто проводят пациентам с риском заражения этими патогенами. Кроме того, пациентам с высоким риском возникновения тяжелой инфекции, включая детей и пациентов с иммунодефицитом, часто назначают антибиотикотерапию, направленную непосредственно на Streptococcus pneumoniae, поскольку эффективность вакцинации составляет примерно 80% [17].
Рис. 17-5. Рассеянный тип ветвления селезеночных сосудов. Встречается примерно в 70% случаев, характеризуется наличием короткого ствола селезеночной артерии и 6-12 длинных ветвей, которые начинаются на расстоянии от 3 до 13 см от ворот и входят в селезенку на площади, занимающей более 3/4 медиальной поверхности селезенки. Повышенное количество долек, бугорков, выемок в топографии селезенки указывают на рассеянный тип васкуляризации и более сложное кровоснабжение. АО — аорта; БПА — большая панкреатическая артерия.
ПОКАЗАНИЯ
В настоящее время показания к лапароскопической спленэктомии не отличаются от показаний к открытой спленэктомии. Спленэктомия показана при ряде доброкачественных гематологических заболеваний, злокачественных заболеваниях системы кроветворения, вторичном гиперспленизме и других анатомических патологиях селезенки (рис. 17-6), при нормальной или умеренно увеличенной селезенке (длиной до 20 см). Спленэктомия преследует одну из трех терапевтических целей:
• профилактику анемии в результате селезеночной изоляции деформированных эритроцитов при гемоглобинопатиях, дефектах мембраны эритроцитов и нарушениях работы ферментных систем эритроцитов;
• лечение селезеночной изоляции при первичном или вторичном гиперспленизме;
• стадирование при злокачественных заболеваниях, например при болезни Ходжкина [2].
При первичной доброкачественной патологии селезенки (кистах и гамартомах) показана лапароскопическая частичная спленэктомия.
Лапароскопическая спленэктомия стала «золотым стандартом» хирургического лечения доброкачественной патологии системы кроветворения [19, 20]. Чаще всего спленэктомию применяют при иммунной тромбоцитопенической пурпуре, при которой происходит аутоиммунное разрушение тромбоцитов. Спленэктомия показана в случаях, когда лечение глюкокортикоидами и внутривенными у-глобулинами оказалось безуспешным или если для профилактики рецидива требуется длительная терапия глюкокортикоидами. Необходимость в лапароскопической спленэктомии еще возникает при анемиях, вызванных ферментными расстройствами эритроцитов, дефектами мембран эритроцитов и гемоглобинопатиями, при которых разрушение эритроцитов в селезенке ведет к хронической анемии. К другим заболеваниям, при которых показана лапароскопическая спленэктомия, относится иммунная тромбоцитопеническая пурпура, устойчивая к консервативной терапии.
|
Показания к спленэктомии |
|
|
Показания к сппенэктомии |
Роль лапароскопической спленэктомии (ЛС) |
|
Доброкачественные гематологические заболевания Наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз Серповидно-клеточная анемия Талассемия АГА ИТП ТТП Синдром Эвана Синдром Фелти |
ЛС является операцией выбора |
|
Злокачественное заболевание селезенки Ходжкинская лимфома Неходжкинская лимфома Волосатоклеточная анемия |
ЛС для тканевой диагностики, стадирования, при цитопении |
|
Вторичный гиперспленизм Цирроз Кистозный фиброз Миело- и лимфопролиферативные заболевания Саркоидоз Болезнь Гоше |
ЛС при нормальной или умеренно увеличенной селезенке ЛРА может быть альтернативой открытой спленэктомии при крупной или гигантской спленомегалии |
|
Доброкачественная патология селезенки Киста селезенки Гамартома |
ЛС является стандартом |
|
Травма селезенки Другие Аневризма селезеночной артерии Кавернозная гемангиома |
У гемодинамически стабильного пациента ЛС может рассматриваться как альтернатива неоперативному лечению ЛС является операцией выбора |
Рис. 17-6. Показания к спленэктомии. АГА — аутоиммунная гемолитическая анемия; ЯРА — лапароскопическая хирургия с ручной ассистенцией; ИТП — идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
При злокачественной патологии спленэктомию наиболее часто применяют для стадирования. Стадирование заключается в тщательной ревизии брюшной полости, спленэктомии, биопсии печени, лимфатических узлов и костного мозга из подвздошного гребня. В связи с тем что предельно точное стадирование с помощью минимально инвазивных методов большинству пациентов больше не нужно, его обычно проводят, чтобы установить присутствие или инфра- диафрагмальное распространение заболевания у бессимптомных пациентов в клинических стадиях I и II болезни Ходжкина [21]. Спленэктомия при злокачественной патологии показана также при гиперспленизме, цитопении и для тканевой диагностики. Хотя лапароскопический доступ при злокачественной патологии часто осложняют крупные размеры селезенки, увеличение кровопотери и увеличение продолжительности операции, тем не менее последние исследования показали, что частота послеоперационных осложнений и длительность госпитализации в таком случае соответствуют показателям для спленэктомии при доброкачественной патологии [22]. Сокращение сроков госпитализации и снижение времени выздоровления способствуют более раннему началу антинеопластической терапии при этих заболеваниях [22].
В настоящее время лапароскопическая спленэктомия играет лишь небольшую роль в лечении травм селезенки. У гемодинамически стабильных пациентов обычно проводят неоперативное лечение повреждений селезенки. Однако в последнее время возник интерес к лапароскопическому доступу у гемодинамически стабильных пациентов с обширными повреждениями селезенки в условиях политравмы [23].
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Большинство кандидатов для плановой спленэктомии становятся одновременно кандидатами для лапароскопического доступа. Основные противопоказания к лапароскопической спленэктомии соответствуют общим противопоказаниям к лапароскопической хирургии: невозможность общей анестезии (при тяжелой сердечно- легочной патологии), неконтролируемая коагулопатия, выраженный спаечный процесс или вздутие кишечника, препятствующие доступу в брюшную полость, и необходимость в лапаротомии (включая большинство травм селезенки). Противопоказанием остается и портальная гипертензия [24]. Хотя спленэктомия может снизить уровень тромбоцитопении у пациентов с гиперсплениз- мом, который есть следствие цирроза и портальной гипертензии, существует опасность усиления имеющейся гипертензии. Таким пациентам предпочтительнее провести портальную декомпрессию, которая обычно увеличивает количество тромбоцитов [21].
Как было указано выше, размер селезенки — весьма важный показатель (см. классификацию, рис. 17-7). Размер селезенки более 20-25 см традиционно считался относительным противопоказанием к лапароскопической спленэктомии. Однако внедерение в практику ЛРА позволило расширить возможности лапароскопического доступа, оставляя относительным противопоказанием к лапароскопическому доступу только предельную спленомегалию.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Подготовка к лапароскопической спленэктомии требует такой же тщательной предоперационной оценки
|
Классификация селезенок в соответствии с их длиной |
|
|
Класс |
Длина, см |
|
Нормальный размер |
7-11 |
|
Умеренная спленомегалия |
12-20 |
|
Массивная спленомегалия |
21-30 |
|
Мегаселезенка |
>30 |
Рис. 17-7. Классификация селезенок в соответствии с их длиной (из: Poulin etal. [24]).
и планирования, как и большая хирургия. Как было сказано выше, пациенты, которые подвергаются спленэктомии, должны быть вакцинированы против инкапсулированных микроорганизмов, по крайней мере, за 1-2 нед до операции. При планировании хирургического доступа помогает проведение предоперационной визуализации селезенки для оценки ее размеров селезенки и типа кровоснабжения. ЛРА можно применять при размерах селезенки более 20-25 см, а при размерах более 30 см следует ожидать технических трудностей [24]. При планировании частичной резекции полезно провести предоперационное исследование сосудов ворот селезенки для определения объема резекции и минимизации интраоперационной кровопотери.
За 30 мин до разреза в вену вводят антибиотики. При показаниях вводят стрессовую дозу стероидов и продукты крови по стандартной схеме. При иммунной тромбоцитопенической пурпуре тромбоциты перед операцией не переливают, так как они могут быстро разрушиться. Если есть необходимость в переливании тромбоцитов, это обычно делают после лигирования селезеночной артерии. После анестезии вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.
Лапароскопическую спленэктомию проводят передним или латеральным доступом. Передний доступ обычно применяют при спленомегалии или гигантской селезенке, так как чем крупнее селезенка, тем сильнее она выпячивается из селезеночной ямки, при этом ось ворот и кровеносные сосуды поднимаются и ротируются в более вертикальное положение. При переднем доступе также легче устанавливать порт для ручной ассистенции и проводить ЛРА. Пациента укладывают на спину, часто в модифицированное литотомическое положение, которое позволяет хирургу оперировать между ног пациента, а ассистенты стоят по сторонам от стола. Открытым путем устанавливают 10-миллиметровый пупочный троакар, затем осторожно вводят 3 или 4 дополнительных порта в форме полукруга в левом верхнем квадранте (рис. 17-8). Троакары следует вводить осторожно, чтобы не повредить увеличенную селезенку. Описаны разные позиции установки порта для ручной ассистенции (по средней линии, в левом верхнем квадранте, подреберье, правом гипогастрии или подвздошной ямке); оптимальное место введения зависит от анатомии пациента и опыта оператора.
При латеральном доступе, который применяют чаще всего, пациента укладывают в правое латеральное боковое положение, несколько наклоняя в дорсальном направлении под углом 45° к операционному столу. Фиксацию тела в этом положении облегчает «ложе» из подушки вдоль тораколюмбального отдела позвоночника или подушка, наполненная пенорезиной (рис. 17-9). Операционный стол сгибают для увеличения расстояния между нижними ребрами и подвздошным гребнем. Три 12-миллиметровых троакара вводят спереди вдоль левого края реберной дуги, а четвертый троакар — кзади от подвздошного гребня. Такое расположение троакаров характеризуется максимальной гибкостью и универсальностью при смене инструментов, установка троакаров слишком близко к подвздошному гребню ограничит мобильность и оперативный простор. Опытный хирург может заменить один или два 12-миллиметровых порта на 5-миллиметровые, что улучшает косметический эффект (рис. 17-10). Хотя передний доступ, возможно, более применим в случае спленомегалии, авторы издания предпочитают использовать латеральный доступ для более «рутинной» спленэктомии, так как считают, что он имеет много преимуществ. К преимуществам латерального доступа относятся: возможность диссекции сосудов селезенки в относительно бессосудистом забрюшинном пространстве, гравитационная ретракция селезенки, улучшенный доступ к диафрагмальноободочной связке, облегченное рассечение желудочноселезеночной и селезеночно-почечной связки, лучшая идентификация хвоста поджелудочной железы и тенденция к скоплению крови при интраоперационной кровопотере вдали от ворот, а не вокруг них [25].
Для тщательного исследования брюшной полости и выявления добавочных селезенок используют 30-45-градусный лапароскоп. Добавочные селезенки имеются у 10% людей в общей популяции, чаще они встречаются у пациентов с гематологическими заболеваниями [26]. Для улучшения обзора желудок можно отвести в медиальном направлении. Основная масса добавочных селезенок расположена в области ворот селезенки и ее сосудистой ножки (54 и 25% соответственно), хотя значительное их количество находят и в области хвоста поджелудочной железы, селезеночно-ободочной связки и в большом сальнике. Идентификацию и резекцию добавочных селезенок легче проводить перед удалением основной селезенки, в относительно бескровном операционном поле.
Далее переходят непосредственно к селезенке. Селезеночный изгиб мобилизуют путем рассечения селезеночно-ободочной связки с переходом на желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки (рис. 17-11). Хвостовую часть диафрагмальноободочной связки, связку, подвешивающую селезенку, и селезеночно-ободочную связку рассекают у нижнего полюса селезенки. При диссекции могут встречаться множественные ветви желудочно-сальниковых сосудов, идущие к нижнему полюсу селезенки, которые необходимо осторожно пересечь. Остатки пересеченных селезеночно-ободочной и диафрагмально- ободочной связок, прикрепленных к селезенке снизу и латерально, можно использовать в качестве рукоятки при мобилизации и отведении хрупкой селезенки (рис. 17-12). Латеральные и задние связки селезенки вначале сохраняют — так будет удобнее держать селезенку подвешенной к латеральной или задней стенке живота. Проникновение в сальниковую сумку с помощью рассечения желудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связок приводит к формированию «селезеночного тента», улучшая визуализацию и доступ к селезеночным сосудам (рис. 17-13). «Пол» тента представлен задней стенкой желудка. Левый лоскут или стенка тента — желудочно-ободочная связка — содержит короткие желудочные сосуды. Правый лоскут — селезеночно-почечная связка — содержит селезеночную артерию, вену и хвост поджелудочной железы. Выбор доступа к сосудистой ножке зависит от индивидуальной анатомии селезеночных сосудов (пучкового или магистрального типа строения селезеночной артерии). Ножку подвергают диссекции и визуализируют спереди и сзади в зависимости от индивидуальной анатомии и строения тела каждого пациента. Иногда проведению диссекции может помочь «перебрасывание» селезенки поочередно вперед и назад (рис. 17-14). Предельно важно определить место окончания хвоста поджелудочной железы, чтобы избежать, если это возможно, повреждения или рассечения ее паренхимы. При первичном гемостазе ветвей сосудов ворот селезенки можно применить хирургические клипсы или лапароскопическое лигирование отдельных сосудов в зависимости от их размера. Для хорошего гемостаза и рассечения основной селезеночной сосудистой ножки авторы предлагают в качестве альтернативного варианта одиночное или серийное наложение сосудистого степлера (рис. 17-15). При прогрессирующей деваскуляризации паренхима селезенки изменит цвет, что подтвердит адекватность перевязки питающих сосудов. При диссекции желудочно-селезеночной связки в краниальном направлении хирург сталкивается с короткими желудочными сосудами, которые нужно осторожно пересечь до или после пересечения основной сосудистой ножки. При диссекции, рассечении подвешивающих связок, пересечении коротких желудочных сосудов авторы отдают предпочтение устройству «LigaSure» (Valleylab, Boudler, СО), хотя с этой целью можно применять большинство коммерчески доступных устройств (рис. 17-16). После этого можно пересечь селезеночно-диафрагмальную связку и ткани, прикрепляющие селезенку сзади (рис. 17-17).
Удаленную селезенку помещают медиальнее операционного поля с помощью атравматического зажима, который не вызовет разрыва хрупкого органа. Осматривают сосуды ворот, хвост поджелудочной железы и большую кривизну желудка, чтобы убедиться в адекватности гемостаза, выявить признаки повреждений и добавочную ткань селезенки. Проводят орошение и тщательную аспирацию в области левого верхнего квадранта живота. Дренаж обычно не нужен, за исключением случаев, когда подозревают повреждение хвоста поджелудочной железы. Через 12-миллиметровый порт вводят пластиковый эндоскопический мешок для извлечения удаленного органа и осторожно помещают в него селезенку (рис. 17-18). Отверстие мешка закрывают с помощью противотяги за его шнурки. Край мешка с селезенкой выводят через отверстие 12-миллиметрового порта, которое при необходимости можно расширить. На этом этапе селезенку обычно подвергают морцелляции с помощью пальца или окон- чатого зажима, после чего достают образец. Необходимо делать морцелляцию осторожно, чтобы избежать попадания фрагментов селезенки в брюшную полость как рядом с отверстием мешка, так и при разрыве мешка, так как это может привести к спленозу. Затем зашивают фасцию всех отверстий для троакаров размером 10 мм и более, после чего сопоставляют края кожи.
ПОДГОТОВКА
Рис. 17-8. Передний доступ для лапароскопической спленэктомии. Доступ в брюшную полость проводят периумбиликально, с помощью 10-миллиметрового порта, создают пневмоперитонеум. Вводят лапароскоп с угловой оптикой, остальные троакары вводят стратегически по изогнутой линии в виде буквы L, центр которой будет находиться в левом верхнем квадранте. В подмечевидной области вводят 5-миллиметровый троакар для ретракции и два 12-миллиметровых операционных порта в левой части среднего отдела живота. Если необходимо, между 1-м и 2-м портом можно установить 5-миллиметровый троакар. Пятимиллиметровые порты можно заменить одним портом или более диаметром 12 мм.
Рис. 17-9. Правое латеральное положение пациента для лапароскопической спленэктомии. Хирург стоит у операционного стола лицом к животу пациента. Ассистент стоит у противоположного конца стола.
Рис. 17-10. Латеральный доступ для лапароскопической спленэктомии. Три 12-миллиметровых троакара вводят спереди, вдоль левого края реберной дуги, а четвертый троакар — сзади от подвздошного гребня, что позволяет обеспечить максимальную гибкость и чередование инструментов. Однако в опытных руках 12-миллиметровые троакары можно заменить одним или двумя 5-миллиметровыми портами для улучшения косметических результатов.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 17-11. Показано рассечение селезеночно-ободочной связки с помощью устройства «LigaSure» (Valleylab, Boudler, СО). Диссекцию продолжают вдоль медиальной поверхности селезенки, распространяясь на желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки.
рис. 17—12. Маленький участок рассеченной селезеночноободочной связки слева от нижнего полюса селезенки будет служить рукояткой для манипуляций при диссекции селезенки.
Рис. 17-13. Селезеночный тент. Вхождение в малый сальник и осторожная диссекция желудочно-селезеночной и селезеночно-почечной связок способствуют выделению, визуализации и рассечению их сосудистых компонентов. Осторожная тракция нижнего полюса селезенки кверху поможет продемонстрировать «тент». Успешно удалить селезенку лапароскопически позволяют осторожная диссекция и рассечение этих структур.
Рис. 17-14. Визуализация передней поверхности селезеночных сосудов и их пересечение (А). Визуализация задней поверхности ворот и сосудов селезенки и их диссекция (Б, В). Перебрасывание селезенки из стороны в сторону позволяет осмотреть обе поверхности ворот и иногда помогает выбрать оптимальный доступ для пересечения селезеночных сосудов и обнаружения терминального отдела хвоста поджелудочной железы.
Рис. 17-15. Рассечение сосудистой ножки селезенки с помощью серийного (3) наложения степлера. Степлер подводят (А) к нижней части сосудистого пучка и приводят в действие. Ревизия линии скобок (Б) показала приемлемый гемостаз. Для полного пересечения кровеносных сосудов селезенки осталось еще несколько шагов степлера (В, Г).
Рис. 17-16. Короткие желудочные сосуды, проходящие в краниальном отделе желудочно-селезеночной связки, рассечены с помощью устройства «LigaSure» (Valleylab, Boudler, СО).
Рис. 17-17. После рассечения основного сосудистого пучка и коротких желудочных сосудов оставшиеся ткани, связывающие заднюю поверхность селезенки с брюшной стенкой, можно легко рассмотреть и пересечь.
Рис. 17-18. Часто наиболее проблемным этапом операции становится осторожная укладка селезенки в эндоскопический контейнер.
НАПРАВЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ
Кроме общепризнанной и обычно применяемой техники, которая описана выше, в настоящее время освоено несколько инновационных подходов к лапароскопической спленэктомии. Один из вариантов лапароскопического лечения спленомегалии, популярность которого сейчас все возрастает, — ЛРА. Хотя формально больше не существует противопоказаний к лапароскопической спленэктомии, массивная спленомегалия ограничивает пространство для внутрибрюшинных манипуляций, увеличивает длительность операции, может потребовать установки дополнительных троакаров, а также характеризуется повышенным риском конверсии в открытую спленэктомию [27]. Предварительные исследования по применению порта для ручной ассистенции, который необходим изначально для поддержания пневмоперитонеума и обеспечения прямых манипуляций с селезенкой, показали, что его использование снижает продолжительность операции, кровопотерю и имеет более низкий процент конверсий в открытую операцию при очень больших селезенках (>1000 г) [27]. Сообщают, что ручная ассистенция уменьшает продолжительность операции на 30% (в сравнении с полностью лапароскопическими операциями) и снижает частоту конверсий в открытые операции до 8% [2]. Хотя операции с ручной ассистенцией и критикуют за отказ от полностью лапароскопического доступа, их приверженцы подчеркивают, что многие преимущества чистых лапароскопических операций сохраняются и операции с ручной ассистенцией можно считать перспективными при массивной спленомегалии.
Существует нескольких других модификаций обычного лапароскопического доступа. Сообщается, что применение устройства для склеивания сосудов «LigaSure» (используется биполярная энергия для склеивания сосудов с помощью их сплавления) может служить альтернативой традиционной ультразвуковой коагуляции с последующим применением эндостеплера для контроля сосудов. В небольшом количестве исследований, проведенных к настоящему времени, этот метод показал себя таким же безопасным, как и традиционные методы, и в то же время он снижает кровопотерю в детской популяции [27, 28].
Рис. 17-19. Инструмент в виде лассо для захвата нижнего полюса селезенки в целях ретракции и при необходимости — для проведения различных манипуляций.
К другим модификациям современной лапароскопической техники относится применение специальных зажимов для оптимизации положения селезенки и лучшей визуализации. Зажим в виде лассо для поддержания селезенки описали Beldrini et al. (рис. 17-19) [30], a Brody описал змеевидный ретрактор с кончиком, который может самостоятельно замыкаться, оборачиваясь вокруг ворот селезенки (рис. 17-20) [30].
Роботассистированная лапароскопическая спленэктомия — еще один развивающийся метод. В ограниченном количество исследований, которые можно проанализировать на сегодняшний день, роботизированная операция с использованием системы «Da Vinci» оказалась технически выполнимой и безопасной (по показателям интраоперационных осложнений и конверсий в открытую операцию) [31-33]. Однако преимущества роботизированной техники еще не доказаны. Одно из исследований, в котором сравнивали первые шесть роботизированных спленэктомий, проведенных в этой клинике, с шестью обычными лапароскопическими спленэктомиями показало, что роботизированный доступ характеризуется увеличением продолжительности операции и более высокой стоимостью самой процедуры [32].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Лапароскопическая спленэктомия — операция выбора при плановом удалении селезенки. Хотя рандомизированных проспективных исследований, сравнивающих лапароскопическую и открытую спленэктомию, не проводили, результаты крупных серий и нерандомизированных сравнительных исследований по спленэктомии при доброкачественных гематологических заболеваниях показали, что лапароскопическая спленэктомия по своим положительным результатам эквивалентна открытой спленэктомии или даже превосходит ее. Частота немедленных позитивных ответов в раннем периоде в крупных сериях исследованных пациентов достигает 83%, а количество пациентов, находящихся в длительной ремиссии при иммунной тромбоцитопенической пурпуре, приближается к 77% [26]. Как и при других лапароскопических операциях, широко распространенные результаты таковы: снижение интенсивности послеоперационных болей, улучшенная функция легких, снижение продолжительности госпитализации и сниженный процент нетрудоспособности. Продолжительность госпитализации после лапароскопической спленэктомии составляет 2,5-5 дней, что примерно на 4 дня короче, чем при открытой спленэктомии [26, 34-36]. При лапароскопической спленэктомии реже отмечается послеоперационный парез кишечника, причем среднее время восстановления перистальтики составляет всего 29 ч [34].
Рис. 17-20. Змеевидный ретрактор, подведенный вокруг сосудистой ножки, отводит и в то же время фиксирует «свободно висящую» селезенку.
ОСЛОЖНЕНИЯ
К осложнениям лапароскопической спленэктомии относят конверсию в открытую операцию, обычные послеоперационные осложнения, длительный курс обучения, персистирование добавочных селезенок и тяжелый постспленэктомический сепсис.
Частота конверсий при лапароскопических сплен- эктомиях, по данным крупных серий, составляет от 3 до 8% — при доброкачественной патологии и 14-21% — при злокачественной (при которой выше частота спленомегалии и кровотечений) [24]. В этих сериях основными причинами конверсии в открытую операцию были спленомегалия и кровотечение из ворот селезенки [29,37]. Во многих из этих исследований конверсии в открытую операцию отмечались в первых 50-100 случаях.
Лапароскопическая спленэктомия требует длительного обучения, поскольку имеется корреляция между частотой конверсий и количеством проведенных лапароскопических спленэктомий. В большинстве сообщений такие тяжелые осложнения, как конверсия в открытую форму вмешательства или кровотечение, требующее трансфузии, отмечали у первых 58 пациентов, а в более мелких сериях — 6 конверсий в открытую операцию зафиксировали в первых 8 случаях, в то время как только одна конверсия приходилась на следующие 25 случаев [26,28]. По результатам средних по размеру серий исследований лапароскопических спленэктомий у детей установлена необходимость в аналогичном длительном курсе обучения. При сравнении 15 последних пациентов с первыми 20 стали очевидными статистически значимое снижение конверсий в открытую операцию, сниженная кровопотеря и изменение продолжительности госпитализации и длительности операции [39].
Во многих сериях частота послеоперационных осложнений при лапароскопической и открытой спленэктомии была эквивалентной [26]. Однако сами осложнения весьма разнились. Послеоперационные осложнения при лапароскопической спленэктомии обычно более легкие: чаще всего диагностировали парез кишечника, серомы в местах введения троакаров и плевральный выпот [26]. Напротив, в крупных сериях было показано, что при открытых спленэктомиях преобладают тяжелые осложнения — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), поддиафрагмальный абсцесс, требующий повторной операции, и панкреатический свищ [26, 40]. Тромбоз воротной вены — серьезное осложнение открытой спленэктомии (частота его развития составляет 6-10% при открытой операции), может с той же частотой встречаться и при лапароскопической спленэктомии, хотя к настоящему времени на этот счет имеются только результаты небольших предварительных исследований [26,41].
Оставление добавочных селезенок вызывало критику оппонентов в раннем периоде применения лапароскопической спленэктомии. Вследствие ограниченного доступа при лапароскопической операции по сравнению с открытой формой возник страх оставления большого количества добавочных селезенок, что привело бы к неполному излечению многих доброкачественных гематологических образований. Более 80% добавочных селезенок находят в области ворот селезенки и ее сосудистой ножки — области, которую трудно полностью визуализировать или критически исследовать при лапароскопическом доступе. Однако количество выявленных дополнительных селезенок в лапароскопических сериях варьировало от 6 до 39%, что соответствует данным открытых серий [26].
Тяжелые инфекции все еще осложняют как лапароскопические, так и открытые спленэктомии. Их частота варьирует от 0,5% у пациентов с травмой селезенки до 20% у пациентов после спленэктомии по поводу гематологических заболеваний [2]. Наиболее высок риск инфицирования у детей и в первые 2 года после спленэктомии. Основная стратегия, снижающая частоту развития этого осложнения, — профилактические меры в виде предоперационной вакцинации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Coon W. W. The spleen and splenectomy 11 Surg. Gynecol. Obstet. — 1991. — Vol. 173. — P. 407-414.
2. Uranues S., Alimoglu O. Laparoscopic surgery of the spleen // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85. — P. 75-90.
3. Morganstem L. A history of splenectomy // Surgical Diseases of the Spleen/Eds J.R. Hiatt, E.H. Phillips, L. Morgenstern. — Berlin: Springer-Verlag, 1997. — P. 7-9.
4. King H„ Shumacker H.B., Jr: Splenic studies: I. Susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy // Ann. Surg. — 1952. — Vol. 136. — P. 239-242.
5. Poulin E.C., Thibault C. The anatomical basis for laparoscopic splenectomy // Can J Surg. — 1993. — Vol. 36. — P. 484-88.
6. Seufert R., Mitrou P. The diseased spleen // Surgery of the Spleen / Ed. H.A. Reber. — New York: Theme, 1986. — P. 27-32.
7. Halpert C., Gyorkey F. Lessons observed in accessory spleens of 311 patients // Am. J. Clin. Pathol. — 1959. — Vol. 32. — P. 165-168.
8. Gigot J.-F., Legrand M., Cadiere G.-B. et al. Is laparoscopic splenectomy a justified approach in hematologic disorders? Preliminary results of a prospective multicenter study // Int. Surg. — 1995. — Vol. 80. — P. 299-303.
9. Ssoson-Jaroschewitsch A. Zur chirurgischen Anatomie des Milzhilus // Z. Gesamte Anat. Abt. — 1937. — Vol. 84. — P. 218- 224.
10. Michels N. A. The variational anatomy of the spleen and splenic artery // Am. J. — 1942. — Vol. 70. — P. 21-72.
11. Aster R.H. Pooling of platelets in the spleen // J. Clin. Invest. — 1966. — Vol. 45. — P. 645-657.
12. Hill-Zobel R.L., McCandless B., Kang A. et al. Organ distribution and fate of human platelets: studies of asplenic and splenomegalic patients // Am. J. Hematol. — 1986. — Vol. 3. — P. 231-238.
13. Constantopoulos A., Najjar V.A., Wish J.B. Defective phagocytosis due to tuftsin deficiency in splenectomized subjects // Am. J. Dis. Child. — 1973. — Vol. 125. — P. 663-665.
14. Frank E.L., Neu H.C. Postsplenectomy infection // Surg. Clin. North Am. — 1981. — Vol. 61. — P. 135-155.
15. Sullivan J.L., Ochs H.D., Schiffmann G. et al. Immune response after splenectomy // Lancet. — 1978. — i: P. 178-181.
16. Lynch A.M., Kapila R. Overwhelming postsplenectomy infection // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1996. — Vol. 10. — P. 693-707.
17. Shaw J.H. E, Print C.G. Postsplenectomy sepsis // Br. J. Surg. — 1989. — Vol. 76. — P. 401-403.
18. Ruben F.L., Hankins W.A., Zeigler Z. et al. Antibody responses to meningococcal polysaccharide vaccine in adults without a spleen // Am. J. Med. — 1984. — Vol. 76. — P. 115-121.
19. Silecchia G., Raparelli L., Casella G., Basso N. Laparoscopic splenectomy for non-traumatic diseases // Minerva Chir. — 2005. — Vol. 60. — P. 363-374.
20. Gigot J.F., Lengele B„ Gianello P. et al. Present status of laparoscopic splenectomy for hematologic diseases: certitudes and unresolved issues // Semin. Laparosc. Surg. — 1998. — Vol. 5. — P. 147-167.
21. Schwartz S.I. Role of splenectomy in hematologic disorders // World J. Surg. — 1996. — Vol. 20. — P. 1156-1159.
22. Rosen M„ Brody E, Walsh R.M. et al. Outcome of laparoscopic splenectomy based on hematologic indication // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 272-279.
23. Huscher C.G., Mingoli A., Sgarzini G. et al. Laparoscopic treatment of blunt splenic injuries: initial experience with 11 patients // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1423-1426.
24. Poulin E.C., Schlachta C.M., Mamazza J. Laparoscopic splenectomy // ACS Surgery / Eds W.W. Souba, M.P. Fink,
G.J. Jurkovich et al. — New York: WebMD, 2004. — P. 521-544.
25. Poulin E.C., Schlatcha C.M., Mamazza J. Laparoscopic splenectomy // Operative Techniques in General Surgery. — 2004. — Vol. 6. — P. 42-54.
26. Katkhouda N., Manhas S., Umbach T.W., Kaiser A.M. Laparoscopic splenectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2001. — Vol. 11. — P. 383-390.
27. Targarona E.M., Gracia E., Rodriguez M. et al. Hand-assisted laparoscopic surgery // Arch. Surg. — 2003. — Vol. 138. — P. 133- 141; discussion — P. 141.
28. Romano E, Caprotti R., Franciosi C. et al. The use of LigaSure during pediatric laparoscopic splenectomy: a preliminary report // Pediatr. Surg. Int. — 2003. — Vol. 19. — P. 721-724.
29. Romano E, Caprotti R., Franciosi C. et al. Laparoscopic splenectomy using Ligasure. Preliminary experience // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1608-1611.
30. Bedirli A., Sozuer E.M., Saglam A., et al. Grasper-assisted versus traditional laparoscopic splenectomy in the management of hematologic disorders // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2003. — Vol. 13. — P. 359-363.
31. Bodner J., Lucciarini P., Fish J. et al. Laparoscopic splenectomy with the Da Vinci robot // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2005. — Vol. 15. — P. 1-5.
32. Bodner J., Kafka — Ritsch R., Lucciarini P. et al. A critical comparison of robotic versus conventional laparoscopic splenectomies // World J. Surg. — 2005. — Vol. 29. — P. 982-985; discussion — P. 985-986.
33. Corcione F., Esposito C., Cuccurullo D. et al. Advantages and limits of robot-assisted laparoscopic surgery: preliminary experience // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 117-119.
34. Chowbey P.K., Goel A., Panse R. et al. Laparoscopic splenectomy for hematologic disorders: experience with the first fifty patients // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2005. — Vol. 15. — P. 28- 32.
35. Friedman R.L., Hiatt J.R., Korman J.L. et al. Laparoscopic or open splenectomy for hematologic disease: which approach is superior? // J. Am. Coll. Surg. — 1997. — Vol. 185. — P. 49-54.
36. Glasgow R.E., Yee L.F., Mulvihill S.J. Laparoscopic splenectomy: the emerging standard // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 108- 112.
37. Park A.E., Birgisson G., Mastrangelo M.J. et al. Laparoscopic splenectomy: outcomes and lessons learned from over 200 cases // Surgery. — 2000. — Vol. 124. — P. 660-667.
38. Bagdasarian R.W., Bolton J.S., Bowen J.C. et al. Steep learning curve of laparoscopic splenectomy // Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2000. — Vol. 10. — P. 319-323.
39. Cusick R.A., Waldhausen J.H. The learning curve associated with pediatric laparoscopic splenectomy // Am.J. Surg. — 2001. — Vol. 181. — P. 393-397.
40. Miniati D.N., Padidar A.M., Kee S.T. et al. Portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy: an ongoing clinical challenge // Jsls. — 2005. — Vol. 9. — P. 335-338.
41. Harris W, Marcaccio M. Incidence of portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy // Can. J. Surg. — 2005. — Vol. 48. — P. 352-354.