Ванесса А. Олцес, Теодор Н. Паппас
К периампулярным опухолям относятся опухоли головки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и фатеровой ампулы. Наиболее часто встречается аденокарцинома головки поджелудочной железы (85%) [1]. Поскольку большинство этих опухолей обнаруживают на очень поздних стадиях и только 20-40% из них резектабельны, хирургическое вмешательство в таких случаях обычно бывает паллиативным [2-6]. У 70% пациентов отмечается безболевая желтуха, у 25% имеется стеноз выходного отдела желудка, и оперативное вмешательство, проведенное по поводу этих симптомов, может улучшить качество жизни пациентов в их последние месяцы жизни [1, 4, 7]. Ограниченная ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с периампулярными опухолями требует проведения окончательной операции с коротким периодом госпитализации, низкой частотой послеоперационных осложнений и минимальной потребностью в повторных вмешательствах при прогрессировании заболевания. При желтухе и обструкции выхода из желудка могут быть сделаны соответственно желчный и желудочный шунты. Обе эти операции можно провести ла- пароскопически или традиционным открытым путем. Вследствие того что хирурги становятся более опытными в лапароскопической хирургии, лапароскопические операции в данных ситуациях более привлекательны, так как они сопровождаются меньшей смертностью и частотой послеоперациооных осложнений в сравнении со стандартными открытыми операциями [1, 5, 8]. Однако новшества эндолюминальной терапии, например стентирование желчных путей и дуоденальное стентирование, также считаются признанными альтернативными эндоскопическими методами, имеющими дополнительные преимущества [3, 9, 10, 11]. Эта глава посвящена лапароскопическому паллиативному лечению периампулярных опухолей.
АНАТОМИЯ
Важнейшее условие для успешного проведения лапароскопических операций на органах желудочно- кишечного тракта — знание анатомических взаимоотношений желудка и двенадцатиперстной кишки со структурами, находящимися в печеночнодвенадцатиперстной связке [12]. Анатомически желудок разделен на пять отделов — кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел и привратник (рис. 16-1). Примечательно, что истинно функциональным из них является только привратник. Другие отделы можно назвать условными, они служат лишь для планирования и проведения различных резекций желудка. Желудок богато васкуляризирован. Основные артериальные сосуды — левая и правая желудочные артерии, которые снабжают кровью малую кривизну. Большая кривизна снабжается кровью из левой и правой желудочно- сальниковых артерий. Короткие желудочные артерии снабжают кровью дно, а гастродуоденальные артерии — область привратника (рис. 16-2). Венозные сосуды желудка проходят параллельно артериальным, а большинство вен желудка опорожняется в систему воротной вены. Однако необходимо знать, что вены, собирающие кровь от желудочно-пищеводного соустья и кардии, формируют коллатерали с системой нижней полой вены. Анатомической границей, используемой для идентификации привратника, служит препилорическая вена Мейо.
Рис. 16-1. Пять отделов желудка: кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел и привратник. Показана большая и малая кривизна.
Общий желчный проток образуется при слиянии правого и левого печеночных протоков (рис. 16-3). Нужно отметить, что правая печеночная артерия обычно проходит сзади от общего желчного протока, но спереди от правой воротной вены. Соустье пузырного и печеночного протоков обычно считают началом общего желчного протока. Внепеченочные портальные триады находятся в толще печеночно-двенадцатиперстной связки. Желчные протоки обычно проходят справа
от печеночных артерий и кпереди от воротных вен. Общий желчный проток разделен на супрадуоденальный, ретродуоденальный и интрапанкреатический отделы. Общий желчный проток снабжается кровью из мелких ветвей пузырной, печеночной и гастродуоденальной артерий. Они соединяются и формируют коллатеральную сосудистую сеть, которая проходит в положении от 3 до 9 ч условного циферблата.
Двенадцатиперстная кишка — первый отдел тонкого кишечника, который находится в основном ретроперитонеально. Она состоит из четырех отделов, первый и четвертый из которых расположены интраперитонеально. В теле человека она имеет характерную конфигурацию в виде С-петли, которая начинается сразу же дистальнее привратника и продолжается до связки Трейтца. Внутри С-петли двенадцатиперстной кишки расположена головка поджелудочной железы. Общий желчный и панкреатический проток сливаются друг с другом и впадают в пищеварительный тракт во втором отделе двенадцатиперстной кишки в виде фатеровой ампулы.
Рис. 16-2. Желудок — хорошо васкуляризированный орган.
Основные артерии желудка — парные желудочные и желудочно-сальниковые. Обычно можно без риска провести одновременное лигирование любых трех из этих сосудов. Короткие желудочные артерии вносят свой вклад в обильное кровоснабжение желудка.
Рис. 16-3. Анатомические особенности, знание которых необходимо для формирования желчных шунтов.
Протяженность тощей кишки составляет 2/5 расстояния от связки Трейтца до илеоцекального клапана. Сосуды брыжейки, исходящие из верхней брыжеечной артерии, снабжают тощую кишку кровью, а венозный отток осуществляется через верхнюю брыжеечную вену в портальную венозную систему.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЙ ЖЕЛЧНЫЙ ШУНТ
Попытку хирургического паллиативного лечения обструктивной желтухи, вызванной злокачественной опухолью, предпринимают у пациентов с нерезек- табельными (что обнаруживают при лапароскопии) периампулярными опухолями, которые имеют удовлетворительное общее состояние и ожидаемую продолжительность жизни от 3-6 мес [1, 4, 6, 13]. Также эта операция показана пациентам, предшествующие попытки неоперативного паллиативного лечения которых не привели к успеху [6, 7]. Желчный шунт может быть проведен в виде холедохоеюностомии (ХДЕ), холецистоеюностомии (ХЕС) или холедоходуодено- стомии (ХДД). В качестве альтернативного варианта лечения можно провести паллиативную операцию Уиппла (Whipple) (панкреатикодуоденэктомию). Паллиативная панкреатикодуоденэктомия характеризуется повышенным риском развития послеоперационных осложнений, не имеет преимуществ в выживаемости и обычно не рекомендуется в такой ситуации [1]. С лапароскопической точки зрения технически наиболее проста ХЕС — это тип лапароскопического желчного шунта, который применяют чаще всего [14], хотя имеются ограниченные сообщения об успехе лапароскопической ХДЕ [5]. Для успешного проведения ХЕС расстояние от опухоли до соустья пузырного и печеночного протоков должно быть более 1 см [1,15].
К тому же в желчном пузыре не должно быть камней и соустье пузырного и печеночного протоков должно функционировать. Если имеются какие-либо сомнения в проходимости соустья пузырного и печеночного протоков, необходимо провести интраоперационную холангиограмму. Существуют данные, позволяющие предположить, что в большинстве случаев злокачественной билиарной обструкции это соустье поражено опухолью [15]. Принимая во внимание соответствие пациента критериям, необходимым для проведения ХЕС, ХЕС становится лапароскопической операцией выбора при паллиативном лечении злокачественной обструкции желчных путей. Значимым недостатком считают увеличение частоты поздних дополнительных вмешательств на желчных путях после ХЕС в сравнении с ХДЕ [16].
Существует много новшеств в области эндолюминальной терапии злокачественной обструкции желчных путей, и эти методы во многом заменили традиционные хирургические вмешательства как основу паллиативного лечения периампулярных опухолей [10, 11]. Широкое применение расширяющихся металлических стентов снизило частоту возникновения рецидивных желтух. Однако эндоскопические вмешательства в целом имеют тенденцию к повышению частоты развития поздних осложнений по сравнению с хирургическими вмешательствами [10,11].
Техника операции
Обстановка операционной и техника лапароскопической ХЕС изображены на рис. 16-4—16-17.
Послеоперационное ведение пациента
Диету в послеоперационном периоде назначают сразу же после восстановления перистальтики кишечника. Послеоперационный болевой синдром обычно выражен незначительно.
ПОДГОТОВКА
Рис. 16-4. Обстановка операционной для проведения вмешательства по формированию лапароскопического билиарного шунта напоминает применяемую для лапароскопической фундопликации по Ниссену.
На рисунке показано положение хирурга и ассистента.
Рис. 16-5. Троакары устанавливают, как указано на рисунке. После установки пупочного порта для камеры в левом верхнем квадранте по среднеключичной линии на 5-10 см ниже реберной дуги устанавливают 5-миллиметровый порт.
10-миллиметровый порт вводят в левом верхнем квадранте живота по передней подмышечной линии у края реберной дуги. В заключение в правом верхнем квадранте (по передней подмышечной линии у края реберной дуги) устанавливают 12-миллиметровый порт.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 16-6. Через надпупочный 5-миллиметровый порт вводят в брюшную полость мягкий зажим для полного визуального осмотра живота. Цель осмотра — установить наличие возможных повреждений в результате введения троакаров, а также патологию, не обнаруженную ранее. Особое внимание уделяют области, которая находится вокруг головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Если считают, что объем опухоли большой и она распространяется на двенадцатиперстную кишку, можно одновременно провести формирование желудочного шунта. После того как установлено, что холецистоеюностомию в данном случае провести можно, находят связку Трейтца, прослеживают тонкую кишку и выбирают ее участок, который подводят к дну желчного пузыря кпереди от ободочной кишки.
Рис. 16-7. Второй граспер вводят через порт в левом верхнем квадранте, дно желчного пузыря осторожно захватывают граспером. Тощую кишку и желчный пузырь сопоставляют таким образом, чтобы избежать излишнего натяжения.
Рис. 16-8. А — через 12-миллиметровый порт в правом верхнем квадранте вводят 5-миллиметровый коагуляционный крючок, которым делают маленькое отверстие на противобрыжеечном крае тощей кишки, через которое потом введут кончик эндоскопического степлера. Б — энтеротомическое отверстие расширяют с помощью граспера.
Рис. 16-9. А — аналогичным образом в области дна желчного пузыря формируют холецистотомическое отверстие. Б — отверстие расширяют.
Рис. 16-10. Энтеротомическое и холецистотомическое отверстие сопоставляют. Грасперы не снимают до тех пор, пока не будет успешно установлен степлер.
Рис. 16-11. В брюшную полость через 12-миллиметровый порт вводят эндоскопический степлер. Одну браншу степлера вводят в холецистотомическое отверстие.
Рис. 16-12. Далее свободную браншу степлера вводят в тощую кишку через энтеротомическое отверстие.
Рис. 16-13. Степлер осторожно закрывают. Аккуратно проводят осмотр, чтобы убедиться в отсутствии случайного попадания других структур в область анастомоза и в правильном положении и сопоставлении структур.
Рис. 16-14. Используя 2 зажима в портах над пупком и левом верхнем квадранте, осматривают головку степлера и свободную часть тощей кишки, чтобы убедиться, что кишечник, желчный проток или ободочная кишка не попали в бранши степлера. Только после этого степлер приводят в действие. Затем степлер с осторожностью удаляют, чтобы не повредить линию скобок.
Рис. 16-15. После удаления степлера анастомоз раскрывают с помощью зажима. Линию скобок проверяют на непрерывность и гемостаз.
Рис. 16-16. Анастомоз завершают с помощью поперечного наложения скобок на оставшийся дефект.
Рис. 16-17. Анастомоз завершают с помощью поперечного наложения скобок на оставшийся дефект.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОЕЮНОСТОМИЯ
Обычные симптомы у пациентов с периампулярными опухолями — отрыжка и рвота. С прогрессированием заболевания примерно у 25% пациентов развивается истинная механическая обструкция дуоденальной петли [1, 3]. После проведения нескольких крупных исследований было показано, что профилактическая гастроею- ностомия имеет минимальную смертность и частоту послеоперационных осложнений, и был сделан вывод о необходимости ее применения у данной группы больных [1,2,4-6,13]. Однако другие авторы оспаривают это положение, говоря, что большинство пациентов с нерезектабельными периампулярными опухолями умирают до того, как появятся симптомы злокачественной обструкции желчных путей или желудка [7].
Лапароскопическую гастроеюностомию проводят профилактически во время первичной лапароскопии пациентам с нерезектабельными опухолями и ожидаемой продолжительностью жизни от 3 до 6 мес, если они подходят для проведения данной процедуры по общему состоянию, или пациентам, у которых развилась клиническая картина стеноза выходного отдела желудка [1, 3,4, 6]. Как было показано при других лапароскопических операциях, к преимуществам
лапароскопии относятся снижение послеоперационного дискомфорта и непродолжительная госпитализация, что позволяет считать эту операцию процедурой выбора у отдельных пациентов в подготовленных клиниках [5, 8]. Необходимо отметить, что имеется определенный прогресс в процедуре эндоскопического дуоденального стентирования, которое, по отдельным данным, сопровождается даже более короткой продолжительностью госпитализации и сниженным временем до начала перорального приема пищи в сравнении с лапароскопическими операциями, однако широкого распространения этот метод пока не получил [9-11].
Техника операции
Техника лапароскопической гастроеюностомии представлена на рис. 16-18—16-24.
Послеоперационное ведение пациентов
Пациентам с признаками значительного пареза желудка или значительного его расширения вследствие стеноза выходного отдела, возможно, придется оставить назогастральный зонд до тех пор, пока функция желудка не восстановится. Как при любой лапароскопической операции, послеоперационные боли обычно выражены умеренно.
ПОДГОТОВКА
Рис. 16-18. Обстановка операционной для проведения лапароскопической гастроеюностомии.
Рис. 16-19. Предполагаемое введение троакаров для лапароскопической гастроеюностомии. После общей анестезии устанавливают назогастральный зонд и катетер Фолея для минимизации вероятности повреждения желудка и мочевого пузыря во время введения троакаров. Порт для камеры — 10-миллиметровый, его можно ввести супра-, интра- и инфраумбиликально. После создания адекватного пневмоперитонеума проводят эксплоративную лапароскопию. Если не показана операция Уиппла, можно провести лапароскопическую гастроеюностомию. Остальные троакары устанавливают под визуальным контролем.
12- и 5-миллиметровый порты устанавливают в правом верхнем квадранте в виде равнобедренного треугольника с предполагаемым местом гастроеюностомии в области его верхушки. Второй 5-миллиметровый порт для первого ассистента вводят в левом верхнем квадранте.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 16-20. А — связка Трейтца найдена, выбирают адекватный сегмент тощей кишки таким образом, чтобы он дотягивался до передней поверхности желудка без натяжения (примерно 30 см от связки Трейтца). Б — тощая кишка ориентирована таким образом, чтобы избежать перекрута брыжейки.
Рис. 16-21. После выбора сегмента тощей кишки ориентацию тощей кишки и желудка поддерживают с помощью наложения якорных швов под визуальным контролем. Серозно-мышечные швы накладывают на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки и выводят из брюшной полости наружу через переднюю брюшную стенку. При этом используют прямую иглу и зажим или проводник для иглы. Эти наводящие швы необходимо наложить, по крайней мере, на расстоянии 6 см в сторону, чтобы можно было сформировать гастроеюностому с широким просветом.
Швы натягивают таким образом, чтобы расправить желудок и двенадцатиперстную кишку для их адекватного сопоставления.
Рис. 16-22. С помощью электрокоагулятора проводят гастротомию и энтеротомию. Каждый из этих разрезов должен быть достаточно большим для введения бранши эндоскопического степлера.
Рис. 16-23. Через 12-миллиметровый порт проводят эндоскопический степлер. Одну его браншу осторожно вставляют в гастротомию, а другую — в еюнотомию. Устройство приводят в действие столько раз, сколько окажется необходимым, чтобы получить анастомоз длиной 60-90 мм.
Рис. 16-24. Оставшуюся часть энтеротомического отверстия можно закрыть с помощью эндоскопического степлера (А) или швов (Б) (ручного шва или автоматического сшивающего устройства). В качестве альтернативы можно сформировать весь анастомоз с помощью ручного шва.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопическая хирургия продолжает развиваться, хирурги становятся более опытными, а технические новшества позволяют исследовать новые методики. Пациентам с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, например с нерезектабельными периампулярными опухолями, минимально инвазив
ная хирургия позволяет снизить связанные с вмешательством смертность и частоту послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями. Для пациентов, продолжительность жизни которых измеряется месяцами, эти преимущества имеют огромную важность.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Chekan E.G., Clark L., Wu J. et al. Laparoscopic biliary and enteric bypass // Semin. Surg. Oncol. — 1999. — Vol. 16. — P. 313-320.
2. Hamade A.M., Al-Bahrani A.Z., Owera A.M. A. et al. Therapeutic, prophylactic, and preresection applications of laparoscopic gastric and biliary bypass for patients with periampullary malignancy // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 1333-1340.
3. House M.C., Choti M.A. Palliative therapy for pancreatic/biliary cancer // Surg. Clin. North Am. — 2005. — Vol. 85. — P. 359-371.
4. Lillemoe K.D., Cameron J.L., Hardacre J.M. et al. Is prophylactic gastrojeju nostomy indicated for unresectable periampullary cancer? // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. — P. 322-330.
5. Rothlin M. A., Schob O., Weber M.: Laparoscopic gastro- and hepatico-jejunostomy for palliation of pancreatic cancer // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 1065-1069.
6. Sohn T. A., Lillemoe K.D., Cameron J.L. et al. Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s // J. Am. Coll. Surg. — 1999. — Vol. 188. — P. 658-666.
7. Espat N.J., Brennan M.F., Conlon K.C. Patients with laparoscopically staged unresectable pancreatic adenocarcinoma do not require subsequent surgical biliary or gastric bypass // J. Am. Coll. Surg. — 1999. — Vol. 188. — P. 649-657.
8. Choi Y.B. Laparoscopic gastrojejunostomy for palliation of gastric outlet obstruction in unresectable gastric cancer // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1620-1626.
9. Mittal A., Windsor J., Woodfield J. et al. Matched study of three methods for palliation of malignant pyloroduodenal obstruction // Br. J. Surg. — 2003. — Vol. 91. — P. 205-209.
10. Maosheng D., Ohtsuka T., Ohuchida J. et al. Surgical bypass versus metallic stent for uresectable pancreatic cancer // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2001. — Vol. 8. — P. 367-373.
11. Taylor M.C., Me Leod R.S., Langer B. Biliary stenting versus bypass surgery for the palliation of malignant distal bile duct obstruction: a metaanalysis // Liver Transpl. — 2000. — Vol. 6. — P. 302-308.
12. Schulick R.D. Hepatobiliary anatomy// Greenfields Surgery/Ed.M. W. Mul-holland. — Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006. — P. 892-908.
13. Van Heek N.T., De Castro S.M. M., van Eijck C.H. et al. The need for prophylactic gastrojejunostomy for unresectable periampullary cancer // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238. — P. 894-905.
14. Date R.S., Siriwardena A.K. Current status of laparoscopic biliary bypass in the management of non-resectable peri-ampullary cancer // Pancreatology. — 2005. — Vol. 5. — P. 325-329.
15. Tarnasky P.R., England R.E., Lail L.M. et al. Cystic duct patency in malignant obstructive jaundice // Ann. Surg. — 1995. —Vol. 221. — P. 265-271.
16. Urbach D.R., Bell C.M., Swanstrom L.L. et al. Cohort study of surgical bypass to the gallbladder or bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 237. — P. 86-93.