Сриневас К. Редди, Брайн М. Клэри
Gagner et al. [1] сообщили о первой лапароскопической резекции печени (ЛРП) в 1992 г. Неанатомическая ЛРП была проведена двум пациентам — с очаговой нодулярной гиперплазией и метастазом колоректального рака. Первая анатомическая резекция (левая латеральная сегментэктомия) была проведена Azagra et al. [2] в феврале 1993 г. Хотя минимально инвазивная хирургия распространилась в других областях хирургии, возникло несколько препятствий для широкого применения ЛРП. К ним относились трудности в вос- проведении техники мобилизации и рассечения, которые применяются при открытой резекции, страх перед неконтролируемым кровотечением или газовой эмболией, возможность метастазирования в места портов, недостаточный опыт операторов в лапароскопической и печеночной хирургии и отсутствие рандомизированных исследований по ЛРП. Задача этой главы — обзор приобретенного к настоящему времени опыта в ЛРП и описание авторской методики левосторонней латеральной секционэктомии, левосторонней геми- гепатэктомии и клиновидной резекции с ручной ассистенцией. Лапароскопическое лечение кист печени не обсуждается. Авторы не представляют чьих-либо корпоративных интересов.
ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ РЕЗЕКЦИИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
На рис. 15-1 кратко описаны результаты ранних серий ЛРП при солидных опухолях. Среди этих ранних серий техники рассечения печеночной ткани, частота использования маневра Прингла (Pringle) перед резекцией и подбор пациентов в значительной степени различаются. Редко проводилась резекция более чем двух сегментов. Такое значительное различие в ранних результатах после ЛРП в этих сериях, как, например, частота конверсий в открытую операцию от 0 до 20%, необходимость в переливании крови после операции от 0 до 35% и продолжительность госпитализации, поддерживает точку зрения о необходимости длительного курса обучения проведению ЛРП. Несмотря на то что ЛРП находится еще на заре своего развития, частота послеоперационных осложнений и смертность приближаются к результатам открытой операции. Принципы, извлеченные из этих ранних исследований, которым следуют и по сегодняшний день, гласят:
• в связи со сложностью операции и потенциальной необходимостью конверсии в лапаротомию из-за неконтролируемого кровотечения попытку проведения ЛРП должны предпринимать только врачи с большим опытом в лапароскопии и печеночной хирургии, имеющие в своем распоряжении необходимые технологии;
• перед началом каждой резекции необходимо проводить интраоперационное УЗИ, которое нужно для определения точной локализации образования относительно основных сосудистых структур и желчных протоков, диагностики сопутствующей печеночной патологии, не выявленной перед операцией, подтверждения диагноза с помощью биопсии под ультразвуковым контролем и определения границ резекции, что гарантирует получение негативного края резекции [3,6, 8,10].
Анализ современных крупных серий ЛРП показывает, что четко определенных показаний к этим операциям не существует. На рис. 15-2 вкратце описаны результаты этих исследований. Большинство пациентов в данных сериях (или все пациенты в некоторых из серий) оперированы по поводу злокачественных опухолей, что говорит об аналогичности показаний к ЛРП и открытой резекции. Хотя большинство исследователей все еще подбирают для ЛРП пациентов с более мелкими опухолями, небольшое количество опытных хирургов резецируют достаточно крупные опухоли (>5 см) и проводят резекции крупных участков печени.
Однако частота применения окклюзии сосудов ворот печени и гемостатических агентов на основе фибрина все еще варьирует в широких пределах. В то время как уровень смертности (0-6%) и повторных операций (0-5%) относительно низкий, частота конверсий в открытую операцию (0-26%), частота послеоперационных осложнений (5-33%) и продолжительность послеоперационной госпитализации все еще очень разнятся. В основном это можно объяснить отсутствием общепринятой методики проведения ЛРП. Важен тот факт, что сообщается всего об одном случае метастаза в место лапароскопического порта (при разрыве печеночного метастаза почечно-клеточного рака [15]) и трех случаях газовой эмболии [23, 25]. Эти данные подтверждает большой обзор литературы, проведенный Gagner et al. [26], который показал, что газовая эмболия была отмечена только у двух человек, подвергшихся ЛРП. Общая средняя продолжительность госпитализации составила 7 дней, примерная кровопотеря — 315 мл, средняя продолжительность операции — 198 мин. Общая послеоперационная смертность составила 0,3%, частота осложнений — 12%, при этом наиболее частыми осложнениями были асцит и гидроторакс. Частота выявления послеоперационных кровотечений, желчных свищей, потребовавших вмешательства, и печеночной недостаточности составила 1,1; 0,7 и 0,7% соответственно. Конверсия в открытую операцию потребовалась 2,7% пациентов, чаще всего из-за интраоперационного кровотечения.
Хотя рандомизированных исследований по данной тематике не проводили, ретроспективные и проспективные исследования, сравнивающие пациентов с соответствующими клиническими случаями, подвергшихся ЛРП или открытой резекции, показали, что минимально инвазивная хирургия имеет преимущества перед открытой и не оказывает дополнительного негативного влияния на безопасность пациента и отдаленные результаты операции. На рис. 15-3 кратко изложены результаты некоторых из этих исследований. Патологическая картина резецированных образований и окружавшей их ткани печени отличалась, причем пять исследований включали только пациентов со злокачественными опухолями, а два — только пациентов с циррозом. Частота конверсий в лапаротомию была низкой во всех исследованиях. В большинстве серий продолжительность ЛРП была меньшей, чем открытой резекции, или такой же. Три из десяти исследований показали более низкую кровопотерю (ПК) после ЛРП. В остальных исследованиях значительных различий в этом показателе отмечено не было. В трех из четырех исследований отметили более быстрое время возвращения к пероральной диете и в восьми из десяти — более короткую продолжительность послеоперационной госпитализации при ЛРП по сравнению с открытой резекцией.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Рис. 15-1. Ранние серии лапароскопических резекций печени по поводу солидных опухолей. Обширные резекции — резекции трех и более сегментов. АК — аргоновый коагулятор; Р — раздавливание с помощью зажима; ЭЗ — эндоскопический зажим; ВП — внепеченочный; ЭПШ — электрокоагуляция с плавающим шариком; ЛЛС — левосторонняя латеральная секционэктомия; ЯРА — лапароскопия с ручной ассистенцией; УС — ультразвуковой скальпель, «Harmonic scalpel» (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH); ДГ — длительность госпитализации; ДО — длительность операции; ПОД — послеоперационный день; ЭС — эндоваскулярный степлер; УД — ультразвуковая диссекция, ПК — приблизительная кровопотеря.
Важен тот факт, что ни одно из исследований не выявило значительных различий в частоте послеоперационных осложнений и смертности между указанными методами, что исключает негативное влияние лапароскопического доступа на безопасность пациента. В ходе трех исследований показаны отдаленные результаты у пациентов с печеночно-клеточным раком, причем разницы в выживаемости без рецидива заболевания и общей выживаемости после гепатэктомии между пациентами, подвергшимися ЛРП и открытой резекции, продемонстрировано не было.
В настоящее время авторы не рекомендуют проведение ЛРП пациентам, которым показана обширная гепатэктомия; с декомпенсированным циррозом; которым, вероятнее всего, потребуются резекция и реконструкция желчных протоков; которые, вероятнее всего, имеют мелкие опухоли (как те, которые получили неоадъювантную терапию или имеют выраженный стеатоз); пациентам с образованиями, которые, по данным предоперационных методов визуализации, расположены близко к крупным сосудам.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ С РУЧНОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ
Лапароскопия с ручной ассистенцией (ЛРА) имеет несколько преимуществ перед полностью лапароскопической техникой. Наличие руки в операционном поле повышает безопасность резекции печени [33- 37]. Тактильная чувствительность позволяет точно идентифицировать ранее выявленные образования и их взаимосвязь с крупными сосудами и желчными протоками и снижает риск разрывов паренхимы благодаря точной установке эндоваскулярного степлера и других инструментов для рассечения печени. Ретракция печени с помощью руки способствует мобилизации и улучшает визуализацию перед рассечением печени как при открытой операции, что трудно осуществить при чисто лапароскопическом доступе. Ручная ассистенция позволяет хирургам симулировать этапы открытой резекции и тем самым снижает общую продолжительность курса обучения минимально инвазивному доступу. Пальцевая компрессия отдельного венозного кровоточащего сосуда или края резекции печени — отличный способ временного гемостаза до того, как будут подготовлены средства для осуществления постоянного гемостаза (например, аргоновая коагуляция или лигатура для ушивания). Рука или GelPort (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) позволяют проводить быструю конверсию в лапаротомию посредством умеренного увеличения длины разреза. С помощью ручной ассистенции авторы данной главы и другие авторы проводят резекцию печени при образованиях задней поверхности правой доли, в то время как опухоли этой локализации традиционно избегают при чисто лапароскопическом доступе [34, 38, 39]. При злокачественных образованиях ЛРА облегчает стадирование перед резекцией, демонстрируя признаки внутри- и внепеченочного опухолевого поражения, которые не были обнаружены методами предоперационной визуализации и с помощью лапароскопического УЗИ. Мануальная пальпация во время рассечения также упрощает следование ранее намеченной линии резекции, увеличивая вероятность получения негативного края резекции. Недостаток ЛРА — необходимость в разрезе длиной 7 см, который хотя и не такой длинный, как традиционный лапаротомный разрез (и не требует продления в сторону фланка), но все же снижает сохранность брюшной стенки и косметические преимущества чистой минимально инвазивной хирургии. Устройство «GelPort», которое используют авторы, толстое, поэтому проблемой может быть утечка воздуха вокруг порта для ручной ассистенции. Этот дефект можно свести к минимуму, применяя новые устройства «Gel» и «HandPort» (Smith&Nephew, Inc., Mississauga, Ontario, Canada), которые обеспечивают хорошую герметичность порта.
ГЕМОСТАЗ
При ЛРП, как и при открытой резекции, применяют множество способов гемостаза. Для окклюзии приносящих портальных сосудов при маневре Прингла тупым путем обнажают портальную триаду. Компрессия приносящих печеночных сосудов достигается с помощью использования в качестве турникета пупочной ленты, которую проводят вокруг ворот, а затем, вне брюшной полости, через просвет резинового катетера. В качестве альтернативного варианта ворота можно пережать зажимом «бульдог», наложенным через порт для ручной ассистенции. К этому зажиму затем прикрепляют длинный кусок пупочной ленты, который выводят из брюшной полости наружу для надежного контроля над зажимом. По сравнению со многими другими группами врачей авторы не применяют окклюзию главной портальной ножки в качестве обыденного или срочного маневра Прингла. При локальной гепатотомии можно использовать лигирование отдельных воротных сосудов (рис. 15-4) [40]. При стандартной левосторонней гемигепатэктомии применяют наложение эндоваскулярного степлера на левую главную ножку перед рассечением печени. При всех остальных ЛРП (левосторонняя латеральная сегментэктомия, правосторонняя гемигепатэктомия и клиновидная резекция печени) они считают лигирование воротных сосудов перед началом резекции «золотым стандартом». Сосуды, приносящие кровь в печень во время резекции, захватывают в сосудистый степлер. Существует два метода лигирования вен. Некоторые хирурги перед резекцией печени обычно обнажают печеночную вену и пересекают ее с помощью эндоваскулярного степлера. Авторы же настоящей главы лигируют внепеченочные вены с помощью степлера в конце процедуры резекции.
Рис. 15-2. Крупные современные серии лапароскопических резекций печени по поводу солидных образований. Цифровые значения указаны в соответствии. Обширной считается резекция трех и более сегментов. А — «Autosonix» (Misonix, Inc. Farmingdale, NY); P — раздавливание зажимом; МКР — метастаз колоректального рака в печень; КН — коагуляционные ножницы; Э — электрокоагуляция; ЛРА—лапароскопия с ручной ассистенцией; КК — коагуляционный крючок; ПКР — печеночно-клеточный рак; МТК — микроволновой тканевый коагулятор; У— ультразвуковой диссектор/ножницы/аспиратор; УС — ультразвуковой скальпель; ДГ—длительность госпитализации; ДО—длительность операции; ОВ — общая выживаемость; ЭС — эндоваскулярный степлер; TL — устройство «TissueLinc» (TissueLinc Medical, Dover, NH).
МЕТОДЫ РАССЕЧЕНИЯ
Для рассечения ткани печени при ЛРП применяют несколько методов, как показано на рис. 15-1 и 15-2 [41]. Некоторые японские хирурги применяли микроволновой коагулятор для профилактики кровотечения из ткани печени, расположенной рядом с линией резекции. Инструмент посылает энергию микроволн с частотой 2450 МГц к монополярному игольчатому электроду, который коагулирует ткань печени. «Ультразвуковой хирургический аспиратор «Кавитрон» (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator — CUSA) фрагментирует и аспирирует ткани, бедные коллагеном (к примеру, ткань печени). В ультразвуковом скальпеле (harmonic scalpel — «Ethicon Endo-Surgery», Inc., Cincinnati, Ohio) использованы высокочастотные вибрации для денатурации белков и склеивания мелких сосудов и желчных протоков. Ультразвуковая резекция имеет несколько преимуществ перед электрорезекцией: небольшое количество дыма, ограниченную теплопродукцию и минимальный электрический ток; все это снижает вероятность термического поражения других органов. Для рассечения применяют и другие ультразвуковые устройства: ультразвуковые ножницы (harmonic shears), ультразвуковой диссектор, ножницы и аспиратор. Для симуляции техники раздавливающего зажима, которую применяют при открытой резекции, используют раздавливающие зажимы. Некоторые хирурги предпочитают применять для рассечения печени водоструйный диссектор (струйный резак) и говорят, что это устройство позволяет провести резекцию быстрее и с меньшей кровопотерей, чем CUSA. К другим устройствам для рассечения относятся: устройство FB 3.0 с флотирующим шариком («TissueLink»; TissueLink Medical Dover, NH), Nd: MG-лазер, коагуляционный крючок, биполярная диатермия и «LigaSure» (Valleylab, Boulder, СО). Некоторые хирурги применяют зажим Лукана (Lucane) для внутрипаренхиматозного сосудистого контроля перед рассечением. Исследования, сравнивающие эффективность одной техники рассечения относительно другой при ЛРП, проведены не были.
Рис. 15-3. Сравнительные серии лапароскопических и открытых резекций печени. За размер в данном случае считали размер опухоли в наибольшем измерении. Понятие «сегменты» означает количество резецированных сегментов печени. Конверсиями называли число первичных случаев лапароскопических операций, потребовавших конверсии в открытое оперативное вмешательство. Понятия«свободный режим» и «пероральный режим» означают первый день свободного режима и перорального питания. ПЛВ — 5-летняя выживаемость без заболевания; ПК — примерная кровопотеря; Лап — лапароскопическая резекция печени; ДГ — длительность госпитализации; ДО — длительность операции; ОВ — общая 5-летняя выживаемость.
Так же как и большинство групп, которые применяют степлеры для печеночной вены, портальной ножки и других крупных сосудов (рис. 15-1,15-2), авторы с помощью гибкого эндоскопического сосудистого сшивающего аппарата с вращающейся головкой проводят основной объем рассечений паренхимы во время ЛРП. Степлером раздавливают и рассекают ткань на расстоянии, которое на несколько миллиметров меньше, чем реальная длина линии скобок, что способствует гемостазу. Длина картриджа 60 мм позволяет проводить эффективное рассечение. Для левосторонней латеральной секционэктомии требуется 7 таких картриджей. Узкие скобки шириной 2,5 мм позволяют получить эффективный гемостаз и снижают вероятность разрыва паренхимы при рассечении. Вращающаяся головка эндоваскулярного степлера имеет преимущества при формировании прямой линии резекции. Для повышения эффективности рассечения печени с использованием степлера и улучшения гемостаза в области линии резекции сначала «истончают» печень с помощью рассечения капсулы Глисона и рассекают первые 20-30% толщины паренхимы печени ультразвуковым скальпелем, затем завершают резекцию с помощью степлера. Несмотря на преимущества при гемостазе, не советуют применять степлер для резекции цирротической печени вследствие вероятности возникновения сильного кровотечения после рассечения паренхимы.
Рис. 15-4. А, Б — линии гепатотомии для раздельного пересечении воротных ножек. Доступы к правой задней ножке (1), правой передней ножке (2), левой главной ножке (3) и левой латеральной ножке (5) (из: Launois[42]).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
Метод лапароскопической левосторонней латеральной секционэктомии, предложенный авторами, описан полностью, поскольку он является наиболее распространенным и простым методом анатомической резекции. Ниже описаны его отличия от других методов резекции.
Левосторонняя латеральная секционэктомия
Пациента укладывают в низкое литотомическое («французское» или «обратное Y») положение. Хирург становится между ног пациента, а первый ассистент — слева от хирурга (рис. 15-5). Делают разрез в левом верхнем квадранте, соответствующий размерам руки оперирующего хирурга, и через него устанавливают «GelPort». Через «GelPort» вводят троакар Хэссона и создают карбоксиперитонеум до давления 15 мм рт.ст. Некоторые хирурги усстанавливают «GelPort» или другое устройство для ручной ассистенции после создания карбоксиперитонеума, чтобы снизить частоту миграции порта при инсуффляции, но авторы с такой проблемой не сталкивались. Не следует устанавливать «GelPort» слишком низко, чтобы избежать необходимости тянуться рукой для достижения печени. Затем с помощью 30-градусного лапароскопа ревизуют брюшную полость, чтобы подтвердить наличие патологического образования и выявить внутри- и внепеченочные очаги патологического процесса, не обнаруженные в результате предоперационного обследования. Далее устанавливают порты, как это показано на рис. 15-5. Все порты размещают по принципу Берса и используют 12-миллиметровые троакары, которые позволят менять положение камеры и устройства для рассечения, чтобы обеспечить множество углов резекции и визуализацию в разных ракурсах. Другие группы хирургов применяют баллонные порты, за которые можно тянуть, чтобы создать тракцию в противоположном направлении с минимальным риском миграции порта. Через все эти порты можно также интраоперационно провести УЗИ. В качестве альтернативы обычный ультразвуковой датчик можно ввести через «GelPort». Затем серповидную связку печени отсекают от брюшной стенки с помощью ультразвукового скальпеля, введенного через срединный порт, камера при этом находится в правом нижнем порте, как показано на рис. 15-6. Серповидную связку рассекают настолько, чтобы ее было удобно применять для тракции. Рука оказывает неоценимую помощь в ретракции печени при лигировании серповидной связки. Ее снова используют для ретракции печени при рассечении ультразвуковым скальпелем левой коронарной связки. Такой доступ позволяет снизить вероятность повреждения окружающих органов, в частности желудка (рис. 15-7). После этого опять же с помощью руки приподнимают левую половину печени, чтобы обнажить сальниковую сумку, которую вскрывают ультразвуковым скальпелем для доступа к хвостатой доле (рис. 15-8). В этом заключается необходимая мобилизация печени. Авторы издания не проводят холецистэктомию во время левой латеральной секционэктомии, если для этого нет показаний (холелитиаза и признаков воспаления желчного пузыря). Как было сказано выше, они не практикуют пережатия портальных сосудов и печеночных вен перед началом резекции. Для маркировки линии резекции применяется аргоновый коагулятор. После введения камеры через надпупочный порт печень рассекают ультразвуковым скальпелем вдоль этой линии (рис. 15-9). Авторы применяют ультразвуковой скальпель для «истончения» печени, что способствует применению эндоваскулярного степлера. Печень рассекают ультразвуковым скальпелем примерно на 30% ее толщины. Во время пересечения рука хирурга приносит большую пользу, обеспечивая ретракцию левой латеральной секции и компрессию, которая снижает кровотечение. Затем через правый нижний порт вводят эндоваскулярный степлер (60x2,5 мм). Гибкие степлеры используют таким образом, чтобы выполнить линейную резекцию (рис. 15-10). Обычно для пересечения печени необходимо от 5 до 8 картриджей. Для проведения верхней части разреза рядом с печеночной веной степлер можно ввести через правый верхний порт. На рис. 15-11 продемонстрирована последовательная линия резекции, а на рис. 15-12 — наложение степлера на левую печеночную ножку. Левую печеночную вену захватывают вместе с паренхимой печени. Удаленный образец помещают в эндоскопический контейнер и извлекают через «GelPort». Затем применяют аргоновый коагулятор для коагуляции сосудов в месте резекции, снижая при этом давление пневмоперитонеума (рис. 15-13). Авторы не используют «Tisseal» (Baxter Immuno AG, Deerfield, IL), FloSeal (Baxter, Deerfield, IL) или другие гемостатические агенты, так как их трудно распылять при лапароскопическом доступе. Для выявления желчеистечения обычно устанавливают дренаж к месту резекции, который удаляют через день после операции, если выделения без примеси желчи.
ПОДГОТОВКА
Рис. 15-5. Установка портов и положение хирурга при лапароскопической левосторонней латеральной секционэктомии. «GelPort» установлен в левом верхнем квадранте в достаточно высоком положении — так, чтобы хирургу не приходилось тянуться, чтобы обеспечивать ретракцию печени. 12-миллиметровые порты устанавливают таким образом, чтобы можно было менять местами камеру, ультразвуковой скальпель (harmonic scalpel«Ethicon Endosurgery», Inc., Cincinnati, ОН) и эндоваскулярный степлер. Например, при рассечении серповидной и треугольной связок ультразвуковым скальпелем работают через надпупочный порт, а камера введена через правый нижний порт. Позже, по ходу резекции, эндоваскулярный степлер можно ввести в правый верхний порт, а камеру — в надпупочный порт для завершения наложения скобок рядом с левой печеночной веной.
ОПЕРАЦИЯ
Рис. 15-6. Печень мобилизуют путем лигирования круглой связки с помощью ультразвукового скальпеля («Ethicon Endo-Surgery», Inc., Cincinnati, ОН). С этой целью можно также использовать «LigaSure» (Valleylab, СО) и ультразвуковой диссектор. Обратите внимание, что для создания натяжения круглой связки и облегчения ее диссекции печень отводят книзу рукой.
Рис. 15-7. Пересечение левой коронарной связки с помощью ультразвукового скальпеля («Ethicon Endo-Surgery», Inc., Cincinnati, ОН). При этом рукой защищают другие органы (печень и левую печеночную вену). Поскольку патологическое образование не расположено вблизи от печеночной вены, этот сосуд не был обнажен при диссекции.
Рис. 15-8. Рукой печень отводят кверху и выворачивают левую часть печени, чтобы визуализировать малый сальник. Малый сальник пересекают с помощью ультразвукового скальпеля («Ethicon Endo-Surgery», Inc., Cincinnati, ОН), при этом обнажается хвостатая доля печени.
Рис. 15-9. После маркировки линии резекции непосредственно рядом с пупочной фиссурой с помощью аргонового коагулятора печень рассекают с помощью ультразвукового скальпеля («Ethicon Endo-Surgery», Inc., Cincinnati, ОН). Толщина печени уменьшается, что способствует ее рассечению с помощью эндоваскулярного степлера. Обратите внимание, что руку используют для захвата левой латеральной секции и ее тракции, что благоприятствует рассечению печени.
Рис. 15-10. Для рассечения печени используют эндоскопический сосудистый сшивающий аппарат с вращающейся головкой размером 60x2,5 мм. Рукой степлер вводят в паренхиму печени.
Рис. 15-11. Линия скобок после рассечения печени с помощью степлера. Обратите внимание на мобилизованную левую печеночную ножку.
Рис. 15-12. Наложение эндоваскулярного степлера на левую печеночную ножку.
Рис 15-13. Для гемостаза используют аргоновый коагулятор. Для дополнительного гемостаза и склеивания желчных ходов можно применять фибриновые гемостатические агенты.
Рис. 15-14. Бранши эндоваскулярного степлера введены через гепатотомию в основании сегмента 4Ь и, таким образом, заключают в себе левую портальную ножку. При прошивании ножку пересекают, что приводит к отделению левой половины печени. Обратите внимание, что для поднятия печени используют руку, которая позволяет визуализировать и контролировать наложение браншей степлера.
Левосторонняя гемигепатэктомия
Установка портов для обычной левосторонней гемиге- патэктомии обычно соответствует таковой при левосторонней латеральной секционэктомии. У крупных пациентов «GelPort» устанавливают вверху, по средней линии вместо левого подреберья. Дополнительный 12-миллиметровый порт располагают в области латеральной брюшной стенки справа. Печень мобилизуют, так же как и при левосторонней латеральной секционэктомии, рассекая левую коронарную и серповидную связки. Не нужно пытаться отдельно мобилизовать общий ствол срединной и левой печеночной вены или отдельно левую печеночную вену. Перед пересечением проводят селективный контроль притока крови к левой половине печени с помощью внутрипаренхи- матозного пережатия. Этого можно достичь с помощью гепатотомии с использованием электрокоагулятора в основании сегмента 4Ь, сразу правее от пупочной фиссуры (см. рис. 15-4). Тонкие бранши универсального степлера (шириной 2,5 мм) вводят через гепатотомию, заключая левую портальную ножку в бранши степлера (рис. 15-14), который затем приводят в действие. Далее проводят пересечение печени вдоль образовавшейся демаркационной линии с помощью ультразвукового скальпеля и эндоваскулярного степлера, как и при левосторонней латеральной секционэктомии. Когда опухоль находится далеко от средней линии печени (линии Кантли), линию резекции выбирают произвольно слева от нее, избегая повторного перекрещивания с проекцией срединной печеночной вены. Левую печеночную вену снова берут в толще печени, так как она проходит поперек наиболее поверхностной части разреза паренхимы. После извлечения удаленного препарата края паренхимы коагулируют с помощью аргонового коагулятора.
Правосторонняя гемигепатэктомия
Лапароскопическая правосторонняя гепатэктомия более сложна технически и требует больших затрат времени, чем левосторонние резекции печени [42]. Установка портов и «GelPort» при правосторонней гепатэктомии принципиально отличается (рис. 15-15) от описанной выше. «GelPort» устанавливают справа от пупка, а затем вводят три 12-миллиметровых порта: медиальнее, латеральнеє «GelPort» и в эпигастрии по средней линии. Латеральный 5-миллиметровый порт служит для ретракции. При правосторонней гемигепатэктомии рука хирурга играет важную роль в мобилизации верхушки печени и тракции на этапе пересечения правой коронарной связки. Для диссекции авторы предпочитают использовать «LigaSure», чтобы быть уверенными в надежной коагуляции мелких сосудов. Сначала рассекают серповидную связку, а затем брюшину над правой и средней печеночной веной (рис. 15-16). Затем рассекают правую коронарную связку на латеральной поверхности правой половины печени, а нижнюю поверхность печени отделяют от забрюшинных структур (рис. 15-17). С помощью руки проводят тупую диссекцию (как при ОР), правую половину печени полностью мобилизуют до уровня НПВ (рис. 15-18). Если образование расположено вблизи от НПВ, авторы предлагают освобождать переднюю поверхность НПВ от ее мелких притоков с помощью «LigaSure» или гемостатических клипс. После этого удаляют желчный пузырь. Затем паренхиму печени рассекают вдоль линии, которая находится латеральнеє НПВ и распространяется в краниальном направлении и поперек внутрипеченочной части правой печеночной вены, без окклюзии входящих и исходящих сосудов (рис. 15-19-15-21), аналогично технологии, описанной выше. Удаленный препарат извлекают и коагулируют место резекции.
ПОДГОТОВКА К ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕПАТЭКТОМИИ
Рис. 15-15. Установка портов и положение хирурга при правосторонней гепатэктомии с ручной ассистенцией. Первым, справа от пупка, устанавливают «GelPort». Затем устанавливают три 12-миллиметровых порта: медиальнее, латеральнеє от «GelPort» и в эпигастрии по средней линии.
Для ретракции устанавливают латеральный 5-миллиметровый порт.
ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕПАТЭКТОМИЯ
Рис. 15-16. С помощью комбинации тупой диссекции и «Liga- 5иге» (Valleytab, Boulder, СО) рассекают брюшину, окружающую правую и срединную печеночную вену. Обратите внимание, что руку используют для обнажения брюшины и защиты печеночных вен от повреждения, в основном как это делается и при открытой операции.
Рис. 15-17. Нижнюю поверхность правой половины печени отделяют от забрюшинных структур, используя «LigaSure»(Valley lab, Boulder, СО).
Рис. 15-18. Правую половину печени полностью мобилизуют до уровня нижней полой вены.
Рис. 15-19. Эндоваскулярным степлером пересекают печень вдоль линии, которая проходит сразу же латеральнеє линии Кантли.
Рис. 15-20. Степлер наложен на внутрипеченочный отдел правой печеночной вены.
Рис. 15-21. При правосторонней гепатэктомии печень рассекают (указано стрелками) вдоль линии, расположенной латеральнеє нижней полой вены.
Клиновидная резекция
Выбор техники клиновидной резекции в значительной степени зависит от размера и расположения опухоли в толще печени. При наличии мелких образований, расположенных по самой периферии тонкой секции печени (например, в левой латеральной секции), можно легко провести V-образную клиновидную резекцию с помощью двух картриджей универсального степлера. Аналогично расположенные еще более мелкие образования можно удалить с применением электрокоагуляции или других гемостатических инструментов (ультразвуковых ножниц или «LigaSure»). В случае более крупных образований делают попытку мобилизации печени по воображаемой линии резекции. Если этот маневр окажется удачным, можно легко наложить степлер для пересечения печени. При расположении образования в правой половине печени часто бывает трудно провести линию резекции таким образом, чтобы она не включала избыточное количество ткани. В таком случае с помощью электрокоагулятора делают циркулярный, или эллиптический, разрез печени, окружающий опухоль. Затем рассекают паренхиму глубже и глубже с помощью ультразвуковых ножниц или «LigaSure». Крупные соссуды, которые при этом встречаются, лучше клипировать.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gagner М., Rheault М., Dubuc J. Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor // Surg. Endosc. — 1992. — Vol. 6. — P. 99.
2. Azagra J.S., Goergen M., Gilbart E., Jacobs D. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy: technical aspects // Surg. Endosc. — 1996. — Vol. 10. — P. 758-761.
3. Strasberg S.M. Nomenclature of hepatic anatomy and resections: a review of the Brisbane 2000 system II]. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2005. — Vol. 12. — P. 351-355.
4. Buell J.F., Thomas M.J., Doty T.C. et al. An initial experience and evolution of laparoscopic hepatic resectional surgery // Surgery. — 2004. — Vol. 136. — P. 804-811.
5. Berends F.J., Meijer S., Prevoo W. et al. Technical considerations in laparoscopic liver surgery // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. —P. 794-798.
6. Katkhouda N„ Hurwitz M., Gugenheim J. et al. Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 229. — P. 260-466.
7. Descottes B., Lachachi E, Sodji M. et al. Early experience with laparoscopic approach for solid liver tumors: initial 16 cases // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232. — P. 641-645.
8. Cherqui D., Husson E., Hammoud R. et al. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232. — P. 753-762.
9. Kaneko H., Takagi S., Shiba T. Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy: technique and results of a clinical series // Surgery. — 1996. — Vol. 120. — P. 468-475.
10. Marks J., Mouiel J., Katkjouda N. et al. Laparoscopic liver surgery: a report on 28 patients // Surg. Endosc. — 1998. — Vol. 12. — P. 331- 334.
11. Huscher C.G. S., Lirici M.M., Chiodini S., Recher A. Laparoscopic surgery section: current position of advanced laparoscopic surgery of the liver // J.R. Coll. Surg. Edinb. — 1997. — Vol. 42. — P. 219-225.
12. Edwin B., Mala T„ Gladhaug I. et al. Liver tumors and minimally invasive surgery: a feasibility study // Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2001. — Vol. 11. — P. 133-139.
13. Buell J.E, Koffron A.J., Thomas M.J. et al. Laparoscopic liver resection // J.Am. Coll. Surg. — 2005. — Vol. 200. — P. 472-480.
14. Vibert E., Kouider A., Gayet B. Laparoscopic anatomic liver resection // HPB. — 2004. — Vol. 6. — P. 222-229.
15. Vibert E., Perniceni T., Levard H. et al. Laparoscopic liver resection // Br.J. Surg. — 2006. — Vol. 93. — P. 67-72.
16. O’Rourke N., Shaw I, Nathanson L. et al. Laparoscopic resection of hepatic colorectal metastases // HPB. — 2004. — Vol. 6. — P. 230- 235.
17. Belli G., Fantini C., D’Agostino A. et al. Laparoscopic liver resections for hepatocellular carcinoma (HCC) in cirrhotic patients // HPB. — 2004. — Vol. 6. — P. 236-246.
18. Descottes B., Glineur D., Lachachi F. et al. Laparoscopic liver resection for benign liver tumors: results of a multicenter European experience // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 23-30.
19. Gigot J., Glineur D., Azagra J.S. et al. Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors: preliminary results of a large multicenter European study // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 236. — P. 90-97.
20. Kaneko H. Laparoscopic hepatectomy: indications and outcomes // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2005. — Vol. 12. — P. 438-443.
21. Mala T., Edwin B., Rosseland A.R. et al. Laparoscopic liver resection: experience of 53 procedures at a single center // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2005. — Vol. 12. — P. 298-303.
22. Chang S., Laurent A., Tayar C. et al. Laparoscopy as a routine approach for left lateral sectionectomy // Br. J. Surg. — 2007. — Vol. 94. — P. 58-63.
23. Cherqui D., Laurent A., Tayar C. et al. Laparoscopic liver resection for peripheral hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 243. — P. 499-506.
24. Hashizume M., Shimada M„ Sugimachi K. Laparoscopic hepatectomy: a new approach for hepatocellular carcinoma //
1 Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2000. — Vol. 7. — P. 270-275.
25. Koffron A., Celler D„ Gamblin T.C., Abecassis M. Laparoscopic liver surgery: shifting the management of liver tumors // Hepatology. — 2006. — Vol. 44. — P. 1694-1700.
26. Gagner M., Rogula T„ Selzer D. Laparoscopic liver resection: benefits and controversies // Surg. Clin. North Am. — 2004. — Vol. 84. — P. 451-462.
27. Kaneko H., Takagi S„ Otsuka Y. et al. Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma // Am. J. Surg. — 2005. — Vol. 189. — P. 190-194.
28. Rau H.G., Buttler E., Meyer G. et al. Laparoscopic liver resection compared with conventional partial hepatectomy: a prospective analysis // Hepatogastroenterology. — 1998. — Vol. 45. — P. 2333- 2338.
29. Shimada M., Hashizume M., Maehara S. et al. Laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma // Surg. Endosc. — 2001. — Vol. 15. — P. 541-544.
30. Morino М„ Morra L, Rosso E. et al. Laparoscopic vs open resection: a comparative study // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 1914-1918.
31. Laurent A., Cherqui D„ Lesurtel M. et al. Laparoscopic liver resection for subcapsular hepatocellular carcinoma complicating chronic liver disease // Arch. Surg. — 2003. — Vol. 138. — P. 763- 769.
32. Lesurtel M., Cherqui D., Laurent A. et al. Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy: a case-control study // J. Am. Coll. Surg. — 2003. — Vol. 196. — P. 236-242.
33. Mala T., Edwin B., Gladhaug I. et al. A comparative study of the short-term outcome following open and laparoscopic liver resection of colorectal metastases // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1059-1063.
34. Farges O., Jagot R, Kirstetter P. et al. Prospective assessment of the safety and benefit of laparoscopic liver resections // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2002. — Vol. 9. — P. 242-248.
35. Abel-Atty M.Y., Farges O., Jagot R, Belghiti J. Laparoscopy extends the indications for liver resection in patients with cirrhosis // Br. J. Surg. — 1999. — Vol. 86. — P. 1391-1400.
36. Fong Y„ Jarnagin W., Conlon K.C. et al. Hand-assisted laparoscopic liver resection // Arch. Surg. — 2000. — Vol. 135. — P. 854-859.
37. Huang M., Lee W., Wang W. et al. Hand-assisted laparoscopic hepatectomy for solid tumor in the posterior portion of the right lobe: initial experience // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238. — P. 674- 679.
38. Cuschieri A. Laparoscopic hand-assisted surgery for hepatic and pancreatic disease // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 991- 996.
39. Antonetti M.C., Killelea B., Orlando R. Hand-assisted laparoscopic liver surgery// Arch. Surg. — 2002. — Vol. 137. — P. 407-412.
40. Lanunois B. The intrahepatic Glissonian approach to liver resection // Surgery of the Liver and Biliary Tract/Eds L.H. Blumgart, Y. Fong — New York: W.B. Saunders, 2000. — P. 1639-1657.
41. Tang C., Wah-Li M. Laparoscopic-assisted liver resection // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2002 — Vol. 9. — P. 105-110.
42. O’Rourke N., Fielding G. Laparoscopic right hepatectomy: surgical technique // J. Gastrointest. Surg. — 2004. — Vol. 8. — P. 213-216.