Дана Д. Портнер, Дэвид Синдрэм
Марк В. Онаитис, Эдвард Ж. Чекан
Лапароскопическая холецистэктомия стала методом выбора при лечении симптоматической желчнокаменной болезни. Ускоренное выздоровление и удовлетворенность пациентов результатами привели к быстрому началу применения лапароскопических методик в хирургии желчного пузыря. В процессе эволюции этой техники в 1980-1990-х гг. стало ясно, что она имеет более высокий риск развития осложнений (особенно повреждений крупных желчных протоков) в сравнении с открытой холецистэктомией. Первоначально это связывали с курсом обучения, но затем стало понятно, что частота развития данного осложнения была выше, даже несмотря на адекватное обучение лапароскопии и хирургический опыт, — в этом аспекте открытая холецистэктомия обладает небольшим преимуществом [1-3]. Крупные исследования популяционных баз данных показали, что при лапароскопической холецистэктомии отмечается повышенная частота встречаемости повреждений общего желчного протока [4]. Однако при метаанализе крупных исследований схожих данных получено не было, и поэтому в большинстве случаев лапароскопическую холецистэктомию следует предпочитать открытой операции [5].
Несмотря на осознание, что лапароскопическая холецистэктомия сопровождается более высокой частотой повреждений желчных протоков, преимущества лапароскопической холецистэктомии способствовали продвижению этой техники (и, возможно, всей лапароскопической хирургии) на новый уровень. С признанием лапароскопии появилось много новых возможностей, но также и ограничений, рекомендаций и правил, которые были разработаны для профилактики развития осложнений. В настоящее время эти рекомендации должны быть известны всем хирургам, проводящим лапароскопическкую холецистэктомию, они включают такие термины, как «критический взгляд» и «невозможность прогресса». Понимание ограничений возможностей техники, поддержание низкого порога конверсий в открытую операцию или даже возможность прекращения операции с оставлением холецистосто- мы — все это должно прочно укорениться в сознании каждого хирурга. Однако осложнения при проведении данной методики все еще встречаются. Факторы, обычно способствующие развитию осложнений, представлены на рис. 14-1. В данной главе приведено обсуждение этих осложнений.
АНАТОМИЯ
Для того чтобы избежать развития осложнений, необходимо детальное знание нормальной анатомии и аномалий развития билиарной системы. Часто встречаемые аномалии строения печеночных артерий и протоков могут повысить опасность неудачного исхода лапароскопической холецистэктомии (рис. 14-2). Желчный пузырь обычно расположен справа от общего желчного протока, а соустье пузырного и общего желчного протоков находится сразу же выше начального отдела немобилизованной поджелудочной железы.
|
Факторы, способствующие развитию интраоперационных осложнений |
|
|
Проблема |
Результат |
|
Отсутствие опыта работы с оборудованием |
Плохие визуализация и доступ |
|
Неадекватный тренинг |
Самоуверенность, незнание анатомии, не проведенная конверсия в открытую операцию перед повреждением |
|
Неспособность провести холангиографию |
Незнание анатомии |
|
Непонимание электрохирургических принципов |
Термальное повреждение |
Рис. 14-1. Факторы, способствующие развитию интраоперационных осложнений.
Рис. 14-2. Наиболее частые аномалии анатомии артерий печени и желчных протоков, которые могут повысить опасность проведения лапароскопической холецистэктомии. А — обычная анатомия артерий и протоков. Б — правая ветвь печеночной артерии сзади от общего печеночного протока. В — аберрантная печеночная артерия исходит из верхней брыжеечной артерии. Г-И — варианты впадения пузырного и дополнительных протоков во внепеченочные желчные протоки.
Соустье может располагаться в любом месте внепеченочных желчных путей: от печеночных протоков выше бифуркации до интрапанкреатического отдела общего желчного протока и по всей окружности общего печеночного протока. В литературных источниках описаны различные «вероломные» конфигурации желчных протоков, к которым относятся «скрытый» пузырный проток [6] и низкое впадение 7-го и 8-го печеночного сегментарного протока [7]. Эти аномальные соустья дистальных протоков встречаются нередко, примерно у 10-15% пациентов. Аномальная анатомия протоков может сделать диссекцию более утомительной и трудной, но не должна привести к крупным осложнениям. Методы, позволяющие избежать повреждений даже в этих ситуациях, описаны ниже.
Аберрантная печеночная артерия, в особенности правая печеночная артерия, имеется у 10-20% пациентов. Обычно встречаются следующие варианты ветвления правой печеночной артерии: медиальная правая печеночная артерия, которая проходит сзади общего желчного протока (60%), медиальная правая печеночная артерия, проходящая кпереди от общего желчного протока (25%), и аберрантная печеночная артерия, исходящая из верхней брыжеечной артерии и проходящая сзади от общего желчного протока (15-25% случаев). Задняя, или аберрантная, правая печеночная артерия представляет собой опасность при любой диссекции ниже пузырного протока, ее диссекцию необходимо проводить в воротах печени.
|
Типы повреждений |
|
|
Классическое повреждение: резекция внепеченочного билиарного дерева |
Латеральный разрыв общего желчного протока |
|
Пузырный проток: повреждение общего желчного протока |
Послеожоговая стриктура |
|
Пузырный проток: повреждение правого печеночного протока Клипирование/пересечение правого печеночного протока |
Истечение желчи из пузырного протока |
Рис. 14-3. Типы повреждений.
ЖЕЛЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
В результате многолетних наблюдений были установлены наиболее часто встречаемые осложнения (рис. 14-3).
Классическое повреждение и его варианты являются наиболее частыми и грозными осложнениями; также возможны термические повреждения, истечение желчи и оставление камней в протоках.
Классическое повреждение
Классическое лапароскопическое повреждение происходит во время диссекции, в начале холецистэктомии, когда общий желчный проток принимают за пузырный (рис. 14-4).
Варианты классического повреждения
Часто встречается следующий вариант классического повреждения: из-за недостаточной диссекции или тракции, натягивающей общий желчный проток, после правильно наложенной на проксимальный отдел пузырного протока клипсы дистальную клипсу накладывают на общий желчный проток. Пузырный проток пересекают рядом с его соустьем с общим желчным протоком, что ведет к образованию тотального проксимального желчного свища и обструкции общего желчного протока. Эти повреждения чаще встречаются у пациентов с коротким пузырным протоком или при его отсутствии. Общепринята классификация повреждений вследствие неправильной идентификации Страсберга (Strasberg) [8, 9]. Эта классификация приведена на рис. 14-5, ее должен знать каждый лапароскопический хирург, занимающийся операциями на желчных путях, так как с ее помощью можно установить несколько важных «ловушек» неправильной идентификации.
КЛАССИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
Рис. 14-4. Мелкий сосуд, сопровождающий общий желчный проток или подходящий к нему, принят за пузырную артерию, клипирован и пересечен. Затем крупные протоки подверглись диссекции из окружающих структур в воротах печени, клипированы, пересечены и удалены вместе с желчным пузырем. При этом поврежден общий желчный проток и резецированы сегменты крупных внепеченочных желчных протоков. В таком случае часто повреждается правая печеночная артерия вследствие ее близости к протокам, мобилизованным в области, которая ошибочно была принята за ложе желчного пузыря. Проксимальные протоки пересечены начиная от уровня, расположенного сразу ниже бифуркации печеночного протока до уровня значительно выше бифуркации.
Рис. 14-5. Классификация повреждений билиарного тракта при лапароскопической холецистэктомии Страсберга (Strasberg et аl. [9]).
Термическое повреждение
Второй по распространенности тип крупных повреждений билиарной системы связан с избыточной электрокоагуляцией, вызывающей образование стриктур желчных протоков. Это может произойти при неоправданном использовании электрокоагуляции во время первичной мобилизации пузырного протока (рис. 14-6). Пересечение протоков и сосудов в этой области нельзя проводить с помощью электрокоагулятора, так как распространение термальной энергии на протоки может привести к катастрофическим результатам. Термическое повреждение влечет за собой коагуляцию и нарушение кровоснабжения тонких протоков нормальной билиарной системы, имеющих маленький калибр. Кровоснабжение может быть нарушено и в связи с аномальным кровоснабжением, которое особенно повышает риск повреждения (рис. 14-7). Эти повреждения могут быть диагностированы через недели и месяцы после операции, и реконструкция их очень сложна.
ТЕРМИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
Рис. 14-6. Неправильное применение электрокоагуляции или лазера на начальном этапе диссекции пузырного протока. Термальная энергия может коагулировать кровеносные сосуды или непосредственно повреждать общий желчный проток, приводя к рубцеванию и формированию стриктуры.
Рис. 14-7. Лазерная или электродиссекция желчного пузыря от его ложа, которую проводят на неадекватном расстоянии от стенки правого печеночного протока, может привести к пересечению протока или его стриктуре.
Желчеистечение
Желчеистечение после лапароскопической холецистэктомии могут обусловить различные повреждения билиарного дерева или другие технические проблемы. Желчеистечение после операции возможно при классическом повреждении и его вариантах, частичном разрыве протока (рис. 14-8), повреждении добавочного желчного протока и из пузырного протока. Истечение желчи из ложа желчного пузыря или мелкого добавочного протока трудно распознать во время операции [10]. Небольшое истечение желчи наблюдается чаще, чем этого следовало ожидать, но не приводит к побочным эффектам [11]. Значительное истечение, однако, в итоге ведет к развитию желчного перитонита или болям, при которых требуется проведение обследования. Фактически жалобы любого пациента на дискомфорт после операции, часто сразу после выписки, должны заставить хирурга провести обследование на предмет возможного желчеистечения, которое может быть отдаленным проявлением нераспознанного повреждения протоков [12]. Истечение желчи при отсутствии повреждений крупных протоков обычно прекращается после стентирования, дренирования брюшной полости перкутанными дренажами или применения комбинации двух этих методов. Подтекание желчи из культи пузырного протока может отмечаться при неадекватном наложении клипсы или ее миграции (рис. 14-9) либо когда она наложена слишком грубо и вызвала некроз протока в результате сдавления. Это особенно характерно для случаев острого холецистита, когда ткани отечные и рыхлые.
ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЕ
Рис. 14-8. Разрыв латеральной стенки общего желчного протока, который приводит к послеоперационному истечению желчи, может быть вызван слишком агрессивной латеральной тракцией шейки желчного пузыря.
Рис. 14-9. Неаккуратно наложенная клипса может слететь с пузырного протока при манипуляциях с желчным пузырем или пузырной артерией, что приведет к послеоперационному желчеистечению.
Диагностика
Повреждение желчных путей может оказаться нераспознанным во время операции, даже в случае проведения холангиографии [13]. Обзор видеосъемок операций, при которых случались повреждения, показал, что ключ к источнику повреждения следовало искать во время операции [14]. Специфическими ключами к выявлению повреждений желчных протоков являются: пузырный проток с большим, чем обычно, диаметром; наличие необъяснимой желтой желчи печеночного типа; необычное кровотечение; кровотечение из мест, в которых его трудно остановить, или пересечение двух разных протоков.
Большинство пациентов жалуются на наличие боли как начального симптома повреждения (рис. 14-10). Полная обструкция желчных путей или холангит обычно нехарактерны для повреждения желчных протоков. Лапароскопическая холецистэктомия, как правило, не сопровождается сильными болями после операции, и пациенту с неадекватными болями, которые персистируют после операции, необходимо провести РХПГ или КТ (рис. 14-11). Простой и неинвазивный тест для определения желчетечения — радионуклидный метод с использованием 99mTc-IDA (HIDA scan). Небольшое подтекание желчи в ложе желчного пузыря или моррисонов карман можно обнаружить с помощью изотопного сканирования, а желчный асцит может располагаться по всей брюшной полости или скапливаться в отлогих местах.
Если подозревают желчеистечение или обструкцию желчных путей, первым методом обследования в алгоритме лечения станет РХПГ (рис. 14-12). С ее помощью можно установить полную обструкцию общего желчного протока при классическом повреждении или одном из его вариантов либо неполную обструкцию или утечку желчи. Помимо этого, при использовании РХПГ возможно проведение других инвазивных процедур (стентирования, бужирования стриктуры, сфинктеротомии или экстракции камня). Для диагностики проксимальных повреждений желчных путей и для выявления источника утечки желчи полезно провести чреспеченочную холангиографию. Дренажи, которые устанавливают во время чрескожной чреспеченочной холангиографии, важны для интраоперационной идентификации поврежденных протоков. Если планируются ревизия и реконструктивная операция, их необходимо установить с двух сторон. Проведение КТ после установки перкутанных дренажных трубок и введения контраста может способствовать дренированию скоплений желчи и предоперационной стабилизации состояния пациента. Первостепенную важность имеют быстрая диагностика и направление в специализированные центры [12, 14-20].
|
Признаки и симптомы повреждения |
|
|
Признак или симптом |
Причина |
|
Боль в животе |
Химический/ бактериальный перитонит |
|
Лихорадка |
Холангит, перитонит |
|
Тошнота/рвота |
Перитонит, илеус |
|
Вздутие живота |
Илеус, билома |
|
Желтуха |
Обструкция желчного протока |
|
Анорексия |
Илеус, билома, обструкция |
Рис. 14-10. Признаки и симптомы повреждения.
Рис. 14-11. Методы диагностики повреждений.
Рис. 14-12. Алгоритм лечения повреждений желчных протоков. ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; ЧЧХ — чрескожная чреспеченочная холангиография.
Лечение
Классическое повреждение и его варианты подлежат реконструкции с помощью гепатикоеюноанастомоза по Ру (рис. 14-13). Так поступают независимо от времени выявления повреждения, будь то во время операции или, как это обычно бывает, через дни и недели после первичной процедуры. Перед операцией необходимо точно идентифицировать анатомию холедоха и установить чреспеченочные дренажи (рис. 14-14). С помощью гепатикоеюноанастомоза по Ру можно реконструировать большинство повреждений, в том числе и повреждения внутрипеченочных желчных протоков (рис. 14-15). Необходимо, чтобы операцию проводил опытный гепатобилиарный хирург, поскольку наилучшие отдаленные результаты имеет именно первая попытка реконструкции [15, 21-24].
Термальное повреждение или рубцовый процесс могут вызвать образование стриктуры, напоминающей рак желчного протока. Плотность и структура поврежденной ткани могут очень затруднить интраоперационную идентификацию анатомии протоков и последующую реконструкцию. Удаленную рубцовую ткань необходимо послать на гистологическое исследование. Стриктуры внепеченочных протоков могут быть вызваны неправильным наложением клипсы на проток или термальной энергией. Небольшая часть стриктур поддается лечению с помощью перкутанной или ретроградной (при РХПГ) баллонной дилатации, в то время как большинство из них требуют гепатико- еюностомии. Подтекание желчи из пузырного протока или при небольших повреждениях общего желчного протока обычно прекращается после чрескожного дренирования или при выполнении его комбинации с эндоскопическим стентированием. В таких ситуациях РХПГ позволяет диагностировать и излечивать сопутствующую патологию (к примеру, оставшиеся в протоках камни). Октреотид может снизить объем утечки и ускорить заживление. Если все перечисленные меры не привели к достижению желаемого эффекта, в итоге может понадобиться оперативное вмешательство для прекращения желчеистечения.
|
Методы лечения истечения желчи |
|
|
Повреждение |
Лечение |
|
Полный разрыв протока |
Гепатикоеюностомия |
|
Стриктура |
Гепатикоеюностомия, баллонная |
|
дилатация, стентирование |
|
|
Истечение желчи |
|
|
Полный разрыв |
Гепатикоеюностомия |
|
Неполный разрыв протока |
Реконструкция, стентирование/ папиллотомия |
|
Добавочный проток |
Гепатикоеюностомия, стентирование/ папиллотомия, лигирование |
|
Культя пузырного протока |
Стентирование/папиллотомия, реконструкция, октреотид |
Рис. 14-13. Методы лечения желчеистечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Рис. 14-14. Перед операцией необходимо провести чрескожную чреспеченочную холангиографию и установку дренажей с двух сторон для идентификации протоков во время оперативного вмешательства.
Рис. 14-15. Может потребоваться большое количество анастомозов, хотя некоторые протоки можно мобилизовать и анастомозировать отдельно. Крайне важно иссекать всю рубцовую ткань и провести анастомоз «слизистая к слизистой» на нормальной ткани протока. Анастомозы необходимо маркировать рентгенопозитивной подковой, а Y-образный сегмент кишки по Ру следует прикрепить к передней брюшной стенке и отметить клипсой или коронарным о-кольцом. Все это способствует последующему облегченному доступу к билиарному дереву без чрескожной чреспеченочной холангиографии.
Профилактика повреждений
Почти всех повреждений желчных путей во время лапароскопической холецистэктомии можно избежать (рис. 14-16) [3, 8, 12, 14]. Перед началом любой диссекции необходимо четко визуализировать на мониторе дно желчного пузыря и область ворот печени (рис. 14-17—14-19). Желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка или печень не должны заслонять операционное поле. Анализ видеозаписей операций, при которых произошло повреждение, показал, что неадекватная визуализация из-за неопытности хирурга или механических трудностей может привести к неправильной интерпретации анатомии и последующему повреждению. До тех пор, пока с точностью не будет определено место перехода пузырного протока в шейку желчного пузыря, нельзя накладывать клипсы или пересекать трубчатые структуры.
Наиболее важны четыре признанных метода идентификации анатомии: холангиография, критическая оценка ситуации, инфундибулярная техника и диссекция основных желчных протоков таким образом, чтобы идентифицировались общий желчный, общий печеночный и пузырный протоки в местах их слияний. Страсберг заявляет, что два последних метода неприемлемы, так как могут ввести оператора в заблуждение или потенциально принести много вреда. Другими специалистами, в том числе и авторами настоящей главы, рекомендуется метод критической оценки ситуации [8, 25]. Проводят адекватную мобилизацию треугольника Кало, которая позволяет убедиться в том, что нет структур, идущих в сторону печени, а имеются только структуры, соединенные с воронкой желчного пузыря. Через «окно», образовавшееся при диссекции, проводят инструмент, что и доказывает правильную интерпретацию анатомии.
Интраоперационная холангиография особенно необходима для профилактики повреждений желчных путей [4, 12, 26-31]. С ее помощью можно идентифицировать добавочные желчные протоки, и тогда (в небольшом числе случаев) на основании проведенной интраоперационной холангиографии будет изменен план операции. Вопрос об обязательности проведения холангиографии остается спорным. Однако ее необходимо провести при возникших затруднениях относительно анатомии протоков, осложненной диссекции или в случае неопытности хирурга. Недавно проведенное исследование, включавшее 171 пациента с повреждениями желчных путей при лапароскопической холецистэктомии, показало, что если проводили интраоперационную холангиографию, тяжесть и степень повреждения по Висмуту были менее тяжелыми. К тому же во многих случаях правильная интерпретация холангиограмм может препятствовать переходу повреждения на более серьезный уровень. В заключение необходимо отметить, что следует всегда придерживаться консервативных взглядов относительно конверсии лапароскопической холецистэктомии в открытую операцию. Конверсию в открытую операцию следует воспринимать не как осложнение или признак неопытности, а как проявление здравомыслия.
Методы, позволяющие избежать поврежденийЧеткая, незатрудненная визуализация воронки/ треугольника КалоХорошая краниальная ретракция дна пузыря, ретракция воронки книзу и латеральноДиссекция жировой/ареолярной ткани от воронки по направлению к общему желчному протоку и никогда наоборотАбсолютная визуализация соустья пузырного протока и желчного пузыря, освобожденных от других тканейХолангиография для подтверждения анатомии и исключения другой патологииДобавочные/аномальные протоки встречаются редко, не надо искать их там, где их нетПроток, который шире, чем стандартная клипса, является общим желчным протоком, за исключением случаев, когда не доказано другое мнениеНельзя вслепую применять клипирование или электрокоагуляцию для остановки кровотеченияЧасто для очистки операционного поля и оптимизации обзора необходимо применять орошениеРутинно применяют от шести до восьми клипс, если необходимо большее их количество, надо провести конверсию в открытую операциюЗадайте себе вопрос, ведь, возможно, если вам приходится проводить конверсию в открытую операцию, то это значит, что вы должны это сделатьРис. 14-16. Методы, позволяющие избежать повреждений.
ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ
Рис. 14-17. Адекватная тракция желчного пузыря весьма важна для визуализации слияния пузырного протока и желчного пузыря. Необходимо максимально оттянуть дно пузыря в краниальном направлении, а шейку — латерально и книзу, под углом 90° к общему желчному протоку. Тракция должна быть сильной, но не избыточной (для профилактики втяжения общего желчного протока в операционное поле).
Рис. 14-18. Необходимо проводить диссекцию адвентициальной жировой ткани, окружающей шейку желчного пузыря, в направлении от шейки к общему желчному протоку и никогда наоборот. Этот принцип диссекции «от желчного пузыря» справедлив и для выделения пузырной артерии.
Рис. 14-19. А — неадекватная по силе и направлению краниальная тракция шейки желчного пузыря может привести к линейному расположению пузырного протока (а) и общего желчного протока (б). Это предрасполагает к тому, что общий желчный проток неправильно идентифицируется (как дистальный отдел пузырного протока), что ведет к классическому повреждению. Идентифицированы правый (в) и левый (г) печеночные протоки. Б — неадекватная медиальная и краниальная тракция шейки предрасполагает к повреждению общего печеночного и правого печеночного протоков даже в случае правильной идентификации пузырного протока.
РАЗНООБРАЗНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровотечение
Источником кровотечения, не связанного с повреждением желчного протока, может быть диссекция около ворот печени, культя пузырной артерии или само ложе желчного пузыря. Кровотечение из ворот печени должно стать показанием к конверсии в открытую операцию, так как неточное клипирование или электрокоагуляция могут повредить желчный проток или усилить кровотечение. Культю пузырной артерии можно захватить и повторно наложить клипсы или петлевой узел. Если это окажется трудным из-за интенсивности кровотечения, необходимо немедленно перевести операцию в открытую форму. Кровотечение из ложа желчного пузыря можно прижать самим органом, если он еще не отсечен. Можно еще коагулировать отдельные источники кровотечения, а для тампонады кровотечения из печеночного ложа использовать местные гемостатические агенты. Продолжающееся кровотечение, которое трудно остановить, или кровотечение, исходящее из ворот печени, могут привести к повреждению желчных протоков, поэтому в таком случае показана конверсия в открытую холецистэктомию.
Камни, выпавшие из желчного пузыря
Камни могут выпасть из желчного пузыря во время диссекции его от ложа или при извлечении желчного пузыря из брюшной полости (рис. 14-20).
Попадание камней в брюшную полость обычно не вызывает осложнений, но описаны подпеченочные и внутрибрюшные абсцессы, обусловленные такими камнями. В этих случаях требуются лапаротомия, удаление камней и дренирование абсцесса. Существуют сообщения о миграции камней в ткань печени, желудочно-кишечный тракт, а также через диафрагму в ткань легкого, что вызвало выделение камней с мокротой и холелиторею [32-38]. Соответствующая антибиотикотерапия, аспирация желчи и орошение брюшной полости в случае наличия оставшихся в брюшной полости камней приводят к тому, что послеоперационный период не отличается от такового при отсутствии перфорации желчного пузыря.
Электрохирургическое повреждение
Очевидно, что использование электрохирургии весьма важно для проведения лапароскопической холецистэктомии. Детальный обзор этой темы находится за рамками темы данной главы, но она хорошо описана в других источниках. Для безопасного использования электрохирургии в лапароскопии требуется понимание некоторых основных принципов (рис. 14-21).
Длина лапароскопических инструментов достигает 30-50 см. Однако поле зрения на мониторе в процессе операции составляет обычно не более 5-10 см в диаметре. Таким образом, все происходящее с проксимальными 20 см инструмента при работающем электрооборудовании остается за пределами видимости хирурга. Хотя большинство инструментов имеет изоляцию, адекватную для стандартного применения, большая часть изолированной поверхности инструмента хирургу не видна. Если защитный слой повреждается, может произойти электротравма окружающих органов брюшной полости [39].
С распространением лапароскопии в общей хирургии резко увеличилось количество конструкций инструментов. В качестве одного из неудачных сочетаний можно назвать комбинацию металла и пластика при изготовлении троакара и его канюли. Прохождение металлической канюли через пластиковую втулку необходимо признать негодным из-за ее способности создавать емкостную пару с последующим разрядом электрической энергии в полые органы (рис. 14-22).
Рис. 14-20. Потенциальные осложнения, вызываемые выпавшими камнями.
Рис. 14-21. Опасность применения электрохирургического оборудования и возможные осложнения.
К тому же инструменты с присоединенным монополярным источником тока могут случайно контактировать с лапароскопом. Если используется цельнометаллический кожух, ток безопасно проходит через троакар и брюшную стенку. Однако если кожух пластиковый, ток может проходить через прилежащие органы, находящиеся вне операционного поля, потенциально вызывая их повреждение. Электрокоагулятор при соприкосновении с тканями активно генерирует тепло. Тепло, которое передается во время диссекции пузырного протока, пузырной артерии или окружающих тканей на билиарное дерево, может вызвать ишемию и образование стриктур внепеченочных или внутрипеченочных желчных протоков. Для профилактики грозных осложнений рекомендуется крайне осторожное использование электрохирургического оборудования.
ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
Рис. 14-22. Электрический разряд от инструмента с дефектами изоляции либо вследствие образования емкостной пары, который может вызвать ожог двенадцатиперстной или ободочной кишки с последующей перфорацией или ожог желчного протока с последующим образованием стриктуры.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Лапароскопическкая холецистэктомия в настоящее время — «золотой стандарт» в лечении симптоматических камней желчного пузыря. Эта операция безопасна, а осложнения встречаются достаточно редко [5,40]. Однако возникшие осложнения могут вызывать тяжелые последствия. Поскольку требования к хирургии желчного пузыря в настоящее время такие, что некоторые врачи проводят лапароскопическую холецистэктомию как хирургию одного дня [41-43], наличие тяжелых осложнений может весьма негативно сказаться как на пациенте, так и на самом хирурге. Неудивительно, что это привело к быстрому росту количества судебных исков относительно врачебной ответственности и сделало повреждение желчных путей наиболее частой причиной судебных разбирательств в гастроинтестинальной хирургии [44]. Внедрение в практику лапароскопической холецистэктомии привело к небольшому увеличению частоты возникновения наиболее серьезных повреждений желчных путей, хотя точная информация на эту тему отсутствует. Частота образования повреждений, по данным различных современных исследований, составляет примерно от 0,3 до 0,6%.
Избежать наиболее серьезных осложнений помогают строгое следование рекомендациям в отношении диссекции треугольника Кало и получение «необходимого вида» операционного поля либо же осознанная конверсия в открытую операцию или даже холецистостомию. Хотя авторы главы и применяют холангиографию селективно, неправильная идентификация анатомических структур все еще приводит к ятрогенным повреждениям, и при исследовании больших групп населения получены интересные данные, которые показали снижение частоты образования повреждений при плановом применении холангиографии [4]. В действительности пока нельзя сделать точных выводов по этому вопросу, и его разрешение будет возможным только в случае проведения достаточно масштабного проспективного рандомизированного исследования. Данное исследование поможет выяснить, приемлем ли такой метод.
Если осложнение уже имеет место, разумным будет направить пациента в специализированный центр для проведения соответствующей реконструкции. Повреждения потенциально сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений и значительным уровнем смертности [12,15,16,18,19,21,22,45].
Новые методы периоперационной идентификации и изображения анатомии сосудов и желчных протоков помогут еще более снизить частоту образования повреждений при лапароскопической холецистэктомии [46,47].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Archer S.B., Brown D.W., Smith C.D. et al: Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of a national survey // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 234. — P. 549-558; discussion — P. 558-559.
2. Calvete J., Sabater L., Camps B. et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: myth or reality of the learning curve? // Surg. Endosc. — 2000. — Vol. 14. — P. 608-611.
3. Misra M., Schiff J., Rendon C. et al. Laparoscopic cholecystectomy after the learning curve: what should we expect? // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 1266-1271.
4. Flum D.R., Dellinger E.P., Cheadle A. et al. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy // JAMA — 2003. — Vol. 289. — E 1639-1644.
5. Keus E, de Jong J. A., Gooszen H.G., van Laarhoven C.J. Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Vol. 4:CD006231.
6. Strasberg S.M., Eagon C.J., Drebin J.A. The «hidden cystic duct» syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy: the danger of the false infundibulum // J. Am. Coll. Surg. — 2000. — Vol. 191. — P. 661-667.
7. Meyers W.C., Peterseim D.S., Pappas T.N. et al. Low insertion of hepatic segmental duct VII-VIII is an important cause of major biliary injury or misdiagnosis // Am.J. Surg. — 1996. — Vol. 17. — P. 187-191.
8. Strasberg S. M. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. — 2002. — Vol. 9. — P. 543-547.
9. Strasberg S.M., Hertl M„ Soper N.J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. — 1995. — Vol. 180. — P. 101-125.
10. Spanos C.P., Syrakos T. Bile leaks from the duct of Luschka (subvesical duct): a review // Langenbecks Arch. Surg. — 2006. — Vol. 391. — P. 441-447.
11. Dominguez E.P., Giammar D., Baumert J., Ruiz O. A prospective study of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Am. Surg. — 2006. — Vol. 72. — P. 265-268.
12. Strasberg S.M. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the culture of cholecystectomy // J. Am. Coll. Surg. — 2005. — Vol. 201. — P. 604-611.
13. Davidoff A.M., Pappas T.N., Murray E. A. et al. Mechanisms of major biliary injury during laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 196-202.
14. Branum C., Schmitt C., Baillie J. et al. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 217. — P. 532-540; discussion — P. 540-541.
15. Connor S., Garden O.J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy// Br. J. Surg. — 2006. — Vol. 93. — P. 158-168.
16. de Santibanes E., Palavecino M., Ardiles V, Pekolj J. Bile duct injuries: management of late complications // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1648-1653.
17. Lillemoe K.D. Evaluation of suspected bile duct injuries // Surg. Endosc, — 2006. — Vol. 20. — P. 1638-1643.
18. Melton G.B., Lillemoe K.D., Cameron J.L. et al. Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy: effect of surgical repair on quality of life // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 235. — P. 888-895.
19. Mercado M.A. Early versus late repair of bile duct injuries // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1644-1647.
20. Savar A., Carmody I., Hiatt J.R., Busuttil R. W. Laparoscopic bile duct injuries: management at a tertiary liver center // Am. Surg. — 2004. — Vol. 70. — P. 906-909.
21. Bachellier E, Nakano H., Weber J.C. et al. Surgical repair after bile duct and vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy: when and how? // World J. Surg. — 2001. — Vol. 25. — P. 1335- 1345.
22. Lillemoe K.D., Martin S. A., Cameron J.L. et al. Major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Follow-up after combined surgical and radiologic management // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 225. — P. 459 468; discussion — P. 468-471.
23. Lillemoe K.D., Melton G.B., Cameron J.L. et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232. — P. 430-441.
24. Sicklick J.K., Camp M.S., Lillemoe K.D. et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients // Ann. Surg. — 2005. — Vol. 241. — P. 786-792; discussion — P. 793-795.
25. Callery M.P. Avoiding biliary injury during laparoscopic cholecystectomy: technical considerations // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 1654-1658.
26. Debru E., Dawson A., Leibman S. et al. Does routine intraoperative cholan-giography prevent bile duct transection? // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 589-593.
27. Lillemoe K.D., Yeo C.J., Talamini M.A. et al. Selective cholangiography: current role in laparoscopic cholecystectomy // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — P. 669-674; discussion — P. 674-676.
28. Metcalfe M.S., Ong T„ Bruening M.H. et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? // Am. J. Surg. — 2004. — Vol. 187. — P. 475-181.
29. Nickkholgh A., Soltaniyekta S., Kalbasi H. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a survey of 2130 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 868-874.
30. Soper N.J., Dunnegan D.L. Routine versus selective intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy // World J. Surg. — 1992. — Vol. 16. — P. 1133-1140.
31. Traverso L.W. Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. - P. 1659-1661.
32. Assaff Y., Matter I., Sabo E. et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis and the consequences of gallbladder perforation, bile spillage, and «loss» of stones // Eur. J. Surg. — 1998. — Vol. 164. — P. 425-431.
33. Brockmann J.G., Kocher T., Senninger N.J., Schurmann G.M. Complications due to gallstones lost during laparoscopic cholecystectomy// Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 16. — P. 1226-1232.
34. Hashimoto M., Matsuda M., Watanabe G. Reduction of the risk of unretrieved stones during laparoscopic cholecystectomy // Hepatogastroenterology. — 2003, — Vol. 50. — P. 326-328.
35. Me Donald M.P., Munson J.L., Sanders L. et al. Consequences of lost gallstone // Surg. Endosc. — 1997. — Vol. 11. — P. 774-777.
36. Lauffer J.M., Krahenbuhl L„ Baer H.U. et al. Clinical manifestations of lost gallstones after laparoscopic cholecystectomy: a case report with review of the literature // Surg. Laparosc. Endosc. — 1997. — Vol. 7. — P. 103-112.
37. Метоп M.A., Deeik R.K., Maffi T.R., Fitzgibbons R.J., Jr. The outcome of unretrieved gallstones in the peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy. A prospective analysis // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 848-857.
38. Zamir G., Lyass S., Pertsemlidis D., Katz B. The fate of the dropped gallstones during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1999. — Vol. 13. — P. 68-70.
39. Berry S.M., Ose K. J., Bell R.H., Fink A.S. Thermal injury of the posterior duodenum during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. — 1994 — Vol. 8. — P. 197-200.
40. Gurusamy K.S., Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2006. — Vol. 4:CD005440.
41. Lillemoe K.D., Lin J.W., Talamini M.A. et al. Laparoscopic cholecystectomy as a «true» outpatient procedure: initial experience in 130 consecutive patients // J. Gastrointest. Surg. — 1999. — Vol. 3. — P 44-49.
42. Calland J.F., Tanaka K., Foley E. et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical pathway // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 233. — P. 704-715.
43. Vuilleumier H., Halkic N. Laparoscopic cholecystectomy as a day surgery procedure: implementation and audit of 136 consecutive cases in a university hospital // World J. Surg. — 2004. — Vol. 28. — P. 737-740.
44. Strasberg S.M. Biliary injury in laparoscopic surgery: part 1. Processes used in determination of standard of care in misidentification injuries // J.Am. Coll. Surg. — 2005. — Vol. 201. — P. 598-603.
45. Flum D.R., Cheadle A., Prela C. et al. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries // JAMA. — 2003. — Vol. 290. — P. 2168-2173.
46. Ausch C., Hochwarter G., Taher M. et al. Improving the safety of laparoscopic cholecystectomy: the routine use of preoperative magnetic resonance cholangiography // Surg. Endosc. — 2005. — Vol. 19. — P. 574-580.
47. Machi J., Oishi A.J., Tajiri T. et al. Routine laparoscopic ultrasound can significantly reduce the need for selective intraoperative cholangiography during cholecystectomy // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21. — P. 270-274.